Зрительный нерв: функции, заболевания, лечение. Как лечить зрительный нерв

18-12-2012, 13:25

Описание

Зрительные пути - это нервные волокна, проводящие зрительные раздражения от сетчатки глаз в подкорковые образования (первичные зрительные центры) и далее в кору затылочной доли (корковые зрительные центры). Зрительный путь делится на две части: периферическую и центральную. К периферической части относятся

зрительный нерв (n. opticus),
зрительный перекрёст (chiasma opticum)
и зрительный тракт (tractus opticus).

Центральную часть зрительного пути составляют

Зрительный путь является частью зрительного анализатора - сложной системы оптических и глазодвигательных центров и их связей, обеспечивающих восприятие, анализ и интеграцию зрительных раздражений. Более подробно рассмотрим составляющие периферической и центральной частей зрительного пути.

Зрительный нерв

Зрительный нерв (n. opticus) - вторая пара черепных нервов, представляющая собой начальный отдел зрительного пути. Он образован аксонами зрительно-ганглиозных нейроцитов ганглионарного слоя сетчатки глазного яблока. По развитию зрительный нерв, так же как и сетчатка, является частью мозга, чем отличается от других черепных нервов.

Зрительный нерв начинается в области зрительной части сетчатки (pars opticae retinae) диском, или соском, зрительного нерва (discus n. optici), выходит из глазного яблока через решётчатую пластинку склеры, в глазнице направляется назад и медиально, затем проходит через костный зрительный канал (canalis opticus) в полость черепа. В зрительном канале он располагается сверху и медиально от глазничной артерии (a. ophthalmica). После выхода из зрительного канала на основании мозга оба зрительных нерва образуют неполный зрительный перекрёст (chiasma opticum) и переходят в зрительные тракты (tractus opticus). Таким образом, нервные волокна зрительного нерва непрерывно продолжаются до наружного коленчатого тела. В зрительном нерве различают четыре отдела:

внутриглазной (интрабульбарный) - от начала зрительного нерва до выхода его из глазного яблока;
орбитальный (ретробульбарный) - от места выхода зрительного нерва из глазного яблока до входа в зрительный канал;
внутриканальный - соответствует длине зрительного канала;
внутричерепной (интракраниальный) - от места выхода из зрительного канала до хиазмы.

Общая длина зрительного нерва составляет 35-55 мм. Длина внутриглазного отрезка 0,5-1,5 мм, орбитального - 25-35 мм, внутриканального - 5-8 мм, внутричерепного - 4-17 мм (Трон Е.Ж., 1955).

Диск зрительного нерва - место соединения оптических волокон сетчатки в канале, образованном оболочками глазного яблока. Он располагается в носовой части глазного дна на расстоянии 2,5-3 мм от заднего полюса глаза и на 0,5-1 мм книзу от него. Форма диска круглая или слегка овальная, вытянутая в вертикальном направлении. Диаметр его равен 1,5-1,7 мм. В центре диска есть углубление (excavatio disci), которое имеет форму воронки (сосудистая воронка), реже котла. В области этого углубления проходят центральная артерия и центральная вена сетчатки. Область диска зрительного нерва не содержит светочувствительных элементов и физиологически представляет собой слепое пятно. В сетчатке в области диска нервные волокна не имеют миелиновой оболочки. Они приобретают её при выходе из глазного яблока в составе зрительного нерва. В орбите зрительный нерв образует винтообразный изгиб, который предотвращает растяжение нервных волокон при движениях глазного яблока.

В зрительном нерве, как и на всём протяжении зрительного пути, различают четыре проводника, связанные с определёнными участками сетчатки:

папилломакулярный пучок, связанный с областью жёлтого пятна;
перекрещенные волокна, соединенные с носовой половиной сетчатки;
неперекрещенные волокна, идущие к височной половине сетчатки;
волокна височного полулуния, связанные с крайней периферией носовой половины сетчатки.

Как известно, височная половина поля зрения одного глаза соответствует носовой половине поля зрения другого глаза. Но височная половина поля зрения на 30-40 градусов (по горизонтальному меридиану) больше носовой половины. Если наложить поле зрения правого и левого глаза друг на друга так, чтобы совпадали точки фиксации, вертикальный и горизонтальный меридианы и чтобы при этом носовая половина поля зрения одного глаза покрывала собой височную половину поля зрения другого глаза, то на крайней периферии височных половин поля зрения останется свободным небольшой участок полулунной формы. Он носит название височного полулуния (рис.2)

Рис.2. Височное полулуние поля зрения (по Лауберу). Область височного полулуния с обеих сторон заштрихована

и представляет собой тот участок поля зрения, который при нормальном бинокулярном акте зрения всегда воспринимает монокулярно.

Волокна, берущие начало от наружных частей сетчатки, образуют прямой (неперекрещенный) периферический пучок. Волокна, начинающиеся от внутренней половины сетчатки, вместе с частью волокон папилломакулярного пучка переходят на противоположную сторону, образуя зрительный перекрёст, а затем соединяются с неперекрещенными волокнами противоположной стороны, образуя зрительный тракт.

Папилломакулярный пучок начинается несколько кнаружи и книзу от центра жёлтого пятна сетчатки (macula). Он состоит из оптических волокон, которые частично перекрещиваются в хиазме. В папилломакулярном пучке также различают перекрещенные и неперекрещенные волокна , связанные с носовой и височной половинами жёлтого пятна. Непосредственно за глазным яблоком папилломакулярный пучок занимает периферическое положение в нижненаружном квадранте поперечного сечения зрительного нерва. Здесь он имеет форму треугольника, вершина которого направлена к центральным сосудам, а основание прилегает к периферии поперечного сечения (рис.3).

Рис. 3. Схема хода волокон в зрительном нерве (по Геншину): А - сетчатка и диск зрительного нерва; В - зрительный нерв непосредственно за глазом; С - зрительный нерв после входа центральных сосудов; D - задняя часть орбитального отрезка; Е - внутричерепная часть

Дальше кзади, после выхода сосудов из нерва, папилломакулярный пучок расположен в центре его поперечного сечения. В орбитальной и внутриканальной частях он имеет форму вертикального овала. Наиболее полное представление о ходе отдельных групп волокон зрительного нерва даёт схема Геншена (Henschen), в которой учитывается положение как папилломакулярного пучка, так и перекрещенных и неперекрещенных волокон (рис.3).

Вблизи от глазного яблока неперекрещенные волокна представлены в виде двух изолированных пучков, которые отделены друг от друга лежащим между ними папилломакулярным пучком. В той части зрительного нерва, где папилломакулярный пучок занимает центральное положение, оба пучка неперекрещенных волокон сливаются друг с другом, образуя один пучок серповидной формы, занимающий вентролатеральное положение. Перекрещенные волокна на всем протяжении зрительного нерва представлены в виде одного пучка, расположенного дорсомедиально. Ход волокон височного полулуния в зрительном нерве не известен. Эксперименты на обезьянах показали, что волокна, идущие от верхней половины сетчатки, лежат в верхней половине зрительного нерва, а волокна от нижней половины сетчатки - в его нижней половине.

Волокна зрительного нерва различны не только по направлению, но и по калибру: есть тонкие и толстые волокна . Предполагают, что толстые волокна передают световое раздражение в зрительные центры, тогда как тонкие волокна являются рефлекторными и служат для передачи светового раздражения на добавочное (парасимпатическое) ядро глазодвигательного нерва. Кроме центростремительных, в зрительном нерве имеются и центробежные волокна, направляющиеся к сетчатке. Считают, что они начинаются в пластинке крыши (lamina tecti) и заканчиваются в зернистом слое сетчатки. Значение этих центробежных волокон изучено недостаточно.

Зрительный нерв в глазнице, зрительном канале и в полости черепа лежит в наружном и внутреннем влагалищах зрительного нерва, которые по своему строению соответствуют твёрдой мозговой оболочке головного мозга Внутреннее влагалище ограничивает изнутри межвлагалищное пространство и состоит из двух оболочек: мягкой и паутинной . Мягкая оболочка непосредственно одевает ствол зрительного нерва, отделяясь от него лишь прослойкой нейроглии. От неё внутрь ствола зрительного нерва отходят многочисленные перегородки (септы), разделяющие зрительный нерв на отдельные пучки нервных волокон. Межвлагалищное пространство зрительного нерва является продолжением межоболочечного (субдурального) пространства головного мозга. Оно заполнено цереброспинальной жидкостью. Нарушение оттока жидкости из межвлагалищного пространства зрительного нерва приводит к отёку диска зрительного нерва.

Хиазма

Хиазма расположена на основании мозга кпереди от серого бугра над областью турецкого седла. Сверху хиазма граничит с дном III желудочка, снизу - с диафрагмой турецкого седла, представляющей собой участок твёрдой мозговой оболочки, прикрывающей сверху вход в турецкое седло. По бокам хиазма окружена крупными сосудами виллизиева круга. Сзади к ней прилегает воронка гипофиза (infundibulum). Передний край хиазмы в некоторых случаях примыкает к основной кости в области хиазмальной борозды (sulcus chiasmaticus). Хиазма прикрыта мягкой мозговой оболочкой, за исключением своей верхней поверхности, где она сращена с дном III желудочка.

