Очаг Гона в легких – что это синдром очагового затемнения. Почему возникают и чем опасны очаги в легких

Одиночный очаг в легких представляет собой локализованный участок повышенной уплотненности, который имеет круглую или овальную форму и в диаметре достигает 30 миллиметров. Причины возникновения таких уплотнений могут быть различными и для их установления недостаточно осмотра у доктора и рентгена. Для того чтобы поставить точный, достоверный диагноз, придется провести ряд важных исследований (биохимический анализ крови, мокроты, а также пункция легочных тканей).

Бытует распространенное мнение, что фактором, провоцирующим возникновение очагов в легких, является исключительно туберкулез, но это неверно.

Чаще всего очаги в легочной ткани - это симптом следующих состояний:

новообразования злокачественного характера;
нарушенный обмен жидкости в органах дыхательной системы;
затянувшаяся пневмония.

Именно поэтому при постановке диагноза необходимо использовать результаты лабораторных исследований крови и мокроты. Даже если врач уверен, что пациент страдает от очаговой пневмонии, результаты анализов помогут выявить возбудителя заболевания и устранить его с помощью индивидуально подобранной схемы лечения.

Иногда люди не спешат сдавать диагностические анализы из-за удаленности лаборатории от места жительства. Пренебрегать лабораторными исследованиями крайне нежелательно, так как без лечения очаг в легких начинает носить вторичный характер.

Особенности очагов с точки зрения анатомии

Анатомически одиночные легочные очаги являют собой измененные участки легочной ткани или патологическое наличие в ней жидкости (кровь или мокрота).

Следует отметить, что критерии в международной и отечественной классификации легочных очагов различаются. Зарубежная медицина признает одиночными очагами в легких образования, достигающие 3 сантиметров. В Российской Федерации очаги в легочной ткани диагностируются в случае, если они не превышают в диаметре 10 миллиметров. Все, что имеет большие размеры, относится к инфильтратам или туберкуломам.

Проблема достоверной диагностики и классификации очагов в легких является одной из важнейших в медицине

Если верить статистическим данным, то от 60 до 70 процентов повторно возникших после лечения одиночных очагов в легочной ткани являются злокачественными образованиями. Именно поэтому очень большое внимание уделяется разработке новых диагностических методов в данном направлении.

На сегодняшний день широко используются такие диагностические процедуры:

Компьютерный осмотр, в том числе и томография, который позволяет установить размеры очагов в легких с большой точностью.
Рентгенография.
Магнитно-резонансная томография.
Лабораторное исследование крови и мокроты, а также тканей легкого.

Несмотря на достоверность результатов перечисленных исследований, до сих пор не существует единообразного алгоритма постановки диагноза при обнаружении очагов в легочных тканях. Каждый случай болезни индивидуален и должен рассматриваться в отдельности от общей практики.

Одиночные очаги в легких: возможности лучевой диагностики

Правильная диагностика и постановка верного диагноза очень важна при обнаружении в легких одиночных очагов. Лучевая диагностика в этих случаях оказывает помощь, которую трудно переоценить.

Основные задачи лучевой диагностики очагов в легких:

С помощью этих методов удается выявить природу происхождения очагов в легких и определить, являются они злокачественными или доброкачественными.
Лучевая диагностика позволяет достоверно определить форму туберкулеза при его обнаружении.

Однако с помощью рентгенографии и флюорографии крайне сложно увидеть одиночные образования, диаметр которых составляет менее 1 см. Кроме того, из-за различных структур, которые анатомически расположены в грудине, иногда невозможно различить и масштабные очаги в легких. Поэтому при диагностике большее предпочтение отдается компьютерной томографии. Она дает возможность рассмотреть легочные ткани под разным углом и даже в разрезе. Таким образом исключается вероятность того, что одиночные образования будут неразличимы за сердечной мышцей, ребрами или корнем легкого.

Компьютерная томография - уникальный диагностический метод, который может обнаружить не только очаги, но и пневмонию, эмфизему и другие патологические состояния легких. Но необходимо помнить, что даже у этого метода диагностики есть свои недостатки. Так, примерно в 50 % случаев первичного исследования на фото не обнаруживаются новообразования диаметром менее 5 миллиметров. Это объясняется такими сложностями, как нахождение очагов в центре легкого, мелкие размеры образований или слишком малая их плотность.

Если же образование превышает в диаметре 1 сантиметр, то точность диагностики при компьютерной томографии достигает 95 процентов.

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулез остается весьма распространенной болезнью, несмотря на то, что на борьбу с ней ежегодно выделяются огромные средства и проводятся масштабные исследования.

Наиболее интересные факты о туберкулезе:

Возбудителем заболевания является палочка Коха или микобактерия, которая быстро передается при кашле или чихании, то есть воздушно-капельным путем.
С мокротой в воздух один больной туберкулезом выделяет от0 до 000 микобактерий. Они распространяются в радиусе 1-7 метров.
Палочка Коха способна выжить даже при отрицательных температурах (до -269 градусов по Цельсию). В высохшем виде во внешней среде микобактерия сохраняет жизнеспособность до четырех месяцев. В молочных продуктах палочка живет до одного года, а в книгах - полгода.
Микобактерия очень быстро приспосабливается к антибиотикам. Практически в каждом государстве выявлена разновидность туберкулиновой палочки, которая не чувствительна к существующим лекарственным препаратам.
1/3 населения планеты являются носителями туберкулезной палочки, но только 10 процентов из них перенесли активную форму заболевания.

Важно помнить, что, переболев один раз туберкулезом, человек не приобретает пожизненного иммунитета и может перенести заболевание еще раз.

Полезны ли медицинские маски

Ученые из Австралии провели ряд научных исследований и достоверно установили, что медицинские маски практически не защищают от вирусов и бактерий, которые передаются воздушно-капельным путем. Более того, их категорически нельзя использовать в условиях, когда риск заражения высок (постоянная работа в отделении реанимации, туберкулез).

В развитых странах персонал больниц использует специальные респираторы, которые эффективно задерживают частицы воздуха, содержащие вирусы и бактерии.

Единичные очаги в легких на КТ: субплевральные сегменты, ОГК

С помощью компьютерной томографии осуществляется классификация очагов в легких. Также с ее помощью можно выявить, единичный или множественный очаг затронул легкое, а также предположить наиболее адекватное лечение. Эта диагностическая процедура - одна из самым достоверных на сегодняшний день. Ее принцип заключается в том, что на ткани организма человека воздействуют рентгеновские лучи, а потом дается заключение на основании этого исследования.

Если возникают подозрения на какое-либо заболевание легких доктор направляет пациента на КТ ОГК (органов грудной клетки). На ней отлично просматриваются все сегменты этой части тела.

В зависимости от месторасположения очаги подразделяются на две категории:

Субплевральные очаги в легких, расположенные под плеврой - тонкой оболочкой, в которую заключены легкие. Эта локализация характерна для проявления туберкулеза или злокачественных опухолей.
Плевральные очаги.

С помощью компьютерной томографии хорошо просматривается апикальный очаг в любом сегменте легкого. Эта разновидность очагов представляет собой разрастание фиброзной ткани и замещение ею здоровых клеток. Периваскулярный фиброзный очаг расположен около кровеносных сосудов, которые обеспечивают его питание и рост.

Очаги в лёгких на КТ: классификация образований

Для точного диагностирования очень важно изучить очаги в легких с помощью КТ. Классификация образований позволяет понять, как их следует лечить.

В зависимости от размеров образования в легких делятся на:

мелкие (от 0,1 до 0,2 см);
среднего размера (0,3-0,5 см);
крупные очаги (до 1 сантиметра).

Исходя из плотности:

не плотный;
средне-плотный;
плотный.

По численности:

полиморфные очаги в легких - множественные образования, имеющие разную плотность и различные размеры. Полиморфизм очагов характерен для туберкулеза или пневмонии;
единичные очаги.

Если очаги находятся в плевре, то они называются плевральными, субплевральный очаг расположен около нее.

Таким образом, ответ на вопрос о том, очаговое поражение легких, что же это такое, получен. Необходимо помнить о том, что для исключения каких-либо заболеваний в легких, нельзя пренебрегать такой простой процедурой, как ежегодная флюорография. Она занимает считаные минуты и способна на ранних этапах выявить какие-либо патологии в легких.

Очаги в легких

Повторно сделано КТ - без контраста уже 10.04.2017.

Результаты - по сравнению с первым - без динамики.

На границе S2,3, в S4 правого легкого, в S3,4 левого субпрев-но и в латеральных отделах по ходу сосуда сохраняются очаги прежних размеров.

Субпреврально в S8 лев. Легкого - одиночный очаг до 0.6см. На остальном протяжении - не выявлено. Все - также как и 1 результате.

Заключение дали - признаки бронхита. Очаги, вероятно воспалительного характера.

