Для цитирования: Михайлова О.И., Федорова Т.А., Рогачевский О.В., Тютюнник В.Л. Синдром семейной гипертриглицеридемии в акушерской практике // РМЖ. Мать и дитя. 2014. №1. С. 87

Cовременная медицина использует высокие технологии для диагностики, прогнозирования и лечения патологических процессов и позволяет с различных аспектов подойти к решению проблемы редких нозологий и синдромов у беременных, в частности семейной гипертриглицеридемии. Она является наиболее частой разновидностью группы заболеваний, объединенных под названием «гиперлипопротеинемии». Последние представляют собой нарушения транспорта липидов, обусловленные ускоренным синтезом или замедленным разрушением липопротеинов, переносящих холестерин (ХС) и триглицериды (ТГ) в плазме крови. Рост уровней липопротеинов (гиперлипопротеинемия) имеет важное клиническое значение в связи с риском развития тяжелых заболеваний: атеросклероза, инфаркта миокарда, панкреатита . Одни гиперлипопротеинемии обусловлены непосредственно первичным нарушением процессов синтеза и разрушения липопротеиновых частиц, другие развиваются вторично, и повышение уровня липопротеинов в плазме является проявлением аномалий, связанных с нарушением регуляторных метаболических систем, например с недостаточностью тиреоидных гормонов или инсулина.

Гиперлипопротеинемии классифицируют на первичные (наследственные) и вторичные. Первичные гиперлипопротеинемии можно разделить на 2 большие группы:

1) нарушения одиночного гена, которые передаются доминантным или рецессивным механизмом;

2) многофакторные нарушения со сложным характером наследования, при которых гиперлипопротеинемии разной степени тяжести у членов одной семьи обусловлены взаимодействием слабых эффектов многочисленных вариантных генов с факторами внешней среды.

Вторичные гиперлипопротеинемии развиваются при ряде заболеваний и лечении некоторыми лекарственными препаратами, наиболее часто они возникают при сахарном диабете (СД), нефротическом синдроме, хронической почечной недостаточности, гипотиреозе и ожирении. Установлено, что клинические проявления и тяжесть гиперлипопротеинемий в значительной мере зависят от факторов окружающей среды, в частности от рациона и режима питания, а также от сопутствующих заболеваний .

Уровень в плазме одного или нескольких классов липопротеинов повышается при многих болезнях. Как правило, они выявляются по росту концентрации ТГ или ХС в плазме натощак, т. е. по состоянию, называемому гиперлипидемией. Уровень ХС плазмы отражает содержание общего ХС, который включает как эфиры ХС, так и неэстерифицированный ХС. По содержанию ХС и ТГ в плазме можно судить о природе липопротеиновых частиц, уровень которых в этом случае повышен. Изолированный рост уровней ТГ в плазме указывает на увеличение концентрации хиломикронов (ХМ) или липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). С другой стороны, только повышение уровня ХС почти всегда свидетельствует о росте концентрации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Часто одновременно повышаются уровни и ТГ, и ХС. Это может отражать резкое увеличение концентрации ЛПОНП, но в таком случае отношение ТГ к ХС в плазме должно превышать 5:1. Альтернативой служит одновременное увеличение содержания ЛПОНП и ЛПНП, но при этом отношение ТГ/ХС в плазме обычно бывает менее 5:1 .

Определение гиперлипопротеинемии достаточно произвольное, поскольку уровни липидов и липопротеинов в плазме у разных лиц варьируют без четкого разграничения между нормой и патологией. В связи с тем, что на концентрацию липопротеинов влияет диета и другие факторы окружающей среды, необходимо устанавливать стандарты для отдельных групп населения. Обычно статистические границы колебаний в норме выбирают произвольно, исходя из результатов обследования большого числа практически здоровых лиц разного возраста. Границу чаще всего проводят в пределах верхних концентраций, которые регистрируются у 5-10% здоровых (т. е. на уровне 90-95-й перцентили). Обычно гиперлипопротеинемию считают значительной для людей в возрасте до 20 лет, у которых уровень общего ХС или ТГ в плазме превышает 1900 мг/л и 1400 мг/л соответственно. У лиц старше 20 лет это состояние диагностируют при уровнях в плазме общего ХС и ТГ свыше 2200 мг/л и 2000 мг/л соответственно .

Разнообразные сочетания липопротеинов, уровень которых повышен при патологии, подразделяют на 6 типов или категорий. Большинство из них может быть обусловлено разными генетическими болезнями. И, наоборот, при некоторых генетических болезнях может диагностироваться гиперлипопротеинемия не одного, а нескольких типов. Кроме того, любой тип гиперлипопротеинемии может быть вторичным по отношению к другому метаболическому нарушению . Следовательно, типы липопротеинемий следует рассматривать как свидетельство нарушения обмена липопротеинов, а не как название конкретной болезни (табл. 1).

Для распознавания имеющегося типа липопротеинемий обычно достаточно простого определения уровня липидов в плазме в сочетании с результатами клинического обследования. Иногда в случаях подозрения на повышение уровня следов липопротеинов (липопротеинемия, тип 3) или на хиломикронемию (липопротеинемия, тип 1) применяют бумажный электрофорез плазмы. В редких случаях определяют содержание липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), т. к. высокий уровень липопротеинов этого класса статистически связан с уменьшением риска инфаркта миокарда. Концентрацию ЛПВП можно выявлять в клинических лабораториях с помощью стандартизированных методик разделения липопротеинов, но значение результатов таких определений для прогнозирования возникновения инфаркта миокарда у отдельного больного остается дискуссионным вопросом.

Как уже было отмечено, одним из наиболее распространенных заболеваний данной группы является семейная гипертриглицеридемия, частота которой в общей популяции составляет 1 на 300 человек. Данная патология сопровождается повышением уровня ЛПОНП в плазме, что приводит к гипертриглицеридемии .

Патогенез

Семейная гипертриглицеридемия наследуется как аутосомный доминантный признак. Однако природа мутантного гена и механизм, посредством которого он обусловливает гипертриглицеридемию, не выяснены. Предположительно, это заболевание генетически гетерогенно, т. е. фенотип гипертриглицеридемии в разных семьях может обусловливаться разными мутациями.

У некоторых больных основной дефект заключается в нарушении катаболизма ТГ ЛПОНП. При ускорении продукции ЛПОНП (например, при ожирении или СД) не происходит пропорционального увеличения их катаболизма и развивается гипертриглицеридемия. Однако причины нарушений катаболизма неясны. Увеличение частоты СД и ожирения при этом синдроме считается связанным с тем, что оба состояния обычно сопровождаются ростом продукции ЛПОНП и, следовательно, отягощением гипертриглицеридемии. При семейных обследованиях выявляют родственников больного, страдающих СД без гипертриглицеридемии и триглицеридемией без СД, что указывает на независимое наследование этих заболеваний. При одновременном наследовании генов СД и гиперхолестеринемии последняя становится более выраженной, и больные с большей вероятностью обращают на себя внимание врачей. В то же время у больных с семейной триглицеридемией и нормальной массой тела уровень ТГ в плазме повышен в меньшей степени, чем при сочетании этого заболевания с ожирением, поэтому они реже обращают на себя внимание врачей. При ожирении гипертриглицеридемия усиливается, и вероятность ее обнаружения повышается .

Гормональные изменения во время беременности в норме предрасполагают к росту уровней ХС и ТГ, однако ТГ повышаются не более чем до 300 мг/дл. У пациенток с генетической формой гипертриглицеридемии беременность может привести к крайне высоким уровням ТГ, тяжелой гиперлипидемии, усугубляющейся по мере прогрессирования беременности, что в свою очередь способствует развитию опасного для жизни острого панкреатита и синдрома хиломикронемии. Помимо резко возрастающего риска панкреатита для беременных с гиперлипидемией характерно преждевременное начало родовой деятельности .

Клинические проявления

Гипертриглицеридемия появляется обычно не раньше пубертатного или постпубертатного периода. Затем уровень ТГ в плазме натощак повышается до 2000-5000 мг/л (липопротеинемия, тип 4). Обычно выявляют триаду: ожирение, гипергликемия и гиперинсулинемия, часто присоединяются гипертензия и гиперурикемия. При этом увеличивается частота атеросклероза. По результатам одного из исследований, больные с семейной гипертриглицеридемией составляют 6% всех лиц с инфарктом миокарда. Однако не доказано, что гипертриглицеридемия сама по себе способствует атеросклерозу.

Слабая или умеренная гипертриглицеридемия может резко усиливаться при действии разнообразных провоцирующих факторов. К ним относятся некомпенсируемый СД, злоупотребление алкоголем, прием комбинированных оральных контрацептивов и гипотиреоз. В каждом случае уровень ТГ в плазме может превышать 10 г/л. В периоды обострений у больных развивается смешанная гиперлипидемия, т. е. увеличивается концентрация как ЛПОНП, так и ХМ (липопротеинемия, тип 5). Высокий уровень ХМ предрасполагает к образованию эруптивных ксантом и развитию панкреатита . После устранения эффекта приходящих факторов хиломикроноподобные частицы из плазмы исчезают и концентрация ТГ возвращается к исходному уровню.

Диагностика

О возможности семейной гипертриглицеридемии следует думать при умеренном повышении уровня ТГ в плазме на фоне нормального содержания ХС. У большинства больных плазма на вид прозрачна или слегка мутновата. После стояния в холодильнике в течение ночи ХМ обычно не образуют верхнего слоя. При электрофорезе плазмы обнаруживается увеличение пре-бета-фракции (липопротеинемия, тип 4). Как уже упоминалось ранее, у некоторых пациентов может быть резко выражена гипертриглицеридемия на фоне увеличенного количества ХМ и ЛПОНП. В этих случаях при хранении плазмы в холодильнике в течение ночи в ней образуется верхний сметанообразный слой (ХМ) над мутным (ЛПОНП) содержимым пробирки (липопротеинемия, тип 5).

В каждом отдельном случае повышения уровня ЛПОНП, независимо от сопутствующего повышения уровня ХМ, довольно трудно решить, страдает ли больной семейной гипертриглицеридемией или гипертриглицеридемия у него обусловлена каким-то другим генетическим или приобретенным дефектом, например гиперлипидемией смешанного типа или спорадической гипертриглицеридемией. В типичных случаях семейной гипертриглицеридемии у половины родственников первой степени родства выявляют гипертриглицеридемию, но не с изолированной гиперхолестеринемией .