В хиазме на небольшом протяжении сгруппированы все волокна из обоих зрительных нервов и имеет место частичный перекрёст волокон . Перекрещиваются волокна, идущие от носовых половин сетчаток, а волокна от височных половин сетчаток не перекрещиваются (не переходят на противоположную сторону). В этом частичном перекрёсте принимают участие как волокна, связанные с периферией сетчатки, так и волокна папилломакулярных пучков. Ход волокон в хиазме сложен.

Перекрещенные волокна в основном сгруппированы в медиальной части хиазмы, неперекрещенные - в её латеральной части. Наиболее сложен ход перекрещенных волокон. Волокна, идущие от нижненосового квадранта сетчатки в нижней части зрительного нерва, переходят на другую сторону поблизости от переднего края хиазмы у её нижней поверхности. Переходя через среднюю линию, эти волокна заходят в зрительный нерв противоположной стороны. Здесь они образуют дугообразный изгиб, так называемое переднее колено хиазмы, а затем уже направляются в зрительный тракт. Волокна, идущие от верхненосового квадранта сетчатки, переходят на другую сторону у заднего края хиазмы ближе к её верхней поверхности. Перед перекрестом они заходят на некоторое расстояние в зрительный тракт той же стороны, образуя дугообразный изгиб - заднее колено хиазмы, а затем уже переходят на другую сторону.

Неперекрещенные волокна расположены в латеральных частях хиазмы. Пучок этих волокон расщепляется на ряд тонких слоёв, между которыми ложатся перекрещенные волокна.

Часть перекрещенных волокон, идущих через зону, занятую неперекрещенными волокнами, в задней половине хиазмы на крайней её латеральной периферии вновь собирается в сплошной пучок. Этот сплошной пучок перекрещенных волокон, окаймляющих зону неперекрещенных волокон, содержит волокна височного полулуния.

Папилломакулярный пучок в передней части хиазмы расположен в центре её боковых отделов. В заднем отделе хиазмы оба папилломакулярных пучка несколько сближаются друг с другом и смещаются ближе к верхней поверхности. Частичный перекрёст папилломакулярных пучков происходит в заднем отделе хиазмы под дном III желудочка. Ход волокон в хиазме поясняют рисунки 4 и 5.

Рис.4. Схема хода волокон в хиазме (по Кестенбауму): ts - волокна от верхневисочного квадранта сетчатки; ti - волокна от нижневисочного квадранта сетчатки; ns - волокна от верхненосового квадранта сетчатки; ni - волокна от нижненосового квадранта сетчатки; m - жёлтое пятно правого глаза; hs - волокна от верхнего левого квадранта сетчатки; hi - волокна от нижнего левого квадранта сетчатки; ms+mi - волокна от верхнего и нижнего левых квадрантов жёлтого пятна обоих глаз

Рис. 5. Схема хода волокон (по Трэкуеру): I - зрительные нервы; II - зрительные тракты

Зрительный тракт

Зрительные тракты начинаются от задней поверхности хиазмы и заканчиваются у наружных коленчатых тел. Их длина в среднем 4 - 5 см. От хиазмы зрительные тракты идут кверху и кзади, постепенно удаляясь друг от друга. На этом пути они сначала огибают серый бугор, а затем проходят по нижней поверхности ножек мозга. Только небольшая передняя часть зрительного тракта свободно лежит на основании мозга. Задняя часть зрительного тракта прикрыта височной долей.

В зрительном тракте перекрещенные волокна располагаются вентромедиально, неперекрещенные - дорсолатерально. Папилломакулярный пучок занимает центральное положение. В зрительном тракте сохраняется вертикальная проекция сетчатки . Это означает, что волокна от верхних квадрантов сетчатки в зрительном тракте расположены сверху, а волокна, идущие от нижних квадрантов сетчатки, расположены снизу.

Зрительный тракт в своей задней части, огибая ножку мозга, у её наружных отделов делится на три корешка, которые оканчиваются в наружном коленчатом теле, подушке таламуса и переднем четверохолмии (верхний зрительный холмик). На основании клинико-анатомических и экспериментальных данных установлено, что у человека только наружное коленчатое тело является первичным зрительным центром. К четверохолмию идут не зрительные, а рефлекторные волокна, обеспечивающие реакцию зрачка на свет.

Наружное коленчатое тело

Наружное коленчатое тело представляет собой небольшое продолговатое возвышение в заднем отделе зрительного бугра сбоку от подушки. У ганглиозных клеток наружного коленчатого тела заканчиваются волокна зрительного тракта и берут начало волокна пучка Грациоле. Здесь заканчивается периферический и начинается центральный нейрон зрительного пути.

В наружном коленчатом теле имеется определённая проекция сетчатки (рис.6).

Рис.6. Проекция сетчатки на наружное коленчатое тело (по Броуверу и Земану): 1 - верхняя половина сетчатки; 2 - нижняя половина сетчатки; 3 - верхняя половина жёлтого пятна; 4 - нижняя половина жёлтого пятна; 5 - верхняя половина височного полулуния; 6 - нижняя половина височного полулуния

Большая часть наружного коленчатого тела занята проекцией отделов сетчатки, участвующих в акте бинокулярного зрения. Крайняя периферия носовой половины сетчатки, соответствующая монокулярно воспринимающему височному полулунию, проецируется на узкую зону в вентральной части наружного коленчатого тела. Проекция жёлтого пятна занимает большой участок в дорсальной части. Верхние квадранты сетчатки проецируются на наружное коленчатое тело вентромедиально, нижние квадранты - вентролатерально. Кроме того, перекрещенные и неперекрещенные волокна в наружном коленчатом теле заканчиваются у различных слоёв ганглиозных клеток. Расположенные друг над другом слои ганглиозных клеток лежат между прослойками белого вещества. При этом слои ганглиозных клеток, у которых заканчиваются перекрещенные волокна, чередуются со слоями, у которых заканчиваются неперекрещенные волокна. Таким образом, оба глаза имеют в наружном коленчатом теле отдельное представительство.

Центральный нейрон зрительного пути

Первичные зрительные центры соединены с корой затылочной доли центростремительными и центробежными волокнами . Волокна центрального нейрона зрительного пути после выхода из наружного коленчатого тела проходят через внутреннюю капсулу. Лежат они в её заднем бедре. Отсюда эти волокна в составе пучка Грациоле направляются в область шпорной борозды коры затылочной доли. На своём пути в белом веществе головного мозга пучок Грациоле огибает нижний и задний рога бокового желудочка. Передний отдел пучка Грациоле расположен в височной и теменной долях, а задний его отдел в теменной и затылочной долях. Волокна центрального нейрона зрительного пути в височной доле заходят далеко вперёд до переднего конца нижнего рога бокового желудочка, образуя петлю Мейера.

В центральном нейроне зрительного пути имеется вертикальная проекция сетчатки : дорсальная часть пучка Грациоле связана с верхними квадрантами сетчаток обоих глаз, вентральная часть - с нижними квадрантами, средняя часть пучка Грациоле, расположенная между вентральными и дорсальными его отделами, связана с областью жёлтого пятна. Волокна в центральном нейроне зрительного пути сгруппированы так, что перекрещенные и неперекрещенные волокна, связанные с соответствующими точками сетчаток обоих глаз, расположены рядом. Благодаря этому гемианопические дефекты поля зрения, вызванные поражением пучка Грациоле, характеризуются большой симметричностью.

Корковые зрительные центры

Зрительная область коры больших полушарий состоит из первичного воспринимающего поля (area striata) - поле 17 по Бродману - и вторичных (экстрастриарных) полей 18 и 19. В области полосатого поля заканчиваются волокна центрального нейрона зрительного пути. Это первичная (проекционная) зона зрительного анализатора . Находится она главным образом на медиальной поверхности затылочной доли в области верхней и нижней губы шпорной борозды (sulcus calcarinus), распространяясь и на наружную поверхность затылочной доли в той её части, куда заходит конец шпорной борозды (рис.7).

Рис.7. Area striata (no Пфейферу) на медиальной поверхности (А) и у заднего полюса затылочной доли (Б); область area striata заштрихована

Верхнюю губу шпорной борозды составляет клин (cuneus), нижнюю - язычковая извилина (gyrus linqualis). Кора затылочной доли в области клина, язычковой извилины и в глубине шпорной борозды имеет специальное строение и выделяется под названием полосатого поля (area striata) - поле 17 по Бродману.

Волокна центрального нейрона зрительного пути заканчиваются в коре полосатого поля у клеток IV слоя, но, как и в наружном коленчатом теле, перекрещенные и неперекрещенные волокна заканчиваются у разных слоёв ганглиозных клеток. В области полосатого поля IV слой ганглиозных клеток распадается на три расположенных друг над другом слоя: IVa, IVb, IVc. Неперекрещенные волокна заканчиваются у клеток слоя IVa, перекрещенные - у ганглиозных клеток слоя IVc. Таким образом, в коре затылочной доли оба глаза имеют отдельное представительство.

Для зрительного анализатора характерна ретинотопическая проекция, то есть проекция определённых точек сетчатки на соответствующие отделы зрительного пути (рис.8).