По послденим анализам крови - превышение щелочной фосфатазы - 342UL, а-амилаза - 282,2. креатинин и мочевина в норме. Ну и СОЭ - за последний год - от 17 до 27 прыгает. Сейчас - 17. хотели госпитализировать. Чтобы подлечить поджелудочную и общее состояние. Но из-за этих очагов направляют к фтизиатру. Напугали меня. Теперь мне уже и антидепрессанты не помогают. Может у Вас найдется, что мне подсказать и выразить свое мнение по поводу таких очагов. Да. кашля нет. Даже мокроту сдать не представляю как - так как ее нет) Заранее благодарна за ответ. С ув. Татьяна.

Также не забывайте благодарить врачей.

пульмонолог3 22:56

пульмонолог3 23:01

Еще раз благодарю за понимание и полезные советы.

пульмонолог6 16:33

Меня уже положили в стационар. Вы были правы по поводу депрессии - направили меня ложиться в гастро, а заведующая в приемном хотела меня сразу положить в отделение пограничных состояний. Вообщем - пока в гастро. Но была на консультации хорошего психиатра. Еще добавил одно лекарство. Вообщем - лечим и то и другое.

Буду надеятся, что выкарабкаюсь.

Вам тоже желаю здоровья и благодарю за понимание и советы!

Почему возникают и чем опасны очаги в легких

Очаговые образования в легких - уплотнение ткани, вызываемое различными заболеваниями. Обычно они выявляются в результате рентгенологического исследования. Иногда осмотра специалиста и методов диагностики бывает недостаточно, чтобы сделать точное заключение. Для окончательного подтверждения нужно провести специальные методы обследования: анализы крови, мокрот, пункцию тканей. Происходит это при злокачественных опухолях, пневмонии и нарушении обмена жидкости в дыхательной системе.

Что такое очаги в легких?

Очагом называют небольшое пятно, которое выявляют при рентгенографии, округлое или неправильной формы, расположенное в ткани легких. Их разделяют на несколько разновидностей: одинокие, единичные (до 6 шт.) и множественные.

Существует определенная разница между международно установленным понятием очаговых образований, и тем, что принято в отечественной медицине. За рубежом к ним относят уплотнения в легких размером около 3 см. Отечественная медицина ставит ограничения до 1 см, а другие образования относит к инфильтратам.

Компьютерная томография способна с большей вероятностью установить размер, форму уплотнения легочной ткани. Это исследование тоже обладает процентом погрешности.

Очаговые образования в органах дыхания представлены в качестве дегенеративных изменений в тканях легких или скапливании жидкости в виде мокроты или крови. Многие специалисты считают одной из важных задач их установление.

Онкологические факторы

До 70% одиночных очагов в легких относятся к злокачественным новообразованиям. С помощью КТ (компьютерной томографии), и базируясь на специфических симптомах, специалист может предположить о возникновении таких опасных патологий, как туберкулез или рак легких.

Однако для подтверждения диагноза требуется сдать необходимые анализы. Аппаратного обследования для получения медицинского заключения в некоторых случаях недостаточно. У современной медицины не существует единого алгоритма для проведения исследований при всех возможных ситуациях. Специалист рассматривает каждый случай отдельно.

Бесплатная юридическая консультация:

Провести аппаратным методом четкую диагностику заболевания не позволяет несовершенство оборудования. При прохождении рентгенографии легких трудно обнаружить очаговые изменения, размер которых не достигает 1 см. Интерпозиция анатомических структур делает невидимыми и более крупные образования.

Специалист предлагает больным пройти обследование с помощью компьютерной томографии. Она позволяет рассмотреть ткани под любым углом.

Причины возникновения очаговых образований в легких

К основным факторам патологии относят возникновение уплотнений на легких. Такие симптомы присущи опасным состояниям, которые при отсутствии правильной терапии могут вызвать летальный исход. К болезням, которые спровоцировали это состояние, относят:

онкологические заболевания, последствия их развития (метастазы, непосредственно новообразования и пр.);
очаговый туберкулез;
воспаление легких;
отеки, вызванные нарушением кровообращения или как вследствие аллергической реакции;
инфаркт миокарда;
кровотечения;
сильные ушибы грудной клетки;

Чаще всего уплотнения возникают из-за воспалительных процессов (острой пневмонии, туберкулеза легких) или онкозаболеваний.

У трети пациентов наблюдаются незначительные признаки поражения органов дыхания. Особенностью туберкулеза легких является отсутствие симптомов или минимальное их проявление. В основном его выявляют при профилактических осмотрах. Основную картину туберкулеза дает рентгенография легких, но она имеет различие в зависимости от фазы и продолжительности процесса.

Основные способы диагностики

Чтобы определить очаговые изменения, необходимо пройти специальное обследование (рентгенографию, флюорографию или компьютерную томографию). Эти методы диагностики имеют свои особенности.

При прохождении обследования в виде флюорографии нельзя выявить уплотнение, размером меньше 1 см. Проанализировать всю картину полностью и без ошибок не получится.

Многие врачи советуют пройти своим пациентам компьютерную томографию. Это способ исследования человеческого тела, позволяющий выявить различные изменения и патологии во внутренних органах больного. Он относится к самым современным и точным способам диагностики. Суть метода состоит во влиянии на тело больного рентгеновских лучей, и в дальнейшем, после прохождения через него, компьютерном анализе.

С его помощью удается установить:

в минимальные сроки и с особенной точностью патологию, которая поразила легкие пациента;
точно определить стадию заболевания (туберкулез);
правильно установить состояние легких (определить плотность тканей, диагностировать состояние альвеол и измерить дыхательный объем);
подвергнуть анализу состояние легочных сосудов легких, сердца, легочной артерии, аорты, трахеи, бронхов и лимфатических узлов, находящихся в области груди.

Недостатки томографии

Этот способ также обладает слабыми сторонами. Даже при исследовании на КТ пропускают очаговые изменения. Это объясняется низкой чувствительностью аппарата при размере очагов до 0,5 см и незначительной плотности тканей.

Специалисты установили, что при первичном скринингом КТ, вероятность не обнаружить патологические нарушения в виде очаговых образований возможно при его размере 5 мм в 50% случаев. Когда диаметр соответствует 1 см, то чувствительность аппарата в таком случае равняется 95%.

В заключении указывается вероятность развития той или иной патологии. Расположению очагов на легких не придают решающего значения. Особое внимание обращают на их контуры. Если они неровные и нечеткие, при диаметре более 1 см, то это говорит о возникновении злокачественного процесса. В случае диагностирования четких краев очаговых изменений, речь может идти о развитии доброкачественных новообразований или туберкулеза.

При обследовании обращают внимание на плотность тканей. Благодаря этому признаку специалист имеет возможность отличить воспаление легких от изменений, вызванных туберкулезом.

К еще одному из нюансов компьютерной томографии следует отнести определение вещества, собирающегося в легких. Только жировые отложения дают возможность определения патологических процессов, а остальные невозможно отнести к категории специфических симптомов.

Разновидности очаговых образований

После получения снимков КТ легких, на которых просматриваются уплотнения, проводят их классификацию. Современная медицина выделяет следующие их разновидности, согласно размерам:

мелкие, составляющие в диаметре от 1 до 2 мм;
средние – размер в диаметре 3-5 мм;
крупные, составляющие от 1 см.

Очаговые образования в легких обычно классифицируют по плотности:

Классификация по количеству:

Единичные уплотнения. Могут являться фактором серьезной патологии (злокачественная опухоль) или относится к обычным возрастным изменениям, которые не представляют опасности для жизни пациента.

Множественные уплотнения. В основном характерны для воспаления легких и туберкулеза, однако иногда многочисленные и достаточно редко диагностированные онкозаболевания тоже вызваны развитием большого количества уплотнений.

У человека легкие покрыты тонкой пленкой, которая называется плевра. Уплотнения по отношению к ней бывают:

Современная медицина обладает несколькими методами диагностики туберкулеза и других болезней легких. Для установления субплевральных очагов широко применяется компьютерная томография, тогда как флюорография и рентгенография оказываются не полностью действенными способами определения состояния пациента. Они находятся под плеврой, их расположение характерно для туберкулеза и онкозаболеваний. Только этот метод диагностика позволяет правильно определить возникшее заболевание.

Заключение

Очаговые изменения вызывают не только заболевания, которые легко поддаются терапии (пневмония), а иногда и более серьезными патологиями – туберкулезом, новообразованиями злокачественного или доброкачественного характера. Современные способы диагностики помогут своевременно их обнаружить, и назначить правильную и безопасную терапию.

Видео по теме: Очаговые образования в легких

Новые
Популярные

специалиста? Спросите прямо сейчас! Задать свой вопрос

Новые
Популярные

специалиста? Спросите прямо сейчас! Задать свой вопрос

Что такое очаги в легких

Очагом принято называть выявленное рентгенологически небольшое округлое, полигональное или неправильной формы образование в легочной ткани размером до 1-1,5 см.

