Что делать если у ребенка нервный тик. Что такое тики и чем они опасны

Нервный тик у ребенка, как и у взрослого, имеет схожие симптомы, хотя и имеет разные причины, а, следовательно, и лечение.

Википедия определяет нервный тик, как быстрые движения, которые осуществляются по ошибочной команде головного мозга. У детей он проявляется в виде непроизвольного подергивания мышц лица и глаза, моргании, вздрагивании всем телом. Но окончательный диагноз после обследования может поставить только врач-невролог.

Основной возраст, в котором это заболевание может проявиться особенно ярко, выпадает от двух и до десяти лет. Особо кризисными являются периоды в 3 года и 7-11 лет. Нервный тик наблюдается у каждого пятого ребенка в этих возрастных рамках и чаще у мальчиков, чем у девочек.

Больше всего этому заболеванию подвержены дети с тонкой душевной организацией, склонные к истерии. Появление тика несет с собой снижение концентрации внимания и памяти, неусидчивость, нервные расстройства, плохое настроение, депрессию и т.п.

К счастью, в девяноста процентах случаев, если проблема возникает в период от 6 до 8 лет, то он проходит по мере взросления. Если же тик появился в двухлетнем возрасте, то, вероятно, его появление - это симптом более серьезного заболевания.

Иногда получается контролировать тик, а также в зависимости от времени суток и настроения он может и вовсе пройти.

Симптомы детского нервного тика

Моторные - выражаются в непроизвольном подергивании всем телом или его частями, мускулами на лице, неконтролируемом моргании;
Вокальные - выражаются в покашливании, хмыканьи, повторе своего последнего слова или жеста, что называется “синдром Туретта”.

Причины появления нервного тика у детей

Фактор наследственности. Обычно нервному тику подвержены малыши, чьи родители и сами страдали в детстве этим недугом. Бывает, что проблема проявляется сильнее, чем у родителей, и обнаруживается в более раннем возрасте.
Неспокойная обстановка. Если ребенок не чувствует себя защищенным в семье или коллективе - в детском саду или школе, то, вполне возможно, его состояние выльется в развитие тика. Также если на него чрезмерно давят родители, предъявляют завышенные требования к его оценкам и достижениям в спорте или учебе, организм также может отреагировать нервным тиком лица или глаза.
Заболевание или испуг. Если есть плохая наследственность в плане тика, и в семье сложилась обстановка нервного напряжения, то спровоцировать заболевание может какая угодно стрессовая ситуация.
Медицинские причины. Некоторые заболевания мозга проявляются симптомами в виде подмигивания и подергивания. Провоцирует проблему и нехватка такого микроэлемента, как магний.

Лечение нервных тиков у ребенка

Лечение этого заболевания происходит комплексно обязательно под наблюдением невролога.

А родителям чтобы помочь малышу обрести душевное равновесие следует придерживаться некоторых рекомендаций:

прислушивайтесь к мнению сына или дочери, чаще спрашивайте, о чем он думает, интересуйтесь его делами;
как ни странно, но дети любят размеренность и предсказуемость, очень важно составить и придерживаться определенного распорядка дня: в одно время засыпать, кушать, гулять - это успокаивает;
проведите мини-расследование. Что, по вашему мнению, вызывает нервный тик на лице у ребенка? И постарайтесь избегать всего, что может его спровоцировать;
часто бывает, что именно обстановка провоцирует развитие тика, поэтому если в семье неблагополучно, стоит сходить на прием к семейному психотерапевту;
детям среднего и старшего школьного возраста будет подспорьем посещение групповых сеансов психологической терапии;
увеличьте тактильный контакт с ребенком: больше его обнимайте и целуйте, чаще говорите о своей любви и о том, как он вам нужен;
проводите больше времени вместе, занимайтесь тем, что вам нравиться обоим, пусть это будут прогулки или рисование или катание на велосипедах, неважно, главное, получать от этого искренние эмоции;
не заостряйте внимание самого ребенка на его трудности;
стоит использовать расслабляющие методики, такие как массаж, ароматерапия, успокаивающие чаи, ванны с ароматическими добавками, физиотерапевтические процедуры.

Однако бывают случаи, и к этому также нужно быть морально готовым, что обычные способы не помогают, и придётся прибегнуть к медикаментозному лечению. Организуйте квалифицированное обследование, обратитесь к хорошим врачам.

В таких случаях не стоит особо паниковать, нужно верить в лучшее и помнить, что ваше нервное состояние вполне может сыграть дурную шутку и передаться малышу. Поэтому, как говорил Карлсон, спокойствие, только спокойствие,- у вас все получиться.

Молодых родителей нередко беспокоит то, что абсолютно здоровый малыш вдруг начинает слишком часто моргать, шмыгать носом или постоянно облизывать губы. И не зря, ведь такое поведение может указывать на нервный тик у ребенка. Симптомы и лечение этого расстройства должны быть знакомы каждому, кто заботится о здоровье своих детей.

Опасен ли тик?

Нервные тики, суть которых состоит в постоянном подергивании век, щечек, плеч и т. п., - это для младшего поколения довольно распространенное неврологическое расстройство. Возникают они внезапно и, многократно повторяясь, доставляют малышу ощутимый дискомфорт. Главная особенность этих рефлекторных движений заключается в невозможности их контролировать, даже прилагая усилия. Напротив, когда родители пытаются заставить ребенка остановить тик, тот начинает проявляться с еще большей силой.

По статистике, подобным расстройством страдает около 30 процентов детей самых разных возрастов, но наиболее часто оно возникает у тех, кто переживает период адаптации. Поход в садик или школу, переезд, сильный испуг - все эти стрессы нередко провоцируют навязчивые движения у детей.

Часто детские тики проходят бесследно и больше никогда не беспокоят ребенка. Однако случается и так, что расстройство может принять хроническую форму и стать причиной сильных эмоциональных переживаний. Вот почему, едва заметив у малыша такие подергивания, лучше всего сразу же отправиться на консультацию к специалисту.