Рис. 8. Области сетчатки в «мозаике нервных волокон» на различных уровнях зрительного пути справа (комбинировано по Кестенбауму и Уолшу): а - диск зрительного нерва; b - зрительный нерв за местом входа сосудов; с - зрительный нерв поблизости от хиазмы; d - хиазма; е - зрительный тракт; f - наружное коленчатое тело; g - пучок Грациоле; h - regia calcarina на медиальной поверхности затылочной доли (справа, вид с медиальной поверхности); m - макула; ns - верхненосовой квадрант сетчатки; ni - нижненосовой квадрант сетчатки; ts - верхневисочный квадрант сетчатки; ti - нижневисочный квадрант сетчатки; rcs - верхняя половина правого височного полулуния; rci - нижняя половина правого височного полулуния; ms - верхние правые квадранты жёлтого пятна обоих глаз; mi - нижние правые квадранты жёлтого пятна обоих глаз; hs и hi - верхние и нижние правые квадранты сетчатки обоих глаз; lcs и lci - верхняя и нижняя половины левого височного полулуния

В области полосатого поля имеется как вертикальная, так и горизонтальная проекция сетчатки (рис.9).

Рис.9. Проекция сетчатки на кору затылочной доли (по Голмсу)

Вертикальная проекция сетчатки в коре затылочной доли обеспечивается тем, что верхняя губа шпорной борозды связана с верхними квадрантами сетчатки, а нижняя губа - с нижними квадрантами. Для горизонтальной проекции характерно то, что проекции желтого пятна, периферических отделов сетчатки и области височного полулуния занимают в коре затылочной доли определённое положение. Проекция жёлтого пятна находится в области полюса затылочной доли. Периферические отделы сетчатки проецируются на передний отдел полосатого поля. Проекция области височного полулуния находится в самых передних отделах шпорной борозды, непосредственно кзади от места её слияния с теменно-затылочной бороздой (sulcus parietooccipitalis). В поле 17 по Бродману осуществляется пространственная непрерывность этих проекций. Менее чёткий характер проекций имеет место и в экстрастриарных полях (поля 18 и 19 по Бродману).

Поля 18 и 19 расположены на боковой поверхности затылочной доли : поле 18 ближе к полюсу затылочной доли, поле 19 ближе к теменной и височной долям. Эти поля являются вторичными зонами зрительного анализатора. Если корковые нейроны поля 17 воспринимают относительно простые зрительные сигналы, то более сложные комплексы зрительных сигналов воспринимаются рецептивными полями 18 и 19. Дальнейшая обработка информации производится в третичной зоне (зоне перекрытия), расположенной в глубоких отделах коры затылочно-теменно-височной области.

Не оправдывает себя теория двойной иннервации жёлтого пятна . Согласно этой теории каждая точка области жёлтого пятна одного глаза, в отличие от других участков сетчатки, связана с корковыми центрами обеих гемисфер. Анатомические данные это не подтверждают.

Кора затылочной доли связана с первичными зрительными центрами не только центростремительными, но и центробежными волокнами, которые идут от коры к четверохолмию и подушке зрительного бугра. Центробежные волокна проходят во внутреннем сагиттальном слое белого вещества около заднего рога бокового желудочка, они лежат медиальнее центростремительных волокон. Окончание центробежных волокон в четверохолмии показывает, что этот рефлекторный центр находится под влиянием не только раздражений с периферии, но и импульсов, идущих от коры затылочной доли.

Статья из книги: .

Схема строения зрительного анализатора
1 - сетчатка,
2 - неперекрещенные волокна зрительного нерва,
3 - зрительный тракт,
4 - наружнее коленчатое тело (НКТ),
5 - radiatio optici - зрительная лучистость - пучок нервных волокон в конечном мозге.
6 - зрительные центры в коре затылочной доли.

Вторая пара черепно-мозговых нервов, по которым зрительные раздражения, воспринятые чувствительными клетками сетчатки, передаются в головной мозг.

n.opticus ) представляет собой нерв специальной чувствительности, по своему развитию и строению представляет собой не типичный черепномозговой нерв, а как бы мозговое белое вещество, вынесенное на периферию и связанное с ядрами промежуточного мозга, а через них и с корой больших полушарий, он образован аксонами ганглиозных клеток сетчатки и заканчивается в хиазме. У взрослых людей его общая длина варьирует от 35 до 55 мм. Значительную часть нерва составляет глазничный отрезок (25-30 мм), который в горизонтальной плоскости имеет S-образный изгиб, благодаря чему не испытывает натяжений при движениях глазного яблока.

На значительном протяжении (от выхода из глазного яблока до входа в зрительный канал - canalis opticus ) нерв, подобно мозгу, имеет три оболочки: твердую, паутинную и мягкую. Вместе с ними толщина его составляет 4-4,5 мм, без них - 3-3,5 мм. У глазного яблока твердая мозговая оболочка срастается со склерой и теноновой капсулой, а у зрительного канала - с надкостницей. Внутричерепной отрезок нерва и хиазма, находящиеся в субарахноидальной хиазматической цистерне, одеты только в мягкую оболочку.

Подоболочечные пространства глазничной части нерва (субдуральное и субарахноидальное) соединяются с аналогичными пространствами головного мозга, но изолированы друг от друга. Они заполнены жидкостью сложного состава (внутриглазная, тканевая, цереброспинальная). Поскольку внутриглазное давление в норме в 2 раза выше внутричерепного (10-12 мм рт. ст.), направление ее тока совпадает с градиентом давления. Исключение составляют случаи, когда существенно повышается внутричерепное давление (например, при развитии опухоли мозга, кровоизлияниях в полость черепа) или, наоборот, значительно снижается тонус глаза.

Зрительный нерв берёт начало из ганглиозных клеток (третьих нервных клеток) сетчатки. Отростки этих клеток собираются в диске (или соске) зрительного нерва, находящемся на 3 мм ближе к середине от заднего полюса глаза. Далее пучки нервных волокон пронизывают склеру в области решётчатой пластинки, окружаются менингеальными структурами, образуя компактный нервный ствол. Нервные волокна изолированы друг от друга слоем миелина. Все нервные волокна, входящие в состав зрительного нерва, группируются в три основных пучка. Аксоны ганглиозных клеток, отходящие от центральной (макулярной) области сетчатки, составляют папилломакулярный пучок, который входит в височную половину диска зрительного нерва. Волокна от ганглиозных клеток носовой половины сетчатки идут по радиальным линиям в носовую половину диска. Аналогичные волокна, но от височной половины сетчатки, на пути к диску зрительного нерва сверху и снизу "обтекают" папилломакулярный пучок.

В глазничном отрезке зрительного нерва вблизи глазного яблока соотношения между нервными волокнами остаются такими же, как и в его диске. Далее папилломакулярный пучок перемещается в осевое положение, а волокна от височных квадрантов сетчатки - на всю соответствующую половину зрительного нерва. Таким образом, зрительный нерв четко разделен на правую и левую половины. Менее выражено его деление па верхнюю и нижнюю половины. Важной в клиническом смысле особенностью является то, что нерв лишен чувствительных нервных окончаний.

В полости черепа зрительные нервы соединяются над областью турецкого седла, образуя хиазму (chiasma opticum ), которая покрыта мягкой мозговой оболочкой и имеет следующие размеры: длина 4-10 мм, ширина 9-11 мм, толщина 5 мм. Хиазма снизу граничит с диафрагмой турецкого седла (сохранившийся участок твердой мозговой оболочки), сверху (в заднем отделе) - с дном III желудочка мозга, по бокам - с внутренними сонными артериями, сзади - с воронкой гипофиза.

Среди пучков волокон зрительного нерва располагаются центральная артерия сетчатки (центральная ретинальная артерия) и одноимённая вена. Артерия возникает в центральной части глаза, а её капилляры покрывают всю поверхность сетчатки. Вместе с глазной артерией зрительный нерв проходит в полость черепа через зрительный канал, образованный малым крылом клиновидной кости.

Пройдя через толщу жирового тела глазницы зрительный нерв подходит к общему сухожильному кольцу. Этот его участок носит название глазничная часть (лат. pars orbitalis) . Затем он входит в зрительный канал (лат. canalis opticus ) - эта часть носит название внутриканальцевая часть (лат. pars intracanalicularis) , а из глазницы в полость черепа выходит внутричерепная часть (лат. pars intracranialis) . Здесь в области предперекрёстной борозды клиновидной кости (лат. os sphenoidale ) происходит частичный перекрёст волокон зрительного нерва - лат. chiasma opticum .

Латеральная часть волокон каждого из зрительных нервов направляется дальше по своей стороне.

Медиальная часть переходит на противоположную сторону, где соединяется с волокнами латеральной части зрительного нерва гомолатеральной (своей) стороны и образует вместе с ними зрительный тракт лат. tractus opticus .

По своему ходу ствол зрительного нерва окружён внутренним влагалищем зрительного нерва (лат. vagina interna n. optici ), представляющим собой вырост мягкой оболочки головного мозга. Внутреннее влагалище щелевидным межвлагалищным пространством лат. spatia intervaginalis отделяется от наружного (лат. vagina externa n.optici ), являющегося выростом паутинной и твёрдой оболочек головного мозга.

