Метод систематической десенсебилизации и сенсибилизации. Методы терапии
В 1958 г. вышла книга австрийского психотерапевта Д. Вольпе ""Психотерапия реципрокным торможением"". В теории реципрокного торможения Вольпе речь идет о торможении тревожных реакций с помощью одновременного вызывания других реакций, которые с физиологической точки зрения являются антагонистическими по отношению к тревоге, не совместимы с ней. Если несовместимая с тревогой реакция вызывается одновременно с импульсом, который до сих пор вызывал тревогу, то условная связь между импульсом и тревогой ослабевает.
Такими антагонистическими реакциями по отношению к тревоге являются прием пищи, реакции самоутверждения, половые реакции и состояние релаксации. Самым действенным стимулом в устранении тревоги оказалась мышечная релаксация.
Экспериментируя с животными, Вольпе показал, что происхождение и угасание невротической тревожности, подавляющей полезные адаптивные реакции субъекта, можно объяснить с позиции теории классического обусловливания. Возникновение неадекватной тревожности и фобических реакций, по мнению Вольпе, основано на механизме условно-рефлекторной связи, а угасание тревожности - на механизме контробусловливания в соответствии с принципом реципрокного подавления: если реакцию, противоположную тревожности, можно будет вызвать в присутствии стимулов, приводящих к возникновению тревожности, то это приведет к полному или частичному подавлению реакции тревожности.
Вольпе определял невротическое поведение как закрепившуюся привычку неадаптивного поведения, приобретенного в результате научения. Принципиальное значение отводится тревоге, являющейся составной частью ситуации, в которой происходит невротическое научение, а также составной частью невротического синдрома. Тревога, согласно Вольпе, представляет собой "стойкий ответ автономной нервной системы, приобретенный в процессе классического обусловливания". Вольпе разработал специальную технику, предназначенную для погашения этих условных автономных реакций - систематическую десенсибилизацию.
Он считал, что неадаптивное поведение человека (в том числе невротическое) в значительной своей части определяется тревогой и поддерживается снижением ее уровня. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание: не вызывающий страх стимул погасит прежний рефлекс. На основании такого предположения Вольпе разработал один из наиболее распространенных в настоящее время методов поведенческой коррекции - метод систематической десенсибилизации.
В экспериментах на животных таким противообусловливающим стимулом является кормление. У человека одним из действенных стимулов, противоположных страху, является релаксация. Поэтому, если обучить клиента глубокой релаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обусловливающие все большую степень тревоги, произойдет десенсибилизация клиента и к реальным стимулам или ситуациям, вызывающим страх. Такова была логика обоснования этого метода.
Метод систематической десенсибилизации, разработанный Вольпе для преодоления состояния повышенной тревожности и фобических реакций, приобрел известность и широко используется в психологической практике. Вольпе реализовал идею сверхобусловливания в работе с клиентами, испытывающими страхи и фобии, посредством сочетания состояния глубокой релаксации клиента и предъявления ему стимула, в обычной ситуации вызывающего страх, при этом подбирая стимулы по интенсивности так, чтобы реакция тревожности была подавлена предшествующей релаксацией. Таким образом конструировалась иерархия стимулов, вызывающих тревожность, - от стимулов минимальной интенсивности, вызывающих у клиентов лишь легкое беспокойство и
тревогу, до стимулов, провоцирующих сильно выраженный страх и даже ужас. Этот принцип - систематического градуирования стимулов, вызывающих тревожность, и дал название методу систематической десенсибилизации.
Метод систематической десенсибилизации - метод систематического постепенного уменьшения сензитивности (т.е. чувствительности) человека к предметам, событиям или людям, вызывающим тревожность, а следовательно, и систематическое последовательное уменьшение уровня тревожности по отношению к этим объектам. Метод может быть полезен для разрешения трудностей в развитии, когда основной причиной выступает неуместная неадекватная тревожность.
Сама методика относительно проста: у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызывается представление о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации клиент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации: от самых легких - к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.
Показания для применения метода систематической десенсибилизации
1. У клиента отмечаются монофобии, которые не могут быть десенсибилизированы в реальной жизни из-за сложности или невозможности найти реальный стимул, например страх полета в самолете, поездки в поезде, боязнь змей и др. В случаях множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди, применительно к каждой фобии. Методика десенсибилизации с большим успехом применяется при лечении таких состояний, как фобия животных, страх воды, школьная фобия, страх еды.
2. Повышенная тревожность, возникающая в ситуациях, когда отсутствует объективная опасность или угроза физической и личностной безопасности клиента, характеризуется достаточной продолжительностью или интенсивностью настолько, что доставляет клиенту тяжелые аффективные переживания и субъективные страдания.
3. Реакции повышенной тревожности приобретают специфичность, вызывая психофизиологические и психосоматические расстройства: мигрени, головную боль, бессонницу, желудочно-кишечные расстройства и т.д.
4. Высокая интенсивность тревожности и страхи приводят к дезорганизации и распаду сложных форм поведения. Примером может служить неспособность ученика, прекрасно знающего учебный предмет, справиться с контрольной работой или провал на утреннике в детском саду малыша, выучившего стихотворение, но не сумевшего его продекламировать в нужный момент.
Ситуативные срывы в поведении ребенка в более тяжелых случаях могут перейти в хронические и приобрести форму "выученной беспомощности". Поэтому еще до начала использования метода систематической десенсибилизации необходимо снять или уменьшить воздействие стрессора и дать ребенку отдых, оградив его от повторения проблемных ситуаций.
5. Сильное желание клиента избежать тяжелых аффективных переживаний, связанных с повышенной тревожностью и страхами, приводит к реакциям избегания травмирующих >ситуаций как своеобразной формы защиты. Например, ученик прогуливает уроки, стараясь избежать опроса и контрольных работ при объективно-высокой степени усвоения учебного материала. Или, например, в тех ситуациях, когда ребенок постоянно говорит неправду, даже отвечая на вопрос о его вполне безупречных поступках, потому что испытывает страх и тревожность потерять расположение родителей. Здесь ребенок уже начинает испытывать страх перед ситуацией возможного возникновения страха. Длительное сохранение такого состояния может привести к депрессии.