Симптомы

Как же определить, действительно ли у ребенка нервный тик, и вовремя начать лечение? Симптомы этого расстройства могут иметь совершенно разный характер. Специалисты выделяют два вида проявления навязчивых движений у детей:

моторные. К этой группе относятся ритмичные подергивания разными частями лица или тела, приподнимание одной или обеих бровей, одного плеча, частое вздрагивание, моргание или подрагивание губы;
вокальные. Такого рода признаками проблемы следует считать частое шмыганье носом, непроизвольное посапывание, хмыканье или другие постоянно повторяющиеся звуки.

Вокальные и моторные признаки начинают усиливаться, когда малыш чем-то взволнован, смущается или ощущает повышенное внимание со стороны окружающих. Временные тики, которые впоследствии проходят бесследно, длятся недолго и проходят, как только ребенок успокаивается. Признаки серьезного расстройства выглядят иначе: приступы становятся слишком частыми и долгими, иногда без причины, нередко проявляясь даже во время сна.

Причины появления

Зачастую только специалист может разобраться, что именно спровоцировало у ребенка дрожание губы, подергивание головой или нервный тик глаза. Причины и лечение навязчивых движений могут быть разными. Считается, что появление недуга вызывают:

психологические факторы. К этой группе можно отнести сильное эмоциональное потрясение, строгость в воспитании или недостаток внимания, ссору с родителями, смену обстановки, испуг или неблагоприятную атмосферу в семье;
физиологические факторы. Сильное переутомление, вызванное недосыпанием, высокими нагрузками или длительным пребыванием у компьютера, неполноценное (недостаток магния и кальция) или неправильное питание (употребление энергетиков, кофе и т. п.);
наследственные факторы. Предрасположенность к нервным тикам может передаваться и с генами. Если хотя бы у одного родителя когда-либо наблюдались подобные расстройства, вероятность проявления заболевания у ребенка очень высока.

Случается и так, что возникновение навязчивых движений у малыша бывает спровоцировано серьезными травмами или болезнями. Чаще всего нервные тики становятся последствием таких стрессов для организма, как:

инфекционно-воспалительные заболевания - энцефалит, стрептококк, цитомегаловирус, вирус герпеса и т. п.;
химические отравления - воздействие угарного газа, опиатов, сильнодействующих препаратов;
врожденные или наследственные заболевания - торсионная дистония, хорея Гентингтона и другие болезни нервной системы;
черепно-мозговые травмы и опухоли.

Какой бы ни была природа появления нервных тиков, важно вовремя помочь малышу справиться с неприятными симптомами, незамедлительно обратившись к специалисту.

Возможное лечение

Схема лечения навязчивых движений зависит исключительно от причины их появления. Чаще всего терапия включает в себя несколько этапов:

психологическая помощь. Родителям рекомендуется уделять малышу больше внимания, чаще разговаривать с ним на волнующие его темы, успокаивать и подбадривать, больше заботиться и проявлять свою любовь к ребенку;
успокаивающие процедуры. Лечащий врач может назначить малышу отвары и настои лекарственных трав (мелиссы, мяты или валерианы), расслабляющий массаж или регулярные ванны с добавлением эфирных масел;
коррекция меню. В рацион в обязательном порядке включаются продукты, богатые кальцием, витаминами группы В и магнием (бобовые, каши из гречи и овсянки, свежие ягоды, орехи т. д.);
профилактические меры. Большую роль в лечении нервных тиков играет и смена образа жизни малыша. Интеллектуальные нагрузки чрезвычайно важно чередовать с физическими - водить ребенка в бассейн или в спортивные секции, которые он выберет сам. Кроме того, нужно тщательно следить за режимом, вовремя укладывая его спать.

Большинство специалистов придерживается мнения, что, если нормализовать режим дня и питание малыша, а также обеспечить ему необходимую для его возраста физическую нагрузку, это поможет победить нервный тик у ребенка. Евгений Олегович Комаровский, в свою очередь, напоминает, что детские неврозы и приступы, сопровождающиеся тиками, - это все-таки расстройство психогенного характера. И по этой причине крайне нежелательно применять для его устранения лекарственные препараты.

Ввиду разнообразия причин нервных тиков залогом успешного лечения является правильная их диагностика. Поэтому целесообразно осветить вопросы причин и классификации тиков, прежде чем разъяснять принципы лечения.

Происхождение тиков

Различают первичные и вторичные тики. Первый тип больше характерен для детей, возникая у соматически здорового ребёнка в ответ на психотравмирующие ситуации. Нервные тики у взрослых чаще развиваются как симптом какого-либо соматического или психического заболевания.

Первичные нервные тики развиваются обычно в возрасте 5-7 и 10-11 лет, в периоды формирования психики, когда она максимально подвержена травмирующим воздействиям. Чаще тики возникают у мальчиков. Провоцирующим фактором развития тиков являются синдром дефицита внимания и гиперактивность. Они могут возникать как после однократной психотравмы высокой интенсивности (ссора или развод родителей, суровое наказание), так и вследствие длительного стресса – недостаток внимания, любви со стороны родителей, страхи, чувство покинутости и одиночества.

Возникновение первичных нервных тиков у взрослых возможно при переутомлении, стрессах, длительных психических и физических перегрузках.

Вторичные нервные тики появляются как следствие травмирующего воздействия на мозг. Это может быть как непосредственно травма, так и результат инфекционного повреждения, гипоксии или интоксикации.

У детей вторичные тики часто появляются как следствие родовых травм или травм головы в раннем детском возрасте. Также они могут вызываться инфекциями, затрагивающими нервную ткань – цитомегаловирус и другие вирусы герпеса, бактериальные инфекции мозга – стрептококк, синегнойная палочка, менингококк. Возможно рефлекторное воспроизведение тиков как повторяющихся привычных действий, когда в них уже нет необходимости. Например, у ребёнка может закрепиться после перенесённого конъюнктивита, когда ребёнок часто моргал.

Отдельно выделяют наследственный вариант тиков, вызванный генетическими заболеваниями. Самое распространённое из них – синдром Туретта. Он проявляется сочетанием вокализации(навязчивого произнесения фраз или отдельных звуков) и разнообразных тиковых движений, чаще всего это нервный тик на лице.

