Когда назначают операцию вертгейма при ршм. Гистерэктомия может быть трёх видов

Сегодня доподлинно известно, что рак шейки матки (РШМ) – заболевание, обусловленное вирусной инфекцией, передающейся половым путём. В 95% удалённых у женщин образцах опухоли содержатся вирусы папилломы человека (human papillomaviruses – HPV). В настоящее время известно 80 типов вирусов, 30 из них инфицируют аногенитальную область и только пять (HPV 16,18,31,33, 45) – так называемые вирусы «высокого риска», могут вызывать РШМ.

Общая инфицированность женщин HPV составляет от 50 до 70%. Папилломовирусная инфекция может протекать в нескольких вариантах. Это клиническая форма, которая проявляется папилломами генитальной области и легко диагностируется при обычном осмотре. Субклиническая форма не имеет визуальных проявлений, но легко обнаруживается при микроскопическом исследовании мазка или биопсии. Латентная форма диагностируется только с помощью молекулярно-генетических исследований, так называемые ПЦР-исследования.

Уберечь от вируса призвана вакцина, которую вводят девочкам и девушкам до 21 года, до первого полового контакта. В настоящее время проводятся исследования по вакцинации женщин. Какие будут результаты, пока неизвестно. Но, как в отношении любого инфекционного заболевания, вакцина защищает от заражения, но неэффективна при уже имеющемся носительстве.

Распространенность злокачественной опухоли является главным фактором, определяющим прогноз, интенсивность и, соответственно, длительность лечения. В соответствии со стадией процесса определены стандартизованные подходы для всех злокачественных опухолей, опробованные ни на одной сотне тысяч пациентов.

Используются три основных метода лечения: хирургический, комбинированный и сочетанная лучевая терапия, причем лучевое воздействие является ведущим методом лечения рака шейки матки и практически единственно возможным при III стадии этого заболевания.

В соответствии с утверждёнными стандартами оказания медицинской помощи приблизительный срок лечения зависит от стадии процесса и, соответственно, методов лечения. При минимальном раке, когда предполагается только хирургическое лечение, – 20 дней. При распространённом операбельном процессе – 75 дней, сюда включена и лучевая терапия. При запущенном и неоперабельном, в том числе метастатическом, – 105 дней.

Возможно приблизительно рассчитать длительность индивидуального лечения. Если предполагается операция, то продолжительность её в принципе ясна: на предоперационную подготовку уйдёт несколько дней, сама операция длится часы. Далее пойдёт процесс восстановления – до 2 недель. Если планируется лучевая терапия, то займёт она около 1,5 месяца. Чуть больше двух месяцев при отказе от хирургического этапа. Продолжительность химиотерапии определяется комбинацией, и чаще – не более недели. Межкурсовой интервал 21 день. Количество предполагаемых курсов лекарственной терапии можно узнать у лечащего врача.

В связи с молодым возрастом больных остро стоит вопрос об органосохраняющем лечении. С другой стороны, учитывая более автономное и агрессивное течение РШМ по сравнению с другими гормонозависимыми опухолями, необходимо максимально радикальное лечение.

Общепринятым хирургическим вмешательством, дающим лучшие результаты выживаемости, при РШМ является расширенная экстирпация матки по методу Вертгейма. После этого вмешательства речь о возможности продления рода естественным путём не идёт. Нужно понимать, что это операция – крайняя необходимость, и сохраняющаяся вероятность рецидива при первично распространённом заболевании не позволит женщине полноценно и достаточно уделять внимание воспитанию ребёнка.

Современное состояние репродуктивной медицины позволяет женщине, перенёсшей местно-локализованный РШМ, рассчитывать на возможность иметь детей. При малом раке у женщины детородного возраста и настоятельном желании иметь детей возможно небольшое вмешательство, заключающееся в удалении пораженной опухолью шейки матки. Но и в этом случае во время операции объём её может быть пересмотрен в сторону увеличения до стандартной при наличии большего распространения опухоли, чем предполагалось при первичном обследовании.

Если неожиданностей во время операции не будет и всё ограничится удалением части шейки матки, то при отсутствии рецидива через 2 года женщина может позволить себе забеременеть. И таких случаев уже немало. Расширены показания к более обширным вмешательствам, оставляющим матку. И есть случаи рождения детей женщинами, перенёсшими такое вмешательство. При сохранении яичников, но удалении матки возможно экстракорпоральное оплодотворение и суррогатное вынашивание. Вопрос только в том, достаточно ли будет, после столь серьёзного и травматичного лечения, сил у женщины для ухода за новорожденным.

Рак опасен своей малой предсказуемостью. И самое главное последствие – это возможность развития рецидива заболевания. Здесь определяющим является степень распространения опухоли и её морфологические характеристики, поражение лимфатических узлов, адекватность первичного лечения.

Второй аспект – это объём проведенного лечения. Последствия удаления любого органа определяются объёмом утраты, степенью травматизации близлежащих органов. Одно дело, когда удалена только шейка матки, совсем иное – удаление матки, допустим, с последующим развитием спаечного процесса. Выраженность спаечной болезни может привести к крайне нежелательным результатам. Но это всё-таки в большей мере относится к исключениям. Что бывает у всех женщин, так это ощущение собственной ущербности. От него трудно избавиться, но возможно нивелировать, и в этом поможет психолог.

Рак шейки матки относится к числу тех опухолей, при которых возможности дополнительного использования химиотерапевтических препаратов весьма ограничены из-за невысокой их эффективности. Химиотерапия как самостоятельный метод используется при рецидивах и первично запущенной опухоли. Одним из важных лимитирующих моментов использования цитостатических препаратов является наличие побочных токсических проявлений, связанных с введением этих препаратов.

Каждый препарат имеет свой набор осложнений, характерных именно для него. Будут ли осложнения и какой степени выраженности, покажет только курс химиотерапии. Причём нет одинаковых по переносимости курсов даже у одной и той же пациентки. И совсем не обязательно, что каждый последующий цикл будет хуже предыдущего. Очень много факторов влияет на переносимость, и не только чисто физиологических – это и эмоциональное состояние накануне лечения, и предшествующее питание и атмосферное давление.

Практически во все комбинации при РШМ входят препараты платины, вызывающие повреждение почек и рвоту. Диарея характерна для схем с иринотеканом, необязательна, но возможна при применении кселоды или фторурацила, метотрексата. Винорельбин временно подавляет кроветворение. Известны способы снижения повреждающего действия цитостатиков, и они обязательно используются онкологами. Большинство препаратов включено в Стандарты оказания медицинской помощи.

Основным способом воздействия при распространенном раке шейки матки является лучевая терапия как самостоятельный метод и как компонент комбинированного лечения, дополняющего операцию. Доказано неоспоримое преимущество комбинации лучевого лечения с химиотерапией.

Постлучевые осложнения часто значительно осложняют последующую жизнь. Частота их от 7 до 60% по данным разных исследований, и обусловлено это отсутствием единых оценочных критериев. Одни исследователи учитывают только очень серьёзные повреждения смежных органов, другие – все, вне зависимости от продолжительности и тяжести. Вероятность возникновения лучевых осложнений зависит от многих факторов: это и величина суммарной поглощенной дозы, и режим фракционирования, и объём облучаемых тканей, и наличие сопутствующих заболеваний соседних органов.

Вероятность осложнения возрастает с увеличением дозы облучения, с уменьшением интервалов между сеансами лучевой терапии. Сопутствующая анемия повышает радиочувствительность тканей и, соответственно, их повреждаемость. При сахарном диабете страдает трофика, что не даёт возможности для полноценного восстановления тканей, также и при хроническом воспалении слизистой кишечника или мочевого пузыря.

Для профилактики осложнений разработаны особые методики проведения лучевой терапии, в комплекс профилактических мероприятий должны включаться лечение хронических соматических заболеваний, повышение сопротивляемости организма, санация мочевого пузыря и регуляция функции кишечника.

Самое важное – это жизнь. Так вот продолжительность жизни и её качество определяются распространенностью процесса на момент выявления рака. При микроинвазивном РШМ, определяемом только при микроскопическом исследовании, 5-летняя выживаемость приближается к 100%. При 1 стадии без поражения лимфатических узлов – от 87 до 95%, разумеется, только после проведения адекватного лечения. Наличие метастазов в лимфоузлах существенно ухудшает прогноз за счёт роста вероятности рецидива опухоли.

Как сложатся отношения в семье предсказать не могу. Но большинство мужчин крайне парадоксально относятся к репродуктивной сфере женщины: очень болезненно реагирую на отсутствие матки и не придают значения отсутствию яичников. Тогда как всё должно быть наоборот. Матка – всего лишь вместилище для развивающегося плода, и при отсутствии необходимости продления рода она не нужна.

Тогда как яичники определяют возраст женщины, её внешность, здоровье и состояние. По большому счёту, вряд ли нужно рассказывать мужу, ЧТО удалено, достаточно поставить в известность, что удалили опухоль. Если в семье в дальнейшем планируются наследники, а женщина после лечения не способна к деторождению (мы знаем почему), то и здесь можно ограничится предупреждением своего супруга крайне негативными для жизни последствиями беременности и родов и обозначить свой категорический отказ от подобных планов.

8. Будет ли женщина после удаления яичников выглядеть "как старушка" независимо от возраста? Насколько тяжело переносится "искусственный климакс"?

Естественный климакс приходит постепенно, поэтому тяжёлые расстройства, обусловленные им, – это, скорее, исключение. Удаление яичников приводит к резкому изменению гормонального статуса, которое гарантированно ведёт к нарушениям у всех пациенток. Можно ожидать достаточно выраженной симптоматики: приливы, смена настроения, нарушение сна, скачки давления, сердцебиение и прочее.

Как изменится внешность, предсказать трудно, тут определяющими являются генетические задатки. Но, опять-таки, это будет чуть быстрее, чем при естественной менопаузе. Степень выраженности патологических симптомов обусловлена индивидуальными особенностями женщины. Однозначно, что искусственная пауза закономерно тяжелее естественной.

В гинекологической практике пациенткам с плоскоклеточным раком высокой и умеренной степени дифференцировки и хирургической менопаузой в настоящее время рекомендуется заместительная эстрогенная терапия. Цель такого рода терапии – ликвидировать явления постовариэктомического синдрома, а именно его ранних психоэмоциональных и вазомоторных симптомов, средневременных дерматоурологических и поздних (остеопороза) симптомов.

Противопоказанием для назначения такой терапии являются склонность к тромбозам, патология печени, наличие семейного рака молочной железы и все морфологические формы рака, кроме указанного выше. Но и в этой ситуации возможно применение альтернативных негормональных способов коррекции, несколько уступающих по эффективности.

Насколько тяжело будет протекать восстановление после операции, в первую очередь зависит от объёма самой операции и состояния здоровья женщины. И тут нужно минимизировать возможные последствия излечением перед операцией всех очагов острой или хронической инфекции. Предварительная подготовка желудочно-кишечного тракта обеспечивает необходимые условия для выполнения обширного хирургического вмешательства и спокойного течения послеоперационного периода. Профилактика тромботических осложнений при необходимости может быть начата до операции.

Большая операция не может пройти бесследно. К ранним осложнениям, развивающимся в ближайший после операции период, относятся: легочная эмболия (<2%), кровотечение (1%) и спаечная кишечная непроходимость (1%).

Как правило, тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей возникает на почве использования их для вливания лекарственных препаратов. Он не представляет опасности и после местного лечения компрессами и гепариновой мазью проходит бесследно. Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей может стать причиной глубоких флебитов и угрожать тромбоэмболией легочных артерий.

В этих случаях бинтуют конечности, проводят мероприятия, направленные на борьбу с анемией, сниженным содержание плазменных белков и обезвоживанием, нормализуют артериальное и венозное кровообращение. С целью профилактики образования тромбов после операции женщинам с повышенным риском могут назначить антикоагулянты. Ни в коем случае не следует залёживаться в постели, движение не позволит крови застаиваться.

Последствия операции сугубо индивидуальны, обусловлены наличием сопутствующих заболеваний и биологическими особенностями тканей, что существенно влияет на степень развития спаечного процесса. Проще говоря, если суждено иметь спаечный процесс, то этого не избежать.

Очевидно, что послеоперационная инфекция никогда не возникает случайно, а ее развитие зависит не только от присутствия патогенной микрофлоры, но и от состояния иммунных механизмов защиты больной. Любое хирургическое вмешательство оказывает неблагоприятный эффект на систему иммунитета и вызывает развитие вторичного иммунодефицита. Продолжительность иммунодефицита может варьировать от 7 до 28 дней и определяется характером оперативного вмешательства и исходным состоянием иммунитета.

Специфика онкологических операций состоит в их обширности, высокой травматичности, частом нарушении оттока лимфы из-за удаления лимфатических узлов, что создает дополнительные условия для развития и распространения инфекции. Достаточно часто после гинекологических вмешательств возникает атония мочевого пузыря (10%) с развитием восходящей инфекции мочевых путей (30-50%). Профилактическая антибиотикотерапия снижает вероятность развития инфекции многократно. Поэтому назначение антибиотиков после операции – это каноническое мероприятие.

При благоприятном течении послеоперационного периода температура тела в первые 2-3 дня может быть повышена, но не выше 38°, а разница между вечерней и утренней температурой около 0,5-0,6°. Частота пульса в первые 2-3 дня остается в пределах 80-90 ударов. Умеренный парез кишечника (снижение перистальтики) разрешается на 3-4-й день самостоятельно или после стимуляции, очистительной клизмы. Боли постепенно стихают к третьему дню. После операций под эндотрахеальным наркозом на следующий день откашливается небольшое количество слизистой мокроты, но это не обязательно.

Процент отсроченных послеоперационных осложнений вариабелен: особо неприятные и очень трудно и долго лечащиеся свищи (мочеточниково-пузырные и влагалищно-пузырные) встречаются очень редко – в 1-2%. Для операций, во время которых удаляются лимфатические узлы, специфично образование забрюшинных лимфокист у 25-30% пациенток. К сожалению, предотвратить это осложнение практически невозможно.

К сожалению, РШМ относится к опухолям, ассоциированным с беременностью. На 1-2,5 тысячи родов приходится 1 случай рака. У каждой 50-й больной РШМ опухоль была связана с беременностью. Выбор тактики определяется распространённостью процесса и сроком беременности, но учитывается и желание женщины в отношении продолжения беременности, хотя именно оно не должно быть определяющим. Желая сохранить беременность, женщина должна знать, что вероятность выкидыша, как реакция на диагностические мероприятия или опухолевую интоксикацию, достаточно высока.

До настоящего времени не существует единого стандарта лечения РШМ у беременных. Известно неблагоприятное влияние беременности на течение рака, возможно негативное действие опухоли на состояние плода, и отсрочка лечения может стать фатальной для женщины. В I триместре однозначно необходимо прерывание беременности при любой распространённости опухоли. При поздних сроках беременности и жизнеспособном плоде – кесарево сечение, а затем лечение в полном объёме. При далеко зашедшем и распространённом процессе отсрочка крайне негативно скажется на прогнозе в отношении жизни матери, поэтому лечение необходимо начинать незамедлительно.

Выявление рака во время беременности – чрезвычайно трагичная ситуация, которая ставит перед выбором и женщину, и её семью. Радость будущего материнства вступает в тяжелейший конфликт с таким же естественным чувством самосохранения. Очень трудно принять решение, зная, что потом ничего изменить нельзя.

Рак шейки матки представляет собой чрезвычайно опасное злокачественное онкологическое заболевание, сокращающее жизнь пациенток в среднем на 24–30 лет.

Симптомы рака шейки матки

На ранних стадиях рака шейки матки и при предраковых изменениях женщину ничего не беспокоит. Обычно возникновение симптомов говорит о том, что опухоль уже проросла в соседние органы.

Проявления заболевания неспецифичны и могут встречаться при других патологиях, например, урогенитальных инфекциях: обильные длительные месячные, маточные кровотечения (в промежутках между месячными), необычные выделения из влагалища, боль во время половых контактов.

• Обильные, длительные месячные. Этот симптом имеет значение, если месячные изменились недавно, если прежде они были нормальными.
• Вагинальные кровотечения в промежутках между месячными, после полового акта, после наступления менопаузы.
• Необычные выделения из влагалища: обильные, розового цвета, с неприятным запахом.
• Тазовые боли во время полового акта.

В большинстве случаев эти проявления вызваны не онкологическим заболеванием. Но риск, пусть и небольшой, есть всегда, поэтому при возникновении первых симптомов нужно посетить врача.

На более поздних стадиях присоединяются такие признаки, как резкая беспричинная потеря веса, боли в пояснице и в ногах, постоянное чувство усталости, патологические переломы костей (признак костных метастазов), подтекание мочи из влагалища.

Причины возникновения

Точные причины рака шейки матки назвать сложно. Но известны факторы риска, которые повышают вероятность возникновения рака шейки матки:

• Акушерский анамнез . Если у женщины было три или более беременностей, либо если первая беременность была до 17 лет, риски повышены в два раза.
• Наследственность . Если у матери или родной сестры женщины диагностирован рак шейки матки, ее риски повышены в 2–3 раза.
• Курение . Вредная привычка также повышает риски вдвое.
• Применение оральных контрацептивов в течение 5 лет и дольше. После прекращения их приема риски снижаются в течение нескольких лет.
• Вирус папилломы человека (ВПЧ) . До 80% женщин в течение жизни оказываются инфицированы этим возбудителем. Всего существует около 100 типов ВПЧ, из них 30–40 передаются половым путем, лишь 15 повышают риск рака. Но это не значит, что они гарантированно вызовут рак.
• Ослабленная иммунная система . Если иммунитет женщины работает нормально, ее организм избавляется от вируса папилломы в течение 12–18 месяцев. Но если защитные силы ослаблены, инфекция сохраняется дольше и повышает риск рака.
• Беспорядочные половые связи. Частая смена партнеров повышает вероятность заражения ВПЧ.

Диагностика рака шейки матки

Высокие показатели смертности от рака шейки матки связаны с поздним выявлением заболевания: в 35–40% случаев в России диагноз впервые ставится пациенткам с III–IV стадиями болезни.

Так как рак шейки матки может долго протекать бессимптомно, своевременная диагностика возможно только при регулярном прохождении специальных обследований у гинеколога.

Согласно новейшим исследованиям ученых из Кильского университета (Великобритания), возрастных ограничений для регулярного скрининга на рак шейки матки не существует. Вопреки сложившемуся мнению, у женщин сохраняется риск развития опухоли и после 65 лет, так как вирус папилломы человека, который в подавляющем большинстве случаев становится причиной онкологического заболевания, может попасть в организм еще в период сексуальной активности, долго «дремать» и в пожилом возрасте привести к развитию рака.

Анализы на вирус папилломы человека

Проведение ПЦР-анализа на наличие вируса папилломы человека может лишь выявить наличие в организме соответствующего вируса. Для определения его способности провоцировать развитие рака шейки матки (онкогенности) и степени активности вируса в организме требуются дополнительные исследования, также проводимые методом ПЦР.
Но даже выявление ВПЧ высокого онкогенного риска не превращает рак шейки матки в нечто фатальное.Во-первых, болезнь может вообще не развиться.Во-вторых, современные технологии позволяют выявлять данную форму рака на самых ранних стадиях и с успехом лечить его, не допуская превращения предраковых изменений в собственно онкологическое заболевание. Следовательно, положительные результаты анализа на ВПЧ должны рассматриваться только как основание для регулярного наблюдения у гинеколога, знакомого с эффективными алгоритмами ведения пациенток из групп риска.

Гинекологический осмотр с кольпоскопией

Иногда рак шейки матки выявляется непосредственно во время осмотра на гинекологическом кресле. Однако так определяется, как правило, запущенный онкологический процесс. И напротив, ранние стадии заболевания обычно проходят без каких-либо заметных изменений, поэтому для своевременной диагностики рака шейки матки используются дополнительные исследования.

Цитологический мазок (ПАП-тест, тест Папаниколау)

Классический метод цитологического исследования шейки матки, или ПАП-тест, предполагает осторожное «соскабливание» материала особым шпателем с поверхности органа и «размазывание» его по предметному стеклу. Данный метод был разработан в начале прошлого века, в 1923 году. Для своего времени ПАП-тест демонстрировал прекрасные результаты, однако годы использования выявили ряд недостатков метода. Избирательность захвата клеток и неравномерное их распределение по стеклу могут существенно исказить результаты цитологического анализа. Таким образом, чувствительность метода составляет всего 85–95%, причем на ранних стадиях заболевания, характеризующихся небольшим количеством раковых клеток, данный показатель может быть даже ниже.

Метод жидкостной цитологии

Метод жидкостной цитологии предполагает использование специальной «щеточки», позволяющей получить материал для исследования со всей поверхности шейки матки, а не с отдельных ее фрагментов, как это происходит во время ПАП-теста.

Затем материал со «щеточки» переходит в специальный раствор, проходит обработку в особом аппарате и лишь после этого равномерно наносится на предметное стекло. Все это повышает чувствительность метода практически до 100% и исключает вероятность возникновения ошибок, характерных для ПАП-теста.

Также полученный в ходе этого анализа материал может быть использован для определения активности ВПЧ, которая является важным фактором прогноза и может влиять на тактику лечения. И, наконец, раствор с находящимися в нем клетками пригоден для проведения анализа на определение особого белка (Р16ink4a), появляющегося в клетках еще до начала непосредственно онкологического процесса. Таким образом, метод жидкостной цитологии способен не только выявить рак шейки матки, но и предупредить о повышении риска его развития. После одной-единственной процедуры в распоряжении врача появляются результаты трех точных и информативных анализов, позволяющих определить тактику и стратегию ведения конкретной пациентки.

В профилактических целях (при отсутствии жалоб) данные анализы рекомендуется проводить 1 раз в год.

Прогноз при выявлении рака шейки матки

Прогноз при первичной диагностике рака шейки матки определяется степенью запущенности процесса. К сожалению, в нашей стране на протяжении последних десятилетий сохраняется очень высокая доля женщин, впервые обращающихся за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания. При своевременно поставленном диагнозе у пациентов на 1-й стадии рака шейки матки показатель 5-летней выживаемости составляет 75-80%, для 2-й стадии - 50-55%. Напротив, при выявлении на 4-й стадии рака шейки матки большинство пациенток не доживает до пятилетнего рубежа, умирая от распространения опухоли или осложнений.

Лечение рака шейки матки

Лечение зависит от стадии заболевания. При ранних стадиях рака шейки матки проводится преимущественно хирургическое лечение. Во время операции производится удаление матки. Иногда операцию необходимо дополнять удалением лимфатических узлов малого таза. Вопрос об удалении яичников решается индивидуально, при ранней стадии опухоли у молодых женщин возможно оставление яичников. Не менее значимым является лучевое лечение. Лучевая терапия может как дополнять хирургическое лечение, так и являться самостоятельным методом. При ранних стадиях рака шейки матки результаты хирургического и лучевого лечения практически одинаковы. В лечении рака шейки матки но к сожалению, возможности химиотерапии при этом заболевании значительно ограничены.

При 1а стадии - микроинвазивный рак шейки матки - выполняют экстирпацию матки с придатками. При стадии Iб - рак ограничен шейкой матки - проводят дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками. В ряде случаев первоначально проводят операцию, а затем дистанционную гамма-радиотерапию.

При 2-й стадии рака шейки матки - вовлечение верхней части влагалища, возможен переход на тело матки и инфильтрация параметрия без перехода на стенки таза - основным методом лечения является лучевая терапия. В этом случае хирургическое лечение проводится редко.

При 3-й стадии рака шейки матки - переход на нижнюю часть влагалища, инфильтрация параметрия с переходом на кости таза - показана лучевая терапия.

При 4-й стадии (переход рака на мочевой пузырь, прямую кишку или отдаленное метастазирование) применяют лишь паллиативное облучение. У пациентов на поздних стадиях рака шейки матки с метастазами лечение носит паллиативный характер , возможно применение химиотерапевтического лечения.

Профилактика

Один из главных факторов риска рака шейки матки - вирус папилломы человека. Поэтому меры профилактики в первую очередь должны быть направлены на предотвращение заражения:

• Беспорядочные половые связи нежелательны , особенно с мужчинами, у которых было много партнерш. Это не защищает от заражения на 100%, но все же помогает сильно снизить риски.
• Презервативы помогут защититься не только от ВПЧ, но и от ВИЧ-инфекции . Стопроцентную защиту они тоже не обеспечивают, потому что не могут полностью исключить контакт с инфицированной кожей.
• Вакцины против ВПЧ - хорошее средство профилактики, но они работают лишь в случае, если женщина пока еще не инфицирована. Если вирус уже проник в организм, вакцина не поможет. Девочек начинают прививать с 9–12 лет.

Второй фактор риска, который связан с образом жизни, и на который можно повлиять - курение. Если вы страдаете этой вредной привычкой, от нее лучше отказаться.
Огромное значение имеет скрининг - он помогает вовремя выявить предраковые изменения и рак шейки матки на ранних стадиях. Нужно регулярно являться на осмотры к гинекологу, проходить PAP-тест и сдавать анализы на ВПЧ.

Основным прогностическим фактором выживаемости пациенток при раке шейки является степень распространенности процесса. Поэтому самым эффективным средством против развития рака являются регулярные профилактические осмотры у специалистов.

Цены на лечение рака шейки матки

• Конизация шейки матки - 26 100 руб.
• Радиоволновое лечение шейки матки (1 сектор) - 2 900 руб.
• Экстирпация культи шейки матки - 76 800 руб.

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ

В.В. Кузнецов, К.Ю. Морхов, А.И. Лебедев, В.М. Нечушкина, Л.Ш. Усманова
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Рак шейки матки (РШМ) - одна из наиболее частых злокачественных опухолей женских гениталий. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно в мире РШМ заболевают около 500000 женщин, и около 200000 женщин умирают от этой патологии.

В структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями в 2002 г. РШМ занимал шестое место и составлял 5,2%. Среди онкогинекологической патологии РШМ после рака тела матки прочно удерживает второе ранговое место. Заболеваемость РШМ в 2002 г. по Российской Федерации составила 11,60/0000, смертность - 5,10/0000 .

История хирургического лечения инвазивного РШМ насчитывает более 100 лет. Первые операции по поводу РШМ были выполнены в Европе и России во второй половине XIX века. Приоритет разработки и внедрения радикальных хирургических вмешательств при РШМ, безусловно, принадлежит австрийскому врачу-гинекологу Вертгейму (Wertheim) и датируется 1902 г. В монографии Вертгейма 1911 г. «Расширенная абдоминальная операция при раке шейки матки» описаны результаты 500 расширенных гистерэктомий. Позднее ряд выдающихся отечественных и зарубежных гинекологов многие годы своих исследований посвятили усовершенствованию техники расширенных операций и повышению их радикальности. Усилиями А.Т. Губарева, И.Л. Брауде, Л.Л. Окинчица, Н.Н. Никольского, А.И. Сереброва, В.П. Тобилевича, Л.А. Новиковой, Я.В. Бохмана, В.П. Козаченко техника расширенной гистерэктомии при РШМ прочно укоренилась в отечественной онкогинекологии, а ее широкое внедрение позволило излечить десятки тысяч женщин, страдающих РШМ. Весомый вклад в разработку отдельных этапов операции Вертгейма внесли зарубежные исследователи Okabayashi (1921); Meigs (1944, 1951), Werner, Zederl (1960), Mitra (1961), Magara (1967) и др.

В настоящее время наиболее распространенной и часто применяемой во всем мире операцией для лечения инвазивного РШМ IB-IIА стадий является расширенная экстирпация матки с придатками (или без придатков), известная повсеместно как операция Вертгейма.

В США хирургические вмешательства, выполняемые при инвазивном РШМ, классифицированы по пяти типам. Экстрафасциальная экстирпация матки обозначена как операция I типа. Модифицированная радикальная экстирпация матки (II тип) включает удаление медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок. Радикальная экстирпация матки (III тип), описанная Meigs (1944, 1951), предусматривает удаление большей части кардинальных, крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и лимфатических узлов таза. В США при инвазивном РШМ чаще всего выполняется именно эта операция . При расширенной радикальной экстирпации матки IV типа удаляются периуретральные ткани, резецируется верхняя пузырная артерия и три четверти влагалища. Операция V типа, которая обозначается как частичная экзентерация, предусматривает удаление дистальных отделов мочеточников и мочевого пузыря и выполняется при прорастании опухоли в мочевой пузырь.

В отечественной литературе прекрасное описание усовершенствованной операции Вертгейма представлено Я.В. Бохманом в 1989 г. в его фундаментальном клиническом труде «Руководство по онкогинекологии» . Нам остается лишь обозначить основные этапы этой в значительной степени авторской операции и отметить наиболее важные технические моменты и хирургические приемы ее выполнения.

При подготовке больной к усовершенствованной операции Вертгейма хирург должен максимально точно знать распространенность опухолевого процесса, состояние смежных органов и объективно представлять резервные возможности больной.

С этой целью после осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального ректовагинального исследования выполняются:

• ультразвуковая эхография внутренних гениталий и других органов брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов таза и поясничной области, мочевыводящих путей;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• цистоскопия;
• ректороманоскопия;
• при необходимости - компьютерная томография, экскреторная урография, радиоизотопное исследование функции почек, ирригоскопия, лапароскопия, пункция лимфатических узлов.

Хирург должен владеть не только техническими приемами выполнения самой операции, но и уметь устранить любые осложнения, возникшие по ходу операции Вертгейма, т.е. иметь навыки сосудистого хирурга, уролога, проктолога.

Любые очаги острой или хронической инфекции перед операцией должны быть излечены. Предварительная подготовка желудочно-кишечного тракта обеспечивает необходимые условия для выполнения обширного хирургического вмешательства и спокойного течения послеоперационного периода. Профилактика тромботических осложнений при необходимости может быть начата до операции.

Непосредственно перед операцией влагалище больной туго тампонируется марлевым тампоном, в мочевой пузырь устанавливается катетер Фолея, при необходимости производится катетеризация мочеточников. Операция может выполняться под общим наркозом, перидуральной анестезией или применяются их различные комбинации. На операционном столе больная находится в положении Тренделенбурга. Операционный разрез должен обеспечивать свободный доступ для выполнения хирургических манипуляций в глубине таза, брюшной полости и забрюшинных пространствах. Подавляющее большинство больных оперируется из срединного лапаротомного разреза. У больных, страдающих избыточной массой тела, при наличии кожно-жирового фартука, нами применяется широкий поперечный разрез по Черни, который мы дополняем иссечением кожно-жирового фартука с одномоментной пластикой передней брюшной стенки. Далее проводится тщательная ревизия органов брюшной полости и забрюшинных пространств. Операция в запланированном объеме теряет смысл при интраоперационном выявлении экстрагенитальных органных метастазов, неудалимых конгломератов метастатически измененных поясничных лимфатических узлов и опухолевых инфильтратов в параметральных пространствах с прорастанием опухоли в крупные сосуды. Транстуморальное оперирование при РШМ недопустимо. Операция на этом этапе прекращается, и по завершении послеоперационного периода больной проводится лучевая терапия или химиолучевое лечение.

При операбельной ситуации вдоль ребер матки с каждой стороны накладываются прямые зажимы Вертгейма или Кохера, которыми клеммируются медиальные части маточных труб, мезосальпингс, круглые связки матки и собственные связки яичников. На следующем этапе операции производится клеммирование, пересечение и лигирование круглых маточных (lig. teres uteri) и воронко-тазовых (lig. suspensorium ovarii) связок непосредственно у стенок таза. Далее острым путем рассекается пузырно-маточная складка (plica vesicouterina) и выполняется отсепаровка мочевого пузыря. На следующем этапе операции широко раскрывают забрюшинные пространства. Рассечение париетальной брюшины вверх в проекции общей подвздошной артерии (a. iliaca communis) справа позволяет обнажить брюшной отдел аорты и нижней полой вены, вниз в проекции наружной подвздошной артерии открывает доступ к запирательной ямке и параметральному пространству.

При стандартном объеме лимфаденэктомии, которая производится только острым путем, выполняется одноблочное удаление общих, наружных, внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов (nodi lymphatici iliaci communes, externi, interni et obturatorii) с окружающей клетчаткой таза. При метастатическом поражении общих подвздошных лимфатических узлов обязательна лимфаденэктомия паракавальных и парааортальных лимфатических коллекторов. Проксимальной границей лимфаденэктомии является узел Клоке-Розенмюллера-Пирогова, который локализуется в бедренном канале. При необходимости удаляются латеральные крестцовые, верхние и нижние ягодичные лимфатические узлы. При формировании блока жировой клетчатки с включенными в нее лимфатическими узлами следует избегать пересечения верхней пузырной артерии (a. vesicalis superior), что ведет в послеоперационном периоде к длительной атонии мочевого пузыря. Маточные сосуды (a. et v. uterinae) клеммируют, пересекают и лигируют латеральнее мочеточника. На следующем этапе операции хирург должен выделить устья мочеточников. С этой целью следует клеммировать, пересечь и лигировать латеральную часть пузырно-маточной связки (lig. vesicouterinum) и острым путем произвести отсепаровку нижней трети мочеточника до места впадения последнего в мочевой пузырь. Следует избегать полной отсепаровки мочеточника от кардинальной связки у его устья, так как это увеличивает риск возникновения мочеточниковых свищей. Далее матка отводится к лону, рассекается задний листок широкой маточной связки, острым путем отсепаровывается передняя стенка прямой кишки. После выполнения этого технического приема хорошо визуализируется параректальное пространство, которое с латеральных сторон ограничено крестцово-маточными связками (lig. uterosacrales). Последние клеммируются, пересекаются и лигируются непосредственно у места прикрепления к крестцу. Хирургическую обработку кардинальных связок (lig. cardinals) Вертгейм называл основным пунктом (punctum fixum) всей операции. В кардинальных связках проходят основные лимфатические сосуды, которые обеспечивают отток лимфы от шейки матки. Отсюда клеммирование, пересечение и лигирование этих связок должно выполняться непосредственно у стенок таза.

После отсечения кардинальных связок препарат удерживается только на влагалищной трубке. Вдоль влагалища по направлению сверху вниз, несколько отступя латерально, чтобы на удаляемом препарате осталась паравагинальная клетчатка, поэтапно справа и слева накладываются зажимы Вертгейма. Таким образом, решается и вторая важная хирургическая задача - клеммирование, пересечение и лигирование вагинальных ветвей маточных сосудов. Влагалище может быть резецировано на любом уровне или удалено полностью, например, в случае перехода опухоли на нижнюю треть влагалища. Верхняя треть влагалища при выполнении усовершенствованной операции Вертгейма удаляется обязательно. После удаления препарата боковые отделы культи влагалища прошивают узловыми швами, а переднюю и заднюю стенки - Z-образными швами. Производится тщательный гемостаз всей раневой поверхности. Задний листок широкой маточной связки подшивается к задней стенке влагалища, брюшина мочевого пузыря - к передней.

В забрюшинные пространства по ходу подвздошных сосудов или в запирательную ямку помещаются дренажные трубки, которые выводятся через культю влагалища. По нашему мнению, вакуум-дренирование необязательно в связи с тем, что сплошную перитонизацию забрюшинных пространств и малого таза проводить не следует. По нашим наблюдениям, отказ от сплошной перитонизации забрюшинных пространств и малого таза резко снизил частоту образования ложных лимфатических кист, нагноение которых является грозным осложнением операции Вертгейма. После туалета брюшной полости переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо.

Наиболее частыми интраоперационными осложнениями при выполнении расширенной гистерэктомии являются ранение мочевого пузыря (

В раннем послеоперационном периоде самые грозные осложнения - кровотечения (1%), эмболия легочной артерии (

Характерными отсроченными осложнениями операции Вертгейма являются образование мочеточниково-влагалищных и пузырно-влагалищных свищей (1-2%), гипо- и атония мочевого пузыря и мочеточников (10%) с развитием восходящей инфекции (30-50%) и образование ложных забрюшинных лимфатических кист (5-10%). В нашей клинике за период с 1980 по 1995 гг. частота развития мочеполовых свищей после выполнения расширенных гистерэктомии составила 0,7%, лимфатических кист - 3,5%, гипо- и атония мочевого пузыря и мочеточников - 11,8%.

В структуре различных послеоперационных осложнений у больных РШМ после расширенных хирургических вмешательств преобладают раневые инфекции и инфекции мочевыводящих путей, частота которых, по данным различных авторов, колеблется от 46% до 77,5%. Внедрение рациональной антибиотикопрофилактики позволило нам снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений до 15,6%.

Выживаемость больных РШМ IB1 стадии без метастазов в регионарные лимфатические узлы при хирургическом, лучевом и комбинированном лечении одинакова и равна 85-90%, а по данным некоторых авторов, достигает 95%. Определяющим фактором прогноза у операбельных больных РШМ IB-IIA стадий является метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. 5-летняя выживаемость снижается на 50% при поражении лимфатических узлов таза и не превышает 25% при метастазах в поясничные лимфатические узлы. При двусторонних множественных метастазах риск регионарного рецидива РШМ в 2 раза выше, чем у больных с 1-3 метастазами, локализованными в лимфатических узлах таза с одной стороны. При размерах первичной опухоли менее 2 см 5-летняя выживаемость составляет 90%, от 2 до 4 см - только 40% .

По нашим данным, общая 5-летняя выживаемость больных РШМ IB стадии после комбинированного лечения составила 89,5±2,1%, безрецидивная 5-летняя выживаемость - 89,3±2,1%, показатели 10-летней выживаемости оказались соответственно равны 87,8±2,3% и 86,8±2,4%. Выявлена статистически значимая зависимость отдаленных результатов комбинированного лечения РШМ IB стадии от наибольшего размера первичной опухоли. Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость больных РШМ IB1 стадии (опухоль до 4 см) составила соответственно 94,8±1,8% и 93,6±1,9%, IB2 стадии (опухоль более 4 см) - 86,2±6,4 и 85,7±6,6%. Лимфогенные метастазы в регионарных лимфатических узлах таза верифицированы у 12,7±2,3% больных РШМ IB1 стадии и у 34,0±6,9% больных IB2 стадии. По нашим данным, общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость при pTlbN0M0 составила 93,5±1,8%, а при pTIbNIM0 - 70,0±7,6% (р<0,05). 5-летняя выживаемость больных РШМ, у которых глубина инвазии опухоли в строму не превышает 1 см, достигает 90%, при более глубокой инвазии - находится в диапазоне 60-80%. У больных с опухолевой инфильтрацией параметральной клетчатки и метастазами в лимфатические узлы таза возможность рецидива заболевания возрастает до 60%.

Лапароскопические операции в онкогинекологии стали широко применяться с 1992 г. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе публикуется большое количество материалов, посвященных лапароскопическим операциям при РШМ.

В исследовании Hertel H. et al. (2003) 200 больным РШМ IA1-IV стадий выполнена лапароскопически-ассистированная расширенная влагалищная экстирпация матки (II тип - 102 больные, III тип - 98 больных). Лапароскопическая парааортальная лимфаденэктомия выполнена 170 больным, тазовая - 200 больным. Интраоперационные осложнения отмечены у 6% больных, послеоперационные - у 8%. Медиана наблюдения за больными составила 40 мес., прогнозируемая общая 5-летняя выживаемость - 83%. Прогрессирование заболевания выявлено у 18,3% больных, при этом в 35% наблюдений - вне малого таза; 11% больных умерли от прогрессирования заболевания. Авторы заключают, что лапароскопически-ассистированная расширенная влагалищная экстирпация матки показана больным с опухолью менее 4 см при отсутствии метастазов в лимфатических узлах и опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах.

По данным Pomel C. et al. (2003), общая 5-летняя выживаемость 50 больных РШМ IА2-IB1 стадий после лапароскопической расширенной экстирпации матки составила 96%. У 1 (2%) больной в послеоперационном периоде возник пузырно-влагалищный свищ, у 1 (2%) - стриктура мочеточника.

Nam J. et al. (2004) сравнили результаты лечения 47 больных РШМ IA1-IB1 стадий (размер опухоли менее 2 см), которым выполнена лапароскопически-ассистированная расширенная влагалищная экстирпация матки и 96 больных РШМ аналогичных стадий после абдоминальной радикальной экстирпации матки (тип III). Частота возникновения рецидивов РШМ в первые 3 года после лечения составила 8,5% и 2,1% соответственно (p<0,05). После лапароскопической операции при объеме опухоли і4,2 см³ рецидив возник у 42,9% больных,

Steed H. et al. (2004) сравнили результаты лечения 71 больной РШМ IA-IB стадий, которым выполнена лапароскопически-ассистированная расширенная влагалищная экстирпация матки и 205 больных РШМ аналогичных стадий после абдоминальной радикальной экстирпации матки (тип III). Интраоперационные осложнения достоверно чаще отмечались во время лапароскопических операций (13% и 4% соответственно). Частота полеоперационных инфекционных и неинфекционных осложнений достоверно не отличалась (9% и 5%; 5% и 2% соответственно). Послеоперационная лучевая терапия проведена 22% больных в обеих группах. Частота рецидивов после 2 лет наблюдения составила 5,6% после лапароскопической операции и 6,3% - после абдоминальной. 2-летняя безрецидивная выживаемость больных составила 94% в обеих группах.

Локальное прорастание опухоли шейки матки в мочевой пузырь или прямую кишку является показанием к расширению объема операции. В подобных случаях выполняется тот или иной тип экзентерации органов малого таза.

Экзентерация малого таза выполняется достаточно редко и имеет ограниченные показания. Она показана при центральном рецидиве РШМ и незначительному количеству больных IVA стадии РШМ.

Различают переднюю (удаление мочевого пузыря, матки и влагалища), заднюю (удаление прямой кишки, матки и влагалища) и тотальную экзентерацию (удаление всех перечисленных органов) малого таза. При тотальной экзентерации накладывают постоянную колостому или сохраняют заднепроходный канал и накладывают наданальный сигморектальный анастомоз. Мочеточники пересаживают в мочевой резервуар, который создают обычно из тонкой кишки.

При отборе больных для экзентерации малого таза в первую очередь исключают метастазы. Тщательно пальпируют и выполняют пункцию всех увеличенных лимфатических узлов. Некоторые авторы рекомендуют производить биопсию надключичных лимфатических узлов. Проводят КТ грудной клетки для исключения мелких метастазов в легкие, не выявленных при рентгенографии. КТ брюшной полости позволяет исключить метастазы в печень и поясничные лимфоузлы. При выявлении подозрительных объемных образований выполняют их пункцию. Если обнаруживают метастазы, операцию не проводят.

При прорастании опухолью стенки таза экзентерация противопоказана. Однако следует помнить, что отличить опухолевую инфильтрацию от лучевого фиброза не под силу даже опытному врачу. Если на основании физикального исследования уточнить распространенность опухоли не удается, выполняют диагностическую лапаротомию и биопсию параметрия . Триада симптомов - односторонние отек ноги, боль в зоне иннервации седалищного нерва и обструкция мочеточника - почти всегда свидетельствуют о прорастании опухолью стенки таза и невозможности экзентерации.

Экзентерация малого таза требует тщательной подготовки. Проводят антимикробную профилактику, подготовку ЖКТ; для предупреждения тромбоза глубоких вен назначают антикоагулянты и пневматическую компрессию ног. При необходимости за несколько суток до операции больную переводят на полное парентеральное питание.

Послеоперационная летальность тем выше, чем старше больные. Больным старше 70 лет экзентерацию выполняют редко. При тяжелых сопутствующих заболеваниях, ограничивающих продолжительность предстоящей жизни, она противопоказана.

Передняя экзентерация малого таза возможна, если опухоль локализуется в шейке, распространяется по передней стенке влагалища и прорастает в мочевой пузырь. При обследовании обязательно выполняют ректороманоскопию. Однако отсутствие опухоли при ректороманоскопии не исключает ее прорастание в мышечную оболочку прямой кишки, поэтому объем операции окончательно определяется только во время лапаротомии. При распространении опухоли по задней стенке влагалища обычно приходится удалять прямую кишку.

При рецидивах рака шейки матки задняя экзентерация малого таза выполняется редко, потому что в большинстве случаев опухоль вовлекает устья мочеточников и мочевой пузырь.

Тотальная экзентерация малого таза, включающая обширный промежностный этап, показана при распространении опухоли на прямую кишку и мочевой пузырь и при значительном вовлечении дистальной части влагалища. Поскольку лимфа от дистальной части влагалища оттекает в паховые лимфоузлы, перед операцией тщательно оценивают их состояние.

Тотальная экзентерация, подразумевающая наложение наданального сигморектального анастомоза, возможна при изолированном поражении шейки матки и проксимальной части влагалища . Чтобы убедиться в отсутствии микрометастазов в мышечной оболочке прямой кишки, во время операции проводят срочное гистологическое исследование краев резекции кишки.

Разработка методик постоянного отведения мочи значительно уменьшила физические и психологические неудобства, испытываемые больными, перенесшими экзентерацию малого таза. Качество жизни значительно улучшается в тех случаях, когда удается не только создать мочевой резервуар, но и избежать наложения колостомы.

Во время экзентерации малого таза следует всегда стремиться к созданию искусственного влагалища . Это способствует восстановлению тазового дна. Независимо от того, будет создаваться искусственное влагалище или нет, желательно мобилизовать лоскут большого сальника на левой желудочно-сальниковой артерии и использовать его для восстановления тазового дна.

В настоящее время летальность после экзентерации малого таза устойчиво держится на приемлемом уровне, не превышая 10%. Основные причины смерти больных - сепсис, ТЭЛА и кровотечение. Серьезным осложнением являются кишечные и мочевые свищи. Летальность при возникновении свищей, несмотря на хирургическое лечение, достигает 30-40%. Риск образования мочевых свищей меньше, если для отведения мочи используют необлученные участки кишки.

5-летняя выживаемость после передней экзентерации малого таза составляет 33-60%, после тотальной – 20-46% . Прогноз хуже при рецидивах более 3 см, прорастании в мочевой пузырь, метастазах в тазовые лимфоузлы и при возникновении рецидива в течение 1 года после лучевой терапии. 5-летняя выживаемость больных с метастазами в тазовые лимфоузлы не превышает 5%. В связи с этим продолжение операции при обнаружении метастазов в лимфоузлы нецелесообразно. Тазовую лимфаденэктомию больным, получавшим ранее лучевую терапию, не проводят. При диссеминации по брюшной полости 5-летняя выживаемость равна 0%.

Список литературы:

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.- Л.: Медицина, 1989.

2. Вернер П., Зедерль Ю. Радикальная операция Вертгейма при раке шейки матки.- М.: Медицина, 1960.

3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г.- М., 2004

4. Averette H. E. et al. Pelvic exenteration: a 150-year experience in a general hospital. Am. J. Obstet. Gynecol. 150:179-84, 1984.

5. Berek J. S., Hacker N. F, Lagasse L. D. Rectosigmoid colectomy and reanastomosis to facilitate resection of primary and recurrent gynecologic cancer. Obstet. Gynecol. 64:715-20,1984.

6. Hatch K., FuY. Cancer cervical and vaginal // In: Novak editor. Gynecology. 12th edition- New York: Williams&Wilkins, 1996.- P.1111-1144.

Современное лечение онкологического поражения шейки матки предусматривает выполнение органосохраняющих операций. Применение данной тактики позволяет женщинам в дальнейшем рожать детей. Особенно подвержены заболеванию женщины 40-50 лет с наличием в анамнезе вируса папилломы человека, генетической предрасположенности или гормональных нарушений.

Диагностика заболевания

Для уточнения диагноза доктор каждой пациентке в индивидуальном порядке подбирает необходимые методы исследования:

• анализ крови на онкомаркеры;
• цитологическое исследование (с мазком Папаниколау);
• кольпоскопию;
• молекулярно-генетическое тестирование;
• биопсию;
• интравагинальную ультразвуковую диагностику;
• магнитно-резонансную томографию;
• осмотр полости матки с помощью гистерографии и гистероскопии.

Для исключения наличия метастазирования назначают обследование лёгких, органов малого таза и брюшной полости.

Хирургическое лечение

Предпочтение тому или иному виду хирургического лечения отдаётся с учётом возраста и общего состояния пациентки, результата гистологического исследования и степени распространения метастазов:

• конизацию шейки матки выполняют при начальных стадиях онкозаболевания. Применяется с целью , диагностики и профилактики дальнейшего распространения злокачественных клеток. Опухоль иссекается с помощью электроэксцизии или карбондиоксидного лазера. В ходе операции удаляют конусообразный участок и цервикальный канал шейки матки. Полученные ткани подвергают гистологическому исследованию. Операцию проводят под местным наркозом. Пациентке не требуется пребывание в стационарных условиях. Процесс заживления и полный реабилитационный период занимают около месяца;
• трахелэктомию производят на 1-2 стадии, когда нужно сохранить детородной функции (удаляют верхнюю часть влагалища и шейку матки). Хирург накладывает специальный кисетный шов для воссоздания отверстия шейки в полость матки. Поскольку при данной манипуляции тело матки не затрагивается, женщина может забеременеть с помощью метода ЭКО, а затем полноценно выносить ребёнка. Роды проводят через кесарево сечение. Операция по удалению рака шейки матки выполняется с помощью: лазерного иссечения, криодеструкции, ультразвукового или радиохирургического метода. После трахелэктомии пациентка ещё на протяжении 5-7 дней пребывает под стационарным наблюдением. Риск рецидива после данной хирургической манипуляции небольшой.

  В ходе исследований было установлено, что частота наступления беременности через 5 лет после трахелэктомии составляет около 50%. Единственное - риск выкидышей (не вынашивания беременности) намного выше по сравнению со здоровыми женщинами;

• гистерэктомию. Выполняется операция по удалению рака шейки матки, во время которой производится резекция тела и шейки матки, но сохраняются близрасположенные структуры (крестцово-маточные связки и ткани околоматочного пространства). Влагалище, а также лимфоузлы малого таза не иссекают. Маточные трубы и яичники также сохраняют, если только по какой-либо причине хирург не будет вынужден их удалить;
• радикальную гистерэктомию - удаление рака шейки матки, самой матки, фаллопиевых труб, яичников и регионарных лимфатических узлов производят по методиках: вагинальной, лапароскопической или абдоминальной. Для сохранения естественного гормонального фона в ряде случаев не удаляют яичники. Пребывание в стационаре занимает 5-7 дней. Для восстановления после радикальной гистерэктомии обычно требуется от 6 до 8 недель. Понятно, что данная хирургическая манипуляция приводит к бесплодию, так как удаляется матка.