6. Реакция избегания замещается дезадаптивными формами поведения. Так, при возникновении страха и тревожности ребенок становится агрессивным, возникают вспышки ярости, неоправданного гнева. В младшем школьном и подростковом возрасте могут наблюдаться обращения подростков к алкоголю, наркотикам, токсикомании, к побегам из дома. В более мягком социально приемлемом варианте дезадаптивные реакции принимают форму причудливо-эксцентричного поведения, направленного на то, чтобы стать центром внимания и получить необходимую социальную поддержку.
Этапы процедуры систематической десенсибилизации
1-й этап - овладение клиентом методикой мышечной релаксации и тренировка умения клиента переходить в состояние глубокой релаксации.
2-й этап - конструирование иерархии стимулов, вызывающих тревожность и страх.
3-й этап. Этап собственно десенсибилизации - соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией.
1-й этап. Этот этап является подготовительным. Основной его задачей является обучение клиента способам регуляции состояний напряженности и релаксации. Для этого могут быть использованы различные методы: аутогенная тренировка, косвенное, прямое внушение, а в исключительных случаях - гипнотическое воздействие. При работе с детьми наиболее часто используются методы косвенного и прямого вербального внушения.
2-й этап. Задача - конструирование иерархии стимулов, ранжированных в соответствии с возрастанием степени тревожности, которую они вызывают. В связи с тем что у клиента могут быть различные страхи, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам. Для каждой группы клиент должен составить список: от самых легких ситуаций до самых тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психологом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха такой ситуации (т.е. она не должна быть воображаемой).
Различают два типа иерархии. В зависимости от того, как представлены элементы -стимулы, вызывающие тревожность, различают: пространственно-временные и тематические иерархии.
В пространственно-временной иерархии представлен один и тот же стимул, предмет или человек (например, доктор, Баба Яга, собака, милиционер и т.д.), или ситуация (ответ у доски, расставание с матерью и т.д.) в различных временных (отдаленность событий во времени и постепенное приближение времени наступления события) и пространственных (уменьшение расстояния в пространстве) измерениях. То есть при конструировании иерархии пространственно-временного типа создается модель постепенного приближения клиента к вызывающему страх событию или предмету.
В тематической иерархии стимул, вызывающий тревожность, варьируется по физическим свойствам и предметному значению для того, чтобы сконструировать последовательность различных предметов или событий, прогрессивно увеличивающих тревожность, связанных одной проблемной ситуацией. Таким образом, создается модель достаточно широкого круга ситуаций, объединенных общностью переживаний клиентом тревожности и страха при столкновении с ними. Иерархии второго типа способствуют обобщению умения клиента подавлять излишнюю тревожность при встрече с достаточно широким кругом ситуаций. В практической работе обычно используются иерархии обоих типов: и пространственно-временного, и тематического. За счет конструирования стимульной иерархии обеспечивается строгая индивидуализация коррекционной программы в соответствии со специфическими проблемами клиентов.
Например, у клиента выявляется страх высоты - гибсофобия. Психолог составляет иерархическую шкалу-перечень ситуаций и сцен, которые вызывают у клиента страх, начиная от слабого и до сильно выраженного. На первое место может быть поставлено слово "высота", потом - вид открытой двери на балкон высотного этажа, затем сам балкон, вид асфальта и автомашин под балконом. Для каждой из этих сцен могут быть разработаны более мелкие актуальные для клиента детали.
В качестве примера можно привести 15 сцен из иерархии, составленной для клиента со страхом полетов в самолете:
1. Вы читаете газету и замечаете объявление авиакомпании.
2. Вы смотрите телевизионную программу и видите группу людей, садящихся в самолет.
3. Ваш шеф говорит, что вам нужно совершить деловую поездку на самолете.
4. Остается две недели до вашей поездки, и вы просите секретаря забронировать билет на самолет.
5. Вы в своей спальне укладываете чемодан для поездки.
6. Вы принимаете душ утром перед поездкой.
7. Вы в такси по пути в аэропорт.
8. Вы проходите регистрацию в аэропорту.
9. Вы в зале ожидания и слышите о посадке на ваш рейс.
10. Вы стоите в очереди перед трапом самолета.
11. Вы сидите в своем самолете и слышите, как начинает работать двигатель самолета.
12. Самолет приходит в движение, и вы слышите голос стюардессы: "Застегните ремни, пожалуйста!"
13. Вы смотрите в окно, когда самолет начинает разбегаться по дорожке.
14. Вы смотрите в окно в то время, когда самолет собирается взлететь.
15. Вы смотрите в окно, когда самолет >отрывается от земли.
3-й этап- это собственно десенсибилизация. Перед началом десенсибилизационной работы обсуждается методика обратной связи: информирование клиентом психолога о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее - поднятием пальца левой руки. Затем организуется последовательное предъявление клиенту (находящемуся в состоянии релаксации) стимулов из сконструированной ранее иерархии, начиная с низшего элемента (практически не вызывающего тревожности) и постепенно переходя к более высоким. Предъявление стимулов может осуществляться вербально, in vivo.
При работе со взрослыми клиентами стимулы предъявляются вербально как описание ситуаций и событий. От клиента же требуется представить эту ситуацию в воображении. Представление ситуации осуществляемся согласно составленному списку. Клиент воображает ситуацию 5-7 с. Затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации. Этот период длится до 20 с. Представление ситуации повторяется несколько раз. И если у пациента тревога не возникает" то переходят к следующей, более трудной ситуации.
При возникновении даже незначительной тревожности предъявление стимулов прекращается, клиент снова погружается в состояние релаксации, и ему предъявляется ослабленная версия того же стимула. Отметим, что идеально сконструированная иерархия не должна вызывать тревожности при своем предъявлении. Предъявление последовательности элементов иерархии продолжается до тех пор, пока состояние покоя и отсутствие малейшей тревожности у клиента не будет сохраняться даже при предъявлении высшего элемента иерархии. Так, переходя от ситуации к ситуации по иерархической шкале, клиент достигает самой волнующей и учится купировать ее релаксацией. Посредством тренировок можно достичь такого результата, когда представление о высоте у больного с гибсофобией уже не вызывает страха. После этого тренировки переносят из лаборатории в реальную действительность.
В течение одного занятия отрабатывается 3-4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуаций, возвращаются к предшествующей ситуации. При простых фобиях всего проводится 4-5 сеансов, в сложных случаях - до 12 и более.