Лечение первичных тиков

В случае тиков у взрослых, вызванных переутомлением и стрессом, отличные результаты даёт сочетание психотерапевтических и режимных методов. Такие же рекомендации можно дать для лечения детей старшего возраста и подростков.

Создание охранительного режима, уменьшение психических и физических нагрузок.
Психологическая помощь в разрешении конфликтов, их принятие, рассмотрение с разных точек зрения, изменение отношения к ситуации. Уменьшение напряженности при конфликтах и их количества поможет значительно снизить нагрузку на нервную систему, а соответственно и уменьшить влияние факторов, провоцирующих тики.
Возможно назначение седативных препаратов, в частности фитотерапия.
Регулярные физические нагрузки, максимальное нахождение на свежем воздухе, ежедневные прогулки, пробежки.
Контроль за питанием – диета с минимумом раздражающей пищеварительный тракт пищи (жареной, острой, солёной, маринованной, консервов). Введение в рацион свежих овощей и фруктов, продуктов, богатых клетчаткой, морепродуктов.
Переход на частое дробное питание – 5 или 6 приёмов пищи в сутки маленькими порциями.

Если же возникает первичный нервный тик у детей – лечение его включает обширный комплекс режимных мероприятий и требует большого внимания со стороны родителей. Если вы однозначно убедились, что органической патологии нет – обратите внимание на окружение ребёнка. Внимательно изучите его повседневную жизнь. Поближе ознакомьтесь с психологическим климатом в школе, кружках, секциях. Присмотритесь к отношениям ребёнка с друзьями. Возможно, где-то есть напряженность, насмешки или другие травмирующие факторы.

Ещё более внимательного изучения требует ситуация дома. Насколько вы требовательны к ребёнку, строго ли судите его промахи и ошибки? Соблюден ли баланс между требованиями и похвалой, достаточно ли внимания вы уделяете ребёнку? Часто ли говорите ему, что его любите? Спокойная, доброжелательная атмосфера в семье крайне важна для хорошего самочувствия ребёнка.

Также обязательно обратите внимание на ситуацию в школе. Насколько нагрузка соответствует возможностям ребёнка? Какие у него отношения с одноклассниками и преподавателями?

Если тики непостоянные – проследите когда они появляются, это поможет выяснить причинные факторы.

В случае тиков у детей до 2 лет причину всё же следует искать в первую очередь в семье.

Психотерапия эффективна для детей старшего возраста, которые способны осознавать и выполнять инструкции терапевта. Обязательно одновременное консультирование психологом родителей. В случае заболевания детей младшего возраста – возможно психолога стоит посетить родителям. Нервный тик у детей лечат медикаментозно в случае выраженных тиков. Назначают успокаивающие сборы, ванны с травами, легкие седативные препараты коротким курсом. Также эффективен массаж, лечебная физкультура, витамины.

Лечение вторичных тиков

Подход к терапии в этом случае определяется типом причинного заболевания.

Травматические тики, возникшие вслед за травмой, вероятнее всего самопроизвольно разрешатся после адекватной медицинской помощи по завершению периода восстановления. Если же после травмы прошло какое-то время – как вылечить нервный тик подскажет только квалифицированный невролог после углублённого обследования.
Ишемические тики лечатся по-разному у детей и взрослых. У взрослых это чаще всего последствия инсульта, которые требуют длительного комплексного лечения. У детей же их причина в большинстве случаев – внутриутробная гипоксия или асфиксия в родах. Эти состояния повышают чувствительность мозга к любым раздражителям, являясь провоцирующим тики фактором. Такие дети требуют длительной терапии ноотропами и метаболическими препаратами, создания максимально комфортной обстановки в семье и соблюдения режимных рекомендаций.
Инфекции, не вызывающие органических повреждений мозга, требуют этиотропного лечения – антибиотиками или противовирусными препаратами в зависимости от возбудителя, иногда необходимо введение готовых иммуноглобулинов. Существуют возбудители (например цитомегаловирус, токсоплазма), которые при внутриутробном инфицировании вызывают множественные органические изменения мозга, в том числе вызывающие нервный тик у детей. Лечение их затруднено, а полное восстановление не всегда возможно.
Тики вследствие интоксикации требуют массивной дезинтоксикационной терапии, инфузии больших объёмов солевых растворов и плазмозаменителей. При тяжелом состоянии может возникнуть необходимость в плазмаферезе. В случае же длительного поступления небольших доз токсина требуется специфическое лечение для выведения связанного с белками плазмы и осевшего в тканях вещества.
При синдроме Туретта нервный тик у ребёнка (моргание, гримасничанье, навязчивые движения рук) обусловлен генетическими причинами, влиять на которые медицина пока не может. Терапия направлена на уменьшение выраженности тиков, а в старшем возрасте – на обучение сознательному контролю над ними. Базовая терапия исключительно медикаментозная. Могут назначаться препараты различных групп, в том числе противосудорожные.

Прогноз при лечении тиков в большинстве случаев благоприятный. Это функциональное состояние, поэтому возможно их полное излечение.

Тиками называют неожиданно возникающие, насильственные, стереотипные, непроизвольные, неритмичные, повторные, отрывистые и кратковременные движения отдельной мышцы, группы мышц или частей тела . Также это могут быть звуковые аномалии, представленные выкрикиваниями звука, слога или слова. Тики отличаются от иных гиперкинезов тем, что не являются полностью непроизвольными и неосознанными. Практически всегда отмечается вначале наступление насильственного и непреодолимого желания совершить какое-то движение. Это чувство можно затормозить или поломать волевым усилием, что приведет к дискомфорту и внутреннему напряжению.

Эпидемиология

Частота встречаемости в детском возрасте составляет около 10%, тики преобладают среди мальчиков . Чаще всего данная патология впервые проявляется у ребенка в возрасте от пяти до десяти лет, 99% случаев реализуется к пятнадцати годам.

Причины тиков

Все этиологические факторы, вызывающие тики, можно разделить на две группы.

Психологические, среди которых выделяют:

Стрессовые внешние факторы (тики являются их следствием);
Гиперактивность ребенка (тики являются нормальным этапом его развития);
Триггеры, при которых тик оценивается как начальный период формирования нарушений поведения.

