Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – причины, симптомы, диагностика, лечение и прогноз. Лимфогранулематоз - что нужно знать

Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина, болезнь Ходжкина) — это онкологическое заболевание лимфатической системы, при котором в лимфоидной ткани при микроскопическомо исследовании находят клетки Березовского-Штернберга-Рида. Название эти клетки получили в память об ученых, принимавших участие в их открытии и изучении. Лимфогранулематоз часто встречается у детей позднего подросткового возраста и также имеет пики заболеваемости в 20 и 50 лет. Впервые заболевание было описано английским врачом Т.Ходжкиным в 1832 году.

Симптомы

Симптомы в первую очередь связаны с увеличением лимфатических узлов, т. е. с лимфаденопатией. В области лимфатических узлов при этом наблюдается болезненность, плотность, движение, признаков воспаления нет, но могут наблюдаться конгломераты. Увеличенные лимфатические узлы на шее, в паху, в подмышечных впадинах заметны как зрительно, так и на ощупь. Вследствие того, что очень часто оказывается пораженной лимфатическая ткань, которая находится в грудной клетке, больной может испытывать затруднения в дыхании или кашлять, т. к. увеличенные лимфатические узлы давят на бронхи и легкие. Температура повышается, больной ощущает общую слабость, он потеет и теряет в весе.

Венерический лимфогранулематоз может иметь различный инкубационный период. Все зависит от того, имеются ли сопутствующие заболевания, каково количество проникших возбудителей, в каком состоянии находится иммунная защита и пр. Конец инкубационного периода знаменуется продромальными явлениями, такими как общее недомогание, слабость, повышение температуры тела и головные боли.

Лимфогранулематоз у детей встречается, как правило, в возрасте от 5 до 16 лет. Среди детей, которые больны лимфогранулематозом до 10-летнего возраста, на одну девочку приходится три мальчика.

Почему эта болезнь поражает детей, неизвестно. Считается, что всему виной наследственная предрасположенность, особенно это касается близнецов. Любые тяжелые заболевания, которые вызывают подавление иммунной защиты организма, могут вызывать лимфогранулематоз. Родители должны обратить внимание на припухлости в области лимфатических узлов у ребенка, беспричинный кашель и затрудненное дыхание. Ребенок может отказываться от еды, потеть во сне и чесать кожу.

Источник narmed24.ru

Причины

Причины возникновения заболевания неизвестны.

Единой теории, объясняющей возникновение лимфогранулематоза, не существует.

Наиболее признанной в настоящее время является вирусно-генетическая теория. Согласно этой теории, особые вирусы (известно 15 видов таких вирусов) внедряются в организм человека и при воздействии предрасполагающих факторов, вызывающих срыв иммунитета (защитных сил организма), проникают внутрь незрелых клеток лимфоузлов. Клетки перестают созревать и начинают часто делиться.

Роль наследственности в возникновении лимфогранулематоза не вызывает сомнений, так как это заболевание чаще встречается в некоторых семьях, а также у людей с нарушениями структуры хромосом (носители наследственной информации).

Предрасполагающие факторы.

Физические: ионизирующая радиация, рентгеновское облучение (например, при нарушении техники безопасности на атомных электростанциях или при лечении рентгеновским облучением опухолей кожи).

Химические:

— производственные – лаки, краски и др. (они могут проникнуть в организм человека через кожу, при вдыхании или поступить с пищей и водой);

— лекарственные – длительное применение солей золота (при лечении суставов), некоторых антибиотиков и др.

Биологические:

— вирусы;

— кишечные инфекции;

— туберкулез (инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое особым видом микроорганизмов – микобактериями, – поражающее преимущественно легкие, кости и почки);

— хирургические вмешательства;

— стрессы.

Источник lookmedbook.ru

У детей

Лимфогрануематоз, или болезнь Ходжкина, относящаяся к злокачественным лимфомам, составляет приблизительно 12-15% от всех злокачественных новообразований у детей. Регистрируется данная патология в любом возрасте, однако существуют два пика повышения заболеваемости лимфогранулематозом: это 4-6 лет и 12-14 лет. В возрасте до 3 лет болезнь Ходжкина встречается крайне редко. Мальчики до 7 лет заболевают в 2-3 раза чаще, чем девочки, но где-то к 15-16 годам соотношение выравнивается.

Ни этиология, ни патогенез лимфогранулематоза до сегодняшнего дня окончательно не установлены. Предположительно играет роль вирус, обладающий низкой вирулентностью и иммунодепрессивными свойствами (например, по типу Эпштейн-Барра). Сама болезнь носит уницентричный характер возникновения с дальнейшим распространением процесса по организму метастатическим путём, в основном лимфогенно и отчасти гематогенно.

Вероятно, опухоль исходит из Т-лимфоидной ткани и тем самым обусловливает нарастающий иммунодефицит. Основным гистологическим признаком являются клетки Березовского-Штернберга, обладающие такими свойствами, как анеуплоидия и клональность.

Наиболее постоянный объективный симптом лимфогранулематоза — это увеличение лимфатических узлов: в подавляющем большинстве (60- 80%) случаев в первую очередь поражаются шейные, остальные реже. Увеличенные лимфоузлы плотные на ощупь, безболезненны, между собой и окружающими тканями не спаяны, могут быть одиночными либо множественными, напоминая картошку в мешке. Обычно их впервые замечает или сам больной, или же его родители. При этом характерно отсутствие регионарного воспалительного процесса, способного объяснить имеющуюся лимфаденопатию.

Нередко при длительном бессимптомном течении на фоне удовлетворительного состояния вовлекаются лимфатические узлы средостения. В этот период их обнаруживают при рентгенографии грудной клетки, выполненной по другой причине. Затем появляется кашель (часто сухой), одышка и другие симптомы, возникшие из-за сдавления трахеи и/или бронхов, верхней полой вены. Могут поражаться забрюшинные лимфоузлы, различные внутренние органы: чаще всего селезёнка, печень, костный мозг, лёгкие и кости.

Состояние детей, больных лимфогранулематозом, долгое время может быть относительно удовлетворительным. Наиболее распространены неспецифические жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, ухудшение аппетита, потерю в весе, потливость, субфебрилитет.

Источник rusmedserv.com

Прогноз

Самую важную роль в определении срока сколько живут больные при поражении лимфогранулематозом играет то, на какой стадии находится болезнь. Так у тех пациентов, у которых лимфогранулематоз 4 стадия – прогноз выживаемости составляет семьдесят пять процентов, а если начать лечение на первой-второй стадии – девяносто пять процентов.