Лечение

Рекомендуется уменьшить эффект всех осложняющих состояний. При ожирении ограничивают калорийность потребляемой пищи, снижают содержание в ней насыщенных жиров, исключают алкоголь и пероральные контрацептивы. При СД требуется соответствующее интенсивное лечение. Кроме того, необходимо исследование функции щитовидной железы и при обнаружении гипотиреоза - назначение заместительной терапии. При неэффективности всех этих методов можно рекомендовать никотиновую кислоту или гемфиброзил (гиполипидемическое средство, производное фиброевой кислоты), основным механизмом действия которого является активация липопротеинлипазы. У больных с резко выраженной гипертриглицеридемией часто эффективной оказывается диета, в которую включен рыбий жир .

Стандартная терапия этого заболевания включает низкожировую диету, прием препаратов групп фибратов или статинов, а в случае развития панкреатита - инфузионную терапию и полный переход на парентеральное питание. Учитывая, что прием фибратов и статинов противопоказан при беременности ввиду их выраженной тератогенности, а риск развития панкреатита при данной патологии возрастает в несколько раз, возможным и безопасным вариантом медикаментозного лечения во время беременности является прием омега-3 жирных кислот, которые имеют умеренный эффект снижения уровня ТГ . Однако рациональным решением данной проблемы является применение в качестве первой линии терапии эфферентных методов .

В обновленных рекомендациях American Society for Apheresis опубликовано руководство по использованию терапевтического афереза, основанное на положениях доказательной медицины, в котором в качестве методов выбора для лечения гиперлипидемии рекомендуются терапевтический плазмаферез (ПА), каскадная плазмофильтрация, иммуносорбция ЛПНП либо последовательная комбинация этих методов .

Литературные данные достаточно скудно освещают проблему гиперлипидемии во время беременности и возможных методов ее коррекции. Данные метаанализа убедительно показали, что гипертриглицеридемия во время беременности связана с возникновением преэклампсии и предшествует ее развитию. Дальнейшие исследования должны быть направлены на определение прогностической точности уровня гипертриглицеридемии с целью выявления женщин с риском развития преэклампсии и оценки влияния терапии, снижающей концентрацию ТГ во время беременности . Данные популяционного исследования 1869 женщин с семейной гиперхолестеринемией выявили, что беременные с гиперхолестеринемией имеют не более высокий риск преждевременных родов или рождения детей с низкой массой тела при рождении, а также врожденных пороков развития, чем женщины в общей популяции. Однако результаты данного исследования подвергаются сомнению в связи с возможным влиянием различных конфаундерных факторов .

В большинстве случаев гиперлипидемии у беременных, описанных в литературе, ПА не проводился до развития панкреатита, несмотря на его потенциальную опасность для жизни матери и плода.

Группа авторов сообщила о положительном эффекте применения методов афереза у 2-х беременных женщин: в первом случае 32-летней пациентке с историей гипертриглицеридемии и развившимся острым панкреатитом во время беременности был проведен двойной фильтрационный ПА, во втором случае 30-летней пациентке со значительным уровнем ТГ (12 000 мг/дл) и синдромом хиломикронемии проведены двойной фильтрационный и терапевтический ПА. Также обе пациентки получали диетическое питание и омега-3 жирные кислоты. При подсчете уровня ТГ после проведенного двойного фильтрационного ПА было показано, что в первом случае ТГ уменьшились на 46,3%, в то время как во втором случае - на 37,3%, однако после проведения дополнительного терапевтического ПА у второй пациентки снижение уровня ТГ составило 72,0%. Родоразрешение у беременных прошло успешно, после чего уровень ТГ снизился до практически нормативных значений. Авторы делают вывод о том, что при беременности наиболее эффективным методом лечения гипертриглицеридемии и снижения потенциально опасных для жизни осложнений является терапевтический ПА .

В Американском журнале «Journal of Clinical Apheresis» представлена статья об использовании ПА с его высокой эффективностью в плановой терапии гиперлипидемии, позволившем предотвратить развитие панкреатита и получить доношенного ребенка у пациентки с двумя эпизодами тяжелого панкреатита в анамнезе. Пациентке было проведено 12 сеансов ПА с 19-ю по 36-ю нед. гестации, в ходе каждого сеанса беременной удаляли по 3500 мл плазмы, что составляло 100% объема циркулирующей плазмы. На сроке 38 нед. беременности данная пациентка была родоразрешена с началом родовой деятельности через естественные родовые пути без осложнений .

Учитывая низкую частоту данной патологии в целом, в т. ч. у беременных, представляется затруднительным проведение рандомизированных исследований эффективности эфферентных методов. В связи с этим необходимы детальный анализ и публикации в международной научной литературе каждого случая терапии гиперлипидемии у беременных методами афереза.

В ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России была успешно пролечена и родоразрешена пациентка Л., 19 лет, поступившая в экстренном порядке с диагнозом: Беременность 34 нед. Угрожающие преждевременные роды. Хроническая плацентарная недостаточность. Сахарный диабет 1-го типа, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая микро- и макроангиопатия. Стеатоз печени. Гиперлипидемия. Хронический пиелонефрит, обострение. Гидронефроз обеих почек. Хроническая герпетическая инфекция (стадия ремиссии).

Больная страдала СД с 2001 г., с октября 2008 г. находилась на инсулинотерапии, которую отменила самостоятельно, узнав о беременности. Диету не соблюдала, самоконтроль гликемии проводила нерегулярно. В 31-ю нед. гестации в связи с гипергликемией до 17 ммоль/л больная была госпитализирована в акушерский стационар, где была возобновлена инсулинотерапия. В 32 нед. впервые выявлена гиперлипидемия - общий ХС сыворотки составил 1858 мг/дл (21 ммоль/л). В 33 нед. с приступом удушья, диабетическим кетоацидозом и полинейропатией госпитализирована в отделение реанимации областной больницы по месту жительства, после чего переведена в наш Центр.

При поступлении уровень ХС сыворотки составил 21 ммоль/л (1858 мг/дл), ТГ - 17,6 ммоль/л (1558 мг/дл), диагностирована гипертриглицеридемия, в связи с чем был начат курс ПА. Всего проведено 3 процедуры прерывистого ПА с удалением 30% объема циркулирующей плазмы за каждую процедуру, плазмовозмещение проводили при помощи 0,9% раствора натрия хлорида, 6% гидроксиэтилированного крахмала и 20% альбумина в соотношении к удаленной плазме 1,5:1,0. По окончании курса лечения уровень ХС снизился до 17,15 ммоль/л (1517 мг/дл), ТГ - до 9,17 ммоль/л (811 мг/дл), ЛПНП - до 7,66 ммоль/л (677 мг/дл). Учитывая положительную динамику уровней ТГ на фоне выраженной гипопротеинемии, было решено провести процедуру каскадной плазмофильтрации на аппарате «Cobe Spectra» c фильтром Evaflux 5А. После данной процедуры уровень ХС составил 13,2 ммоль/л, (1168 ммоль/дл), ТГ - 7,3 ммоль/л (646 мг/дл), ЛПНП - 0,53 ммоль/л (47 мг/дл).

На следующий день после проведения каскадной плазмофильтрации, на сроке 35-36 нед. беременности, пациентка была родоразрешена в связи с развитием регулярной родовой деятельности путем операции кесарева сечения. Родился живой мальчик массой 2359 г, длиной 47 см с оценкой состояния по шкале Апгар 7/8 баллов.

С целью дальнейшей стабилизации показателей липидного спектра, а также учитывая невозможность оказания высокотехнологичной медицинской помощи данной пациентке по месту жительства, проводилась повторная процедура каскадной плазмофильтрации на 5-е сут после родоразрешения. В результате проведенного лечения показатели липидного спектра перед выпиской практически нормализовались (ХС- 5,83 ммоль/л (516 мг/дл), ТГ - 2,56 ммоль/л, ЛПНП - 2,35 ммоль/л).

Таким образом, вышеприведенные данные подтверждают целесообразность мультидисциплинарного ведения пациенток с редкой экстрагенитальной патологией, их своевременного и тщательного обследования для уточнения клинической формы и степени тяжести патологического процесса с последующим консультативным решением вопроса о целесообразности пролонгирования беременности. Данным пациенткам показана комплексная терапия с применением ПА - как изолированно, так и в сочетании с каскадной плазмофильтрацией для предотвращения развития панкреатита. Кроме того, вышеизложенное диктует необходимость дальнейшей оптимизации методов эфферентной терапии для этой группы больных.

Литература

1. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (V пересмотр) / Российское кардиологическое общество. Национальное общество по изучению атеросклероза. Российское общество кардиосоматический реабилитации и вторичной профилактики // Российский кардиологический журнал. 2012. № 4 (96). Приложение 1. 32 с.
2. Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза по лечению дислипидемий // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2012. Приложение 1. 63 с.
3. Basar R., Uzum A.K., Canbaz B. et al.. Therapeutic apheresis for severe hypertriglyceridemia in pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. 2013. Vol. 287(5). P. 839-843.
4. Beigel R., Beigel Y. Homozygous familial hypercholesterolemia: Long term clinical course and plasma exchange therapy for two individual patients and review of the literature // J. Clin. Apheresis. 2009. Vol. 24(6). P. 219-224.
5. Berglund L., Brunzell J.D., Goldberg A.C. et al. Evaluation and Treatment of Hypertriglyceridemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012. Vol. 97. P. 2969-2989.
6. Castro F.S., Nascimento A.M., Coutinho I.A. et al.. Plasmapheresis as a therapeutic approach for hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis // Rev. Bras. Ter. Intensiva. 2012. Vol. 24(3). P. 302-307.
7. Gallos I.D., Sivakumar K., Kilby M.D. et al. Pre-eclampsia is associated with, and preceded by, hypertriglyceridaemia: a meta-analysis // BJOG. 2013. Vol. 120(11). P. 1321-1332.
8. Kokrdova Z., Kostal M. Hyperlipidaemia in pregnancy // Ceska Gynekol. 2013. Vol. 78(2). P. 150-156.
9. Schwartz J., Winters J.L., Padmanabhan A. et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: the sixth special issue // J. Clin. Apheresis. 2013. Vol. 28(3). P. 145-284.
10. Semenkovich C.F. Disorders of lipid metabolism // Goldman L., Schafer A.I., eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2011. Chap 213.
11. Sivakumaran P., Tabak S.W., Gregory K. et al. Management of familial hypertriglyceridemia during pregnancy with plasma exchange // J. Clin. Apheresis. 2009. Vol. 24(1). P. 42-46.
12. Thompson G.R. Management of dyslipidaemia // Heart. 2004. Vol. 90. P. 949-955.
13. Toleikyte I., Retterstol K., Leren T.P., Iversen P.O. Pregnancy outcomes in familial hypercholesterolemia: a registry-based study // Circulation. 2011. Vol. 124(15). P. 1606-1614.