Биологические: генетическая предрасположенность, наличие аутоиммунной патологии, повреждения во внутриутробном и перинатальном периодах, травмы нервной системы (повреждения головного мозга чаще всего), перенесенная нейроинфекция.

Существенное значение имеет состояние психологического климата семьи . Например, при постоянных замечаниях и окриках происходит сдерживание свободной физиологической активности ребенка, которая у всех различна и зависит от темперамента, и происходит её замещение тиками и навязчивыми состояниями.

Также важную роль в формировании этой патологии играют отношения матери и ребенка. Чрезмерная опека малыша приводит к развитию у него низкой самооценки, неуверенности в собственных силах, синдрома тревоги и инфантилизма. Все эти характерные особенности вызывают формирование тика. Кроме всего вышеперечисленного, весомый вклад в развитие заболевания вносят имеющиеся проблемы в общении со сверстниками (в школе или детском саду).

Патогенез

В основе патогенетического механизма развития заболевания лежит нарушение нормального соотношения катехоламинов – веществ, которые являются нейромедиаторами, и контролируют протекание процессов в головном мозге.

Классификация тиков

В зависимости от этиологии патологического механизма различают:

Первичные тики, которые существуют как отдельная патология. Как правило, чаще всего они возникают у детей с генетической предрасположенностью . Наследование этой формы тика происходит по аутосомно-доминантному типу. Для таких ребят характерна плохая переносимость транспорта и душных пространств, быстрая утомляемость, истощение от игр и занятий, беспокойство во сне. Очень часто перед появлением данной разновидности тика есть в анамнезе эпизод острой вирусной инфекции либо какого-то иного заболевания (к примеру, в форме моргания возникает в результате ; после перенесенной появляется навязчивое покашливание).
Вторичные, являющиеся проявлением иного заболевания. Они возникают на фоне:

Аномалий в психической сфере – наличие , обсессивно-компульсивного расстройства, синдрома детской гиперактивности и дефицита внимания, при депрессии, шизофрении, умственной отсталости, раннем детском ;
Аномалий развития головного мозга и наследственной дегенеративной патологии (при дисплазии полушарий мозжечка, торсионной дистонии, хорее Гентингтона);
Нейрогенных инфекционных заболеваний, травм черепа и мозга, перенесенных ;

Существуют также криптогенные, при которых причина не выяснена.

В зависимости от характера и степени выраженности различают следующие типы тиков.

Моторные, среди которых различают:

простые (происходит вовлечение одной группы мышц) – тик лица , пожимания плечами, покашливания, поворота головы, принюхивания;
сложные (для которых характерно более длительное движение в нескольких мышечных группах, напоминающее произвольные акты) – подпрыгивание;
ритуальные (при ходьбе по кругу);
дистонические;

Вокальные, подразделяющиеся на:

простые, которые заключаются в выкрикивании звуков (лай, и пр.);
сложные – ребенок выкрикивает слова, части слов. Характерна эхолалия (повторение определенных словарных последовательностей), полилалия (повтор последнего в предложении слова), копролалия (повторение бранных слов);

Сенсорные, при которых внутреннее желание движения трансформируется в сенсорный феномен (в одном и том же месте возникают повторяющиеся сенсорные ощущения - холод, тепло, давление).

В зависимости от распространения также различают тики:

локальные, которые захватывают только одну группу мышц (как правило, лицо, шея и плечи);
множественные, для которых характерно вовлечение нескольких групп мышц;
генерализованные – они представляют собой совокупность моторных и вокальных тиков (синдром Туретта).

Дополненная этиологическая классификация:

в первом случае тик – это непроизвольное проявление какой-то определенной болезни или патологического процесса (тики при боли, движения рук при заикании);
при втором варианте тик не является признаком данного заболевания, что встречается очень редко.

В зависимости от длительности процесса выделяют:

тики транзиторного характера, которые наблюдаются у ребенка каждый день на протяжении четырех недель, но меньше одного года;
хронические - это те, продолжительность которых составляет более года.

Клинические проявления

Тики внешне напоминают естественные жесты, которые крайне неуместны в данной ситуации. Для всех разновидностей характерно усиление во время гнева, страха, возбуждения или волнения. Наиболее часто у детей проявляются тики лицевых мышц: моргание глаз, шмыганье носа, шевеление ушей, подергивание уголков рта и пр.

Для таких детей в психологическом отношении характерно: нарушение внимания, изменение восприятия пространства, задержка в развитии моторных навыков и умении владеть собой, неловкость в движениях, нарушение их плавности, медленное выполнение актов движения. Эти дети в процессе письма дублируют слова и буквы («домамашняяя»), при ответе на учительский вопрос выкрикивают из-за парты (вместо того, чтобы поднять руку), из-за чего часто называются «выскочками». Также они часто не понимают поставленной задачи, решение задач проводят необдуманно.

В зависимости от клинических проявлений, частоты и распространения патологии различают две степени тяжести заболевания: среднюю и тяжелую. Процесс течения данной болезни очень вариабелен, тики могут продолжаться вплоть до десятков лет. Также частота патологии и ее характер изменяется на протяжении суток: от редких подергиваний утром до частых вечером. Кроме вышеперечисленного, для тиков типичен неодинаковый ответ на терапию: они могут как быстро купироваться препаратами, так и оставаться устойчивыми к лечению многие годы. Для моторного типа патологии характерно усиление в зимний период (ноябрь-февраль).

Лечение тиков у детей

Основным в лечении является исключение способствующих факторов. При наличии хронического стресса в семье показаны сеансы семейной психотерапии. Для коррекции нарушений психической сферы и снижения симптомов тревожности применяются занятия по психологической коррекции в игровой форме, при помощи бесед и рисунков. Также эффективными являются и групповые занятия с другими детьми, которые способствуют развитию навыков общения и проигрыванию возможных ситуаций конфликта. Благодаря этому ребенок получает возможность прорепетировать вероятные варианты развития событий и выбрать наиболее оптимальный из них.

Медикаментозное лечение показано тогда, когда все альтернативные варианты терапии оказались неэффективны. Принцип лечения заключается в том, что его начинают более безопасными препаратами и при отсутствии положительной динамики переходят к более тяжелым средствам. Вначале терапии используют наименьшую действующую дозу, которую постепенно увеличивают, пока не получат положительную динамику (ей считают снижение тиков до минимального уровня). Эффект от принимаемого лекарственного средства оценивают через две недели от начала болезни.

В базисную терапию расстройств входят два основных препарата:

фенибут из группы антидепрессантов, который обладает противотревожной активностью. Применяют в суточной дозе до 1000 мг;
тиапридал в дозе 100 мг в сутки.

Также в лечебный комплекс включают ноотропные препараты, сосудистые и витамины. Прием медикаментозных средств продолжается до полугода после исчезновения тиков, затем доза медленно уменьшается вплоть до их отмены.

Прогноз

В случае возникновения тиков в 6-8 лет прогноз благоприятный. В случае развития после 8 лет, как правило, они сохраняются на всю жизнь.

Тики, или гиперкинезы, — это повторяющиеся неожиданные короткие стереотипные движения или высказывания, внешне схожие с произвольными действиями. Характерной чертой тиков является их непроизвольность, но в большинстве случаев пациент может воспроизводить или частично контролировать собственные гиперкинезы. При нормальном уровне интеллектуального развития детей заболеванию нередко сопутствуют когнитивные нарушения, двигательные стереотипии и тревожные расстройства.

Распространенность тиков достигает приблизительно 20% в популяции.

До сих пор не существует единого мнения о возникновении тиков. Решающая роль в этиологии заболевания отводится подкорковым ядрам — хвостатому ядру, бледному шару, субталамическому ядру, черной субстанции. Подкорковые структуры тесно взаимодействуют с ретикулярной формацией, таламусом, лимбической системой, полушариями мозжечка и корой лобного отдела доминантного полушария. Деятельность подкорковых структур и лобных долей регулируется нейромедиатором дофамином. Недостаточность работы дофаминергической системы приводит к нарушениям внимания, недостаточности саморегуляции и поведенческого торможения, снижению контроля двигательной активности и появлению избыточных, неконтролируемых движений.

На эффективность работы дофаминергической системы могут повлиять нарушения внутриутробного развития вследствие гипоксии, инфекции, родовой травмы или наследственная недостаточность обмена дофамина. Имеются указания на аутосомно-доминантный тип наследования; вместе с тем известно, что мальчики страдают тиками примерно в 3 раза чаще девочек. Возможно, речь идет о случаях неполной и зависимой от пола пенетрации гена.

В большинстве случаев первому появлению у детей тиков предшествует действие внешних неблагоприятных факторов. До 64% тиков у детей провоцируются стрессовыми ситуациями — школьной дезадаптацией, дополнительными учебными занятиями, бесконтрольными просмотрами телепередач или продолжительной работой на компьютере, конфликтами в семье и разлукой с одним из родителей, госпитализацией.

Простые моторные тики могут отмечаться в отдаленном периоде перенесенной черепно-мозговой травмы. Голосовые тики — покашливания, шмыгания носом, отхаркивающие горловые звуки — нередко встречаются у детей, часто болеющих респираторными инфекциями (бронхитами, тонзиллитами, ринитами).

У большинства пациентов существует суточная и сезонная зависимость тиков — они усиливаются вечером и обостряются в осенне-зимний период.

К отдельному виду гиперкинезов следует отнести тики, возникающие в результате непроизвольного подражания у некоторых повышенно внушаемых и впечатлительных детей. Происходит это в процессе непосредственного общения и при условии известного авторитета ребенка с тиками среди сверстников. Такие тики проходят самостоятельно через некоторое время после прекращения общения, но в некоторых случаях подобное подражание является дебютом заболевания.

Клиническая классификация тиков у детей

По этиологии

Первичные, или наследственные, включая синдром Туретта. Основной тип наследования — аутосомно-доминант-ный с различной степенью пенетратности, возможны спорадические случаи возникновения заболевания.

Вторичные, или органические. Факторы риска: анемия у беременных, возраст матери старше 30 лет, гипотрофия плода, недоношенность, родовая травма, перенесенные травмы головного мозга.

Криптогенные. Возникают на фоне полного здоровья у трети больных тиками.

По клиническим проявлениям

Локальный (фациальный) тик. Гиперкинезы захватывают одну мышечную группу, в основном мимическую мускулатуру; преобладают учащенные моргания, зажмуривания, подергивания углов рта и крыльев носа (табл. 1). Моргание является самым устойчивым из всех локальных тикозных расстройств. Зажмуривание отличается более выраженным нарушением тонуса (дистонический компонент). Движения крыльев носа, как правило, присоединяются к учащенному морганию и относятся к неустойчивым симп-томам лицевых тиков. Единичные лицевые тики практически не мешают больным и в большинстве случаев не замечаются самими пациентами.

Распространенный тик. В гиперкинез вовлекаются несколько мышечных групп: мимические, мышцы головы и шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, мышцы живота и спины. У большинства больных распространенный тик начинается с моргания, к которому присоединяются заведение взора, повороты и наклоны головы, подъемы плеч. В периоды обострений тиков у школьников могут возникать проблемы при выполнении письменных заданий.

Вокальные тики. Различают вокальные тики простые и сложные.

Клиническая картина простых вокальных тиков представлена преимущественно низкими звуками: покашливанием, «прочисткой горла», хмыканием, шумным дыханием, шмыганием носом. Реже встречаются такие высокие звуки, как «и», «а», «у-у», «уф», «аф», «ай», визг и свист. При обострении тикозных гиперкинезов вокальные феномены могут изменяться, например покашливание переходит в хмыкание или шумное дыхание.

Сложные вокальные тики отмечаются у 6% больных синдромом Туретта и характеризуются произнесением отдельных слов, ругательствами (копролалией), повторением слов (эхолалией), быстрой неровной, неразборчивой речью (палилалией). Эхолалия является непостоянным симптомом и может встречаться в течение нескольких недель или месяцев. Копролалия обычно представляет собой статусное состояние в виде серийного произнесения ругательств. Нередко копролалия значительно ограничивает социальную активность ребенка, лишая его возможности посещать школу или общественные места. Палилалия проявляется навязчивым повторением последнего слова в предложении.

Генерализованный тик (синдром Туретта). Проявляется сочетанием распространенных моторных и вокальных простых и сложных тиков.

В таблице 1 представлены основные виды моторных тиков в зависимости от их распространенности и клинических проявлений.

Как видно из представленной таблицы, при усложнении клинической картины гиперкинезов, от локального к генерализованному, тики распространяются по направлению сверху вниз. Так, при локальном тике насильственные движения отмечаются в мышцах лица, при распространенном переходят на шею и руки, при генерализованном в процесс вовлекаются туловище и ноги. Моргание встречается с одинаковой частотой при всех видах тиков.

По тяжести клинической картины

Тяжесть клинической картины оценивают по количеству гиперкинезов у ребенка в течение 20 мин наблюдения. При этом тики могут отсутствовать, быть единичными, серийными или статусными. Оценка степени тяжести используется для унификации клинической картины и определения эффективности лечения.

При единичных тиках их количество за 20 мин осмотра составляет от 2 до 9, чаще встречаются у больных локальными формами и в стадии ремиссии у больных с распространенным тиком и синдромом Туретта.

При серийных тиках за 20 мин осмотра наблюдается от 10 до 29 гиперкинезов, после которых наступают многочасовые перерывы. Подобная картина характерна при обострении заболевания, встречается при любой локализации гиперкинезов.

При тикозным статусе серийные тики следуют с частотой от 30 до 120 и более за 20 мин осмотра без перерыва в течение дня.

Аналогично моторным тикам, вокальные тики также бывают единичными, серийными и статусными, усиливаются к вечеру, после эмоциональной нагрузки и переутомления.

По течению заболевания

Согласно диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (DSM-IV), выделяют преходящие тики, хронические тики и синдром Туретта.

Преходящее , или транзиторное , течение тиков подразумевает наличие у ребенка моторных или голосовых тиков с полным исчезновением симп-томов заболевания в течение 1 года. Характерно для локальных и распространенных тиков.

Хроническое тиковое нарушение характеризуется моторными тиками продолжительностью более 1 года без вокального компонента. Хронические вокальные тики в изолированном виде встречаются редко. Выделяют ремиттирующий, стационарный и прогредиентный подтипы течения хронических тиков.

При ремиттирующем течении периоды обострений сменяются полным регрессом симптомов или наличием локальных единичных тиков, возникающих на фоне интенсивных эмоциональных или интеллектуальных нагрузок. Ремиттирующий подтип является основным вариантом течения тиков. При локальных и распространенных тиках обострение длится от нескольких недель до 3 мес, ремиссии сохраняются от 2-6 мес до года, в редких случаях до 5-6 лет. На фоне медикаментозного лечения возможна полная или неполная ремиссия гиперкинезов.

Стационарный тип течения заболевания определяется наличием стойких гиперкинезов в различных группах мышц, которые сохраняются на протяжении 2-3 лет.

Прогредиентное течение характеризуется отсутствием ремиссий, переходом локальных тиков в распространенные или генерализованные, усложнением стереотипий и ритуалов, развитием тикозных статусов, резистентностью к терапии. Прогредиентное течение преобладает у мальчиков с наследственными тиками. Неблагоприятными признаками является наличие у ребенка агрессивности, копролалии, навязчивостей.

Существует зависимость между локализацией тиков и течением заболевания. Так, для локального тика характерен транзиторно-ремиттирующий тип течения, для распространенного тика — ремиттирующе-стационарный, для синдрома Туретта — ремиттирующе-прогредиентный.

Возрастная динамика тиков

Чаще всего тики появляются у детей в возрасте от 2 до 17 лет, средний возраст — 6-7 лет, частота встреча-емости в детской популяции — 6-10%. У большинства детей (96%) тик возникает до 11 лет. Наиболее частое проявление тика — моргание глазами. В 8-10 лет появляются вокальные тики, которые составляют примерно треть случаев всех тиков у детей и возникают как самостоятельно, так и на фоне моторных. Чаще первоначальными проявлениями вокальных тиков являются шмыгания носом и покашливания. Для заболевания характерно нарастающее течение с пиком проявлений в 10-12 лет, затем отмечается уменьшение симптоматики. В возрасте 18 лет приблизительно 50% пациентов самопроизвольно освобождаются от тиков. При этом нет зависимости между тяжестью проявления тиков в детстве и во взрослом возрасте, но в большинстве случаев у взрослых проявления гиперкинезов менее выражены. Иногда тики впервые возникают у взрослых, но они характеризуются более мягким течением и обычно продолжаются не более 1 года.

Прогноз для локальных тиков благоприятный в 90% случаев. В случае распространенных тиков у 50% детей отмечается полный регресс симптомов.

Синдром Туретта

Наиболее тяжелой формой гиперкинезов у детей является, без сомнения, синдром Туретта. Частота его составляет 1 случай на 1000 детского населения у мальчиков и 1 на 10 000 у девочек. Впервые синдром описал Жиль де ля Туретт в 1882 г. как «болезнь множественных тиков». Клиническая картина включает моторные и голосовые тики, дефицит внимания и обсессивно-компульсивное расстройство. Синдром наследуется с высокой пенетратностью по аутосомно-доминантному типу, причем у мальчиков тики чаще сочетаются с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, а у девочек — с обсессивно-компульсивным расстройством.

Общепринятыми в настоящее время являются критерии синдрома Туретта, приведенные в классификации DSM III пересмотра. Перечислим их.

Сочетание моторных и вокальных тиков, возникающих одновременно или с различными интервалами времени.
Повторные тики в течение дня (обычно сериями).
Локализация, количество, частота, сложность и тяжесть тиков меняется со временем.
Дебют заболевания до 18 лет, продолжительность более 1 года.
Симптомы болезни не связаны с приемом психотропных препаратов или заболеванием ЦНС (хореей Гентингтона, вирусным энцефалитом, системными заболеваниями).