В лат. spatia intervaginalis проходят артерии и вены.

Каждый зрительный тракт огибает с боковой стороны ножку мозга (лат. pedunculus cerebri ) и заканчивается в первичных подкорковых зрительных центрах, которые представлены с каждой стороны латеральным коленчатым телом, подушкой таламуса и ядрами верхнего холмика, где производится первичная переработка зрительной информации и формирование зрачковых реакций.

От подкорковых центров зрения нервы веером расходятся по обе стороны височной части головного мозга - начинается центральный зрительный путь (зрительная лучистость Грациоле), Далее волокна, несущие информацию от первичных подкорковых зрительных центров собираются вместе, чтобы пройти через внутреннюю капсулу. Заканчивается зрительный путь в коре затылочных долей (зрительной зоне) головного мозга.

Отделы зрительного нерва

Интраокуляриый отдел (диск, головка) - диск зрительного нерва, самый короткий: длина 0,5-1,5 мм, вертикальный диаметр 1,5 мм. Неврологическая патология в этом отделе зрительного нерва включает воспаление (папиллит), отек и аномальные отложения (друзы) .
Интроорбитальный отдел зрительного нерва длиной 25-30 мм распространяется от глазного яблока до зрительного канала в вершине орбиты. Из-за появления миелиновой оболочки нервных волокон диаметр зрительного нерва составляет 3-4 мм. В орбите зрительный нерв S-образно изогнут, что обеспечивает возможность движений глаза без натяжения нерва.
Интраканаликулярный отдел зрительного нерва имеет длину около 6 мм и проходит зрительный канал. Здесь нерв фиксирован к стенке канала, т. к. твердая мозговая оболочка сливается с надкостницей.
Интракраниальный отдел зрительного нерва переходит в хиазму, длинна его может составлять от 5 до 16 мм (в среднем 10 мм). Длинный интракраниальный отдел особенно уязвим при патологии прилежащих структур, таких как аденомы гипофиза и аневризмы.

Диск зрительного нерва (ДЗН)

Место соединения оптических волокон сетчатки в канале, образованном оболочками глазного яблока. Поскольку слой нервных волокон и вся сетчатка по мере приближения к нему утолщаются, то это место выступает внутрь глаза в виде сосочка, отсюда и прежнее название – papilla n. optici. Общее количество нервных волокон, составляющих ДЗН, достигает 1.200.000, но с возрастом постепенно уменьшается.

Анатомические параметры ДЗН:

длина – около 1 мм;
диаметр 1,75 – 2 мм;
площадь – 2-3 мм 2

При УЗ–сканировании:

ширина продольного УЗ–сечения внутриглазной части ДЗН составляет 1,85±0,05 мм;
ширина ретробульбарной части зрительного нерва в 5 мм от ДЗН – 3,45±0,15 мм; на расстоянии в 20 мм – 5,0±0,25 мм.

По данным трехмерной оптической томографии

горизонтальный диаметр ДЗН – 1,826±0,03 мм;
вертикальный диаметр – 1,772±0,04 мм;
площадь ДЗН – 2,522±0,06 мм 2 ;
площадь экскавации – 0,727±0,05 мм 2 ;
глубина экскавации – 0,531±0,05 мм;
объем экскавации – 0,622±0,06 мм 3 .

Локализация: в носовой части глазного дна на расстоянии 2,5-3 мм от заднего полюса глаза и на 0,5- 1 мм книзу от него.

По тканевой структуре ДЗН относится к безмякотным нервным образованиям. Сам он лишен всех мозговых оболочек, а составляющие его нервные волокна – миелиновой оболочки. ДЗН богато снабжен сосудами и опорными элементами. Его нейроглия состоит исключительно из астроцитов.

Граница между безмякотным и мякотным отделами зрительного нерва совпадает с наружной поверхностью lamina cribrosa.

В ДЗН, т. е. в безмякотном отделе зрительного нерва, можно выделить три части.

Ретинальная
Хориоидальная (преламинарная)
Склеральная (ламинарная)

Постламинарная часть зрительного нерва (ретроламинарная) - представляет собой часть зрительного нерва примыкающую к решетчатой пластинке. Она в 2 раза толще ДЗН и диаметр ее составляет 3–4 мм.

Оболочки зрительного нерва

Зрительный нерв окружен тремя мозговыми оболочками, образующими наружное и внутреннее влагалища зрительного нерва (vaginae externa et interna n. optici).

Наружное влагалище образовано твердой мозговой оболочкой.
Внутреннее влагалище зрительного нерва состоит из паутинной и мягкой мозговых оболочек и непосредственно окружает ствол зрительного нерва, отделяясь от него только слоем нейроглии. От мягкой мозговой оболочки отходят многочисленные соединительнотканные перегородки, разделяющие в зрительном нерве пучки нервных волокон.
Между наружным и внутренним влагалищем располагается межвлагалищное пространство. Делится паутинной оболочкой на субдуральное и субарахноидальное пространство. Заполнены цереброспинальной жидкостью.
Внутричерепной отрезок зрительного нерва и хиазма лежат в субарахноидальной хиазматической цистерне и покрыты только мягкой мозговой оболочкой.

Толщина зрительного нерва с оболочками 4-4,5 мм, без них – 3-3,5 мм.

Кровоснабжение зрительного нерва

Основным источником кровоснабжения переднего отдела зрительного нерва является система задних коротких циллиарных артерий.

Ретинальная часть ДЗН кровоснабжается за счет a. retinae centralis. Темпоральный сектор этого слоя снабжается веточками из хориоидальных сосудов.

Преламинарная часть снабжается кровью из капилляров перипапиллярных хориоидальных сосудов.

Ламинарная часть ДЗН получает питание из терминальных артериол перипапиллярной хориоидеи или от круга Галлера-Цинна.

Ретроламинарная часть зрительного нерва получает кровь в основном из ветвей сосудистого сплетения мягкой мозговой оболочки. Это сплетение образовано возвратными артериальными ветвями перипапиллярной хориоидеи, артериолами круга Галлера-Цинна и ветвями ЗКЦА.

Глазничная часть зрительного нерва кровоснабжается a. centralis n. optici.

Внутриканальная и околоканальная части зрительного нерва имеют особую систему кровоснабжения.

Сосудистая сеть внутричерепной части зрительного нерва образована разветвлениями передней мозговой и непосредственно внутренней сонной артерии. В кровоснабжении принимают участие глазничная артерия и передняя соединительная артерия.

Отток крови из переднего отдела зрительного нерва происходит в основном через центральную вену сетчатки. Из области диска в его преламинарной части венозная кровь частично оттекает в перипапиллярные хориоидальные вены, несущие кровь в вортикозные вены глаза. Во внутриканальной части зрительного нерва проходит задняя центральная вена (v. centralis posterior), которая после выхода из ствола нерва вливается в кавернозный синус. Эта вена может быть источником кровотечения в ткань нерва при его повреждениях в костном канале.

Офтальмоскопическая картина ДЗН в норме

Www.сайт
27.10.14 23:26

Зрительный нерв обеспечивает передачу нервных импульсов светового раздражения, идущих от сетчатки к зрительному центру, который расположен в затылочной доле мозга. Зрительный нерв состоит из нервных волокон чувствительных клеток сетчатки, которые собираются в пучок у заднего полюса глазного яблока. Общее число таких нервных волокон превышает миллион. Следует отметить, что их количество с возрастом уменьшается. Расположение нервных волокон в соотношении с разными областями сетчатки имеет определенную структуру. Приближаясь к области диска зрительного нерва (ДЗН) толщина слоя нервных волокон увеличивается, этот участок слегка возвышается над сетчаткой. Далее собранные в диске зрительного нерва волокна преломляются под углом 90˚ и образуют внутриглазную часть зрительного нерва.

Диаметр диска зрительного нерва составляет 1,75-2,0 мм, он размещается на площади в 2–3 мм. Зона его проекции в поле зрения равна области слепого пятна, открытого еще в 1668 году физиком Э. Марриотом.

Протяженность зрительного нерва продолжается от диска зрительного нерва до хиазмы (место перекреста). Его длина у взрослого человека может варьирует в пределах от 35 мм до 55 мм. S-образный изгиб препятствует натяжению зрительного нерва во время движения глазного яблока. Почти на всем протяжении, как и у головного мозга, у зрительного нерва имеется три оболочки: твердая, паутинная и мягкая, пространства между которыми заполнены влагой сложного состава.

По всей протяженности ЗН может быть условно разделен на 4 отдела.

1. Интраокуляриый отдел (диск, головка) — диск зрительного нерва, самый короткий: длина 1 мм, вертикальный диаметр 1,5 мм. Неврологическая патология в этом отделе зрительного нерва включает воспаление (папиллит), отек и аномальные отложения (друзы)

2. Интроорбитальный отдел зрительного нерва длиной 25–30 мм распространяется от глазного яблока до зрительного канала в вершине орбиты. Из-за появления миелиновой оболочки нервных волокон диаметр зрительного нерва составляет 3–4 мм. В орбите зрительный нерв S-образно изогнут, что обеспечивает возможность движений глаза без натяжения нерва.

