Новообразования в подвздошной кости: эностоз, остеоид — остеома, гемангиома, энхондрома, остеохондрома. Злокачественные оухоли (рак) костей и суставов

Саркома тазобедренного сустава является одним из частых вариантов злокачественного поражения костей. Заболевание составляет 1% от всех онкологических новообразований. Ему подвержены как пожилые люди, так и молодежь, а также средний возраст. Отдельную группу пациентов составляют дети и подростки.

Что такое саркома тазобедренной кости?

Злокачественное новообразование, развивающееся из соединительной или костной ткани, называется саркомой. Тазобедренный сустав выдерживает нагрузку величиной более полтора тонн, поэтому данный отдел опорно-двигательного аппарата очень уязвим. Опухоль в этой области в большинстве случаев отличается высокой степенью агрессивности и склонна к быстрому росту. Решающее значение имеет ранняя диагностика заболевания, которая дает надежду на радикальное излечение и выживание пациента.

Виды опухолей

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, выделяют следующие разновидности новообразований на кости ноги:

Остеосаркома. Растет в основном из суставной головки бедра или подвздошной кости. Характеризуется разной степенью агрессивности, часто поражает мужчин молодого возраста.
Хондросаркома. Образуется из хрящевой ткани сустава.
Фибросаркома. Развивается с постепенным нарастанием симптомов, метастазирует в первые пять лет онкологического процесса. Диагноз ставится после проведения биопсии.
Фиброзная гистиоцитома. Отличается высокой злокачественностью, нередко прорастает в мягкие ткани.
Хордома – эмбриональное новообразование с невысокой степенью активности. Часто начинает свое развитие как доброкачественная опухоль. В большинстве случаев поражает область крестца или коленей у мужчин.
Саркома Юинга – опухоль таза или конечностей, отличающаяся высокой степенью злокачественности. Проявление заболевания может развиваться стремительно, метастазирование наблюдается как в близлежащие, так и далеко расположенные органы.

Стадии и степень злокачественности саркомы ТБС

Стадия злокачественных опухолей костей таза определяется в зависимости от следующих показателей:

величины новообразования: единичную саркому размером менее восьми сантиметров относят к первому этапу заболевания, более девяти – ко второму;множественность образований характеризуют третью и четвертую стадию);
наличие поражения регионарных лимфатических узлов;
метастазирование в близко расположенные или удаленные органы.

Наиболее благоприятный в плане прогноза вариант – небольшой размер образования, отсутствие поражения лимфатической системы и метастазирования.

Степень злокачественности определяется после гистологического исследования и зависит от дифференцированности раковых клеток. Агрессивностью отличаются опухоли, состоящие из низкодифференцированных или недифференцированных клеточных элементов. Первая и вторая степень имеет низкую активность, а 3-я и 4-я – высокую.

Саркома Юинга относится к четвертому – самому выраженному классу злокачественности. Эту опухоль тазобедренного или коленного сустава необходимо диагностировать как можно раньше во избежание метастазирования.

Причины возникновения

Основные факторы, которые могут вызвать развитие онкологии таза:

перенесенные в прошлом травмы, непролеченные надлежащим образом;
генетические аномалии развития костей;
пороки эмбрионального развития;
воздействие ионизирующей радиации и чрезмерное облучение рентгеновскими лучами;
негативное влияние химических соединений фосфора и бериллия;
курение в юном возрасте;
пересадка костного мозга.

Часто непосредственную причину раковой опухоли выяснить не удается.

Симптомы

На признаки онкологических заболеваний костей таза необходимо реагировать как можно раньше, потому что только своевременная диагностика и лечение способны положительно повлиять на прогноз.

Основные симптомы рака тазобедренного сустава:

боли, которые усиливаются при ходьбе, выполнении физических упражнений и не стихают в покое, а в ночное время становятся нестерпимыми;
болевой синдром не снимается после приема ненаркотических аналгетиков и противовоспалительных препаратов;
появление деформаций и уплотнений в проекции костей, определяемых пальпаторно;
кожа над опухолью истончается, становится бледной, с выраженным сосудистым рисунком;
локальная температура в области сустава повышается;
общая слабость с ухудшением самочувствия;
снижение аппетита и резкое похудение;
тошнота и боли в животе.

У пациента часто регистрируются патологические переломы. Этот признак может проявляться как симптом метастазов других опухолей в тазобедренный сустав.

Диагностика

Диагностическое обследование необходимо проводить в полном объеме при появлении первых признаков заболевания. Чтобы выявить опухоль на кости таза или ноги, потребуются такие мероприятия:

рентгенологическое исследование;
компьютерная томография – позволяет определить точную локализацию и границы образования;
магнитно-ядерный резонанс – показывает границы патологического очага с большой точностью;
остеосцинтиграфия – метод с использованием контрастного вещества, при помощью которого возможно выявить метастазы первичной опухоли в другие отделы скелета.

Первичный очаг в процессе исследования не определяется.

ангиография – выявляет состояние сосудов вблизи онкологического процесса;
биопсия участка пораженной кости – позволяет поставить гистологический диагноз с уточнением характеристик клеток, из которых развилась опухоль.

Дополнительно делают биохимические анализы крови на содержание лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы.

Лечение

Объем и характер оздоровительных мероприятий зависит от того, из каких клеток возникла опухоль тазобедренного сустава, а также от ее стадии. Комплексное, своевременно проведенное лечение улучшает прогноз и способно приостановить развитие процесса разрушения кости.

Химиотерапия

Препараты химиотерапевтического действия назначают до операции и после нее. Такая тактика позволяет минимизировать развитие рецидивов. Дозировки препаратов подбираются индивидуально и зависят от степени злокачественности процесса, возраста и общего состояния пациента.

Для подавления размножения опухолевых клеток с целью лечения рака костей чаще всего практикуют комбинации цитостатика Метотрексата с другими химиотерапевтическими препаратами.

Высокие дозы применяемой терапии могут давать серьезные побочные эффекты. При назначении лечения должна приниматься во внимание возможность осложнений.

Оперативное вмешательство

Операция является радикальным и наиболее действенным методом удаления опухоли. Для предупреждения вторичного заболевания рекомендуется удалять поврежденный участок кости вместе с прилегающей областью здоровой ткани.

При высокой степени агрессивности патологического процесса часто возникает необходимость удаления всей бедренной кости. В данном случае пациенту устанавливают эндопротез. Детям приходится несколько раз выполнять операцию по протезированию из-за продолжающегося роста костной ткани.

Некоторые опухоли (фибросаркома) характеризуются глубоким прорастанием в мягкие ткани – по этой причине необходимо их иссечение.

Лучевая терапия

Применение радиоактивного облучения при онкологических патологиях тазовых костей ограничено: данный метод лечения не дает надежного результата при самостоятельном использовании.

При возможности радикальной операции предпочитают удаление опухоли. Если вмешательство невозможно из-за распространенных метастазов или новообразование предполагают удалить частично, используется данный метод лечения.

Для достижения противоопухолевого эффекта применяют высокие дозы радиоактивного Самария 153.

Проведение мониторинга и катамнеза

Повторные исследования в процессе проводимого лечения, перед операцией и после нее необходимы для оценивания эффективности терапии и наличия метастазирования.

После проводимой химиотерапии сбор катамнеза (заключительной информации о состоянии пациента) предусматривает также оценивание ранних и поздних осложнений данного метода лечения.

Через месяц после окончания лечения пациенту необходимо провести серию следующих исследований:

рентгенографию пораженного сустава;
компьютерную или магнитно-резонансную томографию;
рентгенографическое исследование органов грудной клетки;
УЗИ брюшной полости;
остеосцинтиграфию;
лабораторные показатели клинического анализа крови с подробной расшифровкой лейкоцитарной формулы и биохимические анализы (щелочная фосфатаза, ЛДГ, креатинин, мочевина, билирубин, трансаминаза, азот, содержание микроэлементов).

В течение первых 2 лет после хирургического вмешательства и проведенной химиотерапии пациенту необходимо с определенной периодичностью (от 2 до 4 месяцев) проходить рекомендованные специалистами исследования.