Вариантом вербальной десенсибилизации в работе с детьми является методика эмотивного воображения. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых они участвуют. Психолог направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в роли этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывающими ранее страх.
Методика эмотивного воображения включает четыре стадии:
1. Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций.
2. Выявление любимого героя, с которым ребенок легко бы себя идентифицировал. Выяснение фабулы возможного действия, которое он в образе этого героя хотел бы совершить.
3. Начало ролевой игры. Ребенка (с закрытыми глазами) просят вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя.
4. Собственно десенсибилизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлечен в игру, в действие вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, переходят к следующей ситуации и т.д.
При другом варианте систематическая десенсибилизация осуществляется не в представлении, a "in vivo", путем реального погружения в фобическую ситуацию. Метод систематической десенсибилизации "in vivo " заключается в том, что стимулы, вызывающие тревожность, предъявляются клиенту в форме реальных физических объектов и ситуаций. Этот вариант представляет собой большие технические трудности, но, по мнению ряда авторов, он более эффективен, может применяться для клиентов с плохой способностью вызывать представления. В литературе приводится случай, когда человек, страдающий клаустрофобией, научился переносить возрастающее ограничение до такой степени, что чувствовал себя комфортно в застегнутом на молнию спальном мешке. Во всех случаях стрессовая ситуация ассоциируется у пациента с мышечным расслаблением, а не напряжением. Столкнувшись с тревожными обстоятельствами в реальной жизни, человек должен теперь реагировать на нее не страхом, а расслаблением. В зависимости от характера испытываемых клиентом трудностей в этом подходе могут чаще испытываться реальные, нежели воображаемые ситуации.
Десенсибилизация "in vivo" в реальной жизни включает только два этапа: составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизацию (тренировка в реальных ситуациях). В список ситуаций, вызывающих страх, включаются только те из них, которые могут быть многократно повторены в действительности.
На втором этапе психолог сопровождает клиента, побуждает его усиливать страх согласно списку. Следует при этом отметить, что вера в психолога, чувство безопасности, испытываемое в его присутствии, являются противообусловливающими факторами, повышающими мотивацию к столкновению со стимулами, вызывающими страх. Поэтому методика оказывается эффективной только при наличии хорошего контакта психолога с клиентом.
Вариантом этой методики является контактная десенсибилизация, которая чаще используется в работе с детьми. Также составляется список ситуаций, ранжированных по степени испытываемого страха. Однако на втором этапе кроме побуждения психологом клиента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование - выполнение другим клиентом, не испытывающим данного страха, действий согласно составленному >списку.
Противоположной по механизму воздействия методике десенсибилизации является методика сенсибилизации.
Она состоит из двух этапов.
На 1-м этапе устанавливаются взаимоотношения между клиентом и психологом и обсуждаются детали взаимодействия.
На 2-м этапе создается наиболее стрессогенная ситуация. Обычно такая ситуация создается в воображении, когда клиента просят представить, что он находится в состоянии паники, охватившей его в наиболее страшных для него обстоятельствах, а затем ему дают возможность пережить такую же ситуацию в реальной жизни.
В каком-то смысле этот прием аналогичен обучению ребенка плавать, когда его бросают в воду в самом глубоком месте. Благодаря прямому столкновению с пугающим объектом клиент обнаруживает, что на самом деле объект не является таким уж и страшным. Сенсибилизация задумана как метод, подразумевающий создание у человека очень высоких уровней тревожностей в интенсивной стрессогенной ситуации, в то время как десенсибилизация строится на избегании любых факторов, вызывающих большую, чем минимально допустимую, тревогу.
Метод систематической десенсибилизации заслуженно причисляют к наиболее часто используемым методам поведенческой психотерапии. По подсчетам М. Е. Венгле, больше трети публикаций на тему поведенческой психотерапии так или иначе связаны с этим методом. Начиная с 1952 г., когда (еще в Южной Африке) появились первые публикации
Джозефа Вольпе, посвященные этому методу, систематическая десенсибилизация чаще всего используется в терапии нарушений поведения, так или иначе связанных с классическими фобиями (боязнь пауков, змей, мышей, замкнутого пространства и т.д.) или социальными страхами.
Суть метода сводится к тому, что в процессе терапии создаются условия, при которых клиент таким образом конфронтируется с ситуациями или стимулами, которые у него вызывают реакции страха, что страх не возникнет. При многократном повторении такого рода конфронтации добиваются либо угашения реакции страха (в результате реципрокного торможения), либо ее замещения иной реакцией, со страхом несовместимой (ярости, злости, сексуального возбуждения, релаксации). Во втором случае основой десенсибилизации становится принцип контробусловливания, открытый Вольпе.
Принципиально существуют два пути достижения десенсибилизации.
Первый путь заключается в том, что терапевт очень бережно и осторожно изменяет некоторые характеристики ситуаций или объектов, вызывающих у клиента страх, начиная с такой интенсивности стимулов, при которой клиент сам в состоянии контролировать реакции страха. Часто при этом используют моделирование - т.е. терапевт или ассистент демонстрирует, как он сам без страха справляется с такими ситуациями. Речь здесь, таким образом, идет о том, чтобы составить иерархию стимулов, различающихся по степени опасности, и впоследствии систематически учить клиента справляться с этими ситуациями, последовательно увеличивая степень опасности.
- 7. Дать пауку возможность поползать по кисти руки.
- 8. Дать пауку поползать по кисти руки, потрогать его пальцем.
- 9. Накрыть паука ладонью на своей руке.
- 10. Поймать паука в кулак и выпустить на улицу.
Этот план последовательно осуществляется, причем ассистент терапевта сам с улыбкой демонстрирует, как это может быть сделано. При появлении признаков панических реакций конфронтация моментально прекращается и степень опасности ситуации снижается.
Второй путь десенсибилизации заключается в том, что ситуация, которая раньше вызывала страх, связывается с чувством, которое со страхом несовместимо, например, с чувством спокойствия. В итоге ситуации, которые раньше вызывали страх нарастающей силы, после контробусловливания начинают вызывать нарастающей силы релаксацию.
