Определение, цели, задачи, стратегия развития, финансирование первичной медико-санитарной помощи (пмсп). Организация медицинской помощи населению российской федерации

Лекция 10.

Введение.

– Обеспечение лечением;

– Реабилитация

Организация работы детской поликлиники.

Детская поликлиника - лечебно-профилактическое учреж­дение, являющееся структурным подразделением объединенной детской больницы или самостоятельным медицинским учреж­дением, которое обеспечивает внебольничную помощь детям от рождения до 18 лет (по 17 лет 11 мес. 29 дней включительно).

Принципы и порядок работы детской поликлиники во многом схожи с таковыми в поликлиниках для взрослых, од­нако имеются и свои, характерные только для данного учреж­дения, особенности.

Детская поликлиника в районе своей деятельности обеспе­чивает:

а) организацию и проведение комплекса профилактических мероприятий среди детского населения путем:

Обеспечения динамического медицинского наблюдения за здоровыми детьми;

Проведения профилактических осмотров и диспансеризации детей;

Проведения профилактических прививок;

Проведения лекций, бесед, конференций для родителей, занятий в школе матерей и т. п.;

б) лечебно-профилактическую помощь детям на дому и в поликлинике, направление детей на лечение в стационары, больницы, на восстановительное ле­чение в санатории, отбор их в специализированные детские ясли-сады, учреждения детского отдыха и оздоровления и др.;

в) лечебно-профилактическую работу в детских образова­тельных учреждениях;

г) противоэпидемические мероприятия (совместно с центрами Госсанэпиднадзора);

д) правовую защиту детей.

Режим работы поликлиники должен строиться с учетом безотказного обеспечения населения медицинской помощью в рабочее и нерабочее время. Работу на участке необходимо организовать, чередуя приемы в утренние и вечерние часы.

Структура детской поликлиники находится в соответствии с поставленными перед ней задачами и включает (примерная схема):

Фильтр с отдельным входом и изоляторы с боксами;

Регистратуру;

Отделения педиатрической и узкоспециализированной помощи;

Отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях ДШО;

Отделение (кабинет) медико-социальной помощи;

Отделение (кабинет) восстановительного лечения;

Отделение лечебно-диагностической помощи;

Клинико-экспертную комиссию;

Административно-хозяйственную часть и другие вспомо­гательные службы.

В современных условиях в городах организуются и строят­ся преимущественно крупные детские поликлиники на 600- 800 посещений в смену, имеющие все условия для организации лечебно-профилактической работы: необхо­димый набор помещений для специализированных кабинетов, залы лечебной физкультуры, бассейн для плавания, водо- и грязелечебницы, кабинеты для свето- и электролечения, пере­движные физиотерапевтические кабинеты для образователь­ных учреждений и т. д.

На 10 тыс. детского населения выделяется 12,5 должности участковых врачей-педиатров. Главной задачей участкового педиатра является проведение профилактических мероприя­тий, направленных на обеспечение гармоничного физическо­го и нервно-психического развития детей, проживающих на территории участка, на снижение заболеваемости и смертно­сти путем оказания своевременной и высококвалифицирован­ной медицинской помощи.

Участковый врач-педиатр работает под руководством заве­дующего отделением по плану, составленному на основе ана­лиза состояния здоровья детского населения. Он имеет право выдавать листки нетрудоспособности в соответствии с дейст­вующими инструкциями, давать распоряжения подчиненным ему средним и младшим медицинским работникам.

Выделяют несколько основных разделов работы участково­го педиатра: профилактическая, лечебная, противоэпидемиче­ская, работа по формированию здорового образа жизни, связь с другими медицинскими учреждениями, организация работы медсестры, работа с медицинской документацией.

Лечебная работа.

Лечебная работа участкового педиатра включает в себя:

Лечение на дому детей с острыми заболеваниями и обострениями хронической патологии до полного клинического выздоровления;

Прием в детской поликлинике реконвалесцентов после острых заболеваний, не представляющих опасности для окружающих;

Организацию госпитализации по показаниям.

Активное выявление больных с хроническими формами заболеваний на ранних стадиях, постановка их на учет, своевременное лечение и оздоровление;

Проведение комплексного этиопатогенетического лечения заболеваний с использованием средств восстанови­тельного лечения (физиотерапевтических методов, ле­чебной физкультуры, водолечения и т. д.); .

Осуществление преемственности в лечении больных детей с детскими образовательными учреждениями, стационарами, санаториями;

Экспертизу временной нетрудоспособности работающих подростков и родителей больных детей.

Организация приема детей в поликлинике должна обеспе­чивать им квалифицированную медицинскую помощь в воз­можно короткие сроки. График работы участковых врачей и врачей по специальностям составляется таким образом, чтобы матери с детьми в течение недели могли быть приняты своим участковым врачом в утренние, дневные и вечерние часы (скользящий график).

Особенностью работы детской поликлиники является то, что все больные дети с острыми заболеваниями наблюдаются участковым врачом на дому. В поликлинике проводится прием в основном здоровых детей, а также страдающих хро­ническими заболеваниями, повторных больных с инфекци­онными заболеваниями без острых явлений и реконвалесцентов.

Помощь на дому врачи оказывают в часы, свободные от приема в поликлинике. При дневных и вечерних приемах, на­чинающихся после 14 ч, помощь на дому оказывается до приема.

Участковый врач обязан посетить заболевшего ребенка в день вызова, активно (без вызова) посещать больных детей на дому до полного выздоровления или госпитализации. Крат­ность и интервалы посещений регулируются в зависимости от характера, тяжести заболеваний, возраста ребенка.

В лечении детей, особенно раннего возраста, имеет исклю­чительное значение своевременное его начало. Участковые врачи-педиатры, выполняя вызов к больному ребенку, долж­ны иметь с собой набор необходимых лекарственных средств и в случае надобности оказать больному помощь на дому сра­зу же после установления диагноза даже тогда, когда ребенок направляется в стационар. При необходимости врач должен обеспечить ребенка лекарственными препаратами на один прием.

Участковая медсестра выполняет назначения врача по ле­чению больного ребенка на дому, контролирует выполнение родителями врачебных рекомендаций по лечению, питанию, режиму и уходу за больным ребенком. По заявке лечащего врача детская поликлиника обеспечивает больному ребенку проведение на дому необходимых лабораторных, функцио­нальных исследований и консультаций врачей узких специ­альностей. Заведующий отделением детской поликлиники осуществляет контроль за организацией лечения больных де­тей на дому, в необходимых случаях оказывает консультатив­ную помощь.

Участковый врач в случае необходимости организует гос­питализацию ребенка и продолжает наблюдение за его здо­ровьем после выписки из стационара. При невозможности госпитализировать ребенка (отказ родителей, отсутствие места в стационаре, карантин и др.) организуется стационар на до­му. При этом ребенку обеспечивается весь комплекс необхо­димых лечебных и диагностических мероприятий, лаборатор­ных обследований в соответствии с тяжестью и характером за­болевания, пост медицинской сестры или ее регулярное посе­щение несколько раз в день. Ночью ребенку оказывает помощь врач-педиатр неотложной или скорой помощи. Участковый врач посещает больного ежедневно до полного выздо­ровления; кроме того, ребенок в обязательном порядке дол­жен быть осмотрен заведующим отделением.

При выявлении хронической патологии больного следует поставить на диспансерный учет либо у участкового педиатра, либо у врача соответствующего профиля. Каждому ребенку, взятому на учет, должно быть обеспечено тщательное наблю­дение и активное лечение. Содержание диспансерной работы отражается в индивидуальных планах диспансерного наблюде­ния, которые разрабатываются врачами конкретно для каждо­го больного.

В конце года врачи составляют на каждого состоящего, на учете больного этапный эпикриз, в котором дается оценка со­стояния здоровья и эффективности лечебно-профилактиче­ских мероприятий. Критериями оценки результатов проводи­мой диспансеризации являются выздоровление, улучшение, состояние без перемен, ухудшение.

Если ребенок не снимается с диспансерного учета, то од­новременно составляется план лечебно-профилактических мероприятий на следующий год. После оформления эпикри­зов на всех детей, взятых под диспансерное наблюдение, участковый педиатр проводит анализ диспансеризации по от­дельным нозологическим группам за истекший год, составля­ет отчет и представляет заведующему отделением, который составляет сводный отчет о результатах диспансерной работы за прошедший год. После анализа проведенной работы пла­нируются мероприятия, направленные на повышение качест­ва диспансерного обслуживания детей.

Важным элементом работы участкового педиатра следует считать экспертизу временной нетрудоспособности члена се­мьи в связи с заболеванием ребенка. При выдаче листков не­трудоспособности участковый врач руководствуется действую­щими инструкциями.

Гинекологическая помощь

Активное выявление гинекологических больных. Выявление гинекологических больных осуществляется при приеме жен-шин, обратившихся -в консультацию или направленных другими специалистами; при осмотре женщин на дому (по вызову); при проведении профилактических осмотров в консультации, на предприятиях, в учреждениях, смотровых кабинетах поли­клиник и т. д.

Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат женщины, проживающие в районе деятельности консульта­ции, работающие на промышленных предприятиях и в учреж­дениях, расположенных в районе деятельности консультации. Каждая женщина должна осматриваться акушером-гинеколо­гом 1 раз в год с применением цитологического и кольпоскопического методов обследования.

Организация и проведение обследования и лечения женщин с гинекологическими заболеваниями. Лечение гинекологических больных осуществляется в основном в женской консультации, но может быть организовано и на дому (по назначению вра­ча), на здравпунктах, в диспансерах, а также в поликлиниках. В женской консультации может быть организована малая опе­рационная и комната для временного пребывания больных после операций. Амбулаторно могут проводиться отдельные малые гинекологические операции и манипуляции. В некото­рых случаях медицинская помощь гинекологической больной может быть оказана на дому.

При необходимости женщина может быть направлена на консультацию к специалистам других ЛПУ. В крупных, хоро­шо оснащенных женских консультациях могут быть организо­ваны специализированные приемы: по гинекологической эн­докринологии, бесплодию, невынашиванию беременности и др.

Своевременная госпитализация женщин, нуждающихся в стационарном лечении. Больной, назначаемой на стационарное лечение, выдается направление на госпитализацию. Акушерка участка проверяет факт поступления больной в стационар. В карте амбулаторного больного делается запись о направле­нии в стационар и фактической госпитализации женщины. После выписки больной из стационара в женской консульта­ции может осуществляться долечивание. Сведения стационара переносят в карту амбулаторного больного, а выписка остает­ся у самой женщины.

Экспертиза нетрудоспособности при гинекологических забо­леваниях. Экспертиза временной и стойкой нетрудоспособно­сти при гинекологических заболеваниях осуществляется на общих основаниях.

Диспансерное наблюдение за гинекологическими больными строится на общих принципах диспансеризации.

Планирование семьи и профилактика абортов

Основными задачами женской консультации по планиро­ванию семьи являются предупреждение нежелательной бере­менности путем широкого внедрения современных средств и методов контрацепции, совершенствование технологий и ка­чества проведения абортов, борьба с бесплодием.

Акушер-гинеколог должен осуществлять рекомендации, индивидуальный подбор и обучение использованию противо­зачаточных средств женщинами, желающими воздерживаться от наступления беременности. В консультации желательно иметь выставку-витрину противозачаточных средств, органи­зовать их продажу.

В соответствии с действующим законодательством каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о мате­ринстве. Искусственное прерывание беременности проводит­ся по желанию женщины при сроке беременности до 12 нед., по социальным показаниям - до 22 нед., а при наличии меди­цинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.