Продолжительность жизни при саркоме тазовой области

Формы опухоли с низкой агрессивностью, которые локализованы в области пораженного сустава, при своевременном оперативном вмешательстве дают выживаемость пациентов до 70 %. Дополнение радикальной операции химиотерапией и облучением повышают шансы на выживаемость до 80-90 %.

Рост массы опухоли увеличивает риск метастазирования.

Из группы высокого риска, в которую входят больные с агрессивными опухолевыми процессами, выживаемость составляет около 18 %.

Пациенты с промежуточной степенью риска, новообразование у которых дает близкорасположенные локальные метастазы, выживают в 66% случаев.

При рецидиве заболевания в первые пять лет после лечения остаются в живых не более 25% заболевших.

Последствия и профилактика

Последствия перенесеного патологического процесса зависят от своевременности предпринятых лечебных мероприятий и степени злокачественности новообразования.

Конкретных мер профилактики, направленных на предотвращение этого состояния, не существует. Для снижения риска развития болезни необходимо:

своевременно и в полном объеме лечить травмы тазобедренного сустава и бедренной кости;
предпринимать меры для лечения предраковых деструктивных заболеваний суставных поверхностей и костей;
придерживаться принципов здорового образа жизни (рационально питаться, соблюдать режим адекватной двигательной активности).

Пациентам, перенесшим операцию по удалению опухоли тазобедренного сустава, необходимо регулярно обследоваться у специалиста и проходить комплекс необходимых исследований.

Медицина на современном этапе располагает действенными методами лечения и диагностики самых сложных онкологических заболеваний. Своевременное обращение к врачу при появлении жалоб и дискомфорта поможет поставить диагноз на ранних стадиях заболевания. Лечение в этом случае дает хорошие результаты и способно полностью ликвидировать последствия болезни.

Операции при поражении костей переднего отдела таза

Операции при поражении костей переднего отдела таза представляют трудности в тех случаях, когда опухоли имеют большие размеры, значительно распространяются в полость малого таза и интимно связаны с мочевым пузырем, влагалищем, прямой кишкой, брюшиной или располагаются под бедренными и наружными подвздошными сосудами.

При поражении горизонтальной ветви лобковой кости и ее резекции не требуется пластического замещения. У первой нашей больной мы заместили дефект аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости; трансплантат длительное время перестраивался. Нужно помнить, что в горизонтальной ветви лобковой кости часто обнаруживается киста кости, так что можно ограничиться краевой резекцией и пластикой аллотрансплантатами.

При одновременной резекции лобковой и седалищной костей не требуется пластического закрытия: в послеоперационном периоде развиваются такие плотные рубцы, которые предотвращают образование грыжи. Поражение опухолью симфиза, когда возможна экономная резекция, желательно закончить костной пластикой массивным аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости с внедрением его в горизонтальные и нисходящие ветви лобковых костей правой и левой стороны.

Опухоли, поражающие на всем протяжении лобковые и седалищные кости с обеих сторон, встречаются редко. Мы оперировали больную с паростальной саркомой очень больших размеров - от одного тазобедренного сустава до другого. Из Н-образного разреза резецированы лобковые и седалищные кости с обеих сторон, оба вертикальных разреза выполнены над проекцией наружных подвздошных и бедренных сосудов, которые были выделены, мобилизованы и отведены кнаружи, что позволило пересечь лобковую и седалищную кости непосредственно у вертлужных впадин, сохранив тазобедренные суставы.

Из горизонтального разреза отсечены брюшные мышцы, от опухоли отделены мочевой пузырь, уретра, влагалище и прямая кишка, а с наружной стороны отсечены все приводящие мышцы. Образовался дефект не только костей, но и мягких тканей, в связи с чем пластическое замещение было невозможно. Рана зажила с образованием мощных рубцов, которые, как висячий мост, соединили концы резецированных костей. Больная могла свободно ходить в течение 2 ч, после чего появлялись неприятные ощущения в крестцово-подвздошных сочленениях. Через год появился рецидив опухоли.

Оперативный доступ для удаления нисходящей части лобковой, седалищной костей и части тела подвздошной кости по С.Т. Зацепину

Оперативные доступы к отдельным костям и различным отделам таза разработаны хорошо, но иногда при распространенном опухолевом процессе для выполнения оперативного вмешательства хирургу требуется более широкий подход, чем описано ранее. Сообщений в литературе о доступе к лобковой, седалищной кости и телу подвздошной кости мы не встретили.

Нами разработан доступ (авторское свидетельство № 194252), представляющий собой несколько видоизмененную комбинацию двух разрезов: доступа к лобковой и части седалищной кости Мак-Уортера и разрез Кохера, который позволяет подойти к тазобедренному суставу сзади. Однако ни один из этих разрезов не обеспечивает подход к телу подвздошной кости и верхней части седалищной кости (рис. 39.1). Более того, разрез, предложенный для резекции лобковой и седалищной костей, начинается почти вертикально в заднем отделе ягодичной области и заканчивается в среднем ее отделе. Разрез, предлагаемый нами, проходит горизонтально и заканчивается в наружном отделе ягодичной области.

Таким образом, использовав сочетание двух разрезов и изменив направление одного из них, мы получили доступ, который качественно отличается от каждого из известных и позволяет более удобно подойти не только к лобковой и седалищной костям, но и к телу подвздошной кости. Этот доступ впервые был применен нами на опухоли, которая поразила всю правую седалищную кость, часть тела подвздошной кости соответственно дну вертлужной впадины, spina ischiadica и нисходящую часть лобковой кости, вздувшей пораженные отделы без прорыва коркового слоя (остеобластокластома).

Операция с применением предлагаемого нами доступа делится на два этапа. Первый этап - выделение и удаление нисходящей части лобковой кости до седалищного бугра, второй этап - выделение и удаление седалищной кости и части тела подвздошной кости. Первую часть операции производят при положении больного на спине с согнутой и сильно отведенной в тазобедренном суставе ногой, вторую часть - при положении больного на животе.

Если нужно удалить нисходящую часть лобковой кости и осуществить подход к седалищному бугру, седалищной кости и нижней части тела подвздошной кости, то при положении больного на животе делают вертикальный разрез на 4 см кзади от большого вертела. Пересекают сухожильную часть большой ягодичной мышцы, а в верхнем отделе часть мышц разделяют вдоль по волокнам (как делают при разрезе Кохера). Затем проводят дополнительный разрез от седалищного бугра по возможности перпендикулярно к средней части первого разреза.

Первый этап операции . Кожный разрез кнаружи от основания мошонки в проекции верхнего края верхней ветви лобковой кости проводят по ягодичной складке до седалищного бугра, отсекают приводящие мышцы. Отводят кнутри элементы семенного канатика, тупо отделяют основание правого кавернозного тела и отделяют наружную и внутреннюю запирательные мышцы вместе с запирательной мембраной. Долотом удаляют часть верхней ветви лобковой кости, оставляя тонкую кортикальную пластину по верхнему краю, а затем удаляют лобковую кость с частью лонного сочленения, так как опухолевая ткань проникала до него.

Второй этап операции . Выполняют вертикальный разрез на 4 см медиальнее большого вертела. Пересекают сухожильную часть большой ягодичной мышцы, а в верхнем отделе часть мышцы разделяют вдоль по ходу волокон, что позволяет высоко отвести большую ягодичную мышцу, не нарушив ее кровоснабжения и иннервации. Первый разрез продлевают от седалищного бугра по ягодичной складке до соединения со средней частью второго. Мы рекомендуем делать горизонтальный разрез в его наружном отделе не по ягодичной складке, а горизонтально, чтобы он под прямым углом подходил к вертикальному, или переводить горизонтальный разрез в вертикальный с образованием большого лоскута, позволяющего отсечь прикрепление большой ягодичной мышцы к задней поверхности бедренной кости.

Седалищный нерв отводят кнаружи, после чего от седалищного бугра, резко увеличенного вследствие опухолевого процесса, отсекают сухожилия полусухожильной, двуглавой, квадратной мышц бедра и lig. sacrotuberale.

