Классификация переломов трубчатых костей, которые представляют собой нарушения целостности нормальной структуры костной ткани, отличается своим разнообразием. Они могут быть вызваны различного рода внутренними и внешними воздействиями на организм. Именно трубчатые кости, имеющие в своем строении диафиз, эпифизы и метафизы, наиболее подвержены разнообразным переломам.

Как классифицируют переломы?

Существует множество классификаций, в основе которых лежат совершенно разные подходы к оценке переломов трубчатых костей.

Это связано, прежде всего, с тем, что любой перелом невозможно диагностировать лишь по одному признаку. Для каждого специалиста необходима оценка имеющегося повреждения по нескольким параметрам, позволяющим шире взглянуть на причины и механизм перелома, а также выработать тактику оказания первой помощи и дальнейшего лечения.

Классификация переломов трубчатых костей включает в себя следующие параметры:

1. Происхождение. Выделяют врожденные и приобретенные переломы. В первом случае повреждение трубчатой кости происходит еще в эмбриональном периоде развития, ребенок рождается уже с данной патологией. Во втором случае переломами являются повреждения костей, полученные уже после рождения. Приобретенные повреждения подразделяются на травматические (вследствие действия на изначально здоровую кость излишней силы) и патологические (вследствие действия на пораженную патологическим процессом кость небольшой силы).
2. Повреждение кожи или слизистой оболочки над проекцией места перелома. Выделяют открытые (с повреждением) и закрытые (без повреждения) повреждения трубчатых костей.
3. Тип повреждения трубчатой кости. Выделяют полные и неполные переломы. Первый вид наиболее частый и заключается в повреждении всего поперечного размера кости. Второй вид характеризуется прохождением линии по другой траектории.
4. Направление линии. Данный параметр оценивается на рентгеновском снимке, где линия обычно хорошо видна. Выделяют косой, поперечный, винтообразный, продольный, компрессионный, вколоченный и отрывной типы.
5. Наличие смещения обломков трубчатой кости. Выделяют перелом со смещением и без него. В первом случае обломки могут сместиться в направлении по длине кости, ее ширине, под углом. Смещение костных обломков также очень хорошо видно на рентгеновском снимке.
6. Отдел поврежденной кости. Выделяют метафизарные, эпифизарные и диафизарные повреждения.
7. Количество пораженных костей. Существуют множественный и одиночный типы, когда, соответственно, происходит повреждение нескольких костей или одной.
8. Сложность. Выделяют простой и сложный виды. Первый из них характеризуется наличием перелома одной костной трубчатой структуры. Особенностями второго вида являются дополнительный вывих сустава, разрыв близлежащих связок, сухожилий или суставной капсулы.
9. Наличие осложнений. Выделяют осложненные и неосложненные виды. Перелом трубчатой кости может осложняться развитием травматического шока, отрывом жировой капли от вещества внутреннего канала кости и попаданием ее в общий кровоток, развитием закупорки сосудов, повреждением внутренних органов, остеомиелитом или сепсисом.

Симптомы переломов

На основании общего осмотра, опроса пострадавшего и анализа его жалоб специалист делает первые выводы о виде перелома и неотложной помощи. В дальнейшем диагностический этап дополняется обязательным рентгенологическим исследованием. С учетом всех полученных данных выделяются симптомы, которые принято делить на абсолютные и относительные.

Абсолютные симптомы перелома трубчатой кости:

• деформация части тела в области поражения;
• наличие патологической подвижности конечности вне области сустава, где наблюдается нормальная подвижность;
• хруст при осторожном движении в области поражения и характерные ощущения при прикосновении.

Относительные симптомы перелома трубчатой кости:

• интенсивная боль, особенно при попытках движения пораженной конечностью;
• наличие значительных размеров гематомы в области повреждения;
• вынужденное положение конечности;
• укорачивание длины конечности за счет тяги обломков кости нормально сокращающимися мышцами;
• нарушение нормального функционирования конечности.

Лечение переломов

Первой помощью при поражении конечности являются следующие меры:

• остановка кровотечения наложением резинового жгута;
• предупреждение развития шока посредством применения обезболивающих лекарственных препаратов и заменяющих плазму крови растворов;
• иммобилизация с помощью транспортных шин или мягких повязок;
• наложение повязки для предупреждения инфицирования области, что особенно важно в случае открытого повреждения костей.

Основными методами дальнейшей терапии являются в первую очередь возвращение обломков кости в нормальное положение относительно друг друга, иммобилизация конечности для транспортировки пациента в лечебно-профилактическое учреждение, ускорение образования молодой костной ткани для сращения места перелома.

Симптомы. Деформация контуров конечности, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, укорочение длины конечности. Локальная болезненность, припухлость, кровоизлияния, боль при осевой нагрузке и нарушение функции конечности. При переломах метаэпифизов кости – припухлость и сглаженность контуров смежного сустава. При открытом переломе – выстояние в рану костных отломков.

При одновременном повреждении сосудов – бледность или цианоз, гипотермия дистального отдела конечности, отсутствие пульса на периферических артериях; при повреждении нервов - двигательные и чувстви­тельные расстройства по периферическому типу.

Первая помощь. Временная остановка наружного кровотечения. Транспортная иммобилизация повре­жденной конечности подручными средствами. При наличии раны – асептическая повязка с использованием пакета перевязочного индивидуального.

Доврачебная помощь. Проверка и исправление транспортной иммобилизации и повязки на ране. Подкожно 1 мл 1% раствора морфина или его аналогов в эквивалентной дозе.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При наложенном жгуте – контроль жгута. Инфузионная терапия по показаниям. Новокаиновая блокада места закрытого перелома ра­створом новокаина 1 % - 30 мл или проводниковая блокада 1% раствором новокаина 20 - 40 мл (из расчета не более 0,6 г сухого вещества). Транспортная иммобилизация табельными шинами. При открытых переломах внутримышечно вводятся антибиотики, подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина.

Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.