Перед конфронтацией с опасными стимулами пациента так или иначе приводят в состояние, препятствующее возникновению страха. Для этого чаще всего используют состояние релаксации. Конечно, прежде чем использовать это состояние, пациента нужно обучить приемам релаксации (например, с использованием аутотренинга или прогрессивной мышечной релаксации по Якобсону). Иногда (впрочем, довольно редко, чтобы не возникло привыкание к внешним терапевтическим вмешательствам) в этих же целях используют гипноз или медикаменты. В работе с детьми в качестве подавляющей страх реакции часто используют чувства радости, интереса, удовольствия от пищи. В терапии взрослых в последнее время все чаще используется чувство уверенности в себе.
Далее с клиентом оговаривают простой знак, с помощью которого он будет сообщать терапевту, что состояние релаксации достигнуто (например, клиент будет поднимать указательный палец правой руки). После этого клиент располагается в удобной для него позе, расслабляется и поднимает указательный палец. В этот момент терапевт читает первое описание (наименее страшной) ситуации. Клиент добивается релаксации, представляя себя в этой ситуации. Когда это удается, при помощи оговоренного знака клиент показывает, что можно читать следующую, более страшную ситуацию. Если расслабиться клиенту не удается, то возвращаются на ступеньку назад. Сеансы продолжают до тех пор, пока клиенту не удастся оставаться спокойным при неоднократном прохождении всей цепочки ситуаций.
В этой стандартной форме десенсибилизации используется способность клиента к имажинации - способности живо представлять в воображении свое участие в той или иной ситуации. Предполагается, что воображаемая ситуация и реальное участие клиента в ситуации тесно связаны друг с другом. Если нам удастся добиться спокойствия в воображаемой ситуации, то это спокойствие будет перенесено в ситуацию реальную. «Чего мы боимся в реальной жизни, того мы боимся и в воображении. Следовательно, то, чего мы перестали бояться в воображении, не будет страшить нас и в реальности». Однако иногда это не срабатывает. Имажинация и реальная жизнь для некоторых клиентов означают несколько разные реальности, и приходится проводить десенсибилизацию в реальных условиях.
Тренировка «in vivo», т.е. в реальной жизни, часто оказывается довольно сложным делом, но без нее иногда процесс терапии завершить невозможно. Используя тот же принцип, что и при имажина- тивной десенсибилизации, клиента конфронтируют с некоторыми реальными событиями возрастающей сложности, моментально уводя его из ситуации, в которой ему не удается успокоиться, либо снижая интенсивность переменных ситуаций.
Страх управления автомобилем устраняют, добиваясь от клиента спокойствия сначала при взгляде на автомобиль или при планировании автомобильной поездки, затем просят его просто посидеть в припаркованном автомобиле, попробовать проехать по загородному шоссе на малой скорости и т.д. С клиентом моментально возвращаются на предыдущий этап, если успокоиться ему не удается.
В качестве основного метода систематическую десенсибилизацию используют при любого рода страхах и фобиях, чрезмерных чувствах стыда или вины, сексуальных функциональных нарушениях, навязчивостях, депрессии и заикании. Часто десенсибилизация комбинируется с другими методами поведенческой психотерапии, например в тренинге социальных навыков, при терапии застенчивости или неконтролируемой агрессивности.
После окончания терапии клиент, прошедший все этапы десенсибилизации, обычно вполне способен самостоятельно планировать и осуществлять десенсибилизацию применительно к вновь возникающим или остаточным страхам. Для этого клиент самостоятельно составляет иерархизирован- ный перечень событий или ситуаций, в которых он будет тренироваться в расслаблении. Далее он стремится к расслаблению либо представляя себе эти ситуации, либо реально в них участвуя. Если десенсибилизация проводится в отсутствие психотерапевта, то ее часто называют самодесенсибилизацией.
Метод предложен J. Wolpe (1952), является исторически одним из первых методов, положившим начало широкому распространению поведенческой психотерапии. Разрабатывая свой метод, автор исходил из следующих положений.
Неадаптивное поведение человека, в том числе невротическое, включающее интерперсональное поведение, в значительной своей части определяется тревогой и поддерживается снижением ее уровня. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям, совершаемым человеком в реальности. Воображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание - не вызывающий страха стимул погасит прежний рефлекс. В экспериментах на животных таким противообусловливающим стимулом является кормление. У человека одним из действенных стимулов, противоположных страху, является релаксация. Поэтому, если обучить пациента глубокой релаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обусловливающие все большую степень тревоги, произойдет десенсибилизация пациента и к реальным стимулам или ситуациям, вызывающим страх. Такова была логика обоснования этого метода. Однако эксперименты, основанные на двухфакторной модели избегания, показали, что механизм действия систематической десенсибилизации включает и столкновение с ситуацией, прежде вызвавшей страх, реальное тестирование ее, помимо противообусловливания.
Сама методика относительно проста: у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации пациент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации от самых легких к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.
В самой процедуре систематической десенсибилизации можно выделить 3 этапа:
- овладение методикой мышечной релаксации;
- собственно десенсибилизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).
Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. В связи с тем, что у больного могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам. Для каждой группы пациент должен составить список от самых легких ситуаций до более тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психотерапевтом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха в такой ситуации, т. е. она не должна быть воображаемой.
Собственно десенсибилизация. Обсуждается методика обратной связи - информирование пациентом психотерапевта о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее - поднятием пальца левой руки. Представления ситуаций осуществляются согласно составленному списку. Пациент воображает ситуацию 5-7 с, затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации; этот период длится до 20 с. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает, переходят к следующей, более трудной ситуации. В течение одного занятия отрабатываются 3-4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуации, возвращаются к предшествующей ситуации.
При простых фобиях проводится 4-5 сеансов, в сложных случаях - до 12 и более.
В настоящее время показаниями для использования методики систематической десенсибилизации являются, как правило, монофобии, которые не могут быть десенсибилизированы в реальной жизни из-за сложности или невозможности найти реальный стимул, например страх полета в самолете, поездки в поезде, боязнь змей и др. В случае множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди применительно к каждой фобии.