4. Интракраниальный отдел зрительного нерва переходит в хиазму, длинна его может составлять от 5 до 16 мм (в среднем 10 мм). Длинный интракраниальный отдел особенно уязвим при патологии прилежащих структур, таких как аденомы гипофиза и аневризмы.

Зрительные нервы глаз выходят в черепную полость и образуют хиазму, соединившись в зоне турецкого седла. В области хиазмы происходит частичное перекрещивание волокон зрительного нерва. Перекрещиванию подвергаются волокна, ведущие от внутренних половин сетчатки (носовые). Волокна, ведущие от наружных половин сетчатки (височные), не перекрещиваются.

После перекрещивания зрительные волокна называются зрительными трактами. Каждый тракт составляют волокна наружной половины сетчатки той же стороны, а также внутренней половины противоположной стороны.

Зрительный нерв (II пара) по развитию, как и сетчатка, является частью головного мозга и составляет начальный отдел зрительного анализатора. Рецепторы зрительного анализатора в виде палочек (для черно-белого зрения) и колбочек (для цветного зрения) расположены в сетчатке глаза. Основная часть колбочек на сетчатке сконцентрирована в области желтого пятна, являющегося местом наилучшего зрения. Импульсы от палочек и колбочек переходят на биполярные, с них - на ганглиозные клетки сетчатки, аксоны которых и образуют зрительный нерв. В состав зрительного нерва входят волокна от внутреннего, наружного отделов сетчатки и желтого пятна. Волокна, идущие от желтого пятна, составляют макулярный пучок зрительного нерва. Таким образом, каждый зрительный нерв содержит волокна от своего глаза. Оба зрительных нерва начинаются дисками (сосками) на сетчатках глаз, потом через зрительный канал своей стороны они попадают в полость черепа и, проходя на основании лобной доли головного мозга, впереди от турецкого седла сближаются, делая частичный перекрест (chiasma opticum). В хиазме перекрещиваются лишь волокна, идущие от внутренних (носовых) половин сетчатки. Волокна от их наружных (височных) половин перекрест в хиазме не делают. Часть волокон макулярного пучка также перекрещивается.

После зрительного перекреста образуются правый и левый зрительные пути (tracti optici), каждый из которых содержит волокна от обоих глаз - не перекрещенные волокна со своей стороны и перекрещенные от противоположного глаза, т. е. волокна от одноименных половин сетчатки обоих глаз (правых или левых). Каждый такой путь направляется кзади и кнаружи, огибает ножку мозга и заканчивается двумя пучками в подкорковых зрительных центрах: первый пучок в наружном коленчатом теле и подушке таламуса, второй - в верхнем бугорке пластинки четверохолмия среднего мозга. В подкорковых зрительных центрах расположены нейроны, аксоны которых дальше идут разными путями. От наружного коленчатого тела и подушки таламуса зрительные волокна проходят через заднюю ножку внутренней капсулы и далее, разойдясь веером, образуют зрительную лучистость (пучок Грасиоле). Волокна зрительной лучистости направляются через глубинные отделы височной и частично теменной долей к коре внутренней поверхности затылочной доли, где в цитоархитектоническом поле расположен корковый отдел зрительного анализатора. К нему принадлежат шпорная борозда и находящиеся по бокам от нее извилины: сверху - клин (cnneus), снизу - язычная извилина (gyrus lingualis), в которых и заканчиваются волокна от одноименных половин сетчатки обоих глаз. Импульсы от этого участка поступают в 18 и 19 корковые поля наружной поверхности затылочной доли, где происходит анализ и синтез сложных зрительных изображений, и узнавание увиденного.

Волокна зрительного пути, идущие к верхнему бугорку пластинки крыши среднего мозга, принимают участие в образовании рефлекторной дуги зрачкового рефлекса (сужение зрачков при освещении глаз). Световые раздражения, попадающие на сетчатку, сначала направляются по афферентной части рефлекторной дуги, которую составляют зрительный нерв и зрительный путь, к верхнему бугорку пластинки крыши. Далее через вставочный нейрон они поступают к парасимпатическим ядрам глазодвигательных нервов (ядрам Якубовича) своей и противоположной стороны. От этих ядер по эфферентной части рефлекторной дуги в составе глазодвигательного нерва, проходя через ресничный узел, импульсы достигают мышцы, суживающей зрачок (m. sphincter pupillae). Так как зрительные волокна соединены с парасимпатическим ядром не только своей стороны, но и противоположной, при освещении одного глаза возникает сужение обоих зрачков.

Поражение различных отделов зрительного анализатора клинически проявляется по-разному.

Патологии зретельного нерва могут быть врожденными и приобретенными.

Врожденные патологии:

Увеличение размеров ДЗН
Аплазию и гипоплазию ДЗН
Колобому диска
Друзы диска
Атрофию ДЗН
Ложный неврит

Приобретенные нарушения:

Атрофии ДЗН различного происхождения.
Застойный ДЗН и истинный неврит.
Сосудистые нарушения - расширение вен, сужение артерий.

Все эти патологические изменения зрительного нерва могут вызвать снижение остроты зрения, измененное цветовосприятие, нарушение поля зрения пораженного глаза, при локализации очага в обоих глазах выше хиазмы, повышенный порог электрической чувствительности зрительного нерва.

Полное повреждение зрительного нерва травматической, ишемической, воспалительной или другой этиологии приводит к потере зрения на этот глаз (амавроз), что сопровождается выпадением прямой (поскольку прерывается афферентная часть рефлекторной дуги) и сохранением содружественной реакции зрачка слепого глаза при освещении здорового глаза. Снижение зрения, возникающее вследствие повреждения зрительного нерва, носит название амблиопии. Частичное поражение зрительного нерва сопровождается сужением поля зрения или выпадением его отдельных участков (скотомы). При патологии зрительного нерва на глазном дне наблюдается первичная атрофия его диска.

Необходимо учесть, что преломляющие среды глаза (хрусталик, стекловидное тело) проектируют на сетчатку обратное изображение увиденного, поэтому предметы из правой половины поля зрения воспринимаются левой половиной сетчатки и наоборот. Поле зрения - это участок пространства, который видит неподвижный глаз. В результате поражения зрительного пути, подкорковых и коркового зрительных центров нарушается восприятие зрительных изображений, попадающих на одноименные половины сетчатки обоих глаз. При этом становятся «слепыми» противоположные половины полей зрения. Такая патология носит название гемианопсии (выпадение половины поля зрения каждого глаза). В таких случаях выпадают или правые, или левые половины полей зрения, поэтому такую гемианопсию называют гомонимной (одноименной), левосторонней или правосторонней. Поражение зрительной лучистости или коркового отдела зрительного анализатора редко бывает полным из-за широкого размещения в них волокон. Поэтому при частичном поражении зрительной лучистости или повреждении части коркового центра зрительного анализатора (верхнего его отдела или нижнего) возникает квадрантная гомонимная гемианопсия - выпадают не половины, а квадранты (четверти) зрительных полей обоих глаз. В области клина представлен верхний квадрант одноименной сетчатки, в зоне язычной извилины нижний. Поэтому, например, при повреждении левого клина «слепыми» будут левые верхние квадранты сетчатки и выпадут соответственно правые нижние квадранты полей зрения. При поражении левой язычной извилины выпадают правые верхние квадранты полей зрения.

Локальные дефекты зрительного восприятия внутри поля зрения носят название скотом, наблюдающихся при неполном поражении зрительных волокон. Патологические процессы в области затылочной доли, раздражающие зрительные центры, приводят к появлению фотопсий (мерцания искр, полос, бликов) и зрительных или световых галлюцинаций.

Для исследования полей зрения используют специальное устройство – периметр, основной частью которого является градуированная дуга, вращающаяся вокруг центра. На внешней поверхности дуги нанесены метки от 0 до 90° по обе стороны от середины. На середине внутренней поверхности дуги находится неподвижная фиксационная метка, на которой больной фиксирует взгляд. Границы поля зрения для каждого глаза проверяют в отдельности. Другой глаз во время исследования закрывают. Больной отмечает момент, когда он заметит появление в поле зрения другой белой метки (диаметром 1–2 мм), которую двигают снаружи к середине в разных плоскостях по внутренней поверхности дуги периметра. Это положение в градусах отмечают графически на осях координат на схеме поля зрения. Вращая дугу периметра, проводят исследование по меридианам через каждые 15°. Нанесенные на схеме точки соединяют и получают границы поля зрения. В норме наружная граница поля зрения составляет 90°, верхняя и внутренняя - 50–60°, нижняя - около 70°. Поэтому изображение поля зрения здорового глаза на графике имеет вид неправильного эллипса, вытянутого кнаружи. Ориентировочное представление о состоянии поля зрения для каждого глаза в отдельности (другой глаз закрыт) можно получить у больного, находящегося в положении лежа, попросив его разделить пополам растянутое полотенце или шнурок, расположенные перед глазом в горизонтальной плоскости. При гомонимной гемианопсии больной разделит пополам лишь видимый им участок полотенца, не видя около четверти его длины.

Заболевания зрительного нерва

Неврит зрительного нерва бывает двух основных типов:

Папиллярный, характеризующийся воспалением области оптического диска;
Ретробульбарный, при котром воспаляется участок между глазным яблоком и перекрестом зрительных нервов.