Ограниченная диссеминация - это многочисленные очаги, рассеянные в легочном поле на ограниченном протяжении (не более двух межреберных промежутков).

Рассеяние множественных очагов на всем протяжении одного или чаще обоих легких дает синдром диффузной диссеминации.

Заболевания, дающие синдром очаговых теней

Сотрясение и ушиб грудной клетки, вдыхание горячих паров и ядовитых газов, аспирация пищевых масс, воды (при утоплении), крови (при легочных кровотечениях), воздействие ионизирующего излучения
Нарушения кровообращения и обмена жидкости в легких: инфаркт, эмболия легочных сосудов, отек легких
Воспаление: острые очаговые пневмонии, очаговый туберкулез
Аллергические поражения: инфильтрации и отеки аллергической природы
Опухолевые поражения: первичная злокачественная опухоль, метастазы злокачественных опухолей, доброкачественная опухоль, инфильтрации при болезнях крови и лимфатической системы (ретикулез, лимфогранулематоз и др.)
Диффузные болезни соединительной ткани

На практике, однако, большинство очагов обусловлено воспалительными изменениями (острые пневмонии, очаговый туберкулез легких), реже - периферическим раком или небольшим метастазом в легкие злокачественной опухоли, аномалией кровеносных сосудов легкого.

Самое частое и важное заболевание, которое сопровождается синдромом ограниченной диссеминации, - туберкулез.

Очаги в лёгких

Очаги в лёгких часто атакуют дыхательные органы, поскольку многие их болезни вызывают появление полостей, по виду и предназначению схожих с очагами. Такое образование в органах дыхания опасно для здоровья, особенно если больной не собирается лечить патологию. Причинами образования очагов выступают различные недуги, сильно ухудшающие функционирование органов. В большинстве случаев при диагностировании заболевания, которое вызывает появление уплотнений или полостей, врачу будет недостаточно провести осмотр больного и сделать рентген. В таком случае пациенту придётся сдать кровь на анализ, мокроту и пункцию лёгочной ткани, чтобы удалось точно поставить диагноз.

Какие заболевания могут вызвать одиночный или множественный плотный очаг

Очаги в лёгких – что это может быть? Мнение о том, что единичный или множественный очаг вызывает только лёгочный туберкулёз, считается ошибочным. Многие заболевания дыхательных органов способны привести к развитию очагов, поэтому на них стоит обращать особое внимание при постановлении диагностики.

Если доктор заметил образование в полости лёгких (выявить это может томография), он подозревает у больного следующие болезни:

нарушение жидкостного обмена в органах дыхания;
новообразования в лёгких, которые носят не только доброкачественный, но и злокачественный тип;
пневмония;
рак, при котором происходит масштабное поражение органа.

Поэтому чтобы верно поставить диагноз заболевшему, нужно его обследовать. Даже если доктор подразумевает, что воспалениевызвала пневмония, перед назначением терапевтического курса ему требуется провести анализ мокроты, чтобы быть точно уверенным в правильности установленного диагноза.

В настоящее время индурированный, кальцинированный и центрилобулярный очаг в лёгких у людей диагностируется часто. Однако их течение слишком усложняется из-за того, что немногие пациенты соглашаются сдавать ряд специфических анализов, от которых напрямую зависит их здоровье и общее состояние организма.

Генез лёгочных очагов не всегда бывает благоприятным для человека, это гласит о серьёзных нарушениях в работе органов дыхания. Исходя из вида(он бывает плотным или жидким) становится понятно, какой именно урон нанесёт болезнь здоровью человека.

Как выявить и что представляют собой эти новообразования

Очаговое поражение лёгких – что это такое? Данная патология представляет собой серьёзное заболевание, при развитии которого в лёгочной ткани начинают появляться уплотнения, по своему виду напоминающие очаги.

В зависимости от их количества, такие новообразования имеют разное название:

Если у больного после проведения томографии был заметен лишь один очаг, он имеет название одиночный.
Если у пациента после диагностических процедур было выявлено несколько новообразований, они называются единичными. Чаще всего таких уплотнений в полости не более 6 штук.
Если в лёгких обнаружено большое количество образованийразной формы, они носят название множественные. Врачи называют такое состояние организма синдромом диссеминации.

Сегодня есть небольшая разница в понятии определения, что же такое лёгочные очаги, развивающиеся в полости органов дыхания. Эта разница складывается во мнениях учёных из нашей страны и зарубежных исследователей. За рубежом врачи считают, что единичный или вторичный очаг, замеченный в органах дыхания, представляет собой мелкое уплотнение круглой формы. При этом диаметр новообразования не превышает 3 см. В нашей стране уплотнения, размер которых более 1 см, уже не считаются очагами – это туберкуломы или инфильтрат.

Важно заметить, что осмотр поражённого лёгкого на компьютере, который называется томография, помогает достаточно точно выявить тип, размер и форму новообразований, появившихся в тканях лёгких. Однако все же не стоит забывать, что и у такого метода нередко возникают сбои.

Очаг в лёгких что это может быть? Как упоминалось ранее, вызывать появление очага способны разные заболевания. Почему их требуется лечить сразу после обнаружения? Дело в том, что нередко болезни повторно атакуют дыхательные органы человека. В 70% случаев вторичное заболевание считается злокачественным, а значит, неправильная тактика его лечения вызывает развитие рака.

Поэтому больному для избегания серьёзных проблем со здоровьем понадобится пройти некоторые диагностические процедуры, а именно:

Особенно важно больному пройти КТ, ведь на нём удастся выявить опасность очагов, которая может заключаться в образовании рака или сложной формы туберкулёза. Однако чтобы точно выявить тип заболевания, который вызвал появление очагов в дыхательных органах, понадобится пройти дополнительные виды обследований, так как одних аппаратных методов часто бывает недостаточно. В наши дни ни одна клиника или больница не имеет единого алгоритма действий, по которому бы проводилась диагностика.

Очаги в лёгких на КТ классификация образований позволяет понять их тип и причину возникновения, поэтому эта процедура обязательно должна быть пройдена больным. А вот остальные методы выписывает врач, после полного осмотра больного и ознакомления с его медицинской картой.

Почему врачам не всегда удаётся поставить верный диагноз больному? Чтобы выявить течение туберкулёза, воспаления лёгких или иного заболевания, одного желания докторов недостаточно. Даже если все анализы будут проведены и правильно расшифрованы, несовершенное оборудование не позволит выявить некоторые очаги болезни. К примеру, во время похода на рентгенографию или флюорографию выявить очаги, диаметр которых составляет менее 1 см, невозможно. Также не всегда удаётся правильно рассмотреть и большие очаги, что усугубляет диагностирование патологии.

В отличие от вышеуказанных процедур, томография способна правильно определить расположение и вид очагов, а также выявить болезнь, которая стала инициатором развития заболевания. К примеру, это пневмония, эмфизема или просто скопление жидкости в лёгких человека.

Особенности заболевания

В нынешней медицине есть конкретная градация очагов лёгких, различающихся между собой формой, плотностью, а также поражением вблизи расположенных тканей.

Важно заметить, что точная постановка диагнозапри проведении одной компьютерной процедуры маловероятна, хотя такие случаи были замечены в современном мире. Зачастую это зависит от анатомических особенностей организма.

После прохождения всех диагностических процедур, выписанных врачом, чтобы понять,субплевральный очаг лёгкого– что это такое, для начала следует разобраться, какова классификация лёгочных очагов. Ведь именно от неё зависит точность при проведении диагностических мероприятий.

К примеру, зачастую при туберкулёзе лёгких уплотнения находятся в верхних частях; во время развития пневмонии заболевание равномерно поражает дыхательные органы, а при течении рака очаги локализуются в нижних частях доли. Также классификация лёгочных новообразований зависит от размера и формы уплотнений, которые для каждого типа болезни различны.

Обнаружив тот или иной симптом лёгочных болезней, требуется обязательно обратиться к врачу, который назначит ряд исследований, а затем выпишет правильное лечение, способное принести пользу организму больного.

К признакам развития уплотнения в лёгких относится:

трудности с дыханием;
скопление жидкости в лёгких, что вызывает влажный кашель или хрипы при разговоре;
частое отхождение мокроты;
появление отдышки;
кашель с кровью;
отсутствие возможности вдохнуть полной грудью;
боли в грудной клетке после физического труда.

В повседневной жизни каждый человек многократно сталкивается с возбудителем туберкулеза. Обычно он даже не замечает этого. Подтверждением данному факту являются «случайные» находки при прохождении ежегодной плановой флюорографии. Речь идет об очагах Гона. От их появления абсолютно никто не застрахован, но и игнорировать патологию нельзя. Действительно ли они представляют опасность для жизни человека?

Краткая характеристика

Очаг Гона является следствием первичного инфицирования организма человека микробактерией туберкулеза. Внешне он напоминает овальное образование, размер которого едва превышает 2 см. Структура представлена соединительной тканью, множественными отложениями кальция и коллагеновыми волокнами. Продолжительность формирования такой патологии составляет около 3 лет.

Развитие патологического процесса

Очаг Гона в легких — что это такое? Чтобы понимать суть патологии, необходимо подробно рассмотреть механизм ее зарождения.

Микробактерия туберкулеза, попадая в ткани легкого, вызывает местное воспаление. Достаточно стремительными темпами очаг поражения начинает распространяться на эпителий дыхательных путей. Результатом всех процессов является омертвение тканей. Иначе он называется «казеозный некроз». Если к нему присоединяется вторичная инфекция, возникает пневмония.

Следствием проникновения микробактерии туберкулеза в организм становится активизация иммунной системы. Она начинает активно бороться с воспалением, ограничивая его от здоровых тканей лимфоцитами. Впоследствии из этих участков формируются гранулемы, в центре которых располагается участок казеозного некроза. Если заболевание на этом этапе диагностировано не будет, туберкулезные бугорки начинают объединяться и распространяться на лимфоузлы легкого. Таким образом образуется первичный туберкулезный комплекс. Он всегда включает в себя участок казеозного некроза и область активного воспаления вокруг.

Дальнейшее его развитие возможно 3 путями:

переход в активную форму туберкулеза;
полное рассасывание;
обызвествление с возникновением очага Гона.

Заживление специфических гранулем может быть обусловлено их рассасыванием, а также процессами разрастания клеток из различных элементов. Перечисленные манипуляции выражаются в нескольких процессах. Это и рубцевание, и инкапсулирование (формирование стойкой оболочки), и обызвествление на фоне активного отложения кальция.

Чаще всего патологический очаг возникает в результате фиброзной трансформации. Гранулема прорастает соединительной тканью, а впоследствии образуется рубец. Одновременно с этим воспаление постепенно исчезает.

Клиническая картина

Процесс окончательного заживления первичного туберкулезного комплекса характеризуется большой продолжительностью. Это касается и очага Гона. Лечение и своевременная диагностика не оказывают должного воздействия на эту проблему.

Патологический процесс достаточно редко себя проявляет специфическими симптомами. Однако в процессе его зарождения у человека могут возникать следующие расстройства:

слабость;
незначительное повышение температуры;
сухой кашель.

Перечисленные нарушения редко служат поводом для обращения к врачу. Чаще всего их игнорируют.

Особенности патологии у детей

Очаг Гона может развиваться как в детском организме, так и во взрослом. Однако у маленьких пациентов его клиническая картина характеризуется большей выраженностью. Это обусловлено несовершенством иммунной системы, которая еще плохо развита. Первичные туберкулезные комплексы практически сразу переходят в активный процесс.

Методы диагностики

Патологический процесс достаточно трудно поддается диагностике. Его невозможно выявить при обычном физикальном осмотре или лабораторными методами. Единственный вариант диагностировать недуг — провести рентгенологическое обследование. Сегодня оно доступно посредством МРТ и КТ.

Очаг Гона на рентгенограмме выглядит как затемненное образование с резкими очертаниями. Излюбленным местом локализации признаются нижние и средние зоны органа. Легочный рисунок при этом редко изменен, корень практически не расширен.

На разных этапах обызвествления структура очага может изменяться. Иногда она однородная, но преимущественно негомогенная.

Последствия для здоровья

Опасен ли очаг Гона? Осложнения после выявления патологического процесса выявляются в исключительных случаях. Обычно они продиктованы множественными образованиями и увеличенными их размерами. Среди наиболее распространенных осложнений встречаются следующие:

рецидив туберкулезной инфекции;
смещение органов средостения.

Все перечисленные состояния, при условии отсутствия надлежащего лечения, влекут за собой нарушение полноценного функционирования легких. Следствием происходящих процессов считается возникновение дыхательной недостаточности.

Особенности терапии

Специфическое лечение очага Гона в легких не требуется. После подтверждения диагноза врач может дать ряд рекомендаций. Чаще всего это:

полный отказ от курения;
смена работы, если она связана с взаимодействием с химическими и токсическими веществами;
дыхательная гимнастика;
ежедневные прогулки на свежем воздухе;
плавание в бассейне.

После выявления данного патологического процесса пациентам рекомендуется периодически проходить комплексное обследование, включая рентгенограмму. Такой подход позволяет оценить динамику прогресса, а при необходимости скорректировать действия врача и больного. Рекомендуется обследование проходить у одного специалиста.

Подведем итоги

Многие пугаются такого заболевания, как туберкулез. Оно имеет инфекционную природу. После заражения всегда следует длительный инкубационный период. Пациент может даже не предполагать о появившейся проблеме со здоровьем до тех пор, пока не пройдет плановое обследование организма. Речь идет в первую очередь о флюорографии. Некоторые и вовсе игнорируют данное исследование, ссылаясь на его низкую эффективность. На самом деле это не так.

После проникновения в организм болезнетворная инфекция начинает активно распространяться на легкие и одновременно «убивать» иммунитет. Таким образом возникает первичный очаг патологии, формирование которого сопровождает обширное поражение лимфатической системы. Однако в скором времени он самостоятельно затягивается и заживает. На этом месте иногда остается рубец, который внешне напоминает самый обыкновенный шрам. Это и есть очаг Гона. Именно так к своему логическому завершению подходит первая стадия

Дифференциальная диагностика одиночных очагов в легких

И.Е. Тюрин, д.м.н., зав. кафедрой лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО (Москва)

Одиночный очаг в легких (ООЛ) представляет собой относительно частый рентгенологический синдром. В отечественной и зарубежной литературе термин очаг определяется различно. Такие изменения представляют собой локальный участок уплотнения легочной ткани округлой или близкой к ней формы диаметром до 3 см, окруженный со всех сторон легочной тканью. Это международное определение несколько отличается от традиционного отечественного представления о легочных очагах, источником которого является фтизиатрическая практика. В классификации туберкулеза размеры очагов не превышают 1 см, а все уплотнения большего размера определяются как инфильтраты, туберкулемы и другие виды изменений. Максимальный размер одиночного очага, равный 3 см, соответствует принятой в настоящее время схеме стадирования немелкоклеточного рака легкого, в которой очаги такой величины относят к Т1 стадии опухолевого роста.
Очаги в легочной ткани могут быть одиночными, единичными, в количестве от 2 до 6 включительно, и множественными. Последние относятся к рентгеновскому синдрому диссеминации. Обычно они рассматриваются в контексте дифференциальной диагностики интерстициальных (диффузных паренхиматозных) заболеваний легких. Основной задачей лучевого исследования является неинвазивная дифференциальная диагностика злокачественного и доброкачественного процесса, а также выделение среди них отдельных форм туберкулеза легких. В ряде случаев это возможно на основании характерных симптомов, выявляемых при рентгенографии или рутинной компьютерной томографии (КТ). Тем не менее, специфичность большинства этих признаков низка, поэтому для правильной оценки ООЛ необходимо привлечение дополнительных методических приемов и альтернативных технологий. К ним можно отнести оценку скорости роста очага в легком, анализ вероятностных факторов злокачественности , динамика накопления контрастного вещества при КТ и 18-фтордеоксиглюкозы (18F-FDG) при ПЭТ исследованиях, а также морфологическая оценка изменений по результатам трансторакальной игловой аспирационной биопсии или видеоторакоскопии (ВТС).
Очевидно, что единый алгоритм дифференциальной диагностики, предназначенный для всех пациентов и для всех клинических ситуаций, вряд ли может существовать в клинической практике. Задачей любых клинических рекомендаций является точная оценка возможностей отдельных диагностических методов и их сочетаний.
Выявление
До настоящего времени методом первичного выявления очагов в легочной ткани остается обычное рентгеновское исследование в виде рентгенографии или флюорографии. Одиночные очаги отмечаются в 0,2-1,0% от всех рентгеновских исследований грудной клетки. На обзорных рентгенограммах или флюорограммах редко можно выявить одиночный очаг размером менее 1 см. Даже более крупные очаги могут быть пропущены из-за интерпозиции анатомических структур (сердечная тень, корни легких, ребра и др.) или наличия так называемых отвлекающих факторов, например, аномалии развития или патологии сердца.
Все большее значение в диагностике легочных очагов приобретает КТ, которое может быть проведена как в случаях подозрения на наличие ООЛ по данным рентгенографии, так и другим причинам, например, исключение пневмонии, ТЭЛА, оценка больных с ХОБЛ и эмфиземой и т.п. В целом, КТ позволяет выявить в 2-4 раза больше очагов в легочной ткани, чем рентгенография, при этом средний размер выявляемых очагов в два раз меньше. Тем не менее, КТ также не является абсолютным методом диагностики. Результаты скрининга рака легкого с помощью низкодозной КТ показывают, что основными причинами пропуска патологии являются небольшие размеры очагов, низкая плотность очагов по типу матового стекла и их локализация в центральных зонах легкого.
Анатомическая оценка
Оценка скиалогических особенностей одиночного очага по данным рентгенографии или КТ имеет большое значение в дифференциальной диагностике. Очаги можно разделить по размерам, характеру контуров, структуре, плотности, состоянию окружающей легочной ткани. Практически все признаки имеют вероятностное значение. т.е. более или менее характерны для доброкачественного или злокачественного процесса. Лишь в исключительных случаях на основании данных лучевого исследования можно предположить нозологический диагноз. Так, наличие жировых включений типично для гамартомы, кольцевидное или тотальное обызвествление очага обычно наблюдается при туберкулемах, наличие приводящего и отводящего сосуда нарду с типичным усилением при контрастировании отличает артериовенозные мальформации.
Локализация очага в легочной ткани не имеет принципиального значения, так как исключения и совпадения наблюдаются здесь слишком часто. Известно, что более 70% одиночных очагов при периферическом раке легкого расположено в верхних долях легких, причем чаще в правом легком, чем в левом. Эта локализация типична и для большинства туберкулезных инфильтратов. Нижнедолевая локализация характерна для рака легкого, возникающего на фоне идиопатического легочного фиброза. Туберкулезные инфильтраты, расположенные в нижних долях, чаще локализуются в верхушечных их сегментах.
Очаги в легочной ткани могут иметь различные контуры, в том числе ровные или неровные (волнистые, бугристые), а также четкие или нечеткие (лучистые или размытые за счет зоны матового стекла по периферии). В целом нечеткие и неровные контуры более характерные для злокачественных новообразований, хотя могут наблюдаться и при воспалительных инфильтратах. При размерах очага более 1 см такие контуры являются веским аргументом в пользу наличия злокачественно процесса и, следовательно, показанием для морфологической верификации процесса (рис. 1). Четкие ровные контуры могут наблюдаться при доброкачественных заболеваниях, но постоянно наблюдаются при одиночных метастазах, отдельных гистологических формах рака легкого (плоскоклеточный, мелкоклеточный) и легочных карциноидах. Поэтому округлая форма и четкие контуры очага сами по себе не являются признаками доброкачественности процесса и не могут служить причиной завершения процесса дифференциальной диагностики.
Плотность ООЛ, определяемая при КТ, позволяет разделить все очаги на три группы: очаги по типу матового стекла, смешанные или частично солидные очаги, и очаги солидного типа. Очаги по типу матового стекла отличаются низкой плотностью, на их фоне видны стенки бронхов, контуры сосудов и элементы измененного легочного интерстиция. Они наблюдаются при недеструктивных воспалительных процессах, атипичной аденоматозной гиперплазии и при высокодифференцированных аденокарциномах.
Очаги смешанного или частично солидного типа характеризуются наличием более плотного участка в центре и зоны низкой плотности по типу матового стекла по периферии. Такие очаги обычно возникают вокруг старых рубцов в легочной ткани, в том числе и посттуберкулезных. В большинстве случаев они представляют собой разрастание железистой опухоли. Солидные очаги имеют типичную структуру локального уплотнения округлой формы мягкотканой плотности с различными контурами, которая может наблюдаться практически при любом патологическом процессе в легочной ткани.
Структура ООЛ, выявляемая при КТ, может быть различной: однородной, с участками низкой плотности, обусловленными некрозом, с воздушными, жировыми, жидкостными и высокоплотными включениями, с видимыми просветами бронхов. Ни одни из этих симптомов не является специфичным для какого-либо конкретного патологического процесса, за исключением уже упоминавшихся жировых включений при гамартомах. При рентгеновском исследовании удается выявить лишь часть обызвествлений и включения воздуха в виде полостей, воздушных ячеек (син.: сот, пор), наблюдающихся, например, при железистых карциномах, или просветов бронхов.
Обызвествления в ООЛ выявляются при КТ в два раза чаще, чем при обычном рентгеновском исследовании (рис. 2). Обызвествления могут быть очаговыми (по типу воздушной кукурузы), слоистыми, в том числе и виде обызвествления капсулы очага, и диффузными, занимающими весь объем очага (рис. 3). Такие обызвествления типичны для доброкачественных процессов. Исключения составляют лишь метастазы костных сарком, метастатические очаги железистого рака толстой кишки и яичников после химиотерапии и легочные карциноиды. Во всех остальных случаях вероятность неопухолевого процесса исключительно велика. В злокачественных очагах, в том числе в железистых карциномах, нередко выявляют точечные или аморфные, без четких контуров, включения кальция. В целом, частота обызвествлений в периферических раковых опухолях по данным КТ достигает 10%, однако в очагах менее 2 см в диаметре этот показатель обычно не превышает 2%. Такие изменения видны только при высокоразрешающей КТ и не являются дифференциально-диагностическим признаком, так как могут обнаруживаться и в доброкачественных образованиях.
Включения жира обычно наблюдаются при гамартомах (рис. 4). Участки жировой плотности могут выявляться и при первичных липомах, исключительно редких, а также в метастазах липосарком и железистых опухолей почек. При отсутствии внелегочной злокачественной опухоли, наличие жира в легочном очаге является почти патогномоничным признаком гамартомы.
Оценка скорости роста
Сравнение размеров ООЛ на выполненных предшествующих снимках имеет огромное значение в дифференциальной диагностике. Это сравнение может быть проведено по любым изображениям - флюорограммам, рентгенограммам, линейным или компьютерным томограммам. Отсутствие увеличения очага в течение двух и более лет является одним из надежных признаков доброкачественной его природы. Значительная часть очагов в легочной ткани пропускается при любом первичном исследовании из-за скиалогических особенностей патологии или психофизиологических факторов восприятия изображения. Поэтому анализ предшествующих снимков является первым и обязательным этапом дифференциальной диагностики любого ООЛ, а наличие архива изображений (например, флюорографического) значительно повышает эффективность лучевого исследования.
Очевидно, что злокачественные опухоли увеличиваются в размерах с большей или меньшей скоростью, что получает отображение на снимках. Время удвоения опухолей колеблется в широких пределах, от 40 до 720 дней. Поэтому появление нового очага в легочной ткани в течение месяца или очаг с неизменными в течение двух и более лет размерами вряд ли представляет собой злокачественную опухоль за исключением очагов по типу матового стекла, которые представляют высокодифференцированную аденокарциному. Пациенты с такого рода очагами требуют более длительного наблюдения.
Другим фактором, ограничивающим возможности динамического или ретроспективного наблюдения, являются размеры очага мене 1 см. Удвоение объема опухолевого очага размером 5 мм приводит к увеличению его диаметра на 1.5 мм, до 6,5 мм. Оценка такой динамики находится за пределами возможностей не только традиционной рентгенографии, но и. в большинстве случаев, КТ. В связи этим, большое значение сегодня придается компьютерной оценке объема очагов по данным спиральной КТ, когда ЭВМ строит трехмерные модели выявленных очагов и сравнивает изменение их объема. Эта методика, являющаяся составной частью CAD систем, рассчитана на солидные очаги и не может с уверенностью использоваться для очагов по типу матового стекла и очагов частично солидного типа.
Характеристика очагов при динамической КТ
Оценка кровоснабжения ООЛ при динамической КТ показала свою эффективность в многочисленных исследованиях. Известно, что плотность очага в легочной ткани при нативном исследовании колеблется в широких пределах и не имеет какого-либо диагностического значения (кроме включений жира и кальция). Смысл динамической КТ заключается в том, что при внутривенном введении контрастного вещества в виде болюса объемом 100 мл патологические образования, имеющие собственную сосудистую сеть, активно его накапливают, при этом плотность их повышается (рис. 5). Типичным примером таких очагов являются злокачественные опухоли. Наоборот, образования, лишенные собственных сосудов, или заполненные бессосудистым содержимым (гной, казеоз, экссудат и т.п.) не изменяют свою плотность. Такие очаги могут быть представлены туберкулемами, кистами, абсцессами и другими патологическими процессами. Наибольшее значение методика динамической КТ при ООЛ имеет в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом, поскольку позволяет точно разделить злокачественные опухоли от туберкулем.
Динамическая КТ выполняется в виде серии томографических срезов через патологическое образование, которые выполняются до введения контрастного вещества, во время его введения, через 1, 2, 3 и 4 минуты после введения. Для разграничения доброкачественных и злокачественных процессов необходимо выбрать так называемый порог усиления, т.е. числовое значение коэффициента ослабления, превышение которого позволяет предположить наличие злокачественной опухоли. Начиная с 2000 г. таким порогом, определенным эмпирически в крупном многоцентровом исследовании, является 15 HU.
Несмотря на высокую чувствительность в отношении злокачественных опухолей, методика имеет ряд недостатков. К ним относят трудности оценки небольших, менее 1 см, очагов, низкую специфичность, технические ошибки, связанные с дыханием пациента и артефактами от костных структур и контрастного вещества. Эти недостатки частично компенсированы внедрением в клиническую практику многослойной КТ (МСКТ). Кроме того, в большинстве исследований проводиться оценка накопления, но не выведения контраста из очагов.
Метаболическая характеристика ООЛ при 18F-ФДГ ПЭТ
Все методы анатомической визуализации, включая рентгеновский, ультразвуковой, КТ или МРТ ориентированы на макроскопические признаки легочных очагов, большинство из которых недостаточно специфичны. В последние года все большее распространение получают исследования возможностей метаболических характеристик очага с помощью 18F-ФДГ ПЭТ. Известно, что злокачественные опухоли отличаются более высокой метаболической активностью, что характеризуется быстрым и значительным накоплением 18F-ФДГ в очаге и длительным ее сохранением. Многочисленные исследования показали, что метод отличает высокая чувствительность но относительно низкая специфичность в отношении злокачественных очагов в легких. Более высокие результаты получают при сочетанном использовании ПЭТ и КТ сканеров, так называемые ПЭТ/КТ исследования с последующим совмещением метаболической и анатомической картины.
Ложноположительные результаты наблюдаются при активных воспалительных процессах, в том числе при активном туберкулезе легких. Отрицательный результат ПЭТ исследования считается исключительно важным в исключении злокачественной природы легочного очага. Ложно отрицательные заключения могут наблюдаться при первичных опухолях легких по типу матового стекла и при наличии очагов размером менее 7 мм. В этой связи, данные ПЭТ должны обязательно сопоставляться с результатами КТ исследования для более точного понимания их клинического значения. В целом, следует признать, что в настоящее время ПЭТ исследование является наиболее точным методом разграничения доброкачественных и злокачественных очагов в легочной ткани размером более 1 см.
Биопсия
Для очагов, имеющих анатомические или метаболические признаки злокачественности, необходима морфологическая верификация до начала какого-либо лечения. Это правило обязательно, поскольку тактика обследования и лечения в отношении первичной немелкоклеточной, мелкоклеточной и метастатической опухоли в легком может быть различной. Существует несколько методов забора материала из легочного очага, в том числе трансторакальная игловая аспирация и биопсия, трансбронхиальная биопсия, ВТС резекция очага с последующей биопсией, открытая биопсия при торакотомии. Трансторакальная биопсия проводится под контролем рентгеноскопии, КТ, а в последние годы все чаще при КТ флюороскопии. Трансбронхиальная биопсия обычно выполняется под контролем рентгеноскопии. Пункция очагов, прилежащих к грудной стенке, может быть выполнена с помощью ультразвукового наведения.
Транбронхиальная биопсия может выполняться при локализации очага в прикорневых отделах, особенно в случаях, так называемой, централизации злокачественной опухоли. При этом эндобронхиальный компонент может быть выявлен при бронхологическом исследовании. Другим вариантом верификации является браш биопсия, при которой материал забирается с внутренней поверхности бронха, расположенного рядом с очагом или внутри него. Для проведения такой процедуры обязательным является предварительная оценка очага и прилежащих к нему бронхов при высокоразрешающей КТ.
Алгоритмы диагностики
В настоящее время не существует единого подхода к определению характера ООЛ. Очевидно, что для пациентов с высоким риском злокачественной опухоли оптимальным подходом является наиболее ранняя морфологическая верификация при трансторакальной биопсии. Для пациентов с низким риском злокачественного процесса более рациональным является наблюдение и оценка динамики.
В любом случае, современный подход требует выполнения КТ в случаях обнаружения ООЛ при рентгенографии, флюорографии или обычного КТ исследования. Вторым обязательным действием является поиск и изучения любых предшествующих снимков легких. Результатом этих действий может быть выделение группы пациентов с очевидно доброкачественным процессом: отсутствие динамики на протяжении более чем 2 года, наличие «доброкачественных» обызвествлений, включений жира (гамартома), жидкости (киста) в очаге по данным КТ, для которых необходимо только наблюдение. Сюда же относятся выявление АВ мальформации и других сосудистых изменений, случаи воспалительных процессов легких, таких как округлый туберкулезный инфильтрат, туберкулема, мицетома и другие, требующие специфического лечения.
Вторым возможным результатом является выявление признаков злокачественного процесса: очаг более 1 см с лучистыми неровными контурами, очаги по типу матового стекла и смешанного солидного типа, которые должны расцениваться как потенциально злокачественные, и для которых необходима морфологическая верификация в условиях специализированного лечебного учреждения.
Все остальные очаги определяются как промежуточные или неопределенные. Наиболее многочисленную группу среди них составляют впервые выявленные очаги размером более 10 мм мягкотканой плотности, с относительно четкими ровными или волнистыми контурами, без каких либо включений по данным КТ и без предшествующего рентгеновского архива. Уточнение природы очага в легочной ткани у таких пациентов может осуществляться с помощью биопсии, динамической КТ, ПЭТ и ПЭТ/КТ исследования. Выжидательная тактика и проспективное динамическое наблюдение допустимо здесь лишь в исключительных случаях, обоснованных клинической целесообразностью.
Отдельную группу составляют пациенты с выявленными при КТ некальцинированными очагами размером менее 10 мм. Обычно такие очаги обнаруживают при КТ исследовании легких в различных клинических ситуациях, например, исключение пневмонии или ТЭЛА, уточнение характера эмфиземы, трудности интерпретации рентгеновских снимков и т.п. Такие очаги обычно не видны при обычном рентгеновском исследовании, их верификация с помощью трансторакальной биопсии малоэффективна, использование ПЭТ исследования сопряжено с большим количеством ложноотрицательных результатов. Помимо этого, вероятность злокачественного процесса при очагах менее 5 мм не превышает 2%. В связи с этим принята следующая тактика. Очаги размером менее 5 мм не требуют никакого динамического наблюдения. Таким пациентам может быть рекомендовано обычное проверочное исследование (ФЛГ или КТ) через год. Очаги размером 5-10 мм требуют контрольного КТ исследования с интервалом 3, 6, 12 и 24 месяца. В случае отсутствия динамики наблюдение прекращается. Любые изменения формы, размеров, количество очагов является показанием для биопсии.
Таким образом, дифференциальная диагностика ООЛ является сложной клинической задачей, которая в современных условиях решается с помощью различных методов лучевой и инструментальной диагностики.

ЧТО ТАКОЕ ОЧАГ В ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ?

Легочный очаг — это ограниченный участок снижения прозрачности легочной ткани (затемнение, уплотнение) небольших размеров, обнаруживаемый с помощью рентгенрафии или компьютерной томографии (КТ) легких, не сочетающийся с патологией лимфатических узлов или спадением части легкого — ателектазом. По западной терминологии, термином «узел» или «очаг» об означается затемнение размером менее 3 см; если диаметр участка больше 3 см, используется термин «объемное образование». Российская школа рентгенологии традиционно называет «очагом» участок диаметром до 10-12 мм.

Если рентгенография или компьютерная томография (КТ) выявляет один подобный участок, речь идет о одиночном (или солитарном) очаге; при обнаружении нескольких участках — о единичных очагах. При множественных очагах, захватывающих в той или иной степени всю легочную ткань, говорят о , или диссеминации очагов.

В этой статье речь пойдет об одиночных очагах, их рентгенологических проявлениях, и врачебных действиях при их обнаружении. Существуют целый ряд заболеваний самой разной природы, которые могут проявляться очагом на рентгенограммах или компьютерных томограммах.

Одиночные или единичные очаги в легких наиболее часто встречаются при следующих заболеваниях:

, таких как , лимфома или
Доброкачественные опухоли — гамартома, хондрома
Легочные кисты
Туберкулез, в частности очаг Гона или
Грибковые инфекции
Воспалительные неифекционные процессы, таких как ревматоидный артрит или гранулематоз Вегенера
Артериовенозные мальформации
Внутриолегочные лимфатические узлы

Обнаружение одиночного узла на рентгенограмме органов грудной клетки ставит сложную задачу, с которой сталкиваются многие врачи: дифференциально-диагностический ряд при подобных изменениях может быть длинным, однако главной задачей является определить, является ли характера поражения доброкачественным или злокачественным. Решение этого вопроса является ключевым при определении дальнейшей тактики лечения и обследования. В спорных и неясных случаях для точного определения доброкачественности или злокачественности очагового образования рекомендуется Второе мнение — пересмотр КТ или рентгенографии легких в профильном учреждении опытным специалистом.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОЧАГОВ В ЛЕГКИХ

Первичным методом исследования обычно является рентгенография органов грудной клетки. При ней большая часть солитарных легочных очагов обнаруживаются случайно. В некоторых исследованиях изучалось использование низкодозовой КТ органов грудной клетки в качестве инструмента скрининга рака легкого; так, применение КТ приводит к обнаружению более мелких узлов, которым необходимо дать оценку. По мере увеличения доступности, важную роль в диагностике солитарных легочных очагов будут также играть ПЭТ и ОФЭКТ.

Критериями доброкачественности выявленного очага являются возраст пациента менее 35 лет, отсутствие иных факторов риска, стабильность узла на протяжении более чем 2 года по данным рентгенографии, либо внешние признаки доброкачественности, обнаруживаемые на рентгенограммах. Вероятность злокачественности изменений у этих пациентов низкая, им необходимо периодическое выполнение рентгенограмм органов грудной клетки или КТ каждые 3–4 месяца в течение первого года, и каждые 4–6 месяцев на протяжении второго года.

ОГРАНИЧЕНИЯ И ОШИБКИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Рентгенография грудной клетки характеризуется лучшим разрешением по сравнению с КТ при определении степени выраженности обызвествления и его размеров. В то же время, визуализация некоторых легочных узлов может быть осложнена из-за наложений других органов и тканей.

Применение КТ ограничено дороговизной этого исследования и необходимостью внутривенного контрастирования, риском развития побочных реакций после его введения. КТ не такой доступный метод исследования, как рентгенография; кроме того, компьютерный томограф, в отличие от рентгеновских аппаратов, не может быть переносным. ПЭТ и ОФЭКТ гораздо дороже по сравнению с КТ и МРТ, а доступность этих методов диагностики может быть различной.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Часто солитарные легочные узлы впервые обнаруживаются на рентгенограммах органов грудной клетки и являются случайной находкой. Первым вопросом, на который необходимо ответить, располагается ли обнаруженный очаг в легком или находится вне его. С целью уточнения локализации изменений выполняется рентгенография в боковой проекции, рентгеноскопия, КТ. Обычно узлы становится различимыми на рентгенограммах, когда достигают размера 8–10 мм. Иногда могут обнаруживаться узлы размером 5 мм. На рентгенограммах можно определить размер очага, темпы его роста, характер краев, наличие обызвествлений – изменения, которые могут помочь оценить выявленный узел как доброкачественный или злокачественный.

Периферическое образование правого легкого с наличием полости (абсцесс). Рентгенограмма в прямой проекции.

Размер узла

Узлы, имеющие размер больше 3 см, более вероятно, отражают злокачественные изменения, в то время как узлы меньше 2 см, скорее всего, являются доброкачественными. Однако размер узла сам по себе имеет ограниченное значение. У некоторых пациентов мелкие узлы могут иметь злокачественную природу, а крупные – отражать доброкачественные изменения.

Темп роста узла

Сравнение с ранее выполненными рентгенограммами позволяет оценить темпы роста очага. Темп роста связан со временем, за которое объем опухоли увеличивается вдвое. На рентгенограммах узел представляет собой двухмерное изображение трехмерного объекта. Объем сферы рассчитывается по формуле 4/3*πR 3 , следовательно, увеличение диаметра узла на 26% соответствует удвоению его объема. Например, увеличение размеров узла с 1 до 1,3 см аналогично одному удвоению объема, в то время как изменение размера с 1 до 2 см соответствует увеличению объема в 8 раз.

Время удвоения объема бронхогенного рака обычно составляет 20–400 дней; временной промежуток, необходимый для удвоения объема, составляющий 20–30 дней и меньше, характерен для инфекций, инфаркта легкого, лимфомы и быстро растущих метастазов. Если время удвоения объема больше 400 дней, это свидетельствует о доброкачественности изменений, за исключением карциноидной опухоли низкой степени злокачественности. Отсутствие изменений размеров узла на протяжении более чем 2 лет с большой степенью вероятности говорит о доброкачественном процессе. Тем не менее, определить размер очага без ошибки невозможно. На рентгенограмме грудной клетки оценить увеличение размера узла на 3 мм может быть сложно; проведение измерений на рентгенограммах после цифровой обработки позволяет более точно определить размер очага.

Контуры очага

Узлы доброкачественного характера обычно имеют четко очерченные, ровные контуры. Злокачественные узлы характеризуются типичными неправильными, мультицентрическими, спикулообразными (по типу «лучистого венца») краями. При этом наиболее значимым признаком, позволяющим предположить злокачественность изменений, является лучистость краев; крайне редко злокачественные опухоли имеют ровные края.

Кальцинированный

Отложения солей кальция, обызвествления больше типичны для доброкачественных очаговых образований, однако при КТ они также обнаруживаются приблизительно в 10% злокачественных узлов. При доброкачественных процессах обычно обнаруживаются пять типичных типов обызвествления: диффузный, центральный, ламинарный, концентрический и в виде «попкорна». Обызвествления в виде «попкорна» являются характерными для гамартом, точечные или эксцентрично расположенные кальцинаты наблюдаются преимущественно в злокачественных узлах. Более точно обнаружить и оценить обызвествления можно при помощи КТ.

Доброкачественные образования в легких встречаются относительно редко, однако в типичных случаях КТ позволяет четко отличить их от злокачественной опухоли. Объемное образование левого легкого — гамартома. Кальцинация в виде «попкорна».

ОЧАГИ В ЛЕГКИХ НА КТ — ЧТО ЭТО?

Очаговые образования в легких на КТ выявляются лучше, чем на обзорной рентгенографии. На КТ можно различить очаговые изменения размером 3–4 мм, также лучше визуализируются специфические морфологические признаки (характерные, например, для округлого ателектаза или артерио-венозной мальформации). Кроме того, КТ позволяет лучше оценить те области, которые обычно плохо различимы на рентгенограммах: верхушки легких, прикорневые зоны, а также реберно-диафргамальные синусы. Также на КТ может быть обнаружен множественный характер очагового поражения; КТ может применяться для стадирования опухоли; помимо этого, под контролем КТ осуществляется игольная биопсия.

Периферическое образование левого легкого. Типичные КТ-признаки периферического рака: округлая форма, неровные лучистые контуры.

Субплевральные очаги в легких — что это? Компьютерная томография демонстрирует узловое образование, прилежащее к междолевой плевре. Признаки подобных очагов не являются специфичными и требуют дополнительного обследования. Биопсия подтвердила грибковую инфекцию.

Рентгеновская плотность очага на КТ

С помощью компьютерной томографии может быть выполнено измерения определенного показателя — коэффициент ослабления, или рентгеновской плотности очага. Результаты измерения (КТ-денситометрии) выводятся в единицах шкалы Хаунсфилда (Ед. Х, или HU). Ниже приведены несколько примеров коэффициентов ослабления:

Воздух: -1000 ЕХ

Жир: от -50 до -100 ЕХ

Вода: 0 ЕХ

Кровь: от 40 до 60 ЕХ

Некальцинированный узел: от 60 до 160 ЕХ

Кальцинированный узел: больше 200 ЕХ

Кость: 1000 ЕХ

При использовании КТ-денситометрии появляется возможность обнаружения скрытых кальцинатов, которые можно не заметить визуально даже на тонких КТ-срезах высокого разрешения. Кроме того, измерение плотности помогает обнаружить жировую ткань внутри узла, что является признаком его доброкачественности, особенно в случаях гамартомы.

КТ с контрастным усилением

Злокачественные узлы обычно более богаты сосудами, чем доброкачественные. Оценка контрастного усиления узла производится путем измерения его плотности до и после введения контраста с интервалом 5 минут. Повышение плотности менее чем на 15 Ед. Х позволяет предположить доброкачественную природу узла, в то время как контрастное усиление на 20 Ед. Х и больше характерно для злокачественных поражений (чувствительность 98%, специфичность 73%).

Симптом питающего сосуда

Симптом питающего сосуда характерен для внутрилегочных узлов сосудистой этиологии, например, гематогенных легочных метастазов или септических эмболов.

Толщина стенки полостного образования

Полость может обнаруживаться и в злокачественных, и в доброкачественных узлах. Наличие полости с тонкой стенкой (1 мм и меньше) является признаком, указывающим на доброкачественную природу изменений, в то время как наличие толстой стенки не позволяет сделать вывод о доброкачественности или злокачественности образования.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) ЛЕГКИХ

При стадировании рака легкого МРТ позволяет добиться лучшей визуализации поражений плевры, диафрагмы и грудной стенки по сравнению с КТ. В то же время МРТ менее применима в оценке легочной паренхимы (особенно для выявления и характеристики легочных очаговых изменений) из-за меньшего пространственного разрешения. Поскольку МРТ является более дорогим и менее доступным методом исследования, этот способ диагностики используют в качестве резервного для оценки опухолей, которые затруднительно оценить посредством КТ (например, опухоль Панкоста).

УЗИ ЛЕГКИХ

УЗИ нечасто применяется в оценке солитарных легочных очагов; этот метод имеет ограниченное значение и используется для контроля при выполнении чрезкожной биопсии более крупных узлов, расположенных в периферических отделах.

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕГКИХ

Использование методов ядерной медицины (сцинтиграфия, ОФЭКТ, ПЭТ) в оценке солитарных внутрилегочных узлов изучалось при помощи научных исследований. Так, использование ПЭТ и ОФЭКТ было одобрено в США для оценки внутрилегочных узлов.

ПЭТ-КТ

Клетки злокачественного новообразования характеризуются большей метаболической активностью по сравнению с неопухолевыми клетками, вследствие чего уровень накопления глюкозы в них выше. При ПЭТ органов грудной клетки используется соединение радиоактивного нуклида фтора с массовым числом 18 и аналога глюкозы (F 18-фтордезоксиглюкоза, ФДГ). Увеличение накопления ФДГ обнаруживается в большинстве злокачественных опухолей, и этот момент является основополагающим в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных легочных узлов.

Накопление ФДГ может быть оценено количественно с использованием стандартизированного коэффициента накопления, использующегося с целью приведения к единому значению показателей, зависящих от веса пациента и количества введенного радиоизотопа, что позволяет сравнить накопление радиофармпрепарата в различных очагах поражения у разных пациентов. Значение стандартизированного коэффициента накопления, превышающее 2,5, используется в качестве «маркера» злокачественности. Еще одним преимуществом ПЭТ с ФДГ является лучшее обнаружение метастазов в средостении, что позволяет более оптимально стадировать рак легкого.

ОФЭКТ

Преимуществом однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ) по сравнению с ПЭТ является большая доступность. Для сканирования используется дептреотид, аналог соматостатина, меченый технецием-99m , который связывается с рецепторами к соматостатину, экспрессия которых имеет место при немелкоклеточном раке. Однако использование ОФЭКТ не изучалось на больших выборках. В целом, и ПЭТ, и ОФЭКТ являются многообещающими неинвазивными методами, позволяющими осуществлять дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных поражений, а также помогать в оценке поражений неопределенного характера.

Степень достоверности ПЭТ и ОФЭКТ легких

При использовании мета-анализа, усредненная чувствительность и специфичность при обнаружении злокачественных изменений в в фокальных легочных очагах любого размера составила 96% и 73,5% соответственно. В случае легочных узлов чувствительность и специфичность составила 93,9% и 85,8% соответственно.

Ошибки при ПЭТ-КТ легких

При ПЭТ с ФДГ ложноположительные результаты могут быть обусловлены метаболически активными узлами иной природы, например, инфекционными гранулемами или воспалительными очагами. Кроме того, опухоли, характеризующиеся низкой метаболической активностью, например, карциноидная опухоль и бронхиолоальвеолярный рак, могут никак себя не обнаруживать. При высоких сывороточных концентрациях глюкозы она конкурирует в клетках с ФДГ, в результате чего накопление радиоизотопа снижается.

Василий Вишняков, врач-радиолог

Плотность легочной ткани в базальных сегментах может понижаться до –900…--950 HU, что свидетельствует о развитии эмфиземы. Эмфизематозные буллы могут образовываться и в верхних долях вдоль поверхности костальной, медиастинальной и междолевой плевры. Они приводят к оттеснению очагов и инфильтратов в центр легочной ткани, к корню легкого. В заключительной стадии эти изменения можно определить как «сотовое легкое» (рис. 8).

Рис. 8. Высокоразрешающая КТ. Исход хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза в «сотовое легкое» с фиброзом и большим количеством полиморфных очагов с обеих сторон.

Лимфогенные туберкулезные диссеминации отличаются особенностями, на основании которых можно предполагать их патогенетический механизм развития. К ним относятся преобладание очаговых высыпаний (чаще милиарных) в средних отделах, на уровне корней, и меньшая их выраженность в верхушечных и базальных сегментах легких. Найбольшие изменения локализуются в передних и задних сегментах верхних долей, в верхушечных сегментах нижних долей, а также в язычковых сегментах и средней доле. Другим отличительным признаком лимфогенной природы диссеминации является неравномерность поражения легких с чередованием измененных и нормальных участков. При этом расположение очагов и преобладание интерстициальных изменений соответствует границам определенного лимфатического коллектора глубокого или поверхностного. В большинстве случаев в патологический процесс вовлекается глубокая лимфатическая сеть легкого, в результате чего изменения локализуются в глубине легочной ткани, вдоль сосудов и бронхов (рис. 9).

Рис. 9. Высокоразрешающая КТ. Лимфогенный диссеминированный туберкулез. С обеих сторон множественные мелкие очаги на фоне интерстициальных изменений. Распределение очагов в легочной ткани неравномерное, с вовлечением в патологический процесс преимущественно глубокой лимфатической сети (стрелки).

В каждой доле можно выявить один или несколько изолированных участков очагового уплотнения легочной ткани неправильной формы, широким основанием обращенных к плевре, а вершиной к корню легкого. Нечеткие очертания сосудов, линии Керли в сочетании с увели-

ченными лимфатическими узлами корней легких и средостения, также признаки лимфогенной диссеминации. В тех случаях, когда патологические изменения располагаются преимущественно в кортикальных отделах легких, на границе поверхностной и глубокой лимфатической сети, очаги располагаются в виде широкой полосы вдоль грудной стенки и средостения. При этом глубокие и прикорневые отделы легких остаются малоизмененными.

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивных, на ограниченном участке и занимающих 1-2 сегмента одного или обоих легких. К нему относятся как недавно возникшие, свежие процессы с размером очагов менее 10 мм, так и более давние (фиброзно-очаговые) образования, но с явно выраженными признаками активности процесса. Применение КТ необходимо в тех случаях, когда при обычном рентгенотомографическом исследовании наличие очагов сомнительно или не удается детально оценить их характер. Очаги располагаются в респираторном отделе и в глубине легочной ткани перибронхиально. Типичная их локализация – верхушечный и задний сегменты верхней доли, реже в верхушечном сегменте нижней доли. Чаще очаги имеют полиморфный характер, типично сочетание одного или двух крупных очагов с большим количеством мелких и средних (рис.10).

Рис.10. Высокоразрешающая КТ. В верхней доле левого легкого полиморфные очаги с нечеткими контурами, часть их сливается друг с другом (стрелка).

Очаги обычно имеют однородную структуру, в центре некоторых крупных могут быть видны поперечные просветы бронхов, которые от полостей деструкции отличаются соответствием размеров просветления калибру бронхов такого же порядка на аксиальных снимках и изменением формы при реконструкциях. Истинные полости в очагах имеют более крупные размеры, эксцентричное расположение, выявляются только при высокоразрешающей КТ. При активизации туберкулезного процесса контуры крупных очагов становятся неровными и нечеткими, мелкие очаги диаметром 1-3 мм располагаются вокруг. Они локализуются преимущественно в стенках вторичных легочных долек и внутридольковых перегородок (межацинозных). Развитие лимфостаза приводит к утолщению и уплотнению этих интерстициальных структур, повышению плотности легочной ткани при денситометрии.

Рис. 11. Высокоразрешающая КТ. Прицельная реконструкция правого легкого. В S 1-2 полиморфные очаги с тенденцией к слиянию и нечеткими контурами, в некоторых с субплевральным расположением мелкие полости распада (стрелка).

Длительное течение очагового туберкулеза, особенно на фоне антибактериальной терапии, приводит к существенному изменению компьютерно-томографической картины. Наряду с очаговыми изменениями в легочной ткани появляются участки панлобулярной и парасептальной эмфиземы, мелкие эмфизематозные буллы, а также фиброзные линейные тяжи, направленные из зоны патологических изменений к плевре.

Рис. 12. Высокоразрешающая КТ. Прицельная реконструкция левого легкого. Очаговый туберкулез, хроническое течение. Крупные очаги с четкими контурами на фоне участков вздутия легочной ткани (стрелки).

Объем пораженных сегментов постепенно уменьшается за счет развития локального пневмосклероза. В решении вопроса о длительности существования туберкулезного процесса высокоразрешающая КТ имеет значительные преимущества перед обычным рентгенологическим исследованием. Объективное измерение курсором уменьшения размеров крупных очагов, исчезновение или уменьшение количества мелких очагов при динамическом наблюдении, свидетельствуют о положительной динамике патологического процесса. Исходом очагового туберкулеза у большинства больных является образование мелких линейных рубцов, включения извести в очаги, полости буллезной эмфиземы и локальное утолщение костальной плевры. В отличие от начальных изменений, мелкие очаги в интерстиции стенок долек отсутствуют, что имеет значение для определения активности туберкулезного процесса.