Систематическая десенсибилизация менее эффективна, когда тревога подкрепляется вторичным выигрышем от болезни. Например, у женщины с агора- фобическим синдромом, со сложной домашней ситуацией, угрозой ухода из дома мужа страх подкрепляется не только уменьшением его, когда она остается дома, избегает ситуаций, в которых он появляется, но и тем, что она удерживает мужа дома с помощью своей симптоматики, получает возможность видеть его чаще, легче контролирует его поведение. В этом случае метод систематической десенсибилизации эффективен только при сочетании его с личностно-ориентированными видами психотерапии, направленными, в частности, на осознание больной мотивов своего поведения.
Десенсибилизация in vivo (в реальной жизни) включает только 2 этапа:
- составление иерархии ситуаций, вызывающих страх;
- собственно десенсибилизацию (тренировка в реальных ситуациях).
Вариантом методики является контактная десенсибилизация, которая чаще используется при работе с детьми, реже - со взрослыми. Здесь также составляется список ранжированных по степени испытываемого страха ситуаций. Однако на втором этапе кроме побуждения психотерапевтом пациента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование (выполнение другим пациентом, не испытывающим данного страха, действий согласно составленному списку).
Еще одним вариантом десенсибилизации для лечения детей является эмо- тивное воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых они участвуют. Психотерапевт при этом направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в роли этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывавшими ранее страх. Методика эмотивного воображения включает 4 стадии:
- Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций.
- Выявление любимого героя (или героев), с которыми ребенок легко бы себя идентифицировал. Выяснение фабулы возможного действия, которое он в образе этого героя хотел бы совершить.
- Начало ролевой игры. Ребенка просят с закрытыми глазами вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя.
- Собственно десенсибилизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлекается в игру, в действие вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, переходят к следующим ситуациям и т. д.
Предложенная Вольпе ( Wolpe J ., 1952), c истематическая десенсибилизация является исторически одним из первых методов, положившим начало широкому распространению поведенческой психотерапии. Разрабатывая свой метод, автор исходил из следующих положений.
Неадаптивное поведение человека, в том числе невротическое, включающее интерперсональное поведение, в значительной своей части определяется тревогой и поддерживается снижением ее уровня. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям, совершаемым человеком в реальности. Воображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание - не вызывающий страх стимул погасит прежний рефлекс. В экспериментах на животных таким противообусловливающим стимулом является кормление. У человека одним из действенных стимулов, противоположных страху, является релаксация. Поэтому, если обучить пациента глубокой релаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обусловливающие все большую степень тревоги, произойдет десенсибилизация пациента и к реальным стимулам или ситуациям, вызывающим страх. Такова была логика обоснования этого метода. Однако эксперименты, основанные на двухфакторной модели избегания, показали, что механизм действия систематической десенсибилизации включает и столкновение с ситуацией, прежде вызвавшей страх, реальное тестирование ее, помимо противообусловливания.
Сама методика относительно проста: у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации пациент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации от самых легких к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.
В самой процедуре систематической десенсибилизации можно выделить три этапа: овладение методикой мышечной релаксации, составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенсибилизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).
Тренировка мышечной релаксации по методике прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона проводится в ускоренном темпе и занимает около 8-9 сеансов.
Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. В связи с тем, что у больного могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам. Для каждой группы пациент должен составить список от самых легких ситуаций до более тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психотерапевтом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха в такой ситуации, т. е. она не должна быть воображаемой.
Собственно десенсибилизация. Обсуждается методика обратной связи - информировании пациентом психотерапевта о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее - поднятием пальца левой руки. Представления ситуаций осуществляются согласно составленному списку. Пациент воображает ситуацию 5-7 секунд, затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации; этот период длится до 20 секунд. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает, переходят к следующей, более трудной ситуации. В течение одного занятия отрабатываются 3-4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуации, возвращаются к предшествующей ситуации.
При простых фобиях проводится 4-5 сеансов, в сложных случаях - до 12 и более.
В настоящее время показаниями для использования методики систематической десенсибилизации при неврозах являются, как правило, монофобии, которые не могут быть десенсибилизированы в реальной жизни из-за сложности или невозможности найти реальный стимул, например страх полета в самолете, поездки в поезде, боязнь змей и др. В случае множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди применительно к каждой фобии.
Систематическая десенсибилизация менее эффективна, когда тревога подкрепляется вторичным выигрышем от болезни. Например, у женщины с агорафобическим синдромом, со сложной домашней ситуацией, угрозой ухода из дома мужа страх подкрепляется не только уменьшением его, когда она остается дома, избегает ситуаций, в которых он появляется, но и тем, что она удерживает мужа дома с помощью своей симптоматики, получает возможность видеть его чаще, легче контролирует его поведение. В этом случае метод систематической десенсибилизации эффективен только при сочетании его с личностно-ориентированными видами психотерапии, направленными, в частности, на осознание больной мотивов своего поведения.
Десенсибилизация in vivo (в реальной жизни) включает только два этапа: составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизацию (тренировка в реальных ситуациях). В список ситуаций, вызывающих страх, включаются только те из них, которые могут быть многократно повторены в действительности. На втором этапе врач или медицинская сестра сопровождает больного, побуждает его усиливать страх согласно списку. Следует при этом отметить, что вера в психотерапевта, чувство безопасности, испытываемое в его присутствии, являются противообусловливающими факторами, факторами, повышающими мотивацию к столкновению со стимулами, вызывающими страх. Поэтому эта методика оказывается эффективной только при наличии хорошего контакта психотерапевта с больным.
Вариантом методики является контактная десенсибилизация, которая чаще используется при работе с детьми, реже - со взрослыми. Здесь также составляется список ранжированных по степени испытываемого страха ситуаций. Однако на втором этапе, кроме побуждения психотерапевтом пациента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование (выполнение другим пациентом, не испытывающим данного страха, действий согласно составленному списку).
Еще одним вариантом десенсибилизации для лечения детей является эмотивное
воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему
легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых
они участвуют. Психотерапевт при этом направляет игру ребенка таким образом,
чтобы он в роли этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывавшими
ранее страх. Методика, подобная эмотивному воображению, может быть использована
и
in
vivo
.
Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ).
Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз предложена американским психотерапевтом Шапиро ( Shapiro F .) в 1987 г. Первоначально этот метод назывался техникой "десенсибилизации с помощью движения глаз". Однако сам технический прием движения глаз является лишь одним из возможных внешних раздражителей, используемых для активизации системы переработки информации у пациента и достижения психотерапевтического эффекта. Уже первый опыт применения этой техники показал, что она должна включать как десенсибилизацию, так и когнитивное переструктурирование воспоминаний и личных отношений. Это обстоятельство привело к новому, настоящему названию данного психотерапевтического метода - "Десенсибилизация и переработка движениями глаз" (ДПДГ).
Придерживаясь в основном бихевиористской ориентации, автор предложила общую теоретическую модель ускоренной переработки информации, на основе которой действует психотерапевтическая техника ДПДГ. Эта модель рассматривает большинство патологических состояний как следствие предшествовавшего жизненного опыта, создающего устойчивый паттерн аффекта, поведения, самопредставления и соответствующей структуры личностной идентичности. Патологическая структура коренится в статической, недостаточно переработанной информации, откладывающейся в памяти во время травматического события. Модель рассматривается автором как нейрофизиологическая гипотеза. Согласно модели ускоренной переработки информации, существует естественная физиологическая система, предназначенная для преобразования беспокоящих впечатлений с целью их адаптивного разрешения, и эта система ориентирована на достижение психологической интеграции и физического здоровья. Эмоциональная травма может нарушить работу системы переработки информации, поэтому информация будет сохраняться в форме, обусловленной травматическим переживанием, и может, например, привести к появлению выраженных симптомов посттравматического синдрома. Автор высказывает гипотезу, что движения глаз (могут быть и другие альтернативные раздражители), используемые при ДПДГ, запускают психологический процесс, активизирующий информационно-перерабатывающую систему. Во время процедуры ДПДГ, когда пациенту предлагается вызвать травматическое воспоминание, психотерапевт устанавливает связь между сознанием и участком мозга, в котором хранится информация о травме. Движения глаз активируют информационно-перерабатывающую систему и восстанавливают ее равновесие. С каждой новой серией движений глаз травматическая информация перемещается, причем ускоренным образом, дальше по соответствующим нейрофизиологическим путям, пока не достигается положительное разрешение этой информации. Одно из ключевых предположений в ДПДГ состоит в том, что активизация переработки травматических воспоминаний будет естественным образом направлять эти воспоминания к адаптивной информации, необходимой для положительного разрешения. Тем самым модели ускоренной переработки информации свойственна идея о психологическом самоисцелении. В целом же представление об активизации адаптивного информационно-перерабатывающего механизма является центральным в ДПДГ-психотерапии и принципиально важным в применении этой техники к разнообразным психическим расстройствам.
Информационно-перерабатывающая система пациента может быть активирована с помощью направляемых движений глаз либо с помощью альтернативных стимулов, таких как постукивание по руке или звуковые раздражители. Автором предлагается несколько видов движений глаз, которые могут быть использованы при ДПДГ-психотерапии. Задача психотерапевта - определить тип движений глаз, более соответствующий потребностям пациента. Необходимо обеспечить пациенту комфортные условия при выполнении движений глаз. Психотерапевт не должен продолжать использование этих движений, если пациент говорит о боли в глазах или беспокойстве, возникающих во время процедуры. Цель психотерапевта - вызвать движения глаз у пациента от одного края его визуального поля до другого. Такие полные двусторонние движения глаз следует выполнять с максимально возможной скоростью, но избегая при этом появления чувства дискомфорта. Обычно психотерапевт держит два пальца вертикально с ладонью, обращенной к пациенту, примерно на расстоянии не менее 30 см. При этом психотерапевт должен оценить способность пациента следить за движениями пальцев - вначале медленно, а потом все быстрее и быстрее до достижения той скорости, которая воспринимается как максимально комфортная. Затем можно проверить эффективность диагональных движений глаз, перемещая руку вдоль линии, проходящей через середину лица пациента, справа и снизу, вверх и влево (или же наоборот), т. е. от уровня подбородка до уровня противоположной брови. При других вариантах движений глаза пациента будут двигаться вверх-вниз, по кругу или же в форме восьмерки. Вертикальные движения оказывают успокаивающее действие и могут быть особенно полезными для снижения эмоционального беспокойства или чувства тошноты.
Продолжительность серий движений глаз также определяется обратной связью со стороны пациента. Первая серия включает в себя 24 двусторонних движения, где перемещение справа налево и затем снова направо представляют собой одно движение. Такое же количество движений может быть использовано и в первой серии движений. После первоначальной перерабатывающей серии движений глаз психотерапевту следует спросить у пациента: "Что вы сейчас чувствуете?" Этот вопрос дает пациенту возможность сообщить о том, что он испытывает, в форме образов, инсайтов, эмоций и физических ощущений. Среднестатистическому пациенту необходима серия из 24 движений для переработки когнитивного материала и достижения нового уровня адаптации. Некоторым пациентам для переработки материала необходима серия из 36 движений глаз или даже большего их количества.
Иные пациенты могут оказаться почти неспособными следить за движениями руки или же могут находить эти движения неприятными; в этом случае необходимо применить способ, при котором используются обе руки. Психотерапевт помещает свои сжатые в кулаки руки по обе стороны визуального поля пациента, а затем поочередно поднимает и опускает указательные пальцы обеих рук. Пациенту даются указания переводить глаза от одного указательного пальца к другому.
ДПДГ-психотерапия состоит из восьми стадий. Первая стадия - история пациента и планирование психотерапии - включает в себя оценивание факторов безопасности пациента и ответственна за отбор пациентов. Основным критерием для определения того, пригодны ли пациенты для ДПДГ-психотерапии, является их способность справляться с тем высоким уровнем беспокойства, который может возникнуть при переработке дисфункциональной информации. Психотерапевт в ходе изучения истории пациента выделяет цели для переработки.
Вторая стадия - подготовка - включает установление терапевтических отношений с пациентом, объяснение сущности процесса ДЦДГ-психотерапии и ее эффектов, определение ожиданий пациента, а также вводную релаксацию. Важно, чтобы пациент овладел техникой релаксации и мог использовать специальные аудиозаписи, помогающие справляться с проблемами, возникающими в интервалах между сеансами ДПДГ-психотерапии. Если в конце психотерапевтического сеанса пациент проявляет признаки беспокойства или продолжает отреагирование, психотерапевту необходимо применить гипноз или направляемую визуализацию. Пациент также обучается созданию в воображении образа безопасного места, где он испытывает комфорт.
Третья стадия - определение предмета воздействия - отражает выявление основных форм отреагирования в отношении травматического воспоминания, идентификацию отрицательного самопредставления и создание положительного самопредставления.
Четвертая стадия - десенсибилизация - психотерапевт повторяет серии движений глаз, внося в них при необходимости изменения фокусировки до тех пор, пока уровень беспокойства пациента не снизится до 0 или 1 по шкале субъективных единиц беспокойства. Между каждой серией движений глаз психотерапевт должен очень внимательно выслушивать пациента, чтобы идентифицировать следующий фокус для переработки. Автор метода подчеркивает, что во многих случаях серии движений глаз недостаточно для полной переработки.
Пятая стадия - инсталляции - сфокусирована на установлении положительного самопредставления, определенного пациентом, и на увеличении его силы, для того чтобы оно могло заменить собой отрицательное самопредставление. В то время как отрицательные образы, мысли и эмоции становятся более рассеянными, диффузными с каждой новой серией движения глаз, положительные образы, мысли и эмоции становятся все более яркими.
Шестая стадия - сканирование тела - вскрывает области остаточного напряжения, проявляющиеся в форме ощущений в теле. Такие ощущения избираются затем в качестве цели для последовательных движений глаз. В этой стадии пациенту предлагают удерживать в сознании как избранное в качестве цели травматическое событие, так и положительное самопредставление и при этом сканировать сверху вниз все свое тело.
1) прошлый опыт, являющийся основой патологии;
2) существующие в настоящее время обстоятельства или факторы, которые вызывают беспокойство;
3) планы будущих действий.
Перед завершением курса психотерапии материал, вскрытый во время анализа истории пациента и последующей переработки, должен быть подвергнут переоценке. Все необходимые воспоминания, нынешние раздражители и предвидимые будущие действия должны быть избраны предметом воздействия и переработки, а пациенту должны быть предложены положительные примеры для будущих действий, способствующие возникновению новых, более адаптивных форм поведения и переработке любых когнитивных искажений. Завершающая переоценка проводится для того, чтобы определить, можно ли заканчивать курс психотерапии.
В своей книге "Десенсибилизация и переработка движениями глаз" (в переводе на русском языке "Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз") Шапиро представила опыт успешного применения ДПДГ-психотерапии, прежде всего в отношении пациентов с посттравматическим синдромом, а также жертв преступлений и сексуального насилия, с фобическим синдромом и других больных. Несмотря на многочисленные сообщения об экспериментальных исследованиях клинических эффектов ДПДГ-психотерапии, механизм, лежащий в основе процесса переработки информации, остается не вполне понятным. Различные гипотезы объясняют психотерапевтический эффект, возникающий при использовании движений глаз, разрушением стереотипной реакции, отвлечением внимания, гипнозом, изменением синаптических потенциалов, реакцией релаксации, активацией обоих полушарий мозга, вызывающей интегративную переработку. Некоторые элементы основных психологических подходов (психодинамического, поведенческого, когнитивного, гуманистического) соединяются воедино в продолжающем свое развитие интегрированном подходе ДПДГ-психотерапии.
Как отмечает сама автор метода, Френсин Шапиро, "важно, чтобы специалисты, применяющие ДПДГ, помнили, что до проведения обширных сравнительных исследований, связанных с проверкой эффектив-ности ДПДГ, этот метод необходимо применять как новый, не вполне опробованный способ лечения и сообщать об этом клиенту, чтобы получить его согласие на использование нового метода. Хотя уже имеются многообещающие доказательства, эффективность ДПДГ пока не является общепризнанным фактом. Это еще одна причина ограничения круга лиц, проходящих обучение ДПДГ, лицензированными профессионалами в области душевного здоровья. В подобном случае, даже если в конкретной ситуации техника ДПДГ окажется неэффективной, специалисты имеют в своем распоряжении набор более традиционных методов психотерапии, которые они смогут применить".
Вот другое мнение по поводу этого метода. Гелена Савицкая, тренер НЛП, считает, что "данная техника применима как к актуальным травматическим состояниям, так и к состояниям из прошлого. Использование техники «по свежим следам», сразу после травматического события (к примеру, после пережитой катастрофы) дает возможность клиентам быстро вернуться к нормальному состоянию и исключить влияние психологической травмы на дальнейшую жизнь. При работе с застарелыми состояниями необходимо добиваться ассоциации с ними, так как часто такие состояния бывают закапсулированны. К примеру, клиент может полностью забыть травмирующее событие и первое проявление состояния, вызванного этим событием. Часто это проявляется как исчезновение отрезков воспоминаний. Клиент говорит: «мне рассказывали, что было событие, но я ничего не помню». И то, что застарелое состояние диссоциировано, не исключает его влияние на жизнь клиента, на его ключевые стратегии поведения. Например, при работе с тремором, как только клиент сумел вспомнить негативное состоянием из своего прошлого и ассоциироваться с ним, состояние было разрушено с помощью описанной техники и тремор прошел. Еще одно применение техники – как дополнение к любым другим, в тех случаях, когда негативное состояние препятствует работе или для дробления генерализированных негативных состояний. Данная техника так же применима для снятия безотчетной и постоянной тревожности, вызванной ожиданием значимого события или нахождением в опасной, по мнению клиента, ситуации".
Предложенная Вольпе (Wolpe J., 1952), является исторически одним из первых методов, положившим начало широкому распространению поведенческой психотерапии. Разрабатывая свой метод, автор исходил из следующих положений.
Неадаптивное поведение человека, в том числе невротическое, включающее интерперсональное поведение, в значительной своей части определяется тревогой и поддерживается снижением ее уровня. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям, совершаемым человеком в реальности. Воображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание - не вызывающий страх стимул погасит прежний рефлекс. В экспериментах на животных таким противообусловливающим стимулом является кормление. У человека одним из действенных стимулов, противоположных страху, является релаксация. Поэтому, если обучить пациента глубокой релаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обусловливающие все большую степень тревоги, произойдет десенсибилизация пациента и к реальным стимулам или ситуациям, вызывающим страх. Такова была логика обоснования этого метода. Однако эксперименты, основанные на двухфакторной модели избегания, показали, что механизм действия С. д. включает и столкновение с ситуацией, прежде вызвавшей страх, реальное тестирование ее, помимо противообусловливания.