Воспалительные заболевания зрительного нерва может быть вызваны такими заболеваниями как менингит, энцефалит, абсцесс мозга, воспаление сосудистой оболочки, демиелинизирующие заболевания нервной системы. Вышеуказанные заболевания первично поражают нервную систему, но неврит зрительного нерва может возникать и как следствие других инфекционных процессов вне мозга, например как следствие вирусных и бактериальных инфекций, воспаления околоносовых пазух; инфекции полости рта, воспаления уха.

Симптомы неврита зрительного нерва являются резкое (внезапное) снижение зрения, сужение поля зрения, наблюдается выпадение участков поля зрения, происходит нарушение цветового зрения, возможны боль в глазах, головная боль.

Атрофия зрительного нерв а клинически представляет собой совокупность признаков: нарушения зрительных функций (понижение остроты зрения и развитие дефектов поля зрения) и побледнения диска зрительного нерва.

Атрофия зрительного нерва характеризуется уменьшением диаметра зрительного нерва вследствие уменьшения числа аксонов.

Причинами возникновения могут стать воспалительные процессы, дегенеративные процессы, сдавления, отек, травма, заболевания центральной нервной системы, черепно-мозговые травмы, общие заболевания {гипертоническая болезнь, атеросклероз), интоксикации, заболевания глазного яблока, наследственные атрофии и развивающиеся вследствие этого деформации черепа. В 20% случаев этиология остается неизвестной.

Из заболеваний центральной нервной системы причинами атрофии зрительного нерва могут быть:

1) опухоли задней черепной ямки, гипофиза, приводящие к повышению внутричерепного давления, застою соска и атрофии;

2) непосредственное сдавление хиазмы;

3) воспалительные заболевания центральной нервной системы (арахноидит, абсцесс головного мозга, рассеянный склероз, менингит);

4) травмы центральной нервной системы, приводящие к повреждению зрительного нерва в орбите, канале, полости черепа в отдаленном периоде, в исходе базального арахноидита, приводящие к нисходящей атрофии.

Симптомами являются понижение зрительной функции, изменения внешнего вида диска зрительного нерва, центральное зрение страдает при поражении макуло-капиллярного пучка, образовании центральной скотомы; изменяется периферическое зрение (концентрическое сужение, секторовидное сужение), при очаге в хиазме - выпадение периферического зрения;, ухудшается темповая адаптация при поражении периферических нервных волокон.

При частичной атрофии зрение значительно понижается, при полной атрофии наступает слепота.

Диагностика атрофии зрительного нерва

Диагноз ставится на основании офтальмоскопической картины. При осмотре отмечается побледнение диска зрительного нерва; при повреждении макуло-капиллярного пучка происходит побледнение височных отделов диска зрительного нерва (ретробульбарный неврит). Побледнение диска обусловлено уменьшением количества мелких сосудов, разрастанием глии и просвечиванием решетчатой пластинки. Границы диска четкие, уменьшаются калибр и количество сосудов (в норме 10- 12, при атрофии 2–3).

Различают приобретенную и врожденную атрофию зрительного нерва.

Ишемическая нейропатия зрительного нерва.

В ее основе лежит острое нарушение артериального кровообращения в системе сосудов, питающих зрительный нерв. В развитии данной патологии основную роль играют следующие три фактора: нарушение общей гемодинамики, локальные изменения в стенке сосудов, коагуляционные и липопротеидные сдвиги в крови.

Нарушения общей гемодинамики чаще всего обусловлены гипертонической болезнью, гипотонией, атеросклерозом, диабетом, возникновением стрессовых ситуаций и обильных кровотечений, атероматозом сонных артерий, окклюзирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий, болезнями крови, развитием гигантоклеточного артериита.

Локальные факторы. В настоящее время придают большое значение местным локальным факторам, обусловливающим формирование тромбов. Среди них - изменение эндотелия стенки сосудов, наличие атеро-матозных бляшек и участков стеноза с образованием завихрения кровотока. Представленные факторы определяют патогенетически ориентированную терапию этого тяжелого заболевания.

Симптомы ишемической нейропатии зрительного нерва.

Выделяют две формы ишемической нейропатии - переднюю и заднюю. Они могут проявляться в виде частичного (ограниченного) или полного (тотального) поражения.

Передняя ишемическая нейропатия - острое нарушение кровообращения в интрабульбарном отделе зрительного нерва. Изменения, происходящие в головке зрительного нерва, выявляют при офтальмоскопии.

При тотальном поражении зрительного нерва зрение снижается до сотых и даже до слепоты, при частичном - сохраняется высоким, но отмечаются характерные клиновидные скотомы, причем вершина клина всегда обращена к точке фиксации взора. Клиновидные выпадения объясняются секторальным характером кровоснабжения зрительного нерва. Дефекты поля зрения чаще локализуются в его нижней половине. Зрение снижается в течение нескольких минут или часов. Обычно больные точно указывают день и час, когда резко снизилось зрение. При офтальмоскопии виден бледный отечный диск зрительного нерва. Вторично изменяются сосуды сетчатки, прежде всего вены. Они широкие, темные, извитые. На диске и в парапапиллярной зоне могут быть кровоизлияния. Продолжительность острого периода заболевания 4–5 нед. Затем отек постепенно уменьшается, кровоизлияния рассасываются и проявляется атрофия зрительного нерва разной степени выраженности. Дефекты поля зрения сохраняются, хотя могут значительно уменьшиться.

Зрительный нерв осуществляет доставку нервных сообщений в область головного мозга, ответственную за обработку и восприятие световой информации.

Изначально эти сигналы получаются на сетчатой оболочке глаза посредством преобразования импульсов света. Сам зрительный центр локализован в корковой структуре головного мозга, в его затылочной доле. Совокупность всех нервных волокон, составляющих нерв превышает один миллион. Это самый первый участок зрительного анализатора, от хиазмы до склеры его протяженность насчитывает около тридцати миллиметров. Зрительный нерв подразделяют на несколько участков.

Во внутриутробном развитии зрительный нерв, точно также как и сетчатая оболочка глаза, образуются из тех же структур, что и головной мозг. Таким образом, можно сказать, что зрительный нерв это продолжение мозга, выдвинутое на периферию, за грань черепной коробки. Этот нерв отличается от обычных черепно-мозговых нервов.

Началом зрительного нерва считаются ганглиозные нейроциты сетчатки, они являются основной составляющей диска зрительного нерва, и завершается он хиазмой (отрезком, где осуществляется пересечение нервов, следующих от двух глаз). S-образный загиб зрительного нерва не позволяет ему растягиваться и травмироваться в случае резкого изменения местоположения глазного яблока.

Строение зрительного нерва

Интрабульбарный (внутриглазной) отрезок.
Участок расположен от диска глазного нерва до промежутка, где выходит наружу из склеры нерв. Протяженность равна порядка 1,5 мм. Этот отрезок представлен длинными нервными окончаниями ганглиарных клеток непосредственно сетчатки глаза. Они накапливаются у задней части глазного яблока и образуют диск зрительного нерва. Те аксоны, что расположенные по краям, формируют его наружную часть, а остальные, по мере присоединения принимают более центральное местоположение. У внутриглазного отрезка ЗН зрительные волокна не имеют миелиновых оболочек. В центральной части ДЗН наблюдается выемка (экскавация), внутри которой расположены центральные вена и артерия сетчатки.
Ретробульбарный (орбитальный) отрезок.
Его протяженность имеет длину около тридцати трех миллиметров. Начинается отдел сразу за решетчатой пластиной склеры. Примечательно, что зрительный нерв на этом участке становится гораздо толще благодаря присоединению трех мозговых оболочек и наличию миелина на нервных волокнах. Изначально центральная артерия сетчатки не находится внутри зрительного нерва. Но примерно на промежутке 6-14 миллиметров от глазного яблока она делает плавный изгиб и приходит в зрительный нерв, затем следует внутри него, по оси ствола зрительного нерва. Этот сосуд на всей длине покрывает соединительная оболочка, что предохраняет нервные волокна от давления импульса пульсовых импульсов.
Внутриканальный отдел.
Занимает промежуток между орбитальным и внутричерепным входом канала зрительного нерва. Длина составляет примерно четыре миллиметра. На этой оконечности внешний покровный слой зрительного нерва плавно приходит и соединяется с надкостницей и промежутки, которые имеются между всеми покровными слоями ЗН сокращаются.
Интракраниальный (внутричерепной) отрезок.
Отдел локализован между местом отхода из зрительного канала и хиазмой. Протяженность от 4,22 до 16,22 мм. На этом участке характер зрительного нерва изменяется, он сплющивается и приобретает овоидные очертания. Оба нерва сходятся и формируют перекрестие – хиазму, она устлана мягкой и арахноидальной оболочками. За хиазмой зрительные нервы идут в зрительный участок головного мозга, на этом промежутке их называют зрительными путями.

Какие функции обеспечиваются зрительным нервом

Зрительный нерв является самой важной частью всего процесса преобразования световой информации. Его первая и самая значительная функция есть доставка зрительных сообщений от сетчатки до областей головного мозга, ответственных за зрение. Даже самые малые травмы этого участка могут иметь тяжелые осложнения и последствия.