В ране находят aa.glutea inferior и superior; a. pudenda, огибающую у основания spina ischiadica, и только после этого пересекают lig. sacrospinale вместе с m. coccygeus, отделяют от седалищной кости mm. gemelli superior и inferior, отсекают от верхушки большого тела грушевидную мышцу. Это позволило выделить не только всю седалищную кость, но и часть тела подвздошной. Пересекают кости ниже вертлужной впадины, а затем долотом осторожно удаляют пораженную часть тела подвздошной кости. Поражение простиралось на 2 см выше крыши вертлужной впадины. Неизмененный хрящ дна вертлужной впадины и тонкие костные пластинки по краям кости, не пораженные опухолевым процессом, оставляют. После этого рану зашивают: к концу lig. sacrotuberale подшивают концы mm. biceps femoris, semitendinosus и quadratus femoris, затем грушевидную мышцу подшивают к большому вертелу, более мелкие мышцы отдельными швами фиксируют в правильном положении, восстанавливают сухожилие большой ягодичной мышцы, накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

Этим доступом оперировано 16 больных, из них 5 - с остеобластокластомами, один - с синовиальной саркомой, один - с гемангиоэндотелиомой (в последующем лучевая терапия). Все больные здоровы. Срок наблюдения - от 2 до 37 лет. Этот доступ широко применяется моими учениками, что является лучшим доказательством его признания.

Операция удаления половины таза по Кохеру

Операции резекции тазовых костей и удаления половины таза начали разрабатывать в конце прошлого века. Так, Т.Кохер (1884) у больного с громадной остеохондросаркомой правой половины таза произвел обширную резекцию костей таза, перепилив спереди лобковую и седалищную кости, сзади разъединив крестцово-подвздошное сочленение и удалив его вместе с верхним концом бедренной кости, вовлеченной в опухолевый процесс. Через 4 года больной был жив, мог ходить в течение часа без поддержки. Подобную сохранную резекцию костей таза Т.Кохер успешно произвел еще одному больному и дал прекрасное описание техники этого оперативного вмешательства в своей книге «Учение о хирургических операциях». Эти операции как «способ Кохера» описаны в «Курсе оперативной хирургии» А.А.Боброва (1908) и в некоторых других руководствах отечественных ученых. Резекция различных отделов тазовых костей описана в руководстве В1егисоавт. (1928).

Методику резекции половины таза по Кохеру с небольшими изменениями применяют и в настоящее время. Производят разрез от крестцовоподвздошного сочленения с рассечением мышц брюшной стенки вдоль гребня подвздошной кости и пупартовой связки, отводят поперечную фасцию вместе с брюшиной над опухолью до подвздошных сосудов, которые вместе с бедренным нервом отводят медиально. Рассекают мышцы, разделяют по крестцово-подвздошному суставу, перепиливают лобковую и седалищную кости, удаляют мобилизованную половину таза.

Операция полного удаления половины таза была произведена нами в 1970 г. 3 больным, в одном случае - вместе с боковой массой крестца. Эту операцию выполняют редко не только из-за сложности технического выполнения, но и нечастых показаний к ней, чаще показана частичная резекция. Удаление осуществляют из разреза, который начинается в верхней трети медиальной поверхности бедра, затем поднимается вверх, проходит под наружным отверстием пахового канала, косо вверх, над крылом подвздошной кости (выше 10 см) и спускается вниз под боковой массой крестца. Используют все те принципы, которые описаны выше. Внебрюшинно мобилизуют на всем протяжении общие, частично внутренние, наружные подвздошные сосуды и верхний отдел бедренной артерии и вены, бедренный нерв, корешки и начало седалищного нерва. Выше крыла подвздошной кости пересекают m. psoas, связки между нижними поясничными позвонками и крылом подвздошной кости, отсекают мышцы от гребня подвздошной кости или опухоли. Отводят мочевой пузырь, уретру, под симфиз вводят изогнутый распатор и симфиз рассекают ножом.

В глубине раны в клетчатке пальцами выделяют и рассекают lig. sacrotuberosum и sacrospinosum. Отсекают оставшиеся вне опухоли мышцы по наружной поверхности подвздошной кости, а также мышцы бедра, прикрепляющиеся к spina ilea anterior, superior и inferior, к лобковой и седалищной костям.

Осуществляют подход к передней поверхности тазобедренного сустава, рассекают капсулу, головку бедра вывихивают, пересекают задний отдел капсулы сустава, сухожилия мышц - ротаторов бедра. После всех этих манипуляций можно подойти к большому седалищному отверстию; со стороны таза и ягодичной области рассекают или боковую массу крестца, или связки крестцово-подвздошного сочленения, отсекают недосеченные остатки мышц и сухожилий. Сосудистый пучок и бедренный нерв отводят кнутри, а половину таза вместе с опухолью - кнаружи. Одна из больных поступила с поражением правой половины таза эхинококком (рис. 39.2). После удаления правой половины таза вместе с боковой массой крестца толстый лавсановый шнур проводят через foramen obturatoria с другой стороны и обвязывают вокруг шейки бедренной кости. Такая фиксация позволила больной ходить с палкой или одним костылем. Хорошее состояние наблюдалось в течение 7 лет, затем наступил рецидив в забрюшинной клетчатке, больная 2 раза оперирована, но состояние прогрессивно ухудшалось.

Вторая больная оперирована по поводу хондросаркомы таза, которая только после операции расценена как опухоль низкой степени зрелости с участками полиморфно-клеточной саркомы на периферии; через 2 мес появился рецидив по всему бывшему ложу опухоли. Для хирурга, овладевшего техникой операций при опухолях костей таза, операция удаления половины таза не кажется трудной, сложнее определить показания к ней при обширных поражениях.

Резекция тела подвздошной, лобковой и седалищной костей

Н.А.Богораз (1948) писал, что реплантация нижней конечности на сосудисто-нервном пучке была предложена и выполнялась им уже больше 30 лет назад, в 1913 г., взамен ампутации ноги в тех случаях, когда середина ее захвачена каким-либо злокачественным процессом. Выделив сосудистонервный пучок на достаточном протяжении, производят «двойную» ампутацию участка, включающего пораженное место, и затем подшивают периферическую часть конечности к центральной.

Наиболее показана такая операция при миогенной саркоме (очевидно, что это остеобластокластома. - С.З.). Методика резекции таза, исходя из принципов, разработанных П.И.Тиховым и Н.А.Богоразом (выделение магистральных сосудов и нервных стволов и абластичное, широкое иссечение пораженного отдела конечности, а в данном случае - части таза и тазобедренного сустава), была разработана как реплантация конечности С.О.Португаловым.

Резекция таза по Португалову . Тазобедренный сустав также может служить местом реплантации нижней конечности. В одном случае такая операция была произведена С.О.Португаловым по поводу саркомы области тазобедренного сустава по выработанной им методике, которая заключается в следующем: разрезом, проведенным от spina ilei anterior superior на палец выше пупартовой связки, параллельно ей, до отверстия бедренного канала, освобождают внебрюшинно а. и v. ilica communis externa и верхнюю треть бедренный сосудов. Через этот разрез у lacuna muscularis освобождают бедренный нерв. Затем сзади в типичном месте между седалищным бугром и большим вертелом бедра выделяют седалищный нерв от выхода его из таза на протяжении верхней трети бедра. Верхние корешки нерва освобождают тупо возможно выше по направлению к позвоночнику. Затем сосуды и нервы отводят на марлевых полосках и верхний край первого разреза соединяют со вторым, после чего ведут его дальше на промежность.

На уровне этого разреза разделяют мягкие части снаружи и изнутри, следуя как при amputatio interileoabdominalis, и, дойдя до соединения таза с крестцом, рассекают долотом кость по линии этого соединения. Ближе кпереди рассекают на границе поражения лобковую часть, а сзади - седалищную. Далее в верхней трети бедра, в зависимости от размеров поражения, рассекают мягкие части и кость бедра и иссеченный участок удаляют. В случае, описанном С.О.Португаловым, конец бедра был подтянут и подшит проволочным швом к кости таза, а потом соединялись мягкие части. Больная погибла на другой день после операции. Несмотря на неудачный результат оперативного вмешательства, методика, разработанная С.О.Португаловым, несомненно является определенным вкладом в развитие хирургического лечения больных с опухолями таза и тазобедренного сустава.

Однако как в нашей стране, так и за рубежом операции резекции тела подвздошной кости с лобковой и седалищной костями одним блоком после мобилизации сосудистого пучка производились в единичных случаях.

Следует отметить, что наблюдается некоторый параллелизм между изменениями, которые претерпели со временем межлопаточно-грудная резекция, предложенная П.И.Тиховым, и резекция таза, разработанная на том же принципе С.О.Португаловым. Первым общим для этих операций изменением является отказ от иссечения и удаления вместе с резецируемой частью плечевого или тазового пояса и опухолью кожи, если это не диктуется необходимостью (кожа проращена опухолью). Вторым изменением является большая забота о функции остающегося дистального отдела конечности.

Н.Е.Махсон (1970) по аналогии с плечелопаточной резекцией - операцией Тихова - предложил операцию резекции тела таза называть межподвздошно-брюшной резекцией.

Операцию выполняют из доступа Кремптона-Пирогова с выделением сосудисто-нервного пучка, седалищного нерва и поэтапным отсечением мышц, связок от резецируемого отдела таза, как и при других методиках.

Н.Е.Махсон рекомендует резецировать головку бедренной кости, а верхний ее конец подводить к опилу подвздошной кости, добиваясь у некоторых больных костного сращения бедренной и подвздошной костей, у других же - неоартроза с качательными движениями.

Наши наблюдения за больными, подвергшимися резекции переднего полукольца таза, показали, что для достижения сращения бедренной и подвздошной костей лучше применять металлический штифт ЦИТО, который проводят через крыло подвздошной кости в костномозговой канал бедренной кости (рис. 39.3). Применение этой методики позволяет получить устойчивую фиксацию и не применять гипсовую повязку в послеоперационном периоде.

Дальнейший опыт производства подобных резекций позволил нам у некоторых больных дополнять основной разрез перпендикулярным на уровне spina ilea anterior superior или несколько ниже (как это делал Шпренгель), что облегчает как проведение проволочной пилы Жигли через большое седалищное отверстие, так и подход к тазобедренному суставу (рис. 39.4).

На большом числе оперативных вмешательств мы убедились, что нет необходимости пересекать шейку бедренной кости; у большинства больных можно произвести отсечение капсулы тазобедренного сустава от шейки бедренной кости и произвести вывихивание, сохранив головку, а в некоторых случаях и не вывихивать ее.

Сохранив в целости верхний конец бедренной кости, мы стали подводить его под нижний край резецированного крыла подвздошной кости, делая в нем предварительно небольшое полукруглое углубление диаметром несколько больше диаметра шейки.

Рис. 39.3. Фиксация верхнего конца бедренной кости к крылу подвздошной кости после резекции костей таза металлическим штифтом.

В результате этого головка бедренной кости располагается впереди, шейка упирается в нижний край подвздошной кости, большой вертел с прикрепляющимися к нему мышцами располагается соответственно сзади (рис. 39.5). Это позволило нам получить не только опорную конечность, но и хороший объем движений в неоартрозе. Эндопротезирование с целью заместить дефект костей таза мы предпринимали (рис. 39.6) 2 раза (см «Эндопротезирование при опухолях костей»).

В настоящее время находят распространение эндопротезы резецированной части таза и верхнего конца бедренной кости, разработанные рядом зарубежных фирм; отдаленные результаты почти не известны.

Резекция крестцово-подвздошного сочленения с аутопластическим его замещением

Нами в 1967 г. разработана и осуществлена резекция всего крестцовоподвздошного сочленения с одновременным костно-пластическим замещением дефекта.

Рис. 39.4. Хондросаркома лобковых и седалищных костей. а - до операции; 6 - состояние после резекции, удалось сохранить неповрежденным тазобедренный сустав

Больной Т. , 19 лет. Жалобы на боли в области правого крестцово-подвздошного сочленения, припухлость в этой области, хромоту на правую ногу. На рентгенограммах подвздошная кость и крестец в зоне их сочленения справа разрушены.

Очаг деструкции бесструктурен, ограничен небольшим склерозированным валом со стороны подвздошной кости. Заключение: остеобластокластома. При исследовании материала, полученного при пункционной биопсии, обнаружено строение хондросаркомы. Произведена операция (рис. 39.7).

Рис. 39.5. Гигантоклеточная опухоль тела подвздошной кости справа. а - до операции; б - после резекции тела подвздошной кости справа

Рис. 39.6. Гигантоклеточная опухоль правой половины таза. а - до операции; б - после резекции таза бедренный сустав заменен эндопротезом.

Косым разрезом от конца XI ребра до наружного отверстия пахового канала справа вскрыто забрюшинное пространство. Перевязана внутренняя подвздошная артерия. Сосудистый пучок отведен кнаружи и путем пересечения части подвздошно-поясничной мышцы и препаровки выделены корешки, выходившие из передних отверстий крестца, образующие седалищный нерв. В верхнем отделе крестцовоподвздошного сочленения выделен и отведен в сторону бедренный нерв. На уровне большого седалищного отверстия пересечены подвздошная мышца и сухожильнофасциальное образование поясничной мышцы, обнажена верхневнутренняя поверхность боковой массы крестца. Распатором отслоены мышцы от внутренней поверхности подвздошной кости. Больной перевернут на живот, произведен разрез от межъягодичной складки вверх по средней линии до уровня остистого отростка IV поясничного позвонка, затем горизонтально до соединения с первым разрезом. Отсечены все мышцы от гребня подвздошной кости, пересечены связки между поперечным отростком V поясничного позвонка и подвздошной костью, выполнена ламинэктомия на уровне всего крестца.

Рис. 39.7. Хрящевая опухоль области правого крестцово-подвздошного сустава.
а - до операции; б - препарат; опухоль удалена по методике С.Т.Зацепина абластично; в - остатком крыла подвздошной кости образован крестцово-подвздошный артродез, который остается надежным в течение более 30 лет.

Долотом со стороны спинномозгового канала крестца перебита задняя часть боковой массы крестца, а затем перекушена и частично перебита долотом подвздошная кость кнаружи от опухоли, т.е. резецировано все крестцово-подвздошное сочленение единым блоком вместе с опухолью. Опухоль осталась неповрежденной внутри окружающих ее костей и мягких тканей - удалена абластично. Произведена остеотомия оставшейся части крыла подвздошной кости непосредственно над вертлужной впадиной, образован достаточно мощный трансплантат для замещения дефекта крестцово-подвздошного сочленения. Трансплантат расщеплен на концах, перевернут на 180°, соединен с телом подвздошной кости и крестцом, фиксирован к нему винтом. Рана послойно зашита наглухо, наложена гипсовая кокситная повязка.

Рис. 39.8. Хондросаркома крыла левой подвздошной кости.
а - до операции; б - костная пластика дефекта из крыла правой подвздошной кости.

При патоморфологическом исследовании препарата обнаружено строение хондромиксоидной фибромы.

Послеоперационный период протекал гладко, наступило спаяние трансплантата с телом подвздошной кости и крестцом, в результате чего нога осталась полностью опорной. Отдаленный результат хороший (33 года после операции).

В литературе нам не встретилось описания подобного метода резекции с пластическим замещением дефекта. Более того, переднезадний подход применяют только для выделения остеохондром, растущих в полость таза из передней поверхности крестцово-подвздошного сочленения, а не для выделения корешков, чтобы обеспечить сохранность седалищного нерва и радикальность операции. Неизвестен нам и прием ламинэктомии крестца для определения мест выхода крестцовых корешков. Известные способы или предложены для вмешательства при туберкулезе и очень ограничены, или, как метод Барденгейера, радикальны , но не включают в себя элементы пластического закрытия дефекта.

У второй больной обнаружили хондросаркому (вторичная) размером 22x18 см, развившуюся на фоне костно-хрящевого экзостоза. Выполнены резекция крыла левой подвздошной кости вместе с крестцово-подвздошным сочленением и опухолью, костная аутопластика дефекта из крыла правой подвздошной кости (рис. 39.8).

Анализ результатов лечения больных после сохранных операций при злокачественных опухолях костей таза

Всего произведено 176 операций по поводу опухолей костей таза, из них обширных резекций по поводу злокачественных опухолей 93, живы 29 человек, умерли 54. По поводу доброкачественных опухолей осуществлено 82 операции, из них 19 обширных, все больные живы.