Сама методика относительно проста: у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации пациент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации от самых легких к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.
В самой процедуре С. д. можно выделить три этапа: овладение методикой мышечной релаксации, составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенсибилизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).
Тренировка мышечной релаксации по методике прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона проводится в ускоренном темпе и занимает около 8-9 сеансов.
Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх.
В связи с тем, что у больного могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам. Для каждой группы пациент должен составить список от самых легких ситуаций до более тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психотерапевтом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха в такой ситуации, т. е. она не должна быть воображаемой.
Собственно десенсибилизация. Обсуждается методика обратной связи - информировании пациентом психотерапевта о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее - поднятием пальца левой руки. Представления ситуаций осуществляются согласно составленному списку. Пациент воображает ситуацию 5- 7 секунд, затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации; этот период длится до 20 секунд. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает, переходят к следующей, более трудной ситуации. В течение одного занятия отрабатываются 3-4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуации, возвращаются к предшествующей ситуации.
При простых фобиях проводится 4-5 сеансов, в сложных случаях - до 12 и более.
В настоящее время показаниями для использования методики С. д. при неврозах являются, как правило, монофобии, которые не могут быть десенсибилизированы в реальной жизни из-за сложности или невозможности найти реальный стимул, например страх полета в самолете, поездки в поезде, боязнь змей и др. В случае множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди применительно к каждой фобии.
С. д. менее эффективна, когда тревога подкрепляется вторичным выигрышем от болезни. Например, у женщины с агорафобическим синдромом, со сложной домашней ситуацией, угрозой ухода из дома мужа страх подкрепляется не только уменьшением его, когда она остается дома, избегает ситуаций, в которых он появляется, но и тем, что она удерживает мужа дома с помощью своей симптоматики, получает возможность видеть его чаще, легче контролирует его поведение. В этом случае метод С. д. эффективен только при сочетании его с личностно-ориентированными видами психотерапии, направленными, в частности, на осознание больной мотивов своего поведения.
Десенсибилизация in vivo (в реальной жизни) включает только два этапа: составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизацию (тренировка в реальных ситуациях). В список ситуаций, вызывающих страх, включаются только те из них, которые могут быть многократно повторены в действительности. На втором этапе врач или медицинская сестра сопровождает больного, побуждает его усиливать страх согласно списку. Следует при этом отметить, что вера в психотерапевта, чувство безопасности, испытываемое в его присутствии, являются противообусловливающими факторами, факторами, повышающими мотивацию к столкновению со стимулами, вызывающими страх. Поэтому эта методика оказывается эффективной только при наличии хорошего контакта психотерапевта с больным.
Вариантом методики является контактная десенсибилизация, которая чаще используется при работе с детьми, реже - со взрослыми. Здесь также составляется список ранжированных по степени испытываемого страха ситуаций. Однако на втором этапе, кроме побуждения психотерапевтом пациента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование (выполнение другим пациентом, не испытывающим данного страха, действий согласно составленному списку).
Еще одним вариантом десенсибилизации для лечения детей является эмотивное воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых они участвуют. Психотерапевт при этом направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в роли этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывавшими ранее страх. Методика эмотивного воображения включает 4 стадии.
1.
Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций.
2.
Выявление любимого героя (или героев), с которыми ребенок легко бы себя идентифицировал. Выяснение фабулы возможного действия, которое он в образе этого героя хотел бы совершить.
3.
Начало ролевой игры. Ребенка просят с закрытыми глазами вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя.
4.
Собственно десенсибилизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлекается в игру, в действие вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, переходят к следующим ситуациям и т. д.
Методика, подобная эмотивному воображению, может быть использована и in vivo.
Психотерапевтическая энциклопедия. - С.-Пб.: Питер . Б. Д. Карвасарский . 2000 .
Смотреть что такое "СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ" в других словарях:
Систематическая десенсибилизация - Разновидность терапии поведения, направленная на уменьшение чувства тревоги, испытываемоее человеком в присутствии пугающего объекта. В соответствии с процедурой, пациента сначала учат расслабляться (см. Методики релаксации), а затем постепенно… … Большая психологическая энциклопедия
Систематическая десенсибилизация - – термин Д.Уолфа, обозначает различные формы бихевиоральной терапии. См. Процедура десенсибилизации … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ - Термин Джозефа Уолфа для обозначения формы бихевиоральной терапии, описанной в статье процедура десенсибилизации … Толковый словарь по психологии
Систематическая десенсибилизация - (systematic desensitization). Методика постепенного уменьшения тревоги человека по поводу конкретного объекта или ситуации, используемая в поведенческой терапии … Психология развития. Словарь по книге
Ф. это иррациональный страх, к рый может проявляться в виде боязни специфических одушевленных и неодушевленных объектов, напр. боязнь змей (офидиофобия); страх перед определенной группой или классом людей (ксенофобия, боязнь чужаков; андрофобия,… … Психологическая энциклопедия
Фобические тревожные расстройства МКБ 10 F40.40. МКБ 9 300.2300.2 Фобия (от греч … Википедия
В 1994 г. была опубликована книга Граве и др. (Grawe K. et al.) «Психотерапия в процессе перемен: от конфессии к профессии», в которой проанализированы результаты исследований эффективности психотерапии, приведенные в литературе. В данной … Психотерапевтическая энциклопедия
В этой статье описывается неск. распростр. и существенно отличающихся между собой систем психотер., хотя требования краткости вынуждают автора отказаться от рассмотрения нек рых важных систем и методик. Психоаналитическая психотерапия.… … Психологическая энциклопедия
К. п. т. это подход, предназначенный для изменения умственных образов, мыслей и мыслительных паттернов с тем, чтобы помочь больным в преодолении эмоциональных и поведенческих проблем. Он основан на теории, согласно к рой поведение и эмоции… … Психологическая энциклопедия
В 1924 г. М. К. Джоунз, студентка Дж. Уотсона, опубликовала статью, описывающую успешное излечение от страха перед кроликами трехлетнего мальчика по имени Питер. К. представляет собой процедуру, при к рой реакция на некий раздражитель замещается… … Психологическая энциклопедия