Доктора рассматривают наличие симптоматики интоксикации, как плохой признак. Кроме того на неблагоприятное течение лимфогранулематоза указывает повышение уровня СОЭ в ОАК (общем анализе крови) выше 300мм/ч. Настораживающий симптом – повышение концентрации фибриногена выше 5г/л, а также альфа2глобулина выше 10г/л. Плохой симптом – увеличение гаптоглобулина выше1,5мг% и церрулоплазмина более 0,4ед.

Важнейшим условием успешного исхода лимфогранулематоза принято считать своевременную диагностику, начало лечения и положительный настрой пациента. Ведь болезненное состояние излечимо!

Источник rasteniya-lecarstvennie.ru

Диагностика

Даже при достаточно убедительной клинической картине только гистологическое исследование обнаруживающее лимфогранулему позволяет окончательно подтвердить диагноз. Морфологический диагноз может считаться достоверным лишь при наличии в гистологическом варианте клеток Березовского-Штернберга.

Гистологический анализ не только подтверждает и устанавливает заболевание, но и определяет его морфологический вариант. Морфологический диагноз лимфогранулематоза считается несомненным, если он подтвержден тремя морфологами. Иногда получение материала для гистологического исследования затруднено расположением очагов поражения в лимфатических узлах средостения или забрюшинного пространства.

Для диагностики заболевания, вызвавшего увеличение только лимфатических узлов средостения, применяют диагностическое вскрытие грудной полости.

Локализация лимфогранулематоза только в забрюшинных узлах бывает чрезвычайно редко, но и в подобных случаях требуется гистологическое подтверждение диагноза, то есть, показана диагностическое вскрытие брюшной полости.

Вовлечение в процесс лимфатических узлов средостения, корней легких, легочной ткани, плевры, костей, обнаруживается с помощью рентгенологических исследований, в том числе компьютерной томографии. Для исследования парааортальных лимфатических узлов применяют лимфографию.

Метод сканирования забрюшинных лимфатических узлов недостаточно точен (процент ложноположительных и ложноотрицательных ответов достигает 30-35%). Лучшим методом является прямая контрастная лимфография (ошибка метода 17-30%). Уточнение стадии заболевания производится дополнительными методами исследования, которые включают:

— врачебный осмотр
— рентгенографию грудной клетки
— чрезкожную биопсию костного мозга
— сканирование печени, селезенки и радионуклидное сканирование
— контрастную ангиографию

Источник diagnos.ru

Лечение

Лечение зависит от стадии заболевания. Предпочтение отдается методам химио- и радиотерпии.

В I,II, и III стадии используется комбинированное лечение: 2-3 курса химиотерапии, затем лучевая терапия, и снова 2-3 курса химиотерапии. В IV стадии проводят только химиотерапию от 6 до 12 курсов. После достижения ремиссии каждые 3 месяца в течении 2-х лет назначается курс химиотерапии.

— Химиотерапия выполняется по специальным схемам: МОПП (Мустарген, Онковин, Прокарбазин, Преднизолон), ЦОПП (Циклофосфамид, Онковин, Прокарбазин, Преднизолон) и др. Длительность схемы 14 дней.

— Лучевая терапия проводится по радикальной программе, облучается не только зона пораженных лимфоузлов, но и те зоны узлов, куда может распространиться опухолевый процесс.

Для больных, которым не помогает лечение или у которых частые случаи возобновление болезни используют высокие дозы химиопрепаратов вместе с пересадкой костного мозга или стволовых клеток крови.

Хирургическое лечение проводится при поражении желудочно-кишечного тракта, селезенки или если лимфоузлы не поддаются химио- и радиотерапии (редко).

Диагноз каждого варианта устанавливается только на основании обнаружения клеток Штернберга. Пораженные узлы увеличены в размерах, консистенция их с течением времени становится плотной.

Причины лимфогранулематоза

В зависимости от клеточного состава гранулемы различают 4 гистологических варианта лимфогранулематоза:

1. лимфогистиоцитарный;
2. нодулярный склероз;
3. смешанно-клеточный
4. лимфоидное истощение.

В течение болезни возможны трансформации варианта 1 через промежуточный вариант 3 в вариант 4. Установление этиологии лимфогранулематоза лежит в плоскости решения общих вопросов этиологии бластомных процессов системы кроветворения.

Лимфогранулематоз - редкое онкологическое заболевание, заболеваемость лимфогранулематозом в Великобритании составляет 3 случая на 100 000 населения. В западных странах в течении заболевания отмечают два пика, больший приходится на возраст 20-30 лет, меньший - на пожилой. В развивающихся странах чаще регистрируют случаи заболевания у детей. Более предрасположены к лимфогранулематозу представители обеспеченных слоев населения, европеоиды, а также переболевшие инфекционным мононуклеозом. Причина заболевания не установлена и может оказаться разной при различных гистологических его вариантах. Доказана:;язь между лимфогранулематозом и носительством вируса Эпстайна-Барр, особенно при смешанно-клеточном варианте заболевания и лимфоидном истощении у больных старшего возраста, выявляемом в 30% случаев.

Характерный диагностический признак - клетки Рид-Штернберга, содержащие два ядра или более и окруженные клеточной популяцией, включающей малые лимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы, гистиоциты, плазматические клетки на фоне фиброзных изменений. Инфильтрирующие лимфоциты принадлежат к Т-лимфоцитам, они обусловливают энергический иммунный ответ лимфатического узла и, возможно, способствуют выживанию опухолевых клеток. Клетки Рид-Штернберга - злокачественные клетки, характерные для лимфогранулематоза, по данным исследований последних лет, в 97% случаев они принадлежат к В-лимфоцитам.

Нодулярный вариант лимфоидного преобладания - самостоятельное заболевание, представляющее собой В-клеточную лимфому. Последняя характеризуется гак называемыми L&Н-клетками Ходжкина (лимфоциты и гистиоциты), по внешнему виду напоминающими воздушную кукурузу (попкорн-клетки) и экспрессирующими антиген CD20. Приблизительно в 10% случаев нодулярный вариант лимфоидного преобладания развивается в диффузную В-крупноклеточную неходжкинскую лимфому. Этот вариант лимфогранулематоза характеризуется благоприятным прогнозом, хотя может иметь хроническое рецидивирующее течение, длящееся многие годы подобно неходжкинским лимфомам низкой степени злокачественности.

Симптомы и признаки лимфогранулематоза

Возможна генерализованная лимфаденопатия.