Для получения направления на операцию искусственного прерывания беременности женщина обращается к врачу аку­шеру-гинекологу женской консультации, поликлиники (амбу­латории), семейному врачу, в сельской местности - к акуше­ру-гинекологу районной больницы или к врачу участковой больницы. Перед направлением на аборт необходимо разъяс­нить опасность и вред для женщины этой операции.

Врач акушер-гинеколог при обращении женщины за на­правлением для искусственного прерывания беременности производит обследование для определения срока беременно­сти и установления отсутствия медицинских противопоказа­ний к операции. Перед направлением на прерывание бере­менности проводится необходимое обследование женщины, а при прерывании беременности в поздние сроки - полное клиническое обследование, регламентированное для полост­ных хирургических операций. При отсутствии медицинских противопоказаний к операции прерывания беременности женщине выдается направление в лечебное учреждение с ука­занием срока беременности, результатов обследования, за­ключения комиссии о прерывании беременности по конкрет­ным медицинским (диагноз) или социальным показаниям.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установ­ленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители.

Разрешается проводить искусственное прерывание бере­менности в амбулаторных условиях:

В ранние сроки беременности при задержке менструации до 20 дней (мини-аборт);

При сроке беременности до 12 нед. - в стационарах дневного пребывания, организованных на базе профильных НИИ, клинических, многопрофильных городских и областных (краевых, республиканских, окружных) больниц.

Искусственное прерывание беременности до 12 нед. у жен­щин с отягощенным акушерским анамнезом, при наличии экстрагенитальных и аллергических заболеваний (состояний), а также в более поздние сроки беременности производится только в условиях стационара.

Искусственный аборт во II триместре беременности целе­сообразно производить в многопрофильной, хорошо осна­щенной больнице. Госпитализация беременных осуществляет­ся при наличии направления в стационар, заключения комис­сии и результатов обследования. Операция должна осуществ­ляться с обязательным эффективным обезболиванием. Дли­тельность пребывания в стационаре после операции определя­ется лечащим врачом индивидуально в зависимости от со­стояния здоровья женщины.

После операции вакуум-аспирации в амбулаторном учреж­дении и прерывания беременности в срок до 12 нед. в услови­ях стационара дневного пребывания, произведенных без ос­ложнений, пациентки должны находиться под наблюдением медицинского персонала не менее 4 ч.

После искусственного прерывания беременности в амбула­торных и стационарных условиях каждая женщина должна получить необходимую информацию о режиме, возможных осложнениях и рекомендации по предупреждению нежела­тельной беременности.

В связи с операцией искусственного прерывания беремен­ности работающим женщинам выдается листок нетрудоспо­собности. Искусственное прерывание беременности осущест­вляется в рамках программы государственных гарантий оказа­ния гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в учре­ждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельно­сти, врачами, имеющими специальную подготовку. После прерывания беременности женщине рекомендуется посеще­ние женской консультации (поликлиники, амбулатории) для проведения необходимых реабилитационных мероприятий и индивидуального подбора метода контрацепции.

Вопрос о прерывании беременности по социальным показаниям решается комиссией в составе врача акушера-гинеко­лога, руководителя учреждения (отделения), юриста по пись­менному заявлению/женщины, при наличии заключения о сроке беременности, установленном врачом акушером-гине­кологом, и соответствующих юридических документов (свиде­тельство о смерти мужа, о разводе и др.), подтверждающих со­циальные показания. При наличии социальных показаний бе­ременной выдается заключение, заверенное подписями чле­нов комиссии и печатью учреждения.

Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям проводится с согласия женщины независимо от срока беременности. Медицинские показания к прерыванию беременности устанавливаются комиссией в составе врача акушера-гинеколога, врача той специальности, к области ко­торой относится заболевание (состояние) беременной, и руко­водителя учреждения (отделения) здравоохранения. При на­личии медицинских показаний беременной выдается заключе­ние с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями указанных специалистов и печатью учреждения.

Лекция 10.

Организация первичной медико-санитарной помощи населению.

Введение.

Первична медико-санитарная помощь (ПМСП) - это первичный элемент многоуровневой структуры охраны здоровья населения, которая максимально прибли­жает медицинскую помощь к месту жительства и построена по принципу "от периферии к центру". Опыт земской и совет­ской медицины в организации ПМСП был одобрен ВОЗ и взят за основу при разработке концепции ПМСП для всех стран, что нашло отражение в Алма-Атинской декларации ВОЗ (1978).

ПМСП должна удовлетворять основные потребности насе­ления в области здравоохранения:

– Сохранение и укрепление здоровья;

– Обеспечение лечением;

– Реабилитация

В России концепция ПМСП ориентирована преимущест­венно на оказание медицинской помощи в амбулаторно-по­ликлинических учреждениях.

ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ - совокупность медицинских и санитарно-гигиенических мероприятий, проводимых на первом (первичном) уровне контакта населения со службами здравоохранения.

Понятие «первичная медико-санитарная помощь» как отражение стратегии и программы деятельности Всемирной организации здравоохранения (см.) было предложено ею в 70-х гг. 20 в. с целью «достижения здоровья для всех к 2000 году». При этом П. м.-с. п. была определена как основное средство осуществления цели стратегии. Понятие и концепция П. м.-с. п. претерпели существенные изменения по мере изучения и обобщения опыта развития здравоохранения и социальных служб, под воздействием активной позиции СССР и других социалистических стран на сессиях ВОЗ и в ее повседневной деятельности. Первоначально эта форма медпомощи трактовалась как преимущественно лечебная, примитивная, оказываемая жителям сельских общин развивающихся стран лицами, не имеющими мед. образования, а получившими лишь первоначальные навыки оказания доврачебной медпомощи и проведения вакцинации, за счет средств общины. Более того, такая форма медпомощи в большинстве стран противопоставлялась профессиональным, в т. ч. государственным, службам здравоохранения, не способным обеспечить большинству населения медпомощь в силу острой нехватки мед. кадров и учреждений здравоохранения и непомерно высокой и все растущей стоимости медпомощи. Предлагалось называть эту форму первичной медицинской помощью, а ее осуществление считать обязанностью общин, не связанных с профессиональной мед. организацией. Однако такая позиция противоречила целям и задачам здравоохранения как неразрывной части социального развития и лишала население развивающихся стран, широкие слои трудящихся экономически развитых капиталистических стран современной медпомощи из-за ее дороговизны, одного из основных прав человека - права на здоровье; она шла в разрез с решениями самой ВОЗ, и прежде всего с принятой на XXIII Всемирной ассамблее здравоохранения (1970) резолюцией об основных принципах национального здравоохранения, с успехами строительства государственных систем здравоохранения в социалистических странах и опытом ряда других стран. Представления о примитивном характере П. м.-с. п., оторванной от служб здравоохранения и от планов и программ социально-экономического развития, следовало заменить прогрессивной концепцией, отвечающей потребностям населения, принципам и задачам ООН, по примеру ряда стран, и прежде всего социалистических, продемонстрировавших реальные возможности предоставления общедоступной, квалифицированной медико-санитарной помощи на основе создания ее всеобъемлющих систем и служб. Долголетний опыт развития в СССР П. м.-с. п., прежде всего в рамках врачебного участка, имел плодотворный эффект. После обсуждения многообразных проблем П. м.-с. п. на национальных и международных конференциях, в т. ч. в регионарных комитетах и на Всемирных ассамблеях здравоохранения, ВОЗ и ЮНИСЕФ было решено созвать специальную международную конференцию по П. м.-с. п. По инициативе и приглашению правительства СССР такая конференция была проведена в сентябре 1978 г. в Алма-Ате. Участники конференции не только обсудили многочисленные и разнообразные аспекты концепции П. м.-с. п. и ее осуществления в различных странах, но и смогли ознакомиться с леч.-проф, учреждениями Казахской ССР и других среднеазиатских республик, оценив весьма высоко организацию и эффективность их работы, вт. ч. оказываемую ими П. м.-с. п. Конференция приняла Алма-Атинскую декларацию и другие документы, в к-рых было сформулировано понятие и концепция П. м.-с. п., определены возможности стран, основные пути, средства реализации этой формы мед.-сан. помощи, обязанности государств, правительств, международных организаций. Решения алма-атинской конференции получили широкую известность и поддержку во всем мире. Они положены в основу разрабатываемой ВОЗ новой стратегии, подтверждены и развиты в документах последующих Всемирных ассамблей здравоохранения (XXXII, XXXIII, особенно XXXIV). ВОЗ считает, что через П. м.-с. п. можно будет постепенно перейти к созданию всеобъемлющих систем здравоохранения для всего населения. Уже в 1979 г. в обобщающем документе ВОЗ «Разработка стратегии по достижению здоровья для всех к 2000 году» говорилось о предоставлении каждому индивидууму доступа к первичной медико-санитарной помощи, а через нее - ко всем уровням всеобъемлющей системы здравоохранения. Концепция П. м.-с. п. означает наличие службы или системы здравоохранения, передним краем к-рой она является; предполагает существование нескольких уровней (первичного - П. м.-с. п., вторичного и др.). Еще нет полного представления о структуре, формах и функциях П. м.-с. п., ее связях с другими уровнями (эшелонами). Бесспорно (и это признано на алма-атинской конференции и в последующем), что наивысшая форма П. м.-с. п. имеет место в СССР и ряде других социалистических стран, где создана всеобъемлющая государственная система здравоохранения как важнейшая часть социально-экономического и политического развития, к-рая обеспечивает охрану и улучшение здоровья всего населения, где имеет место прочная связь всех звеньев медпомощи - амбулаторно-поликлинической, ртационарной, специализированной, где основой деятельности системы здравоохранения, и прежде всего П. м.-с. п., является профилактика (см.), социально-профилактическое направление.

Понимание концепции П. м.-с. п. как универсальной доктрины не означает, что она не учитывает разный уровень социально-экономического развития стран и их служб здравоохранения. Соответственно конкретные формы, возможности развития П. м.-с. п. различны. Однако остаются общими понятие и концепция П. м.-с. п. В Алма-Атинской декларации говорится: «Первичная медико-санитарная помощь включает основные медико-санитарные мероприятия, повсеместно доступные отдельным людям и семьям в общине и осуществляемые при их всемерном участии на основе практически применимых, научно обоснованных и социально приемлемых методов и технологии и при затратах в пределах материальных возможностей общины и страны в целом на каждом этапе их развития в соответствии с принципом самообеспечения и самоопределения. Первичная помощь составляет неотъемлемую часть как национальной системы здравоохранения, осуществляя ее главную функцию и являясь ее центральным звеном, так и всего процесса социально-экономического развития обществ. Она является первым уровнем контакта отдельных лиц, семьи и общины с национальной системой здравоохранения, максимально приближает медико-санитарную помощь к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа». В Алма-Атинской декларации и других документах ВОЗ П. м.-с. п. называется основой служб системы здравоохранения, ее неотъемлемой частью, ядром, обеспечивающим все мероприятия мед.-сан. характера, более того, предусматривает нек-рые социально-медицинские мероприятия на первом этапе деятельности по охране здоровья населения. ВОЗ подчеркивает, что П. М.-с. п. направлена на решение основных проблем охраны здоровья населения и включает мероприятия по укреплению здоровья, профилактике, лечению и реабилитации.

Поскольку характер этих функций отражает экономические и социальные условия страны и различных групп ее населения, а также обусловлен ими, то в зависимости от страны и р-на система П. м.-с. п. может иметь особенности, но должна включать следующие функции: содействие рациональному питанию и достаточному снабжению доброкачественной водой; проведение основных сан.-гиг. мероприятий; охрану здоровья матери и ребенка, включая планирование семьи; вакцинацию против основных инф. болезней, профилактику местных эпидемических заболеваний и борьбу с ними; сан. просвещение по актуальным проблемам охраны здоровья и способам их решения, включая профилактику, лечение распространенных заболеваний и травм. Учитывая крайне низкий социально-экономический уровень нек-рых развивающихся стран, в документах ВОЗ, в т. ч. материалах Всемирных ассамблей здравоохранения, имеются попытки определить минимум сан.-гиг. и мед. требований П. м.-с. п. (напр., наличие доброкачественной воды в домах или в 15 мин. ходьбы от жилища;, проведение иммунизации против дифтерии, столбняка, коклюша, кори, полиомиелита, туберкулеза; оказание мед.-сан. помощи по месту жительства, включая пользование минимум 20 лекарственными средствами; наличие персонала для акушерско-гинекологической помощи).

В условиях нашей страны П. м.-с. п. следует рассматривать как систему таких отраслей и служб, как амбулаторно-поликлиническая (включая поликлиники, здравпункты, МСЧ); скорая и неотложная медпомощь, родовспоможение; а также частично стационары, куда первично обращаются или доставляются пациенты. К учреждениям П.м.-с. п. относятся также фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, участковые б-цы в сельской местности. Более 80% всех больных начинают и завершают лечение в этой системе; она призвана также выполнять практически всю профилактическую, санитарно-противоэпидемическую работу. Эта система требует возрастающего внимания, решения многих организационных проблем - усовершенствования профилактики, диспансеризации, осмотров, преемственности, специализации, управления на различных уровнях ее иерархии, участия в ней населения. Система П. м.-с. п. как основное звено здравоохранения и система органов и учреждений здравоохранения прошла сложную и длительную эволюцию, тесно связанную с развитием советского здравоохранения (см. Здравоохранение).

На первых этапах в связи с тяжелым наследием, полученным молодой Советской республикой от царской России, организация П. м.-с. п. базировалась на привлечении к участию в здравоохранении широких масс трудящихся и создании в городах и сельской местности значительной сети медпунктов и пунктов зравоохранения. Вскоре в широком масштабе стали развиваться амбулаторно-поликлинические учреждения, диспансеры, служба скорой и неотложной медпомощи, санитарно-противоэпидемическая служба, учреждения по охране здоровья матери и ребенка.

Важнейшей формой работы амбу-латорно-поликлинических учреждений страны (объединенных с б-цами и самостоятельных), находящихся в городах и сельской местности, как основы организации системы П.м.-с.п. стал принцип участковости.

Каждый врачебный участок интегрирует первичную мед.-сан., социальную и специализированную медпомощь населению участка. Участковый врач координирует деятельность размещенных на территории участка медпунктов и его среднего медперсонала, всего санитарного и общественного актива участка, а также врачей-специалистов амбула-торно-поликлинического учреждения.

Участковость в медпомощи населению создает оптимальные условия для проведения комплекса леч.-проф, и сан.-гиг. мероприятий, изучения причин заболеваемости и определения путей их снижения и устранения (см. Врачебный участок).

В более сложных условиях функционируют сельские врачебные участки (см. Сельский врачебный участок), что связано с характером расселения, особенностями условий труда и быта сельских жителей и ведет к этапности оказания им медпомощи. Сельский врачебный участок является первым врачебным звеном в системе медпомощи сельскому населению. На него в основном возлагаются организация и осуществление П. м.-с. п. На территории сельского врачебного участка размещены следующие мед. учреждения: участковая б-ца с амбулаторией или самостоятельная амбулатория (см. Амбулатория), фельдшерско-акушерские пункты (см.), фельдшерские здравпункты (см. Здравпункт) в совхозах и на предприятиях, колхозные родильные дома, детские дошкольные учреждения. Эти учреждения осуществляют разностороннюю деятельность по оказанию П. м.-с. п.

В городах П. м.-с. п. оказывается как по месту жительства, так и по месту работы через врачебные территориальные и производственные (цеховые) участки (см. Цеховой врачебный участок), входящие в состав территориальных и заводских поликлиник (см. Медико-санитарная часть).

П. м.-с. п. детям оказывается гл. обр. в детской поликлинике (см.) по участковому принципу, а основным методом ее, как и в других леч.-проф, учреждениях, является диспансеризация (см.).

Для оказания П. м.-с. п. женщинам предназначены специальные амбулаторные учреждения - женские консультации (см.). В их работе ведущее место также принадлежит диспансерному методу.

В работе медперсонала врачебных участков и медработников амбулаторно-поликлинических учреждений большое место занимает сан. просвещение населения, направляет и координирует к-рое сеть домов санитарного просвещения (см.).

Особое место в системе П. м.-с. п. в СССР занимают скорая и неотложная медицинская помощь (см.), а также нек-рые виды выездной медпомощи (см. Помощь на дому). Для оказания скорой медпомощи создана широкая сеть учреждений: б-цы скорой медпомощи, станции и отделения скорой и неотложной медпомощи, функционирующие круглосуточно в городах и в сельской местности.

Разнообразные функции по оказанию П. м.-с. п. преимущественно сельскому населению осуществляют передвижные (выездные) службы: выездные врачебные бригады, передвижные амбулатории, лаборатории, рентгенфлюорографические, стоматологические и другие кабинеты, а также отделения экстренной и планово-консультативной помощи областных (краевых, республиканских) больниц (см. Областная больница) с организованными при них станциями санитарной авиации (см.). Передвижные службы формируются при центральных районных, областных (краевых, республиканских) и крупных городских б-цах в целях массового обследования населения, диспансеризации и оказания квалифицированной лечебно-консультативной помощи.

Одной из важнейших задач системы П. м.-с. п. является проведение сан.-гиг. и санитарно-противоэпидемических мероприятий, к-рые в СССР осуществляются, помимо медперсонала врачебных участков и сан. актива, государственной санитарно-эпидемиологической службой (см.). Эта служба располагает значительной сетью научных и практических учреждений здравоохранения. На нее возложены функции разработки проектов государственных стандартов, сан. норм и правил и других законодательных актов-по обеспечению сан. охраны объектов окружающей среды (см. Санитарное законодательство), оптимальных условий труда и быта, физ. развития населения, его питания, профилактики заболеваний. Работники этой службы не только осуществляют функции санитарного надзора (см.), но и принимают непосредственное участие в проведении сан.-гиг. и противоэпидемических мероприятий.

Т. о., леч.-проф., лечебно-консультативная и сан.-гиг. деятельность различных звеньев и служб советского государственного здравоохранения по оказанию П. м.-с. п. городскому и сельскому населению страны не только полностью соответствует разработанному ВОЗ определению, но и далеко выходит за его рамки. В СССР понятие «Первичная медико-санитарная помощь» значительно шире и глубже. Его следует интерпретировать как первичную врачебную медико-санитарную помощь, сочетанную на государственной основе со всеми другими видами и формами оказания медпомощи населению страны, со всем советским социалистическим здравоохранением и всей системой социалистического государственного и общественно-политического строя.

Библиография: Алма-Атинская конференция по первичной медико-санитарной помощи, Хроника ВОЗ, т. 33, № 3, с. 123, 1979; Буренков С. П. Развитие советского здравоохранения, Сов. здравовхр., № 11, с. 3, 1979; Конституция (©сновной Закон) Союза Советских Социалистических Республик, М., 1978; Лисицын Ю. П. Международная конференция по первичной медико-санитарной помощи в Алма-Ате, Здравоохр. Рос. Федерации, № 3, с. 31,1979; Основы законодательства Союза ССР и союзных республик ® здравоохранении, М., 1970; Первичная медико-санитарная помощь, ВОЗ/ЮНИСЕФ, М., 1978; Петровский Б. В. Основные этапы, состояние и перспективы развития лечебно-профилактической помощи населению СССР, М., 1978; Работа ВОЗ в 1978 - 1979 годах, Женева, ВОЗ, 1980; Серенко А. Ф., Ермаков В. В. и Петраков Б. Д. Основы организации поликлинической пом@щи населению, М., 1976; Шарманов Т. Ш. Опыт организации первичной медико-санитарной помощи в Казахской ССР, Алма-Ата, 1978.

Ю. П. Лисицын, Н. И. Гаврилов.

Чаще всего человек впервые сталкивается с системой здра­воохранения на уровне первичной медико-санитарной помо­щи (по мнению Ю.П.Лисицина – «медико-социальной»). Существует несколько формулировок – значений ПМСП, но суть их одна и та же.

Первичная медико – санитарная помощь (ВОЗ 1978г.) - является первым уровнем контакта населения с национальной системой здравоохранения; она максимально приближена к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны их здоровья.

ПМСП (по Ю.П. Лисицину)- это первичный элемент многогранной структу­ры охраны здоровья населения, которая максимально прибли­жает медицинскую помощь к месту жительства и построена по принципу "от периферии к центру".

Первичная медико-санитарная помощь (в формулировке «Концепции развития здравоохранения до 2020 года»)- совокупность медико-социальных и санитарно-гигиенических мероприятий, обеспечивающих оздоровление, профилактику неинфекционных и инфекционных заболеваний, лечение и реабилитацию населения.

Опыт земской и совет­ской медицины в организации ПМСП был одобрен ВОЗ и взят за основу при разработке концепции ПМСП для всех стран, что нашло отражение в Алма-Атинской декларации ВОЗ (1978г). В ней, в частности, указывается, что ПМСП яв­ляется неотъемлемой частью системы здравоохранения каж­дой страны, ее основной функцией и целью, существенной составляющей общего социального и экономического разви­тия общества. Т.е. родиной ПМСП является Россия.

Первичная медико-санитарная помощь включает в себя:

Ø амбулаторно-поликлиническую,

Ø скорую,

Ø неотложную

Ø общепрофильную медицинскую помощь.

ПМСП должна удовлетворять основные потребности насе­ления в области здравоохранения :

Укрепление здоровья;

Лечение;

Реабилитация и поддержка;

Содействие в само- и взаимопомощи.

Целесообразно выделить два основных стратегических эле­мента ПМСП :

Необходимость ориентации услуг в области здравоохра­нения таким образом, чтобы ПМСП являлась ядром системы здравоохранения, в то время как вторичная и третичная медицинская помощь выступали в качестве вспомогательных консультационных элементов;

Разработка современных медико-организационных тех­нологий для эффективного использования ресурсов и их перераспределение из больниц в сектор ПМСП.

Таким образом, ПМСП должна включать в себя следую­щие составляющие:

Санитарное просвещение по актуальным проблемам охраны здоровья и способам их решения, включая профи­лактику;

Обеспечение достаточным количеством продуктов пита­ния и содействие рациональному питанию;

Снабжение достаточным количеством чистой питьевой воды;

Проведение основных санитарно-гигиенических мероприятий;

Охрана здоровья матери и ребенка, включая планирова­ние семьи;

Вакцинация против основных инфекционных болезней;

Лечение распространенных заболеваний и травм;

Обеспечение основными лекарственными средствами.

В настоящее время правовые основы финансирования здраво­охранения определены Конституцией Российской Федерации, Ос­новами законодательства Российской Федерации об охране здоро­вья граждан, Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

В соответствии с Конституцией 1993 г. (ст. 41) в Российской Феде­рации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государствен­ной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Медицинс­кая помощь в государственных и муниципальных учреждениях здра­воохранения в соответствии с этой статьей должна оказываться гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, стра­ховых взносов, других поступлений.

Источники финансирования охраны здоровья ранее были указаны в ст. 10 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоро­вья граждан.

В настоящее время источники финансирования следующие – (см. схему).

Из этих источников формируются финансовые средства госу­дарственной, муниципальной систем здравоохранения и государ­ственной системы ОМС:

Несмотря на все решения о сокращении расходов на самую до­рогую медицинскую помощь - больничную, она поглощает не ме­нее 60% всех расходов, а наиболее массовая амбулаторно-поликлиническая - не более 25%.

Еще Алма-атинская конференция, на которой мы останавливались выше, рекомендовала на первичную медико-санитарную помощь, которой должно быть охвачено не менее 90% всего населения, расходовать не менее 50 % всех средств консолидированного бюджета. Такая цель ставит­ся в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ наряду с задачами реструктуризации медицинской помощи, прежде всего стационарной.

Остановимся на основных Нормативных документах по оказанию первичной медико – санитарной помощи в ЛПУ:

1. Конституция Российской Федерации (Ст. 41);

2. Федеральный закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г №323

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.05.2012г № 543н

4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012г № 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Терапия»

5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 07.10.2005г №627 (с изм. от 19 февраля 2007г. №120 и от 19.11.2008г №653)

6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 20.11.2002г № 350 (ред. Приказов Минздравсоцразвития России от 17.01.2005 № 84, от 18.05.2012 № 577н)

7. Приказ МЗ РФ № 237 от 26.08.1992 г. "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)". Приказ МЗ РФ № 350 от 20.11.2002 г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации» (с изм. Пр.МЗСР от 17.01.2005 №84 и от 18.05.2012 № 577н).

8. Ежегодные Постановления правительства РФ «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на следующий год».

В данном материале мы остановились на основных вопросах формирования, структуре, механизмах управления, финансировании ПМСП, основах интеграции служб здравоохранения РФ, а также на взаимодействии с государственными, общественными организациями и населением в организации первичной медико-санитарной помощи. В России концепция ПМСП ориентирована преимущест­венно на оказание медицинской помощи в амбулаторно-по­ликлинических учреждениях.

47. Общие принципы организации работы поликлиники.

Городская поликлиника является амбулаторным учрежде­нием, оказывающим лечебно-профилактическую помощь на­селению в возрасте 18 лет и старше и призванным осуществ­лять в районе своей деятельности проведение широких про­филактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости; раннее выявление больных; диспансериза­цию; оказание амбулаторно-поликлинической квалифициро­ванной специализированной медицинской помощи населе­нию. Городская поликлиника проводит активную работу по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, формиро­ванию здорового образа жизни и т. д.

Эти поликлиники организуются в городах, рабочих поселках и поселках городского типа для оказания амбулаторно-поликли­нической помощи населению, проживающему в районе ее деятельности, по территориальному принципу, а также при­крепленным работникам промышленных предприятий, строи­тельных организаций и предприятий транспорта - по цехово­му (производственному) принципу.

Основными задачами городской поликлиники (поликлини­ческого отделения городской больницы) являются:

Оказание квалифицированной специализированной ме­дицинской помощи населению непосредственно в поликлинике и на дому;

Организация и проведение среди населения обслуживае­мого района и работников прикрепленных промышлен­ных предприятий комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности;

Осуществление диспансеризации населения и прежде всего лиц с повышенным риском заболеваний сердечно­сосудистой системы, онкологических и других болезней;

Организация и проведение мероприятий по санитарно - гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здо­рового образа жизни.

Для осуществления этих задач городская поликлиника ор­ганизует и проводит:

Оказание первой и неотложной медицинской помощи больным при острых и внезапных заболеваниях, трав­мах, отравлениях и других несчастных случаях;

Оказание врачебной помощи на дому больным, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить поликлинику, нуждаются в постельном ре­жиме, систематическом наблюдении врача или решении вопроса о госпитализации;

Раннее выявление заболеваний, квалифицированное и в полном объеме обследование больных и здоровых, обра­тившихся в поликлинику;

Своевременное и квалифицированное оказание врачеб­ной помощи населению на амбулаторном приеме в поликлинике и на дому;

Своевременную госпитализацию лиц, нуждающихся в стационарном лечении, с предварительным максималь­ным обследованием;

Восстановительное лечение больных;

Все виды профилактических осмотров (предварительные при поступлении на работу, периодические, целевые и др.);

Диспансеризацию населения;

Противоэпидемические мероприятия, которые осуществ­ляются в тесном контакте с ЦГСЭН (прививки, выявле­ние инфекционных больных, динамическое наблюдение
за лицами, бывшими в контакте с заразным больным, и за реконвалесцентами, сигнализация в ЦГСЭН и др.);

Экспертизу временной и стойкой утраты трудоспособно­сти, выдачу и продление листков нетрудоспособности и трудовых рекомендаций нуждающимся в переводе на
другие участки работы, отбор на санаторно-курортное лечение;

Направление на медико-социальную экспертизу лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности;

Санитарно-просветительную работу среди населения;

Учет деятельности персонала и подразделений, составле­ние отчетов по формам, утвержденным МЗ РФ, и анализ статистических данных;

Привлечение общественности района для оказания по­мощи в работе поликлиники и осуществления контроля за ее деятельностью;

Мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала.

Городская поликлиника (не входящая в состав объеди­ненной городской больницы) пользуется правами юридического лица, имеет штамп и печать с обозначением своего на­именования. Структура поликлиники определяется ее мощ­ностью и численностью обслуживаемого населения, ещё раз посмотрим Рис. 2.2 с примерной схему организацион­ной структуры городской поликлиники для взрослых, кото­рая включает:

1. Руководство поликлиники.

2. Регистратуру.

3. Отделение профилактики (кабинет доврачебного приема, смотровой женский кабинет, кабинет диспансеризации, кабинет санитарного просвещения и гигиенического воспита­ния населения).

4. Лечебно-профилактические подразделения:

Терапевтические отделения;

Цеховые терапевтические отделения;

Хирургическое отделение (кабинет);

Травматологическое отделение (кабинет);

Урологический кабинет;

Офтальмологическое отделение (кабинет);

Оториноларингологическое отделение (кабинет);

Неврологическое отделение (кабинет);

Кардиологический кабинет;

Ревматологический кабинет;

Эндокринологическое отделение (кабинет);

Кабинет инфекционных заболеваний;

Отделение реабилитации и восстановительного лечения;

Дневной стационар;

Физиотерапевтическое отделение (кабинет);

Отделение (кабинет) лечебной физкультуры;

Кабинет лазеротерапии;

Ингаляторий;

Процедурный кабинет.

5. Вспомогательные лечебно-диагностические подразделения:

Рентгенологическое отделение (кабинет);

Клинико-биохимическая лаборатория;

Отделение (кабинет) функциональной диагностики;

Эндоскопический кабинет;

Кабинет учета и медицинской статистики;

Хозяйственная часть;

Хозрасчетные отделения и отделения дополнительных платных услуг.

Кроме того, на базе поликлиник могут быть развернуты от­деления: медико-социальной реабилитации и терапии; службы ухода; дневные стационары; центры амбулаторной хирургии; центры медико-социальной помощи и т. д.

Основной фигурой городской поликлиники для взрослых, тем специалистом, с которым чаще всего, как мы говорили, впервые встречается пациент, является участковый терапевт. Число участковых те­рапевтов, работающих в поликлинике, зависит от численно­сти обслуживаемого населения - предусмотрено 5,9 должно­сти на 10 тыс. населения в возрасте 18 лет и старше.

Участковый терапевт обеспечивает в поликлинике и на до­му квалифицированную терапевтическую помощь населению, проживающему на закрепленном участке, как мы уже говорили в 1700 человек. В сво­ей работе он непосредственно подчиняется заведующему тера­певтическим отделением.

Участковый терапевт обязан обеспечивать :

Своевременную квалифицированную терапевтическую помощь населению своего участка в поликлинике и на дому;

Экстренную медицинскую помощь больным, независимо от их места жительства, в случае их непосредственного обращения при возникновении острых состояний, травм, отравлений и т. д.;

Своевременную госпитализацию больных с обязатель­ным предварительным обследованием при плановой госпитализации;

Консультирование больных (в необходимых случаях) заведующим терапевтическим отделением, врачами других специальностей;

Использование в своей работе современных методов профилактики, диагностики и лечения;

Экспертизу временной нетрудоспособности больных в соответствии с действующим положением;

Организацию и проведение комплекса мероприятий по диспансеризации взрослого населения участка в соответствии с перечнем нозологических форм, подлежащих диспансерному наблюдению у врача-терапевта, анализ эффективности и качества диспансеризации;

Выдачу заключений жителям своего участка, проходя­щим медицинские осмотры;

Раннее выявление, диагностику и лечение инфекцион­ных заболеваний, немедленную сигнализацию заведующему терапевтическим отделением и врачу кабинета инфекционных заболеваний о всех случаях инфекционных заболеваний или подозрительных на инфекцию боль­ных, о пищевых и профессиональных отравлениях, о всех случаях нарушения режима и невыполнения проти­воэпидемических требований инфекционными больны­ми, оставляемыми для лечения на дому, направление в ЦГСЭН экстренного извещения;

Систематическое повышение своей квалификации и уровня медицинских знаний участковой медсестры;

Активное и систематическое проведение санитарно-просветительной работы среди населения участка, борьбу с вредными привычками и подготовку общественного ак­тива участка.

Работа участкового терапевта осуществляется по графику, утверждаемому заведующим отделением или руководителем учреждения, в котором предусматриваются фиксированные часы амбулаторного приема, время для оказания помощи на дому, профилактической и другой работы. Распределение вре­мени приема и помощи на дому определяется в зависимости от численности и состава населения участка, от сложившейся посещаемости и др.

Важную роль в организации лечебно-профилактической помощи населению играют врачи узких специальностей, ко­торые в своей работе непосредственно подчиняются заведую­щему отделением, заместителю главного врача по медицин­ской части или руководителю учреждения.

Для выполнения основных задач врач-специалист обеспе­чивает:

Проведение профилактических мероприятий;

Раннее выявление заболеваний, квалифицированное и своевременное обследование и лечение больных своего профиля;

Проведение экспертизы временной нетрудоспособности, своевременное направление больных с хроническими формами заболеваний на МСЭК;

Преемственность между стационаром и поликлиникой в лечении больных;

Своевременную госпитализацию больных по показаниям; диспансерное наблюдение за больными своего профиля, за инвалидами и участниками Великой Отечественной войны, персональными пенсионерами, участниками ли­квидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и другими категориями лиц, подлежащих диспансерному наблюдению;

Систематическое повышение уровня своей теоретической подготовки и профессиональной квалификации; систематическое повышение квалификации среднего медицинского персонала;

Активное участие в проведении санитарно-профилактической работы, гигиеническом воспитании населения;

Своевременное и качественное ведение медицинской до­кументации, установленных учетно-отчетных форм и отчетов о своей деятельности.

Задачи амбулаторно-поликлинических учреждений:

1. Оказание квалифицированной и специализированной помощи населению, обслуживающей территории в поликлинике и на дому.

2. Проведение комплекса профилактических мероприятий среди населения, направленных на снижение инвалидности, заболеваемости и смертности.

3. Организация и проведение диспансеризации больных и декретированных групп населения.

4. Санитарно-гигиеническое воспитание и обучение, пропаганда здорового образа жизни.

Существуют два основных типа поликлиник: объединенные с больницами и необъединенные – самостоятельные.

Основными структурными частями поликлиники являются:

1. Руководство поликлиники.

2. Регистратура.

3. Отделение профилактики.

4. Лечебно-профилактические подразделения.

5. Вспомогательные диагностические отделения.

6. Кабинет для оформления медицинской документации.

7. Кабинет учета и медицинской статистики.

8. Административно-хозяйственная часть.

В задачу регистратуры входит:

· Организация предварительной и неотложной записи больных на прием к врачу;

· Регулирование интенсивности потока населения с целью создания равномерной нагрузки врачей и распределения его по видам оказываемой помощи;

· Подбор и доставка медицинской документации в кабинеты врачей, ведение и хранение картотеки поликлиники.

Основными задачами отделения профилактики являются:

· Организация диспансеризации населения;

· Организация и проведение предварительных и периодических медосмотров;

· Раннее выявление заболеваний и лиц, имеющих факторы риска;

· Санитарно-гигиеническое воспитание и пропаганда здорового образа жизни.

В составе отделения профилактики работают кабинеты: анамнестический, кабинет централизованного учета диспансеризации, кабинет функциональных исследований, кабинет экспресс - диагностики, смотровой женский кабинет, кабинет пропаганды здорового образа жизни.

Работа терапевтического отделения поликлиники организуется по участковому принципу, который заключается в том, что территория, обслуживаемая поликлиникой, делится на территориальные участки, исходя из численности населения на участке в 1700 человек. К каждому участку прикрепляется определенный врач терапевт и медицинская сестра. Задачами участкового терапевта являются:

1. Оказание квалифицированной терапевтической помощи населению участка на приеме в поликлинике и на дому.

2. Организация и непосредственное проведение профилактических мероприятий среди населения.

3. Снижение заболеваемости и смертности населения на закрепленном участке.

Помощником участкового врача является участковая медицинская сестра (на каждую должность участкового врача устанавливается 1,5 должности участковой мед. сестры). В ее обязанности входит:

1. Подготовка кабинета к врачебному приему, проверка поступления медицинских карт из регистратуры, подготовка необходимой документации, выявление нуждающихся в первоочередном приеме.

2. Помощь врачу при амбулаторном приеме: выполнение его указаний, ведение учетно-отчетной документации, регистрация результатов анализов и заключений, помощь врачу по проведению диспансерного наблюдения.

3. Организация наблюдений за больными на дому и выполнения назначений врача.

4. Проведение профилактических санитарных и противоэпидемических мероприятий на участке.

48. Организация диспансерного обслуживания населения.

Профилактическое направление отечественного здравоохранения наиболее полно выражено в диспансерном методе работы многих амбулаторно-поликлинических учреждений. Под диспансерным методом понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, комплексного лечения заболевших, проведение мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности (А.Ф.Серенко). По этому методу в стране работают специальные диспансерные медицинские учреждения: диспансеры - противотуберкулезные, кожно-венерологические, психоневрологические, онкологические, кардиологические, противозобные, врачебно-физкультурные; он широко используется в работе женских консультаций, МСЧ, детских поликлиник и поликлиник для взрослых.

В стране неоднократно ставилась задача о всеобщей диспансеризации населения, но реализована она не была из-за отсутствия необходимой материальной базы и финансовых средств.

Следует заметить, что всеобщая диспансеризация населения - это высший уровень заботы государства о здоровье народа. Реализация ее возможна только в том случае, если на это будут предусмотрены специальные кадровые силы и средства. Это должно учитываться и при организации диспансерного наблюдения в отдельных медицинских учреждениях, в частности в поликлиниках врачу для выполнения диспансеризации должно выделяться специальное время, в счет его основной рабочей нагрузки. Эта работа ни в коем случае не должна являться дополнительной нагрузкой.

Главным лицом в организации диспансерного обслуживания в поликлинике является участковый врач-терапевт. Этим вопросом в определенной степени занимаются врачи всех специальностей. Участковый терапевт отвечает за организацию диспансерного обслуживания населения своего участка. В организационном процессе диспансеризации выделяются следующие этапы; отбор контингентов путем активного выявления, регистрация их, проведение комплекса лечебных и социально-профилактических мероприятий, т.е. осуществление собственно диспансерного наблюдения, и оценка результатов эффективности диспансеризации. На одного участкового врача-терапевта должно приходиться не более 120-150 диспансеризуемых больных. Выявление лиц, подлежащих диспансеризации, производится, как правило, при приеме больных врачом в поликлинике или при посещении их на дому. Известное значение имеют и различные профилактические осмотры, где выявляются наиболее ранние стадии заболеваний. Все больные, отобранные для диспансерного наблюдения, регистрируются на «Контрольных картах диспансерного больного». С помощью этого документа врач может установить контроль за сроками явки на повторные обследования. Основным медицинским документом является амбулаторная карта с соответствующей отметкой о том, что больной находится на диспансерном наблюдении. Весьма удачным оказался опыт поликлиники, когда на руки диспансерным больным выдаются книжки, где врач отмечает медикаментозное лечение и другие назначения, указывает дату следующей явки на прием. Как показали наблюдения, такие книжки в какой-то мере дисциплинируют больных, способствуют тому, что они без дополнительного вызова являются в назначенное время на прием к врачу. Первый этап диспансеризации заканчивается выявлением и регистрацией больного. Затем начинается второй, более ответственный этап - собственно диспансерное наблюдение. Здесь проводится тщательное комплексное медицинское обследование, активное лечение и систематическое наблюдение с осуществлением санитарно-оздоровительных мероприятий. Важное значение имеет и учет эффективности всей диспансерной работы, проводимой в поликлинике. Существует большое количество методик проведения диспансеризации: 1) введение единых диспансерных дней для всей поликлиники; 2) введение единых диспансерных дней для отделений; 3) ежедневный вызов диспансерных больных по 2-3 человека на прием. Со временем, стало очевидным, что более организованно диспансеризация проходит в специально выделенные для этого дни. В этот день участковый врач не проводит обычного приема больных в поликлинике. Неотложные больные направляются к дежурному врачу. Повторные больные на эти дни не назначаются. В диспансерный день все вспомогательные службы поликлиники работают только для диспансерного обслуживания. Больные могут быть обследованы в лаборатории, рентгеновском кабинете, кабинете функциональной диагностики, проконсультированы соответствующими специалистами.

По завершении ежегодной диспансеризации выделяются следующие 3 группы; здоровые - лица, не предъявляющие жалоб, не имеющие хронических заболеваний в анамнезе, у которых при медицинском обследовании не обнаружено изменений со стороны отдельных органов и систем, результаты лабораторно-диагностических исследований без отклонений от нормы; практически здоровые - лица, имеющие в анамнезе хроническое заболевание, которое не приводит к нарушению функций организма и не влияет на трудоспособность и социальную активность; в группе практически здоровых выделяются лица с факторами риска в отношении сердечнососудистых, онкологических, неспецифических заболеваний легких, эндокринных и др.; больные с хроническими заболеваниями подразделяются в зависимости от стадии компенсации процесса: полная компенсация, субкомпенсация, декомпенсация.

Динамическое наблюдение I группы (здоровые) осуществляется в форме ежегодных профилактических медицинских осмотров. Для этой группы диспансерного наблюдения составляется общий план лечебно-оздоровительных профилактических и социальных мероприятий, который включает мероприятия по улучшению условий труда и быта, по борьбе за здоровый образ жизни, пропаганду санитарно-гигиенических знаний.

Динамическое наблюдение II группы имеет своей целью устранение или уменьшение влияния факторов риска, повышение резистентности и компенсаторных возможностей организма. Эта группа осматривается с использованием общепринятого минимума исследований, а также дополнительных исследований, связанных с характером риска. Второй раз в году эта группа обследуется только с использованием методик, позволяющих выявить ранние формы заболеваний, «грозящих» диспансеризируемому. Для каждого из этой группы в дополнение к общему плану мероприятий предусматриваются индивидуальные лечебно-оздоровительные мероприятия. Так, например, если диспансеризуемый является часто болеющим острыми заболеваниями, в плане должны быть предусмотрены мероприятия, направленные на повышение устойчивости организма к влиянию внешней среды (закаливающие процедуры, физическая культура, физиотерапия, фармакотерапия общеукрепляющего Действия и направленная на этиологический фактор, устранение вредных привычек и т.д.). Индивидуальные мероприятия рекомендуются пациенту и проводятся врачом в период профилактических медицинских осмотров.

Таким образом, динамическое диспансерное наблюдение 1 - II групп лиц предусматривает проведение первичной профилактики - предупреждение возникновения заболеваний и укрепление здоровья диспансеризуемых.

Динамическое наблюдение лиц III группы диспансерного учета (реконвалесценты после острых заболеваний, хронические больные) имеет своей целью предупреждение рецидивов, обострений и осложнений уже имеющихся заболеваний, т.е. является важным звеном вторичной профилактики.

При диспансеризации каждый врач должен максимально использовать любую явку пациента в медицинское учреждение по всякому поводу (заболевание, профилактический осмотр, получение справки, оформление санаторно-курортной карты, посещение врачом больного на дому, стационарное лечение и т.д.) для прохождения им минимума обследований, необходимых для диспансеризации данной группы населения, и проведения лечебно-оздоровительных мероприятий.

Диспансерную группу больных, подлежащих динамическому наблюдению врачами-терапевтами, в том числе участковыми, по мнению ученых-клиницистов и организаторов здравоохранения, должны составлять больные со следующими заболеваниями: гипертоническая болезнь I стадии, инфаркт миокарда, хроническая ишемическая болезнь сердца с гипертонической болезнью и без нее; реконвадесценты после острой пневмонии, хроническая пневмония, хронический бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь и кистозная гипоплазия легких, абсцесс легкого; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, атрофический хронический гастрит, хронический гепатит, хронический панкреатит, хронический холецистит, желчно-каменная болезнь, хронический колит и энтероколит, цирроз печени, пострезекционные синдромы (через 2 года после операции на брюшной полости); состояние после перенесенного острого гломерулонефрита, хронический пиелонефрит, хронический диффузный гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность в стадии компенсации. Вместе с тем, в соответствии с утвержденной в 2001 г. базовой программой ОМС в поликлиниках для взрослых диспансерному наблюдению подлежат больные, перенесшие острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения.

Терапевты специализированных кабинетов осуществляют консультативные функции. Вместе с тем, наиболее тяжелые больные, требующие специализированного наблюдения и лечения, какой-то период могут и должны находиться под наблюдением соответствующих специалистов и затем снова направляться к участковому врачу.

Важнейшим условием правильной организации диспансеризации являются ежегодное подведение итогов и объективная оценка ее эффективности.

ДИСПАНСЕРНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ

Источником информации по периодическим осмотрам является «Карта подлежащих периодическому осмотру» (ф. 046/у).

Полнота охвата населения профилактическими осмотрами (%):

число фактически осмотренных? 100 / число подлежащих осмотру по плану.

Частота выявленных заболеваний («патологическая пораженность») рассчитывается по всем диагнозам, которые указываются в отчете на 100, 1000 осмотренных:

число заболеваний, выявленных при профосмотрах? 1000 / общее число осмотренных лиц.

Этот показатель отражает качество проведения профилактических осмотров и указывает, как часто встречается выявленная патология в «среде» осмотренных или в «среде» населения района деятельности поликлиники. Более детальные результаты профилактических осмотров можно получить путем разработки «Карт диспансерного наблюдения» (ф. 030/у). Это позволяет данный контингент больных осмотреть по полу, возрасту, профессиям, стажу работы, длительности наблюдения; кроме того, оценить участие в осмотрах врачей различных специальностей, выполнение положенного числа осмотров на одно лицо, результативность осмотров и характер мероприятий, проведенных с целью оздоровления и обследования этих контингентов.

Диспансерное наблюдение за больными Для анализа диспансерной работы используют три группы показателей:

1) показатели охвата диспансерным наблюдением;

2) показатели качества диспансерного наблюдения;

3) показатели эффективности диспансерного наблюдения.

1. Показатели частоты.

Охват населения диспансеризацией (на 1000 жителей) состоит:

«Д»-наблюдении в течение года? 1000/ / общая численность обслуживаемого населения.

Структура больных, состоящих под «Д»-наблюдением, по нозологическим формам (%):

число больных, состоящих под «Д»-наблюдением по данному заболеванию? 100 / общее число диспансерных больных.

2. Показатели качества диспансеризации.

Своевременность взятия больных на «Д»-учет

(%) (по всем диагнозам):

число больных, впервые выявленных и взятых под «Д»-наблюдение Г 100 / общее число вновь выявленных больных.

Полнота охвата «Д»-наблюдением больных (в%): число больных, состоящих на «Д»-учете на начало

года + вновь взятые под «Д»-наблюдение - ни разу не явившиеся? 100 / число зарегистрированных больных, нуждающихся в «Д»-учете.

Соблюдение сроков диспансерных осмотров

(плановость наблюдения), %: число диспансеризированных, соблюдавших сроки явки на «Д»-наблюдение? 100 / общее число дис-пансеризированных.

Полнота проведения лечебно-оздоровительных мероприятий (%):

прошли за год данный вид лечения (оздоровления) ? 100 / нуждались в данном виде лечения (оздоровления).

ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Эффективность диспансерного наблюдения зависит от усилий и квалификации врача, уровня организации диспансерного наблюдения, качества лечебно-оздоровительных мероприятий, от самого пациента, его материально-бытовых условий, условий труда, социально-экономических и экологических факторов.

Оценить эффективность диспансеризации можно на основе изучения полноты обследования, регулярности наблюдения, проведения комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий и его результатов. Это требует углубленного анализа данных, содержащихся в «Медицинской карте амбулаторного больного» (ф.025/у) и «Контрольной карте диспансерного наблюдения» (ф.030/у).

Оценку эффективности диспансеризации следует проводить раздельно по группам:

1) здоровые;

2) лица, перенесшие острые заболевания;

3) больные хроническими заболеваниями.

Удельный вес больных, снятых с «Д»-учета в связи с выздоровлением:

число лиц, снятых с «Д»-учета в связи с выздоровлением? 100 / число больных, состоящих на «Д»-учете.

Удельный вес рецидивов в диспансерной группе:

число обострений (рецидивов) в диспансерной группе? 100 / число лиц с данным заболеванием, проходящих курс лечения.

Удельный вес больных, состоящих на «Д»-на-блюдении, не имевших в течение года временной утраты трудоспособности (ВУТ):

число больных диспансерной группы, не имевших в течение года ВУТ? 100 / число работающих лиц диспансерной группы.

Удельный вес вновь взятых на «Д»-учет среди состоящих под наблюдением:

число вновь взятых больных на «Д»-учет с данным заболеванием? 100 / число больных, состоящих на «Д»-учете на начало года + вновь взятые больные в данном году.

Первичная медико-санитарная помощь I

совокупность медико-социальных и санитарно-гигиенических мероприятий, осуществляемых на первичном уровне контакта отдельных лиц, семьи и групп населения со службами здравоохранения.

Согласно определению, данному на Международной конференции по первичной медико-санитарной помощи (Алма-Ата, 1978), П. м.-с. п. является первым уровнем контакта населения с национальной системой здравоохранения; она максимально приближена к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны их здоровья.

Первичная медико-санитарная помощь включает в себя амбулаторно-поликлиническую, скорую, неотложную и общепрофильную медицинскую помощь (см. Лечебно-профилактическая помощь). Ее в нашей стране имеет особенности. В городах указанная помощь оказывается территориальными поликлиниками для взрослых и детскими поликлиниками (см. Детская поликлиника , Поликлиника), медсанчастями (см. Медико-санитарная часть), женскими консультациями (см. Женская консультация), врачебными и фельдшерскими здравпунктами (см. Здравпункт). В сельской местности первым звеном в системе этой помощи являются лечебно-профилактические учреждения сельского врачебного участка (Сельский врачебный участок): участковая , Амбулатория, фельдшерско-акушерские пункты (см. Фельдшерско-акушерский пункт), здравпункты, медицинские профилактории. Для жителей районного центра основным учреждением, оказывающим П. м.-с. п., является центральной районной больницы (см. Больница).

Неотложная помощь населению городов оказывается пунктами (отделениями) медицинской помощи на дому (Помощь на дому); жителям сельской местности - средними медработниками фельдшерско-акушерских пунктов, врачами амбулаторий и участковых больниц.

Для оказания скорой медицинской помощи (Скорая медицинская помощь) в городах создана широкая сеть соответствующих станций (подстанций); в сельских административных районах организованы станции скорой медицинской помощи или отделения скорой медицинской помощи при центральных районных больницах.

Особое место в системе П. м.-с. п. занимает выездная помощь, оказываемая выездными врачебными бригадами, а также подвижными средствами и кoмnлeкcaми медицинского назначения (Подвижные средства и комплексы медицинского назначения). Выездные службы формируются обычно на базе центральных районных, областных, краевых, республиканских и крупных городских больниц.

Проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий возлагается на санитарно-эпидемиологическую службу (Санитарно-эпидемиологическая служба) при непосредственном участии врачей и средних медработников территориальных и производственных врачебных участков (см. Врачебный участок).

Дальнейшее развитие П. м.-с. п. должно быть направлено на решение следующих задач: обеспечение доступности этого вида медпомощи для всех групп населения, проживающих в любых регионах страны; полное удовлетворение потребности населения в квалифицированной врачебной лечебно-профилактической и медико-социальной помощи; переориентация деятельности учреждений П. м.-с. п., которая имеет индивидуально-лечебную направленность на медико-социальную профилактику; повышение эффективности работы учреждений П. м.-с. п., совершенствование управления П. м.-с. п.; повышение культуры и качества медико-социальной помощи.

Для полноценного функционирования службы П. м.-с. п. необходимы следующие условия: приоритетное материальных, кадровых и финансовых ресурсов на ее развитие; разработка и внедрение системы специальной подготовки врачей, средних медицинских и социальных работников для работы в учреждениях П. м.-с. п.; обеспечение эффективных мер, способствующих повышению престижа службы П. м.-с. п. и отдельных ее работников, укрепление доверия среди широких слоев населения.

Важным в организации П. м.-с. п. является активное привлечение к ней самого населения. Представители населения должны участвовать в оценке существующего положения в своих районах, в распределении ресурсов, в организации и выполнении программ охраны здоровья. может оказывать поддержку финансовыми средствами и своим трудом. Это может проявляться в различных формах: общественная помощь пожилым, инвалидам, социально не защищенным группам населения, организация групп самопомощи и взаимной поддержки, служб сиделок и т.п. Контроль и координацию работы общественных и добровольных организаций должны осуществлять медработники учреждений первичной медико-санитарной помощи.

Важным условием успешной реализации целевых установок П. м.-с. п. является взаимодействие здравоохранения с другими социальными и экономическими секторами, деятельность которых направлена на решение основных социальных проблем в обществе, создание условий для охраны и улучшения общественного здоровья.

Библиогр .: Всеобщее право на и его реализация в различных странах мира, под ред. Д.Д. Бенедиктова, М., 1981; Гаджиев Р.С. , М., 1988; Задачи по достижению здоровья для всех. Копенгаген, ВОЗ, 1985.

II Перви́чная ме́дико-санита́рная по́мощь

совокупность лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий, проводимых на первом (первичном) уровне контакта населения со службами здравоохранения.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

ПМСП - основа системы оказания медицинской помощи, включающая мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичную доврачебную медико-санитарную помощь оказывают фельдшеры, акушеры и другие медицинские работники со средним медицинским образованием. Первичную врачебную медико-санитарную помощь оказывают врачи-терапевты, в том числе участковые, врачи-педиатры, в том числе участковые, и ВОП [врачи общей (семейной) практики]. Первичную специализированную медико-санитарную помощь оказывают врачи-специалисты, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в том числе ВМП.

ПМСП оказывают в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара. В последнее десятилетие объемы ПМСП растут. В 2011 г. на ПМСП, оказанную в амбулаторных условиях, приходилось 1175,2 млн посещений на сумму 288,6 млрд рублей; в условиях дневных стационаров - 60 млн пациенто-дней на сумму 20,6 млрд рублей.

Ниже перечислены основные медицинские учреждения, в которых оказывают ПМСП:

Поликлиники (взрослые, детские, стоматологические);

Женские консультации;

Центры общей врачебной (семейной) практики;

Диспансеры.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

ПМСП - самый массовый вид медицинской помощи, которую получают около 80% всех больных, обращающихся в организации

здравоохранения. Организация деятельности учреждений, оказывающих ПМСП, базируется на 4 основополагающих принципах (рис. 5.1).

Участковость

Большая часть учреждений, оказывающих ПМСП, работает по участковому принципу: за ними закреплены определенные территории, которые, в свою очередь, разделены на территориальные участки. Участки формируют в зависимости от численности населения. За каждым из них закреплены участковые врач (терапевт, педиатр) и медицинская сестра. При формировании участков для обеспечения равных условий работы врачей следует учитывать не только численность населения, но и протяженность, тип застройки, удаленность от поликлиники, транспортную доступность и др.

Доступность

Реализацию этого принципа обеспечивает широкая сеть амбулаторно-поли-клинических учреждений, действующих на территории Российской Федерации. В 2011 г. в России функционировало более 13 тыс. амбулаторно-поликлиничес-ких учреждений, в которых медицинская помощь была оказана более 50 млн человек. Любой житель страны не должен иметь препятствий для обращения в учреждение, оказывающее ПМСП, как по месту жительства, так и на территории, где в настоящее время находится. Доступность и бесплатность ПМСП населению обеспечивает ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Преемственность и этапность лечения

ПМСП - первый этап единого технологического процесса оказания медицинской помощи «поликлиника - стационар - учреждения восстановительного лечения». Как правило, пациент вначале обращается к участковому врачу поликлиники. В случае необходимости он может быть направлен в консультативно-диагностический центр (КДЦ). диспансер (онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический и др.), больничное учреждение, центр медицинской и социальной реабилитации. Между этими звеньями оказания медицинской помощи должна существовать преемственность, позволяющая исключать дублирование диагностических исследований, ведения медицинской документации, тем самым обеспечивая комплексность профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных. Одним из направлений в достижении этой цели служит внедрение электронной истории болезни (электронного паспорта больного).

Профилактическая направленность

Учреждения, оказывающие ПМСП, призваны играть ведущую роль в формировании здорового образа жизни как комплекса мер, позволяющего сохранять и укреплять здоровье населения, повышать качество жизни.

Приоритетное направление деятельности этих учреждений - диспансерная работа. Диспансеризация - направление в деятельности медицинских учреждений, включающее комплекс мер по формированию здорового образа жизни, профилактике и ранней диагностике заболеваний, эффективному лечению больных и их динамическому наблюдению.

В профилактической деятельности учреждений, оказывающих ПМСП, выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику.

Диспансерный метод прежде всего используют в работе с определенными группами здоровых людей (дети, беременные, спортсмены, военнослужащие и др.), а также с больными, подлежащими диспансерному наблюдению. В процессе диспансеризации эти контингента берут на учет с целью раннего выявления заболеваний, комплексного лечения, проведения мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.

Важное направление профилактической работы учреждений, оказывающих ПМСП, - прививочная работа. Детскому населению профилактические прививки проводят по соответствующему календарю, взрослому - по желанию и показаниям.

Дальнейшее развитие ПМСП должно быть направлено на решение следующих задач:

Обеспечение доступности этого вида медицинской помощи для всех групп населения, проживающих в любых регионах страны;

Полное удовлетворение потребности населения в квалифицированной лечебно-профилактической и медико-социальной помощи;

Усиление профилактической направленности в деятельности учреждений, оказывающих ПМСП;

Повышение эффективности работы учреждений, оказывающих ПМСП, совершенствование управления;

Повышение культуры и качества медико-социальной помощи.

ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ

Городская поликлиника для взрослых - учреждение здравоохранения, оказывающее ПМСП населению в возрасте 18 лет и старше. Поликлиники организуют в составе больничных учреждений (областной, краевой, республиканской, окружной, центральной районной больницы, медико-санитарной части). Кроме того, они могут быть и самостоятельными учреждениями.

Основные задачи поликлиники:

Оказание медицинской помощи населению непосредственно в поликлинике и на дому;

Организация и проведение среди прикрепленного населения комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности;

Диспансеризация населения, прежде всего лиц с повышенным риском заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологических и других социально значимых болезней;

Организация и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, формированию здорового образа жизни.

Примерная организационная структура городской поликлиники для взрослых представлена на рис. 5.2.

Поликлинику возглавляет главный враг, который руководит деятельностью учреждения и несет ответственность за качество и культуру лечебно-профилактической помощи, а также организационную, административно-хозяйственную и финансовую деятельность. Он разрабатывает план работы учреждения и организует его выполнение.

Главный врач проводит подбор кадров медицинского и административно-хозяйственного персонала, несет ответственность за их работу, выносит поощрения хорошо работающим инициативным сотрудникам и привлекает к дисциплинарной ответственности нарушителей трудовой дисциплины; осуществляет расстановку кадров, организует повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала, готовит резерв руководителей подразделений, устанавливает распорядок работы учреждения, утверждает графики работы персонала и др.

Главный врач распоряжается кредитами, контролирует правильность исполнения бюджета и обеспечивает экономное и рациональное расходование средств, сохранность материальных ценностей, правильное составление и своевременное представление в соответствующие инстанции статистических, медицинских и финансовых отчетов, своевременное рассмотрение жалоб и заявлений населения, а также принимает по ним необходимые меры.

Из числа наиболее квалифицированных и обладающих организаторскими способностями врачей главный врач назначает своего первого заместителя - заместителя по лечебной работе, который в период отсутствия главного врача исполняет его обязанности. Он фактически отвечает за всю профилактическую и лечебно-диагностическую деятельность учреждения. У главного врача есть и другие заместители: по клинико-экспертной работе, административно-хозяйственной части.

Свою долю ответственности за качество профилактической и лечебно-диагностической работы в поликлинике, соблюдение персоналом медицинской этики несут и заведующие отделениями. Они осуществляют непосредственное руководство профилактической и лечебно-диагностической работой врачей, контролируют ее, консультируют больных со сложными в диагностическом плане формами заболеваний, контролируют обоснованность выдачи врачами листков временной нетрудоспособности; организуют своевременную госпитализацию

больных, которым необходимо стационарное лечение, обеспечивают проведение мероприятий по повышению квалификаций врачей и среднего медицинского персонала. Лечение больных, нуждающихся в госпитализации, но оставленных по каким-либо причинам на дому, также проводится под постоянным контролем заведующего отделением.

Первое знакомство пациента с поликлиникой начинается с регистратуры, которая организует прием больных и их обслуживание на дому. Она выполняет следующие задачи:

Ведет запись на прием к врачам при непосредственном обращении и по телефону;

Регулирует интенсивность потока пациентов с целью обеспечения равномерной нагрузки на приеме, распределение больных по видам оказываемой помощи;

Осуществляет своевременный подбор медицинской документации и доставку ее в кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки.

В практике ПМСП используют три основных способа организации записи пациентов на прием к врачу: талонную систему, самозапись и комбинированный способ.

В настоящее время в ряде городов страны реализуется проект «Электронная регистратура». Он предусматривает значительное повышение оперативности записи населения на прием к врачу и систему мониторинга доступности медицинской помощи в регионе, населенном пункте или отдельно взятом медицинском учреждении.

«Электронная регистратура» дает пациенту возможность записаться на прием к врачу следующими способами: по единому номеру телефона; через Интернет; через информационный киоск, расположенный в вестибюле поликлиники; через регистратуру поликлиники.

«Электронная регистратура» предусматривает наличие единого для всех муниципальных поликлиник бесплатного номера телефона. Набрав его, пациент попадает в call-центр, где специально обученные операторы в течение минуты оформляют запись к необходимому специалисту. Помимо call-центра, записаться к врачу можно через специализированный интернет-портал с удобной навигацией. Если врач по каким-либо причинам недоступен, пациенту предлагают альтернативные варианты: либо записаться к специалисту в другое лечебное учреждение, либо встать в очередь. Информационные ресурсы call-центра позволяют оператору предложить пациенту наиболее быстрый и удобный вариант записи. На интернет-портале варианты предлагаются в автоматическом режиме.

«Электронная регистратура» не только повышает оперативность записи пациентов на прием к врачам, но и служит эффективным управленческим инструментом для руководителей органов управления здравоохранением и амбулаторно-поликлинических учреждений. Создаваемая информационная база позволяет в течение короткого времени формировать необходимую отчетность, а также управлять потоками пациентов в амбулаторно-поликлинические учреждения в режиме онлайн.

Вызвать врача на дом можно очно или по телефону. Принимаемые вызовы заносят в «Книгу записей вызова врача на дом» (форма 031/у), в которой указывают не только фамилию, имя, отчество и адрес больного, но и основные жалобы. Эти книги ведут как по каждому терапевтическому участку, так и по каждому из врачей узких специальностей.

Для получения пациентами необходимой информации в вестибюле поликлиники целесообразно организовать подробную «немую справку» с расписанием работы врачей всех специальностей, номеров их кабинетов, врачебных участков с входящими в них улицами и домами, правилами подготовки к исследованиям

(рентгеноскопии, рентгенографии, анализам крови) и др. «Немая справка» должна содержать, кроме того, информацию о времени и месте приема населения главным врачом и его заместителями; адреса дежурных поликлиник и стационаров района (города), оказывающих экстренную специализированную помощь населению в воскресные дни, и др.

Оптимальна форма работы регистратуры с использованием электронных (безбумажных) технологий хранения информации. Для этих целей необходимо создание локальной компьютерной сети в масштабе всей поликлиники с терминалами во всех врачебных кабинетах и лечебно-диагностических подразделениях.

В непосредственной близости от регистратуры должен располагаться кабинет доврачебного приема, который организуют в поликлинике для регулирования потока посетителей и выполнения функций, не требующих врачебной компетенции. Для работы в нем подбирают наиболее опытных медицинских сестер.

Основная фигура городской поликлиники для взрослых - участковый терапевт, который обеспечивает в поликлинике и на дому квалифицированную терапевтическую помощь населению, проживающему на закрепленном участке. Терапевтические участки формируют из расчета 1700 жителей в возрасте 18 лет и старше на один участок. В своей работе участковый терапевт непосредственно подчиняется заведующему терапевтическим отделением.

Работа участкового терапевта осуществляется по графику, утверждаемому заведующим отделением или главным врачом поликлиники, в котором должны быть предусмотрены фиксированные часы амбулаторного приема, время для оказания помощи на дому, время для профилактической и другой работы. Распределяют время приема в поликлинике и помощи на дому в зависимости от численности и состава населения участка, посещаемости и других факторов.

Важную роль в организации ПМСП населению играют врачи узких специальностей (кардиолог, эндокринолог, невропатолог, уролог, офтальмолог и др.), которые в своей работе непосредственно подчиняются заведующему отделением или заместителю главного врача по лечебной работе.

ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

Женскую консультацию организуют как самостоятельное ЛПУ муниципального района (городского округа) или структурное подразделение ЛПУ (городской или центральной районной больницы) для оказания амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женщинам.

Руководство женской консультацией, организованной как самостоятельное ЛПУ муниципального района (городского округа), осуществляет главный врач, которого назначает на должность и освобождает от должности руководитель органа управления здравоохранением муниципального образования. Руководство женской консультацией в структуре ЛПУ осуществляет заведующий отделением, которого назначает на должность руководитель учреждения.

Структуру и штатную численность медицинского и иного персонала женской консультации утверждает руководитель ЛПУ в зависимости от объема проводимой работы.

Основная цель работы женской консультации - оказание квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женскому населению вне беременности, в период беременности и в послеродовом периоде.

Основные задачи женской консультации:

Подготовка женщин к беременности и родам, оказание акушерской помощи во время беременности и в послеродовом периоде;

Оказание ПМСП женщинам с гинекологическими заболеваниями;

Обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи, профилактика абортов и заболеваний, передаваемых половым путем, внедрение современных методов контрацепции;

Оказание акушерско-гинекологической помощи в условиях специализированного приема,дневного стационара;

Оказание социально-правовой помощи в соответствии с законодательством;

Предоставление в региональное отделение Фонда социального страхования РФ отчетов-заявок на получение родовых сертификатов;

Проведение мероприятий по повышению знаний, санитарной культуры населения в области охраны репродуктивного здоровья и др.

Примерная организационная структура женской консультации представлена на рис. 5.3.

В крупных женских консультациях могут быть организованы дневные стационары для обследования, лечения гинекологических больных и проведения малых гинекологических операций и манипуляций.

Работу женской консультации организуют с учетом обеспечения максимальной доступности акушерско-гинекологической помощи женскому населению. Неотложную акушерско-гинекологическую помощь обеспечивают специализированные отделения больниц или родильных домов. Помощь на дому беременным, родильницам и гинекологическим больным оказывает лечащий или дежурный врач женской консультации. Помощь на дому осуществляют в день вызова. После посещения женщины врач вносит соответствующую запись в первичную медицинскую документацию. Лечебные и диагностические манипуляции на дому по назначению врача выполняет средний медицинский персонал.

Женщине предоставляется право выбора акушера-гинеколога по ее желанию. В целях оптимизации преемственности рекомендовано наблюдение женщины вне беременности, в период беременности и после родов одним и тем же врачом. Основные задачи врача акушера-гинеколога: осуществление диспансерного наблюдения гинекологических больных, беременных и родильниц, оказание им при необходимости экстренной медицинской помощи и направление в специализированные стационары.

Подготовку к родам и материнству в женской консультации проводят как индивидуально, так и в группах. Наиболее перспективная и эффективная форма занятий - семейная подготовка к рождению ребенка, направленная на привлечение членов семьи к активному участию в дородовой подготовке. Присутствие отца ребенка во время родов и послеродовом периоде способствует изменению образа жизни беременной и ее семьи, ориентирует на рождение желанного ребенка.

Наряду с семейной формой подготовки к деторождению рекомендовано использование традиционных методов психофизической подготовки беременных к родам, а также обучение их правилам личной гигиены, подготовки к будущим родам и уходу за ребенком в «Школах материнства», организуемых в женских консультациях. При этом используют демонстрационные материалы, наглядные пособия, технические средства и предметы ухода за ребенком.

С 1 января 2006 г. в рамках национального проекта «Здоровье» началась реализация программы «Родовый сертификат», направленной на решение проблемы сохранения и укрепления здоровья матери и ребенка, повышение качества и доступности медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, создание условий для рождения здоровых детей.

Родовый сертификат выдают в женской консультации по месту жительства при сроке беременности 30 нед (в случае многоплодной беременности - 28 нед) и более. Обязательное условие - постановка на учет и непрерывное наблюдение в этой женской консультации не менее 12 нед. Сертификат выдают на женщину, а не на ребенка, поэтому даже в случае многоплодной беременности он всего один. Женщине, которая во время беременности наблюдалась в женской консультации на платной основе или заключила договор с роддомом об оказании платных услуг, не может быть выдан родовый сертификат. В случае отсутствия регистрации по месту жительства («прописки») женщина может встать на учет в женской консультации того населенного пункта, где фактически проживает. При выдаче сертификата в нем делают отметку о причине отсутствия регистрации. Женщина также имеет возможность выбрать роддом в любом городе по своему желанию. Сертификат выдают независимо от того, совершеннолетняя женщина или нет, работает она или не работает.

В результате введения сертификатов объем дополнительного финансирования службы родовспоможения в 2011 г. составил более 17,3 млрд рублей, которые распределились следующим образом: в женские консультации было направлено 32%, в родильные дома - 63%, в детские поликлиники - 5% этих средств. Средства, полученные этими учреждениями здравоохранения по программе «Родовый сертификат», направлялись на повышение заработной платы персонала, оказывающего медицинскую помощь женщинам в период беременности и родов, диспансерное наблюдение ребенка 1-го года жизни, а также на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения, медицинского оборудования, инструментария, мягкого инвентаря, а в стационарных учреждениях - дополнительное питание беременных и кормящих матерей.

Введение родовых сертификатов послужило одним из факторов снижения показателей младенческой, перинатальной и материнской смертности.

Особую социальную значимость имеет работа по планированию семьи, которую выполняет женская консультация.

Планирование семьи - принятие осознанного решения о числе детей и сроках их рождения, возможность регулировать деторождение в соответствии с конкретной ситуацией в семье, а следовательно, возможность рождения только желанных детей от готовых к этому родителей. Предоставление женщинам права на охрану репродуктивного здоровья, включая планирование семьи, служит основополагающим условием их полноценной жизни и равенства полов. Реализация этого права возможна только при развитии службы планирования семьи, расширении и

внедрении специальных программ («Безопасное материнство» и др.), улучшении системы полового и гигиенического образования, обеспечении контрацептивами населения (в первую очередь молодежи).

Регулируют деторождение тремя способами: контрацепцией, абортами и стерилизацией.

ВОЗ отмечает, что один из компонентов репродуктивного здоровья - наличие у мужчины и женщины права на получение необходимой информации и доступ к безопасным, эффективным, недорогим и приемлемым методам регулирования рождаемости по собственному выбору. Работу по планированию семьи осуществляют врачи акушеры-гинекологи и акушерки, имеющие специальную подготовку. Специализированный кабинет (прием) планирования семьи оснащают аудио- и видеотехникой для демонстрации средств контрацепции, наглядными пособиями, печатными информационными материалами для населения по вопросам планирования семьи и профилактики абортов.

Работа с молодежью, представляющей собой группу риска по возникновению нежелательной беременности и ИППП, можно осуществлять путем выделения особых часов на специализированных приемах в кабинетах планирования семьи.

К сожалению, в России аборт остается одним из основных способов регулирования рождаемости. В 2011 г. было произведено 1124,9 тыс. абортов, что составляет 26,9 случая на 1000 женщин фертильного возраста. Если в конце 1980-х гг. на долю СССР приходилась треть всех абортов в мире, то с начала 1990-х гг. благодаря развитию службы планирования семьи их частота постепенно снижается (рис. 5.4). Тем не менее и сейчас на аборты приходится более 40% причин вторичного бесплодия.

В соответствии с действующим законодательством каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводят по желанию женщины при сроке беременности до 12 нед. по социальным показаниям - до 22 нед, а при наличии медицинских показаний и согласия женшины - независимо от срока беременности.

Вопрос о прерывании беременности по социальным показаниям решает комиссия в составе врача акушера-гинеколога, руководителя учреждения (отделения) и юриста при наличии заключения о сроке беременности, установленном врачом акушером-гинекологом, соответствующих юридических документов (свидетельство о смерти мужа, разводе и др.), подтверждающих социальные показания, и письменного заявления женщины. При наличии социальных показаний бере-

менной выдают заключение, заверенное подписями членов комиссии и печатью учреждения.

Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям проводят с согласия женщины независимо от срока беременности. Медицинские показания устанавливает комиссия в составе врача акушера-гинеколога, врача той специальности, к области которой относится заболевание (состояние) беременной, и руководителя учреждения (отделения) здравоохранения. При наличии медицинских показаний беременной выдают заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями указанных специалистов и печатью учреждения.

В целях охраны здоровья женщин, снижения числа абортов и смертности от них в РФ разрешена хирургическая стерилизация женщин (и мужчин). Ее проводят по желанию пациента при наличии соответствующих показаний. Существует большой перечень медицинских и социальных показаний и противопоказаний для хирургической стерилизации, которую нельзя расценивать как оптимальный способ предохранения от беременности.

ЦЕНТР ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ)ПРАКТИКИ

Центры общей врачебной (семейной) практики (ЦОВП) принимают активное участие в оказании ПМСП населению. В 2011 г. в России действовало более 3500 ЦОВП.

ЦОВП организуют на территории муниципальных районов и городских округов. Участок ВОП формируют из расчета 1500 человек взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), участок семейного врача - 1200 человек взрослого и детского населения.

Как показывает накопленный за последнее десятилетие опыт, привлечение центров общей врачебной (семейной) практики к оказанию ПМСП ведет к значительному улучшению качества и доступности медицинской помощи, усилению профилактической работы, укреплению здоровья семьи.

Организация ЦОВП позволит со временем заменить действующую сеть врачебных амбулаторий в сельской местности, поликлиник - в городах, и улучшить оказание населению ПМСП.

Сложившаяся в последние годы практика показывает, что деятельность ЦОВП ориентирована на оказание медицинской помощи населению по следующим основным специальностям: терапия, акушерство и гинекология, хирургия, стоматология, офтальмология, оториноларингология, геронтология и др. Примерная организационная структура ЦОВП представлена на рис. 5.5.

На должность ВОП (семейного врача) назначают специалистов, имеющих высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия», окончивших клиническую ординатуру по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» или прошедших переподготовку и получивших сертификат специалиста по этой специальности. В обязанности ВОП входят:

Ведение амбулаторного приема, посещение больных на дому, оказание неотложной помощи;

Проведение комплекса профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, направленных на раннюю диагностику заболеваний, лечение и динамическое наблюдение больных;

Проведение экспертизы временной нетрудоспособности;

Организация медико-социальной и бытовой помощи совместно с органами социальной защиты и службами милосердия одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным;

Проведение санитарно-просветительной работы по гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни, планированию семьи;

Ведение утвержденных форм учетной и отчетной документации.

ВОП (семейный врач), как правило, выполняет функцию руководителя ЦОВП.

ДНЕВНЫЕ СТАЦИОНАРЫ

Стационары дневного пребывания - одна из эффективных форм оказания ПМСП населению. Их организуют для обследования и лечения больных с острыми заболеваниями и обострениями хронических заболеваний или патологией беременности, не требующих круглосуточного стационарного режима, а также для реабилитации больных после стационарного лечения. Опыт организации стационаров дневного пребывания в амбулаторно-поликлинических учреждениях Москвы, Санкт-Петербурга и Екатеринбурга показал их наибольшую эффективность при лечении следующих патологических состояний: АГ I-II стадии, ИБС со стенокардией без нарушения ритма, обострение хронического бронхита и бронхиальной астмы (без гормональной зависимости), радикулиты, болевые синдромы на почве остеохондроза, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (неосложненная), хронический гастрит, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, экстрагенитальные заболевания беременных и др.

Отбор и направление больных на обследование и лечение в стационар дневного пребывания в амбулаторно-поликлиническом учреждении проводят участковые врачи-терапевты, педиатры и другие специалисты. При ухудшении течения заболевания больной, находящийся в стационаре дневного пребывания, должен быть незамедлительно переведен в соответствующее специализированное отделение больницы.

Мощность стационаров дневного пребывания и необходимую численность должностей медицинского персонала индивидуально в каждом конкретном случае определяет руководитель амбулаторно-поликлинического учреждения по согласованию с руководителем органа управления здравоохранением.

Расходы на приобретение медикаментов и перевязочных средств устанавливают в соответствии с действующими в данном учреждении расчетными нормативами.

Стационар дневного пребывания пользуется в своей работе лечебно-диагностическими службами в составе поликлиники, на базе которой он организован. Питание больных в стационарах дневного пребывания в амбулаторно-поликлинических учреждениях организуют применительно к местным условиям и за счет самого больного.

Стационары на дому организуют в случаях, когда состояние больного и домашние (социальные, материальные) условия позволяют организовать медицинскую

помощь и уход на дому. Цель организации стационаров на дому - лечение острых форм заболеваний (не требующих интенсивного стационарного наблюдения). долечивание и реабилитация хронически больных, медико-социальная помощь престарелым, наблюдение и лечение в домашних условиях лиц, перенесших несложные оперативные вмешательства, и др.

Стационары на дому могут быть организованы в составе поликлиник, поликлинических отделений больниц, диспансеров. Они хорошо зарекомендовали себя в педиатрии и гериатрии.

Организация стационаров на дому предполагает ежедневное наблюдение больного врачом, проведение лабораторно-диагностических обследований, медикаментозной терапии (внутривенные, внутримышечные инъекции), различных процедур (банки, горчичники и др.). При необходимости в комплекс лечения больных включают также физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру и др. Более сложные диагностические обследования (фонокардиограмма. эхокардиограмма, рентгеноскопия и др.) проводят при наличии клинических показаний в поликлинике, куда больных доставляют санитарным транспортом. При необходимости больным в стационаре на дому оказывают консультативную помощь врачи узких специальностей.

Руководство стационаром на дому осуществляет заведующий соответствующим отделением, который в своей деятельности подчиняется главному врачу больницы и его заместителю по поликлинике. Отбор больных на лечение проводит заведующий отделением совместно с врачом стационара на дому по представлению участковых врачей или врачей других специальностей.

Стационары на дому могут быть централизованными и децентрализованными. Централизованная форма работы предусматривает выделение отдельного врача-терапевта и 1-2 медсестер. При этом нужно отметить, что медсестра стационара на дому забирает биологические материалы для анализов, выполняет процедуры и инъекции 1-2 раза в день. Дополнительные инъекции больным проводит участковая медсестра поликлиники. При такой форме работы стационар на дому обслуживает в день 12 14 больных. При централизованной форме организации необходимо транспортное обеспечение.

Наиболее целесообразна организация работы стационара на дому в децентрализованной форме с участием участковых врача и медсестры поликлиники. При этом в помощь участковым медсестрам выделяют выездную процедурную медицинскую сестру (или двух) для проведения больным процедур: инъекций, забора биологических сред для анализа. Участковые врачи и медсестры обслуживают сразу 2-3 больных на близлежащих участках. Участок обслуживания выездной процедурной медсестры может включать до 20 тыс. населения, для чего ее обеспечивают автотранспортом.

Таким образом, организация стационаров на дому максимально учитывает специфику обслуживаемых пациентов (дети, лица пожилого возраста, хронически больные). Помимо достижения конкретного медицинского и экономического эффекта, лечение в стационарах на дому имеет большое социально-психологическое значение, так как позволяет осуществлять медицинскую помощь в привычных условиях и не связано с нарушением микросоциальной среды больного. Это лечение по показателям медицинской и социальной эффективности в ряде случаев не уступает лечению в стационаре круглосуточного пребывания, но в то же время в 3-5 раз дешевле.