Клиническая картина синдрома Туретта зависит от возраста пациента. Знание основных закономерностей развития болезни помогает выбрать правильную тактику лечения.

Дебют заболевания развивается в 3-7 лет. Первыми симптомами являются локальные лицевые тики и подергивания плеч. Затем гиперкинезы распространяются на верхние и нижние конечности, появляются вздрагивания и повороты головы, сгибание и разгибание кисти и пальцев, запрокидывание головы назад, сокращение мышц живота, подпрыгивания и приседания, один вид тиков сменяется другим. Вокальные тики часто присоединяются к моторным симптомам в течение нескольких лет после дебюта заболевания и усиливаются в стадии обострения. У ряда больных вокализмы являются первыми проявлениями синдрома Туретта, к которым в последующем присоединяются моторные гиперкинезы.

Генерализация тикозных гиперкинезов происходит в период продолжительностью от нескольких месяцев до 4 лет. В возрасте 8-11 лет у детей отмечается пик клинических проявлений симптомов в виде серий гиперкинезов или повторных гиперкинетических статусов в сочетании с ритуальными действиями и аутоагрессией. Тикозный статус при синдроме Туретта характеризует тяжелое гиперкинетическое состояние. Для серии гиперкинезов характерна смена моторных тиков вокальными с последующим появлением ритуальных движений. Больные отмечают дискомфорт от избыточных движений, например боль в шейном отделе позвоночника, возникающую на фоне поворотов головы. Наиболее тяжелый гиперкинез представляет собой запрокидывание головы — при этом пациент может повторно ударяться затылком о стену, нередко в сочетании с одновременными клоническими подергиваниями рук и ног и появлением мышечных болей в конечностях. Продолжительность статусных тиков колеблется от нескольких суток до нескольких недель. В некоторых случаях отмечаются исключительно моторные или преимущественно вокальные тики (копролалия). Во время статусных тиков сознание у детей полностью сохранено, однако гиперкинезы не контролируются пациентами. Во время обострений заболевания дети не могут посещать школу, у них затрудняется самообслуживание. Характерно ремиттирующее течение с обострениями длительностью от 2 до 12-14 мес и неполными ремиссиями от нескольких недель до 2-3 мес. Длительность обострений и ремиссий находится в прямой зависимости от тяжести тиков.

У большинства больных в 12-15 лет генерализованные гиперкинезы переходят в резидуальную фазу , проявля-ющуюся локальными или распространенными тиками. У трети больных с синдромом Туретта без обсессивно-компульсивных расстройств в резидуальной стадии наблюдается полное прекращение тиков, что можно рассматривать как возрастзависимую инфантильную форму заболевания.

Коморбидность тиков у детей

Тики нередко возникают у детей с уже имеющимися заболеваниями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), такими как синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), церебрастенический синдром, а также тревожные расстройства, включающие генерализованное тревожное расстройство, специфичные фобии и обсессивно-компульсивное расстройство.

Примерно у 11% детей с СДВГ встречаются тики. Преимущественно это простые моторные и вокальные тики с хроническим рецидивирующим течением и благоприятным прогнозом. В отдельных случаях затруднен дифференциальный диагноз между СДВГ и синдромом Туретта, когда гиперактивность и импульсивность появляются у ребенка до развития гиперкинезов.

У детей, страдающих генерализованным тревожным расстройством или специфичными фобиями, тики могут быть спровоцированы или усилены волнениями и переживаниями, непривычной обстановкой, длительным ожиданием какого-либо события и сопутствующим нарастанием психоэмоционального напряжения.

У детей с обсессивно-компульсивными расстройствами голосовые и моторные тики сочетаются с навязчивым повторением какого-либо движения или занятия. По всей видимости, у детей с тревожными расстройствами тики являются дополнительной, хотя и патологической формой психомоторной разрядки, способом успокоения и «переработки» накопившегося внутреннего дискомфорта.

Церебрастенический синдром в дет-ском возрасте является следствием перенесенных черепно-мозговых травм или нейроинфекций. Появление или усиление тиков у детей с церебрастеническим синдромом нередко провоцируется внешними факторами: жарой, духотой, изменением барометрического давления. Характерно нарастание тиков при утомлении, после длительных или повторных соматических и инфекционных заболеваний, увеличении учебных нагрузок.

Приведем собственные данные. Из 52 детей, обратившихся с жалобами на тики, было 44 мальчика, 7 девочек; соотношение «мальчики: девочки» составило «6: 1» (табл. 2).

Итак, наибольшее число обращений по поводу тиков отмечалось у мальчиков в возрасте 5-10 лет с пиком в 7-8 лет. Клиническая картина тиков представлена в табл. 3.

Таким образом, чаще всего отмечались простые моторные тики с локализацией преимущественно в мышцах лица и шеи и простые вокальные тики, имитирующие физиологические действия (кашель, отхаркивание). Подпрыгивания и сложные вокальные высказывания встречались гораздо реже — только у детей с синдромом Туретта.

Временные (транзиторные) тики продолжительностью менее 1 года наблюдались чаще, чем хронические (ремиттирующие или стационарные). Синдром Туретта (хронический стационарный генерализованный тик) отмечался у 7 детей (5 мальчиков и 2 девочки) (табл. 4).

Лечение

Основным принципом терапии тиков у детей является комплексный и дифференцированный подход к лечению. До назначения медикаментозной или иной терапии необходимо выяснить возможные причины возникновения заболевания и обсудить с родителями способы педагогической коррекции. Необходимо разъяснить непроизвольный характер гиперкинезов, невозможность контроля их усилием воли и, как следствие этого, недопустимость замечаний ребенку по поводу тиков. Нередко выраженность тиков снижается при уменьшении требований к ребенку со стороны родителей, отсутствии фиксации внимания на его недостатках, восприятии его личности в целом, без вычленения «хороших» и «плохих» качеств. Терапевтический эффект оказывают упорядочение режима, занятия спортом, особенно на свежем воздухе. При подозрении на индуцированные тики необходима помощь психотерапевта, поскольку подобные гиперкинезы снимаются внушением.