ОМедБ, госпиталь. При открытых переломах – первичная хирургическая обработка ран, при необходимости - фасциотомия, при обширном загрязнении кости - внутрикостное промывание по Сызганову – Ткаченко, внеочаговый остеосинтез. При закрытых переломах – репозиция и гипсовая иммобилизация, остеосинтез по отсроченным показаниям. При повреждении магистрального сосуда – временное протезирование или окончательная остановка кровотечения перевязкой сосуда или наложением сосудистого шва. Инфузионно-трансфузионная терапия для восполнения кровопотери, при множественных переломах - профилактика жировой эмболии. Повреждения периферических нервов, как правило, подлежат восстановлению по отсроченным показаниям или в плановом порядке.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Развивается как тяжелая форма общей реакции организма на тяжелое механическое повреждение. Его развитию способствуют острая кровопотеря, недостаточность насосной функции сердца, переохлаждение, переутомление, неполноценное питание, дополнительная травматизация при оказании помощи, эвакуации и др.

Симптомы. Бледность кожных покровов, заторможенность, снижение рефлексов, мышечная дрожь. АД ниже 100/60, пульс 90 – 100 уд./мин. В более тяжелых случаях сознание резко заторможено или утрачено. Резкая бледность покровов с серо-синим оттенком, крайне вялая реакция на окружающее, поверхностное дыхание – до 30 и более в минуту, пульс 100 – 130 уд/мин, слабого наполнения, иногда нитевидный, аритмичный. Может наблюдаться брадикардия. АД резко снижено, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется.

Таблица 1

Классификация травматического шока по тяжести

Степень тяжести шока	Клинические критерии	Прогноз
I степень	Повреждение тяжелое, чаще изолированное. Общее состояние средней тяжести или тяжелое. Умеренная заторможенность, бледность. ЧСС = 90-100 в 1 минуту, систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст. Кровопотеря до 1000 мл (20% ОЦК)	При своевременном оказании помощи - благоприятный
II степень	Повреждение обширное, нередко множественное или сочетанное. Общее состояние тяжелое. Сознание сохранено. Выраженная заторможенность, бледность. ЧСС 100-120 в 1 минуту, систолическое АД 90-75 мм рт. ст. Кровопотеря до 1500 мл (30% ОЦК)	Сомнительный
III степень	Повреждения обширные, множественные или сочетанные, нередко, с повреждением жизненно важных органов. Состояние крайне тяжелое. Оглушение или сопор. Резкая бледность, адинамия, гипорефлексия. ЧСС 120-160 в 1 минуту, слабого наполнения, систолическое АД 70 – 50 мм рт. ст. Возможна анурия. Кровопотеря 1500-2000 мл (30-40% ОЦК)	Серьезный или неблагоприятный

Первая помощь. При кровотечении – мероприятия по его остановке (прижатие сосуда, давящая повязка, жгут). Асептическая повязка на рану. При переломах длинных трубчатых костей – транспортная иммобилизация конечности подручными средствами.

Доврачебная помощь. Проверить и исправить неправильно наложенные жгуты и повязки. Внутримышечно ввести обезболивающие средства (1 мл 1% раствора морфина или его аналоги в эквивалентной дозе). При переломах костей – транспортная иммобилизация лестничными шинами. Внутривенное введение 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в ходе срочной эвакуации лежа на носилках.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Контроль ранее наложенного жгута. На видимый кровоточащий сосуд в ране наложить кровоостанавливающий зажим или прошить сосуд в ране. Новокаиновые проводниковые блокады, а также блокада мест переломов, паравертебральная блокада при травме груди с переломом ребер. Повторное введение обезболивающих средств. При тяжелой кровопотере - введение кровезаменителей (0,9% раствор натрия хлорида, полиглюкин), преднизолона (50-100 мг). Ингаляция увлажненного кислорода.

Срочная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом в положении лежа на носилках в сопровождении врача.

ОМедБ, госпиталь. Определение точного диагноза повреждений, основных факторов развития шока. Одновременно проводятся мероприятия, направленные на протезирование функций жизненно важных органов и устранение жизнеугрожающих последствий травмы. Осуществляется окончательная остановка кровотечения, устранение асфиксии, повреждения сердца или других жизненно важных органов. При повреждении внутренних органов и продолжающемся внутреннем кровотечении оперативное вмешательство проводится параллельно с противошоковыми мероприятиями. Гемодинамические нарушения не могут быть причиной отказа от операции или ее задержки при условии интенсивного проведения других методов борьбы с шоком.

Мероприятия интенсивной терапии проводятся в качестве предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения самой операции и продолжаются в послеоперационном периоде. Содержанием интенсивной терапии является восстановление функции дыхания, системы кровообращения и центральной нервной системы.

ОЖОГОВЫЙ ШОК

Развивается при обширных поверхностных (более 20% поверхности тела) и глубоких (более 10%) ожогах. При сочетании с термическими или термохимическими поражениями дыхательных путей может возникать даже при необширном ожоге кожи.

Симптомы. Общие признаки шока: тошнота, озноб, рвота, тахикардия, гипотония, моча темного цвета с запахом гари. При поражении дыхательных путей - одышка, осиплость голоса, кашель, отек и покраснение слизистой оболочки рта и глотки, отложение копоти на слизистой ротоглотки, в носовых ходах.

Первая помощь. Асептические повязки на ожоговые поверхности. Согревание пострадавшего, теплый чай, энтеральное дробное (порциями по 100-150 мл) введение щелочно-солевого раствора (1 чайная ложка соды и 2 ложки соли на 1 л воды) и 5% раствора глюкозы в объеме 2-3 л в сутки.

Доврачебная помощь. В дополнение к мероприятиям первой помощи - внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналоги в эквивалентной дозе.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи: антигистаминные средства (2 мл 1% раствора димедрола), седативные средства (2 мл 0,5% раствора сибазона). Внутривенно 400 мл физиологического раствора, 400 мл 5% раствора глюкозы, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Ингаляция кислорода. При явлениях отека легких – ингаляция кислорода, пропущенного через спирт.

Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача.