Операции выполнены С.Т.Зацепиным (89), Н.Е.Махсоном (49), В.Н.Бурдыгиным (18). Удаление половины таза (С.Т.Зацепин - 3 больных), резекция крестцово-подвздошного сочленения - 10, из них с аутопластикой дефекта - 5, резекции типа межподвздошно-брюшных - 42, резекции крыла подвздошной кости - 9, резекции лобковой и седалищной костей - 8.

У 82 больных произведена резекция при следующих доброкачественных опухолях: остеобластокластоме, кисте кости, хондробластоме, дисплазии, десмопластической фиброме кости, костно-хрящевых экзостозах.

Ниже мы приводим анализ онкологических результатов в группе, состоявшей из 93 больных со злокачественными опухолями. Пять больных умерли в первые сутки после операции от кровопотери, шока, фибринолизного кровотечения и анурии; 2 больных - в течение первого месяца (у одного - тромбоэмболия, у второй - интоксикация вследствие смерти плода). Один пациент умер в послеоперационном периоде от опухоли головного мозга, ранее не диагностированной.

Наши наблюдения объясняют, почему до настоящего времени в литературе встречаются самые разнообразные точки зрения, касающиеся выбора метода лечения при злокачественных опухолях костей таза. Многие авторитерные авторы считают, что при злокачественных опухолях костей таза следует производить межподвздошно-брюшную ампутацию (Н.И.Нагнибеда, Ю.А.Рабинович, Ю.В.Петров и др.). А.Д.Чаклин, Ф.Р.Богданов, М.В.Волков, Н.Е.Махсон, В.П.Селиванов, С.М.Грабарская, Н.П.Новаченко, И.М.Кайхман считают, что резекция таза вместо межподвздошно-брюшной ампутации оправдана, если радикальность оперативного вмешательства не уменьшается, а функция нижней конечности может быть сохранена (В.П.Селиванов). Однако в настоящее время ответить на вопрос, что показано произвести больному со злокачественной опухолью костей таза - межподвздошно-брюшную ампутацию или обширную резекцию костей таза, очень трудно и часто невозможно.

Совершенно ясно, что ни один хирург не стремится к ампутации конечности, если можно ограничиться резекцией и сохранить конечность.

Однако когда и что делать? Это вопрос со многими неизвестными, и мы часто сомневаемся, отдавая предпочтение тому или другому типу операции. Хирург, поставивший показания к выполнению сохранной операции, обширной резекции костей таза вместо ампутации, не может чувствовать себя спокойно, так как не уверен, сделал ли больному хорошо или плохо.

У многих больных радость по случаю того, что ему сохранена конечность, через несколько месяцев или 1-2 года омрачается появлением массивного рецидива. Рецидивы опухоли иногда бывают такими обширными, что ни о какой операции, в первую очередь о межподвздошнобрюшинной ампутации, речи быть не может, и больные сожалеют о том, что им не была произведена межподвздошно-брюшная ампутация. Если же при рецидиве опухоли еще возможна межподвздошно-брюшная ампутация, то технически ее выполнить значительно труднее, чем первичную операцию, из-за массивных рубцов. Мы знали больного, которому опытный хирург 4 раза выполнял обширные резекции и на 5-й раз ампутацию, но больной умер.

Часто рвется брюшина, очень трудно выделить подвздошные сосуды для перевязки. При межподвздошно-брюшной ампутации, произведенной после обширной резекции костей таза, онкологические результаты значительно хуже, так как при нарушенных фасциальных влагалищах не соблюдается зональность, футлярность, нарушается абластика, поскольку рецидивные узлы опухоли бывают в послеоперационной рубцовой ткани.

Кто видел, как тяжело проводят свои последние месяцы жизни и умирают больные с рецидивами хондросаркомы таза после резекций, тот не будет называть подвздошно-брюшную ампутацию «страшной», «калечащей». Насколько радостно видеть выздоровевшего больного на костылях (без ноги), настолько ужасно видеть такого же больного с рецидивом процесса. Мы практически не встречали местных рецидивов у больных с хондросаркомами таза после межподвздошно-брюшной ампутации; у всех больных, которым была выполнена ампутация по поводу рецидива после резекции, наступает второй рецидив.

При некоторых злокачественных опухолях таза ни резекция, ни ампутация не являются радикальными, т.е. адекватными опухолевому процессу. Таким больным в настоящее время показана транслюмбальная пункция (рис. 39.9).

Мы не против резекций, сохранных операций при опухолях костей таза, мы только подчеркиваем, что показания к резекции нужно ставить со строгим учетом всех объективных данных. Глубоко не правы в настоящее время те хирурги, которые хотят расширить показания к резекции кОСтей таза до бесконечности, говоря, что резекции также радикальны, как и ампутации. Наличие рецидивов после произведенных резекций таза по поводу хондросарком средней и низкой степени зрелости, а также других опухолей с высокой потенцией роста заставляет сделать вывод, что обширные резекции таза типа межподвздошно-брюшной резекции выполнять не следует, диагноз высокозлокачественной опухоли является противопоказанием к резекции костей таза.

В руководимом нами отделении с 1964 по 1989 г. произведены 117 подвздошно-брюшных ампутаций. В отличие от межподвздршно-брюшных резекций местные рецидивы наблюдались у 8 больных: у 3 в результате нарушения абластики и у 5, ранее перенесших резекцию таза. Если межподвздошно-брюшные ампутации не спасают больных от развития отдаленных (легочных) метастазов, то они значительно адекватнее межподвздошнобрюшных резекций при злокачественных опухолях костей таза с высокой потенцией роста.

Возникают трудности двоякого рода:

В учреждении, где хирурги владеют техникой производства межподвздошно-брюшной резекции, даже в тех случаях, когда сохранная операция технически выполнима, следует отказаться от нее при наличии высокозлокачественной опухоли и произвести межподвздошнобрюшную экзартикуляцию;

В учреждении, где производят обширные резекции таза, больные хорошо информированы о возможности и способности хирургов произвести такую операцию, которая сохранит им ногу, поэтому нередко очень трудно уговорить больного на ампутацию, особенно соблюдая все деонтологические принципы.

Рис. 39.9. Хондросаркома таза.
а - обозначены границы опухоли; б - компьютерная томограмма; в - хондросаркома удалена.

Больным хочется верить в лучшее, и при появлении обширного рецидива злокачественной опухоли с высокой потенцией роста они обращаются с просьбой произвести межподвздошно-брюшную ампутацию (считая, что это никогда не поздно), не понимая того, что такая ампутация бесцельна, так как при резекции нарушены все фасциально-мышечные футляры таза и рецидивные узлы опухоли находятся в местах, откуда не могут быть удалены с соблюдением онкологических требований, а саму межподвздошно-брюшную ампутацию выполнить значительно труднее.

При анализе результатов сохранных операций при злокачественных опухоляЯ костей таза можно сделать следующие выводы:

1) необходимо улучшить раннюю диагностику опухолей костей таза;

2) клинико-рентгенолабораторные методы диагностики не всегда позволяют поставить правильный диагноз, и операции производят при таких нозологических формах опухолей (опухоль Юинга), когда следовало прибегать к лучевому и химиотерапевтическому лечению;

3) при сохранных операциях, произведенных по поводу злокачественных опухолей костей таза, сравнительно часто возникают местные рецидивы (у 36 из 74 оперированных), что свидетельствует об их неадекватности у ряда больных;

4) отсутствие местных рецидивов после межподвздошно-брюшной ампутации (наш опыт - 84 ампутации и 5 местных рецидивов) позволяет сделать вывод, что ампутация более радикальна, чем межподвздошно-брюшная резекция и другие резекции таза.

Большим достижением современной хирургии, онкологии и ортопедии являются разработка и внедрение обширных резекций костей таза при опухолях с сохранением опорной функции ноги. Обширные резекции таза нужно выполнять по строгим показаниям, которые требуют дальнейшего изучения. Несомненно, при многих нозологических формах опухолей сохранную операцию следует комбинировать с полихимиотерапией.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых

Кости таза относятся к образованиям вторичного окостенения, т. е. костям, проходящим хрящевую стадию. До окончания роста ребенка остаются необызвествленными хрящи крестцово-подвздошного сочленения, лонного сочленения и игрекобразного хряща вертлужной впадины. Все это является причиной довольно частых хрящевых поражений в костях таза. Различного рода костные поражения (опухоли и дисплазии) локализуются в костях таза в 6% всех новообразований и пограничных процессов в костях, а 4% приходится на хрящевые образования.

Кости таза нередко страдают при различного рода хрящевых дисплазиях. Исключительно характерный рентгенологический рисунок крыла подвздошной кости в виде веерообразного расположения хрящевых очагов имеет место при дисхондроплазии, или болезни Олье. Каплевидные очаги хрящевой ткани могут наблюдаться и в других костях таза. Эти изменения обычно не проявляются клинически, но помогают в распознавании заболевания и в принятии мер по отношению к крупным очагам в костях конечностей.

При экзостозной хондродисплазии, чаще при множественной, реже при одиночной форме, костно-хрящевые разрастания локализуются у крестцово-подвздошного сочленения либо в области лобковой кости. Экзостозы клинически обычно имеют размеры большие, чем на рентгенограмме, так как покрыты хрящевым чехлом, не видимым на снимке. Порой их трудно отличить от истинных хондром, исходящих из ростковых хрящей таза. Наличие экзостозов в других отделах скелета позволяет уточнить диагноз.

Истинные хондромы могут локализоваться в крестцово-подвздошном сочленении. Они плотны на ощупь, прощупываются сзади и отличаются болевым синдромом, связанным со сдавлением корешков. Клинико-рентгенологическая дифференциальная диагностика хондром с хондросаркомами бывает трудна, так как болевой фактор осложняет обычное безболезненное течение доброкачественных хондром. Хондромы, исходящие из игрекобразного хряща вертлужной впадины, протекают долгое время бессимптомно и обнаруживаются в результате появления подвывиха или вывиха головки бедра, возникающего под давлением опухоли.

Интраартикулярное удаление подобных опухолей не встречает затруднений. После Т-образного вскрытия тазобедренного сустава из подхода по Олье-Мерфи-Лексеру головка вывихивается. По удалении хондромы головку устанавливают на место и сумку ушивают. Через 10 дней необходимо лежа начать пассивные движения в суставе.

К редким опухолям таза у детей следует отнести доброкачественную остеобластокластому. Она локализуется в основании подвздошной кости и наблюдается в литической и кистозной формах. Возникая в области суставного хряща вертлужной впадины, она, не разрушая его, распространяется на соседние кости. Подобные поражения необходимо дифференцировать с туберкулезным процессом в основании подвздошной кости, который благодаря глубине поражения может протекать бессимптомно, клинико-рентгенологически иммитируя остеобластокластому.

При небольшом распространении опухоли возможен подход со стороны козырька впадины над суставом из разреза Смит-Петерсена, а при распространенном поражении - из разреза, параллельного пупартовой связке с внутритазовым экстраперитонеальным доступом по В. Д. Чаклину. После резекции пораженных участков дефект заполняется трансплантатами. Крыло подвздошной кости и другие кости таза нередко являются местом локализации эозинофильной гранулемы, при ее одиночной или множественной форме. По нашим данным, в трети всех наблюдавшихся случаев эозинофильных гранулем костей у детей имело место поражение костей таза. Характерная клинико-рентгенологическая картина этого заболевания сохраняется и при тазовой локализации, чаще всего бессимптомной или обнаруживаемой вследствие болезненности, припухлости и местного повышения температуры кожи. При больших очагах разрежения в кости имеются четкие границы и штампованные много фестончатые края.

Однако известно, что рентгенологическая картина костных образований в плоских костях вариабильна и разнообразна, поэтому при больших единичных эозинофильных гранулемах возможны диагностические ошибки. В этом отношении представляет интерес опубликованное нами наблюдение за мальчиком 2 лет 8 месяцев. Клинико-рентгенологически, а затем с подтверждением у опытного морфолога после биопсии обширный очаг в крыле подвздошной кости размером 4х3 см у ребенка был расценен как хондросаркома. Родители отказались от операции, после рентгенотерапии наступило выздоровление с полным склерозированием очага. Через 3 года подобное образование возникло в лопатке. При удалении очага была обнаружена эозинофильная гранулема. Ретроспективный разбор первого заболевания помог расценить его как эозинофильную гранулему крыла подвздошной кости.

В неясных случаях трудно диагностируемых одиночных эозинофильных гранулем плоских костей необходимо до назначения лечения стремиться к установлению точного диагноза; целесообразна пункционная или открытая биопсия. Это необходимо для правильного выбора метода лечения.

Эозинофильная гранулема может быть излечена с помощью рентгенотерапии, но при тазовой локализации опухоли у девочек она нежелательна. При локализации в костях таза лучше произвести операцию - выскабливание без замещения очага; если же окажется гигантоклеточная опухоль, то такого рода операция не приведет к успеху: необходимо более радикальное вмешательство - резекция. У детей при гигантоклеточных опухолях лучевая терапия тем более опасна. При диагностировании злокачественной опухоли тактика также иная: показана обширная резекция, предоперационная телегамматерапия или химиотерапия.

Злокачественные опухоли костей таза также редки у детей, как и у взрослых. Они представляют большие трудности для врача в смысле лечения. Крестцово-копчиковые хордомы (рассмотренные в разделе опухолей позвоночника) чаще возникают, чем хордомы вертебральной и краниальной локализации, но все же они очень редки. Их могут имитировать тератомы и хондросаркомы, исходящие из крестцово-подвздошного сочленения. Последние чаще всего вторичные. Рентгенодиагностика их затруднительна. Диагноз решает, как правило, открытая биопсия. Рассчитывать на излечение можно только после рано проведенной радикальной операции. Лучевая терапия при этом новообразовании к успеху не приводит.

Крыло подвздошной кости может поражаться остеогенной саркомой и саркомой Юинга. При первом заболевании страдают маленькие дети, для которых характерно поражение саркомой плоских костей. Из-за очень трудной ранней диагностики эти больные поступают в стационары в инокурабильном состоянии с метастазами в легкие. У детей старшего возраста описаны остеогенные саркомы, исходящие из основания подвздошной кости с переходом на крыло.

Лучевая терапия может принести лишь временный эффект. Редко встречающиеся ретикулосаркомы костей таза поддаются лучевому воздействию, поэтому гистологическая диагностика при этих поражениях имеет практический смысл.

Саркома Юинга в отдельных случаях также может располагаться в крыле подвздошной кости. Хотя в литературе и существует мнение, что этот вид новообразования чаще всего локализуется в диафизарных отделах длинных трубчатых костей, тем не менее имеются и описания поражения плоских костей. Так, по данным R. Sherman и К. Soon, из 111 опухолей Юинга в 44 были поражены плоские кости, в том числе подвздошная кость.

Лечение саркомы Юинга проводится комбинированными методами. Ни один вид самостоятельного лечения - хирургический, лучевой и химиотерапевтический - не может дать во всех случаях стойкого выздоровления. Известно, что эта опухоль подвергается по рентгенограмме уменьшению и временному исчезновению под влиянием лучевой терапии. Это ее свойство используется как предоперационная терапия. Границы опухоли при этом становятся более контурированными, очаг несколько склерозируется. Подобного рода рентгенологические изменения не должны служить поводом для прекращения лечения, так как возможен рецидив. Только после проведения лучевой терапии показано радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей с надкостницей и частью окружающих мышц. Хирургическое лечение необходимо соединить с назначением больному сарколизина. Этот препарат оказывает хороший эффект как средство, предупреждающее метастазы. При появлении рецидивов показано повторное радикальное хирургическое лечение. Рецидивные участки саркомы Юинга лучевому воздействию не поддаются.

На долю новообразований в костной ткани приходится примерно 1% всех случаев. Речь идет о тех опухолях, которые возникли непосредственно в кости, первично. Чаще встречается метастатический рак, возникающий вследствие распространения метастазов опухоли другого органа.

Новообразования кости называются саркомами. Источником роста для них могут быть костная ткань и хрящевая. Кости таза, в том числе подвздошная, менее подвержены возникновению онкологии, чем трубчатые.

Классификация новообразований в подвздошной кости

Исходя из структуры и клинических проявлений, выделяют следующие виды опухолей:

костеобразующая: эностоз, остеоид остеома, остеосаркома, остеобластома, остеохондрома, экзостоз;
хрящеобразующая: энхондрома, хондросаркома;
костномозговая: саркома Юинга, миелома;
опухоль сосудистого происхождения: гемангиома, гемангиосаркома;
прочие виды: фибросаркома, липобластома (жировик), невринома.

Существует также гигантоклеточная опухоль, ей чаще подвержены молодые люди. Редко метастазирует, но подвержена рецидивам, поражает кости конечностей, реже кости таза.

Остеоид остеома подвздошной кости характерна для детей и людей до 30 лет. Имеет небольшой размер (до 1 см) и формирует нарост, трудно отличимый от костной ткани. Обычно обнаруживается в детстве случайно.

Эностозы – доброкачественные опухоли, в величину достигают 2 см, имеют вид узелков. Сами по себе опасности не представляют, поэтому терапия обычно не назначается. Исключение составляют случаи, когда образование может стать причиной заращения костномозгового канала. Преимущественно встречается эностоз крыла левой или правой подвздошной кости.

В тазовых костях образуются преимущественно остеосаркомы, хондросаркомы, саркомы Юинга, фибросаркомы и фиброзные гистиоцитомы. Другие виды, такие как гемангиома подвздошной кости, диагностируются намного реже.

Остеосаркома – самая распространенная разновидность рака костей. Чаще встречается у мужчин старше подросткового возраста. Поражает обычно нижние конечности. Характеризуется агрессивным течением.

Хондросаркома – новообразование в подвздошной кости, поражающее хрящевую ткань. Является второй по частоте разновидностью саркомы. Течение медленное, с поздними метастазами. Растет в сторону костного мозга. Более подвержены люди зрелого возраста.

Саркома Юинга преимущественно обнаруживается в подвздошной кости. Заболеванию подвержены люди до 30 лет. Это быстрорастущая опухоль, рано метастазирующая, ей присуждают 4 степень злокачественности. Трудно диагностируется вследствие сходства с иными мелкоклеточными видами рака.

Фибросаркома образуется в длинных трубчатых костях и тазу. У нее долгий бессимптомный период, что затрудняет диагностику на ранних стадиях. Метастазы возникают в первые 5 лет.

Фиброзная гистиоцитома – опухоль, развивающаяся в мягких тканях. Может поражать органы малого таза с последующим прорастанием в кости таза и бедра. Является чрезвычайно злокачественной.

Симптомы опухоли подвздошной кости

На ранних стадиях новообразование в подвздошной кости практически никак не проявляет себя. К симптомам на начальном этапе болезни относятся:

слабовыраженная тупая боль в области таза и ягодицах, усиливающаяся при ходьбе;
кратковременное повышение температуры до субфебрильной (37).

По мере роста опухоли, симптомы усиливаются:

выраженная боль в области таза;
хромота;
увеличение размера опухоли, что может стать заметно невооруженным взглядом;
интоксикация организма: слабость, снижение веса, утомляемость, температура;
поражение органов, соприкасающихся с образованием;
нарушение функционирования нервов и прилежащих сосудов.

Впоследствии ограничивается подвижность в пораженной области. Боль становится сильной, слабо реагирующей на воздействие анальгетиков, усиливающейся ночью. В результате распространения метастазов нарушается работа отдаленных от очага органов и систем.

Постановка диагноза

Опухоль подвздошной кости на рентгене

Основным способом диагностики опухоли подвздошной кости является рентген. Исследованию подвергается весь таз, снимки делают в нескольких проекциях. На наличие новообразования будут указывать: очаги разрежения в подвздошных костях, гиподенсный очаг, прорастание в мягкие ткани.

Также применяют иные методы:

анализ крови;
компьютерную томографию (КТ);
МРТ с послойной визуализацией первичной опухоли;
сцинтиграфию;
радиоизотопное сканирование костей;
ангиографию;
биопсию фрагментов опухоли.

Во время обследования используется комплексный подход, оценивается размер опухоли, ее соотношение с окружающими тканями, определяется структура. Также производится поиск возможных метастазов с помощью рентгена и УЗИ, начиная с легких и брюшной полости — самых частых органов-мишеней.

Методы терапии

Выбор плана лечения рака подвздошных костей зависит от локализации, структуры, размера образования, от общего состояния пациента, его возраста, степени отягощенности анамнеза.

Основными методами лечения являются:

хирургическое удаление опухоли;
лучевая терапия;
химиотерапия.

В основном это операция и химиотерапия, так как облучение при раке подвздошных костей не дает достаточного эффекта.

Наиболее частая схема лечения:

удаление первичной опухоли путем резекции образования и окружающих тканей;
удаление метастаз;
химиотерапия;
облучение очага при необходимости;
реабилитация.

Химиотерапия при раке подвздошной кости проводится курсом от 8 месяцев до года. Имеет два периода: предоперационный и послеоперационный. Первый период длится несколько недель и способствует уменьшению опухоли для облегчения ее удаления. Второй продолжается несколько месяцев и проводится для уничтожения оставшихся в организме раковых клеток. Схема химиотерапии подбирается индивидуально, исходя из характеристик опухоли и состояния пациента.

Хирургическое удаление является преимущественным методом лечения. Опухоль стараются убрать, не повреждая ее, иссекая края вплоть до здоровой ткани. Кость при этом стараются сохранить, впоследствии проводя реконструкцию дефекта.

При некоторых видах рака операция невозможна. Саркома Юинга диагностируется на том этапе, когда присутствуют множественные метастазы, поэтому вводятся новые схемы химиотерапии, производится тотальное облучение и пересадка стволовых клеток.

Профилактические меры и прогноз

Специфическая профилактика отсутствует. После проведенного лечения все пациенты находятся под наблюдением онколога, проходят регулярные профилактические осмотры и обследования. Важно внимательно отмечать любые изменения в состоянии здоровья, контролировать появление тревожных признаков.

В первые два года пациент проходит обследование каждые 3 месяца, на третий год – раз в 4 месяца, на четвертый – дважды в год, а после пяти лет посещения врача становятся ежегодными. Если в промежутке между осмотрами возникают жалобы, посещение онколога проводится внепланово.

Пятилетний прогноз при раке таза в случае своевременного лечения благоприятен – 80-90%. Из группы низкого риска (масса опухоли до 70 мл) выживают до 97% пациентов. При высоком риске – до 40%.

Выживаемость после лечения зависит не только от стадии болезни и эффективности терапии, но и от образа жизни пациента. Увеличению продолжительности жизни способствует отказ от вредных привычек, соблюдение диеты и физическая активность.

Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей (рак кости) - группа злокачественных опухолей, развивающихся из тканей скелета. Могут развиваться как самостоятельно, так и в результате перерождения доброкачественных опухолей или процессов.

Первичные опухоли костей наблюдаются редко. Чаще возникают у лиц молодого возраста: 28-32 года и менее. Чаще поражаются длинные трубчатые кости (конечностей) и кости таза. Более половины опухолей находятся в околосуставные отделах костей, чаще вблизи коленного сустава.

Часто пациенты выявляются на 4 стадии процесса, имеющие метастазы.

Различают несколько видов опухолей скелета:

Костные - из ткани кости: остеобластома, остеосаркома.
- хрящевые- из хрящевой ткани: хондросаркома, хондробластома и их разновидности.
- опухоли из фиброзной ткани: фибросаркома, фиброзная гистиоцитома.
- ювенильные саркомы - саркома Юинга.

Причины развития опухолей костей:

Генетические нарушения- наиболее частые причины развития костных опухолей.
- Химические факторы
- Лучевые воздействия- облучение.
- Травмы конечностей.

Симптомы опухолей костей.

Первыми симптомами, позволяющими заподозрить патологический процесс в организме, являются слабость, спонтанные подъемы температуры тела, потеря веса и аппетита.

Самый частый симптом опухолей костей, встречающийся у 70% пациентов - это боль. По началу боли могут быть слабым и исчезать самопроизвольно. В дальнейшем характерными являются упорные, постоянные, усиливающиеся с течением времени и по ночам боли, который плохо снимаются или не снимаются обезболивающими препаратами.

Как правило, с момента появления первых болевых ощущений до установления диагноза проходит от 6 до 12 месяцев. Нередко проводимая до установки диагноза физиотерапия, может усиливать боль или снижать ее лишь на короткое время. Боль может быть различной интенсивности, но чем быстрее рост опухоли, там сильнее болевой синдром.