Разрывы нервных волокон грозят потерей зрения. Многие патологии имеют своей причиной структурные изменения в этом участке. Это может приводить к нарушению остроты зрения, галлюцинациям, исчезанию цветовых полей.

Схема движения зрительного импульса

Фоточувствительными клетками сетчатой оболочки глаза являются колбочки и палочки. Наибольшее количество таких клеток сосредоточено в месте нахождения желтого пятна. Сигналы, полученные светочувствительными клетками, следуют сначала на биполярные, а затем на ганглиозные клетки сетчатой оболочки. Нервные окончания этих клеток и формируют зрительный нерв. Отдельный зрительный нерв на этом промежутке включает в себя волокна исключительно от своего «собственного» глаза.

На этом промежутке зрительный нерв сформирован волокнами от внешней, внутренней части сетчатки, а также волокнами, идущими от желтого пятна. Эти волокна представляют макулярную связку зрительного нерва.

Образовавшись на сетчатке, посредством аксонов ганглиозных нейроцитов, импульс движется в диск зрительного нерва, находящийся также на сетчатке глаза. В дальнейшем посредством зрительного канала каждый со своего края они заходят в черепную коробку. После этого глазные нервы следуют через лобные отделы мозга, а затем частично сближаются, образуя, перекрест. Этот участок частичного пересечения зрительных нервов имеет название — хиазма. Перекрещиваются только волокна, которые идут от внутренних половин сетчатки. Нервные волокна, следующие от наружной части сетчатки не перекрещиваются. Некоторые волокна макулярного пучка также образуют перекрест.

После перекрещивания появляются левый и правый зрительные пути, которые вбирают в себя нервные волокна от двух глаз: часть неперекрещенных волокон, следующих от «собственного» глаза, а оставшееся количество составлено волокнами от второго глаза, которые попали в эту сторону в результате перекреста. Поэтому, каждый зрительный нерв после хиазмы имеет волокна от равноценных участков сетчатки – правых или левых.

Далее зрительные пути движутся кзади и кнаружи, обходя стороной ножку мозга, достигают зрительных областей в подкорке головного мозга. В этих центрах сосредоточены нейроны и аксоны, которые затем направляются к глубинным отделам теменной и височной доле, но следуют они различающимися дорогами. В итоге, зрительные волокна направляются в затылочную долю, где достигают зрительного анализатора. В этом участке происходит анализ и синтез оптического изображения и идентификация увиденного.

Оболочки зрительного нерва

Снаружи зрительный нерв выстилают три мозговые оболочки. Начальный отрезок зрительного нерва формируется сразу же по выходу его из склеры. Здесь нерв сразу приобретает миелиновый покров, который сохраняется по всей его длине. Поперечник зрительного нерва растет от 3,7 мм до 4,7 мм, благодаря присутствию этих трех мозговых слоев:

мягкой;
паутинной;
твердой.

Все эти слои с одного края находятся в тесном взаимодействии со склерой, а с противоположного — со структурами головного мозга и являются их прямой экстраполяцией.

Твердая оболочка это самый внешний покров зрительного нерва. Она объединяется со склерой, характеризуется значительной толщиной и сформирована из грубых коллагеновых образований, с небольшой примесью эластичных. Внешняя часть оболочки устлана эндотелиальными клетками. В эпицентре соединения твердой оболочки и склеры расположено множество сосудов и стволов цилиарных нервов, пронизывающих склеру.

Непосредственно ствол зрительного нерва устлан мягкой оболочкой, которая отграничена от нерва всего лишь тончайшей глиальным промежутком. Этот слой чрезвычайно плотно связан со зрительным нервом. Между ними идентифицируют множество соединительно-тканных перегородок (септы), которые делят зрительный нерв на пучочки. Септы идут вовнутрь нервных пучков, придавая самому зрительному нерву большую прочность. По этим перегородкам к стволу зрительного нерва поступают кровеносные сосуды, они не заходят внутрь нервных пучков, поэтому питание отдельных нервных волокон осуществляется посредством этих глиальных перегородок.

Сосуды мягкой мозговой оболочки не перфорированы, так же как и те, что расположены в зрительном нерве. Между соседними клетками эндотелия различимы межклеточные связи. Мягкая оболочка не представляет собой барьер на пути метаболитов, несмотря на наличие межклеточных контактов.

Паутинная оболочка расположена между твердой и мягкой оболочкой. Она представлена тончайшим пластом коллагеновой ткани, который устлан плоскими клетками. Многочисленные трабекулы соединяют ее с мягкой оболочкой, формируя сеть. Трабекулы состоят из коллагена и мезотелиальных клеток. Количество мезотелиальных слоев различное, но обычно их два. Если трабекула несет кровеносный сосуд, то таких слоев больше. Граница паутинной оболочки расположена у решетчатой склеральной пластинки, и она плавно соединяется со склерой. Эта оболочка делит интервагинальное пространство на субарахноидальное и субдуральное. Субарахноидальная полость заканчивается у склеры и заполнена она субарахноидальной жидкостью.

Диск зрительного нерва (ДНЗ)

ДНЗ представлен нервными отростками ганглиозных нейроцитов сетчатки. Это место соединения всех оптических волокон сетчатки. Толщина нервных волокон и сама сетчатка по ходу приближения к этому участку увеличивается, поэтому диск выступает немного вглубь глаза и напоминает сосочек.

ДНЗ локализован в носовой области глазного дна и является безмякотным нервным веществом (по особенностям тканевой структуры). Он не обладает мозговыми поверхностными слоями, а в зрительных волокнах, которые его образуют, отсутствует миелиновая оболочка. В центре диска расположено воронкообразное углубление, в которое входит центральная артерия и выходит центральная вена сетчатки. Это место называют экскавацией или сосудистой воронкой.

Нормальная офтальмологическая картина ДЗН

ДЗН имеет эллиптическую или округлую форму, с крупным вертикальным меридианом.
Размер ДЗН может вартироваться и имеет зависимость от метода офтальмологического тестирования.
Нормальным считается розоватый или немного красноватый цвет. В старческом возрасте возможно наличие желтоватого цвета.
Сосок ДЗН имеет большую толщину к носовому краю, именно поэтому его носовая часть имеет более красный цвет, чем височная. В норме височная часть всегда немного более бледная. У близоруких людей ДЗН в общем бледнее и это является нормой.
ДЗН имеет четкие края, височный край выделяется более резко.
Выделяют наличие склерального и хориоидального колец.
Локализован ДЗН, как правило, на уровне сетчатки.
должна присутствовать физиологическая экскавация.
На самом диске зрительного нерва различимы сосуды сетчатки – центральные, цилиоретинальные и оптикоцилиарные сосуды.

Болезни, вызванные нарушениями в зрительном нерве

Неправильное становление анатомии, воспаления, органические поражения и травмирование могут стать серьезной патологией и привести к тяжелым последствиям, включая слепоту.

аномалии развития ДЗН.
невриты — ретробульбарный и интрабульбарный.
воспаление зрительного нерва.
ишемическая нейропатия.
оптохиазмальный арахноидит.
застойный диск зрительного нерва.
токсические повреждения зрительного нерва.

Как происходит кровоснабжение зрительного нерва

Посредством системы коротких задних цилиарных артерий осуществляется питание фронтального отдела зрительного нерва. А. retinae centralis ответственна за кровоснабжение ретинальной части диска зрительного нерва. Ответвления от хориоидальных сосудов питают темпоральный участок этого слоя. Перипапиллярные хориоидальные сосуды обеспечивают кровью и питательными веществами преламинарную область диска зрительного нерва. А ламинарная его часть получает питательные вещества и кислород благодаря конечным артериолам перипапиллярной хориоидеи.

Из фронтального отрезка зрительного нерва отход крови организован посредством участия центральной вены сетчатки. В преламинарном участке ДЗН венозная кровь, насыщенная углекислым газом и продуктами распада, течет в перипапиллярные вены, которые доставляют ее в глазные вортикозные вены. Кровь попадает в заднюю центральную вену из внутриканальной части зрительного нерва. Она по завершению выхода из ствола зрительного нерва переходит в кавернозный синус. При травмах костного канала, именно эта вена обычно является причиной кровоизлияний в ткань нерва. Внутричерепной отрезок питается посредством разветвленной сосудистой сетки, сформированной внутренней сонной артерией и передней мозговой артерией, также задействованы глазничная артерия и передняя соединительная артерия.

1 - поля зрения; 2 - зрительный нерв; 3 - зрительный перекрест; 4 - зрительный путь; 5 - наружное коленчатое тело; б - верхние холмики крыши среднего мозга; 7 - подушка таламуса; 8 - зрительная лучистость; 9 - корковый отдел зрительного анализатора; 10 - добавочное ядро глазодвигательного нерва; 11 - парасимпатические волокна глазодвигательного нерва; 12 - ресничный узел.

проходят через заднюю ножку внутренней капсулы и далее, разойдясь веером, образуют зрительную лучистость (пучок Грасиоле). Волокна зрительной лучистости направляются через глубинные отделы височной и частично теменной долей к коре внутренней поверхности затылочной доли, где в цитоархитектоническом поле 17 расположен корковый отдел зрительного анализатора. К нему принадлежат шпорная борозда и находящиеся по бокам от нее извилины: сверху - клин (cnneus), снизу - язычная извилина (gyrus lingualis), в которых и заканчиваются волокна от одноименных половин сетчатки обоих глаз. Импульсы от этого участка поступают в 18 и 19 корковые поля наружной поверхности затылочной доли, где происходит анализ и синтез сложных зрительных изображений, и узнавание увиденного.

Поражение различных отделов зрительного анализатора клинически проявляется по-разному. Полное повреждение зрительного нерва травматической, ишемической, воспалительной или другой этиологии приводит к потере зрения на этот глаз (амавроз), что сопровождается выпадением прямой (поскольку прерывается афферентная часть рефлекторной дуги) и сохранением содружественной реакции зрачка слепого глаза при освещении здорового глаза. Снижение зрения, возникающее вследствие повреждения зрительного нерва, носит название амблиопии. Частичное поражение зрительного нерва сопровождается сужением поля зрения или выпадением его отдельных участков (скотомы). При патологии зрительного нерва на глазном дне наблюдается первичная атрофия его диска.

Необходимо учесть, что преломляющие среды глаза (хрусталик, стекловидное тело) проектируют на сетчатку обратное изображение увиденного, поэтому предметы из правой половины поля зрения воспринимаются левой половиной сетчатки и наоборот. Поле зрения - это участок пространства, который видит неподвижный глаз. В результате поражения зрительного пути, подкорковых и коркового зрительных центров нарушается восприятие зрительных изображений, попадающих на одноименные половины сетчатки обоих глаз. При этом становятся «слепыми» противоположные половины полей зрения. Такая патология носит название гемианопсии (выпадение половины поля зрения каждого глаза). В таких случаях выпадают или правые, или левые половины полей зрения, поэтому такую гемианопсию называют гомонимной (одноименной), левосторонней или правосторонней. Так, поражение левого зрительного пути вызывает правостороннюю гемианопсию, правого левостороннюю. Поражение зрительной лучистости или коркового отдела зрительного анализатора редко бывает полным из-за широкого размещения в них волокон. Поэтому при частичном поражении зрительной лучистости или повреждении части коркового центра зрительного анализатора (верхнего его отдела или нижнего) возникает квадрантная гомонимная гемианопсия - выпадают не половины, а квадранты (четверти) зрительных полей обоих глаз. В области клина представлен верхний квадрант одноименной сетчатки, в зоне язычной извилины нижний. Поэтому, например, при повреждении левого клина «слепыми» будут левые верхние квадранты сетчатки и выпадут соответственно правые нижние квадранты полей зрения. При поражении левой язычной извилины выпадают правые верхние квадранты полей зрения.

Левосторонняя (а) и правосторонняя (б) гомонимная гемианопсия при поражении зрительного пути или наружного коленчатого тела.

Верхняя квадрантная (а) и нижняя квадрантная (б) гомонимная гемианопсия при поражении зрительной лучистости или коркового отдела зрительного анализатора

Нередко в клинике необходимо различать гомонимную гемианопсию, обусловленную повреждением зрительного пути (трактусовая гемианопсия), от центральной гомонимной гемианопсии, возникающей при поражении зрительной лучистости или коркового отдела зрительного анализатора в области шпорной борозды. Для этого необходимо учитывать ряд признаков.

Во-первых, при трактусовой гемианопсии развивается ретроградная дегенерация аксонов ганглиозных клеток сетчатки с возникновением на глазном дне первичной атрофии дисков зрительных нервов. При центральной гомонимной гемианопсии атрофии дисков зрительных нервов не наблюдается, так как повреждается другой нейрон.

Во-вторых, в виду того, что зрительный путь входит в состав афферентной части рефлекторной дуги зрачкового рефлекса, его поражение сопровождается исчезновением зрачковой реакции при освещении узким световым пучком с помощью щелевой лампы слепой половины сетчатки. В результате повреждения зрительной лучистости или внутренней поверхности затылочной доли реакция зрачков на свет сохраняется при освещении как функционирующей, так и слепой половин сетчатки.

В-третьих, при трактусовой гемианопсии наблюдается асимметрия дефектов полей зрения. Гомонимная гемианопсия при повреждении зрительной лучистости, корковых зрительных центров характеризуется четкой симметрией дефектов полей зрения обоих глаз, что объясняется особенностью хода нервных волокон в пределах центральной части зрительного анализатора, где волокна от идентичных участков сетчатки глаза проходят рядом.

Поражение зрительного перекреста (хиазмы) также вызывает нарушение зрения в обоих глазах. Однако характер этих изменений будет другим и зависит от того, какая часть перекреста поражена. Если поражена центральная часть хиазмы (перекрещенные волокна), что возникает при сдавлении ее опухолью гипофиза, «слепнут» внутренние половины обеих сетчаток. Поэтому больной не видит изображений от наружных (височных) половин полей зрения. В таком случае в поле зрения правого глаза выпадает его правая половина, левого глаза - левая. Такая гемианопсия носит название гетеронимной (разноименной) битемпоральной. Иногда при воспалительном процессе оболочек на основании мозга или двусторонней аневризме внутричерепного отдела внутренних сонных артерий возникает двустороннее поражение только неперекрещенных волокон зрительного перекреста. В таких случаях «слепнут» наружные отделы сетчатки и выпадают внутренние половины полей зрения, что приводит к биназальной гетеронимной гемианопсии.

Ограниченные дефекты зрительного восприятия внутри поля зрения носят название скотом, наблюдающихся при неполном поражении зрительных волокон. Патологические процессы в области затылочной доли, раздражающие зрительные центры, приводят к появлению фотопсий (мерцания искр, полос, бликов) и зрительных или световых галлюцинаций, которые могут быть аурой генерализованного эпилептического приступа. Поражение наружной поверхности затылочной доли иногда сопровождается зрительной агнозией, когда больной не узнает и не различает предметы по их внешнему виду.

Исследование зрительного анализатора в неврологической практике включает определение остроты зрения, исследование полей зрения и глазного дна. Остроту зрения проверяют для каждого глаза отдельно с помощью специальных хорошо освещенных таблиц, состоящих из 12 строчек букв или колец (для неграмотных) или контурных рисунков (для детей). Глаз в норме на расстоянии 5 м различает буквы 10-й строчки. Такое зрение условно принимают за 1. Например, если с такого расстояния больной видит глазом лишь 5-ю строчку, острота зрения (visus) составляет 0,5-, 1-ю строчку - 0,1.

Для исследования полей зрения используют специальное устройство -периметр, основной частью которого является градуированная дуга, вращающаяся вокруг центра. На внешней поверхности дуги нанесены метки от 0 до 90° по обе стороны от середины. На середине внутренней поверхности дуги находится неподвижная фиксационная метка, на которой больной фиксирует взгляд. Границы поля зрения для каждого глаза проверяют в отдельности. Другой глаз во время исследования закрывают. Больной отмечает момент, когда он заметит появление в поле зрения другой белой метки (диаметром 1-2 мм), которую двигают снаружи к середине в разных плоскостях по внутренней поверхности дуги периметра. Это положение в градусах отмечают графически на осях координат на схеме поля зрения. Вращая дугу периметра, проводят исследование по меридианам через каждые 15°. Нанесенные на схеме точки соединяют и получают границы поля зрения. В норме наружная граница поля зрения составляет 90°, верхняя и внутренняя - 50-60°, нижняя - около 70°. Поэтому изображение поля зрения здорового глаза на графике имеет вид неправильного эллипса, вытянутого кнаружи. Ориентировочное представление о состоянии поля зрения для каждого глаза в отдельности (другой глаз закрыт) можно получить у больного, находящегося в положении лежа, попросив его разделить пополам растянутое полотенце или шнурок, расположенные перед глазом в горизонтальной плоскости. При гомонимной гемианопсии больной разделит пополам лишь видимый им участок полотенца, не видя около четверти его длины.

а - в норме; б - застойный диск зрительного нерва; в - первичная атрофия диска зрительного нерва.

Состояние диска зрительного нерва изучают, осматривая глазное дно с помощью офтальмоскопа. В норме диск зрительного нерва круглый, с четкими границами, бледно-розового цвета. От центра диска радиально отходят веточки центральной артерии сетчатки и сходятся в его центре вены сетчатки. Соотношение диаметра артерий и вен составляет 2:3. При поражении аксонов ганглиозных клеток сетчатки на любом промежутке (зрительный нерв, зрительный перекрест или зрительный путь) спустя некоторое время происходит дегенерация этих волокон и возникает атрофия диска зрительного нерва, которая носит название первичной. В таких случаях диск становится бледным, серебристо-белым. При повышенном внутричерепном давлении (большей частью при локализации опухоли в задней черепной ямке) возникает отек дисков зрительных нервов в виде застойных дисков. Застойный диск увеличен в объеме, границы его нечеткие, диск выступает в стекловидное тело, артерии сужены, вены расширены. Если причина гипертензивного синдрома не ликвидируется, застой дисков зрительных нервов с течением времени переходит в их вторичную атрофию.