ОМедБ, госпиталь. Максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Внутривенное введение ненаркотических анальгетиков (2-4 мл 50% раствора анальгина), антигистаминных (1-2 мл 1% раствора димедрола и т.п.) и седативных препаратов (2-4 мл 0,5% раствора сибазона, 50-100 мг/1 кг массы тела натрия оксибутирата, 0,5 мг/1 кг массы тела дроперидола), гепаринотерапия (внутривенно 20 тыс. ЕД в сутки), средств, улучшающих микроциркуляцию (5-10 мл пентоксифиллина), калийсодержащих растворов. Интенсивная инфузионная терапия в объеме: 3-4 мл х массы тела х % ожога за первые сутки после травмы. В первые 8 часов - растворами глюкозы с инсулином и электролитами в объеме 50% от рассчитанного объема. Препараты крови (плазма, протеин, альбумин) включить в терапию после 8 часов с момента травмы в необходимом количестве для поддержания уровня белка в крови не менее 50 г/л. При выраженном метаболическом ацидозе (рН<7,25) - внутривенно 100-150 мл 4-5% раствора натрия бикарбоната. При снижении АД - преднизолон (100-200 мг), коллоидные плазмозаменители в объеме 400-800 мл (реополиглюкин, реоглюман, полиглюкин и т.п.), сердечные гликозиды. При олиго- и анурии (при устраненном дефиците ОЦК) внутривенно 20-40 мг фуросемида, тиосульфат натрия (30-50 мл 30% раствора), эуфиллин (5-10 мл 2,4% раствора). При признаках левожелудочковой недостаточности см. соответствующий раздел Инструкции. Контроль за ЧСС, АД, ЦВД, диурезом, гематокритом, показателями КОС. Критерием адекватности и эффективности противошоковой терапии служат: улучшение общего состояния, стабилизация гемодинамики (ЧСС не более 120 уд в 1 мин, нормализация АД, ЦВД), восстановление диуреза не менее 50 мл/ч, уменьшение жажды, прекращение тошноты и рвоты, повышение температуры тела до субфебрильного уровня, нормализация КОС, устранение гемоконцентрации.

ЭЛЕКТРОТРАВМА

Симптомы. Клиника обусловлена преимущественным поражением сердца, головного и спинного мозга, паренхиматозных органов, ожогами. Судорожные сокращения отдельных мышечных групп, нередко переходящие в генерализованные судороги, угнетение сознания различной степени. Нарушения дыхания и кровообращения вплоть до развития терминального состояния. Поражения кожи в местах входа и выхода тока различной формы и размеров – от точечных меток тока до полного обугливания целой конечности.

Первая помощь. Немедленно освободить пострадавшего от действия электрического тока: выключить рубильник, вывинтить предохранитель, перерубить провода топором (лопатой) с деревянной ручкой, оттащить пострадавшего за сухую одежду, предварительно обезопасив себя (стать на сухую доску или резину). При остановке сердца и дыхания - непрямой массаж сердца, ИВЛ методом «изо рта в рот».

Доврачебная помощь. В дополнение к мероприятиям первой медицинской помощи – при брадикардии - 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина внутримышечно.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При сохраненном дыхании и кровообращении помощь оказывать как при коллапсе, острой сердечной недостаточности. В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи: антигистаминные средства (2 мл 1% раствора димедрола), седативные средства (2-4 мл 0,5% раствора сибазона). Внутривенно 400 мл физиологического раствора (ацесоль, дисоль, трисоль и т.п.), 400 мл 5% раствора глюкозы или полиглюкина. Ингаляция кислорода. При остановке дыхания (характерно для поражения постоянным током высокого напряжения) - проведение ИВЛ. При развитии клинической смерти - см. соответствующий раздел Инструкции.

Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) на санитарном транспорте, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.

ОМедБ, госпиталь. Мероприятия предыдущего этапа. При критическом состоянии - максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Интенсивная терапия в зависимости от проявлений электротравмы и выраженности функциональных нарушений.

Переломы трубчатых костей причиняет быстрое или медленное воздей­ствие силы. В зависимости от вида травматического воздействия или места приложения силы переломы могут возникнуть как в точке действия силы, так и на отдалении.

Местные переломы возникают от удара или сдавления. Это переломы, вызванные изгибом, сдвигом или срезом, сдавленней или компрессией.

Отдаленные переломы возникают вдали от места приложения силы при фиксированных двух концах кости в результате действия продольно, но противоположно направленных сил, приложенных к фиксированным кон­цам кости (изгиб), при фиксированном одном конце и подвижном втором, когда наступает сгибание кости; при сжатии кости в продольном направле­нии, сопровождающемся углообразным разломом в месте естественного изгиба, где кость имеет угловидную конфигурацию (шейка бедра); при сдавлении кости в продольном направлении (вколоченный компрессион­ный перелом); при сгибании или разгибании в суставе, резком рефлектор­ном или судорожном сокращении, вызывающем отрывные переломы (от­рыв лодыжек в результате подворачивания стопы); при кручении одного конца кости вокруг длинной оси при фиксированном втором, причиняю­щем винтообразные переломы. Непрямые переломы возникают от прямого удара («ложный бампер-перелом», или ложный перелом вследствие изги­ба), косого удара под углом 30-75° (один или два добавочных перелома), тангенциального удара, вызывающего кручение (винтообразные переломы в случаях ДТП), сдавления (переломы, вызванные изгибом и компрессией), растяжения (отрывные и разрывные переломы), удара, сопровождающего­ся вращением (винтообразные переломы ребер и длинных трубчатых ко­стей при падении с высоты и пр.).

Последовательность возникновения переломов костей от деформации изгиба при действии на кость силы под углом 75 -90°

Под действием силы кость дуговидно изгибается (рис. 49). На выпуклой стороне кости происходит растяжение, а на вогнутой - сжатие. Кость менее устойчива к растяжению и более - к сжатию. Если действующая сила преодолеет сопротивление кости, то на стороне растяжения начинает­ся разрыв кости, переходящий в трещину, вначале идущую поперечно к направлению длинника кости. Дойдя до так называемой нейтральной зоны, где силы сжатия и растяжения выражены минимально, трещина начинает раздваиваться, образуя костный фрагмент треугольной формы. От линии раздвоения на верхнем и нижнем фрагментах кости образуются веерообразные трещины, иногда соединяющиеся между собой и формиру­ющие осколки полулунной формы (рис. 50).

Последовательность образования переломов костей от деформации изгиба при действии силы на кость под углом 30 -75°

При ударе под острым углом (рис. 51) кость одновременно испытывает воздействие, как в поперечном, так и в продольном направлении (правило параллелограмма). В момент удара кость подвергается изгибу в точке при­ложения силы А (рис. 51а). В это же время возникает волнообразное колебание в области диафиза 2 (рис. 51 б). В этих неблагоприятных услови­ях кость не может противостоять продольным компрессионным силам, и возникает один или два добавочных перелома, идущих в косопоперечном направлении (рис. 51 в). Один добавочный перелом образуется при ударе под углом 75° - безоскольчатый, имеющий всегда косое направление. Второй добавочный перелом, возникая, как правило, от удара под углом 40-45° к продольной оси кости, имеет почти поперечное направление 4 (рис. 51 г) и четко выраженные признаки «вколачивания», о чем свидетель­ствуют отходящие от края перелома продольные трещины кости (рис. 52).

Последовательность образования переломов костей от деформации сдвига или среза при резком ударе под углам 90° тупым твердым орудием с ограниченной поверхностью

Такой удар в месте приложения силы вызывает разрыв кости и, как правило, образование кольцевидного осколка с поперечной или косопоперечной линией, от краев которой иногда отходят трещины, образующие осколки, чаще всего ромбовидной формы (рис. 53).

Последовательность возникновения переломов длинных трубчатых костей от деформации кручения

От действия пары сил, вращающихся в противоположные стороны, в кости образуется напряжение, проходящее соответственно винтообраз­ной линии, по которой вначале разрывается кость. Вследствие изгиба ци­линдра кости на противоположной винтообразной линии стороне возника­ет сжатие и образуется прямая линия. По этим признакам определяют направление вращения. Спиралевидные переломы могут быть безоскольчатыми и оскольчатыми (рис. 54).

от деформации сжатия при одновременной компрессии в продольном направлении

Такая компрессия увеличивает поперечник трубчатой кости. В наруж­ном слое возникают продольные трещины от растяжения и поперечные - от изгиба. Нижний конец сломавшейся кости лучше фиксирован, чем верх­ний. Вследствие этого вклинивается нижний конец, а наползает верхний, вклиниваясь в губчатое вещество нижнего. Такие переломы нередко соче­таются с переломами, продольно раскалывающими нижний конец кости (рис. 55).

Последовательность возникновения переломов костей от деформации сжатия при одномоментной двусторонней компрессии кости в поперечном направлении

Компрессия в поперечном направлении в пределах упругой деформации уменьшает сечение в направлении давления и увеличивает диаметр в направ­лении растяжения. Разрушение кости начинается с появления продольных трещин от растяжения по наружной поверхности кости вне места прило­жения силы и внутренней поверхности кости - в зоне действия силы. Продолжающееся действие силы вызывает разрыв кости с образованием треугольных осколков, основанием обращенных соответственно в полость костномозгового канала и к наружной поверхности кости (рис. 56).

Образовавшиеся костные отломки имеют вид арок, при разрушении которых вторично возникают продольные трещины.

Сдавление кости под углом менее прямого и сдавление со смещением сдавливающих орудий сопровождается образованием «ко­зырька» (рис. 57).

Порядок описания переломов трубчатых костей, причиненных тупыми орудиями травмы

1. Наименование перелома (открытый, закрытый, оскольчатый, крупно- и мелкооскольчатый, раздробление костей, косой, поперечный, винтооб­разный, вколоченный и др.).

2. Локализация перелома.

3. Высота расположения верхнего конца нижнего фрагмента (измеряет­ся при описании переломов от сдвига и изгиба).

4. Количество осколков.

5. Форма осколков (треугольная, серповидная, пилообразная).

6. Что образуется при сопоставлении.

7. Направление вершины и основания.

8. Ход линий перелома от вершины.

9. Характеристика линий растяжения и сжатия.

Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей. Захарова Г.Н., Топилина Н.П. Библиотека практического врача. Москва. Медицина. 1974 год.

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии

Сикилинда Владимир Данилович - Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.

Голубев Георгий Шотович - Профессор, доктор медицинских наук, главный травматолог-ортопед ЮФО, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МЛ ПУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI), Член Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS), Член Российской артроскопической ассоциации.

Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.

Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук

Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.

Забродин Михаил Алексеевич- Заведующий травматологическим пунктом, МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» города Ростова-на-Дону, Травматолог-ортопед первой квалификационной категории, Главный внештатный рабиолог МЗ Ростовской области, Медицинский юрист

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей: итоги

Лечение открытых переломов является очень важным, трудным и до конца нерешенным вопросом травмато­логии. Повышенный интерес к изучению лечения откры­тых переломов длинных трубчатых костей в последнее время объясняется все еще высокими неудовлетвори­тельными результатами (8-30%) и значительным про­центом инвалидности при этом виде травм.

Применяющиеся методы лечения открытых перело­мов большинство авторов рассматривают лишь отно­сительно местного лечения.

Между тем известно, что большая часть больных с открытыми переломами (46,2% по нашим данным) поступают в состоянии шо­ка, влияющего на течение и исходы этих повреждений. Удлинение срока хирургической обработки, как прави­ло, связано с тяжестью состояния больных, обуслов­ленного наличием у них шока. Предупреждение по­следствий шока возможно только при условии изуче­ния вопросов, касающихся общих изменений в орга­низме при открытых переломах.

При определении электролитного состава крови у больных с открытыми переломами выявлено, что у по­ступивших в состоянии шока отмечается снижение со­держания кальция плазмы крови, снижение натрия, уменьшение кальций-калиевого соотношения, снижение калиевого градиента и уменьшение до предельно низ­ких цифр экскреции 17-оксикортикостероидов в суточ­ном количестве мочи.

Полученные данные свидетельствуют об угнетении гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при шоке. Это ведет к дисгармонии в регуляции минераль­ного обмена, нарушению глюкокортикоидной функции надпочечников. Снижение содержания кальция плаз­мы свидетельствует об активном участии в адаптаци­онном синдроме паращитовидных желез. Обнаружен­ные нарушения не исчерпывают полностью всех изме­нений в организме при шоке. Однако полученные дан­ные указывают на целесообразность проведения заме­стительной гормональной и ионной терапии у больных с открытыми переломами, поступающих в состоянии шока. Используя данные биохимических исследований у ряда тяжелобольных с открытыми переломами, нам удалось более быстро вывести их из шока и предупре­дить тяжелые осложнения, а также изменить течение раневого процесса, связанного с недостаточностью функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой си­стемы при шоке.

Ведущее место в лечении открытых переломов при­надлежит местному лечению.

Наряду с обширностью и тяжестью повреждения кости важнейшее значение име­ет характер повреждения мягких тканей, степень по­вреждения мышц, сосудов, фасций и кожи.

Основное и ведущее значение в профилактике тя­желых осложнений, связанных с инфекцией ран от­крытых переломов, принадлежит хирургической обработке раны мягких тканей, от объема и пол­ноценности которой во многом зависит исход лечения открытого перелома.

При изучении клинического материала перед нами встал вопрос: все ли открытые переломы надо опери­ровать? Следует ли производить первичную хирурги­ческую обработку при вторично открытых переломах?

Оказалось, что эти переломы с точечной раной кожи не всегда можно отнести к группе «легких» или счи­тать их закрытыми, как это делают некоторые авторы (Ю. Ю. Джанелидзе, 1935, и др.).

1. По нашим данным, при небольших ранах кожи нередко наблюдается значительное повреждение под­лежащих тканей. Поэтому любой открытый перелом является потенциально опасным в отношении инфек­ции. Все это позволяет считать вторично открытые пе­реломы е точечными ранами серьезными повреждения­ми, подлежащими обязательной первичной хирургиче­ской обработке независимо от размеров кожной раны. Отказ от первичной обработки при открытых перело­мах с точечными ранами мы считаем необоснованным.
2. Наши наблюдения показали, что клиническое течение открытых переломов было более благоприят­ным при повреждениях, где обеспечивалась хорошая неподвижность отломков. Средние сроки постельного режима, а также средняя продолжительность госпита­лизации во многом зависели от примененного способа иммобилизации.

Несмотря на то что вопрос о выборе метода фикса­ции открытых переломов достаточно изучен и освещен в литературе, мы поставили задачу путем сравнитель­ной оценки отдаленных результатов консервативного и оперативного методов фиксации, применявшихся при­мерно с одинаковой частотой, попытаться выбрать на­иболее рациональный метод иммобилизации в зависи­мости от характера, типа и локализации перелома.

1. Наш опыт лечения открытых переломов длинных трубчатых костей показал, что как для скелетного вы­тяжения, так и для глухой гипсовой повязки имеются определенные показания. Скелетное вытяжение неза­менимо как средство временной иммобилизации при множественных переломах, а при околосуставных и вну­трисуставных переломах оно является методом выбо­ра. Лечение открытых переломов глухой гипсовой по­вязкой показано в основном при легко устраняющихся смещениях и хорошо удерживающихся переломах, изо­лированных переломах малоберцовой кости и перело­мах лодыжки, а также при переломах без смещения отломков. При использовании этого метода упрощает­ся уход за больными в стационаре, легко осуществля­ется их транспортировка.
2. Консервативные методы фик­сации отломков, обладающие рядом преимуществ и од­новременно с этим имеющие свои недостатки, не мо­гут считаться совершенными методами фиксации всех открытых переломов. При некоторых видах открытых переломов скелетным вытяжением и гипсовой повяз­кой очень трудно, а подчас невозможно удержать от­ломки в правильном положении. Это привело к тому, что последние десятилетия все шире стал применять­ся оперативный метод фиксации отломков открытого перелома. Однако метод остеосинтеза также имеет свои достоинства и недостатки. На первых этапах сво­его развития метод остеосинтеза применялся чрезвы­чайно широко. Наши наблюдения и наблюдения других авторов показали, что метод остеосинтеза следует применять лишь у больных с определенным типом и локализацией перелома. Интрамедуллярный метод ос­теосинтеза показан при поперечных переломах бед­ренной кости, при поперечных переломах диафиза ко­стей голени, плеча и предплечья. При косых и спираль­ных переломах показана фиксация шурупами и бол­тами.

3. Перед нами встал вопрос о необходимости внеш­ней иммобилизации после произведенного остеосинте­за.

4. Согласно нашим наблюдениям и литературным данным, только у больных с устойчивым интрамедул­лярным остеосинтезом бедра можно не прибегать к внешней иммобилизации. При остеосинтезе плечевой кости, костей предплечья и костей голени необходима дополнительная иммобилизация полноценной гипсовой повязкой до образования первичной мозоли. Несмотря на хорошую адаптацию и фиксацию отломков, дости­гаемую при интрамедуллярном остеосинтезе, у ряда больных отмечена замедленная консолидация.
5. Для стимуляции мозолеобразования в отдельных случаях целесообразно использовать гомопластику. Ис­пользование гомотрансплантата в качестве интраме­дуллярного и пристеночного фиксатора не увеличива­ет опасности возникновения инфекции, которая в боль­шей степени зависит от объема первичной обработки. Благоприятные результаты костной гомопластики в на­ших наблюдениях можно связать и с рациональной ан­тибактериальной терапией с использованием внутри­артериального пути введения лекарственных веществ.
6. Одним из наиболее важных элементов восстано­вительных операций при первичной хирургической об­работке открытых повреждений конечностей является восстановление целости поврежденных сосудов. Наи­более целесообразным видом пластики сосудов конеч­ностей следует считать аутовенозную пластику, а луч­шим методом соединения сосудов - механический шов.