В более поздней стадии - симптомы поражения печени, легких, костного мозга.

Общие симптомы («В»-симптомы):

• лихорадка;
• ночные поты;
• похудание. Другие системные симптомы:
• боль в лимфатических узлах при употреблении алкоголя.

Характеризуется чрезвычайным разнообразием симптомов. Болезнь начинается с увеличения лимфатических узлов шеи (вначале справа), затем процесс переходит и на другую сторону и узлы других областей. Величина лимфоузлов может колебаться от горошины, фасоли до мужского кулака. Узлы спаиваются между собой в конгломераты, но не спаиваются с кожей, не вскрываются и не нагнаиваются.

Лихорадка всегда сопровождает лимфогранулематоз и на ранних стадиях может быть единственным его признаком. Температурная реакция разнообразная, но в большинстве случаев ей свойственен волнообразный характер. Кожный зуд быть локализованным над областью увеличенных лимфоузлов или генерализированным, мучительным.

Лабораторные исследования: может быть гипохромная анемия и нейтрофильный лейкоцитоз; количество лимфоцитов (абсолютное и относительное) уменьшено; может наблюдаться эозинофилия и тромбоцитопения; СОЭ повышается умеренно, но в конечной стадии достигает 50-70 мм/ч.

Стадии лимфогранулематоза

Для лимфогранулематоза характерно распространение опухолевых клеток из пораженного лимфатического узла на соседние узлы. Поэтому при лечении больных руководствуются классификацией Энн Арбор. Стадию «заболевания в настоящее время определяют по результатам КТ шеи. грудной клетки, живота и таза, а не лапаротомии. Поражение костного мозга к моменту постановки диагноза обнаруживают редко, но оно более вероятно при локализации поражения ниже уровня диафрагмы, поэтому в таких случаях для уточнения стадии опухолевого процесса выполняют также терпанобиопсию костного мозга. Выявление других прогностических факторов привело к тому, что при выборе тактики лечения редко ориентируются только на анатомическую стадию заболевания.

Стадии лимфогранулематоза:

• I - поражение одного или одной группы узлов;
• II - поражение нескольких групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы;
• III - поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы, селезенки;
• IV - вовлечение экстранодальных зон (за исключением роста опухоли «по протяжению»).

Каждая стадия требует уточнения путем добавления одного из следующих буквенных индексов: А - общие симптомы отсутствуют; В - есть общие симптомы; Е - есть симптомы поражения различных органов.

Исследования последних лет позволили выделить признаки заболевания, имеющие прогностическое значение. Для ранней стадии заболевания (I и IIА стадии) сформулированы прогностические группы на основе гистологического варианта заболевания, возраста и пола больного, его симптомов, количества пораженных анатомических областей и поражения медиастинальных лимфатических узлов.
Для развернутой стадии заболевания (IIB-IV стадии) выделено семь прогностических факторов на основании анализа 5000 случаев заболевания.

При отсутствии этих факторов 5%-ная безрецидивная выживаемость составляет 84%. Присутствие каждого из приведенных факторов снижает ожидаемую выживаемость приблизительно на 7%. При наличии трех и более факторов прогноз считают неблагоприятным.

Клинические формы лимфогранулематоза

Различают скоротечные формы продолжительностью несколько месяцев, формы, длящиеся 2-3 года, и продолжающиеся 5-6 лет и более.

По степени распространенности процесса в соответствии с классификацией ВОЗ различают:

1. локальную форму с поражением одной группы лимфатических узлов;
2. регионарную форму с поражением не более двух групп лимфатических узлов в одной области (выше или ниже Диафрагмы);
3. генерализованную форму с поражением множества лимфатических узлов над и под диафрагмой;
4. диссеминированную форму с поражением не только лимфатических узлов, но и внутренних органов, а также костей, центральной нервной системы, серозных и мозговых оболочек.

Прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни составляет 3-4 года, некоторые пациенты живут 6-8 лет и более. Возможны длительные и стойкие ремиссии.

Диагноз лимфогранулематоза

В диагностике медиастинальных, легочных, костных, абдоминальных форм при наличии типичных общеклинических симптомов большое, нередко решающее значение приобретают рентгенологические методы исследования - рентгенография, лимфоаденоангиография.

В основе диагностики лимфогранулематоза лежит биопсия пораженных лимфатических узлов и других тканей с окраской препаратов традиционными и иммуно-гистохимическими методами. Препараты должен исследовать опытный гематолог. Аспирационную биопсию тонкой иглой также можно применять, но одной ее недостаточно для установления диагноза.

Диагноз основывается на триаде: увеличение лимфоузлов, лихорадка и кожный зуд. Он считается достоверным при гистологическом подтверждении - обнаружение в биоптате лимфатического узла специфической гранулемы, содержащей гигантские, (диаметром 30-80 мкм) клетки Штернберга.

Лечение лимфогранулематоза

Заключается в широкопольном или тотальном облучении рентгеновскими лучами лимфатических узлов и полихимиотерапии комбинацией цитостатиков.

В некоторых случаях при наличии монолокального (или моноорганного) лимфогранулематоза показана радикальная операция - удаление отдельных пакетов лимфатических узлов, резекция желудка, кишечника и т. д., дающее длительную -до 10-15 лет и больше - клиническую ремиссию.

Из активных терапевтических средств, применяемых при лимфогранулематозе, наибольшее распространение получила рентгенотерапия. Проводят местную глубокую терапию пораженных лимфатических узлов. Наилучшие результаты дает телегамматерапия («кобальтовая пушка»), применяемая местно в разовых дозах по 200 рад (на курс лечения 4000-8000 рад). Облучают с профилактической целью не только очаг, но и соседние участки, а в ряде случаев - и селезенку.

Выраженная лейкопения или тромбоцитопения являются противопоказанием к дальнейшей рентгенотерапии.

При генерализованном лимфогранулематозе показано лечение химиотерапевтическими средствами.

Одним из наиболее эффективных цитостатических препаратов, зарекомендовавших себя в лечении генерализованных форм лимфогранулематоза, являются алкалоиды барвинка розового-винбластин (венгерский) и винкристин (американский). Препараты вводят только внутривенно, в 5% растворе глюкозы или на дистиллированной воде. Винбластин применяют в дозе 5-10 мг вначале, при хорошей переносимости, через день, затем после 3-5 вливаний,- в тех же дозах один раз в 5-10 дней. Винкристин ввиду более выраженных токсических свойств вводят в половинных дозах - по 2,5-5 мг.

С развитием глубокой лейкопении (2000 и ниже) лечение временно прерывают.

С целью обеспечить максимальную концентрацию химиопрепарата в очаге поражения при минимальном общетоксическом действии предложен эндолимфатический метод введения цитостатиков в повышенной дозе - по 150-200 мг дипина или дегранола с предварительной и последующей инфузией в лимфатические сосуды 5-6 мл 1% раствора новокаина (для предотвращения болезненных ощущений в месте введения препарата).

В последние годы предпринимаются попытки «радикальной» химиотерапии лимфогранулематоза путем полихимиотерапии - одновременного применения нескольких химиопрепаратов.

Наиболее приняты следующие комбинации цитостатиков:

1. винбластин+брунеомицин;
2. винкристин + циклофосфан + метотрексат 2+ преднизолон;
3. вин-бластин + циклофосфан + брунеомицин + преднизолон.

Перспективным методом, направленным на полную «эрадиацию» (искоренение) болезни, является,предложение применять цитостатики в максимальных (многократно превышающих нормальные) дозах, вызывающих аплазию кроветворения с последующей аутотрансфузией заблаговременно (до начала лечения) заготовленного аутологичного (собственного) костного мозга, хранимого в течение курса лечения в холодильнике при температуре -70°.

С целью предотвращения лекарственной цитопении (лейко-тромбоцитопении) или ее быстрейшей ликвидации лечение цитостатиками проводят под защитой гемотерапевтических (трансфузии эритроцитной, лейкоцитной, тромбоцитной массы) и гормональных (преднизолон) средств.

Лечение больных лимфогранулематозом следует проводить в специализированных онкогематологических клиниках. Все больные лимфогранулематозоу, как и другими системными заболеваниями крови, подлежат диспансерному наблюдению в онко-гематологических диспансерах.

Поскольку лимфогранулематоз поражает преимущественно лиц молодого возраста, проблема побочных эффектов терапии, учитывая существенное увеличение продолжительности жизни больных, становится весьма актуальной. Анализ поздних побочных эффектов лечения лимфогранулеза показал, что за 30-летний период наблюдения за больными лимфогранулематозом от опухолей, развившихся de novo, умерли в 2 раза больше больных, чем от рецидивов самого заболевания. Анализ отдаленных осложнений лучевой терапии, особенно после облучения средостения (рак легкого и молочной железы, фиброз легкого, ишемическая болезнь сердца), послужил основанием для изменения подхода к высокодозной лучевой терапии. Облучение мантийной зоны у женщин в возрасте до 20 лет приводит к развитию рака молочной железы к 50 годам у каждой третьей больной, поэтому такую лучевую терапию уже не применяют. Химиотерапия алкилирующими препаратами способствует развитию вторичной миелодисплазии, острого миелобластного лейкоза и неходжкинских лимфом, а также бесплодия, что заставляет учитывать это обстоятельство при планировании лечения. Цель врача при назначении лечения - добиться излечения возможно большего количества больных и уменьшить при этом частоту неблагоприятных отдаленных последствий, особенно при лечении больных на ранней стадии лимфогранулематоза.

Ранняя стадия (IA и НА)

У большинства больных с ранней стадией лимфогранулематоза к моменту постановки диагноза бывают поражены наддиафрагмальные лимфатические узлы. Печение этих больных следует проводить с учетом прогностических факторов, предсказывающих вероятность поражения поддиафрагмальных лимфатических узлов, если нет явных признаков вовлечения их в опухолевый процесс при обычном определении стадии заболевания.
У больных с благоприятной формой заболевания, в частности нодулярным склерозом или нодулярным вариантом лимфоидного преобладания, протекающей с поражением верхнешейных лимфатических узлов и низкой СОЭ, вероятность поражения поддиафрагмальных лимфатических узлов очень низкая. Их можно лечить лишь облучением пораженной группы лимфатических узлов. Однако большинству больных с благоприятным прогнозом и ранней стадией лимфогранулематоза вне клинических испытаний следует назначить также химиотерапию по схеме ABVD с последующим облучением пораженной группы лимфатических узлов. Частота рецидивов после такого лечения оказалась такой же, как после облучения мантийной зоны или тотального облучения всех лимфатических узлов. Даже менее продолжительная 4-недельная химиотерапия по схеме VAPEC-B с облучением пораженной группы лимфатических узлов да весьма хорошие результаты.

В последнее время для выявления активного опухолевого процесса в резидуальных увеличенных лимфатических узлах с успехом стали применять ПЭТ с тордексо-глюкозой, меченой 18 F. Этот метод исследования, применяемый после завершения стандартной терапии, имеет высокую прогностическую ценность положительного (87,5%) и отрицательного (94.4%) результатов в отношении рецидивов у больных с ранней стадией лимфогранулематоза. Предстоит выяснить, можно ли использовать ПЭТ для выявления больных, которым после химиотерапии можно не выполнять локального облучения, не повышая риск рецидива. Ответ на этот вопрос даст проводимое сейчас в Соединенном Королевстве исследование NCRI. Больные, участвующие в этом исследовании, получают три курса химиотерапии по схеме ABVO, после чего им выполняют ПЭТ. Если по результатам ПЭТ выявляют активный процесс, проводят еще один курс ABVD с последующим облучением пораженных лимфатических узлов. Больных с отрицательным результатом исследования произвольно включают в одну из двух групп, одна из которых получает локальную лучевую терапию, а другая нет.

Больных с ранней стадией заболевания, но неблагоприятным прогнозом лечат как при развернутой стадии лимфогранулематоза по общепринятой схеме.

Развернутая стадия заболевания

Химиотерапию по схеме ABVD и по другим схемам, включающим доксорубицин, после завершения исследования CALGB стали широко применять в качестве стандартной терапии. В этом исследовании сравнивали эффективность трех схем: МОРР (мустин, винкристин, прокарбазин. преднизалон), чередование МОРР и ABVD и только ABVD.

Недавно были разработаны короткая полихимиотерапия Стэнфорд V (мустин, доксорубицин, винбластин, преднизолон, винкристин, блеомицин, этопозид) и высокодозная полихимиотерапия ВЕАСОРР. Эти схемы лечения комбинируют с локальной лучевой терапией пораженных лимфатических узлов. По предварительным результатам, такое лечение эффективно у большинства больных и обеспечивает высокую безрецидивную выживаемость. Так, при лечении по стэнфордской схеме 3-летняя общая и безрецидивная выживаемость у больных в развернутой стадии лимфогранулематоза составила 96% и 87% соответственно. Весьма впечатляющие результаты получены при лечении по схеме ВЕАСОРР, они оказались лучше, чем при чередовании схемы СОРР и ABV. Попытки еще больше увеличить дозу препаратов в схеме эскалированная ВЕАСОРР позволили усилить противоопухолевый эффект терапии, но при этом значительно участились обусловленные лечением случаи развития миелодиспластического синдрома и острого миелолейкоза. Смешанная терапия из четырех курсов ВЕАСОРР по обычной схеме и четырех курсов по схеме с повышенной дозой препаратов позволила получить очень высокие показатели выживаемости и уменьшить частоту развития миелодиспластического синдрома. По данным недавно проведенного в Соединенном Королевстве исследования, терапия с чередованием схем ChlVPP и PABLOE или по гибридной схеме ChlVPP/EVA не имела каких-либо преимуществ перед лечением по схеме ABVD. Пока не будет окончательно доказано преимущество терапии ВЕАСОРР, схема ABVD будет оставаться наиболее широко применяемой при лечении больных лимфогранулематозом.

Дальнейшее лечение

При возникновении рецидива после лучевой терапии у больных с ранней стадией лимфогранулематоза довольно эффективна последующая химиотерапия (80-90% больных удается значительно продлить жизнь без рецидивов заболевания). При возникновении рецидивов после химиотерапии первой линии можно с успехом назначить химиотерапию второй линии, особенно если предшествовавшая ей ремиссия длилась более 12 мес. Тем не менее, значительно увеличить продолжительность жизни при назначении химиопрепаратов в обычных дозах удается лишь у 20-25% больных.

Высокодозная химиотерапия с последующей аутотрансплантацией стволовых клеток может значительно повысить выживаемость без прогрессирования (DFS), ее:читают в настоящее время стандартным методом лечения больных с рецидивным лимфогранулематозом. Она позволяет значительно продлить безрецидивную выживаемость 40-50% больных.

Перспективы

Отказ от применения лучевой терапии на ранней стадии заболевания.

Применение антител к антигену CD30 клеток Рид-Штернберга; в фазе II клинических испытаний показан некоторый эффект при лечении этими антителами.

Применение анти-С020 антител, в том числе меченых для лечения нодулярного варианта с лимфоидным преобладанием.

Лимфогранулематоз – злокачественное заболевание, при котором образуются гранулемы, патологические клетки из лимфоидной ткани.

Начинается болезнь с поражения одних лимфоузлов, затем опухолевый процесс распространяется в другие органы (печень, селезенку и др.).

Заболевание очень редкое, составляет около 1% от общего количества случаев онкологии. Второе название лимфогранулематоза — болезнь Ходжкина, по имени врача, впервые ее описавшего. Лимфома Ходжкина встречается в 2-5 случаях на миллион человек в год. Пик заболеваемости приходится на возрастные группы: 20-30 лет и после 50 лет. Заболевание распространено в тропических странах. Чаще болеют мужчины (в 1,5-2 раза), чем женщины. Занимает второе место среди гемобластозов по частоте.

Иногда заболевание проходит в острой форме с яркими и болезненными признаками и такое течение болезни быстро ведет к гибели человека. Чаще (90%) встречается хроническое течение лимфогранулематоза, с периодами обострения и ремиссии, но болезнь быстро поражает жизненно важные органы и имеет неутешительные прогнозы.

Причины

Среди причин возникновения болезни на сегодняшний день называют:

• наследственность (генетическая предрасположенность);
• вирусное происхождение, аутоиммунные заболевания;
• иммунные нарушения (иммунодефицит).

При Т-клеточном иммунодифиците главным признаком лимфогранулематоза считается наличие многоядерных гигантских клеток (Березовского-Рид-Штернберга), а также их предстадий – одноядерных клеток (Ходжкина) в лимфатической ткани. Патологические ткани содержат эозинофилы, плазматические клетки, гистиоциты. Хотя этиология заболевания медиками до конца не изучена.

Возможно влияние и других провоцирующих любую онкологию факторов: радиация, работа на вредных предприятиях (химических, деревообрабатывающих, сельскохозяйственных) питание, вредные привычки.

Опухолевое перерождение лимфоцитов провоцируют вирусы, чаще герпеса (вирус Эпштейн-Барр), который поражает и приводит к быстрому делению и разрушению В-лимфоцитов. У 50% больных этот вирус обнаруживали в опухолевых клетках.

Лица со СПИДом предрасположены к лимфогранулематозу. При иммунодефицитном состоянии снижается противоопухолевая защита и возрастает риск развития лимфогранулематоза.

Медики наблюдают генетическую предрасположенность к данному заболеванию, например, патология часто встречается у близнецов, членов семьи. Однако конкретный ген, который увеличивает риск лимфомы, не установлен.

Больше подвержены риску заболеть лимфомой Ходжкина люди, принимающие медикаменты после пересадки органов, при лечении других опухолей, так как эти препараты понижают иммунитет.

У 90% населения присутствует вирус Эпштейна-Барра, но болезнь развивается только в 0,1% людей.

Симптомы лимфогранулематоза

Сопровождает лимфогранулематоз такие симптомы:

• увеличение лимфоузлов;
• симптомы пораженных болезнью органов;
• системные проявления болезни.

Первые признаки лимфогранулематоза — увеличение лимфоузлов (одного или нескольких). Вначале шейных и подчелюстных или подмышечных и паховых. Лимфатические узлы еще безболезненны, но сильно увеличены (иногда до огромных размеров), плотноэластичные, не спаяны с тканями, подвижны (смещаются под кожей). В лимфоузлах разрастаются плотные рубцовые тяжи и формируется гранулема.

В 60-80% случаев первыми страдают шейные (иногда подключичные) лимфоузлы, в 50% случаев – лимфоузлы средостения. Из первичного очага опухоль метастазирует в важные органы (легкие, печень, почки, ЖКТ, костный мозг).

Общие симптомы, беспокоящие пациента: чрезмерная потливость ночью, периодическое повышение температуры (до 30оС) и лихорадка, ощутимая потеря веса, слабость, кожный зуд.

Явные и более ощутимые симптомы «В», характерные для прогрессирующей формы лимфогранулематоза требуют лечения:

• общий упадок сил, потеря сил;
• боль в грудной клетке, кашель;
• нарушение работы ЖКТ, расстройство пищеварения;
• боли в животе;
• асцит (скопление жидкости в животе);
• суставная боль.

Затрудненное дыхание и кашель, усиливающийся в положении лежа, вызваны сдавливанием трахеи увеличивающимися лимфоузлами. Постоянное чувство обессиленности, потеря аппетита и другие вышеперечисленные симптомы должны заставить человека обратиться к врачу, не откладывая.

Диагностика лимфогранулематоза

Для определения лимфогранулематоза продят диагностику с помощью взятия общеклинических анализов, инструментальных и биохимических методов. Результаты обследования помогают оценить состояние печени, селезенки и определить степень развития болезни. Чтобы поставить диагноз, проводят рентгенографию грудной клетки, КТ и МРТ для оценки степени поражения других важных органов.

Анализ крови может показать анемию, тромбоцитопению, повышенное СОЭ, иногда обнаруживают клетки Березовского-Штернберга и панцитопению (снижение ниже нормы всех элементов крови), что говорит о запущенности болезни.

Биохимический анализ крови может показать превышение нормы билирубина и ферментов, что говорит о поражении печени, глобулинов, серомукоидов.

Рентген в ранней стадии болезни покажет степень увеличения лимфоузлов. КТ, показывающих рост лимфоузлов во всех органах человека и дает возможность уточнить стадию процесса. Схожие результаты дает МРТ и дает возможность установить локализацию опухоли и ее размер.

Когда диагноз поставлен, назначается адекватное лечение, необходимое для конкретного пациента в зависимости от стадии болезни.

Лечение лимфогранулематоза

На 1-й и 2-й стадии показана лучевая терапия. Может дать стойкую ремиссию, но сопряжена с серьезными осложнениями. Чтобы не оказать негативное воздействие на здоровые ткани, ведущие специалисты рекомендуют не проводить расширенную лучевую терапию. А проводить точечное воздействие лучей на опухоль после проведения курса химиотерапии.

Химиотерапия предполагает прием лекарственных препаратов для уничтожения раковых клеток. Эти цитотоксичные препараты воздействуют и на опухоль, и на весь организм. Пациенты, прошедшие химиотерапию, нуждаются в длительном врачебном наблюдении для контроля отдаленных ее последствий.

Применяются 2 стандартные схемы химиотерапии:

1. ABVD (аббревиатура 4-х входящих в нее препаратов) — aдриамицин, блеомицин, инбластин, дaкaрбaзин.
2. Stanford V (7 препаратов) — адриамицин, блеомицин, винбластин, винкристин, мехлорэтамин, преднизолон, этопозид.

Пациенты проходят 4-8 курсов в зависимости от стадии болезни. Вторая схема применяется при высоком риске злокачественного развития процесса. Максимально эффективен, подтвержден у 95% пациентов положительный результат. Опасен этот метод риском появления вторичных онкозаболеваний, которые могут являться последствием химиотерапии. При рецидивах назначается повторный курс химиотерапии и пересадка костного мозга.

Лимфогранулематоз лечению поддается хорошо, особенно на первых стадиях болезни. И на поздних стадиях процент выживаемости выше, чем при других видах онкологии.

Венерическая лимфогранулема

Разновидность заболевания — венерический лимфогранулематоз (венерическая лимфогранулема) передается половым путем и очень редко – при бытовом контакте. Распространен этот вид лимфогранулемы в Африке, Южной Америке, Африке и портовых городах и крайне редко встречается в России.

Через 5-21 дней (инкубационный период) после заражения на половых органах появляется уплотнение (бугорок или пузырек) и исчезает, часто оставшись незамеченным.

Затем уплотняются и увеличиваются лимфатические узлы: паховые – у мужчин, в области малого таза – у женщин. Лимфоузлы вскоре спаиваются, становятся болезненными и сильно увеличиваются в размерах, самопроизвольно прорывают кожу. Из ранок выделяется гной. Для постановки диагноза — венерическая лимфогранулема проводят исследование: посев, ИФА, РИФ.

Лечение

Как лечить венерический лимфогранулематоз? Лечиться должны оба половых партнера, даже если болен один, чтобы не допустить повторное заражение.

При риске заражения для профилактики можно пройти лечение в течение инкубационного периода, чтобы предотвратить болезнь, которая грозит серьезными осложнениями – возникновением свищей (в заднем проходе, влагалище, мошонке), позднее сужением прямой кишки или мочеиспускательного канала и слоновости (увеличение, отечность) половых органов.

Паховый лимфогранулематоз

«Четвертой» венерической болезнью называется паховая лимфогранулема или паховый лимфогранулематоз. Она распространена в тропиках, опасности заразиться подвергаются в основном туристы, посещающие экзотические азиатские, южноамериканские и африканские страны. Это заболевание поэтому еще называют «тропический бубон». Впервые была описана французскими медиками в XIX веке.

Возбудитель — серотип хламидии trachomatis, ИППП (инфекция, передаваемая половым путем), та же бактерия вызывает и хламидиоз. Хламидийной лимфогранулемой можно заразиться половым путем, а также при использовании бытовых и интимных предметов носителя вируса. Опасны в плане заражения носители вируса с бессимптомным протеканием болезни. Болезнь может протекать в острой и хронической форме.

Бактерии, попадая на слизистую интимных органов или рта, на пальцы рук способны легко распространяться в другие органы. Группа риска молодые люди (20-40 лет), симптомы быстрее проявляются у мужчин.

Инкубационный период от нескольких дней и до 4-х месяцев. В этот момент болезнь никак себя не проявляет. Паховый лимфогранулематоз протекает в 3 стадии.

При первой стадии в месте инфицирования появляется пузырек, со временем созревающий в язву. Очертания гнойной язвы округлые, размером -1-3 см. В отличие от сифилисной, язва без уплотнения в основании, с воспаленным ободком. Через неделю увеличиваются лимфоузлы малого таза – у женщин, паховые – у мужчин.

Вторая стадия (через 2 месяца) характеризуется усилением воспаления, большим увеличением лимфоузлов с распространением воспалительного процесса на близлежащие ткани. В опухоли появляются свищи с гнойными выделениями. Появившиеся спайки, нарушают лимфоток, что сопровождается отеком половых органов.

При этой стадии поражены и глубокие лимфоузлы, инфекция проникает во внутренние органы, суставы, конечности. Могут появиться кожные проявления (крапивница, экзема). Могут возникнуть некротические изменения в лимфоузлах, что ярко отразиться в показателях анализа крови.

Симптомы поражения печени, селезенки, заболевания глаз сопровождаются высокой температурой, лихорадкой, суставными болями.

Паховый лимфогранулематоз в третьей стадии, если лечение не проводилось, наблюдаются тяжелейшие последствия болезни: воспаляется промежность, прямая кишка, окружающие ткани. В них локализуются абсцессы, язвы, свищи, эрозии, из которых выделяется кровь и гной. Больной сильно теряет в весе, страдает от головных болей, полиартрита. У него нет аппетита, общая слабость и анемия.

Диагностика

С помощью лапаротомии сначала исследуют наличие патологических клеток в лимфоузлах. Если стадия болезни сложная и возможно поражены другие органы, проводят дополнительное обследование. Проводят:

• исследование печени, селезенки;
• рентген грудной клетки;
• берут анализ костного мозга на биопсию.

Обычно 1-я и 2-я стадии сопровождаются такими симптомами, что человек вынужден обратиться к врачам. Нельзя доводить болезнь до третьей (тяжелой) стадии, когда некоторые последствия и осложнения уже необратимы.

Лечение пахового лимфогранулематоза

При лечении используют антибиотики для уничтожения возбудителя болезни, проводят мероприятия, чтобы избежать рубцовых деформаций. Прописывают иммуномодуляторы для укрепления защитных сил организма.

Никакое самолечение или народное средство не поможет. Инфекция разрушает здоровье, проникая в важные системы организма. Лечение должен назначать только врач с учетом состояния конкретного пациента и стадии развития заболевания. Курс лечения около 3-х недель. Некоторое время пациент должен находиться под присмотром лечащего врача, чтобы окончательно убедиться, что болезнь отступила.

В тяжелых и запущенных случаях иногда приходится прибегать к помощи хирургов.

Современная медицина имеет достаточно действенные методы и медикаменты для успешной победы над болезнью. Венерическая лимфогранулема легко излечивается эффективные методики лечения Для успешного излечения и полного выздоровления будьте внимательны к своему здоровью и вовремя обращайтесь за помощью к врачам.

Профилактика

Чтобы избежать распространения ЗППП, врачи не только лечат заболевшего, но стараются установить круг его половых партнеров, чтобы предупредить болезнь или своевременно провести лечебную терапию.

Очень важно посетить венеролога, сдать анализы, если вы планируете рождение ребенка, вернулись из поездки в тропические страны, если не уверены в случайном половом контакте.

Избегайте беспорядочных связей, используйте презервативы при сексе, не пользуйтесь чужими предметами гигиены, чтобы избежать ИППП.

Лимфогранулематоз – это тяжелое онкологическое заболевание, характеризующееся патологическим разрастанием лимфоидной ткани и появлением в ней специфических клеток Березовского-Штернберга (структурных элементов гранулем). Это статье расскажет о лимфогранулематозе, симптомах, лечении, причинах возникновения этой патологии.

Лимфогранулематоз, или болезнь Ходжкина, с одинаковой частотой поражает людей всех возрастных групп. В структуре заболеваемости среди молодых людей (15 — 30 лет) на долю мужского и женского населения относится по 50% подтвержденных случаев заболевания. Второй пик заболеваемости отмечается среди лиц старшего возраста (старше 45 лет), среди которых около 70% больных составляют мужчины.

Согласно прогнозам исследователей Американского Онкологического Сообщества, в 2014 году в мире будет диагностировано 9190 новых случаев лимфогранулематоза (4120 у женщин и 5070 – у мужчин). В текущем году от данного заболевания погибнут 1180 людей (510 женщин и 670 мужчин).

Причины возникновения

Этиологические факторы заболевания достоверно не определены, но имеются данные о повышенной заболеваемости среди жителей определенных регионов, что позволяет сделать выводы о влиянии вирусов и факторов внешней среды на частоту заболеваемости.

Среди предрасполагающих факторов выделяют:

• Наследственную предрасположенность (наличие родственников с заболеванием лимфоидной ткани);
• Врожденный и приобретенный иммунодефицит;
• Наличие аутоиммунных заболеваний (см. ).

Отмечается тесная связь инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейна-Барра, с развитием лимфогранулематоза. Тем не менее, это заболевание возникает далеко не у каждого носителя вируса.

Согласно исследованиям, изолированное действие этого фактора определяет вероятность возникновения лимфогранулематоза всего лишь в 0,1%. При этом вирус Эпштейна-Барра выявляется у 90% населения Земли. В группе повышенного риска находятся также люди с различными иммунодефицитными состояниями.

Классификация

Исследование очагов патологического роста при гранулематозе позволило выявить 4 гистологических типа заболевания:

1. Гранулематоз с преобладанием лимфоидной ткани (5-10%) проявляется в виде ограниченного или распространенного неконтролируемого роста лимфоцитов (в некоторых случаях вместе с гистиоцитами). Этот тип определяет наиболее благоприятное течение и развивается без склерозирования и некроза опухолевого очага;
2. Нодулярный склероз является наиболее распространенной формой заболевания (30-60%) и проявляется разрастанием соединительной ткани в виде узлов. Фазе фиброза предшествует разрастание незрелых и сформированных лимфоидных клеток, при этом течение заболевание отличается постепенным медленным прогрессированием;
3. Смешанноклеточный тип гранулематоза (20-40%) отличается неблагоприятным течением и проявляется множественными очагами фиброза, часто подвергающихся некротизированию. Патологический рост лимфоидной ткани проявляется полиморфной пролиферацией клеток, включая лимфоциты, нейтрофилы, и специфические клетки Березовского-Штернберга. За счет массовой гибели клеток в очагах фиброза этот тип имеет очень неблагоприятный прогноз;
4. При резком сокращении количества лимфоцитов или их полном исчезновении тип лимфогранулематоза характеризуется, как лимфоидное истощение (менее 5% случаев). Этот тип имеет два подтипа: диффузный склероз, при котором в структуре патологических очагов фиброза могут встречаться участки скопления клеток Ходжкина или Березовского-Штернберга и ретикулярный тип, характеризующийся патологическими гигантскими одно- и многоядерными клетками. Любой из двух подтипов предполагает тяжелое течение заболевания и имеет крайне неблагоприятный прогноз.

Клиническая картина заболевания

Первыми симптомами, которые замечает пациент, являются увеличенные лимфоузлы. Начало заболевания характеризуется возникновением увеличенных плотных образований под кожей. Они безболезненны на ощупь и могут изредка уменьшаться в размерах, но впоследствии снова увеличиваться. Значительное увеличение и болезненность в области лимфоузлов отмечается после употребление алкоголя. В некоторых случаях возможно увеличение нескольких групп регионарных лимфоузлов:

• Шейные и надключичные – 60-80% случаев;
• Лимфоузлы средостения – 50%.

Наряду с локальными симптомами пациента серьезно беспокоят общие проявления (симптомы группы B):

• Лихорадка, сохраняющаяся более одной недели;
• Обильное потоотделение в ночное время (см. );
• Бесконтрольная потеря веса (более 10% массы тела в течение 6 месяцев)

Симптомы «B» характеризуют более тяжелое течение заболевания и позволяют определить необходимость назначения интенсивной терапии.

Среди других симптомов, характерных для лимфогранулематоза, выделяют:

• Слабость, упадок сил, ухудшение аппетита
• Кожный зуд
• Кашель, боль в груди, затрудненное дыхание
• Боль в животе, расстройство пищеварения
• Асцит
• Боли в костях

В ряде случаев единственным симптомом лимфогранулематоза в течение длительного времени является только постоянное чувство усталости.

Проблемы с дыханием возникают при увеличении внутригрудных лимфатических узлов. По мере роста узлов они постепенно сдавливают трахею и вызывают постоянный кашель и другие нарушения дыхания. Данные симптомы усиливаются в лежачем положении. В ряде случаев пациенты отмечают болезненность за грудиной.

Клинические проявления гранулематоза нарастают постепенно и проходят в 4 стадии (в зависимости от распространенности процесса и выраженности симптомов).

1. Первая стадия характеризуется ограниченным разрастанием лимфоидной ткани (в пределах регионарного узла, тимуса или селезенки). Клинические проявления на данной стадии очень редки и могут характеризоваться увеличением лимфоузлов без возникновения болезненных ощущений или дискомфорта;
2. Критерием перехода болезни во вторую стадию является вовлечение двух и более лимфатических узлов или нелимфоидного органа. В данном случае клинические проявления имеют общий характер в виде постепенно нарастающей слабости, упадка сил, снижения аппетита и похудения;
3. На третьей стадии лимфогранулематоза патологические изменения затрагивают отдаленные лимфатические узлы и сопровождаются сдавлением окружающих тканей с появлением болезненных ощущений. Для данной стадии характерно увеличение размеров железистых органов (селезенки, желез внутренней секреции). Третья стадия заболевания характеризуется выраженными клиническими проявлениями в виде стойкой длительной лихорадки, боли в животе. Снижение иммунитета и распространение воспалительных изменений на органы ЖКТ приводят к нарушению пищеварения, истощению организма;
4. Четвертая стадия – терминальная. В этот период изменения приобретают диффузный характер. Патологические очаги к этому времени развиваются в печени, вызывая асцит и кожный зуд, костном мозге (боль в костях), легких (затрудненное дыхание, боль за грудиной) и спинномозговой жидкости (боль в пояснице, конечностях, онемение, чрезмерно высокая температура).

Диагностика — анализы, биопсия, томография

Диагностика заболевания основана на проведении общеклинических анализов и биохимических исследований для оценки функций печени и селезенки, а также инструментальных методов диагностики, включая рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Какие изменения могут быть при лимфогранулематозе в анализе крови? Только при выраженных симптомах и проявле­ниях заболевания наблюдается:

• Тромбоцитопения
• Анемия
• Увеличена СОЭ и выявляется панцитопения на поздних стадиях. Также наблюдается моноцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия.
• Иногда в лейкоконцентрате обнаруживаются клетки Березовского-Штернберга
• Иммунологический анализ — наруше­ние иммунных реакций замедленного типа, угнетение выработки В-лимфоцитов на поздних ста­диях.

Что касается анализа мочи, то он обычно в норме, в случае поражения почек могут обнаруживаться эритроциты и белок.

В биохимическом анализе крови:

• При поражении печени — увеличивается билирубин, уровень ферментов
• Могут повышаться серомукоиды, гаптоглобин, глобулины

Рентгенологическое исследование позволяет определить наличие увеличенных шейных и внутригрудных лимфоузлов. Учитывая то, что при лимфогранулематозе эти узлы поражаются в первую очередь, рентген может быть информативным для ранней диагностики заболевания.

Более точную картину позволяет получить томографическое исследование. Компьютерная томография – доступный и достоверный инструмент для точной диагностики наличия патологии и установления стадии процесса. КТ позволяет обнаружить лимфомы в любом отделе или органе (грудном отделе, органах брюшной полости и полости малого таза, головном мозге).

МРТ имеет схожие с КТ результаты , но позволяет более точно определить размер и локализацию опухоли. Благодаря отсутствию вредного воздействия, данное исследование может быть полезно при определении эффективности проводимого лечения в динамике.

Методом окончательной диагностики является биопсия ткани из лимфоузла для гистологического исследования. Кроме того, для установления стадии лимфогранулематоза и степени тяжести заболевания может понадобиться биопсия костного мозга.

Анализ пунктата костного мозга — без изменений на ранней стадии заболевания. При генерализованной форме — задержка созревания клеток эритроидного ряда, лимфогранулематозные очаги, малое количество клеток Березовского-Штернбергана, склонность к склерозиро­ванию.

Биопсия лимфатических узлов — выявление специфических клеток, полиморфно-клеточной гранулемы.

Как сегодня лечат лимфогранулематоз?

Лечебные мероприятия при лимфогранулематозе планируются в зависимости от стадии заболевания.

При выявлении болезни на ранних стадиях (1 или 2) могут применяться следующие принципы лечения:

• Для взрослых рекомендуется проведение лучевой терапии. Ее применение позволяет добиться стойкой ремиссии, хотя наряду с тем наблюдается ряд серьезных осложнений;
• Детям на ранней стадии проводится комбинированное лечение, предполагающее применение химиотерапии и низких доз лучевой терапии. Принцип низкодозированной лучевой терапии был разработан специально с целью предотвращения бесплодия, лейкемии и токсического действия, оказываемого лечебными препаратами и манипуляциями на дыхательную и сердечно-сосудистую системы.

Стандартным лечением всех пациентов с третьей стадией лимфогранулематоза является лучевая и химиотерапия. На четвертой стадии заболевания специалисты рекомендуют применять химиолечение. Новейшие разработки в области химиотерапии обеспечивают положительный прогноз лимфогранулематоза и пятилетнюю выживаемость около 90% пациентов.

Рецидивы после лечения возникают у 20-35% пациентов. При развитии рецидива проводится повторная лучевая и химиотерапия с последующей пересадкой клеток костного мозга. Обычно такое лечение приводит к достижению стойкой ремиссии, хотя повторные рецидивы все же возможны.

Лучевая терапия позволяет добиться остановки роста и уменьшения размеров опухоли. