Эктопию хрусталиков, подвижные хрусталики, а также наблюдаемые при синдроме Марфана анизокорию, отсутствие реакции зрачков на свет, нистагм, гидроцефалию, дисплазию мозга, несахарный диабет, вегетативные нарушения, расстройства психики относят к эктодермальным порокам развития, а гипоплазию или гиперплазию кишечника - к эндодермальным порокам. Прогноз заболевания зависит от степени выраженности кардиоваскулярных нарушений. Следует добавить, что развитие аортальной недостаточности может наступить у больных старше 50-80 лет. Иногда развивается подострый бактериальный эндокардит.

Синдром Э л ерса - Данло (гиперэластичность кожи, «разболтанность» суставов, «индийский гуттаперчевый человек») - заболевание, наследуемое по аутосомнодоминантному типу, обусловлено первичным дефектом синтеза коллагена. Характерны четыре клинических варианта синдрома: 1) ранимая кожа, образование келоидных рубцов вследствие дефицита или отсутствия III типа коллагена; 2) гиперэластичность кожи в сочетании с врожденным пороком сердца при отсутствии разболтанности суставов; 3) гиперэластичность кожи, разболтанность суставов в сочетании с глазными симптомами, сколиозом вследствие частичного аутолиза коллагена, обусловленного дефицитом лизингидроксилазы: 4) гиперэластичность кожи, разболтанность суставов, двусторонний вывих тазобедренных суставов в результате нарушенного процесса превращения проколлагена в коллаген изза снижения активности проколлагенпептидазы.

Клиническая картина болезни зависит от степени влияния описанных выше генетических дефектов соединительной ткани и в общих чертах может проявляться определенными признаками. У пациентов иногда находят выпот в коленных суставах в результате постоянного травмирования или разболтанности суставов. Походка подобных больных напоминает походку больных спинной сухоткой. Описаны привычные подвывихи и вывихи ключичногрудинного сочленения, плечевых суставов, головки лучевой кости, надколенника. У больных как яркие клинические симптомы наблюдаются ненормальная подвижность пальцев в межфаланговых суставах в дорсальном направлении, вывихи пальцев в пястнофаланговых суставах. Из других характерных клинических признаков можно отметить незаращение дужек позвонков, кифосколиоз, genu recurvatum, арахнодактилию, деформацию зубов, грыжи, плоскую или полую стопу, голубые склеры, эктопию хрусталика, кальцифицированные гематомы. Кожа бархатистого вида, напоминает влажную замшу, становится блестящей, истонченной. Отмечена гиперпигментация кожи в области коленных суставов, подбородка, локтевых суставов.

Следует обратить внимание на плохую заживляемость кожных ран, избыточную кровоточивость, хотя данные коагулограммы не показывают отклонений от нормы. Со стороны внутренних органов имеют место эмфизема легких, пневмоторакс, врожденные пороки сердца. С возрастом гиперэластичность кожи и разболтанность суставов уменьшаются.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ОКОЛОСУСТАВНЫХ ТКАНЕЙ

Ревматические процессы в околосуставных тканях относятся к внесуставным заболеваниям мягких тканей опорнодвигательного аппарата, часто объединяемым под общим названием «внесуставный ревматизм». В эту большую группу различных по своему происхождению и клинике патологических процессов входят заболевания как тканей, расположенных в непосредственной близости к суставам, т. е. околосуставных тканей (сухожилия мышц, их влагалища, слизистые сумки, связки, фасции и апоневрозы), так и тканей, находящихся на некотором отдалении от суставов (мышцы, нервнососудистые образования, подкожная жировая клетчатка).

Наиболее изученными являются заболевания околосуставных тканей, имеющих четко очерченные локализацию и клинические проявления, в то время как РБ мягких тканей, не

относящихся к околосуставным, отличаются менее четкой клинической симптоматикой и часто неопределенной локализацией. Вследствие этого в данном разделе мы коснемся только заболеваний мягких околосуставных тканей.

К этим процессам в первую очередь относятся тендиниты, тендовагиниты, бурситы, тендобурситы, лигаментиты, а также фиброзиты.

Заболевания мягких околосуставных тканей весьма распространены. При обследовании 6000 населения они были выявлены у 8% лиц [Астапенко М. Г., Эрялис П. С., 1975]. Поражение околосуставного аппарата чаще возникает у женщин в возрасте 34-54 лет, особенно у лиц физического труда.

Патогенез и патологическая анатомия. Заболевания мягких околосуставных тканей могут быть воспалительного или дегенеративного характера.

Воспалительные заболевания этих тканей чаще всего являются вторичными и возникают в результате распространения воспалительного процесса с сустава при артритах различного происхождения. Самостоятельные, первичные заболевания околосуставных тканей имеют G своей основе преимущественно дегенеративный процесс, весьма схожий с тем, который наблюдается при артрозах. Так как причины возникновения дегенеративного процесса в суставных и околосуставных тканях идентичны, то часто наблюдается одновременное развитие дегенеративных изменений в этих тканях, т. е. артрозы часто сопровождаются периартритами, тендовагинитами и другими поражениями околосуставного аппарата. Однако так же часто может возникать дегенеративный процесс (с последующим небольшим реактивным воспалением) в мягких околосуставных тканях при совершенно интактных суставах.

Схожесть этиологии и патогенеза дегенеративных заболеваний суставов и околосуставных тканей дает повод некоторым авторам рассматривать артрозы и первичное заболевание околосуставных тканей как клинические варианты единого патологического процесса

Первичный дегенеративный процесс околосуставного аппарата чаще всего локализуется в сухожилиях (постоянно несущих большую нагрузку). Вследствие постоянного натяжения и микротравматизации в плохо васкуляризованной ткани сухожилия наблюдаются разрывы отдельных фибрилл с образованием очагов некроза с гиалинизацией и обызвествлением коллагеновых волокон. В дальнейшем происходят склерозирование и обызвествление этих очагов, а в близлежащих хорошо орошаемых синовиальных образованиях (влагалища, сухожилия, серозные сумки), а также и в самих сухожилиях появляются признаки реактивного воспаления подобно тем, какие выявляются при артрозах.

Описанные выше процессы чаще всего развиваются в месте прикрепления сухожилий к кости, в так называемых инсерциях сухожилий. При этом изолированное поражение сухожилия (тендинит) довольно быстро переходит в тендобурсит в связи включением в процесс близлежащей серозной сумки. Одновременно в связи с реакцией периоста в месте контакта с ним пораженного сухожилия развивается тендопериостит.

Гистологически в очаге некроза сухожилия наблюдается деполимеризация гликозаминогликанов (мукополисахаридов) с образованием фибриноидного вещества, лейкоцитарной и гистиоцитарной реакцией вокруг и последующим склерозированием и кальцификацией. Страдают чаще всего инсерции коротких и широких сухожилий, несущих большую нагрузку, например, сухожилия коротких ротаторов плеча.

При реактивном бурейте в серозной сумке наблюдают гиперемию, отек с быстрым накоплением серозного или гнойного экссудата в полости сумки. Исход этого процесса большей частью благоприятный: рассасываются очаги некроза, экссудат и кальцификаты. Однако в некоторых случаях имеют место остаточные явления в виде фиброзного сращения стенок сумок и сухожильного влагалища, что затрудняет скольжение сухожилия при его сокращении и расслаблении и ведет к функциональным нарушениям.

Хотя поражение синовиальных образований (синовиальных влагалищ, серозных сумок) чаще всего сочетается с поражением сухожилий, однако может протекать и изолированно, иногда распространяясь на близлежащие сухожилия и вызывая вторичный тендинит. Дегенеративный процесс в сухожилиях очень часто сочетается с подобным же поражением связок, особенно в тех случаях, когда длинные и тонкие сухожилия проходят через узкие связочные каналы (на кистях и стопах). Анатомические соотношения здесь настолько тесны, что порой трудно решить вопрос о первичности поражения той или иной ткани, т. е. развивается первичный тендовагинит или же лигаментит. В этих случаях оба термина (тендовагинит и лигаментит) нередко используют как синонимы.

Поражение апоневрозов и широких фасций (фиброзиты) характеризуется преобладанием фиброзносклеротических процессов. Они могут быть распространенными (например, поражение всего ладонного апоневроза) или очаговыми (образование фиброзных узелков). В начальной фазе наблюдается серознофиброзный выпот, который сменяется выраженной фибробластической пролиферацией с образованием узелков и последующими фибрознорубцовыми изменениями, иногда приводящими к образованию стойких контрактур.

Многообразие патоморфологических изменений обусловливает и большой полиморфизм клинических проявлений заболеваний околосуставных тканей. Таким образом, выделяют следующие основные процессы околосуставных тканей.

Тендинит - изолированное дегенеративное поражение сухожилия (с небольшим вторичным воспалением). Обычно это первая короткая фаза дегенеративного процесса в околосуставных тканях.

Тендовагинит (теносиновит) часто является второй фазой патологического процесса, развивающегося вследствие соприкосновения пораженного сухожилия с хорошо орошаемыми синовиальными тканями.

Лигаментит - воспалительное поражение внесуставных связок; чаще всего связочного канала, через который проходит сухожилие в области лучезапястного и голеностопного суставов.

Кальцификация - отложение солеи кальция в очагах некроза и в серозных сумках.

Б у р с и т - локальное воспаление серозной сумки, развивающееся чаще всего вследствие контакта с пораженным сухожилием (тендобурсит).

Поражения сухожилия, кроме того, обычно классифицируются по преимущественной локализации патологического процесса. Сочетание поражения инсерции сухожилия и прилегающих к нему образований - периоста и серозной сумки - называется периартритом. Этот процесс чаще всего развивается в коротких и широких сухожилиях, несущих большую функциональную нагрузку. Поражение средней части сухожилия и его влагалища (чаще всего это тонкие и длинные сухожилия) обозначают как тендовагинит или теносипсвит. Поражение, локализующееся в области сухожильномышечной связки, называется м и о т е нд и н и т.

Фасциит и апоневрозит-заболевания фасции и апоневрозов - обычно называют общим термином «фиброзит».

Этиология самостоятельных заболеваний околосуставных тканей весьма схожа с этиологией артрозов. Главной причиной возникновения этих болезненных синдромов является микротравматизация профессиональная, бытовая или спортивная, что объясняется поверхностным расположением мягких околосуставных тканей и их большой функциональной нагрузкой. Установлено, что длительно повторяющиеся стереотипные движения ведут к развитию дегенеративного процесса в сухожилиях, коллагеновых волокнах и связках с последующим небольшим реактивным воспалением в близлежащих хорошо васкуляризированных образованиях - влагалищах и серозных сумках. Об этом свидетельствует частое развитие периартритов, тендовагинитов, бурситов у спортсменов, танцовщиков, маляров, скрипачей,

машинисток. Сильное физическое перенапряжение и прямая травма также могут вызвать периартрит и другие поражения мягких тканей.

Большое значение имеют нейрорефлекторные и нейротрофические влияния, которые ухудшают трофику и питание мягких околосуставных тканей, способствуют развитию в них дегенеративного процесса. Нейрорефлекторный генез таких заболеваний, как плечелопаточный периартрит при инфаркте миокарда, нейротрофический синдром «плечо - кисть», тендинит плеча при шейном спондилезе, является установленным фактом.

Однако возможность развития болезненных синдромов в мягких околосуставных тканях у лиц при обычной нагрузке на эти ткани (не превышающей физиологическую), у которых отсутствует влияние нейрорефлекторных факторов, свидетельствует о том, что существует ряд причин, уменьшающих резистентность тканей к обычной физиологической нагрузке. К ним в первую очередь относятся эндокриннообменные нарушения, на что указывает частое развитие заболеваний у женщин в климактерическом периоде, особенно страдающих ожирением, заболеваниями печени и желчных путей. Об этом свидетельствует частое сочетание периартритов и артрозов, имеющих подобный же генез. Как и при артрозах, при этом процессе нельзя исключить значение генетического фактора, врожденной слабости сухожильносвязочного аппарата или его повышенной реактивности к действию различных факторов, ухудшающих питание и трофику околосуставных тканей. Конкретные механизмы влияния этих причин на развитие дегенеративного процесса в околосуставных тканях еще не изучены, но значение их подтверждается практикой.

Существует ряд провоцирующих факторов, способствующих развитию данной патологии. Хорошо известно влияние охлаждения и сырости, что связывают с перераздражением кожных рецепторов и спазмом капилляров, нарушающим микроциркуляцию в околосуставных тканях, местный обмен и трофику. Клинический опыт показывает, что провоцирующим фактором развития заболевания околосуставных тканей в некоторых случаях является очаговая инфекция. В большинстве случаев возникновение болезненных синдромов в околосуставных тканях является результатом сочетанного воздействия нескольких патогенетических факторов.

Клиника. При поражениях сухожильного аппарата клинические проявления - боль и ограничение движений - наблюдаются лишь после включения в патологический процесс синовиальных образований - сухожильного влагалища и серозных сумок. Первичное изолированное поражение самого сухожилия обычно не проявляется никакими клиническими симптомами. Клинические проявления заболевания мягких периартикулярных тканей имеют некоторые особенности, позволяющие провести дифференциальную диагностику с заболеваниями суставов, что иногда представляет трудности ввиду близкой топографии, а иногда и тесного контакта суставных и внесуставных тканей (например, инсерции мышечных сухожилий и надкостницы эпифизов). Боли, возникающие при поражении сухожилий, вопервых, возникают или усиливаются только при движениях, связанных с пораженным сухожилием, тогда как все остальные движения ввиду интактности самого сустава и других сухожилий остаются свободными и безболезненными. Вовторых, они появляются только при активных движениях, когда имеет место напряжение пораженного сухожилия. Пассивные движения изза отсутствия сокращения данного сухожилия безболезненны.

При пальпации пораженной области определяется не диффузная болезненность или болезненность по ходу суставной щели;

как это наблюдается при заболевании суставов, а локальные болевые точки, соответствующие местам прикрепления к кости инсерции сухожилия или анатомическому расположению самого сухожилия. Выявляется небольшая и довольно четко очерченная припухлость в области пораженного сухожилия или серозной сумки (в противоположность диффузной при артрите).

Локализация поражений околосуставных тканей определяется интенсивностью их функциональной нагрузки. Поражаются главным образом сухожилия рук, что связано с множеством и разнообразием функции верхних конечностей, приводящим к почти постоянному напряжению этих сухожилий. Дегенеративные заболевания суставов локализуются, наоборот, чаще всего в суставах ног, являющихся опорными, следовательно, несущими большую функциональную нагрузку.

Наиболее частой локализацией периартритов на верхней конечности является область плеча, где короткие ротаторы плеча и сухожилия двуглавой мышцы постоянно подвержены большой функциональной нагрузке, причем в трудных условиях (прохождение сухожилий в узком пространстве). Это служит причиной частого возникновения тсндопериостита надостной и подостной мышц, подакромиального тендобурсита и теносиновита длинной головки двуглавой мышцы.

В области локтевого сустава периартриты возникают реже. Обычно развивается тендопериостит в области прикрепления сухожилий разгибателя и супинатора предплечья к наружному мыщелку плеча (наружный эпикондилит). Реже встречается тендобурсит сухожилий, прикрепляющихся к внутреннему мыщелку плеча (внутренний эпикондилит), и тендопериостит сухожилия двуглавой мышцы, прикрепляющейся к акромиону (акромиалгия).

Частой локализацией дегенеративного процесса на верхних конечностях являются длинные и тонкие сухожилия запястья и кисти, которые проходят в узких фибрознокостных каналах. Развиваются разнообразные болезненные синдромы - тендовагинит сухожилий мышц, отводящих и разгибающих большой палец (болезнь де Кервена), тендовагинит локтевого разгибателя кисти (локтевой стилоидит), тендовагинит сгибателей пальцев (синдром запястного канала) и др. Значительно реже наблюдается поражение ладонного апоневроза с развитием сгибательной контрактуры пальцев.

На нижних конечностях поражение сухожильного аппарата и связок встречается гораздо реже. В области тазобедренного сустава может развиться тендобурсит сухожилий ягодичных мышц в месте их прикрепления к большому бугру (трохантерит) и подвздошнопоясничной мышцы в месте ее прикрепления к малому бугру.

В области колена развивается тендобурсит сухожилий, прикрепляющихся к внутренней поверхности колена и к бугристости большеберцовой кости.

Стопа и голеностопная область являются местом наиболее частой локализации дегенеративного процесса в сухожилиях, которые, как и на кисти, проходят в узких связочных каналах, а также в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру (ахиллодиния) и в месте прикрепления к пяточной кости подошвенных мышц и подошвенного апоневроза (с развитием пяточного бурсита).

Перечисленные поражения сухожилий, связок и апоневрозов, осложняющиеся реакцией серозных сумок и сухожильных влагалищ, могут наблюдаться как изолированно, так и

в различных комбинациях.

У 30-40 % больных на рентгенограмме обнаруживаются кальцификаты по ходу пораженного сухожилия, а также периостальная реакция - уплотнение и небольшие остеофиты в месте прикрепления сухожилия к кости (тендопериостит).

Клинические формы. Периартриты. Это дегенеративное поражение сухожилий в месте прикрепления их к кости с последующим развитием реактивного воспаления в пораженном сухожилии и в близлежащих серозных сумках.

По аналогии с дегенеративными заболеваниями суставов поражения инсерций сухожилий и близлежащих тканей следовало бы назвать периартрозами, так как в их основе лежит дегенеративный процесс с последующим небольшим вторичным воспалением. Однако по укоренившейся традиции их продолжают называть периартритами.

Плечелопаточный периартрит (ПЛП) является наиболее частой формой и, по данным Robecchi A. (1952), составляет 80% от числа всех «ревматических» заболеваний плеча. Это обусловлено тем, что сухожилия мышц, прикрепляющихся в области плечевого сустава, постоянно находятся в состоянии большого функционального напряжения (связанного с отведением и ротацией плеча), приводящего к раннему развитию в них дегенеративного процесса.

ПЛП встречается главным образом у женщин старше 40 лет и чаще бывает правосторонним, что связано с большей нагрузкой и микротравматизацией правого плеча, но может быть и двусторонним.

Движение руки в плече осуществляется сложной физиологической системой, в которой, помимо «истинного» плечевого сустава, большая роль принадлежит так называемому второму плечевому суставу. Этот сустав образуется не суставными поверхностями, а капсульносухожильными и костномышечными образованиями. Верхний его слой составляют дельтовидная мышца и акромион, образующие акромиодельтовидный свод над головкой плеча, а нижний слой - сухожилия коротких ротаторов плеча (надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц), которые, вплетаясь в капсулу «истинного» плечевого сустава и покрывая головку плеча, образуют так называемую вращающую манжетку плеча. Пространство между верхним и нижним слоями заполнено рыхлой соединительной тканью и серозными сумками - подакромиальной и поддельтовидной, обеспечивающими свободное скольжение обоих мышечносухожильных слоев.при движении плеча (рис. 55).

Патологическая анатомия. Наблюдается поражение инсерций сухожилий коротких ротаторов плеча и длинной головки двуглавой мышцы. Прежде всего в процесс вовлекается сухожилие расположенной выше других надостной мышцы, которое проходит в узкой щели между плечевым отростком лопатки и головкой плеча. На втором месте по частоте пораже-

ния стоит длинная головка двуглавой мышцы. Согласно данным Е. Codman (1934),

Рис. 55. Схематическое изображение «истинного» и «второго» плечевого сустава в покое (А) и при движении (Б).

1 - дельтовидная мышца; 2 - большой бугорок головки плечевой кости; 3 - подакромиальная сумка; 4 - акромион; 5 - надостная мышца; 6 - истинный плечевой сустав (остальные объяснения в тексте).

в начальной стадии происходит разрыв коллагеновых фибрилл в инсерции сухожилия

и появляется несколько очагов фибриноидного некроза на его верхней поверхности. В последующем развивается деструкция и прободение влагалища с вскрытием некротического содержимого в субакромиальную и субдельтовидную сумки. В тяжелых случаях может быть тотальный разрыв сухожилия. Все эти изменения сопровождаются реактивным воспалением (тендинит, теносиновит и тендобурсит). При поражении сухожилия двуглавой мышцы оно становится неровным и утолщенным. Наблюдаются гиперемия и отек синовиальной оболочки влагалища с сдавлением сухожилия (острый теносиновит) и последующим ее некрозом и прирастанием к межбугорковой борозде (хронический теносиновит). Иногда может иметь место разрыв сухожилия и вывих его из межбугорковой борозды.

Следствием этого процесса является очаговая (иногда множественная) кальцификация сухожилия. Кальцификаты в одних случаях могут рассасываться, в других при разрыве сухожилия попадать в подакромиальную и поддельтовидную сумки, где развивается острый или хронический реактивный бурсит. При хроническом бурейте может произойти слипание стенок сумки, что обусловливает затруднение движений в плече.

Может развиться также утолщение и сморщивание капсулы истинного плечевого сустава в месте контакта с сухожилиями коротких ротаторов плеча (ректрактильный, фиброзный капсулит), что значительно ограничивает подвижность плеча.

Возникают и вторичные изменения близлежащей костной ткани: уплотнение костной поверхности большого бугорка головки плеча, обызвествление подакромиальной сумки, небольшой остеофитоз в этой области акромиона.

Этиология. В развитии возникновения заболевания имеют значение некоторые предрасполагающие факторы: возраст старше 40 лет, охлаждение, длительное пребывание в сырости, наличие у больного ряда заболеваний - артроза, спондилеза, ишиаса, нервнопсихических нарушений, врожденных недостатков развития верхнего плечевого пояса.

Основным этиологическим фактором являются макро и микротравмы (спортивная, профессиональная). ПЛП может также появиться у больных, имеющих коронарную болезнь (чаще ПЛП развивается во время или в фазе стихания приступа стенокардии) и инфаркт миокарда. По наблюдениям de Seze (1966), ПЛП развивается у 10 !5 % лиц, перенесших инфаркт миокарда, а иногда у больных с гемиплегиями. Причиной ПЛП довольно часто является шейный спондилез с наличием корешкового синдрома, что обусловливает нарушение трофики околосуставных тканей плеча и способствует развитию дегенеративного процесса. По данным G. Vignon (1979), сочетание этих заболеваний наблюдается у 80 % больных ПЛП. Во многих случаях ПЛП начинается без всякой видимой причины.

Патогенез. Чаще всего в начальной стадии ПЛП наблюдаются небольшой очаговый некроз или частичные разрывы фибрилл сухожилия надостной мышцы без какихлибо клинических проявлений. При более выраженных изменениях развивается реактивное воспаление сначала в самом сухожилии (изолированный тендинит), затем в поддельтовидной и подакромиальной сумках (острый тендобурсит) с отеком сухожилия и сумки. Клинически это проявляется сильными болями и ограничением отведения плеча, еще более усиливающих рефлекторный спазм регионарных мышц. В этот патологический процесс вовлекается и капсула истинного плечевого сустава, где развивается ретрактильный капсулит.

При благоприятном течении процесса все эти патологические явления могут постепенно исчезнуть, в других случаях наблюдаются остаточные явления в виде хронического адгезивного бурсита и хронического фиброзного капсулита с исходом в приводящеротаторную контрактуру плеча при интактном истинном плечевом суставе.

Основными клиническими формами ПЛП (они могут быть и этапами болезни) являются: 1) простой ПЛП («простое болезненное плечо» по терминологии зарубежных авторов; 2) острый ПЛП (острое болезненное плечо); 3) хронический анкилозирующий ПЛП (блокированное плечо).

Простой п лечелопаточный п ериартрит - начальная и наиболее частая форма ПЛП. В ее основе лежит изолированный тендинит сухожилий надостной или подостной мышцы (главным образом правосторонний), реже-длинной головки двуглавой мышцы (рис. 56). Клинические проявления заключаются в умеренных болях и небольшом ограничении движении в плече. Локализация болей - передневерхняя часть плеча в месте прикрепления сухожилия коротких ротаторов к большому бугорку. Характернейшим симптомом является возникновение или усиление боли при определенном движении руки - ее отведении и ротации. Обычно больной не может поднять руку вверх, а при попытке заложить руку за спину не может приблизить пальцы к позвоночнику. Остальные движения в плече свободны и безболезненны. Иногда боли появляются ночью, особенно при лежании на больном плече.

При пальпации определяются болезненные точки на передненаружной поверхности плеча (при поражении надостной и подостной мышц) или вдали биципитального желоба (при поражении длинной головки двуглавой мышцы). Весьма характерен признак Дауборна: появление боли при отведении руки до 45-90 °С (в этот момент происходит сдавление поврежденного сухожилия надостной мышцы и серозной сумки между головками плеча и акромионом) и стихание ее после дальнейшего отведения и поднятия руки вверх. При обратном движении повторяются те же симптомы. Боль возникает также при попытке больного сделать движения рукой, когда врач фиксирует ее (напрягается пораженное сухожилие). Поражение надостной мышцы сопровождается болями при отведении плеча, поражение подостной - при наружной ротации, а поражение подлопаточной мышцы - при внутренней ротации плеча. Типичным является и то, что все пассивные движения в плече (в том числе отведение и ротация плеча) остаются безболезненными. Общее состояние больного и все лабораторные показатели нормальные. При рентгенографии патологических отклонений не обнаруживается. Лишь при длительном хроническом лечении болезни выявляется сближение костных выступов (акромиона большого бугорка головки плеча), их небольшой склероз и остеопороз как результат трения друг о друга. Исходом может быть полное выздоровление в течение нескольких дней или недели или редицивирование процесса с переходом в хронический, но без значительного ограничения движения в плече. При неблагоприятном течении может развиться острый плечелопаточный периатрит или хроническая анкилозирующая форма болезни.

Острый плечелопаточный периартрит (острое болезненное плечо). Эта форма ПЛП может быть самостоятельной или осложнением предыдущей. В основе ее лежит острый тендобурсит с кальфицикацией сухожилий. Миграция кальцификатов из сухожилий коротких ротаторов плеча в поддельтовидную сумку с развитом острой воспалительной реакции в самом сухожилии и сумке вызывает гипералгический криз. Внезапно, чаще после физической нагрузки, появляется диффузная нарастающая боль в плече, иррадирующая в шею и заднюю поверхность руки, резистентная к анальгетикам. Боль усиливается ночью. Движения в руке резко ограничиваются. Больной старается держать руку в физиологическом положении - согнутой и

приведенной к туловищу. При пальпации обнаруживаются болезненные точки различной локализации: на передненаружной области плеча (прикрепление коротких ротаторов), на наружной поверхности (поддельтовидная сумка), на передней поверхности (сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча). Иногда в области этих точек отмечают слабую гиперемию и припухлость с небольшой флюктуацией (выпот в серозную сумку), а также атрофию подострой мышцы. Движения в плече резко ограничены, особенно отведение и ротация плеча, в то время как движение руки вперед более свободно. Общее состояние больных ухудшается изза сильных болей и вызванной ими бессоницы. Может быть субфебрильная температура и увеличенная СОЭ. На рентгенограмме обычно обнаруживаются кальцификаты в подакромиальной области, в области сухожилия надостной мышцы или, реже, на сухожилии подлопаточной мышцы (рис. 57).

Острый приступ ПЛП длится несколько дней или недель с последующим уменьшением болей и восстановлением движений. Может наблюдаться и медленное рассасывание кальцификатов. В некоторых случаях исходом острого ПЛП является образование приводящеротаторной контрактуры плеча.

Хронический анкилозирующий плечелопаточный периартрит (блокированное плечо)

Это наиболее неблагоприятная форма, в основе которой лежат фиброзный бурсит и капсулит. Обычно она является исходом острого ПЛП, но может развиться и самостоятельно. Вначале наблюдаются тупые боли, усиливающиеся при движениях в плече, с характерной локализацией (болезненные точки в местах прикрепления сухожилий) и иррадиацией. Наиболее характерный симптом - прогрессирующая тугоподвижность плеча. Резко нарушены как боковое отведение плеча (оно осуществляется лишь за счет лопаточногрудинного сочленения, а при фиксации лопатки становится невозможным), так и внутренняя ротация. Отсутствие сокращений мышцаддукторов (большой грудной и зубчатой) при попытке отведения руки, увеличения объема движений в плече при местной инфильтрации обезболивающими средствами свидетельствует о механическом характере блокады плеча.

При пальпации определяется боль впереди акромиона, под ним, вдоль борозды двуглавой мышцы головки плеча и в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечу. Общее состояние больных, температура тела и лабораторные показатели нормальные. На рентгенограмме могут обнаруживаться кальцификаты по ходу пораженных сухожилий.

Значительно реже наблюдаются другие варианты заболевания, возникающие в связи с преимущественным поражением сухожилий подлопаточной, клювовидноплечевой, длинной головки двуглавой и дельтовидной мышц.

Инсерциит сухожилий подлопаточной и клювовидноплечевой мышцы протекает с болью и болевыми точками, локализующимися в области клювовидного отростка на передней поверхности плеча, в то время как подакромиальная область (передненаружная поверхность плеча) и область борозды двуглавой мышцы безболезненны.

Наиболее ограничены наружная ротация и задняя флексия, а отведение плеча, противоположность типичной форме, ограничено лишь частично. На рентгенограмме патологии не отмечается.

Тендовагинит длинной головки двуглавой мышцы плеча возникает главным образом у мужчин вследствие травмы сухожилия (резкое движение в плече или удар по его передней поверхности). Заболевание проявляется спонтанно возникающей болью на передней поверхности предплечья и болезненностью при пальпации головки плеча. Сгибание и разгибание согнутой в локте руки болезненны, особенно если эти движения производят другие лица, а больной сопротивляется этому движению (проба Эргазона). Боли появляются также при наружной ротации опущенной руки, производимой при тех же условиях (с сопротивлением больного). Эти пробы имеют диагностическое значение. Появление боли связано с натяжением и сдавлением поврежденного сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в узкой борозде.

Инсерциит сухожилия дельтовидной мышцы встречается редко, главным образом при спортивной травме («гольфплечо»), и проявляется болью и пальпаторной болезненностью в точке прикрепления дельтовидной мышцы к наружной поверхности верхней трети плеча.

При коронарной болезни и инфаркте миокарда в 10 % случаев может развиться ПЛП (чаще левосторонний, иногда даже двусторонний) вследствие рефлекторных нейрососудистых нарушений, обусловленных ишемией миокарда, а также ограничением двигательной активности верхнего плечевого пояса, ухудшающим кровообращение в сухожилияхи способствующим развитию дегенераторного процесса в них. В этих случаях ПЛП возникает либо на фоне частых приступов стенокардии, либо через 1-6 нед после инфаркта миокарда. Клиническими проявлениями являются умеренные боли и небольшое ограничение движений

в плече (особенно отведения), что сопровождается ощущением похолодания кисти, ее усиленной потливостью и цианотическим оттенком кожи. На рентгенограмме обнаруживается остеопороз головки плеча и акромиона. Возникновение синдрома ПЛП у этих больных часто ошибочно трактуется как обострение ИБС. При проведении дифференциальной диагностики

в пользу ПЛП свидетельствуют: возникновение боли только при определенных движениях в плече, отсутствие эффекта от сосудорасширяющих средств и корреляции с другими симптомами ишемии миокарда (например, с изменениями на ЭКГ).

Спондилоартроз шейного отдела с вторичным корешковым синдромом довольно часто может сочетаться с ПЛП, что объясняется нейровазомоторными и трофическими нарушениями околосуставных тканей плеча, возникающими вследствие патологического процесса в корешках. Характерны для этого варианта сопутствующие вегетативнососудистые признаки: отек и цианоз кожи руки, ощущение «ползания мурашек» и т. д.

Альгодистрофический синдром «плечо- кисть» описан V. Steinbroker в 1967 г., характеризуется резкими каузалгиями, выраженными вазомоторнотрофическими симптомами в виде диффузного холодного плотного отека, цианоза кисти и пальцев, истончения кожи, ломкости ногтей, атрофии мышц и подкожной жировой ткани, постепенным развитием стойкой сгибательной контрактуры пальцев (рис. 58). Движения в плече и кисти резко ограничены. Локтевой сустав, как правило, остается интактным. На рентгенограмме обнаруживается выраженный пятнистый остеопороз, перестройка структуры костей кисти и эпифиза лучевой кости. Данные симптомы относятся к группе нейрорефлекторных альгодистрофий, возникающих в связи с органическим повреждением симпатических волокон периферических нервов и протекающих с сильными болями и нарушением трофики тканей.

По данным V. Wright (1979), синдром «плечо - кисть» может быть: идиопатическим (23%), постинфарктным (20%), обусловленным спондилезом шейного отдела позвоночника (20%), посттравматическим (10%), сочетанным (11%), постгемиплегическим (6%) и связанным с другими причинами (10%).

Течение всех альгодистрофий и, в частности, синдрома «плечо - кисть» очень дли-

трофические нарушения. Иногда через несколько месяцев после начала заболевания возникает поражение симметричного плеча и кисти.

При некоторых неврологических процессах (гемиплегия, пар кинсонизм, опухоли мозга) может развиться плечелопаточный периартрит, в генезе которого основное значение принадлежит нейрорефлекторным нарушени ям. При гемоплегиях могут наблюдаться: 1)

	изолированный
	58. Плотный диффузный отек iee и кисти при синдро-
	«плечо - кисть».
	тендинит с клиническими симпто мами простого бо-
	лезненного плеча; 2) ретрактильный капсулит с развитием
	«блокированного плеча»; 3) вторичное растяжение
	ки с разболтанностью плечевого сустава («падающее пле-

Диагноз. Диагностика плечелопаточного периартрита зависит от формы его течения. Для простой формы характерны: 1) боль в верхней части плеча при отведении и ротации руки; 2) болезненные точки

при пальпации передненаружной части плеча или в области межбугорковой борозды; 3) ограничение отведения и ротации; 4) признаки Дауборна (при поражении ротаторов), Эргазона (при поражении длинной головки двуглавой мышцы плеча); 5) рентгенологическое сужение щели между акромионом и головкой плеча, остеосклероз и остеофитоз большого бугорка и акромиона.

Для острого ПЛП характерны: 1) острая диффузная боль в плече с иррадиацией в шею и руку; 2) резкое ограничение движений в плече; 3) резкая болезненность и небольшая припухлость передненаружной поверхности плеча; 4) наличие кальцификатов в области сухожилий и рентгенологическаяинтактность I плечевого сустава.

При хроническом ПЛП отмечаются: 1) умеренные боли той же локализации (главным образом при движении с сопротивлением);

2) значительное прогрессирующее ограничение движений в плече (особенно ротации

и отведения); 3) симптомы «механической блокады»; 4) остеопороз головки плеча, кальцификаты в подакромиальной области, интактность плечевого сустава на рентгенограмме; 5) наличие ретрактильного капсулита при контрастной рентгенографии и артропневмографии.

Дифференциальная диагностика проводится с артритами и артрозами плечевого, акромиальноключичного суставов и шейного отдела позвоночника. Необходимо, однако, помнить о возможности сочетания дегенеративных поражений суставов и периартикулярных тканей.

Периартрит локтевого сустава. Это заболевание развивается в связи с дегенеративными изменениями сухожилий локтя в месте их прикрепления к наружному или внутреннему

надмыщелкам плеча или к локтевому отростку (олекрациону). Обычно возникает и реакция надкостницы, т. е. развивается тендопериостит. Чаще всего поражаются сухожилия, прикрепляющиеся к наружному мыщелку плечевой кости. В соответствии с локализацией различают следующие типы локтевого периартрита.

Наружный эпикондилит плеча (локоть теннисиста) - поражение сухожилий разги-

бателя кисти и пальцев, длинного супинатора предплечья, характеризующееся болями в области наружного надмыщелка (наружная поверхность локтя) и болевым ограничением движений. Заболевание связывают с профессиональной или спортивной травмой у лиц, часто повторяющих стереотипные движения в локте, - разгибание и супинацию предплечья (например, у каменщиков, плотников, теннисистов, массажистов, маляров, лиц тяжелого физического труда).

У мужчин наружный эпикондилит встречается чаще и обычно бывает правосторон-

В патогенезе болезни имеет значение натяжение инсерций сухожилий с частичным отмежеванием некоторых фибрилл от места их прикрепления к кости, а также ущемление сухожилий апоневрозом на костном выступе в момент их сокращения, что приводит к нарушению циркуляции . Развитию эпикондилита способствует также часто сочетающийся с ним цервикоартроз с корешковым синдромом.

Главным симптомом эпикондилита является боль в области наружного надмыщелка, иррадиирующая вверх по наружному краю плеча и вниз до середины предплечья. Боль появляется только при разгибании и супинации предплечья, особенно при комбинации этих движений. Пассивное воспроизведение этих движений болезненно только при оказании больным сопротивления. Боль усиливается при сжатии кисти в кулак с одновременным ее сгибанием (симптом Томпсона). Пальпация наружного надмыщелка локтя болезненна. Сила кисти снижена. Рентгенологически определяются периостальные явления, небольшая кальцификация и оссификация сухожилий вблизи наружного надмыщелка.

Течение болезни хроническое. При создании покоя для пораженных сухожилий выздоровление может наступить через несколько недель или месяцев. Однако в ряде случаев болезнь может продолжаться несколько лет, рецидивируя при повторной профессиональной или спортивной микротравме.

Внутренний эпикондилит плеча, или эпитрохлеит, обусловлен дегенеративными из-

менениями сухожилии сгибателей кисти, пальцев и одной из головок круглого пронатора предплечья. Он встречается редко, развивается главным образом у лиц, выполняющих легкую физическую работу (швеи, машинистки и др.). Основной симптом - боль при сгибании и пронации предплечья, иррадиирующая вдоль его внутреннего края.

Пальпация области внутреннего надмыщелка болезненна. Пассивные движения совершаются свободно. Рентгенологической патологии нет. Течение хроническое, но при создании покоя пораженных мышц может наступить выздоровление.

Олекраналгия характеризуется болями в области локтевого отростка, возникающими вследствие дегенеративных изменений инсерций сухожилий трехглавой мышцы, прикрепляющихся к олекранону. Заболевание может начаться без видимой причины или после травмы. Боль носит постоянный характер и усиливается при разгибании предплечья и надавливании на олекранон. Рентгенологически выявляется небольшая периостальная реакция (тендопериостит).

Течение заболевания хроническое и очень упорное. Диагноз ставят на основании следующих симптомов: 1) болезненности в области наружного надмыщелка при разгибании и супинации предплечья (эпикондилит), внутреннего надмыщелка при сгибании и пронации предплечья (эпитрохлеит), локтевого отростка при разгибании предплечья (олекраналгия); 2) болезненности при надавливании на надмыщелки плеча и олекранона; небольших периостальных явлений в этих областях на рентгенограмме.

Периартрит лучезапястного сустава. Наиболее частым вариантом болезни является лучевой стилоидит. В его основе лежит тендопериостит сухожилия длинного супинатора предплечья в месте его прикрепления к шиловидному отростку лучевой кости. Болеют главным образом женщины 40-60 лет (наиболее часто портнихи). Стилоидит обычно бывает правосторонним, что указывает на значение частой микротравматизации.

Патогенез развития стилоидита такой же, как и эпикондилита, - дегенеративные изменения и отрыв некоторых фибрилл наступают при постоянном их напряжении и натягивании вследствие особенностей профессии.

Главный клинический симптом - боль в области шиловидного отростка луча (несколько выше внутреннего края лучезапястного сустава), усиливающаяся при супинации предплечья. В этой области обнаруживается небольшая ограниченная припухлость. При пальпации область отростка болезненна. На рентгенограмме выявляются периостальная реакция, истончение кортикального слоя и остеопороз шиловидного отростка.

Течение болезни длительное и упорное (несколько месяцев). Наблюдается резистентность к любому лечению.

Периартрит тазобедренного сустава (трохантерит). В основе заболевания лежат дегенеративные изменения и вторичный воспалительный процесс в сухожилиях средней или малой ягодичных мышц в местах прикрепления к большому вертелу бедренной кости. Обычно присоединяется воспаление близлежащих серозных сумок, т. е. развивается тендобурсит. В большинстве случаев поражение одностороннее. Заболевают чаще женщины в возрасте 30- 60 лет. Основными причинными факторами являются травма и физическая перегрузка сухожилия. Развитию заболевания благоприятствует переохлаждение, сидячий образ жизни, ожирение. Перегрузка сухожилий ягодичных мышц может быть следствием статических изменений (сколиоз, лордоз, кифоз), а также атрофии четырехглавой мышцы, асимметрии нижних конечностей. Являясь в большинстве случаев 1.а1уц)Стоятельнь1|У| заболеванием, трохантерит иногда развивается при коксартрозе как вторичный синдром.

Главным клиническим симптомом являются приступы болей в области одного из тазобедренных суставов. Боль локализуется на наружной поверхности ягодицы в области большого вертела или паховой складки и иррадиирует в бедро. Боли усиливаются при ходьбе, в ночное время и затихают в состоянии полного покоя. Развитие приступа носит характер криза, с быстро нарастающей сильной болью, вызывающей значительное ограничение всех движений в суставе. При объективном исследовании обнаруживаются болезненные точки вокруг большого вертела с резким усилением болей при надавливании на его задневерхний угол. На высоте приступа ограничены все движения в суставе, по стихании его - только внутренняя ротация. Боли усиливаются при отведении бедра, особенно при сопротивлении больного данному движению.

В области большого вертела могут возникать небольшая припухлость и гиперемия кожи. Возможно появление лихорадки и увеличение СОЭ.

Рентгенологически в 25 % случаев вблизи большого вертела обнаруживаются кальцификаты (рис. 59). Иногда можно видеть обызвествление сухожилий ягодичных мышц (плотные тяжи, идущие вверх от верхнего края большого вертела, остеофиты в области большого вертела и по верхнему гребню подвздошной кости).

Трохантерит может иметь несколько клинических вариантов. Наиболее типичной формой является кальцифицирующий периартрит, протекающий в виде острого болевого криза, напоминающий острый коксит. Приступы продолжаются несколько дней, затем боли постепенно стихают, движения восстанавливаются, но надолго остаются болезненные точки в области большого вертела и боли при внутренней ротации бедра.

При развитии хронического тендобурсита течение болезни затяжное, рецидивирующее. Рентгенологически обнаруживаются кальцификаты в области сухожилий ягодичных мышц и серозных сумок.

Некальцифицирующий периартрит протекает более легко в виде небольших болевых приступов, возникающих после охлаждения и физической перегрузки. При этом появляются болевые точки с

Рис. 59. Пе-

риартрит тазобедренного сустава. Кальцификаты в области большого вертела.

характерной локализацией и боль при крайних движениях в бедре. Рентгенологической патологии не наблюдается.

В некоторых случаях возникает синдром «пружинящего» или «щелкающего» бедра - кратковременное ощущение препятствия на уровне большого вертела и обусловленное этим прерывистое движение бедра при его сгибании и разгибании. При преодолении этого препятствия ощущаются щелчок и небольшая боль. Это происходит вследствие утолщения и фиброза широкой фасции бедра, мешающей движению большого вертела. Возникновению этого синдрома благоприятствует наличие бурсита и экзостозов в области вертела.

Диагноз трохантерита ставится на основании жалоб больного на внезапные прогрессирующие боли в области тазобедренного сустава, значительные ограничения движений, быстрой благоприятной эволюции болезни.

Болезнь следует дифференцировать от остеохондроза и спондилеза с наличием корешкового синдрома, острого коксита и коксартроза.

Периартрит коленного сустава по своей сущности является тендинитом или тендобурситом сухожилий подсухожильной и полуперепончатой мышц в месте их прикрепления к внутренней боковой связке (так называемые сухожилия гусиной лапки). Заболевание возникает вследствие бытовой, профессиональной или спортивной микротравматизации колена. Вследствие часто повторяющихся сгибаний и наружной ротации коленного сустава проис-

ходит сильное натяжение сухожилий с развитием в них дегенеративных процессов и вторичных воспалительных реакций.

Основным клиническим симптомом является постоянная боль

и болезненность при пальпации внутренней поверхности коленного сустава, возникающая при ходьбе (в момент сгибания ноги в колене) и при длительном стоянии. Возможна местная гиперемия и небольшая припухлость.

Сгибание, разгибание и наружная ротация голени болезненны. Рентгенологической патологии не обнаруживается. В покое и при соответствующем лечении наступает полное выздоровление.

Необходимо дифференцировать заболевание от следующих посттравматических синдромов: 1) посттравматического бурсита, также проявляющегося болью и припухлостью в надколенной области; 2) посттравматического липоартрита (синдром Гоффа). характеризующегося небольшой болью в колене при движении и болезненной опухлостью по обеим сторонам связки надколенника; 3) периартрита Гука - жировой инфильтрации околосуставной и внутрисуставной ткани с увеличением размера сустава, тестоватой консистенцией околосуставных тканей, их уплотнением на рентгенограмме, затруднением движений в суставе; 4) синдрома Пеллегрини - Штиды - посттравматической оссификации околосуставных тканей в области внутреннего мыщелка бедра, проявляющейся болью и образованием очень плотной опухоли. Рентгенологически обнаруживаются большие кальцификаты мягких тканей медиальной поверхности колена. Кроме посттравматических синдромов, периартрит коленного сустава необходимо дифференцировать от ранних форм артритов и артрозов этого сустава.

Периартрит стопы (талалгия, ахиллодиния, шпоры пяточных костей). Часто встречающийся синдром талалгии (боль в пяточной области) возникает вследствие поражения инсерций ахиллового сухожилия, прикрепляющегося к наружной стороне пяточной кости, инсерций сухожилий подошвенных мышц и подошвенного апоневроза, прикрепляющегося с подошвенной стороны пяточной кости.

Поражение сухожильного аппарата стопы могут быть как дегенеративного (первичного), так и воспалительного (вторичного) характера. Дегенеративное поражение ахиллового сухожилия и сухожилий подошвенных мышц возникает вследствие их микротравматизации при ходьбе и беге, когда при постоянном сильном натяжении этих сухожилий с выдергиванием некоторых фибрилл, в них образуются очаги дегенерации с последующими явлениями тендопериостита. При распространении процесса на близлежащие серозные сумки возникают явления надпяточного и подпяточного тендобурсита. Все эти взаимосвязанные процессы обозначают термином ахиллодиния.

Патологический процесс заканчивается оссификацией пораженных тканей с образованием экзостозов в месте прикрепления инсерций сухожилий по задней и нижней поверхностям пяточной кости - шпор пяточных костей, которые часто бывают двусторонними. Развитие реактивного воспаления в тканях, окружающих экзостозы, а также наличие тендобурсита и тендопериостита клинически проявляются талалгией.

Прямой корреляции между величиной шпор пяточных костей и интенсивностью талалгии обычно не наблюдается. Помимо постоянной микротравматизации (перегрузка стопы, ношение узкой обуви), поражение сухожилий стопы могут вызвать единичная сильная травма, вазомоторные и трофические нарушения в тканях в области пятки.

Клиника. Характерны боли в пяточной области, возникающие при наступании на _пятку и при сгибании подошвы. В области прикрепления ахиллового сухожилия наблюдается округлая болезненная опухоль (ахиллобурсит), а само сухожилие утолщено и болезненно при пальпации (ахиллпт). Надавливание на пятку со стороны подошвы вызывает сильную боль вследствие наличия подпяточного бурсита. В покое боли отсутствуют.

На рентгенограмме обнаруживаются экзостозы («шпоры») на задней и (или) подошвенной поверхностях пяточной кости и периостальные явления. Симптоматические (вторичные) талалгии возникают чаще всего при системных неинфекционных заболеваниях суста- вов-ревматическом и ревматоидном полиартрите, анкилозирующем спондилоартрите и др. как одно из проявлений общего патологического процесса. При метаболических заболеваниях - подагре, ксантоматозе и амилоидозе талалгия развивается вследствие инфильтрации ахиллового сухожилия уратами, ксантомными или амилоидными массами.

Диагноз. При диагностике пери артрита стопы важно учитывать наличие боли при наступлании и надавливании на пятку, утихающей в покое, ахиллита и ахиллобурсита, шпор пяточных костей, выявляемых на рентгенограмме. Диагностика всех первичных периартритов базируется на наличии общих признаков:

1) боли, возникающие только при определенных движениях, связанных с участием пораженного сухожилия; 2) ограниченная, поверхностная припухлость в месте инверции сухожилия или серозной сумки; 3) строго локальная болезненность при пальпации (болевые точки); 4) ограничение определенных активных движений; 5) нормальный объем пассивных движений, возникновение боли только при сопротивлении больного этим движениям; 6) интактность соответствующего сустава и наличие признаков периартрита (на рентгенограммах небольшой периостит, остеопороз и остеофитоз в месте прикрепления пораженного сухожилия, утолщение и кальцификация мягких околосуставных тканей); 7) отсутствие воспалительных заболеваний суставов.

Дифференциальный диагноз. Заболевание дифференцируют прежде всего от воспалительных и дегенеративных процессов в суставах. Приводим основные дифференциальнодиагностические критерии (табл. 18).

Лечение. Учитывая склонность всех первичных периартритов к упорному и длительному течению, причиной которого является очень медленное рассасывание очагов дегенерации и кальцификатов,

Таблица 18. Дифференциальная диагностика артритов, артрозов и периартритов

	Периартриты
				Спонтанные			механиче-
				ли, усили-		го типа при всех
				еся при всех		Движениях
Припухлость	Малоболез-			Болезнен-		Отсутствует
	ограниченная			диффузная,
Деформация сус	Отсутствует					Выраженная за
				пыраженная		счет костных раз
						Растании
Болезненность	Локальная					Отсутствует или
				Диффузная,
пальпации	болезненные			раженная		слегка выражена
Повышение кож	Отсутствует			Выражено		Отсутствует
ной температу-	бо выражено			Может быть
Гиперемия кожи	Отсутствует
				раженной
Пассивные дви-				Ограничены		В полном объе-
ния конечности							слабо огра-
Активные движе	Ограничены			Ограничены		В полном объе-
ния конечности	некоторые			движения		или слегка огра
Лабораторные	Отсутствуют			Указывают
						Отсутствуют
казатели актив-

сти воспалитель			тельного
ного процесса	Отсутствие					Признаки артро
Рентгенография			Признаки
	ков артрита и					за: сужение сус
	фикаты и пе-		теопороз			хондральный ос
						теосклероз, ос-

а также обычно продолжающуюся микротравматизацию сухожилия, необходимым условием правильного лечения является его длительность и настойчивость. Основными методами лечения периартритов является разгрузка пораженного сухожилия, применение болеутоляющих и антивоспалительных медикаментозных средств, физических и бальнеологических методов, иногда и хирургического вмешательства. Для создания покоя пораженному сухожилию применяется иммобилизация больной конечности. В легких случаях это достигается путем применения поддерживающих повязок (ношение руки на косынке), простых деревянных или проволочных шин, ограничивающих подвижность конечности. После нескольких дней подобной иммобилизации может наступить выздоровление. В более тяжелых случаях применяется съемная гипсовая лонгета. После уменьшения болей начинают осторожные легкие движения, сначала активные, а потом пассивные. Одновременно применяются анальгетики (ацетилсалициловая кислота, анальгин, бруфен, индоцид, бутадион, реопирин и др.) в обычных дозах.

При упорных болях производится инфильтрация пораженной области новокаином в сочетании с гидрокортизоном. При ПЛП гидрокортизон вводят в подакромиальную или в поддельтовидную область (50-100 мг), при трохантерите-в область большого вертела (30-50 мг), при эпикондилите-в область наружного надмыщелка, при стилоидите - в область шиловидного отростка лучевой кости (20-39 мг), при талалгии - в область прикрепления пяточного сухожилия или в подошвенную часть стопы (20- 30 мг). Инъекции повторяют через 5-10 дней до уменьшения болей. При очень острых болях возможно применение кортикостероидов внутрь (преднизолон или триамцинолон по 2-3 табл. в день с последующим медленным снижением дозы по /4 таблетки за 5 дней).

ГКС быстро уменьшают боли и экссудативные явления в тканях, но не предотвращают развитие тугоподвижности и поэтому являются лишь частью комплексного лечения периартритов.

Физические методы лечения (ультразвук, фонофорез гидрокортизона, синусоидальные токи и пр.) оказывают хорошее обезболивающее действие и улучшают кровообращение. При упорном болевом синдроме можно применять рентгенотерапию, при затянувшемся хроническом течении показаны общие радоновые и сероводородные ванны.

Лучшим методом предотвращения блокады плеча при хроническом ПЛП является систематическая лечебная гимнастика, применяющаяся в течение нескольких, месяцев. Массаж при периартритах противопоказан. В легких случаях может быть применен легкий массаж конечности с обходом пораженного участка и только при стихании болей.

При неэффективности всех методов консервативной терапии применяется хирургическое лечение.

Прогноз при периартритах обычно благоприятный. Постепенно наступает рассасывание очагов дегенерации и кальцификатов, исчезновение болей и восстановление подвижности конечности. В затянувшихся и упорных случаях образуются фиброзные сращения пораженных тканей и стойкая функциональная недостаточность.

МИОТЕНДИНИТЫ

Поражение сухожилия в месте перехода его в мышцу (мышечносухожильная связка) носит название миотендинита.

Ввиду меньшей травматизации этой части сухожилия поражение ее встречается гораздо реже, чем периартрит, и возникает лишь при значительной и длительной перегрузке сухожилия - у солдат в период военных учений, у спортсменов при усиленной тренировке, у рабочих тяжелого физического труда. Чаще всего происходит поражение разгибателей кисти и стопы (общий разгибатель пальцев кисти, разгибатель большого пальца, ахиллово суходилие и др.).

Клиника. Типичные признаки: боль при движениях с участием пораженного сухожилия и болезненные точки, локализующиеся в начале сухожилия. Например, при поражении лучевых разгибателей кисти боль, небольшая припухлость и гиперемия кожи локализуются на тыле кисти, при поражении мышц большого пальца - на предплечье несколько выше шиловидного отростка, при поражении ахиллова сухожилия - выше пятки. Для поражения сухожилий мышц большого пальца кисти характерно появление болезненной припухлости в нижней трети предплечья, при пальпации которой во время движений большого пальца ощущается крепитация. При активных движениях с участием пораженных сухожилий возникают сильные боли, в то время как пассивные движения остаются свободными и безболезненными. На рентгенограмме патологии не обнаруживается.

Течение длительное, упорное (до нескольких месяцев). При переходе к обычному труду болезнь может рецидивировать, В покое и при соответствующем лечении наступает выздоровление.

Лечение. Прежде всего необходимо создать покой для пораженных сухожилий, что достигается иммобилизацией конечности в гипсовой шине. Для уменьшения болевого синдрома назначают различные анальгетики, при сильных упорных болях производят инфильтрацию пораженной области гидрокортизоном или рентгенотерапию.

ТЕНДОВАГИНИТЫ (ТЕНОСИНОВИТЫ) И ЛИГАМЕНТИТЫ

Тендовагинит - дегенеративное или воспалительное поражение средней части сухожилий, главным образом тех, которые одеты в сухожильные влагалища и проходят через узкие связочные каналы. Это имеет место в лучезапястной и голеностопной областях. Обычно происходит поражение всех тесно соприкасающихся тканей - сухожилия, его синовиального влагалища и связочного канала. Поэтому термины «тендовагинит», «теносиновит», «лигаментит» часто употребляют как синонимы, тем более что иногда невозможно определить место первичного поражения. Затруднение скольжения сухожилия по связочному каналу может быть обусловлено узловатым утолщением самого сухожилия, пролиферацией и утолщением синовиального влагалища или рубцовым сужением связочного канала. Известно, что тыльная связка запястья имеет 6 связочных каналов. Поражение I канала, через который проходит сухожилие короткого разгибателя и аддуктора большого пальца, ведет к возникновению стенозирующего тендовагинита этих сухожилий (болезнь де Кервена); при поражении VI канала, через которое проходит сухожилие локтевого разгибателя кисти, развивается стенозирующий тендовагинит или лигаментит этого канала (синоним-локтевой стилоидит).

На ладонной поверхности кисти расположена ладонная связка запястья, под которой находится связочный канал. При развитии патологического процесса в синовиальном влагалище сгибателей пальцев (проходящих через этот канал) происходит сдавление этих влагалищ, а также находящейся здесь же ветви срединного нерва, что клинически проявляется симптомами, обозначаемыми как «синдром запястного канала». В ладонной связке запястья имеется так называемый гуйонский канал, через который проходят локтевой нерв и локтевая артерия. При поражении этого канала и сдавлении нроходящих здесь образований развивается так называемый синдром гуйонского канала. Аналогичным образом развиваются тендовагиниты и лигаментиты семи каналов, находящихся на тыле стопы в голеностопной области, а также на подошвенной поверхности стопы и ее подпяточной части.

Различают три формы патологического процесса при тендовагинитах: 1) легкая, или начальная форма, при которой наблюдается только гиперемия синовиального влагалища с периваскулярными инфильтратами в его наружном слое, подобная картина наблюдается главным образом при повреждении сухожилия разгибателей и сгибателей кисти, стоп и пальцев; 2) экссудативносерозная форма, характеризующаяся накоплением в синовиальном влагалище умеренного количества выпота, а клинически проявляющаяся небольшой округлой припухлостью в этой области;

подобная картина развивается при синдромах запястного, или гуйонского канала, и при тендовагините малоберцовых мышц;

3) хроническая стенозирующая форма со склеротическими изменениями в синовиальных влагалищах, стиранием структуры между отдельными слоями и стенозированием влагалища; проявлением этой формы является, например, стенозирующий тендовагинит де Кервена, «щелкающий палец» и др.

Тендовагиниты могут быть вторичными, сопровождающими различные заболевания суставов, инфекционные или аллергические процессы, или первичные, самостоятельные. Причинами первичных тендовагинитов лучезапястной области чаще всего являются профессиональные или спортивные микротравмы, тендовагиниты голеностопной области - аномалии статики (плоскостопие, косолапость, genu varum et valgum), длительное стояние на ногах, спортивные микро и макротравмы, варикозное расширение вен, тромбофлебиты, лимфостаз.

В клинической картине тендовагинитов главными симптомами являются боль при движении с участием пораженного сухожилия, локальная болезненность и припухлость сухожилия. В некоторых случаях наблюдается атрофия соответствующей мышцы.

На рентгенограмме иногда обнаруживается утолщение мягких тканей в области пораженного сухожилия. Лабораторные показатели нормальные. Иногда при острых формах может быть несколько ускорена СОЭ.

Основные клинические формы тендовагинитов. Болезнь де Кервена. В основе бо-

лезни лежит тендовагинит короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца кисти или стенозирующий лигаментит I канала тыльной связки запястья. Сужение I канала ведет к сдавлению сухожилий и их влагалищ, что проявляется болью в области шиловидного отростка лучевой кости. Причинами развития болезни являются травма или длительная микротравма соответствующих сухожилий.