При решении вопроса о назначении медикаментозного лечения необходимо учитывать такие факторы, как этиология, возраст пациента, тяжесть и выраженность тиков, их характер, сопутствующие заболевания. Медикаментозное лечение необходимо проводить при тяжелых, выраженных, упорных тиках, сочетающихся с нарушениями поведения, неуспеваемостью в школе, влияющих на самочувствие ребенка, осложняющих его адаптацию в коллективе, ограничивающих его возможности самореализации. Лекарственная терапия не должна назначаться, если тики беспокоят только родителей, но не нарушают нормальную активность ребенка.

Основная группа препаратов, назначаемая при тиках, — нейролептики: галоперидол, пимозид, флуфеназин, тиаприд, рисперидон. Их эффективность при лечении гиперкинезов достигает 80%. Препараты обладают анальгезирующим, притивосудорожным, антигистаминным, противорвотным, нейролептическим, антипсихотическим, седативным дейст-виями. К механизмам их действия относятся блокада постсинаптических дофаминергических рецепторов лимбической системы, гипоталамуса, триггерной зоны рвотного рефлекса, экстрапирамидной системы, торможение обратного захвата дофамина пресинаптической мембраной и последующего депонирования, а также блокада адренорецепторов ретикулярной формации головного мозга. Побочные эффекты: головная боль, сонливость, нарушения концентрации внимания, сухость во рту, повышение аппетита, возбуждение, беспокойство, тревога, страх. При длительном применении могут развиться экстрапирамидные нарушения, включающие повышение мышечного тонуса, тремор, акинезии.

Галоперидол: начальная доза составляет 0,5 мг на ночь, затем ее повышают на 0,5 мг в неделю до достижения терапевтического эффекта (1-3 мг/сут в 2 приема).

Пимозид (Орап) по эффективности сравним с галоперидолом, но дает меньше побочных эффектов. Начальная доза составляет 2 мг/сут в 2 приема, при необходимости дозу повышают на 2 мг в неделю, но не выше 10 мг/сут.

Флуфеназин назначается в дозе 1 мг/сут, затем дозу увеличивают на 1 мг в неделю до 2-6 мг/сут.

Рисперидон относится к группе атипичных нейролептиков. Известна эффективность рисперидона при тике и связанных с ним нарушениях поведения, особенно оппозиционно-вызывающего характера. Начальная доза — 0,5-1 мг/сут с постепенным ее повышением до достижения положительной динамики.

При выборе препарата для лечения ребенка с тиками следует учитывать наиболее удобную для дозирования форму выпуска. Оптимальными для титрования и последующего лечения в детском возрасте являются капельные формы (галоперидол, рисперидон), позволяющие наиболее точно подобрать поддерживающую дозу и избежать неоправданной передозировки лекарства, что особенно актуально при проведении длительных курсов лечения. Предпочтение также отдается препаратам, обладающим относительно низким риском развития побочных эффектов (рисперидон, тиаприд).

Метоклопрамид (Реглан, Церукал) является специфическим блокатором дофаминовых и серотониновых рецепторов триггерной зоны ствола мозга. При синдроме Туретта у детей применяется в дозе 5-10 мг в день (1/2-1 таблетка), в 2-3 приема. Побочные действия — экстрапирамидные расстройства, проявляющиеся при превышении дозы 0,5 мг/кг/сут.

Для лечения гиперкинезов в последние годы применяют препараты вальпроевой кислоты. Основной механизм действия вальпроатов заключается в усилении синтеза и высвобождении γ-аминомасляной кислоты, которая является тормозным медиатором ЦНС. Вальпроаты являются препаратами первого выбора при лечении эпилепсии, однако интерес представляет их тимолептический эффект, проявляющийся в уменьшении гиперактивности, агрессивности, раздражительности, а также положительное влияние на выраженность гиперкинезов. Терапевтическая доза, рекомендуемая для лечения гиперкинезов, значительно ниже, чем при лечении эпилепсии, и составляет 20 мг/кг/сут. Из побочных эффектов отмечены сонливость, повышение массы тела, выпадение волос.

При сочетании гиперкинезов с обсессивно-компульсивным расстрой-ством положительный эффект оказывают антидепрессанты — кломипрамин, флуоксетин.

Кломипрамин (Анафранил, Кломинал, Клофранил) является трициклическим антидепрессантом, механизм действия — торможение обратного захвата норэпинефрина и серотонина. Рекомендованная доза у детей с тиками — 3 мг/кг/сут. К побочным эффектам относятся преходящие нарушения зрения, сухость во рту, тошнота, задержка мочи, головная боль, головокружение, бессонница, возбудимость, экстрапирамидные расстройства.

Флуоксетин (Прозак) — антидепрессивное средство, селективный ингибитор обратного захвата серотонина, обладающий низкой активностью по отношению к норэпинефриновой и дофаминергической системам головного мозга. У детей с синдромом Туретта хорошо устраняет беспокой-ство, тревогу, страх. Начальная доза в детском возрасте составляет 5 мг/сут 1 раз в день, эффективная — 10-20 мг/сут 1 раз утром. Переносимость препарата в целом хорошая, побочные эффекты возникают относительно редко. Среди них наиболее значимыми являются тревожность, нарушения сна, астенический синдром, потливость, снижение массы тела. Препарат также эффективен в комбинации с пимозидом.

Литература

Заваденко Н. Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М.: ACADEMA, 2005.
Мэш Э., Вольф Д. Нарушение психики ребенка. СПб.: Прайм ЕВРОЗНАК; М.: ОЛМА ПРЕСС, 2003.
Омельяненко А., Евтушенко О. С., Кутякова и др. // Международный неврологический журнал. Донецк. 2006. №3(7). С. 81-82.
Петрухин А. С. Неврология детского возраста. М.: Медицина, 2004.
Феничел Дж. М. Педиатрическая неврология. Основы клинической диагностики. М.: Медицина, 2004.
L. Bradley, Schlaggar, Jonathan W. Mink. Movement // Disorders in Children Pediatrics in Review. 2003; 24(2).

Н. Ю. Суворинова , кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва