Условия таз. Показания к кесареву сечению при узком тазе

Всё чаще при гинекологических обследованиях в период беременности врачи говорят о том, что размеры женского таза и плода не соответствуют друг другу. Это мешает нормальному течению родов. Зачастую такая ситуация настолько опасна, что роженице предлагают кесарево сечение во избежание нежелательных последствий. Что же собой представляет узкий таз при беременности и чем он может навредить малышу?

Кости таза представляют собой плотное кольцо, через которое должна будет пройти головка малыша во время его рождения. Проблема в том, что это костное образование практически нерастяжимое. Возможно лишь незначительное его расхождение (всего лишь на полсантиметра) из-за того, что симфиз (хрящ) слегка размягчается перед родами.

В своей основе таз неподвижен. И если окружность черепа у ребёнка больше этого костного кольца, гинекологи вынуждены диагностировать данную анатомическую особенность женского скелета и рекомендовать . В чём может крыться причина такой необычной патологии?

Согласно статистике. В последнее время частота диагностирования узкого таза упала по сравнению с прошлыми годами. Она составляет всего 7%.

Причины

Большая часть женщин, у которых был выявлен в ходе беременности узкий таз, считают, что это - индивидуальная особенность строения их скелета, с которой они так родились. На самом же деле в 90% случаев эта проблема оказывается приобретённой.

К основным причинам узкого таза относят:

  • проблемы со здоровьем в детском возрасте: перенесённый рахит, скудное питание, чрезмерные нагрузки провоцируют отклонения в физическом развитии;
  • травмы в области таза: переломы костей приводят к их серьёзной деформации и уменьшению размеров;
  • опухоли в этой зоне: остеомы сужают просвет между костями;
  • гормональные нарушения, приводящие к гиперандрогении, которая характеризуется широкими плечами и мужеподобным узким тазом;
  • акселерация девочек в подростковый период, которая приводит к поперечно-суженному тазу;
  • костные инфекции: туберкулёз, остеомиелит, разрушающие костную ткань и приводящие к деформациям таза;
  • ортопедические заболевания (например, сколиоз).

О таком же явлении говорят и в том случае, если плод слишком крупный и рискует не пройти в тазовое кольцо, даже если оно нормальных размеров.

Параметры, какой таз считается узким для родов, давно уже разработаны в гинекологии, так что врач ответит на этот вопрос после соответствующих измерений и обследований. В зависимости от вида данной патологии будет принято решение, как родится малыш - посредством кесарева сечения или .

В чём секрет? Если раньше узкий таз был в основном анатомической особенностью женского скелета, то сегодня с этой проблемой роженицам приходится сталкиваться из-за того, что чаще стали рождаться крупные дети.

Классификация

Согласно классификации, существует два вида патологии - анатомически или же клинически узкий таз при родах, которые различаются по соотношению с показателями нормы.

Анатомический

Гинекологи диагностируют анатомически узкий таз, когда существует сужение костей, которое является отклонением от среднестатистической нормы. Он не всегда служит показанием для кесарева сечения, потому что плод может отказаться маленьким и свободно пройти по родовым путям без травм. Данный вид патологии имеет свою, особую классификацию.

По типу сужения:

  1. Равномерно суженный.
  2. Плоский.
  3. Поперечно-суженный.

По степени сужения (классификация Литцмана):

  • 1 степень

Если у женщины выявляется узкий таз 1 степени при беременности, ей разрешается рожать самостоятельно. Однако молодая мама и команда врачей должны быть готовы к различным осложнениям родовой деятельности. В таких случаях обычно для подстраховки предупреждают хирурга и анестезиолога. В любой момент может понадобиться их вмешательство.

  • 2 степень

Немного сложнее складывается ситуация, когда у женщины диагностируют узкий таз 2 степени при беременности: естественные роды допускаются, но при определённых условиях. Чаще всего разрешается рожать самостоятельно, если беременность недоношенная и плод не слишком крупных размеров.

  • 3 степень

Естественные роды невозможны. Если диагностирован узкий таз 3 степени, это медицинское показание для кесарева сечения. Женщину заранее госпитализируют (за 2 недели до заветной даты), назначая ей постельный режим и абсолютный покой.

  • 4 степень

Если в ходе беременности выясняется, что у будущей мамы узкий таз 4 степени, её ребёнок может родиться только посредством кесарева сечения.

Клинический

Если размеры у роженицы нормальные, но накануне родов выясняется, что плод слишком крупный и он не сможет без травм пройти сквозь тазовое кольцо, говорят о клинически узком тазе. Однако при последующих беременностях, если ребёнок окажется меньше, такой диагноз не будет поставлен. Так что если других показаний для кесарева сечения не будет, роды пройдут естественным путём.

Клинически узкий таз диагностируется только в процессе последних месяцев беременности или даже непосредственно перед родами, и его классификация в акушерстве не разработана. Самые распространённые причины клинически узкого таза:

  • неправильное вставление головки;
  • крупный размер плода;
  • различные пороки развития ребёнка;
  • неправильное предлежание.

Все эти явления могут быть выяснены уже непосредственно перед самими родами или уже в их процессе. Решение должно быть принято очень быстро, диагностика клинически узкого таза основывается на конкретных акушерских признаках и симптомах. В этом случае проводится .

Независимо от его вида, узкий таз в акушерстве расценивается как серьёзное осложнение, которое может повлечь за собой опасные последствия при неправильном подходе. Опытный, профессиональный врач при первом же подозрении на эту особенность женского скелета принимает соответствующие меры и на протяжении всей беременности контролирует размеры тазовых костей, чтобы во время рождения малыша не возникло непредвиденной ситуации. Как же диагностируется данная патология?

Для справки. Гидроцефалия - опасное и нередкое заболевание, водянка мозга у малыша, которая характеризуется огромными размерами его головки. Она никак не пройдёт сквозь тазовое кольцо.

Диагностика

Многие деловые и наиболее активные мамочки пытаются самостоятельно узнать, как определить, узкий ли таз для родов, и могут ли они родить сами при тех или иных размерах. На самом деле ни в домашних условиях, ни «на глаз» этого сделать нельзя. Диагностика возможна только в больнице, производится она исключительно врачом-профессионалом с помощью специфического акушерского инструмента, который так и называется - тазомер. С его помощью определяются следующие размеры:

  • межостное расстояние измеряется между передними подвздошными (соединяющими таз с позвоночником) остями (отростками), в норме должно составлять более 25 см;
  • промежуток между самыми отдалёнными точками подвздошных костей, в норме - более 28 см;
  • расстояние между вертелами (большими) бедренных костей, желательная норма составляет более 30 см;
  • истинную конъюгату измеряют при влагалищном обследовании, это расстояние между лобковым сочленением и самой верхней точкой (мысом) крестцовой кости; нормой считается, когда акушер не может достать этой точки;
  • наружная конъюгата - промежуток между надкрестцовой ямкой, которая располагается в пояснично-крестцовом отделе, и верхним уголком лобкового симфиза, определённая норма - более 20 см;
  • ромб Михаэлиса над копчиком, в зоне крестца, границы которого в норме хорошо просматриваются, все стороны симметричны: поперечные равны 10 см, вертикальные - 11 см;
  • индекс Соловьёва позволяет оценить толщину костей, которая также может препятствовать нормальным родам, - это окружность запястья, предельная норма - не более 14 см.

Для уточнения параметров в редких случаях производится рентгенография, но она может навредить плоду. Оценить размеры узкого таза при беременности позволяет также УЗИ-исследование. При клинических случаях, когда эти данные заранее получить невозможно, акушеры ориентируются на особые признаки и симптомы.

По страницам истории. С. A. Михаэлис - немецкий гинеколог XIX века, чьё имя носит знаменитый крестцовый ромб, определяющий, можно женщине рожать самостоятельно или не желательно.

Признаки клинически узкого таза

Непосредственно перед родами, если у роженицы выявляются признаки клинически узкого таза, рекомендуется кесарево сечение. К данным симптомам относятся следующие патологии и осложнения:

  • головка малыша не прижимается к тазовым костям при входе;
  • нарушен биомеханизм родов;
  • околоплодные воды изливаются несвоевременно;
  • сокращение матки нарушается: ослабление её деятельности, дискоординация, преждевременное появление потуг;
  • шейка матки уже полностью открылась, а продвижение плода ещё не началось;
  • головка слишком долго находится в тазовой плоскости;
  • затяжное течение родов;
  • деформация головки, родовая опухоль, гематомы, ;
  • проблемы с мочевым пузырём: его прижатие, задержка мочеиспускания, кровяные примеси в моче;
  • угроза разрыва матки.

Если у женщины клинически узкий таз и крупный плод хотя бы по одному этому признаку, команда врачей в 98% случаев проводит экстренное кесарево сечение во избежание гибели или травмирования плода во время его продвижения по родовым путям. Это единственно правильный выход из сложившейся ситуации, медицински совершенно оправданный и рекомендованный.

Разумеется, такие роды с узким тазом протекают гораздо сложнее, чем при анатомическом, так как к последнему можно приготовиться заранее.

На заметку. Внутриутробная гипоксия - кислородное голодание ребёнка, которое может закончиться летальным исходом, если вовремя не извлечь плод.

Признаки анатомически узкого таза

Основной признак анатомически узкого таза - несоответствие его размеров нормам, указанным выше. Но есть такие нетерпеливые молодые мамочки, которые не могут дождаться измерений в лабораторных условиях и хотят знать заранее, не предрасположены ли они к подобному диагнозу. Такие признаки есть, и к ним обычно относят:

  • короткие руки (длина кистей - не более 16 см);
  • короткие пальцы: большой палец в длину - не более 6 см, средний - не более 8;
  • маленький размер ноги: меньше 36;
  • небольшой рост: не более 150 см;
  • искривление позвоночника, конечностей, хромота, ортопедические заболевания;
  • травмы таза;
  • осложнения при предыдущих родах;
  • нерегулярный менструальный цикл;
  • андрогенное (мужского типа) телосложение.

Однако не стоит думать, что если одна из перечисленных особенностей относится к вам, это означает, что у вас анатомически узкий таз. Это ориентировочные признаки, которые отмечаются у 98% женщин, кому при беременности был поставлен такой диагноз. Просто эти факты нужно иметь в виду, чтобы заранее подготовиться ко всем возможным последствиям. И не нужно их бояться: анатомически узкий таз имеет огромное преимущество перед клиническим: он позволяет подготовиться к родам заблаговременно.

Бывает и такое. Нередко маленькие женщины оказываются гораздо выносливее тех, которые обладают более внушительными размерами, в плане родов. Они рожают самостоятельно даже крупных малышей.

Течение родов

Большинство женщин, которым пришлось столкнуться с проблемой узкого таза, интересуются, можно ли родить самой при данном диагнозе.

При клиническом - нет, кесарева не избежать, а иначе слишком велик риск гибели или травмирования плода. При анатомическом всё будет зависеть от степени патологии. Первая, например, позволяет родиться малышу самостоятельно, без хирургического вмешательства. А вот роды с узким тазом 2 степени (и выше) в большинстве случаев заканчиваются кесаревым сечением.

Здесь очень важно во всём слушаться врача: только он может порекомендовать, как рожать в вашем случае, с учётом всех индивидуальных параметров и размеров таза. Если существует хоть малейшая угроза, что ребёнок пострадает при прохождении сквозь тазовое кольцо, на естественных родах лучше не настаивать. Кесарево сечение - единственно правильный выход в такой опасной ситуации.

Если в течение беременности женщине поставлен диагноз «узкий таз», врачам придётся принимать решение, сможет ли она родить сама, или же придётся кесарить. Для этого проводится большое количество исследований, делаются всевозможные замеры костей, чтобы исключить возможность травмирования матери или ребёнка при родах. Благополучное рождение малыша во многом будет зависеть от профессионализма врачей и вовремя принятого правильного решения.

В этой статье:

При первом посещении консультации с целью встать на учет по беременности женщина всегда сталкивается с процедурой измерения таза. Многим из них интересно, для чего это необходимо, но ответы врачей традиционно скупы, и не дают полного представления о ситуации. В лучшем случае женщина сталкивается с таким понятием, как узкий таз при беременности.

Так для чего же необходимо определять эти размеры? Долгое время считалось, что во время родов кости немного расходятся, пропуская младенца наружу. Однако сейчас достоверно известно, что кости все время остаются неподвижными. Естественно, что в таких условиях размеры костей и его конфигурация имеют решающее значение в процессе родов, да и на течение беременности узкий таз может повлиять.

Анатомическая узость

В результате тех или иных осложнений и отклонений в развитии, иногда один или несколько размеров костей оказывается короче нормы на 2-3 см. Именно такая ситуация и подразумевается по словосочетание анатомически узкий таз.

Встречается такая патология достаточно редко, лишь у 5-7 % женщин. Выделяют несколько вероятных причин развития данного отклонения, в том числе:

  • Неполноценное питание, частые инфекционные заболевания, нарушение обменных процессов, дефицит витаминов в детском возрасте, на этапе формирования костей.
  • Травмы, переломы, опухоли костей
  • Деформации позвоночника
  • Врожденные аномалии строения
  • Гормональные сбои в подростковом возрасте.

Наиболее частой и распространённой причиной является, как это не прискорбно, последняя. К сожалению, в подростковом периоде сложно распознать гормональные нарушения в связи с нестабильным гормональным фоном. Кроме того, часто на отклонения внимание все же обращают, но не придают значения.

По каким внешним признакам можно предположить, что у женщины узкий таз?

  • Рост меньше 160 см
  • Укороченные пальцы кистей и стоп (менее чем 36 размер ноги, длина кисти меньше 16 см)
  • Сочетание низкого роста с изменением походки, хромотой, искривлением позвоночника
  • Нарушение менструального цикла

Впрочем, анатомически узкий таз вовсе не означает неизбежные осложнения. Не так важны размеры, как их соотношение с головкой плода.

Клиническая узость

Настало время поговорить о таком понятии, как клинически узкий таз или о его не функциональности. Клинически узким называется таз в том случае, если головка малыша больше, чем кольцо костей. Данное отклонение – это абсолютное показание к кесарево сечению.

Обратите внимание на то, что клинически узким может оказаться и таз, имеющий нормальные размеры. Это происходит в том случае, если имеет место крупный плод, или же, если способность костей черепа ребенка к конфигурации снижена по тем или иным причинам. Не функциональность может быть связана и с таким заболеванием ребенка, как гидроцефалия, или водянка. Для этого заболевания характерно скопление лишней жидкости в черепной коробке, из-за чего голова ребенка сильно увеличивается.

Если говорить о статистике, то среди женщин с отклонениями в размерах, о клинической узости можно говорить в 25-30% случаев, у женщин с нормальным скелетом такой диагноз встречается лишь в 0,3 % случаев. Диагностировать клинически узкий таз можно только в родах.

Способы диагностики

Измерение первый раз проводится при первом посещении беременной женщиной своего гинеколога. Врач использует для измерения особый инструмент – тазомер. Его также называют гинекологическим циркулем. Он и похоже на циркуль, с той только разницей, что «ножки» его слегка закруглены, а в основании встроена особая линейка, показывающая конкретные размеры.

Внешний обмер большого таза позволяет предположить, каковы размеры малого, так как между ними есть определенная зависимость. Однако обойтись без вагинального осмотра все-таки невозможно. Он позволяет приблизительно определить и габариты малого таза. Впрочем, при оценке реальных размеров необходимо оценивать толщину костей.

Этот показатель можно определить по длине окружности лучевого сустава запястья. Его еще называют индексом Соловьева. Среднее значение этого индекса – 14 см. Если в конкретном случае его величина больше, то, скорее всего, у женщины вообще достаточно массивные кости, а значит, и внутренние размеры будут меньше ожидаемых.

Если у врача возникают сомнения относительно диагноза, то назначается дополнительная диагностика. Это может быть ультразвуковое исследование или рентгеновский снимок. В качестве более безопасного, но более дорогого метода могут предложить делать МРТ. Все эти методы позволяют достоверно установить необходимые размеры, наличие опухолей и застарелых травм, дефектов, затрудняющих прохождение плода через родовые пути.

Особенности беременности

Узкий таз, несомненно, оказывает влияние на течение беременности, однако в основном в самом конце. Все они связанны с тем, что головка ребенка длительное время не опускается. В связи с этим матка вытягивается, поднимается вверх, сильнее давит на диафрагму. Это вызывает затрудненное дыхание, одышку, выраженную намного более ярко, чем при обычной беременности.

Еще одно осложнение, причиной которого может стать узкий таз – неправильное положение плода. Поэтому женщинам с таким диагнозом чаще делают УЗИ, чтобы своевременно установить положение плода.

Из-за того, что головка ребенка не опускается к выходу из матки, велик риск перенашивания. Чего в данной ситуации допускать категорически нельзя, ведь за время перенашивания плод продолжает расти, а крупный ребенок в данной ситуации крайне нежелателен. В связи с этим очень важно максимально точно определить срок беременности, чтобы не допустить перенашивания.

Особенности родов

Женщину таким диагнозом кладут в роддом примерно за 2 недели до предполагаемой даты родов. Делается это для того, чтобы оценить ее состояние, состояние плода, выяснить, в каком положении находится малыш. За это время необходимо уточнить диагноз и принять решение, каким образом будут проходить роды.

Узкий таз вовсе не означает, что роды в обязательном порядке пройдут через кесарево сечение. Все зависит от степени сужения и наличия или отсутствия иных осложнений. Впрочем, в ряде случаев все-таки будет назначено плановое кесарево сечение, а именно, если:

  • Имеет место сужение III или IV степени
  • Имеются опухоли костей, который могут помешать прохождению плода
  • Налицо резкая деформация в результате травм и различных заболеваний
  • Имеются разрывы лонных сочленений в результате предыдущих родов

Также показаниями к оперативным родам могут быть сочетание узкого таза со следующими осложнениями:

  • Хроническая ;
  • Аномальное развитие половых органов;
  • Наличие рубцов на матке;
  • Возраст 30 лет при первых родах;
  • Наличие бесплодия в прошлом.

Осложнения для плода во время родов

В остальных случаях женщина будет рожать сама. Если, конечно, в процессе не возникнет других осложнений. А их может быть достаточно много, и большая их часть связанна с тем, что головка плода не опускается к шейке матки.

Прежде всего, из-за этого не происходит разделение околоплодных вод на передние и задние. В связи с этим на околоплодный пузырь воды давят всей своей массой. Это может вызвать преждевременное излитие околоплодных вод. Вместе с водами в некоторых случаях выпадают конечности ребенка или пуповина. В этом случае акушеры будут пробовать заправить выпавшие части обратно, так как они сильно уменьшают и без того узкое пространство. Кроме того, в случае выпадения пуповины возможно развитие гипоксии плода.

Несвоевременное излитие околоплодных вод может привести и к еще одному осложнению – первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Способствуют этому и другие факторы, такие, как долгое высокое расположение головки, затрудненное раскрытие шейки матки и так далее. Все это затягивает роды, и выматывает роженицу, что так же сказывается на силе родовой деятельности.

Преждевременное излитие околоплодных вод совместно с увеличивающееся длительностью родов увеличивают риск заражения матери и ребенка различными инфекциями. Все это акушерам также приходится учитывать.

Известно, что в ходе родов голова ребенка несколько изменяет свою форму за счет того, что кости черепа заходят друг за друга. Если в размерах имеются отклонения, то и изменение формы головы необходимо более сильное. Из-за этого происходит воздействие на некоторые участки головного мозга. В частности на те, которые отвечают за регулирование сердечной деятельности. Как следствие, сердцебиение плода становится реже, что влияет и на ритм дыхания.

Осложнения для матери во время родов

Возможны осложнения и со стороны матери. В частности, из-за сдавливания мягких тканей родовых путей между головкой ребенка и костями матери. Вследствие этого есть риск возникновения отеков шейки матки и наружных половых органов, а также нарушение кровоснабжения.

Когда возникает резкое затруднение в прохождении головки, или же если головка надолго останавливается в одном месте, схватки могут стать более резкими и болезненными, что приводит к перерастяжению. А то, в свою очередь, может привести к разрыву матки.

Не стоит забывать и о том, что матка за время продолжительных, затянувшихся родов, устает. А ведь после окончания процесса матка должна продолжать сокращения, чтобы принять свои нормальные размеры. В это же время закрываются поврежденные кровеносные сосуды. Утомленная длительными схватками матка вполне может «отказаться» работать дальше. Результатом может стать послеродовое кровотечение.

Как правило, возникают все же осложнения со стороны ребенка. Поэтому за его состоянием и всеми изменениями следят особенно тщательно.

Ведение родов

Ведение родов при узком тазе – задача не из легких. Прежде всего потому, что только поле начала схваток и раскрытия шейки матки станет окончательно понятно, является ли таз функциональным, или же без кесарева сечения не обойтись. Да и размер ребенка сложно установить заранее. О клинической узости можно говорить в том случае, если при полном открытие шейки матки головка плода не опускается у первородящий в течение 1,5, у рожающих повторно – 1 час. Впрочем, если состояние плода или матери вызывает опасение, выжидать столь длительное время никто не будет. Как уже говорилось, клинически узкий таз – показание к кесареву сечению.

Особое внимание уделяют положению ребенка. Даже если он располагается головой к выходу из матки, есть варианты поворота головки, при которых клиническая проходимость не оценивается вообще.

Обычно ребенок наклоняет голову вперед и приживает подбородок к груди. Тогда к шейке матки обращена затылочная часть, имеющая самый маленький радиус. Иногда шея ребенка находится в развернутом состоянии, а голова развёрнута к шейке матки лобной или лицевой частью. И в том и в другом случае диаметр получается слишком большой для прохождения через родовые пути.

Учитывая большой риск разрыва околоплодного пузыря, большое внимание уделяется его целостности. Необходимо как можно сильнее сократить безводный период, во избежание заражения. Для этого женщине рекомендуют больше лежать, желательно на том боку, в которую отклонена головка ребенка, если отклонение имеется, или на том, куда развернута спинка малыша, если головка ребенка не отклонена.

Рассечение промежности – также довольно частая процедура в подобных родах. Делается это во избежание грубых разрывов. Куда проще заживает шов на аккуратном разрезе, чем на бесформенном разрыве.

В качестве профилактики слабых схваток применяют витамины, раствор глюкозы, спазмолитические средства, и, конечно, своевременно обезболивание. А вот к родоусилению прибегают редко, так как излишне энергичные схватки могут навредить плоду. Если выше перечисленных мер оказывается недостаточно, прибегают к операции кесарева сечения.

Узкий таз при беременности явление не самое распространенное, однако, довольно серьезное. Поэтому вопросам размера уделяется такое большое внимание, и ни одна беременная не обходится без обмеров. Внимательное отношение к вопросу анатомически и клинически узкого таза позволяет появиться на свет множеству здоровых малышей.

Смотреть полезное видео

Размеры тазобедренного сустава играют немаловажную роль при принятии решения о способе родоразрешения. Узкий таз при беременности наблюдается у более, чем 3% женщин. Поэтому первый прием у гинеколога всегда включает в себя замеры бедер, чтобы оценить возможные риски при прохождении ребенка по родовым путям.

Анатомия узкого таза

Существует условно большой и малый таз, в большом отделении расположена матка с малышом, а уже через малый отдел производится родовая деятельность, когда малыш стремится появиться из утробы матери на свет.

Ближе к 9 месяцу младенец переворачивается и устремляется головкой к отверстию малого таза. При начале родов ребенок производит различные телодвижения, чтобы вклиниться в проход, в процессе кости черепа несколько смещаются. В прохождении ему помогают также мускулатура матки, которая начинает сокращаться и незначительное раздвижение костных образований.

Если у беременной определено анатомическое сужение, то это значит, что какой-либо из замеров меньше нормы на 1,5-2 сантиметра, возможно больше. Такие параметры встречаются у 5-6% женщин, при этом клинически узкий таз при беременности может быть определен только при родах, когда головка плода не способна пройти через тазобедренную область, что является прямым показанием к кесареву сечению.

Как определить узкий таз при беременности?

При записи женщины на учет врач-гинеколог всегда делает замеры, чтобы спрогнозировать течение родовой деятельности. От определенных параметров зависит последующая оценка и предупреждение осложнений.

Определить самой размеры костей достаточно сложно, из-за того, что во время измерений используется специальный инструмент – тазомер. При этом проводится оценка следующих показателей:

  1. длина между передними верхними подвздошными костями определяется из положения, лежа на спине (наиболее выступающая верхняя часть тазобедренного сустава) и составляет не менее 25 сантиметров;
  2. расстояние между подвздошными костями в наиболее удаленной точке проводится также, когда беременная лежит с выпрямленными ногами (находится чуть ниже пупочного отверстия, но ниже 1 пункта) и в норме не меньше 28 см;
  3. промежуточный замер самой широкой части между вертелами сустава при нормальном соотношении составляет не меньше 30 см и замеряется лежа, но с чуть согнутыми ногами в коленях;
  4. наружная конъюгата превышает 20 см и замеряется из положения, лежа на боку с согнутой нижней ногой, от надкресцовой ямки на спине до верхнего края лобкового симфиза.
Для последующего подсчета потребуется также оценить толщину костной ткани за счет индекса Соловьева, что предполагает замер окружности запястья женщины. При этом нормальная средняя величина составляет около 14 см. В случае превышения этого параметра, то врачи с большой вероятностью подозревают массивность костей и малые размеры тазовой области.

Дополнительно дать оценку тазовому сочленению поможет ультразвуковое обследование, при котором диагностируется и окружность головки ребенка, чтобы соотнести параметры с физиологическими показателями внутриутробного развития. Таким образом, предопределяются сложности во время прохождения плода по родовым путям.

Классификация узкого таза при беременности

Анатомически узкие параметры имеют также подразделение по степени сужения таза или классификация Литцмана:
  • сужение 1 степени в большинстве случаев подразумевает естественные роды, но при этом медперсонал должен быть готов к появлению различных осложнений в процессе. Если на последних месяцах было диагностирование предлежание, крупный плод или другая патология, то при наличии узкого таза может быть принято решение о кесареве сечении.
  • заужение 2 степени чаще предполагает рождение младенца посредством кесарева сечения. Только, если малыш с небольшой массой тела или родовая деятельность началась раньше положенного срока, допускаются естественные роды.
  • 3 и 4 степени сужения подразумевают использование только кесарева сечения, т.к. отсутствует возможность самостоятельного рождения ребенка. За 2-3 недели до предполагаемой даты родов женщину госпитализируют, во избежание осложнений в дальнейшем.
Наиболее часто встречается 1 степень сужения, при этом какой-бы таз не был диагностирован на формирование плода и течение гестации такое строение костей не влияет.

Беременность и роды при узком тазе

В основном ведение беременности не отличается от нормально протекающей гестации. Сложности начинаются незадолго до родовой деятельности, когда определяется положение плода внутри утробы и выясняется, что он не опустился головкой вниз. В такой ситуации ставится диагноз о предлежании ребенка и речи о том, чтобы родить самой не может быть.

Беременность и роды при узком тазе могут осложняться ранним излитием околоплодной жидкости, что приводит к попаданию инфекции и к риску родового травмирования, как малыша, так и матери. Поэтому с целью снижения риска беременную кладут на сохранение за пару недель до родов, потребуется максимально точное определение даты родовой деятельности.

В случае длительно протекающих родов повышается риск гипоксии и последующей асфиксии, новорожденный может просто задохнуться или получить травму в результате продолжительного отсутствия кислорода в головном мозге.

В большинстве случаев беременность и акушерство при такой патологии предполагает определение степени сужения и размера плода. Именно от этих показателей зависит принятие решения о способе родоразрешения. При нормальных родах весь медперсонал тщательно отслеживает за состоянием роженицы и рождением младенца. Если состояние плода ухудшается, и он не способен самостоятельно пройти по родовым путям, то принимается экстренное решение о хирургическом вмешательстве путем кесарева сечения. После, новорожденный обязательно обследуется специалистами узкого профиля.

Видео о узком тазе

Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 2 см иболее. Основной показатель сужения таза - размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, таз считают узким.

Понятие клинически (функционально) узкого таза связано с процессом родов: устанавливают несоответствиеразмеров головки плода и таза матери независимо от размеров таза.

КОД ПО МКБ-10
O33.0 Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощиматери.
O33.3 Сужение выхода таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота выявления анатомически узкого таза составляет в среднем 3% (1,04–7,7%). Клинически узкий таздиагностируют в 1,3–1,7% всех родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единая классификация анатомически узкого таза не принята. В нашей стране используют классификацию узкого таза,основанную на форме и степени сужения (рис. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). По форме сужения различают часто и редковстречающиеся формы узкого таза.

·Часто встречающиеся формы узкого таза (рис. 52-22–52-25):
--- поперечносуженный (45,2%);
--- плоский:
– простой плоский (13,6%);
– плоскорахитический (6,5%);
– таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза (21,8%).

Gобщеравномерносуженный (8,5%).
·Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%):
- кососмещенный и кососуженный;
- таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов костей таза со смещением;
- другие формы узкого таза.

Рис. 52-22. Общеравномерносуженный таз.

Рис. 52-23. Простой плоский таз.

Рис. 52-24. Плоскорахитический таз.

Рис. 52-25. Общесуженный плоский таз.

В последние годы произошло значительное изменение структуры выявляемых анатомически узких тазов. Если в концепрошлого века среди узких тазов преобладал общеравномерносуженный, то в настоящее время чаще выявляютпоперечносуженный таз и таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза. Применениерентгенопельвиметрии позволило выявить такие формы таза, которые ранее не фигурировали: ассимилированный(длинный) таз - следствие врождённой аномалии таза (частичная или полная сакрализация).

По классификации Красовского различают три степени сужения таза в зависимости от величины истинной конъюгаты:

·I - 9–11 см;
·II - 7,5–9 см;
·III - 7 см и менее.

Частота встречаемости различных степеней сужения таза:
·I степень сужения таза - 96,8%;
·II степень сужения таза - 3,18%;
·III степень сужения практически не встречается.

Оценка степени сужения таза исключительно по размеру истинной конъюгаты не всегда достоверна: при сужениипоперечных размеров таза или уплощении крестца полость таза будет сужена при нормальных размерах истиннойконъюгаты.

По степени сужения поперечно суженный таз классифицируют в зависимости от укорочения поперечного размеравхода. Различают три степени сужения данной формы таза:
·I степень сужения (поперечный размер входа 12,5–11,5 см);
·II степень сужения (поперечный диаметр 11,5–10,5 см);
·III степень (поперечный диаметр входа менее 10,5 см).

В современных условиях чаще встречают узкие тазы I степени сужения, «стёртые», трудно диагностируемые приакушерском исследовании. Грубо деформированные тазы III степени сужения можно встретить крайне редко.

В англоязычной литературе тазы классифицируют, основываясь на данных рентгенологического исследования.

Выделяют четыре основные формы женского таза (рис. 52-26):
·гинекоидная (женская);
·андроидная (мужская);
·платипеллоидная (плоская);
·антропоидная (таз приматов, поперечно суженный).

Рис. 52-26. Основные формы таза.
1 - гинекоидная; 2 - антропоидная; 3 - андроидная; 4 - платипеллоидная.

Каждая из вышеуказанных форм таза делится плоскостью, проходящей через поперечный размер входа в малый тази через задний край седалищных остей, на два сегмента: передний (А - anterior) и задний (Р - posterior), сочетанияформ которых дают дополнительно 12 различных форм таза. По размерам различают большие, средние и малыетазы (малые соответствуют понятию узкого таза).

ЭТИОЛОГИЯ

Причины развития анатомически узкого таза весьма разнообразны и зависят от воздействия окружающей среды наорганизм. Большое значение в формировании таза имеют также периоды внутриутробной жизни, детства и половогосозревания.

Во время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может произойти вследствие нарушения обменавеществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беременной, дефицитвитаминов и др.

В период новорождённости и раннего детства причиной патологического формирования таза может статьнеполноценное искусственное вскармливание, жилищные условия, неадекватное питание, рахит, тяжёлый детскийтруд, перенесённые инфекционные заболевания (костный туберкулёз, полиомиелит), травмы таза, позвоночника,нижних конечностей.

В период полового созревания изменение строения таза может быть вызвано значительными эмоциональными ифизическими нагрузками, стрессовыми ситуациями, усиленными занятиями спортом, воздействием фактора акселерации, гормональным дисбалансом и даже ношением узких брюк из плотной неэластичной ткани (такназываемый «джинсовый» таз).

В настоящее время исчезли такие патологические формы узкого таза, как рахитический, кифотический, кососуженный,резкие степени сужения, что связывают с акселерацией, улучшением условий жизни населения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие данные:

·Анамнез общий, из которого необходимо выяснить перенесённые беременной в детстве заболевания или травмы, втом числе рахит и другие, влияющие на формирование и строение скелета.

·Анамнез специальный: начало и характер менструаций, течение предшествующих беременностей и родов, массатела родившихся ранее детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины добеременностей и при предыдущих родах.

·Общие объективные данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела, подвижность суставов,строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета в настоящее время.

·Специальные общие данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и«отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45–55°, при узком тазе нередкобольше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади; выражен лордоз поясничногоотдела позвоночника).

Информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость междуразмерами большого и малого таза не абсолютна. Кроме измерения d. ѕріnаrum, d. сгіѕtаrum, d. trосhаntericа исоnјugаtа еxternа следует провести дополнительные измерения таза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ УЗКОГО ТАЗА

·Боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей) в норме - 14,5–
15 см. Возможно уменьшение параметра до 13,5 см.
·Высота симфиза в норме - 5–6 см. Чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата.
·Окружность таза в норме - 85 см.
·Индекс Соловьёва - 1,4–1,5 см. Толстые запястья указывают на уменьшение ёмкости таза.
·Истинная конъюгата - из наружной конъюгаты следует вычесть 8–9 см, либо из диагональной конъюгаты вычестьиндекс Соловьёва (при нормальной величине симфиза - 1,5 см; при высоком симфизе - 2 см).
·Крестцовый ромб Михаэлиса (рис. 52-27) образован следующими образованиями:
- сверху - V поясничный позвонок;
- снизу - верхушка крестца (место отхождения седалищных мышц);
- с боков - задневерхние выступы подвздошных костей.
·Размеры: ширина - 10 см, высота - 11 см, высота верхнего треугольника - 4,5 см.
·При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) устанавливают тазомер на внутренние краяседалищных бугров и к полученной цифре (в норме - 9,5) прибавляют 1–1,5 см на толщину мягких тканей.
·При измерении прямого размера выхода малого таза (9–11 см) тазомер ставят на верхушку копчика и нижний крайсимфиза, из полученной величины (в норме - 12–12,5 см) вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей.

Рис. 52-27. Форма крестцового ромба при узких тазах.
1 - нормальный таз; 2 - плоскорахитический таз; 3 - общеравномерносуженный таз; 4 - кососуженный таз.

Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основании данных наружной пельвиметрии ивлагалищного исследования. При влагалищном исследовании определяют ёмкость таза, величину диагональнойконъюгаты, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие ложного мыса, экзостозови деформаций малого таза (табл. 52-2). Кроме того, применяют рентгенологическое (рентгенпельвиметрия) и УЗИ дляопределения внутренних размеров малого таза (табл. 52-3).

Рентгенпельвиметрия позволяет измерять прямые и поперечные размеры таза с погрешностью 2 мм.
Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности илипри сроке беременности 38 нед и более. Показанием к рентгенпельвиметрии служит уменьшение размеров большогои малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры плода (4000 г иболее), осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорождённого, наложение акушерскихщипцов и т.д.), тазовое предлежание плода.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Первый период срочных родов. Поперечносуженный таз, I степень сужения. Высокое прямое стояние стреловидногошва.
·Второй период срочных родов. Простой плоский таз, I степень сужения. Низкое поперечное стояние стреловидногошва.
·Беременность 39–40 недель. Общеравномерносуженный таз, I степень сужения. Крупный плод.
·Первый период срочных родов. Плоскорахитический таз, I степень сужения. Клиническое несоответствие размеровголовки и таза матери.

ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ УЗКОГО ТАЗА

При поперечносуженном тазе с увеличением истинной конъюгаты нередко наблюдают высокое прямое стояние головки, что благоприятно для данной формы узкого таза. Однако если затылок плода обращён кзади, часто есть признаки клинического несоответствия размеров головки и таза матери, что расценивают как показание к КС.

Для поперечносуженного таза без увеличения прямого размера входа характерно косое переднетеменное асинклитическое вставление головки плода.

При плоскорахитическом и простом плоском тазе происходит длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз, разгибание головки во входе в таз, асинклитическое вставление и резкая конфигурация головки плода.

Для таза с уменьшенным прямым размером широкой части полости характерно вставление головки плода стреловидным швом в поперечный размер входа в малый таз. Внутренний поворот головки затылком кпереди связан с переходом из широкой части полости в узкую. Возможно косое асинклитическое вставление головки. Роды в заднем виде сопровождаются клиническим несоответствием размеров головки плода и таза матери.

Таблица 52-2. Основные размеры некоторых форм таза, поперечных, прямых, см

Таблица 52-3. Характеристика различных форм узкого таза

Таз Размеры таза, см Форма входа таза Лонная дуга
поперечные прямые
поперечный входа (наибольший) межостный межтуберозный прямой входа прямой широкой части полости прямой узкой части полости
Нормальный 12,5–13 10,5 11 11,0–11,5 12,5 11–11,5 Округло-овальная Средняя
Поперечно-суженный 10,7–12,3 9,3–10 9,3–10,3 11,5 11,4–12 10,3–11 Продольно-овальная Узкая
С укороченным диаметром широкой части полости 12,5–13 10,5–11 11 11,2–13 10,7–12 11–11,6 Округло-овальная Средняя
Простой плоский 12,5–13 9,3–10 10,3–11 10 10,8–11,8 9,9–10,4 Поперечно-овальная Широкая
Плоскорахитический 12,7–13 10,4 10,7 9,6–10,5 11–12,4 11–12,4 Поперечно-овальная Широкая
Общеравномерно-суженный 11,1–12 8,3–9,8 8,7–10,8 10,1–11 10,9–11,4 10,9 Округло-овальная Средняя

Для механизма родов при общеравномерно-суженном тазе характерно сгибание головки во входе в таз, максимальное
сгибание при переходе из широкой части полости в узкую, долихоцефалическая конфигурация головки (табл. 52-4).

ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА

У женщин с узким тазом чаще возникают неправильные положения плода: поперечные, косые, тазовые предлежания,подвижность головки плода во входе в таз в конце беременности, преждевременное излитие ОВ.

При I степени сужения таза и средних размерах плода возможны самопроизвольные неосложнённые роды. При
II степени сужения таза большая продолжительность родов создаёт угрозу здоровью женщины и повышает риск перинатальной смерти плода. III степень сужения таза - показание для планового КС. Приузком тазе в родах могутвозникнуть следующие осложнения:
·преждевременное и раннее излитие ОВ и выпадение мелких частей плода;
·аномалии родовой деятельности;
·клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;
·хориоамнионит в родах;
·ПОНРП;
·гипоксия и внутричерепная травма плода;
·растяжение и разрыв сочленений таза матери;
·перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки;
·сдавление мягких тканей предлежащей частью плода, приводящее к возникновению мочеполовых и прямокишечно-
влагалищных свищей;
·кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

Классификация клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкойплода предусматривает три степени несоответствия.
·I степень несоответствия:
- особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;
- конфигурация головки хорошая.
Эти моменты при наличии энергичной родовой деятельности способствуют преодолению головкой имеющегосяпрепятствия со стороны таза и благоприятному исходу родов. Длительность родового акта несколько большеобычной. Первый фактор при наличии энергичной родовой деятельности также способствуют завершению родовчерез естественные родовые пути.
·II степень несоответствия:
- особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза;
- резко выраженная конфигурация головки;
- длительное стояние головки в одной плоскости таза;
- симптомы прижатия мочевого пузыря (затруднённое мочеиспускание);
- признак Вастена вровень.
·III степень несоответствия:
- особенности вставления головки, присущие форме сужения таза, часто механизм вставления головки несоответствует данной форме анатомически узкого таза;
- выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации;
- положительный признак Вастена;
- выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря, роженица не может самостоятельно мочиться, примесь крови вмоче;
- преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг;
- отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовойдеятельности;
- симптомы угрожающего разрыва матки.

Таблица 52-4. Механизмы родов при узком тазе

Критерии Равномерносуженный таз Простой плоский таз Рахитический таз Поперечносуженный таз
1-й момент · Долгое стояние в плоскости входа· Максимальное сгибание головки· Стреловидный шов только в косом размере · Долгое стояние в плоскости входа· Умеренное разгибание головки· Стреловидный шов только в поперечном размере· Асинклитическое вставление головки (Негеля) · Сгибание головки· Стреловидный шов в прямом размере· Высокое прямое стояние стреловидного шва
2-й момент · Внутренний поворот головки с резкой конфигурацией головки· Асинклитизм Редерера Внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть таза Внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть таза
3-й момент Разгибание головки Разгибание головки Разгибание головки Разгибание головки
4-й момент Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки
Проводная точка Малый родничок Большой родничок Большой родничок Малый родничок
Точка фиксации Теменные бугры -внутренняя поверхность лонных дуг Подзатылочная ямка -нижний внутренний край лонного сочленения Подзатылочная ямка -нижний внутренний край лонного сочленения
Размер, которым рождается головка Малый косой - 9,5 см Прямой - 12 см Прямой - 12 см Малый косой - 9,5 см
Родовая опухоль В области малого родничка В области большого родничка В области большого родничка В области малого родничка
Форма головы Резко долихоцефалическая Сплющенная Сплющенная Долихоцефалическая

Признак Вастена определяют при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головкиво входе в таз. Для исследования ладонь располагают на поверхности симфиза и передвигают вверх, на областьпредлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, диагностируютнесоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться немогут. Если передняя поверхность головки ниже плоскости симфиза, то признак Вастена отрицательный; если наодном уровне - признак Вастена вровень (рис. 52-28).

Рис. 52-28. Признак Вастена.
А - отрицательный (соответствие между размерами таза и головки); Б - вровень (незначительное несоответствие);
В - положительный (явное несоответствие).

Для оценки признака Цангемейстера тазометром измеряют C. externa, затем переднюю брюшную браншу тазометраперемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторую браншу тазометра не переставляют). Еслиполученный размер меньше величины C. externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если больше -признак Цангемейстера положительный (несоответствие размеров головки плода и таза матери). Если полученныеразмеры равны, это указывает на относительное несоответствие головки плода и таза матери.

Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера - абсолютный признак функционально узкого таза,является показанием к КС.

Новорожденных при узком тазе относят к группе высокого риска; нередко имеет место родовая травма плода, частонеобходима реанимация, интенсивное наблюдение и лечение ребёнка.

ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Тактику ведения родов при узком тазе определяют индивидуально с учётом всех данных объективного обследованияи прогноза для роженицы и плода.

Предложено много методов прогнозирования исхода родов при узком тазе: индексы, прогностические шкалы и др.

Большинство из них основано на данных рентгеноцефалопельвиметрии, проведение которой возможно не во всехродовспомогательных учреждениях. В последние годы для прогноза родов при узком тазе разрабатываютматематические модели. Информативен показатель, характеризующий отношение массы плода к величине прямогоразмера широкой части полости малого таза у женщин с плоским тазом и уменьшенным прямым размером широкойчасти полости. При функционально полноценном тазе этот показатель соответствует 281,1, при клинически узкомтазе - 303,7.

Особое значение в прогнозе родов имеют размеры выхода из малого таза. В норме сумма межостного,битуберального размеров и прямого размера выхода таза в среднем равна 33,5 см. При сумме, равной 31,5 см именее, прогноз исхода родов неблагоприятен. В настоящее время общепризнанна активновыжидательная тактикаведения родов. Осуществляют особый контроль родовой деятельности. Средства, усиливающие сокращения матки,следует применять осторожно. Во избежание раннего излития ОВ роженице не рекомендуют вставать. В процессеродов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода. При выявлении в I или II периоде признаковнесоответствия головки плода и таза матери необходимо закончить роды операцией КС.

Симптомы клинического несоответствия размеров головки плода и таза роженицы:
·Длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность, большая родоваяопухоль на головке.
·Положительный симптом Вастена и Цангемейстера при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке плода, полном или почти полном открытии маточного зева.
·Нарушение мочеиспускания вследствие прижатия мочеиспускательного канала головкой плода.
·Отёчность наружных половых органов и краёв маточного зева.
·Перерастяжение нижнего сегмента матки. Болезненность при пальпации, высокое стояние контракционного кольца.

Значительные трудности в функциональной оценке таза и выборе метода родоразрешения возникают привыраженном сужении широкой части полости таза, так как признаки несоответствия возникают на поздних этапахродов.

Причины несоответствия головки плода и таза матери:
·Небольшая степень сужения таза и крупный (3600 г и более) плод - 60%.
·Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода при небольших степенях сужения и нормальных размерах таза - 23,7%.
·Крупные размеры плода при нормальных размерах таза - 10%.
·Резкие анатомические изменения таза - 6,1%.
·Другие причины - 0,9%.

ВЫБОР МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

·Искусственное родовозбуждение (индуцированные роды) показано при преждевременном излитии ОВ, нормальныхразмерах плода, головном предлежании и I степени сужения таза.
·При самопроизвольных родах необходим мониторный контроль, ведение партограммы, профилактика гипоксииплода, функциональная оценка таза, профилактика кровотечения, рассечение промежности, готовность к реанимацииноворождённого.
·Плановое КС производят по следующим показаниям:
- анатомически узкий таз II–III степени сужения, деформация таза, экзостозы, костные опухоли;
- сочетание I степени сужения таза с акушерской патологией: переношенный, крупный плод, тазовое предлежание,неправильное положение и предлежание плода, тяжёлый гестоз, хроническая гипоксия плода, пожилой возрастпервородящей, рубец на матке, мертворождение в анамнезе, аномалии развития половых органов, беременностьпосле ЭКО.
·Роды заканчивают экстренной операцией КС при осложнённом течении (несвоевременное излитие ОВ, аномалииродовой деятельности, клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, отслойка плаценты,острая гипоксия плода, кровотечение).
·При несоответсвии размеров таза и головки, которая находится в широкой части полости таза, следует произвестиКС.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ УЗКОГО ТАЗА И АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Профилактику развития анатомически узкого таза следует проводить в детском возрасте. Сюда входит рациональныйрежим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой и спортом, обеспечивающиегармоничное развитие организма и правильное формирование костного таза, соблюдение правил школьной гигиены иохрана труда девушекподростков. Необходимо своевременное распознавание и лечение гормональных нарушений,также влияющих на формирование костного таза.

Врачи женских консультаций должны включать беременных с узким тазом или подозрением на узкий таз в группувысокого риска по перинатальным и акушерским осложнениям. При ведении беременности следует предусмотретьрациональное питание для профилактики крупного плода, дополнительные измерения таза, УЗИ во II и III триместредля уточнения членорасположения и предполагаемой массы плода, рентгенопельвиметрию по показаниям,госпитализацию в родильное отделение за несколько дней до родов, своевременную диагностику формы и степенисужения таза, выбор рационального метода родоразрешения.

Узкий таз у беременной женщины – это одна из наиболее обширных тем в акушерстве. Успешность родов при наличии такой патологии во многом определяется степенью образованности специалиста в этом вопросе, а также его опыта в помощи родовспоможения женщинам, страдающих данным нарушением.

При наличии каких анатомических параметров таз беременной женщины признается узким? Какие существуют его разновидности и что должна знать женщина, которой был поставлен подобный диагноз? Разберемся подробнее.

Что такое «узкий таз»?

Статистические данные говорят о том, что примерно у 5% рожениц диагностируют разной степени тазовое сужение. Чтобы ясно представить все особенности данной патологии, необходимо понимать, какое влияние недостаточная величина некоторых тазовых размеров способна оказать на нормальное течение родового процесса.

Во втором периоде родов, когда происходит непосредственно изгнание плода, кроха должен пройти через полость малого таза.

Если форма, размер или конфигурация некоторых костей относительно других не соответствуют норме, то они создают препятствие нормальной родовой проходимости ребенка, что ведет к неизбежному возникновению проблем при родах.

Малый таз женщины представляет собой костную конструкцию, состоящую из четырёх составляющих:

  • 2 тазовых кости, которые образованы из подвздошной, седалищной и лобковой костей;
  • крестец;
  • копчик.

Все эти костные элементы связаны между собой с помощью хрящевой ткани и связочного аппарата.


У женщин размер и форма таза не такая, как у представителей сильного пола. У женщин он более широкий, но имеет меньшую глубину. Такие гендерные особенности объясняются женской репродуктивной функцией.

Условно тазовое сужение разделяется на две разновидности:

  • анатомическое сужение – размеры одной или нескольких костей не соответствуют нормальным размерам);
  • клиническое (или функциональное) сужение – относительное понятие, под которым подразумевается несоответствие тазового размера к размеру головки плода.

Даже при наличии диагностированного анатомического сужения не во всех случаях имеет место клинически узкий таз – например, если плод имеет относительно небольшой вес, или, напротив, анатомически нормальный тазовый размер может иметь клиническое несоответствие крупным размерам ребенка.


Причины сужения

Причины развития данной патологии разнятся в зависимости от вида сужения: либо это анатомический дефект, либо несоответствие размеров плода относительно величины родовых путей.

Формированию анатомического тазового сужения способствуют следующие факторы:

  • разного рода репродуктивные дисфункции;
  • какие-либо нарушения менструального цикла или слишком позднее наступление менструации;
  • гормональный дисбаланс;
  • инфекционные заболевания;
  • несоразмерные физические нагрузки в детском или подростковом периоде, а также скудный рацион.

Вышеперечисленные факторы могут оказать негативное влияние на формирование тазовых размеров.

Теперь поговорим о заболеваниях, которые непосредственно являются причинами возникновения такой патологии, как анатомическое сужение.

К ним относятся:

  • половой инфантилизм (недоразвитие органов репродуктивной системы женщины);
  • задержка полового развития, спровоцированная различными факторами: нейроэндокринные нарушения, наследственные заболевания, аутоиммунные процессы, воспалительные заболевания инфекционной природы, опухоли гипофиза и др.;
  • рахит (заболевание преимущественно детей грудного возраста, связанное с недостаточным поступлением в организм витамина Д, следствием чего является недостаточная минерализация костной ткани);
  • остеомаляция, вследствие которой костная ткань приобретает излишнюю гибкость;
  • злокачественные образования костей;
  • различные формы искривления позвоночного столба (кифоз, лордоз, сколиоз);
  • нарушения целостности тазовых костей вследствие перенесенных травм;



  • врожденные особенности строения тела, связанные с наследственным фактором;
  • полиомиелит;
  • экзостозы (доброкачественное новообразование костно-хрящевой природы, которое формируется на поверхности кости);
  • родовые травмы или повреждения, причинённые во внутриутробном периоде развития;
  • акселерация (стремительное увеличение тела в длину, при этом существенное отставание в формировании тазовых размеров);
  • тяжелые психоэмоциональные нагрузки (могут спровоцировать развитие «компенсаторной гиперфункции организма», вследствие которой может сформироваться поперечносуженный таз);
  • интенсивные занятия спортом в детском и подростковом периоде;
  • нарушение обменных процессов;
  • недостаточная или чрезмерная выработка женских половых гормонов;
  • избыточное содержание мужских половых гормонов.

Профилактика или своевременное лечение данных патологий снижает риск развития разнообразных нарушений в строении малого таза.

Классификация

В клинической медицине существует несколько классификаций анатомического тазового сужения. Главная из них основана на морфорентгенологических особенностях.

Разберем разновидности таких сужений подробнее.

  • Гинекоидный тип. Женщины, имеющие такое тазовое строение, составляют более половины из всего числа рожениц. Этот тип является вариантом нормы. Женщины, сложенные по такому типу, имеют яркие гендерные признаки: тонкую талию, широкие бедра, масса тела и рост колеблются внутри средних показателей.
  • Андроидный тип . Этот вид патологического сужения встречается у каждой пятой роженицы. Из названия следует, что в данном случае формирование малого таза происходит по мужскому типу. Характеризуется наличием треугольного входа и немного меньшим по размеру выходом. Обладательнице подобной тазовой формы присуще строение тела, схожее с мужским: невыраженная талия, массивные плечи, узкие бедра и т. п.
  • Антропоидный тип. Характерный признак данного сужения – величина прямого размера входа и поперечный размер больше нормальных показателей. Будущие матери, имеющие подобный дефект, обладают высоким ростом, худосочным телосложением, узкими бедрами, массивными плечами.
  • Платипелоидный тип. Эта форма сужения встречается не так часто. В этом случае таз имеет уплощенную форму сверху вниз. Также крестцовая кость здесь слегка отклонена сзади. Женщины с таким типом сужения отличаются высоким ростом и худощавостью. У них слабо развиты мышцы и плохая эластичность кожи.


Типы по Крассовскому

Кроме этой классификации, существуют разновидности суженого таза «по Крассовскому». Выделяют следующие типы:

  • Общеравномерносуженный . Форма таза соответствует норме, но при этом все размеры костей уменьшены в одинаковых пропорциях примерно на 1,5 см. Такая форма сужения присуща женщинам, имеющим средний рост и нормальное телосложение.
  • Поперечносуженный (Робертовский). Для этого вида сужения характерно укорочение поперечных размеров примерно на 1 см, а также относительное уменьшение или увеличение прямого диаметра входа. Такой вид таза встречается у представительниц прекрасного пола, сложенных по мужскому типу, нередко страдающих гиперандрогенией – повышенной выработкой мужских половых гормонов.
  • Плоский таз . Бывает следующих видов:
  1. простой плоский – в данном случае имеет место уменьшение величины прямых диаметров, а поперечный диаметр входа, напротив, больше клинической нормы;
  2. плоскорахитический – характеризуется сужением прямого диаметра входа и увеличением всех других прямых диаметров, а крестец в этом случае имеет плоскую форму;


  • Кососмещенный (ассиметричный) . Формирование данной довольно редкой формы сужения происходит из-за перенесённых в детстве или в подростковом периоде заболеваний или вследствие травм, таких как рахит, вывих тазобедренного сустава, неправильно сросшийся перелом бедренной кости).
  • Деформация опухолями . Повреждение таза может быть вследствие возникновения опухолей, экзостозов, то есть доброкачественного нароста из костно-хрящевой ткани.
  • Кифотический. Относится к типу воронкообразных. Вследствие деформации позвоночного столба происходит смещение центра тяжести тела немного вперед.
  • Спондилолистетический. Прямой размер входа имеет недостаточный размер из-за смещения V поясничного позвонка с основания крестцовой кости.
  • Остеомалятический . Этот вид сужения формируется постепенно у женщин в репродуктивном возрасте. Деформация костной ткани вследствие остеомаляции приводит к выраженному искривлению малого таза. Вначале поражается позвоночный столб, после этого патологический процесс перекидывается на малый таз, грудную клетку и конечности.


Степени сужения и измерения

Диагноз «узкий таз» ставится акушером-гинекологом на основании результатов измерения основных акушерских параметров малого таза беременной женщины.

Если какие-либо из этих параметров не соответствуют показателям, принятых специалистами за среднестатистическую норму, то это будет говорить об определенной форме сужения, что воспринимается как патология.

При объективной оценке малого таза врач производит измерение следующих его параметров.

Пояснично-крестцовый ромб или ромб Михаэлиса

Когда женщина стоит, то этот ромб становится четко виден в нижней части спины. Акушер измеряет расстояние между его противоположными крайними точками. Расстояние между вертикальными точками в норме должно быть не меньше 11 см, а между горизонтальными – не менее 10 см.


Межкостный размер

Чтобы определить данный показатель, женщине необходимо лечь на кушетку. В таком положении акушер определяет расстояние между двумя бугорками подвздошных костей. В норме этот размер должен составлять не менее 25 см:

  • Максимальное расстояние между подвздошными костями. Измерение происходит в положении лежа на спине. Определяется расстояние между самыми удаленными точками на подвздошных костях. Этот размер должен составлять не менее 28 см.



Конъюгата наружная

Для определения данного показателя женщине нужно лежать на боку, при этом верхнележащая нога должна находиться прямо, а нижнележащую требуется согнуть.

Акушер производит измерение расстояния между вершиной ромба Михаэлиса и верхней близлежащей точкой лобкового симфиза. В норме наружная конъюгата должна составлять не менее 20 см.

Конъюгата боковая

Измеряется, когда женщина занимает положение лежа на боку. В данном случае концы тазомера прикладываются к передним и задним точкам верхней зоны подвздошной кости слева и справа. В норме эта величина не должна быть менее 14 см.



Конъюгата истинная

Данный показатель можно измерить только во время влагалищного осмотра. В настоящий момент определение истинной конъюгаты не является обязательным для всех будущих мам. На основании измерения этого размера можно судить о степени сужения тазового. В норме истинная конъюгата должна составлять 11 см.

В случае несоответствия какого-либо из перечисленных показателей с общепринятой нормой акушер ставит беременной женщине диагноз «анатомически узкий таз». Статистические данные свидетельствуют о том, что разнообразные виды сужения встречаются у 10% женщин, вставших на учет по беременности.



Как уже было сказано, степень сужения можно определить с помощью изменения истинной конъюгаты. Специалисты различают несколько степеней тазового сужения (в зависимости от того, насколько укорочен данный размер), которые отображены ниже:

  • 1 степень – ИС = 10 см;
  • 2 степень – ИС = 8,5 – 9,9 см;
  • 3 степень – ИС = 5 – 8,4 см;
  • 4 степень – ИС = меньше 5 см.

В клинической практике сужение 1 и 2 степеней принято считать условным, так как нет гарантии, что подобное патологическое отклонение внесет сложности в течение беременности или в ход родов.

3 и 4 степень сужения – это нечастое явление в акушерской практике, обычно встречающееся у женщин, перенесших серьезные травмы или заболевания опорно-двигательной системы.


Диагностика

Оценка таза беременной женщины осуществляется в день постановки ее на учет в женскую консультацию. Для того чтобы выявить возможные варианты нарушения нормального строения таза, гинеколог должен провести следующие диагностические мероприятия:

  • сбор анамнеза;
  • объективное исследование пациентки, которое включает в себя антропометрию, осмотр, измерение тазовых размеров и, при необходимости, влагалищное исследование.

В особых случаях специалист может прибегнуть к дополнительным диагностическим методам, к которым относятся ультразвуковое исследование и рентгенопельвиометрия.

Во время процедуры сбора анамнеза необходимо обратить внимание на перенесенные женщиной болезни и жизненные условия, в которых она пребывала в детском и подростковом периоде. Данные сведения могут указать на причину нарушения строения таза.

Кроме того, гинеколог может получить информацию, которая будет весьма полезна для ведения настоящей беременности – например, когда у женщины установился менструальный цикл, как протекали предыдущие роды, были они осложнены какими-либо патологиями, чем завершились и т. п.

  • указательный палец руки короче 8 см, а длина кисти меньше 16 см;
  • окружность бедер менее 85 см;
  • индекс Соловьева – измеряется окружность запястья на уровне выделяющихся мыщелков предплечья. Оценивая этот показатель, специалист может судить о степени толщины кости. В норме индекс Соловьёва должен составлять 14,5-15см;
  • внешние признаки гиперандрогении: чрезмерное оволосение тела, а также рост волос «по-мужскому типу», невыраженные бедра и талия, широкие плечи и шея, маленькая грудь и др.

    • Кроме того, гинекологом может быть произведен осмотр живота, форма которого также может указать на некоторые отклонения от нормы.

    Врач должен обратить внимание на характер походки, изменения которой могут свидетельствовать о разного рода нарушениях в опорно-двигательном аппарате беременной женщины.



    Решающую роль в установлении диагноза играет измерение основных его размеров с помощью специального прибора – тазомера. Он своей конструкцией напоминает циркуль с закругленными концами и применяется исключительно в акушерстве.

    Рентгенопельвиометрия проводится по специальным показаниям на сроке не ранее 37 недель беременности . Также данное диагностическое исследование может проводиться в родах.