Кроме того, можно обнаружить опухолевое образование различных размеров и ограничение подвижности в суставе, вблизи которого появилась опухоль. В месте появления опухоли конечность увеличена в окружности, болезненна, кожа над ней может быть отечна и истончена, горяча на ощупь.

Так же, при развитии злокачественных опухолей нижних конечностей, одним из симптомов может явиться хромота.

В некоторых случаях первым симптомом опухолей костей могут явиться патологические переломы, то есть не связанные с травмой или повреждением, а возникающие самопроизвольно, при поднятии тяжести, поворотах, или, даже в покое. Обычно наблюдаются переломы конечностей. В этом случае прелом связан с нестабильностью костной структуры, так как в процессе роста опухоли кость теряет естественную прочность и конечность лишается опоры.

При развитии в костях и мягких тканях грудной клетки крупных массивных опухолевых процессов, в зарубежной литературе принято называть их опухолями Аскина . Такие опухоли достигают больших размеров и проникают в грудную клетку, вовлекая и прорастая внутренние органы: легкие, плевру, органы средостения. Как правило, заболевание протекает бессимптомно и лишь в поздней стадии проявляет себя с развития осложнений: сильных болей, дыхательной недостаточности и одышки, скоплением жидкости в грудной полости, подъемом температуры тела до высоких цифр и кровохарканьем.

У многих пациентов, уже при первичном обращении, могут быть отдаленные метастазы.

Саркома Юнга

Одни из самых агрессивных опухолей костей - это саркомы Юинга. Местом их возникновения может явиться любая кость, а так же мягкие ткани конечности, головы и туловища.

В возрасте до 20 лет эти опухоли чаще поражают длинные кости: бедренные, плечевые, кости голени; в более старшем возрасте - плоские кости таза и черепа, ребра, лопатки, позвонки. Большинство опухолей локализуется в области нижних конечностей и таза. Около 75% опухолей располагается вблизи коленного сустава, реже - локтевого.

Высокоагрессивный характер саркомы Юинга обусловливает наличие отдаленных метастазов у 1/3 обратившихся пациентов, многие из них обращаются непосредственно в связи с наличием беспокоящих их метастазов.

Стадии опухолей костей:

1 стадия: опухоль до или более 8 см в наибольшем измерении, степень агрессивности опухоли (дифференцировки) 1-2
2 стадия: опухоль более 8 см, степень агрессивности 3-4;
3 стадия: опухоль, осложненная патологическим переломом конечности;
4 стадия: опухоль любого размера при условии наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах или отдаленных органах.

Опухоли костей в 10- 12% способны давать отсевы (метастазировать) в близлежащие лимфатические узлы.
Отдаленными метастазами чаще всего поражаются следующие органы: на первом месте легкие, другие кости и костный мозг, а так же органы брюшной полости, лимфатические узлы средостения и забрюшинного пространства, плевра, головном мозг и мозговые оболочки.

Диагностика опухолей костей:

Рентгенологическое исследование пораженных костей позволяет выявить опухоль, степень распространения её на кость и окружающие мягкие ткани и органы.

Рентгенологическое исследование, рак кости указан стрелочкой

Компьютерная или магнотно-резонансная томография пораженных участков скелета или мягких тканей позволяют более точно определить границы распространения опухоли, а так же уточнить взаимоотношение первичного очага и окружающих мягких тканей.

Компьютерная или магнотно-резонансная томография. Рак кости указан стрелочкой

Остеосцинтиграфия – исследование скелета со специальным радиофармпрепаратом (обычно технецием 99), с последующим сканированием всего скелета. Препарат, вводимый внутривенно, накапливается пораженным участком кости и вызывает особое «свечение» этого участка на снимках. Данное исследование позволяет выявить, кроме самой опухоли, отдаленные метастазы в других участках скелета.
Биопсия пораженного опухолью участка кости, обычно используется открытая биопсия: кусочек опухоли берется посредством небольшой операции, при этом сама опухоль не удаляется. В некоторых случаях возможна трепан- биопсия: взятие кусочка опухоли на исследование с помощью специальной иглы.

Взятие на исследование костного мозга : используется биопсия костного мозга подвздошных костей.

Лечение опухолей костей.

На первом месте в лечении опухолей костей стоит хирургический метод. Объем выполняемой операции зависит от размеров и местонахождения опухоли. Обязательно удаляется вся опухоль в пределах здоровых тканей и окружающих мышц. При больших размеров опухоли, когда требуется удалить большой объем тканей или всю кость, используют постоянные замещающие металлоконструкции. В некоторых случаях, когда опухоль находится близко к крупным суставам, затрагивает крупные сосуды и нервы, когда сохранить конечность не представляется возможным, прибегают к удалению всей конечности: ампутации. Подобных операций в настоящее время стараются избегать, все чаще используют органосохранные и заместительные операции.

К другим методам стандартного противоопухолевого лечения, таким как лучевая терапия и химиотерапия, опухоли костей практически не чувствительны.

Лучевая терапия в самостоятельном варианте не используется, а применяется только в сочетании с химиотерапией при подготовке к операции, с целью уменьшения опухоли в размерах.

Химиотерапия как самостоятельный метод лечения, так же, не применяется. Используют лечение химиопрепаратами в предоперационном периоде, с целью уменьшения опухоли в размерах. В таких случаях в крупных клиниках используется локальное подведение химиопрепарата - введение в близлежащую артерию, чем создается большая концентрация препарата в опухоли и уменьшается токсическое воздействие его на организм.

Кроме того, химиотерапия используется при 4 стадии заболевания, в случае наличия отдаленных метастазов опухоли в других органах, с целью уменьшения их в размерах, продления жизни пациента. При этом, применяется сочетание 3 и более препаратов, обладающих различным механизмом действия.

С целью скорейшего выздоровления и укрепления оперированной конечности применяют раннюю активизацию больных, лечебный массаж и гимнастику.

В некоторых случаях после операций по поводу опухолей костей требуется восстановительное реабилитационное лечение, оно может заключаться в использовании лечебной гимнастики, физкультуры (ЛФК), ношения поддерживающих приспособлений (бандажей, эластический бинтов), применение протезов. Во всех случаях послеоперационного восстановительного лечения требуется консультация специалиста.

Применение методов самолечения, отваров трав и ядов недопустимо. Опухоли костей растут быстро и крайне агрессивно, промедление с обращением к специалисту может быть опасно и приводить к печальным последствиям .

Осложнения.

К осложнениям опухолей костей относятся: патологические переломы - перелом в области опухоли, где возникает «слабое место».

Выраженный болевой синдром в области опухолевого поражения.

Осложнения, связанные с вовлечением соседних органов: при поражении легких- развитие дыхательной недостаточности, кровохарканья; при поражении крупных сосудов- развитием отека конечности или аррозивного кровотечения.

Кроме того, при большом массиве опухоли может присоединяться инфекция: постоянные изнуряющие подъемы температуры тела, истощение.

Прогноз при опухолях кости.

При своевременном и адекватном лечении (операция с удалением всей опухоли), выживаемость пациентов достигает 60-70%, что зависит от стадии опухолевого процесса и агрессивности опухоли. Но, следует помнить, что любая злокачественна опухоль опасна возвратом заболевания: развитием рецидива и метастазов, с учетом этого, пациенту следует своевременно проходить профилактические осмотры у врача- специалиста.

При 4 стадии заболевания не выживает ни один пациент.

Профилактика опухолей кости.

Как таковой, профилактики опухолей костей не существует, так как, чаще всего, развитие их носит генетический характер. Успех лечения зависит от своевременной диагностики заболевания: обращения к врачу, выявления и лечения заболевания.

Консультация врача по теме злокачественные опухоли кости:

Вопрос: Чем опасны опухоли костей?
Ответ: Опухоли костей опасны быстрым агрессивным ростом, а так же способностью рацидивировать после удаления и давать отдаленные метастазы.

Вопрос: В чем заключается лечение опухолей костей?
Ведущим методом лечения злокачественных, а, в некоторых случаях и доброкаченственных, опухолей костей является хирургический. Только операция может дать шансы на выздоровление пациента.

Врач онколог Баринова Н.Ю