Триглицериды – это разновидность липидов, органические вещества (производные глицерина), продуцируемые печенью и кишечником и попадающие в организм с пищей. Триглицериды (ТГ) представляют собой нейтральный жир – нормальный компонент плазмы крови. Наряду с другими веществами, они являются основным показателем липидного обмена. Но у многих людей триглицериды бывают повышены в крови. У медиков это состояние называется гипертриглицеридемия.

Триглицериды

Что такое триглицериды (ТГ)? В крови ТГ не циркулируют свободно, а связаны с другими комплексами. Более всего их содержат хиломикроны (до 90% ХМ), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) – до 50%, а в липопротеидах промежуточной плотности (ЛПП) почти 25%.

Триглицериды – это важные липиды в крови человека, производные глицерина, служащие источником энергии для нормальной жизнедеятельности клеток организма

ТГ выполняют:

• строительную функцию, входя в состав клеточных мембран;
• энергетическую (источник энергии жировая ткань);
• информационную (перенос информации между клетками, по последним данным американских исследователей).

Больше всего триглицеридов содержит жировая ткань. При повышении энергетических расходов (тренировки, умственная активность, физическая работа) запасы ТГ расщепляются на жирные кислоты и энергию. Последняя расходуется организмом на его нужды, а кислоты участвуют в обмене.

Обмен триглицеридов

Известно, что при долгом голодании триглицериды преобразуются в глюкозу. Попадая в кишечник вместе с пищей, триглицериды подвергаются расщеплению ферментами (липаза поджелудочной железы) на жирные кислоты и моноглицериды. Последние образуют с компонентами желчи комплексы, свободно проходящие через стенку кишечника. В клетках слизистой оболочки тонкого кишечника продукты расщепления триглицеридов ресинтезируются, то есть образуются новые липиды (из жиров животного и растительного происхождения), специфичные для человеческого организма.

Липиды - это жиры и жироподобные вещества

Далее новые жиры образуют с белками комплексы, называемые хиломикронами. Последние с током лимфы попадают через грудной лимфатический проток в общий кровоток, а затем кровью разносятся по всему организму, где откладываются про запас или распадаются с выходом энергии. Так выглядит жиров.

Уровень ТГ в крови

От соотношения триглицеридов и холестерина, а также липопротеидов высокой плотности и липопротеидов низкой плотности зависит биохимия жирового обмена. Триглицериды в норме у взрослых не должны превышать 1,7 мМоль/л.

• Нормальный уровень (до 1,7 ммоль/л);
• пограничный уровень (1,7-2,3 ммоль/л);
• высокий уровень (триглицериды повышены до 2,3-5,6 ммоль/л);
• крайне высокий (более 5,6 мМоль/л).

Гипертриглицеридемия возможна из-за попадания большого количества жиров с пищей, усиленного образования их кишечной стенкой или печенью, а также нарушения обмена за счет снижения активности липазы.

Причины гипертриглицеридемии

Что это значит, когда повышены триглицериды крови? Каким образом они влияют на здоровье и организм?

Первичная форма

Обусловлена наследственной ферментопатией (причина в снижении функции липопротеинлипазы – фермента, расщепляющего триглицериды в тканях). Клинические симптомы заболевания могут появляться уже у детей или позже.

1. Повышенный уровень триглицеридов в крови натощак более 10 мМоль/л.
2. Появление ксантом (холестериновые отложения под кожей век, на сетчатке).
3. Жировая инфильтрация печени.
4. Желудочные боли (возможны эпизоды острого панкреатита в анамнезе).
5. Нарушения со стороны центральной нервной системы, о чем говорят головные боли, раздражительность, утомляемость.
6. Повышение триглицеридов и уровня других компонентов липидного профиля (повышенный холестерин, липопротеиды).

Наследственная гипертриглицеридемия связана с высоким риском развития сердечно-сосудистых катастроф, а также острого панкреатита с вероятным панкреонекрозом.

Первичная гиперхолестеринемия является наследственной

Вторичная форма

Развивается из-за нарушения жирового и других видов обмена по причине некоторых заболеваний (перечислены по значимости).

1. Ожирение (индекс массы тела более 30).
2. Сахарный диабет 2 тип (резистентность к инсулину).
3. Злоупотребление алкоголем.
4. Болезни почек (нефротический синдром).
5. При беременности триглицериды повышены физиологически.
6. Метаболический синдром (повышен холестерин и другие жиры).
7. Гипотиреоз (снижение концентрации гормонов щитовидной железы).
8. Постоянный прием лекарств (эстрогены, глюкокортикостероиды, тамоксифен, противовирусные средства и другие).
9. Аутоиммунные и эндогенные заболевания (системная красная волчанка).

Клиническая картина вторичной гипертриглицеридемии представлена проявлениями основного заболевания. Уровень ТГ крови может колебаться в разных пределах. Вышеперечисленные заболевания вместе с предрасполагающими факторами (курение, малоподвижный образ жизни, регулярное переедание, стрессы) могут в несколько раз повысить уровень триглицеридов.

Осложнения гипертриглицеридемии

Это остро протекающее воспаление тканей поджелудочной железы с последующим развитием панкреонекроза. Чаще болезнь развивается при превышении уровня триглицеридов крови более 10 мМоль/л. Заболеванию предшествуют периодические приступы тошноты, опоясывающие боли верхней половины живота, нарушение стула, появление ксантом на веках или липемии сетчатки. Заподозрив вероятность развития острого панкреатита по данным симптомам, можно быстро предупредить приступ, назначив больному строгую диету и медикаментозное лечение.

Симптомы острого панкреатита: острая, нестерпимая боль в области живота

Атеросклероз

Длительный высокий уровень триглицеридов, а также холестерина в крови способствует увеличению риска сердечно-сосудистых заболеваний:

• инфаркт;
• инсульт;
• стенокардия;
• ишемическая болезнь;
• атеросклероз сосудов конечностей;
• атеросклероз сонных артерий.

Наблюдения показывают, что при повышенных триглицеридах риск сосудистых поражений возрастает на 32% у мужчин и 70% у женщин. Атеросклероз – это хроническое заболевание, характеризующееся отложением липидов на стенке кровеносного сосуда с последующим его уплотнением и снижением эластичности, а также уменьшением просвета.

Это сопровождается развитием соответствующих нарушенной зоне кровообращения симптомов. Развиваются нарушения мозгового кровообращения, инфаркты, стенокардия, перемежающаяся хромота, хронические боли в животе, почечная гипертензия. Все осложнения могут быть как острые (в результате отрыва тромба и закупоривания сосуда), так и хронические (прогрессируют медленно).

Атеросклероз - это хроническое заболевание кровеносных сосудов

Лабораторное определение уровня различных жиров крови натощак называется липидным профилем. Сюда входят следующие показатели: липопротеиды разной плотности, холестерин, триглицериды. На основании полученных данных делается заключение о состоянии жирового обмена и подбирается соответствующее лечение.

Лечение высокого уровня ТГ

Как снизить уровень ТГ крови? Назначением терапии занимается врач кардиолог вместе с диетологом после всех необходимых обследований. Лечение гипертриглицеридемии должно отвечать следующим принципам:

• снижение массы до оптимальной для конкретного пациента;
• диета;
• медикаментозная терапия в домашних условиях (в основном при высоких цифрах триглицеридов в крови).

Концентрация и уровень ТТГ зависит от уровня тиреоидных гормонов (Т3 и Т4)

Понизить массу тела можно за счет ограничения в рационе жиров (не более 20 граммов в день взрослым) и углеводов, уменьшения количества съедаемых блюд и спортивными занятиями. Сначала необходимо добиться отрицательного энергетического баланса, при котором тратится энергии больше, чем потребляется. Затем при хороших результатах баланс выравнивается. При повышенных триглицеридах полезно употребление омега-3 жирных кислот (морепродукты, рыба северных морей).

Медикаментозные препараты назначают при неудовлетворительных результатах диеты, а также, если гипертриглицеридемия связана с большим риском сердечных и сосудистых патологий. Все группы лекарств оказывают следующее действие:

• угнетают всасывание нейтрального жира и холестерина;
• снижают их синтез печенью;
• ускоряют эвакуацию из организма.

Сегодня лечащими врачами используются две группы препаратов для снижения уровня триглицеридов в крови. Производные статинов, а также фибраты (никотиновая кислота применяется все реже) получили наиболее широкое применение. Назначают лечение с одного лекарства, при неэффективности дозу можно увеличить, либо добавить в список терапевтической схемы второй препарат. По ходу лечения обязательно наблюдают за липидным профилем. Скорректировать уровень жиров народными средствами практически не удается. Целью терапии является достижение значения триглицеридов менее 2 мМоль/л.

Профилактика гипертриглицеридемии

Гипертриглицеридемия нежелательным образом сказывается на здоровье, поэтому правильное питание, физические упражнения и контроль массы тела очень важны в терапии этого заболевания. Кроме того, профилактика заключается в регулярных профилактических осмотрах пациентов из группы высокого риска (больные диабетом, алиментарным ожирением, аутоиммунными заболеваниями). Посещать доктора и обследоваться желательно 1-2 раза за год. При повышении уровня жиров обязательно пройти лечение.

О.Н. Лазаренко, П.Л. Шупика

Л.Н. Юрьева, А.А. Дукельский, А.И. Мамчур

В.В. Кузнецов, Д.В. Шульженко

В.А. Визир, И.Н. Волошина, И.А. Мазур и др.

С.А. Лихачев, А.В. Астапенко, Э.К. Сидорович

Г.П. Арутюнов, Т.К. Чернявская, Н.А. Былова и др.

С.И. Бекало

Н.Д. Тронько, И.П. Пастер, В.П. Комиссаренко

Т.С. Мищенко, Е.В. Песоцкая

Гипертриглицеридемия: этиология, клиника и лечение

G. Yuan, K.Z. Al-Shali, R.A. Hegele

Гипертриглицеридемия – это повышенное содержание триглицеридов (ТГ) в плазме крови натощак. В качестве границ нормы уровня ТГ используют 95-й процентиль для данной популяции в зависимости от возраста и пола. Гипертриглицеридемии могут сопровождаться количественными или качественными нарушениями со стороны липопротеидов, уровень и соотношение которых при этом может также существенно изменяться . Показатели ТГ при различных состояниях могут поддаваться значительным колебаниям: адекватное метаболическое напряжение c умеренной гипертриглицеридемией может переходить в тяжелую. Повышенная концентрация ТГ в плазме крови увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) как самостоятельный фактор и в комплексе с другими связанными факторами риска, такими как ожирение, метаболический синдром (МС), сахарный диабет (СД), повышенные уровни провоспалительных и предтромбозных биомаркеров . При повышении уровня ТГ (особенно > 10 ммоль/л) также существует риск развития острого панкреатита (ОП).
Главные источники поступления ТГ в плазму крови можно разделить на эндогенные (из печени) и экзогенные (пищевые жиры). В первом случае ТГ поступают в составе частиц, содержащих липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), во втором – в составе хиломикронов. При поступлении липопротеидов и хиломикронов из капилляров в жировую или мышечную ткань под воздействием липопротеинлипазы происходит их гидролиз в свободные жирные кислоты. После еды более чем 90% ТГ, циркулирующих в плазме крови, поступает из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в составе хиломикронов, тогда как во время ограниченного приема пищи эндогенные триглицериды секретируются печенью и преобладают в составе ЛПОНП. Таким образом, увеличение уровня ТГ в плазме происходит в результате их повышенного образования в ЖКТ или печени или вследствие снижения процессов периферического катаболизма жиров (главным образом, в результате снижения липопротеидной активности липазы).

Классификация
Гипертриглицеридемия может быть разделена на первичную и вторичную. Учитывая быстрое развитие различных методов, генетического анализа, гипертриглицеридемию следовало бы классифицировать, основываясь на выявленных молекулярных нарушениях, однако на сегодня менее чем в 5% случаев первичной гипертриглицеридемии можно обнаружить связь с генетическими изменениями, и ни в одном случае при вторичной . Дело в том, что у большинства пациентов с гипертриглицеридемией присутствует, по крайней мере, один генетически обусловленный вторичный фактор, однако он не всегда проявляется тяжелой дислипидемией, учитывая роль эндогенной первичной моно- или полигенной восприимчивости.
В панели ІІІ по ведению взрослых пациентов Канадской национальной образовательной программы по холестерину было предложено разделить уровень ТГ на четыре группы в контексте определения риска ССЗ:
1) нормальный (< 1,7 ммоль/л);
2) пограничный (1,7-2,3 ммоль/л);
3) высокий (2,3-5,6 ммоль/л);
4) очень высокий (> 5,6 ммоль/л) .
Также существует классификация Дональда Фредриксона, принятая Всемирной организацией здравоохранения в качестве международной стандартной номенклатуры гиперлипидемий. Однако данная классификация не учитывает уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), который является важным фактором, снижающим риск атеросклероза, а также роль генов, вызывающих липидные нарушения. По этим причинам она иногда рассматривается как устаревшая. Тем не менее система остается самой распространенной классификацией, поэтому типы нарушений в статье будут указаны в скобках.

Первичная гипертриглицеридемия
ТГ выводятся из состава хиломикронов в тканях (кроме печени) путем гидролиза липопротеинлипазной системой с помощью кофактора аполипопротеина (Аpo) C-II. Наследственная хиломикронемия (гиперлипопротеинемия I типа) и первичная смешанная гиперлипидемия (V тип) характеризуются патологическим появлением хиломикронов после 12-14-часового ограничения приема пищи. Особенностью клинических проявлений, наблюдаемых при наследственной хиломикронемии и первичной смешанной гиперлипидемии, является появление ксантом (рис. А), липемия сетчатки глаз (рис. С), гепатоспленомегалия, симптомы со стороны ЦНС, такие как раздражительность, рецидивирующая эпигастральная боль с повышенным риском развития ОП. В образцах липемической плазмы после ночного охлаждения образуется всплывающий на поверхности густой слой (рис. В). И при наследственной хиломикронемии, и при смешанной гиперлипидемии натощак в плазме крови определяется уровень ТГ выше 10 ммоль/л.
При наследственной хиломикронемии клиническая симптоматика появляется в детском возрасте и сопровождается дефицитом липопротеинлипазы, снижением активности Аро-СII, а также гомозиготными генными мутациями. При первичной смешанной гиперлипидемии с нечастыми генными мутациями симптомы появляются во взрослом возрасте с менее тяжелым функциональным дефицитом и значительно повышенным общим холестерином (ОХС), чем при наследственной хиломикронемии. Распространенность наследственной хиломикронемии в популяции по сравнению с первичной смешанной гиперлипидемией ниже (около 1 на 10 млн и 1 на 10 тыс. соответственно). При семейной хиломикронемии во время проведения биохимического анализа снижается активность липопротеинлипазы плазмы, взятой после внутривенного введения гепарина, однако этот тест проводят далеко не во всех лабораториях.
Наследственная гипертриглицеридемия (гиперлипопротеинемия IV типа) определяется исключительно повышением уровня ЛПОНП, которые содержат намного меньше ТГ, чем хиломикроны. Распространенность этого нарушения в популяции составляет около 5-10% . Как правило, отмечается умеренное увеличение ТГ плазмы крови (3-10 ммоль/л), зачастую с низким уровнем ЛПВП. Наследственная гипертриглицеридемия напрямую связана с повышенным риском развития ССЗ, ожирения, резистентности к инсулину, СД, артериальной гипертензии (АГ) и гиперурикемии.
В отдельную группу наследственных заболеваний объединены комбинированные гиперлипопротеинемии (тип IIb) с аутосомно-доминантным типом наследования при переменной пенетрантности. Распространенность этих заболеваний в популяции составляет
2-5% . Основным отличительным признаком данной группы заболеваний является увеличение фракции ЛПОНП и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) со снижением уровня ЛПВП. Эти изменения связаны с наследованием, как минимум, от одного родственника первой степени родства, у которого определялись подобные нарушения липидного профиля. Предполагается, что нарушения передаются через гетерозиготу случайным образом, изменяя активность липопротеинлипазы, или путем мутаций гена APOC 3 , но молекулярное основание, лежащее в основе комбинированных наследственных гиперлипопротеинемий, как правило, обнаружить невозможно . Недавно был определен ген USF1, который может кодировать запускающий фактор, однако и другие гены, включая APOA 5 и APOC 3 , иногда могут играть роль в развитии данных нарушений .
Существует также наследственная дисбеталипопротеинемия (гиперлипопротеинемия III типа), популяционная распространенность которой составляет около 1-2 случаев на 20 тыс. населения . Основным признаком заболевания является повышение уровня богатых триглицеридами липопротеидовых остатков, известных как липопротеиды средней плотности (ЛПСП) или β-ЛПОНП, которые приводят к эквимолярному повышению уровня ОХС и ТГ в плазме крови. Люди с этим нарушением являются чаще всего гомозиготными по дефектному изоформу APOE E 2 , в котором аргинин заменяется цистеином, что отличает его от изоформа E 3 в остатке 158. Фенотипическая экспрессия, однако, обычно требует сопутствующих факторов, таких как ожирение, СД 2-го типа или гипотиреоза .
Уровень ЛПНП плазмы снижается вследствие нарушения метаболизма ЛПОНП. Определяется повышение уровня холестерина (ХС) ЛПОНП, при этом диагностическим тестом является соотношение ТГ и E 2 /E 2 гомозиготы. Пациенты с данными заболеваниями часто имеют повышенный риск развития ССЗ. Характерным клиническим проявлением нарушений являются бугристые ксантомы или высыпания на разгибательных локтевых поверхностях конечностей (рис. Е) и плоские в области ладонной складки (рис. D).

Вторичная гипертриглицеридемия
Некоторые состояния, связанные с метаболическими нарушениями, часто (но не всегда) связаны с повышенным уровнем ТГ. Это может означать, что у лиц с вторичной гипертриглицеридемией могут определяться незначительные наследственные метаболические дефекты. Ожирение является наиболее частым метаболическим стрессовым фактором, связанным с гипертриглицеридемией. Подобная связь обнаружена и с плохо контролируемым СД 2-го типа и чрезмерным употреблением спиртных напитков.

Ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет
Люди, у которых определяется увеличенное содержание висцеральной жировой ткани, имеют повышенный уровень ТГ и пониженный уровень ХС ЛПВП. Приблизительно у 80% мужчин с окружностью талии > 90 см и уровнем ТГ плазмы крови ≥ 2 ммоль/л характерной является метаболическая триада нетрадиционных маркеров ССЗ: гиперинсулинемия, увеличенные уровни Аpo-B и ЛПНП. Эта триада может увеличивать риск развития ССЗ в 20 раз .
При СД 2-го типа происходит ухудшение способности поглощения глюкозы тканями под действием инсулина и отсутствуют адекватные механизмы замены этого процесса. Кроме того, среди лиц без СД 2-го типа, но с резистентностью к инсулину гиперинсулинемия связана с рядом метаболических расстройств, названных МС. Этот синдром часто наблюдается у пациентов с ожирением центрального генеза и является серьезным фактором риска развития СД 2-го типа. Он характеризуется наличием толерантности к глюкозе, дислипидемией (ТГ > 1,7 ммоль/л и низким уровнем ХС ЛПВП) и АГ .
При МС и СД гипертриглицеридемия проявляется увеличением уровня ЛПОНП в плазме крови с/без хиломикронемии; снижением активности липопротеинлипазы и повышением активности белков, отвечающих за транспорт холестерина; повышенным высвобождением и метаболизмом свободных жирных кислот. Клинически у таких пациентов часто отмечается ожирение печени .
Существует несколько определений МС, которые объединяют в одном понятии несколько факторов риска. Это сделано для того, чтобы выяснить, выше ли риск сердечно-сосудистых событий при наличии комплекса факторов, чем от каждого фактора в отдельности. При этом обнаружено, что при ожирении, СД 2-го типа, МС контроль веса и гликемии приводит к снижению гипертриглицеридемии.

Алкоголь
При чрезмерном употреблении спиртных напитков гипертриглицеридемия связана с увеличением ЛПОНП с/без хиломикронемии. В некоторых случаях ТГ плазмы могут оставаться в пределах нормального диапазона в результате адаптивного увеличения липолитической активности. Однако алкоголь может и ухудшать липолиз, особенно когда у пациента присутствует функциональный дефицит липопротеинлипазы, что приводит к заметному увеличению ТГ.

Заболевания почек
При нефротическом синдроме увеличение фракции ХС ЛПНП является основным проявлением дислипопротеинемии, которая часто сопровождается увеличением Аро-В, включая ЛПОНП. Основным механизмом повышения ТГ является усиление функции печени, при этом также происходит увеличение синтеза альбумина в качестве компенсации почечного белкового истощения. Уремия ассоциирована с повышением уровня ЛПОНП, что отражает снижение липолиза в результате токсичного эффекта уремических метаболитов .

Беременность
В течение третьего триместра беременности ТГ плазмы крови часто повышаются в три раза от начального уровня. Как правило, такие изменения являются физиологичными, не проявляются клинически и бесследно исчезают при нормальной липопротеинлипазной активности. Хиломикронемия во время беременности в норме встречается очень редко, и ее появление может свидетельствовать о риске развития ОП, который может быть фатальным как для матери, так и для плода .

Неалкогольный стеатоз печени
Эти нарушения могут встречаться приблизительно у трети жителей Северной Америки, что отражает увеличение частоты ожирения, резистентности к инсулину и МС. У трети пациентов с гипертриглицеридемией может отмечаться неалкогольный стеатогепатит. Кроме того, токсичное действие различных фракций липидов, оксидантный стресс, цитокины и провоспалительные медиаторы вносят свою лепту в прогрессирование заболевания от жирового перерождения печени до неалкогольного стеатогепатита. Основными проявлениями дислипидемии при нарушениях, связанных с неалкогольным стеатозом печени, являются повышение уровня ТГ и снижение уровня ХС ЛПВП. Небольшие исследования показали, что лечение таких нарушений статинами более эффективно по сравнению с фибратами .

Другие состояния
Гипотиреоз обычно сопровождается повышением уровня ЛПНП, при этом уровень ТГ может также быть увеличен. Парапротеинемии (гипергаммаглобулинемия при макроглобулинемии, миеломной болезни, лимфоме и лимфоцитарных лейкозах) и аутоиммунные нарушения (например, системная волчанка, эритематоз) также могут вызвать гипертриглицеридемию, вероятнее всего, путем воздействия на процессы липолиза.

Действие лекарственных препаратов
Большое количество лекарственных средств может увеличивать концентрацию ТГ в плазме крови. В таких случаях необходимо рассматривать возможность коррекции гипертриглицеридемии. Если невозможно снизить дозировку, изменить путь введения препарата или заменить его другим классом, то при выявлении нарушений необходимо назначить либо диету, либо препараты, снижающие уровень ТГ.
У пациентов, которым назначается антиретровирусная терапия, особенно протеазные ингибиторы, часто имеется липодистрофия, дислипидемия и резистентность к инсулину. У 80% из них развивается гипертриглицеридемия и у 50% – гиперхолестеринемия. При комбинации этих нарушений у лиц, которым проводится активная антиретровирусная терапия, относительный риск ССЗ увеличивается на 26%. Ритонавир и лопинавир наиболее часто вызывают дислипидемию, ингибиторы обратной транскриптазы (ставудин, невирапин и эфавиренз) – меньше. Часто уровень ТГ нормализуется, когда препараты могут временно отменяться или заменяться другими, если нет альтернативы назначению антиретровирусной терапии . Например, в одном из исследований изменение протеазного ингибитора на невирапин или эфавиренз снизило уровень ТГ примерно на 25%, добавление к терапии правастатина или безафибрата позволил снизить его примерно на 40%.

Вторичные причины, приводящие к гипертриглицеридемии
Ожирение
МС с уровнем ТГ > 1,7 ммоль/л
Высококалорийная диета с большим содержанием жиров и углеводов с положительным энергетическим балансом
Недостаточная физическая активность
Употребление алкоголя
СД 2-го типа
Заболевания почек, уремия или гломерулонефрит
Гипотиреоз*
Беременность: физиологическое повышение уровня ТГ на протяжении третьего триместра
Аутоиммунное нарушение (парапротеинемия, системная волчанка, эритематоз)
Любой препарат из представленных групп:
кортикостероиды
пероральные эстрогены
тамоксифен
гипотензивные средства (неселективные β-блокаторы, тиазиды)
изотретиноин
смолы желчных кислот
циклофосфамид
антиретровирусные препараты, применяемые при ВИЧ-инфекции
психотропные препараты (фенотиазины, антипсихотики второго поколения)

Примечание: * – часто является причиной гипертриглицеридемии при нормальном уровне ОХС.

Антипсихотики второго поколения часто связаны с развитием ожирения, гипертриглицеридемии, гипергликемии и СД 2-го типа. Клозапин и оланзапин наиболее сильно нарушают метаболизм, арипипразол и зипразидон – наименее, а рисперидон и кветиапин имеют промежуточное действие . Психические расстройства, связанные с образом жизни, также могут предрасполагать к нарушениям обмена веществ. Таким образом, при назначении антипсихотиков второго поколения необходимо регулярно (каждые 8-12 месяцев) контролировать уровни гликемии и липопротеидов.

Триглицериды и атеросклероз
Умеренная гипертриглицеридемия является независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий. В ходе исследования PROCAM обнаружено увеличение сердечно-сосудистых событий при повышении уровня ТГ от 2,3 ммоль/л до 9,0 ммоль/л после коррекции других факторов риска. В других исследованиях показана сильная взаимосвязь между уровнем ТГ плазмы крови и вероятностью ССЗ. Метаанализ, проводившийся более 10 лет и охвативший несколько тысяч пациентов, показал, что повышение ТГ на 1 ммоль/л увеличило риск развития ССЗ на 32% у мужчин и на 76% у женщин независимо от начального уровня ХС ЛПВП .
Сложные механизмы, которые лежат в основе ассоциации ТГ и атеросклероза, препятствуют обнаружению любого прямого причинно-следственного соотношения. Проатерогенные метаболические или биохимические расстройства (например, ожирение, СД 2-го типа, снижение уровня ХС ЛПВП, увеличение уровня ЛПНП и свободных жирных кислот, изменения уровня глюкозы в крови, гиперинсулинемия, увеличение вязкости крови, повышение концентрации провоспалительных молекул, нарушения свертываемости крови) часто связаны с повышенным уровнем ТГ . Кроме того, липопротеиды, богатые ТГ, и их остатки могут непосредственно способствовать формированию артериальных пристеночных пенистых клеток. Хиломикроны не являются непосредственно атерогенным фактором, хотя и встречаются редкие сообщения о развитии атеросклероза у больных с гиперхиломикронемией , тогда как остатки хиломикронов, ЛПОНП и ЛПСП являются атерогенными . На сегодня изучается определение уровня липемии после приема пищи в качестве независимого показателя ССЗ . Но поскольку подготовка к пробе и условия ее проведения до конца не установлены, ее показатели не имеют достоверного прогностического значения.

Гипертриглицеридемия и острый панкреатит
В небольшом количестве случаев, но с высокой вероятностью, гипертриглицеридемия повышает риск развития ОП. При уровне ТГ 5-10 ммоль/л риск развития ОП небольшой, но он резко возрастает при уровне > 10 ммоль/л, когда ТГ в основном представлены хиломикронами . Возрастание риска развития ОП при концентрации ТГ – 1000 мг/дл (около 11,3 ммоль/л), однако в клинике применяется округленный показатель – 10 ммоль/л, который указывает на очень высокий уровень ТГ. Способность поджелудочной железы производить липазу объясняет связь ОП с повышенным уровнем ТГ.
Нарушение обмена липопротеидов часто обнаруживается еще до установления диагноза ОП, связанного с гипертриглицеридемией . Риск развития ОП возрастает при наличии любого фактора, при котором уровень ТГ может превышать 10 ммоль/л. Острому панкреатиту, связанному с гипертриглицеридемией, часто предшествуют эпизодическая тошнота и эпигастральная боль, при которых амилаза по показаниям серологического исследования находится в пределах нормы. Диагноз могут подсказать и такие симптомы, как наличие ксантом или ретинальной липемии (рисунок).
Диета с ограничением пищевых жиров или использование фибратов могут предупредить развитие ОП. Лечение острого панкреатита включает: стабилизацию показателей гемодинамики, назначение только парентерального питания, назогастральное интубирование и нормализацию показателей обмена веществ. Снижение уровня ТГ плазмы крови неотъемлемо связано с ограничением калорийной пищи. Назначение плазмофереза не всегда эффективно, поэтому используется очень редко. У разных людей порог ТГ для развития ОП может очень отличаться, у некоторых пациентов симптомы заболевания отсутствуют при постоянном уровне ТГ > 40 ммоль/л.

Немедикаментозное лечение
Пациенты с гипертриглицеридемией часто страдают ожирением, МС, АГ или СД. Все состояния являются факторами риска развития ССЗ. Поэтому лечение должно включать уменьшение веса, коррекцию диеты и физическую нагрузку . Коррекция диеты должна быть направлена на уменьшение веса, общей калорийности пищи, употребления жиров и чистых углеводов (то есть продуктов с высоким гликемическим индексом) . Употребление спиртных напитков следует ограничить. В случаях тяжелой гиперхиломикронемии рекомендуется снизить потребление жиров в общем объеме пищи до 10-15% (приблизительно 15-20 г/сут) с ограничением насыщенных, ненасыщенных и комбинированных жиров. Рекомендуется консультация врача-диетолога. В случаях умеренной гипертриглицеридемии ограничение потребления насыщенных и комбинированных жиров и увеличение аэробной нагрузки может привести к снижению уровня ТГ. Согласно Канадской национальной образовательной программе по холестерину, потребление углеводов в суточном рационе должно составлять 55-60%, белков – 15-20%, тогда как потребление жиров, в том числе и насыщенных, не должно превышать 30 и 7% соответственно . Приблизительно у 25% пациентов отмечается нормализация показателей ТГ в результате соблюдения диеты и снижения веса .
Омега-3 жирные кислоты (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты) являются компонентами средиземноморской диеты, которая включает в себя большое количество морепродуктов . Суточное потребление 4 г омега-3 жирных кислот наряду с ограничением общей калорийности пищи и потреблением насыщенных жиров может снизить уровень ТГ на 20%. Однако при несоблюдении других рекомендаций применение только омега-3 жирных кислот малоэффективно.

Медикаментозная терапия для снижения риска ССЗ
Медикаментозное лечение гипертриглицеридемии необходимо начинать с одного лекарственного препарата в комбинации с коррекцией диеты. Назначение двух препаратов и более проводится при тяжелой гипертриглицеридемии и резистентности к монотерапии и диете под контролем креатинина, креатинкиназы и трансаминаз.

Фибраты
Производные фибриновой кислоты (гемфиброзил, безафибрат и фенофибрат) являются основой медикаментозного лечения гипертриглицеридемии . Фибраты могут снижать уровень ТГ в плазме крови на 50% и повышать уровень ХС ЛПВП на 20% (на практике соотношение уровней может изменяться) . Сложный механизм действия фибратов включает активацию рецепторов PPAR-a (peroxisome proliferator-activated receptor-alpha) со снижением печеночной секреции ЛПОНП и увеличением липолиза плазменных ТГ. Фибраты снижают уровень ЛПНП и увеличивают уровень ХС ЛПВП . Как правило, терапия фибратами хорошо переносится. Очень редко возникают такие побочные эффекты, как гепатит или миозит .
Уже довольно длительное время у ученых вызывает интерес эффективность фибратов в снижении неблагоприятных исходов ССЗ. В более ранних исследованиях показано, что фибраты статистически достоверно снижали частоту кардиоваскулярных событий. Например, у мужчин с высоким уровнем ТГ и низким уровнем ХС ЛПВП при применении гемфиброзила отмечена существенная польза .
В недавнем исследовании FIELD обнаружено, что применение фенофибрата положительно влияло на уровни ТГ, ЛПНП и ХС ЛПВП у пациентов с СД, однако сокращение целевых конечных точек кардиоваскулярных событий (16%) было незначительным. Вторичные и поздние исходы (нефатальный инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация, развитие альбуминурии и ретинопатии) были значительно уменьшены. Креатинин был приблизительно на 15% выше у пациентов, принимавших фенофибрат, но снижался при его отмене, что свидетельствует о функциональном, а не структурном характере изменений .
Исследования, сравнивающие эффективность в группе комбинированной терапии фенофибратом и статинами с группой плацебо, в которой назначали только повышенные дозы статинов, показали значительное преимущество комбинированного лечения у больных без предшествующих ССЗ. Таким образом, несмотря на то, что фибраты назначаются реже, чем статины, их использование в определенных случаях могло бы принести значительную пользу .

Статины
Статины – ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил- коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктаза). Более новые препараты из группы статинов при применении в более высоких терапевтических дозировках могут заметно уменьшать уровень ТГ. Однако они не являются препаратами первой линии при уровне ТГ > 5 ммоль/л.
Преимуществом статинов является их более сильное влияние на сокращение конечных точек при ИБС, особенно у пациентов с СД 2-го типа . Как и фибраты, статины хорошо переносятся, и их назначение редко вызывает миопатию или гепатотоксичность. Данные о безопасности исследования FIELD не показали ни одного случая рабдомиолиза более чем у 1 тыс. пациентов, которые принимали и фенофибрат, и статины. Потенциальное благоприятное воздействие комбинации статинов с фибратами в лечении СД 2-го типа в настоящее время изучается в продолжающемся исследовании ACCORD .

Никотиновая кислота
Прием никотиновой кислоты до 3 г/сут может снизить уровень ТГ на 45%, повысить ХС ЛПВП на 25% и уменьшить ХС ЛПНП на 20%. Клинические испытания показали сокращение сердечно-сосудистых заболеваний при назначении никотиновой кислоты .
Однако никотиновая кислота часто вызывает головокружение, кожные высыпания и зуд. Эти отрицательные эффекты могут минимизироваться стартовой терапией в низких суточных дозах с ее постепенным увеличением, а также дополнительное назначение ацетилсалициловой кислоты или препаратов никотиновой кислоты пролонгированного действия . Возможны и другие менее частые побочные эффекты, такие как повышение уровня печеночных ферментов, мочевой кислоты, толерантности к глюкозе, а также нарушения со стороны ЖКТ .

Другие липидоснижающие средства
Смолы желчных кислот повышают уровень ТГ, тогда как ингибиторы поглощения холестерина (эзетимиб), наоборот, снижают.
Комбинация фенофибрата и эзетимиба, по данным недавно проведенных исследований, безопасна и эффективна у пациентов с повышенными уровнями ТГ и ХС ЛПНП.
Как и США, Канада одобрила комбинацию этих препаратов для терапевтического использования .

Новые лекарственные препараты
Римонабант – антагонист рецепторов СВ1, препарат, который подавляет чувство голода, что приводит к уменьшению количества употребляемой пищи . В четырех трехфазных рандомизированных двойных слепых контролируемых плацебо исследованиях (RIO-Europe, RIO-Lipids, RIO-North America и RIO-Diabetes) оценивали римонабант при лечении ожирения в различных группах пациентов, которые показали успешное долгосрочное снижение веса с нормализацией показателей различных метаболических процессов, в том числе и ТГ. Однако отмечались отрицательные воздействия, такие как депрессия, беспокойство, которые были распространены в этих группах. Тем не менее римонабант имеет хорошие перспективы в лечении ожирения и дислипидемии .
Препараты группы глитазара – двойные агонисты рецепторов PPAR-α (подобный фибратам) и PPAR-γ (подобный тиазолидиндионам) теоретически должны были принести значительную пользу при лечении СД 2-го типа и МС. Однако при анализе 2-й и 3-й фазы исследования обнаружено достоверную связь между мураглитазаром и увеличением случаев смерти от инфаркта миокарда и инсульта . В связи с этим препараты этого класса были отозваны из клинического использования.
Липопротеинлипазная генотерапия. Гиперлипопротеинемия I типа возникает в результате дефицита липопротеинлипазы при рецидивирующем и потенциально фатальном ОП . В некоторых областях Восточного Квебека распространенность заболевания, связанного с наследственным дефицитом липопротеинлипазы, составляет 1 случай на 5 тыс. человек . У таких пациентов интересным методом лечения представляется генотерапия. Применение фибратов для контроля дефицита липопротеинлипазы малоэффективно. Что касается немедикаментозного лечения, большинству пациентам тяжело постоянно соблюдать диету, содержащую менее 10% жиров . Даже при строгом лечении показатель уровня ТГ у больных с наследственной хиломикронемией часто остается на границе 10 ммоль/л . Генотерапия может стать в таких случаях довольно эффективным методом лечения, а при незначительном увеличении активности липопротеинлипазы мышц может резко уменьшать уровень ТГ. Используя «полезную» аллель липопротеинлипазы, была проведена коррекция повышенного уровня ТГ у животных, что может лечь в основу применения этого метода и у людей.

Рекомендации по коррекции уровня ТГ
В 2006 г. в рекомендациях Канадской рабочей группы по гиперхолестеринемии и дислипидемиям не указывалось, какого уровня ТГ необходимо достигнуть . Тогда как в рекомендациях Национальной образовательной программы по холестерину США упоминалось, что при уровне ТГ > 1,7 ммоль/л терапия должна быть направлена на коррекцию уровня ХС ЛПНП в соответствии с риском ИБС у данного пациента . В таблице представлена стратегия лечебных мероприятий у пациентов с повышенным уровнем ТГ.

Заключение
Таким образом, умеренная гипертриглицеридемия – фактор риска развития ССЗ, тяжелая – ОП. Снижение уровня ТГ уменьшает риск развития ССЗ, однако клинические испытания показали, что снижение уровня ХС ЛПНП эффективнее. Тем не менее нормализация показателей ТГ с помощью контроля вторичных факторов может уменьшить риск ССЗ. Использование фибратов с целью профилактики ОП при уровне ТГ > 10 ммоль/л более достоверно. В будущем результаты новых клинических исследований с использованием комбинации статинов и фибратов и появление новых видов терапии может значительно дополнить современные взгляды на лечение гипертриглицеридемий.

Список литературы находится в редакции.

Translated and reprinted by The Journal of Practical Angiology from the original English version published in Canadian Medical Association
Journal CMAJ 10-Apr-07; 176 (8), Page(s) 1113-1120 «Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment» with permission of the publisher.
© 2007 Canadian Medical Association www.cmaj.ca

Канадская медицинская ассоциация не несет ответственности за неточности или ошибки, которые могут быть допущены в тексте, и использование любой информации или рекомендаций, содержащихся в этом материале.

Руководитель направления
„Онкогенетика“

Жусина
Юлия Геннадьевна

Окончила педиатрический факультет Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко в 2014 году.

2015 - интернатура по терапии на базе кафедры факультетской терапии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко.

2015 - сертификационный курс по специальности «Гематология» на базе Гематологического научного центра г. Москвы.

2015-2016 – врач терапевт ВГКБСМП №1.

2016 - утверждена тема диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «изучение клинического течения заболевания и прогноза у больных хронической обструктивной болезнью легких с анемическим синдромом». Соавтор более 10 печатных работ. Участник научно-практических конференций по генетике и онкологии.

2017 - курс повышения квалификации по теме: «интерпретация результатов генетических исследований у больных с наследственными заболеваниями».

С 2017 года ординатура по специальности «Генетика» на базе РМАНПО.

Руководитель направления
„Генетика“

Канивец
Илья Вячеславович

Канивец Илья Вячеславович, врач-генетик, кандидат медицинских наук, руководитель отдела генетики медико-генетического центра Геномед. Ассистент кафедры медицинской генетики Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования.

Окончил лечебный факультет Московского государственного медико-стоматологического университета в 2009 году, а в 2011 – ординатуру по специальности «Генетика» на кафедре Медицинской генетики того же университета. В 2017 году защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему: Молекулярная диагностика вариаций числа копий участков ДНК (CNVs) у детей с врожденными пороками развития, аномалиями фенотипа и/или умственной отсталостью при использовании SNP олигонуклеотидных микроматриц высокой плотности»

C 2011-2017 работал врачом-генетиком в Детской клинической больнице им. Н.Ф. Филатова, научно-консультативном отделе ФГБНУ «Медико-генетический научный центр». С 2014 года по настоящее время руководит отделом генетики МГЦ Геномед.

Основные направления деятельности: диагностика и ведение пациентов с наследственными заболеваниями и врожденными пороками развития, эпилепсией, медико-генетическое консультирование семей, в которых родился ребенок с наследственной патологией или пороками развития, пренатальная диагностика. В процессе консультации проводится анализ клинических данных и генеалогии для определения клинической гипотезы и необходимого объема генетического тестирования. По результатам обследования проводится интерпретация данных и разъяснение полученной информации консультирующимся.

Является одним из основателей проекта «Школа Генетики». Регулярно выступает с докладами на конференциях. Читает лекции для врачей генетиков, неврологов и акушеров-гинекологов, а также для родителей пациентов с наследственными заболеваниями. Является автором и соавтором более 20 статей и обзоров в российских и зарубежных журналах.

Область профессиональных интересов – внедрение современных полногеномных исследований в клиническую практику, интерпретация их результатов.

Время приема: СР, ПТ 16-19

Руководитель направления
„Неврология“

Шарков
Артем Алексеевич

Шарков Артём Алексеевич – врач-невролог, эпилептолог

В 2012 году обучался по международной программе “Oriental medicine” в университете Daegu Haanu в Южной Корее.

С 2012 года - участие в организации базы данных и алгоритма для интерпретации генетических тестов xGenCloud (http://www.xgencloud.com/, Руководитель проекта - Игорь Угаров)

В 2013 году окончил Педиатрический факультет Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова.

C 2013 по 2015 год обучался в клинической ординатуре по неврологии в ФГБНУ «Научный центр неврологии».

С 2015 года работает неврологом, научным сотрудником в Научно- исследовательском клиническом институте педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Также работает врачом- неврологом и врачом лаборатории видео-ЭЭГ мониторинга в клиниках «Центр эпилептологии и неврологии им. А.А.Казаряна» и «Эпилепси-центр».

В 2015 году прошел обучение в Италии на школе «2nd International Residential Course on Drug Resistant Epilepsies, ILAE, 2015».

В 2015 году повышение квалификации - «Клиническая и молекулярная генетика для практикующих врачей», РДКБ, РОСНАНО.

В 2016 году повышение квалификации - «Основы молекулярной генетики» под руководством биоинформатика, к.б.н. Коновалова Ф.А.

С 2016 года - руководитель неврологического направления лаборатории "Геномед".

В 2016 году прошел обучение в Италии на школе «San Servolo international advanced course: Brain Exploration and Epilepsy Surger, ILAE, 2016».

В 2016 году повышение квалификации - "Инновационные генетические технологии для врачей", "Институт лабораторной медицины".

В 2017 году – школа «NGS в медицинской генетике 2017», МГНЦ

В настоящее время проводит научные исследования в области генетики эпилепсии под руководством профессора, д.м.н. Белоусовой Е.Д. и профессора, д.м.н. Дадали Е.Л.

Утверждена тема диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук "Клинико-генетические характеристики моногенных вариантов ранних эпилептических энцефалопатий".

Основные направления деятельности – диагностика и лечение эпилепсии у детей и взрослых. Узкая специализация – хирургическое лечение эпилепсии, генетика эпилепсий. Нейрогенетика.

Научные публикации

Шарков А., Шаркова И., Головтеев А., Угаров И. «Оптимизация дифференциальной диагностики и интерпретации результатов генетического тестирования экспертной системой XGenCloud при некоторых формах эпилепсий». Медицинская генетика, № 4, 2015, с. 41.
*
Шарков А.А., Воробьев А.Н., Троицкий А.А., Савкина И.С., Дорофеева М.Ю., Меликян А.Г., Головтеев А.Л. "Хирургия эпилепсии при многоочаговом поражении головного мозга у детей с туберозным склерозом." Тезисы XIV Российского Конгресса «ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ». Российский Вестник Перинатологии и Педиатрии, 4, 2015. - с.226-227.
*
Дадали Е.Л., Белоусова Е.Д., Шарков А.А. "Молекулярно-генетические подходы к диагностике моногенных идиопатических и симптоматических эпилепсий". Тезис XIV Российского Конгресса «ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ». Российский Вестник Перинатологии и Педиатрии, 4, 2015. - с.221.
*
Шарков А.А., Дадали Е.Л., Шаркова И.В. «Редкий вариант ранней эпилептической энцефалопатии 2 типа, обусловленной мутациями в гене CDKL5 у больного мужского пола». Конференция "Эпилептология в системе нейронаук". Сборник материалов конференции: / Под редакцией: проф. Незнанова Н.Г., проф. Михайлова В.А. СПб.: 2015. – с. 210-212.
*
Дадали Е.Л., Шарков А.А., Канивец И.В., Гундорова П., Фоминых В.В., Шаркова И,В,. Троицкий А.А., Головтеев А.Л., Поляков А.В. Новый аллельный вариант миоклонус-эпилепсии 3 типа, обусловленный мутациями в гене KCTD7// Медицинская генетика.-2015.- т.14.-№9.- с.44-47
*
Дадали Е.Л., Шаркова И.В., Шарков А.А., Акимова И.А. «Клинико-генетические особенности и современные способы диагностики наследственных эпилепсий». Сборник материалов «Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике» / Под ред. чл.-корр. РАЕН А.Б. Масленникова.- Вып. 24.- Новосибирск: Академиздат, 2016.- 262: с. 52-63
*
Белоусова Е.Д., Дорофеева М.Ю., Шарков А.А. Эпилепсия при туберозном склерозе. В "Болезни мозга, медицинские и социальные аспекты" под редакцией Гусева Е.И., Гехт А.Б., Москва; 2016; стр.391-399
*
Дадали Е.Л., Шарков А.А., Шаркова И.В., Канивец И.В., Коновалов Ф.А., Акимова И.А. Наследственные заболевания и синдромы, сопровождающиеся фебрильными судорогами: клинико-генетические характеристики и способы диагностики. //Русский Журнал Детской Неврологии.- Т. 11.- №2, с. 33- 41. doi: 10.17650/ 2073-8803- 2016-11- 2-33- 41
*
Шарков А.А., Коновалов Ф.А., Шаркова И.В., Белоусова Е.Д., Дадали Е.Л. Молекулярно-генетические подходы к диагностике эпилептических энцефалопатий. Сборник тезисов «VI БАЛТИЙСКИЙ КОНГРЕСС ПО ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ» / Под редакцией профессора Гузевой В.И. Санкт- Петербург, 2016, с. 391
*
Гемисферотомии при фармакорезистентной эпилепсии у детей с билатеральным поражением головного мозга Зубкова Н.С., Алтунина Г.Е., Землянский М.Ю., Троицкий А.А., Шарков А.А., Головтеев А.Л. Сборник тезисов «VI БАЛТИЙСКИЙ КОНГРЕСС ПО ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ» / Под редакцией профессора Гузевой В.И. Санкт-Петербург, 2016, с. 157.
*
*
Статья: Генетика и дифференцированное лечение ранних эпилептических энцефалопатий. А.А. Шарков*, И.В. Шаркова, Е.Д. Белоусова, Е.Л. Дадали. Журнал неврологии и психиатрии, 9, 2016; Вып. 2doi: 10.17116/jnevro 20161169267-73
*
Головтеев А.Л., Шарков А.А., Троицкий А.А., Алтунина Г.Е., Землянский М.Ю., Копачев Д.Н., Дорофеева М.Ю. "Хирургическое лечение эпилепсии при туберозном склерозе" под редакцией Дорофеевой М.Ю., Москва; 2017; стр.274
*
Новые международные классификации эпилепсий и эпилептических приступов Международной Лиги по борьбе с эпилепсией. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2017. Т. 117. № 7. С. 99-106

Руководитель отдела
"Генетика предрасположенностей",
биолог, генетик-консультант

Дудурич
Василиса Валерьевна

– руководитель отдела "Генетика предрасположенностей", биолог, генетик-консультант

В 2010 г – PR-специалист, Дальневосточный институт международных отношений

В 2011 г. – Биолог, Дальневосточный Федеральный Университет

В 2012 г. – ФГБУН НИИ ФХМ ФМБФ России «Генодиагностика в современной медицине»

В 2012 г. – Учеба « Внедрение генетического тестирования в клинику широкого профиля»

В 2012 г. – Профессиональна подготовка «Пренатальная диагностика и генетический паспорт – основа профилактической медицины в век нанотехнологий» НИИ АГ им.Д.И.Отта СЗО РАМН

В 2013 г. – Профессиональна подготовка «Генетика в клинической гемостазиологии и гемореологии» НЦ ССХ им.Бакулева

В 2015 г. – Профессиональна подготовка в рамках VII съезда Российского общества Медицинских генетиков

В 2016 г. – Школа анализа данных «NGS в медицинской практике» ФГБНУ «МГНЦ»

В 2016 г. – Стажировка «Генетическое консультирование» ФГБНУ «МГНЦ»

В 2016 г. – Принимала участие в Международном Конгрессе по Генетике Человека г.Киото, Япония

С 2013-2016 гг – Руководитель медико-генетического центра в г.Хабаровске

С 2015-2016 гг – преподаватель на кафедре "Биологии" в Дальневосточном Государственном Медицинском Университете

С 2016-2018 гг – Секретарь Хабаровского отделения Российского общества медицинских генетиков

В 2018г. – Принимала участие в семинаре "Репродуктивный потенциал России: версии и контрверсии" Сочи, Россия

Организатор школы-семинара «Эпоха генетики и биоинформатики: междисциплинарный подход в науке и практике» - 2013, 2014, 2015, 2016 гг.

Стаж работы генетиком консультантом – 7 лет

Учредитель Благотворительного фонда им.Царицы Александры в помощь детям с генетической патологией alixfond.ru

Сфера профессиональных интересов: миробиом, мультифакториальная патологая, фармакогенетика, нутригенетика, репродуктивная генетика, эпигенетика.

Руководитель направления
"Пренатальная диагностика"

Киевская
Юлия Кирилловна

В 2011 году Окончила Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет им. А.И. Евдокимова по специальности «Лечебное дело» Обучалась в ординатуре на кафедре Медицинской генетики того же университета по специальности «Генетика»

В 2015 году окончила интернатуру по специальности Акушерство и Гинекология в Медицинском институте усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «МГУПП»

С 2013 года ведет консультативный прием в ГБУЗ «Центр Планирования Семьи и Репродукции» ДЗМ

С 2017 года является руководителем направления «Пренатальная Диагностика» лаборатории Геномед

Регулярно выступает с докладами на конференциях и семинарах. Читает лекции для врачей различных специальной в области репродуции и пренатальной диагностики

Проводит медико-генетическое консультирование беременных по вопросам пренатальной диагностики с целью предупреждения рождения детей с врождёнными пороками развития, а так же семей с предположительно наследственной или врожденной патологией. Проводит интерпретацию полученных результатов ДНК-диагностики.

СПЕЦИАЛИСТЫ

Латыпов
Артур Шамилевич

Латыпов Артур Шамилевич – врач генетик высшей квалификационной категории.

После окончания в 1976 году лечебного факультета Казанского государственного медицинского института в течение многих работал сначала врачом кабинета медицинской генетики, затем заведующим медико-генетическим центром Республиканской больницы Татарстана, главным специалистом министерства здравоохранения Республики Татарстан, преподавателем кафедр Казанского медуниверситета.

Автор более 20 научных работ по проблемам репродукционной и биохимической генетики, участник многих отечественных и международных съездов и конференций по проблемам медицинской генетики. Внедрил в практическую работу центра методы массового скрининга беременных и новорожденных на наследственные заболевания, провел тысячи инвазивных процедур при подозрении на наследственные заболевания плода на разных сроках беременности.

С 2012 года работает на кафедре медицинской генетики с курсом пренатальной диагностики Российской академии последипломного образования.

Область научных интересов – метаболические болезни у детей, дородовая диагностика.

Время приема: СР 12-15, СБ 10-14

Прием врачей осуществляется по предварительной записи.

Врач-генетик

Габелко
Денис Игоревич

В 2009 году закончил лечебный факультет КГМУ им. С. В. Курашова (специальность «Лечебное дело»).

Интернатура в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (специальность «Генетика»).

Интернатура по терапии. Первичная переподготовка по специальности «Ультразвуковая диагностика». С 2016 года является сотрудником кафедры кафедры фундаментальных основ клинической медицины института фундаментальной медицины и биологии.

Сфера профессиональных интересов: пренатальная диагностика, применение современных скрининговых и диагностических методов для выявления генетической патологии плода. Определение риска повторного возникновения наследственных болезней в семье.

Участник научно-практических конференций по генетике и акушерству и гинекологии.

Стаж работы 5 лет.

Консультация по предварительной записи

Прием врачей осуществляется по предварительной записи.

Врач-генетик

Гришина
Кристина Александровна

Окончила в 2015 году Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет по специальности «Лечебное дело». В том же году поступила в ординатуру по специальности 30.08.30 «Генетика» в ФГБНУ «Медико-генетический научный центр».
Принята на работу в лабораторию молекулярной генетики сложно наследуемых заболеваний (заведующий – д.б.н. Карпухин А.В.) в марте 2015 года на должность лаборанта-исследователя. С сентября 2015 года переведена на должность научного сотрудника. Является автором и соавтором более 10 статей и тезисов по клинической генетике, онкогенетике и молекулярной онкологии в российских и зарубежных журналах. Постоянный участник конференций по медицинской генетике.

Область научно-практических интересов: медико-генетическое консультирование больных с наследственной синдромальной и мультифакториальной патологией.

Консультация врача-генетика позволяет ответить на вопросы:

являются ли симптомы у ребенка признаками наследственного заболевания какое исследование необходимо для выявления причины определение точного прогноза рекомендации по проведению и оценка результатов пренатальной диагностики все, что нужно знать при планировании семьи консультация при планировании ЭКО выездные и онлайн консультации

Врач-генетик

Горгишели
Кетеван Важаевна

Является выпускницей медико-биологического факультета Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета имени Н.И. Пирогова 2015 года, защитила дипломную работу на тему «Клинико-морфологическая корреляция витальных показателей состояния организма и морфофункциональных характеристик мононуклеаров крови при тяжелых отравлениях». Окончила клиническую ординатуру по специальности «Генетика» на кафедре молекулярной и клеточной генетики вышеупомянутого университета.

ринимала участие в научно-практической школе "Инновационные генетические технологии для врачей: применение в клинической практике", конференции Европейского общества генетики человека (ESHG) и других конференциях, посвященных генетике человека.

Проводит медико-генетическое консультирование семей с предположительно наследственной или врожденной патологией, включая моногенные заболевания и хромосомные аномалии, определяет показания к проведению лабораторных генетических исследований, проводит интерпретацию полученных результатов ДНК-диагностики. Консультирует беременных по вопросам пренатальной диагностики с целью предупреждения рождения детей с врождёнными пороками развития.

Врач-генетик, врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук

Кудрявцева
Елена Владимировна

Врач-генетик, врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук.

Специалист в области репродуктивного консультирования и наследственной патологии.

Окончила Уральскую государственную медицинскую академию в 2005 году.

Ординатура по специальности «Акушерство и гинекология»

Интернатура по специальности «Генетика»

Профессиональная переподготовка по специальности «Ультразвуковая диагностика»

Направления деятельности:

• Бесплодие и невынашивание беременности
Василиса Юрьевна



Является выпускницей Нижегородской государственной медицинской академии, лечебного факультета (специальность «Лечебное дело»). Окончила клиническую ординатуру ФБГНУ «МГНЦ» по специальности «Генетика». В 2014 году проходила стажировку в клинике материнства и детства (IRCCS materno infantile Burlo Garofolo, Trieste, Italy).

С 2016 года работает на должности врача-консультанта в ООО «Геномед».

Регулярно участвует в научно-практических конференциях по генетике.

Основные направления деятельности: Консультирование по вопросам клинической и лабораторной диагностики генетических заболеваний и интерпретация результатов. Ведение пациентов и их семей с предположительно наследственной патологией. Консультирование при планировании беременности, а также при наступившей беременности по вопросам пренатальной диагностики с целью предупреждения рождения детей с врожденной патологией.

В период с 2013 г. по 2014 г. работала в должности младшего научного сотрудника лаборатории молекулярной онкологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

В 2013 г. - повышение квалификации «Актуальные вопросы клинической генетики», ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России.

В 2014 г. - повышение квалификации «Применение метода ПЦР в реальном времени для генодиагностики соматических мутаций», ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора».

С 2014 г. – врач-генетик лаборатории медицинской генетики Ростовского государственного медицинского университета.

В 2015 г. успешно подтвердила квалификацию «Medical Laboratory Scientist». Является действующим членом «Australian Institute of Medical Scientist».

В 2017 г. - повышение квалификации «Интерпретация результатов Генетических исследований у больных с наследственными заболеваниями», НОЧУДПО «Учебный центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию»; «Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики и лабораторной генетики», ФБОУ ВО РостГМУ Минздрава России; повышение квалификации «BRCA Liverpool Genetic Counselling Course», Liverpool University.

Регулярно участвует в научных конференциях, является автором и соавтором более 20 научных публикаций в отечественных и зарубежных изданиях.

Основное направление деятельности: клинико-лабораторная интерпретация результатов ДНК-диагностики, хромосомного микроматричного анализа, NGS.

Сфера интересов: применение в клинической практике новейших полногеномных методов диагностики, онкогенетика.

Первичная гипертриглицеридемия - что это такое? Так называется повышение уровня триглицеридов в крови, которое обнаруживается у 5% жителей нашей планеты. Наиболее распространено заболевание у пожилых людей. Триглицериды - жироподобные вещества, откладывающиеся в подкожной клетчатке. Часть их входит в состав крови и обеспечивает ткани необходимой энергией. Если жиры, поступающие с пищей, не успевают преобразовываться в энергию, организм превращает их в запасы. Уровень триглицеридов в крови возрастает, что может нанести вред. Анализ крови на эти вещества используется для оценки риска атеросклероза.

Нормой считается уровень, не превышающий 150 мг/дл. Его повышение до 300 мг/дл считается показателем нарушений в режиме питания и наличия ожирения 1 степени. Если этот показатель значительно превышает 300 мг/дл, речь идет об опасных патологических состояниях, требующих незамедлительного лечения.

При гипертриглицеридемии повышается концентрация липопротеидов низкой плотности. Они оседают на сосудистых стенках, способствуя развитию атеросклероза и онкологических заболеваний. Длительное течение гипертриглицеридемии может привести к инсульту или инфаркту. Процесс считается необратимым, ведь жиры снижают тонус стенок и уменьшают просвет артерии, препятствуя притоку крови к тканям.

Когда нужно делать анализ?

Обследование необходимо в том случае, если при проведении общего анализа крови было обнаружено какое-либо отклонение. Определение уровня триглицеридов может проводиться как отдельно, так и в сочетании с тестом на общий холестерин. Этот анализ входит в состав . Последнюю нужно сдавать каждому взрослому человеку не реже 1 раза в 5 лет. Концентрацией триглицеридов в собственной крови должны интересоваться люди, страдающие сахарным диабетом, ведь количество липопротеидов низкой плотности повышается одновременно с уровнем глюкозы. В группу риска входят люди, имеющие другие хронические заболевания.

Если у ближайших родственников пациента были обнаружены патологии сердечно-сосудистой системы, первый анализ он должен сдать в 2–10 лет. Посетить специалиста необходимо при появлении признаков нарушения функций внутренних органов. Так как при гипертриглицеридемии повышается уровень жиров в крови, на результат анализа влияет множество факторов, к его сдаче необходимо подготовиться основательно.

Количество триглицеридов в крови остается увеличенным в течение нескольких часов после еды или употребления алкоголя, поэтому на момент сдачи анализов с последнего приема пищи должно пройти более 8 часов. Показатели крови могут изменяться в течение дня и месяца. Поэтому однократное проведение анализа считается неинформативным.

Классификация триглицеридемии осуществляется на основании типа соединений, количество которых в организме увеличивается. Жироподобные вещества, поступающие в организм человека с пищей, называются экзогенными. Эндогенными считаются соединения, образующиеся в результате обмена. Эндогенная триглицеридемия диагностируется при повышении уровня нейтральных жиров из-за метаболических нарушений. Экзогенные формы характеризуются увеличением количества вещества из-за неправильного питания.

Причины и симптомы

Гипертриглицеридемия протекает бессимптомно, поэтому поставить диагноз без проведения исследования невозможно. Косвенными признаками можно считать:

• снижение остроты зрения;
• тяжесть в правом подреберье;
• раздражительность;
• головные боли;
• гепатомегалию.

На лице пациента появляются прыщи, имеющие жировое содержимое. Однако такие симптомы могут появляться и при некоторых других заболеваниях.

При отсутствии лечения гипертриглицеридемия приводит к развитию:

• ожирения;
• атеросклероза;
• цирроза печени;
• сахарного диабета.

Наиболее опасным осложнением считается панкреатит - воспаление поджелудочной железы. Острая форма патологии сопровождается:

• болями в эпигастральной области;
• тошнотой и рвотой;
• отсутствием аппетита;
• высокой температурой;
• истощением организма.

При панкреатите происходит панкреонекроз - омертвение тканей части или всего органа.

Основные причины гипертриглицеридемии:

• пожилой возраст;
• гипертония;
• наличие хронических заболеваний эндокринной системы;
• алкоголизм.

Часто повышенный уровень триглицеридов в крови обнаруживается у пациентов, предпочитающих жирную пищу; у беременных женщин; у людей, проходящих гормональную терапию. Рассмотрим, как лечить это заболевание.

Терапевтические мероприятия

Лечение подразумевает применение лекарственных препаратов и изменение режима питания. Медикаментозная терапия проводится при тяжелых формах гипертриглицеридемии и начинается с минимальных доз. Наиболее часто назначаются:

Они блокируют производство триглицеридов в организме и замедляют усвоение поступающих извне веществ. При неэффективности лечения дозу препарата увеличивают либо лекарство заменяют.

Диета является важной частью немедикаментозного лечения. Суточный рацион должен содержать не более 1400 ккал, с помощью такого питания пациент может быстро избавиться от лишнего веса. Питаться необходимо небольшими порциями, 4–5 раз в день. в вечернее и ночное время. Ограничить рекомендуется потребление макаронных и хлебобулочных изделий. Полностью отказываются от:

• кондитерских изделий;
• мороженого;
• меда;
• варенья;
• газированных напитков.

Необходимо употреблять не реже 3 раз в неделю. От жирных соусов и рекомендуется отказаться, допускается введение в рацион . Количество потребляемой в сутки соли снижают до 3 г. Лечебные диеты, умеренные физические нагрузки в течение 2 месяцев способствуют снижению уровня триглицеридов в 2 раза.

При значительном повышении концентрации жиров в организме следует обратиться к врачу.