Болезнь де Кервена - самая частая форма всех стенозирующих тендовагинитов лучезапястной области (95 % от числа всех тендовагинитов), что объясняется наибольшей перегрузкой большого пальца при движениях кисти. Заболевают люди тяжелого физического труда (шахтеры, грузчики, каменщики, слесари и др.), а также лица, чей труд связан с постоянным напряжением мышц этой области (швеи, пианисты и др.).

Клиника. Характерны спонтанные боли, усиливающиеся при разгибании и отведении пальца в области шиловидного отростка лучевой кости с иррадацией в I палец или в сторону локтя, а также уменьшение силы I пальца. В области шиловидного отростка луча определяется жестокая болезненность, четко ограниченная, малоподвижная припухлость. Боль резко усиливается при сопротивлении больного усилию врача привести отведенный большой палец (положительная проба на напряженное отведение большого пальца). Положительна также проба Элькина - резко болезненное сведение кончиков большого и IV и V пальцев кисти.

Лабораторные показатели воспалительного процесса (СОЭ, число лейкоцитов) остаются нормальными. На рентгенограмме обнаруживается утолщение слоя мягких тканей над лучевым шиловидным отростком пораженной руки.

Дифференциальный диагноз. Болезнь дифференцируют от синдрома запястного канала, миотендинита предплечья, лучевого стилоидита, воспалительных и дегенеративных заболеваний лучезапястного сустава.

Локтевой стилоидит - тендовагинит локтевого разгибателя кисти, или стенозирующий лигаментит VI канала тыльной связки запястья, встречается гораздо реже. Сущность его заключается в сужении VI канала в связи с фиброзными изменениями в сухожилиях локтевого разгибателя кисти, его влагалища и связок, образующих канал. Причиной заболевания являются травма этой области или ее длительные профессиональные микротравмы (у швей, машинисток, полировщиц и др.).

Клиника. Появляются спонтанные боли в области шиловидного отростка локтевой кости, усиливающиеся при лучевом отведении кисти и иррадиирующие в IV и V пальцы. При пальпации отмечается болезненность над шиловидным отростком локтевой кости, а иногда небольшая припухлость в этой области. На рентгенограмме в некоторых случаях обнаруживают утолщение мягких тканей над шиловидным отростком.

Дифференциальный диагноз. Заболевание следует дифференцировать от синдрома гуйонского канала и костносуставных заболеваний этой области.

Тендовагиниты II -V каналов тыльной связки в изолированном виде встречаются очень редко. Они обычно сопровождают болезнь де Кервена или локтевой стилоидит.

Синдром запястного канала. В основе заболевания лежит тендовагинит сгибателей пальцев кисти или стенозирующий лигаментит поперечной ладонной связки запястья. Этот синдром встречается реже, чем лигаментит тыльной связки, так как сгибатели обладают более сильными сухожилиями, чем разгибатели.

Сущность заболевания заключается в развитии в канале патологического процесса (воспалительного, травматического, опухолевого характера), увеличивающего внутриканальное давление, следствием чего являсчсн (давление проходящей здесь ветви срединного нерва. В патологический процесс, как правило, включаются как идущие здесь сухожилия сгибателей кисли с их утолщением и формированием стенозирующего тендовагинита, так и сама поперечная связка, где развиваются фиброзные изменения (стенозирующий лигаментит). Все эти процессы приводят к прижатию ветви срединного нерва к поперечной связке, следствием чего является возникновение резких болей в кисти.

Причинами возникновения синдрома запястного канала являются прежде всего травмы этой области, воспалительные заболевания лучезапястного сустава и окружающих тканей, развитие неврином, ганглиев и других патологических образований, а также нарушение кровообращения - венозный застой, вазомоторный и гуморальные нарушения, вызывающие ишемию ветви срединного нерва.

Клиника. Резкие, жгучие боли в I-III пальцах кисти и лучевой стороне IV пальца, усиливающиеся ночью и вызывающие бессонницу, снижение чувствительности кончиков пальцев, силы кисти, изменение кожи в области трех пальцев (акроцианоз или бледность) и ряд трофических расстройств в области иннервации срединного нерва (диффузный отек пальцев и кисти, усиленная потливость этой области, стирание кожного рисунка, атрофия мышц), в тяжелых случаях - образование трофических язв на кончиках пальцев (рис. 60).

При осмотре можно обнаружить ограниченную припухлость и болезненность на ладонной поверхности лучезапястного сустава (особенно в его лучевой части). Боли в этой области усиливаются при сгибании и разгибании кисти, а также при сжатии плеча манжеткой тонометра в течение 2 мин (симптом манжетки) или при поднятии руки. Наблюдается атрофия мышц тенора и снижения силы кисти при динамометрии. При рентгенографии отклонений от нормы не обнаруживается. Течение синдрома канала запястья при травматическом повреждении может быть острым или длительным, хроническим. В этих случаях после кратковременного покоя пораженной конечности все симптомы быстро исчезают, при тяжелом течении могут развиться стойкие контрактуры кисти и пальцев.

Для диагностики имеет характерная локализация трофических изменений только лучевой половине ладони и это заболевание и отличается гуйонского канала, трунцит тендовагинит тыльной связки синдром при шейном схожую клиническую картину.

синдрома главное значение жгучих болей, парестезий и в первых трех пальцах кисти и

		гуйонекого				поперечной
(ладонной) связке запястья,						запястья,
		называемый		гуйонский
расположенный				локтевому
	гороховидной кости.			Через этот канал проходит
локтевой		и локтевая		артерия. При сдавлении ветвей
локтевого нерва в этом канале				(вследствие травмы, тромбоза
локтевой артерии, образования				ганглия и других причин)
возникают боли, вазомоторные				Рис. 60. Область рас- и трофические нарушения в
	иннервируемой пространения болей и нейроветвями				локтевого нерва

(IV-V пальцы и локтевая сторона ладони).

Клиника. Характерны боли и парестезии, возникающие главным образом ночью, а также трофические расстройства с локализацией их в IV-V пальцах и локтевой поверхности III пальца. Отмечаются болезненность при пальпации и небольшая припухлость в области гороховидной кости, уменьшение мышечной силы мизинца и атрофия и гипотенора. Этот синдром может сочетаться с синдромом запястного канала, а в изолированном виде встречается редко.

«Защелкивающийся», или «пружинящий», палец (болезнь Нотта). Этот синдром возникает вследствие развития тендовагинита поверхностных сгибателей пальцев и стенозирующего лигаментита кольцевидных связок пальцев. Сущность его заключается в сужении связочных каналов пальцев, по которым проходят сухожилия поверхностных сгибателей пальцев, обусловленном поражением самих сухожилий, их влагалищ и кольцевидных связок. Этот процесс развивается в результате профессиональной травматизации с последующими фиброзными изменениями сухожилий у лиц, работа которых связана с длительным давлением на ладонь и пальцы (портные, полировщики, слесари и др.).

Основными клиническими симптомами являются боли у основания чаще всего I, II и IV пальцев (одного или нескольких) на их ладонной поверхности. Появление боли связано с движениями пальцев и с давлением на область их основания. Боль иррадиирует в кисть, иногда в предплечье. По утрам отмечается тугоподвижность в пальцах. При пальпации обнаруживается болезненность на ладонной поверхности пястнофалангового сустава, здесь же прощупывается плотный овальный узелок (веретенообразная деформация сухожилия). При сгибании и разгибании пальцев больной ощущает болезненное препятствие у основания пальца, при" преодолении которого иногда слышится щелчок. В этот момент деформированное сухожилие проходит под связкой. В дальнейшем ощущение препятствия увеличивает ся и может быть преодолено лишь с помощью здоровой руки. В конечной фазе палец фиксируется в согнутом или разогнутом положении.

Дифференциальный диагноз. Этот синдром необходимо отличать от ранней фазы контрактуры Дюпюитрена (при ней отсутствуют щелчок и боли), контрактур, вызванных болезнями суставов (например, РА), и травматических контрактур.

Синдром тарзального канала развивается при тендовагините задней большеберцовой мышцы и стенозирующем лигаментите заднего связочного канала на внутренней поверхно-

сти области голеностопного сустава. Синдром возникает вследствие сдавления в этом канале заднего большеберцового нерва, что служит причиной ряда вазомоторнотрофических нарушений стопы и пальцев.

Клиника. Возникают мышечные боли и парестезии на медиальной поверхности стопы и в пальцах, а также веретенообразное припухание и болезненное уплотнение ткани в этой области, сопровождающиеся нарушением болевой и тактильной чувствительности на тыле стопы. Иногда болевой синдром выражен незначительно.

Диагностика тендовагинитов и лигаментитов основывается на характерной локализации процесса в тонких и длинных сухожилиях, идущих по связочным каналам. Характерны боли при напряжении сухожилий, местные воспалительные реакции, иногда вазомоторнотрофические нарушения, вследствие сдавления проходящих рядом ветвей периферических нервов.

Лечение. Лечение тендовагинитов основано на тех же принципах, что и лечение периартритов. Оно должно быть упорным и комплексным, особенно при болезни де Кервена. Основное значение имеет покой пораженного сухожилия с применением шин и съемных гипсовых лонгет. При профессиональных тендовагинитах целесообразен перевод на другую работу, не связанную с постоянной травматизацией пораженного сухожилия.

В острой фазе необходимы анальгетики, по минованию ее - физиотерапевтические процедуры - диатермия, парафин, электрофорез с анальгетиками, фонофорез гидрокортизона и др.

Осторожно начинают лечебную гимнастику (пассивные движения). При сильных болях и выраженных воспалительных явлениях проводят инфильтрацию пораженной области гидрокортизоном и новокаином. При затихании патологического процесса назначают физиотерапию и лечебную гимнастику более активно.

Массаж производится очень осторожно с обходом пораженной зоны. При необходимости прибегают к хирургическому вмешательству - рассечению сухожилия или связочного канала, удалению узелков на сухожилии, ганглиев или неврином. Симптоматическое лечение в нетяжелых, рецидивирующих случаях может привести к выздоровлению, в более упорных - к контракту pdivi и сни/KcHnio трудоспосооности сольного.

БУРСИТЫ И ТЕНДОБУРСИТЫ

Воспалительный процесс в серозных сумках редко бывает изолированным. Обычно он сопровождает другие поражения суставных или околосуставных тканей, чаще всего поражения сухожилий (тендобурситы). Причинами бурситов являются травмы, микротравматизация, а также распространение на сумки патологического процесса с рядом лежащих тканей, суставных (при ревматоидном артрите) и внесуставных (при тендинитах).

Бурсы представляют собой хорошо орошаемые ткани и поэтому способны быстро ответить воспалительной реакцией на любой патологический процесс, возникший в соседних тканях. При этом в бурсе наблюдается выпот серозного, гнойного или геморрагического характера и клеточная пролиферация. В последующем развивается фиброзирование стенок сумки и отложение в ее полости кальцификатов. Локализация бурситов может быть поверхностной (например, локтевой или препателлярный бурсит) или глубокой, под инсерциями мышц (например, поддельтовидный бурсит).

Клиника. При поверхностных бурситах возникают небольшие боли (иногда они отсутствуют), под кожей появляется ограниченная эластичная слегка болезненная опухоль. При гнойном бурейте опухание может быть резко болезненным, горячим на ощупь и покрытым гиперемированной кожей. При кальцифицирующих поверхностных бурситах в полость сумки при пальпации можно прощупать твердые неправильной формы образования (кальцификаты). Иногда прощупываются очаговые уплотнения ткани сумки, свидетельствующие о фибрознорубцовых изменениях стенок. Все это позволяет поставить диагноз поверхностного

бурсита. Труднее диагностировать глубокий бурсит. В этом случае имеют значение наличие симптомов патологического процесса в рядом лежащих сухожилиях или суставе с ограничением соответствующих движений в нем, а также признаки отложения кальцификатов в местах расположения сумок, обызвествление инсерций сухожилий, периостит, шпоры пяточных костей и другие признаки поражения периартикулярных тканей на рентгенограмме.

Выделяют несколько вариантов бурситов в зависимости от анатомической локализации процесса.

Плечевые б у р с и т ы возникают под дельтовидной мышцей и между мышцами - короткими ротаторами плеча. Чаще всего развивается подакромиальный бурсит, являющийся одним из компонентов плечелопаточного периартрита.

Локтевой бурсит располагается поверхностно между кожей и локтевым отростком и характеризуется появлением округлой опухоли в области локтя. Развивается преимущественно в результате профессиональной микротравматизации у чертежников, граверов, в также как один из симптомов основного воспалительного процесса при системных заболеваниях суставов (ревматоидный артрит, подагра и др.).

Вертельный бурсит возникает при трохантерите тазобедренного сустава в месте прикрепления ягодичных мышц к трохантеру в результате длительной микротравматизации этой области (у танцовщиц, велосипедистов, наездников), а также при туберкулезном коксите. Иногда он бывает большим и тогда заметен снаружи при осмотре больного.

Седалищный бурсит развивается между седалищным бугром и большой ягодичной мышцей. Он проявляется умеренными болями в области седалищного бугра, усиливающимися при сгибании бедра.

Препателлярный б у р с и т - воспалительный процесс в синовиальной сумке, которая расположена между надколенником и покрывающей его кожей. Чаще всего это самостоятельное заболевание, развивающееся у лиц, профессия которых связана с частым стоянием на коленях (паркетчики, шахтеры и др.). При развитии бурсита спереди надколенника появляется большая опухоль с четкими границами.

Подколенный бурсит (киста Бейкера). Особенностью подколенной серозной сумки является то, что в половине случаев она соединяется с полостью коленного сустава, поэтому в большинстве случаев гонартрит и подколенный бурсит развиваются одновременно. Причинами первичного подколенного бурсита являются травмы, микротравмы, перегрузка коленного сустава (в частности при нарушении статики), вторичного- ревматоидный артрит, гонартроз с реактивным синовитом и другие заболевания коленного сустава.

Клиника. Киста Бейкера проявляется умеренными болями в подколенной ямке, усиливающимися при разгибании голени, иногда слабостью и онемением конечности (сдавление проходящего здесь большеберцового нерва). Подколенная ямка заполнена округлой эластичной опухолью, исчезающей при сгибании голени. Разгибание коленного сустава болезненно и ограничено. Иногда опухоль распространяется на верхнюю часть икроножной мышцы. При пункции кисты получают прозрачную жидкость, напоминающую синовиальную. Часто одновременно наблюдаются признаки артрита коленного сустава.

Диагноз. Распознать кисту Бейкера трудно. В неясных случаях необходима пункция кисты с морфологическим исследованием экссудата. Болезнь дифференцируют от липомы и гемангиомы коленного сустава.

Лечение. Рекомендуется уменьшить нагрузку на пораженную область, местно - применение физиотерапевтических процедур (электрофорез кальция, фонофорез гидрокортизона, аппликации парафина и др.), при больших или упорных бурситах (негнойных) - введение в околосуставную сумку гидрокортизона, при инфекционных бурситах - антибиотиков. При сильных болях и при наличии в сумке кальцификатов и обызвествления показана рентгенотерапия. При торпидном течении необходимо хирургическое удаление сумки.

ФАСЦИИТЫ И АПОНЕВРОЗИТЫ (ФИБРОЗИТЫ)

Воспалительные поражения фасций и апоневрозов, объединяемые термином «фиброзит», развиваются главным образом под влиянием травмы или профессиональной микротравматизации (механической, термической, химической и т.д.), а также при некоторых общих заболеваниях инфекционного, токсического, аллергического, эндокринного и метаболического происхождения. Подавляющее большинство фасциитов, апоневрозитов являются самостоятельными заболеваниями.

Патологическая анатомия. В начальной фазе болезни появляется серознофиброзный выпот, в дальнейшем развивается фибробластическая пролиферация с образованием узелков, а в финале болезни - фибрознорубцовые изменения, иногда с образованием стойких контрактур. Вследствие тесного контакта мышц и фасций поражение этих тканей часто происходит одновременно. Обычно развивается фибромиозит. При этом в интерстициальной ткани мышцы развивается воспалительный процесс с экссудацией, клеточной пролиферацией и склеротическими изменениями. Наиболее часто поражаются мощные фасции - широкая фасция бедра, поясничная и шейная фасции, ладонный и подошвенный апоневрозы.

Клиника. Характерны небольшие боли и скованность в области пораженной фасции; появляются плотные болезненные узелки, которые в дальнейшем исчезают или, наоборот, увеличиваются.

Обычно одновременно наблюдаются и симптомы миозита - постоянные боли и болезненность при пальпации, неравномерная консистенция мышцы, изменение тонуса и ограничение функции пораженной мышцы, мышечные контрактуры и амиотрофии.

При апоневрозитах на первое место выходит прогрессирующий фиброз апоневроза, заканчивающийся образованием контрактуры, с резким ограничением подвижности пораженного участка апоневроза. При этом болевой синдром слабо выражен, иногда даже отсутствует.

При рентгенографии можно обнаружить уплотнение или обызвествление фасции или апоневроза. Лабораторные признаки воспалительного процесса отсутствуют, но могут быть данные, указывающие на поражение мышц (выделение креатинина с мочой, повышенная активность мышечных ферментов - альдолазы, аминотрансферазы, креатинфосфокиназы).

Диагноз фасциитов и апоневрозитов ставят при появлении скованности пораженного участка фасции и множественных болезненных узелков, апоневрозитов - значительного и прогрессирующего уплотнения ладонного и подошвенного апоневрозов с образованием контрактур.

большую ценность представляет биопсия пораженного участка с морфологическим исследованием биопсированной ткани. Дифференцируют фасцииты преимущественно от заболеваний мышц, при которых наблюдается резкое усиление болей при напряжении соответствующей мышцы и изменение ее тонуса. Однако необходимо помнить, что поражение мышц и фасций часто сочетается. Фиброзные узелки при фасциитах нужно отличать от воспалительных поражений подкожной жировой ткани (целлулалгий и панникулитов), которые расположены более поверхностно и имеют эластическую консистенцию.

Фасциит широкой фасции бедра развивается в результате травмы или профессиональной микротравматизации наружной поверхности бедра (у носильщиков, столяров и др.). Проявляется спонтанными болями и болезненным узелковым уплотнением в области латеральной поверхности бедра. Боли усиливаются при разгибании и отведении бедра. При движениях бедра иногда слышится щелканье (скольжение измененной фасции по поверхности трохантера).

Фасциит поясничной фасции (поясничный фибромиозит) характеризуется наличием плотных болезненных узелков в поясничной области и часто сопровождает хронический люмбаго.

Контрактура Дюпюитрена - хроническое воспалительное заболевание ладонного апоневроза (его локтевой части) с прогрессирующими фибрознорубцовыми изменениями. В процесс обычно вовлекаются сухожилия IV-V, а иногда и III пальцев с постепенным образованием стойкой сгибательной контрактуры в пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставах (рис. 61).

Этиология и патогенез болезни полностью не выяснен. Придают значение профессиональной микротравматизации ладонного апоневроза при наличии наследственного предрасположения.

Клиника болезни весьма характерна: на ладони выявляются безболезненные выраженные уплотнения ткани у основания IV-V пальцев, а также уплотнение и укорочение сухожилия, которое прощупывается в виде очень плотно натянутых жгутов. IV и V пальцы (иногда один IV палец) находятся в состоянии

Рис. 61. Контрактура Дюпюитрена.

неполного, а в поздней стадии и полного сгибания, плотно прилегая к ладонной поверхности кисти. Боли обычно отсутствуют.

Контрактура Ледерхоза. В основе лежит процесс, аналогичный описанному выше, но локализующийся в области наружного края подошвенного апоневроза. В результате фибрознорубцовых изменений апоневроза и сухожилий пальцы чрезмерно сгибаются, развиваются косолапость и полая стопа. Реже наблюдаются апоневрозиты в области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов, где проходят крупные сосудистонервные пучки. Они проявляются стойкими сгибательными контрактурами этих суставов.

Лечение фасциитов и апоневрозитов прежде всего должно быть патогенетическим. Необходимо обеспечить покой пораженной области. Рекомендуется противовоспалительная терапия. Целесообразно устранить воздействие аллергий и других возможных этиологических факторов.

Для местного воздействия на патологический процесс применяются физические методы лечения (тепловые и электропроцедуры), инфильтрация пораженной области гидрокортизоном, массаж, лечебная гимнастика, в некоторых случаях хирургическое вмешательство (рассечение фасции, апоневроза и др.). Одновременно при миофасцитах лечение должно быть направлено и на патологический процесс в мышцах - устранение мышечных спазмов с помощью миорелаксантов, улучшение кровообращения в мышцах с помощью сосудорасширяющих средств, устранение болей с помощью анальгетиков.

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей — заболевания сухожилий (тендиниты, тендовагиниты), связок (дигаментиты), мест прикрепления этих структур к костям (энтезопатии), синовиальных сумок (бурситы), апоневрозов и фасций (апоневрозиты и фасцииты) воспалительного или дегенеративного характера, не обусловленные прямой травмой, ранением, инфекцией или опухолью. Являются одними из наиболее частых причин болевых ощущений в области суставов и затруднений движений в них.
Ниже приводятся наиболее распространенные заболевания этой группы .
Плечелопаточный периартрит . Характерная клиническая картина — боль и ограничение движений в плечевом суставе — может наблюдаться при повреждении самых разных периартикулярных структур. Чаще других имеет место изолированное или комбинированное поражение сухожилий надкостной и двуглавой мышц, а также субакромиальной сумки. Умение выявлять точную топику поражения предопределяет успех лечения.
Поражение сухожилия надостной мышцы может протекать в виде простого тендинита, капьцифицирующего тендинита и надрыва (разрыва) сухожилия. Простой тендинит надостной мышцы—наиболее частая форма плечелопаточного периартрита. Диагностика базируется на выявлении болезненности при напряжении надостной мышцы, что создается при попытке отведения руки больного против сопротивления врача. Характерен симптом Дауборна: активное отведение руки до 60° безболезненно, затем на ограниченном участке (70—90°) возникает резкая боль (из-за сдавления сухожилия между клювовидным отростком лопатки и головкой плечевой коста), а при дальнейшем отведении руки боль проходит. При кальцифицирующем тендините надостной мышцы, что выявляется при рентгенографии плечевого сустава, боль обычно более сильная, отмечается и в покое, а ограничения движений в плечевом суставе более значительные. Детальное исследование выявляет, однако, признаки изолированного поражения сухожилия надостной мышцы. Данная патология развивается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. При надрыве (или разрыве) сухожилия надостной мышцы, возникающем чаще у пожилых людей после подъема тяжести или неудачного падения с опорой на руку, помимо боли и ограничения движений, характерна невозможность удержать отведенную руку (симптом падающей руки). При наличии такой клинической картины обязательным является артрография плечевого сустава, так как в случае полного разрыва должно проводиться хирургическое лечение.
Тендинит двуглавой мышцы плеча характеризуется стойкими болевыми ощущениями в переднебоковой области плечевого сустава, значительной болезненностью при пальпации сухожилий бицепса и болями, возникающими при напряжении этой мышцы (т. е. в случаях сгибания супинированно-го предплечья против сопротивления).
Бурсит субакромиальной сумки чаще является не самостоятельным заболеванием, а следствием распространения изменений со стороны соседствующих с нею сухожилий надостной и двуглавой мышц. Именно комбинированное поражение этих структур объясняет наличие выраженной боли, значительно ограничивающей практически все движения (картина так называемого блокированного или «замороженного» плеча). Рентгенологически в ряде случаев выявляется обызвествление в области субакромиальной сумки.
Периартрит локтевого сустава . Наиболее частые периартикулярные заболевания в области локтевого сустава — энтезопатии в районе надмыщелков плечевой кости и воспаление сумки (бурсит) локтевого сустава.

Энтезопатии сухожилий , прикрепляющихся к надмыщелкам плечевой кости, составляют патологическую основу клинического синдрома, известного как локоть теннисиста. Боль отмечается чаще в области наружного надмыщелка, где прикрепляются разгибатели пальцев и супинатор предплечья, усиливается при любых напряжениях этих мышц. Боль в области медиального надмыщелка плечевой кости обусловлена обычно энтезопатиями сухожилий мышц, сгибателей пальцев и кисти. Диагноз бурсита локтевого сустава обычно не вызывает трудностей. Он устанавливается при наличии характерного баллотирующего при пальпации выпячивания над локтевым отростком.
В области лучезапястного сустава наиболее часто отмечаются тендовагиниты . Тендовагинит де Кервена характеризуется поражением длинной отводящей и короткой разгибательной мышц большого пальца в месте их прохождения через костно-фиброзный канал на уровне шиловидного отростка лучевой кости. Проявляется болью при движениях большого пальца, небольшой припухлостью в области «анатомической табакерки».
Периартрит тазобедренного сустава — одна из частых причин болевых ощущений в области этого сустава. Болевой синдром имеет в ряде случаев характерные особенности — боль в покое отсутствует (она возникает лишь при лежании на больном боку или в положении сидя—нога на ногу), возникает при первых шагах, но затем при ходьбе постепенно уменьшается и проходит совсем. При пальпации определяется локальная болезненность в области большого вертела. При рентгенографии можно иногда обнаружить бахромистость контуров большого вертела, линейные тени обызвествлений сухожилий прикрепляющихся к нему мышц или расположенных здесь синовиальных сумок.
Периартрит коленного сустава представлен чаще всего поражением сухожилий, составляющих так называемую гусиную лапку (прикрепление полусухожильной, стройной, портняжной, а также полуперёпончатой мышц в районе медиального мыщелка больше-берцовой кости). Характерна боль в этой области как при активных, так и при пассивных движениях (сгибания, резкое разгибание или поворот голени), болезненность при пальпации.
Лечение ревматических заболеваний околосуставных мягких тканей в первые 2 нед проводят нестероидными противовоспалительными средствами (напроксен, индиметацин, ортофен, бутадион), фонофорезом гидрокортизона на болезненные области, соблюдением покоя конечности. При отсутствии достаточного эффекта показано локальное введение кортикостероидов в месте наибольшей болезненности мягких тканей. При плохо поддающихся указанной терапии периартикулярных заболеваниях или частом их рецидивировании показана локальная рентгенотерапия.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Внесуставный ревматизм

Что такое Внесуставный ревматизм

Ревматические процессы в околосуставных тканях относятся к внесуставным заболеваниям мягких тканей опорнодвигательного аппарата, часто объединяемым под общим названием «внесуставный ревматизм». В эту большую группу различных по своему происхождению и клинике патологических процессов входят заболевания как тканей, расположенных в непосредственной близости к суставам, т. е. околосуставных тканей (сухожилия мышц, их влагалища, слизистые сумки, связки, фасции и апоневрозы), так и тканей, находящихся на некотором отдалении от суставов (мышцы, нервнососудистые образования, подкожная жировая клетчатка).

Наиболее изученными являются заболевания околосуставных тканей, имеющих четко очерченные локализацию и клинические проявления, в то время как РБ мягких тканей, не относящихся к околосуставным, отличаются менее четкой клинической симптоматикой и часто неопределенной локализацией. Вследствие этого в данном разделе мы коснемся только заболеваний мягких околосуставных тканей.

К этим процессам в первую очередь относятся тендиниты, тендовагиниты, бурситы, тендобурситы, лигаментиты, а также фиброзиты.

Заболевания мягких околосуставных тканей весьма распространены. При обследовании 6000 населения они были выявлены у 8% лиц. Поражение околосуставного аппарата чаще возникает у женщин в возрасте 34-54 лет, особенно у лиц физического труда.

Что провоцирует Внесуставный ревматизм

Этиология самостоятельных заболеваний околосуставных тканей весьма схожа с этиологией артрозов. Главной причиной возникновения этих болезненных синдромов является микротравматизация профессиональная, бытовая или спортивная, что объясняется поверхностным расположением мягких околосуставных тканей и их большой функциональной нагрузкой. Установлено, что длительно повторяющиеся стереотипные движения ведут к развитию дегенеративного процесса в сухожилиях, коллагеновых волокнах и связках с последующим небольшим реактивным воспалением в близлежащих хорошо васкуляризированных образованиях - влагалищах и серозных сумках. Об этом свидетельствует частое развитие периартритов, тендовагинитов, бурситов у спортсменов, танцовщиков, маляров, скрипачей, машинисток. Сильное физическое перенапряжение и прямая травма также могут вызвать периартрит и другие поражения мягких тканей.

Большое значение имеют нейрорефлекторные и нейротрофические влияния, которые ухудшают трофику и питание мягких околосуставных тканей, способствуют развитию в них дегенеративного процесса. Нейрорефлекторный генез таких заболеваний, как плечелопаточный периартрит при инфаркте миокарда, нейротрофический синдром «плечо - кисть», тендинит плеча при шейном спондилезе, является установленным фактом.

Однако возможность развития болезненных синдромов в мягких околосуставных тканях у лиц при обычной нагрузке на эти ткани (не превышающей физиологическую), у которых отсутствует влияние нейрорефлекторных факторов, свидетельствует о том, что существует ряд причин, уменьшающих резистентность тканей к обычной физиологической нагрузке. К ним в первую очередь относятся эндокриннообменные нарушения, на что указывает частое развитие заболеваний у женщин в климактерическом периоде, особенно страдающих ожирением, заболеваниями печени и желчных путей. Об этом свидетельствует частое сочетание периартритов и артрозов, имеющих подобный же генез. Как и при артрозах, при этом процессе нельзя исключить значение генетического фактора, врожденной слабости сухожильносвязочного аппарата или его повышенной реактивности к действию различных факторов, ухудшающих питание и трофику околосуставных тканей. Конкретные механизмы влияния этих причин на развитие дегенеративного процесса в околосуставных тканях еще не изучены, но значение их подтверждается практикой.

Существует ряд провоцирующих факторов, способствующих развитию данной патологии. Хорошо известно влияние охлаждения и сырости, что связывают с перераздражением кожных рецепторов и спазмом капилляров, нарушающим микроциркуляцию в околосуставных тканях, местный обмен и трофику. Клинический опыт показывает, что провоцирующим фактором развития заболевания околосуставных тканей в некоторых случаях является очаговая инфекция. В большинстве случаев возникновение болезненных синдромов в околосуставных тканях является результатом сочетанного воздействия нескольких патогенетических факторов.

Патогенез (что происходит?) во время Внесуставного ревматизма

Патогенез и патологическая анатомия. Заболевания мягких околосуставных тканей могут быть воспалительного или дегенеративного характера.

Воспалительные заболевания этих тканей чаще всего являются вторичными и возникают в результате распространения воспалительного процесса с сустава при артритах различного происхождения. Самостоятельные, первичные заболевания околосуставных тканей имеют G своей основе преимущественно дегенеративный процесс, весьма схожий с тем, который наблюдается при артрозах. Так как причины возникновения дегенеративного процесса в суставных и околосуставных тканях идентичны, то часто наблюдается одновременное развитие дегенеративных изменений в этих тканях, т. е. артрозы часто сопровождаются периартритами, тендовагинитами и другими поражениями околосуставного аппарата. Однако так же часто может возникать дегенеративный процесс (с последующим небольшим реактивным воспалением) в мягких околосуставных тканях при совершенно интактных суставах.

Схожесть патогенеза дегенеративных заболеваний суставов и околосуставных тканей дает повод некоторым авторам рассматривать артрозы и первичное заболевание околосуставных тканей как клинические варианты единого патологического процесса.

Первичный дегенеративный процесс околосуставного аппарата чаще всего локализуется в сухожилиях (постоянно несущих большую нагрузку). Вследствие постоянного натяжения и микротравматизации в плохо васкуляризованной ткани сухожилия наблюдаются разрывы отдельных фибрилл с образованием очагов некроза с гиалинизацией и обызвествлением коллагеновых волокон. В дальнейшем происходят склерозирование и обызвествление этих очагов, а в близлежащих хорошо орошаемых синовиальных образованиях (влагалища, сухожилия, серозные сумки), а также и в самих сухожилиях появляются признаки реактивного воспаления подобно тем, какие выявляются при артрозах.

Описанные выше процессы чаще всего развиваются в месте прикрепления сухожилий к кости, в так называемых инсерциях сухожилий. При этом изолированное поражение сухожилия (тендинит) довольно быстро переходит в тендобурсит в связи включением в процесс близлежащей серозной сумки. Одновременно в связи с реакцией периоста в месте контакта с ним пораженного сухожилия развивается тендопериостит.

Гистологически в очаге некроза сухожилия наблюдается деполимеризация гликозаминогликанов (мукополисахаридов) с образованием фибриноидного вещества, лейкоцитарной и гистиоцитарной реакцией вокруг и последующим склерозированием и кальцификацией. Страдают чаще всего инсерции коротких и широких сухожилий, несущих большую нагрузку, например, сухожилия коротких ротаторов плеча.

При реактивном бурейте в серозной сумке наблюдают гиперемию, отек с быстрым накоплением серозного или гнойного экссудата в полости сумки. Исход этого процесса большей частью благоприятный: рассасываются очаги некроза, экссудат и кальцификаты. Однако в некоторых случаях имеют место остаточные явления в виде фиброзного сращения стенок сумок и сухожильного влагалища, что затрудняет скольжение сухожилия при его сокращении и расслаблении и ведет к функциональным нарушениям.

Хотя поражение синовиальных образований (синовиальных влагалищ, серозных сумок) чаще всего сочетается с поражением сухожилий, однако может протекать и изолированно, иногда распространяясь на близлежащие сухожилия и вызывая вторичный тендинит. Дегенеративный процесс в сухожилиях очень часто сочетается с подобным же поражением связок, особенно в тех случаях, когда длинные и тонкие сухожилия проходят через узкие связочные каналы (на кистях и стопах). Анатомические соотношения здесь настолько тесны, что порой трудно решить вопрос о первичности поражения той или иной ткани, т. е. развивается первичный тендовагинит или же лигаментит. В этих случаях оба термина (тендовагинит и лигаментит) нередко используют как синонимы.

Поражение апоневрозов и широких фасций (фиброзиты) характеризуется преобладанием фиброзносклеротических процессов. Они могут быть распространенными (например, поражение всего ладонного апоневроза) или очаговыми (образование фиброзных узелков). В начальной фазе наблюдается серознофиброзный выпот, который сменяется выраженной фибробластической пролиферацией с образованием узелков и последующими фибрознорубцовыми изменениями, иногда приводящими к образованию стойких контрактур.

Многообразие патоморфологических изменений обусловливает и большой полиморфизм клинических проявлений заболеваний околосуставных тканей. Таким образом, выделяют следующие основные процессы околосуставных тканей.

• Тендинит - изолированное дегенеративное поражение сухожилия (с небольшим вторичным воспалением). Обычно это первая короткая фаза дегенеративного процесса в околосуставных тканях.
• Тендовагинит (теносиновит) часто является второй фазой патологического процесса, развивающегося вследствие соприкосновения пораженного сухожилия с хорошо орошаемыми синовиальными тканями.
• Лигаментит - воспалительное поражение внесуставных связок; чаще всего связочного канала, через который проходит сухожилие в области лучезапястного и голеностопного суставов.
• Кальцификация - отложение солеи кальция в очагах некроза и в серозных сумках.
• Бурсит - локальное воспаление серозной сумки, развивающееся чаще всего вследствие контакта с пораженным сухожилием (тендобурсит).
• Поражения сухожилия, кроме того, обычно классифицируются по преимущественной локализации патологического процесса. Сочетание поражения инсерции сухожилия и прилегающих к нему образований - периоста и серозной сумки - называется периартритом. Этот процесс чаще всего развивается в коротких и широких сухожилиях, несущих большую функциональную нагрузку. Поражение средней части сухожилия и его влагалища (чаще всего это тонкие и длинные сухожилия) обозначают как тендовагинит или теносипсвит. Поражение, локализующееся в области сухожильномышечной связки, называется миотендинит.
• Фасциит и апоневрозит-заболевания фасции и апоневрозов - обычно называют общим термином «фиброзит».

Симптомы Внесуставного ревматизма

При поражениях сухожильного аппарата клинические проявления - боль и ограничение движений - наблюдаются лишь после включения в патологический процесс синовиальных образований - сухожильного влагалища и серозных сумок. Первичное изолированное поражение самого сухожилия обычно не проявляется никакими клиническими симптомами. Клинические проявления заболевания мягких периартикулярных тканей имеют некоторые особенности, позволяющие провести дифференциальную диагностику с заболеваниями суставов, что иногда представляет трудности ввиду близкой топографии, а иногда и тесного контакта суставных и внесуставных тканей (например, инсерции мышечных сухожилий и надкостницы эпифизов). Боли, возникающие при поражении сухожилий, вопервых, возникают или усиливаются только при движениях, связанных с пораженным сухожилием, тогда как все остальные движения ввиду интактности самого сустава и других сухожилий остаются свободными и безболезненными. Вовторых, они появляются только при активных движениях, когда имеет место напряжение пораженного сухожилия. Пассивные движения изза отсутствия сокращения данного сухожилия безболезненны.

При пальпации пораженной области определяется не диффузная болезненность или болезненность по ходу суставной щели; как это наблюдается при заболевании суставов, а локальные болевые точки, соответствующие местам прикрепления к кости инсерции сухожилия или анатомическому расположению самого сухожилия. Выявляется небольшая и довольно четко очерченная припухлость в области пораженного сухожилия или серозной сумки (в противоположность диффузной при артрите).

Локализация поражений околосуставных тканей определяется интенсивностью их функциональной нагрузки. Поражаются главным образом сухожилия рук, что связано с множеством и разнообразием функции верхних конечностей, приводящим к почти постоянному напряжению этих сухожилий. Дегенеративные заболевания суставов локализуются, наоборот, чаще всего в суставах ног, являющихся опорными, следовательно, несущими большую функциональную нагрузку.

Наиболее частой локализацией периартритов на верхней конечности является область плеча, где короткие ротаторы плеча и сухожилия двуглавой мышцы постоянно подвержены большой функциональной нагрузке, причем в трудных условиях (прохождение сухожилий в узком пространстве). Это служит причиной частого возникновения тсндопериостита надостной и подостной мышц, подакромиального тендобурсита и теносиновита длинной головки двуглавой мышцы.

В области локтевого сустава периартриты возникают реже. Обычно развивается тендопериостит в области прикрепления сухожилий разгибателя и супинатора предплечья к наружному мыщелку плеча (наружный эпикондилит). Реже встречается тендобурсит сухожилий, прикрепляющихся к внутреннему мыщелку плеча (внутренний эпикондилит), и тендопериостит сухожилия двуглавой мышцы, прикрепляющейся к акромиону (акромиалгия).

Частой локализацией дегенеративного процесса на верхних конечностях являются длинные и тонкие сухожилия запястья и кисти, которые проходят в узких фибрознокостных каналах. Развиваются разнообразные болезненные синдромы - тендовагинит сухожилий мышц, отводящих и разгибающих большой палец (болезнь де Кервена), тендовагинит локтевого разгибателя кисти (локтевой стилоидит), тендовагинит сгибателей пальцев (синдром запястного канала) и др. Значительно реже наблюдается поражение ладонного апоневроза с развитием сгибательной контрактуры пальцев.

На нижних конечностях поражение сухожильного аппарата и связок встречается гораздо реже. В области тазобедренного сустава может развиться тендобурсит сухожилий ягодичных мышц в месте их прикрепления к большому бугру (трохантерит) и подвздошнопоясничной мышцы в месте ее прикрепления к малому бугру.

В области колена развивается тендобурсит сухожилий, прикрепляющихся к внутренней поверхности колена и к бугристости большеберцовой кости.

Стопа и голеностопная область являются местом наиболее частой локализации дегенеративного процесса в сухожилиях, которые, как и на кисти, проходят в узких связочных каналах, а также в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру (ахиллодиния) и в месте прикрепления к пяточной кости подошвенных мышц и подошвенного апоневроза (с развитием пяточного бурсита).

Перечисленные поражения сухожилий, связок и апоневрозов, осложняющиеся реакцией серозных сумок и сухожильных влагалищ, могут наблюдаться как изолированно, так и в различных комбинациях.

У 30-40 % больных на рентгенограмме обнаруживаются кальцификаты по ходу пораженного сухожилия, а также периостальная реакция - уплотнение и небольшие остеофиты в месте прикрепления сухожилия к кости (тендопериостит).

Лечение Внесуставного ревматизма

Ни при каком другом заболевании нет такого широкого выбора лечебных средств - от растираний с антиревматическими препаратами, мазей на базе лекарственных растений, мазей с различными раздражающими кожу компонентами, использования тепла и холода в самом разном виде, массажа, электротерапии вплоть до акупунктуры и других лечебных приемов.

Прием антиревматических лекарственных средств имеет вспомогательное значение - здесь широко применяются нестероидные противоревматические средства, подавляющие боль и воспалительный процесс. Это не относится к ревматической полимиалгии, при которой, как мы отмечали выше, довольно характерным является прием противовоспалительных гормонов коры надпочечников - кортикостероидов (преднизолон). Аналогичным образом лечат и боли при заболеваниях сухожилий - путем инъекции этих гормонов непосредственно в места, где ощущается боль.

К наиболее популярным лекарствам при внесуставном ревматизме относятся лечебные мази и растворы (даже Свейк в первой главе книги Гашека мазал себе колени оподельдоком - раствором, содержащим камфору и мяту), то есть вещества, вызывающие раздражение кожи и рефлекторное усиление снабжения тканей кровью, что дает хороший лечебный эффект. Мази (более густые, чем растворы) содержат в себе различные нестероидные антиревматические средства и втираются в кожу до тех пор, пока они не впитаются.

Отличным средством лечения является местное или общее использование тепла. Источниками тепла могут выступать лампа соллюкс, горячая ванна с лечебными добавками (сольфатан, торф), электрическая грелка, теплый компресс или воск, накладываемый на кожу, лечебные грязи, в том числе из Пиештян, накладываемые в виде тканевого компресса, который дома следует «нагреть» так, как написано в инструкции. Иногда же больной отдает предпочтение холодным компрессам.

Врачи часто назначают электролечебные процедуры, такие как ионофорез (введение лекарственных веществ в кожу посредством воздействия электрического тока), диатермию (работает при помощи электрических волн, чаще всего коротких, которые похожи на радиоволны), ультразвук (ультразвуковой прибор порождает определенный настолько высокий звук, что человеческое ухо его не различает, но ткани организма чувствуют его колебания, и тем самым увеличивается их кровоснабжение).

Несколько более сложными являются лечебные приемы при больном плече. Прежде всего необходимо, чтобы врач определил причину заболевания. Здесь требуется терпение, причем нужно осознавать, что в конечной стадии результатом лечения всегда будет улучшение, хотя иногда ждать приходится и несколько месяцев. При лечении сначала следует отдавать предпочтение покою, не заниматься слишком активной разработкой плеча. Плечо следует щадить, причем иногда используя перевязь для руки. После того, как пройдет первый приступ болезни, плечо можно разрабатывать маховыми движениями или при помощи здоровой руки. Эти упражнения годятся и для других видов ревматических заболеваний. Желательно вначале пройти вводные занятия под руководством специалиста по реабилитации.

Заболеваниям околосуставных мягких тканей в научной литературе уделяется незаслуженно мало внимания, а между тем они достаточно часто служат причиной утраты трудоспособности, а в последующем и инвалидизации значительного числа больных.
В практической деятельности врачи обычно пользуются общим термином "периартрит" для характеристики поражений любых околосуставных мягкотканых структур. Залогом успешной терапии этих заболеваний является точная топическая диагностика, позволяющая конкретно определить, что именно поражено: сухожилие, бурса, конкретная мышца или сумка. В этих случаях весьма эффективной терапевтической мерой может служить локальное введение анестетиков и кортикостероидов при условии точного попадания лекарственного средства в очаг поражения. Поэтому весьма важным представляется отдифференцировать эти состояния друг от друга, тем более что их точная топическая диагностика фактически не представляет затруднений и не требует специальных методов исследования.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА.
Заболевания околосуставных мягких тканей обычно подразделяются на два класса в зависимости от их патогенетической природы: первично-воспалительные и первично-дегенеративные. В первом случае речь идет о заболеваниях, спровоцированных воспалительным процессом с прилежащих структур, чаще всего суставов, пораженных артритом; во втором случае возникшее воспаление связано с микротравматизацией тканей, обусловленной чрезмерными нагрузками или нарушением трофики в мягких тканях.
К числу патогенетических факторов при плече-лопаточном периартрите следует отнести нейротрофические расстройства, связанные с корешковыми синдромами в шейном отделе позвоночника. Подобные механизмы лежат в основе патологического процесса и после перенесенного инфаркта миокарда. У женщин в период менопаузы добавляются разнообразные эндокринные нарушения. У лиц молодого возраста в качестве этиологического фактора может выступать врожденная неполноценность соединительной ткани, проявляющаяся, в частности, ее диффузной дисплазией, что влечет за собой обязательную микротравматизацию сухожилий и связок даже при незначительных физических нагрузках.
Основными симптомами болезней околосуставных мягких тканей является прежде всего болевое ощущение в области прилежащего сустава, а также выраженные двигательные расстройства. При этом становится очевидной необходимостью четко дифференцировать эти заболевания от поражений собственно суставов. При этом имеет диагностическое значение характер боли: при артрите она носит постоянный характер и в динамике и в статике, при периартритах боль возникает только при движениях определенного характера. Дифференциально-диагностическим признаком может быть также локализация боли: в первом случае она разлита по всей проекции сустава, во втором - больной способен указать конкретную точку максимальной боли. При артритах уменьшается объем как активных, так и пассивных движений, при периартритах - объем пассивных движений сохранен. И, наконец, обращает на себя внимание характер отечности: при артритах определяется выпот в суставе, наблюдается утолщение синовиальной оболочки. При периартритах обнаруживается также связь отечности с конкретной бурсой, сухожильным влагалищем.
По месту локализации определяются отдельные нозологические формы заболеваний околосуставных мягких тканей. Это может быть тендинит (воспаление сухожилий), тендовагинит (воспаление сухожильного влагалища), бурсит (воспаление сумки), тендобурсит (воспаление сухожилия и сумки), энтезиты или энтезопатии (воспаление энтезисов), лигаментиты (воспаление связок), фиброзиты (воспаление апоневрозов и фасций), миотендиниты (воспаление участков мышц, прилегающих к сухожилию).
Одним из наиболее информативных методов диагностики является термографическое исследование, основанное на разнице температурных градиентов (dT). Увеличение этого градиента наблюдается как при периартритах, так и при синовитах.
Точно локализовать очаг воспаления позволяет ультразвуковое исследование суставов, которое обнаруживает наличие экссудата в бурсах и синовиальных влагалищах, а также латентно протекающие разрывы сухожилий и связок.

ТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОСУСТАВНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
Лечение заболеваний околосуставных мягких тканей складывается из нескольких компонентов. Прежде всего, необходимо создать для пораженной конечности щадящий динамический режим, исключив любую нагрузку на нее и обеспечив ей полный покой. Второе звено в лечении - это применение нестероидных противовоспалительных средств преимущественно местно в виде мазей (Долгит-крем, диклофенак-гель, фастум-гель). Рекомендуют также компрессы с 30-50% раствором димексида на зону болезненности, а кроме того, особо выраженный эффект дает введение кортикостероидов в пораженную структуру. Третье звено в терапии предполагает направленность на улучшение обменно-трофических процессов. На этом этапе подключается магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез с димексидом, рапой, грязевые аппликации (озокерит, парафин). Существенную роль также играет применение витаминотерапии - витамины группы В, никотиновая кислота, антиоксиданты, биостимуляторы - алоэ, солкосерил.
Заключительная фаза лечения предполагает применение лечебной физической культуры, массаж с одновременной разработкой сустава при снижении объема активных движений. Все это подкрепляется электрофорезом с лидазой в целях профилактики возможных контрактур и бальнеотерапией.
Как уже говорилось, особенно эффективна терапия кортикостероидами. Если у больного нет противопоказаний, то эту процедуру необходимо назначать как можно раньше. Выраженный эффект достигается вследствие того, что при правильной топической диагностике лекарство точно достигает очага воспаления, что позволяет достаточно быстро купировать его и тем самым избежать перехода воспаления в хронические формы, трудно поддающиеся лечению.
При периартикулярных заболеваниях наиболее положительно зарекомендовали себя препараты группы бетаметазона - целестон и дипроспан. Первый из них обладает коротким действием, второй же - длительно-действующий. Применяется также и гидрокортизон. Препараты вводятся в очаг поражения вместе с местными анестетиками в одном шприце. Дозы и количество инъекций зависят от локализации поражения. Врачам, использующим в своей практике кеналог, необходимо знать, что этот препарат не следует применять при тендинитах, так как он может вызывать дистрофические процессы в связках и сухожилиях. Его применение оправдано для введения в полые синовиальные структуры - бурсы, синовиальные влагалища, полость сустава. После купирования острого воспалительного процесса целесообразно периартикулярное введение гомеопатических препаратов Zeell и Traumell. Эффект последних заключается в хондропротективных свойствах, которые улучшают обменно-трофические процессы в самом очаге поражения. Лечение осуществляется введением 2 мл Zeell (Traumell) плюс 2 мл новокаина (лидокаина), а в первые две инъекции добавляют 1 мл целестона. Все это вводится в одном шприце периартикулярно. Курс лечения составляет от 5 до 10 процедур с интервалом 3-5 дней.

НЕКОТОРЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.
В качестве конкретных примеров поражений периартикулярных тканей представляется целесообразным рассмотреть наиболее часто встречающиеся заболевания. В области локтевого сустава часто возникает наружный эпикондилит ("локоть теннисиста"). Этой патологией, как правило, страдают люди старше 35 лет. В области локтевого сустава появляется боль, связанная чаще всего с перегрузками в спорте, работой на садовом участке и т.д. Локализация болезненности соответствует наружному надмыщелку плечевой кости. Иррадиация боли может распространяться по наружной поверхности предплечья до кисти.
Патогенетическим механизмом этого заболевания служит воспаление сухожилий мышц, участвующих в разгибании кисти, - длинный и короткий лучевые разгибатели запястья и плечелучевой мышцы. Воспаление сухожилий этих мышц в месте прикрепления их к кости носит название латерального эпикондилита. Это заболевание существенно ограничивает функцию конечности и доставляет немало проблем больному. Наиболее эффективным методом его лечения является локальное введение дипроспана или гидрокортизона. Лечащий врач должен предупредить больного, что в первые сутки после введения лекарства симптомы эпикондилита усиливаются, а на второй день наступает существенное улучшение. Процедура повторяется через 10 дней. Доза вводимого препарата составляет 10-15 мг гидрокортизона или 2-4 мг дипроспана с 1 мл 0,5% раствора новокаина.
При внутреннем эпикондилите ("локоть гольфиста") поражаются сухожилия мышц, прикрепляющихся к медиальному надмыщелку - круглый пронатор, локтевой и лучевой сгибатели кисти, длинная ладонная мышца. В месте прикрепления мышц пальпаторно определяется болезненность с иррадиацией боли по локтевой поверхности предплечья до кисти. Тактика лечения аналогична тому, что уже было описано в отношении наружного эпикондилита. Особенность при этом заключается в том, что между внутренним надмыщелком плеча и локтевым отростком проходит локтевой нерв, который может быть травмирован вследствие неаккуратного введения, поэтому врачу, осуществляющему инъекцию, нужно быть предельно осторожным.
В области тазобедренного сустава наиболее существенную проблему представляет собой трохантерит и подвертельный бурсит. Трохантерит - это воспаление сухожилий в месте их прикрепления к большому вертелу. Он обычно сопутствует умеренно выраженному остеоартрозу у женщин 40-60 лет. Проявляется заболевание локальной болезненностью в области трохантера, при этом сохраняется объем ротации бедра и ощущается боль при сопротивлении его активному отведению. Клинически энтезопатия трохантера неотличима от подвертельного бурсита - воспаления небольшой бурсы, также находящейся в этой области. Терапевтическое лечение при этом одинаково. Оно также базируется на введении кортикостероидов в область большого вертела. Техника инъекции не представляет сложности. Игла (0,8-40 мм) при выраженной подкожной клетчатке (0,8-70 мм) направляется перпендикулярно поверхности кожи как можно ближе к кости со смесью 80-125 мг гидрокортизона или 8 мг бетаметазона, с 6-10 мл 0,5% новокаина. Эта процедура достаточно эффективна и действует в течение длительного времени.

Н.Ф. ГУБАНОВА, обозреватель.

К околосуставным тканям относят :
сухожилия мышц и их синовиальные влагалища;
места прикрепления сухожилий к кости – энтезисы;
слизистые сумки-бурсы;
связки, фасции, апоневрозы;
мышцы, окружающие сустав.

Воспалительный процесс может быть локализован в любом из этих образований и, соответственно, быть определен как :
тендинит – воспаление сухожилия;
тендовагинит – воспаление сухожильного влагалища;
бурсит – воспаление сумки;
тендобурсит – воспаление сухожилия и сумки;
энтезит/энтезиопатия – воспаление энтезисов;
лигаментит – воспаление связки;
фиброзит – воспаление апоневроза и фасции;
миотендинит – воспаление участка мышцы, прилежащего к сухожилию.

На практике часто пользуются термином «периартрит» для описания поражения любых околосуставных мягкотканых структур. Но для успешной терапии необходимо стремиться к более точной топической диагностике и пытаться ответить на вопрос «что поражено?» - сухожилие, бурса и так далее, и какая конкретно мышца или сумка. Так, например, под обобщенным диагнозом «Плечелопаточный периартрит», часто скрываются различные по локализации - субакромиальный бурсит, субдельтовидный бурсит, тендинит длинной головки бицепса, тендинит подостной мышцы и так далее. Отдифференцировать эти состаояния возможно даже не прибегая к специальным методам исследования.

Все заболевания околосуставных мягких тканей можно разделить на :
I - первично-воспалительные , когда воспалительный процесс переходит с прилежащих структур, чаще всего с суставов при артритах;
II - первично-дегнеративные , когда развитие воспаление связано с микротраматизацией сухожилий, связок при чрезмерных нагрузках и/или при нарушении трофики в мягких тканях.

Нейротрофические расстройства способствуют более частому развитию плече-лопаточного периартрита у лиц с радикулопатией на шейном уровне позвоночного столба. Эти же механизмы лежат в основе возникновения плече-лопаточного периартрита после перенесенного инфаркта миокарда.

Эндокринные нарушения , вызывающие ухудшение обменных процессов в тканях, объясняют более частое развитие периартритов у женщин в период менопаузы. У больных c врожденной неполноценностью соединительной ткани (диффузной дисплазией соединительной ткани) микротравматизации сухожилий и связок возникают даже при незначительных физических нагрузках с последующим развитием воспалительных явлений. Эти ситуации чаще всего являются причиной болей в области суставов у лиц молодого возраста.

Клинически поражения околосуставных мягких тканей проявляются болью в области сустава и двигательными расстройствами . В этой ситуации дифференциальный диагноз прежде всего проводится с поражением собственно суставов.

АРТРИТ
характер боли – боль постоянная, как в покое, так и при движении;
локализация боли – боль разлитая по всей проекции сустава;
– уменьшается объема как активных. так и пассивных движений;
характер отечности – определяется выпот в суставе, утолщение синовиальной оболочки.

ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ ТКАНЕЙ
характер боли – боль возникает при определенных движениях;
локализация боли – боли локальные, пациент указывает точку максимальной боли;
активные и пассивные движения – уменьшение объема активных при сохранении объема пассивных движений;
характер отечности – асимметрия, связь отечности с конкретной бурсой, сухожильным влагалищем.

Из инструментальных методов для диагностики периартикулярных поражений используется термографическое исследование , основанное на разнице температурных градиентов (dT). Увеличение dT наблюдается при синовитах и периартритах, но значение его при периартритах значительно ниже.

Для точной топической диагностики периартикулярных поражений с успехом используется ультразвуковое исследование суставов, которое помогает выявить :
наличие экссудата в бурсах и синовиальных влагалищах;
латентно протекающие разрывы сухожилий и связок;
увидеть точную локализацию очага воспаления.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ :

Исключение провоцирующих факторов – ограничение нагрузки на пораженную конечность, при выраженном воспалении – полный покой конечности. Но необходимо периодически выполнять определенный объем движений, чтобы не возникла контрактура сустава или его «замораживание».

Противовоспалительная терапия – НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), местное использование мазей с противовоспалительным действием (фастум-гель, долгит, диклофенак гель и так далее), компрессы с 30-50% раствором димексида на зону наибольшей болезненности, локальное ведение кортикостероидов в пораженную структуру. НПВС более важны чем анальгетики.

Применение тепла или холода (по желанию и ощущениям больного), глубокое согревание (УВЧ, диадинамические токи).

Улучшение обменно-трофических процессов – после уменьшения выраженности воспалительной реакции (уменьшение болевого синдрома, отсутствие ночных болей) – магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез с димексидом, грязевые аппликации (озокерит, парафин), антиоксиданты (препараты тиоктоевой кислоты), гомеопатические препараты S. Traumell, S. Zeell.

Реабилитация – ЛФК. Проводятся комплексы упражнений на увеличение объема движений (гибкости) и повышение прочности сустава. При стихании воспалительных явлений, но сохраняющемся снижении объема активных движений – массаж с разработкой сустава, электрофорез с лидазой, бальнеотерапия.

Основу медикаментозной терапии составляет локальное применение глюкокортикостероидов (ГКС). При отсутствии противопоказаний к данному виду лечения, нет смысла медлить с проведением этой процедуры. Больные, как правило, хорошо переносят инъекции. При соблюдении техники и использовании современных препаратов осложнения практически отсутствуют, а при правильной топической диагностике и введении препарата точно в очаг воспаления удается быстро купировать воспалительный процесс и избежать перехода заболевания в хронические формы, трудно поддающиеся терапии.

Для периартикулярного введения лучше использовать препараты группы бетаметазона – целестон (короткодействующий) или дипроспан (длительнодействующий). Возможно также использование гидрокортизона. Препараты вводятся с местными анестетиками (новокаином или лидокаином) в одном шприце. Дозы и число инъекций зависят от локализации патологического процесса.

!!! Использование препаратов триамцинолона (кеналог) для лечения тендинитов нежелательно, итак как они могут вызывать дистрофические процессы в связках, сухожилиях. вплоть до разрыва последних. Кеналог предназначен для введения в полые синовиальные структуры – бурсы, синовиальные влагалища, полость сустава, поэтому, если нет уверенности в точном попадании, лучше пользоваться другими препаратами.

После стихания острой воспалительной реакции с успехом используется периартикулярное введение гомеопатических препаратов Traumell и Zeell . В состав препаратов входят протеолитические ферменты, комплекс растительных алкалоидов, компоненты хрящевой ткани. Препараты обладают хондропротективным действием, улучшают обменно-трофические процессы непосредственно в участке поражения.

Схема лечения : 2 мл Zeell (Traumell) + 2 мл новокаина (лидокаина), в первые 2 инъекции добавляют 1 мл целестона. Все компоненты вводятся в одном шприце периартикулярно. Курс лечения 5-10 процедур с интервалом 3-5 дней.

Опыт показывает, что данные препараты наиболее эффективны именно ри заболеваниях периартикулярных тканей.