Возможность применения в комплексе мероприятий, включающих первичную обработку открытого перело­ма, сосудистой и кожной пластики может сократить число первичных ампутаций.

Современные средства предупреждения инфекции, достижения медицинской техники и трансплантации тканей открывают широкие возможности осуществле­ния принципов реконструктивной хирургии и делают возможным сохранение конечностей при обширных и тяжелых повреждениях.

1. Исход открытого перелома во многом зависит не только от объема выполненной хирургической обработ­ки, но и от правильно примененного пер­вичного шва. Первичный шов при лечении откры­тых переломов обеспечивает раннее заживление рани предотвращает развитие инфекции. Значительное вли­яние на исход открытого перелома оказывает и лока­лизация повреждения. При изучении ближайших и от­даленных результатов лечения наших больных оказа­лось, что до 50%’ осложнений связаны с некрозом ко­жи, которые особенно часто возникают при переломах голени в нижней ее трети.

Наряду с локализацией повреждения, влияющей на исход заживления кожной раны, несомненно важной причиной, ограничивающей возможности применения первичного шва, является первичное обширное по­вреждение кожи на месте перелома. Важнейшее значе­ние для ликвидации подобных обширных кожных де­фектов при открытых переломах приобретает кож­ная пластика. Нередко после хирургической обработки остается дефект кожи, который не удается за­крыть с помощью послабляющих разрезов. В этих слу­чаях, а также при возникновении натяжения дефект кожи должен быть закрыт с помощью свободной пла­стики. Восстановление целости поврежденного кожно­го покрова ускоряет сроки заживления ран и создает условия для более благоприятного течения раневого процесса. Наши наблюдения и наблюдения других ав­торов подтверждают целесообразность кожной пласти­ки при открытых переломах в ранние сроки включения ее в комплекс мероприятий, составляющих хирургиче­скую обработку. Кожная пластика при условии мест­ного и внутриартериального введения антибиотиков не увеличивает опасности инфекции, а, наоборот, предот­вращает тяжелые нагноительные процессы в ране, а в ряде случаев позволяет сохранить конечность.

При изучении отдаленных результатов неудовлетво­рительные исходы приходятся преимущественно на группу больных с первично открытыми переломами. У больных со вторично открытыми переломами неудов­летворительные исходы встречаются редко. Отдален­ные результаты лечения открытых переломов в значи­тельной степени зависят от метода иммобилизации. Успехи современной травматологии дают хирургу большой арсенал средств и методов лечения перело­мов. Подходя индивидуально к каждому больному, врач может выбрать наилучший способ фиксации пе­релома.

Большинству пострадавших с политравмой требуется оперативное лечение повреждений ОДА. Из числа больных, переведенных из реанимационного отделения в ОМСТ, только 15-20% находились полностью на консервативном лечении, остальным 80% потребовался остеосинтез хотя бы одного перелома.

Основные и самые трудные операции при закрытых переломах мы выполняли в ОМСТ, особенно технически сложные, требующие высокой квалификации травматолога и специального оборудования. В профильном клиническом отделении у травматолога есть время для дополнительной диагностики, тщательного планирования операции и подготовки к ней.

Мы еще раз повторяем, что нет второстепенных и первостепенных переломов. Любой плохо леченный перелом приводит к потере функции и как следствие - к снижению качества жизни и частичной или даже полной потере профессии и трудоспособности.

Для оперативного лечения переломов наиболее подходят принципы АО и даже не столько принципы, а передовые технические решения в виде надежных, малотравматичных и удобных имплантатов (скрепителей). Эти имплантаты постоянно совершенствуются, и каждые 2-3 года мы получаем специальные «новинки» для адекватного остеосинтеза даже тех переломов, которые ранее лечились консервативно. Имплантаты АО стали незаменимы при лечении переломов у пострадавших с политравмой, поскольку никакие другие скрепители не позволяют так быстро «динамизировать» пострадавших и вернуть им способность к движению. Наш более чем 20-летний опыт остеосинтеза скрепителями АО убеждает в этом.

Показания к оперативному лечению закрытых переломов

Многие существовавшие ранее показания к оперативному лечению изолированных переломов в настоящее время пересмотрены и расширены. Еще более часто остеосинтез применяют при политравме, поскольку комбинация из оперативных и консервативных методов лечения во многих случаях препятствует раннему восстановлению функции поврежденной конечности и преимущества оперативного лечения сходят на нет. Поэтому показания к остеосинтезу при политравме зависят не только от типа и характера перелома данного конкретного сегмента конечности, но и от переломов соседних и отдаленных сегментов. Показаниями к остеосинтезу закрытых переломов при политравме являются:

Переломы длинных костей со смещением всех типов;

Переломы длинных костей без смещения, если имеются переломы соседних сегментов (например, переломы бедра и голени на одной стороне);

Внутри-и околосуставные переломы даже с небольшим смещением;

Нестабильные переломы таза и позвоночника;

Переломы локтевого отростка и надколенника;

Перелом костей кисти и стопы со смещением;

Отдельные переломы конечностей без смещения, если пациент не переносит консервативную иммобилизацию или не желает ее (гипс, ортез, целлоккаст и т.п.);

Невправимые консервативным путем и застарелые вывихи и подвывихи.

Планирование очередности и сроков остеосинтеза

Планировать очередность и сроки остеосинтеза тем труднее, чем больше повреждений у конкретного пострадавшего.

При планировании необходимо учитывать следующие факторы.

Полостные повреждения и их влияние на психику пациента, положение в постели, возможность активизации. Нарушения психики вследствие тяжелой ЧМТ заставляют выбирать наиболее прочные скрепители, так как пациент в послеоперационном периоде не будет точно выполнять рекомендации травматолога. Переломы челюстей ограничивают возможности интубационного наркоза и вид обезболивания выбирают совместно анестезиологи и хирурги. Закрытая травма груди даже при полностью устраненном пневмо- и гемотораксе чревата опасностью послеоперационной пневмонии, поэтому лучше избегать интубационного наркоза, а предпочесть спинномозговую перидуральную или проводниковую анестезию.Состояние после лапаротомии, наличие цисто- и колостомы ограничивает или исключает возможность проведения погружного остеосинтеза таза.

Общие осложнения постреанимационного периода.

Показатели гомеостаза. Оперировать можно только при допустимых показателях.

Положение на операционном ортопедическом столе. Остеосинтез, особенно блокируемый, сопровождается значительной тракцией, сгибанием и ротацией конечности. Нужно так определить последовательность операций при множественных повреждениях ОДА, чтобы, с одной стороны, обеспечить выполнение операционного доступа, а с другой - не вызвать повреждения мягких тканей, сосудов и нервов конечностей.

Последовательность операций на опорно-двигательном аппарате

Важными моментами являются определение приоритетности оперативного лечения тех или иных переломов, а также возможность проведения нескольких операций в течение одного операционного дня. Приоритеты мы определяли в зависимости от срочности следующим образом.

Вывихи и переломовывихи как крупных, так и мелких суставов. Нахождение сегмента конечности в вывихнутом положении быстро приводит к ретракции мышц и трудному или невозможному вправлению вывиха во время операции. Кроме того, раннее вправление вывихов бедра и таранной кости уменьшало вероятность развития асептического некроза.

Переломы длинных костей (бедро, голень), особенно полисегментарные. Стабильный остеосинтез сразу облегчал состояние пострадавшего, делал его более мобильным в пределах постели, позволял начинать ранние движения близлежащими и отдаленными суставами конечности. Все это облегчало и психоэмоциональное состояние пациента, особенно когда удаляли «ненавистную» для многих шину Белера.

Разрывы сочленений таза.

Нестабильные переломы позвоночника.

Переломы пяточных и таранных костей.

Переломы кисти, стопы, ключицы.

На поздний период можно отложить сшивание связок, так как у многих они восстанавливаются самостоятельно, и посттравматические дефекты костей, которые требовали костной пластики и соответственно абсолютной стерильности для ее проведения.

Объединение 2 и более операций в течение одного операционного дня во многих случаях необходимо. Во-первых, закрытые репозиции отломков возможны в пределах 3 нед с момента травмы; во-вторых, налицо преимущества одной анестезии сразу для нескольких операций; в-третьих, одномоментный остеосинтез нескольких сегментов ОДА восстанавливает биомеханику всей конечности, что пациент чувствует сразу; в-четвертых, каждая операция и наркоз являются стрессом для больного, что может послужить причиной общесоматических осложнений (инфаркт, инсульт), особенно у пациентов старше 50 лет. Однако все это возможно в разумных пределах и зависит от объема и методики операций, продолжительности анестезии и квалификации хирурга. Малоинвазивные вмешательства можно производить одномоментно, так как они не сопровождаются кровопотерей и в опытных руках непродолжительны. Открытый остеосинтез таза, позвоночника, тяжелых внутрисуставных повреждений травматичный и длительный, и его во многих случаях нельзя совмещать с остеосинтезом других переломов. Остеосинтез костей кисти и стопы производят под жгутом без кровопотери, поэтому его можно совместить с другими, более объемными операциями.

К переломам длинных трубчатых костей относят переломы бедра, голени, плеча и предплечья. За редким исключением, основным методом лечения больных с политравмой является оперативный. Преобладают переломы бедра и голени. Переломы бедра в составе политравмы встречаются в 20 и более раз чаще, чем при изолированной травме. При переломах длинных трубчатых костей практически полностью прекращается двигательная функция поврежденного сегмента, поэтому столь впечатляет эффект остеосинтеза этих отделов ОДА.

Лечение большинства таких переломов достаточно трудоемкое, так как 60-70% из них имеют сложный характер (многооскольчатые, смещенные более чем на диаметр кости и т.п.), а у 10-15% пострадавших имеются множественные переломы 2 и более диафизов.

Переломы диафиза бедра

Переломы бедра являются одной из основных ортопедических проблем лечения политравм. Во-первых, это самая большая трубчатая кость человека, хорошо кровоснабжаемая и окруженная большиммассивом мышц, поэтому переломы бедра вместе с поврежденными мышцами являются сами по себе шокогенным фактором. Во-вторых, бедро - самое крупное вместилище желтого костного мозга и наряду с болыыеберцовой костью - один из основных источников жировой эмболии. В-третьих, наружная иммобилизация костных отломков бедра наиболее трудна, поскольку требует фиксации 3 суставов - тазобедренного, коленного и голеностопного, причем фиксация тазобедренного сустава возможна только путем наложения тазового пояса, который закрывает область таза и живота, что по понятным причинам невозможно у пострадавших с политравмой. В-четвертых, восстановление анатомического строения и функции бедра, коленного и тазобедренного суставов без оперативного лечения переломов бедра у большинства пострадавших с политравмой невозможно.

Диафиз бедра состоит из компактной кости и распространяется от дистального края малого вертела до проксимального края дистального метафиза. Костно-мозговой канал имеет форму песочных часов с сужением в середине диафиза (истмус) и изогнут в передне-заднем направлении с радиусом 109-115 см. Различают 3 зоны диафиза бедра - истмальную, супра- и инфраистмальную (рис. 8-1). Диаметр вводимого штифта UFN определяют по диаметру истмальной зоны измерительной линейкой, накладываемой на фасный рентгеновский снимок.

Тяга мощных мышц создает характерное для каждой зоны смещение отломков бедра, которое необходимо знать для успешной закрытой репозиции при операции блокируемого остеосинтеза штифтом UFN (рис.8-2). Манипуляции производят рукояткой для введения штифта в соответствии с уровнем перелома и характерным смещением. Анатомическая ось бедренной кости не совпадает с механической и вертикальной осью (рис.8-3), поэтому необходимо избегать угловых смещений, особенно при переломах нескольких сегментов нижних конечностей, поскольку в последующем это может привести к стойкой хромоте.

Рис. 8-1. Форма костно-мозгового канала бедренной кости. а - супраистмальная зона; б- истмальная зона; в - инфраинстмальная зона

Рис. 8-2. Типичные смещения отломков бедра под воздействием тяги мышц в верхней (а), средней (б) и нижней (в) трети бедра.

Бедро окружено крупными сосудами - общей бедренной и глубокой бедренной артериями, которые могут быть повреждены отломками бедра при высокоэнергетической травме (рис. 8 4). Чаще всего повреждается бедренная артерия в подколенной ямке. Повреждения перфорантных артерий проявляются в виде очень больших межмышечных гематом и могут быть обнаружены случайно при открытом остеосинтезе.

Рис. 8-3. Анатомическая ось (а) бедренной кости отклонена на 6 градусов кнаружи от механической оси (б) и на 9 градусов от вертикальной оси (в) тела человека.

Оперативное лечение

Операция является методом выбора при лечении диафизарных переломов бедра. Кюнчер в 1940 г. предложил интрамедуллярный остеосинтез прочным прямым полым штифтом. Для обеспечения стабильности остеосинтеза костно-мозговой канал рассверливают в соответствии с диаметром штифта. Эта методика себя хорошо зарекомендовала на многих тысячах больных и дает хорошие результаты при простых переломах типа А и частично В, но для лечения пострадавших с политравмой она не совсем подходит, так как обладает существенными недостатками: при открытом доступе и рассверливании костно-мозгового канала остеосинтез массивным штифтом сопровождается достаточно большой кровопотерей; при многооскольчатых переломах типа С, когда нет соприкосновения основных костных отломков, возможно проседание отломков с укорочением бедра; при переломах нижней трети бедра, где костно-мозговой канал широкий, возможна ротация на штифте; при сложных переломах бедра, когда фиксация штифтом Кюнчера недостаточно надежна, сроки активизации больного откладываются до 3 нед и более с момента операции.

В связи с этим основным методом остеосинтеза диафизарных переломов у пострадавших с политравмой является закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UFN без рассверливания канала. В послеоперационном периоде мы проводили интенсивную реабилитацию, позволяющую в течение 7- 14 дней поставить пострадавшего на костыли, если вторая нога у него была не повреждена и позволяли другие повреждения. Эта реабилитация заключалась в следующем.

Рис. 8-4. Расположение магистральных сосудов бедра.

Оперированную конечность после операции укладывали на шину Белера на 1-3 дня до начала спадения отека, а затем на подушку. Со 2-го дня больной начинал статические напряжения мышц бедра («игра надколенником»), движение стопой, приподнимание таза, дыхательную гимнастику. После снятия ноги с шины выполняют пассивное сгибание в коленном суставе путем подкладывания под коленный сустав подушек разной величины. После стихания болей (на 4-7-й день) подключали занятия на электромеханическом тренажере и активные занятия с методистом ЛФК. На 5-7-й день пациент садился в постели, спустив ноги. В эти же сроки при интактной второй ноге мы ставили его на костыли и начинали обучать ходьбе с нагрузкой на оперированную ногу 10-15 кг.

Некоторые пациенты после обучения выписывались домой и снимали швы амбулаторно, но большинство приходилось держать в стационаре, чтобы выполнить «сроки лечения» по медико-экономическим стандартам, т.е. около 15-20 дней после операции.

Приводим наблюдение .
Больная М., 35 лет, 17.05.02 пострадала в автоаварии. Диагноз: ушиб головного мозга легкой степени; перелом IV-VI ребер справа; закрытый двойной перелом правого бедра (рис. 8-5, а). Находилась 2 сут в реанимационном отделении, где проводилась интенсивная терапия, на 3-й сутки переведена в ОМСТ. На 7-е сутки с момента травмы выполнен закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UFN (рис. 8-5, б-г). Со 2-х суток стала выполнять пассивные сгибания в коленном и тазобедренном суставах, с 4-х суток - активные упражнения в тех же суставах. На 5-е сутки (12-е сутки с момента травмы) стала садиться в постели, спуская ноги. На 7-е сутки после операции начала ходить на костылях. Выписана на амбулаторное долечивание на 10-е сутки (17-е сутки с момента травмы). Через 2 мес перешла на ходьбу с тростью и приступила к работе (корректор). Через 5 мес ходит свободно, не хромая. Движения в суставах правой нижней конечности в полном объеме.

После выписки из стационара пациент передвигался на костылях и продолжал лечебную гимнастику для разработки движений в коленном суставе чаще всего самостоятельно.

Рис. 8-5. Рентгенограммы правого бедра больной М. до операции (а) и после операции блокируемого остеосинтеза (б, в, г).

Контрольную явку в консультативную поликлинику института назначали через 6 нед. За редким исключением, сгибание в коленном суставе у пациентов было более 90°, а у половины из них - в полном объеме. При явке делали контрольные рентгеновские снимки. Если не было диастаза между отломками и появлялась тень костной мозоли, увеличивали нагрузку на сломанную ногу в течение 2 нед до 70-80% веса пациента и затем он переходил на ходьбу с одним костылем под здоровую сторону. Через 12 нед делали контрольные снимки. Обычно к этому времени были все признаки консолидации перелома и пациенту разрешали свободную ходьбу без дополнительной опоры, обучали упражнениям для устранения хромоты.

Если имелась замедленная консолидация и через 12 нед мозоль была слабой, а между отломками имелся диастаз, то это было прямым показанием к «динамизации», т.е. удалению проксимального статического винта, для чего пациента повторно госпитализировали. Винт удаляли в операционной под местной анестезией. Делали разрез-прокол по старому рубцу до кости размером 0,5-1 см. Шилом нащупывали головку винта и гексагональный шлиц, в который вставляли отвертку, и удаляли винт. Режим нагрузки и движений после этого был такой же, как при консолидированном переломе бедра через 12 нед. Это обеспечивало проседание отломков бедра на 1- 2 мм и их взаимную компрессию.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы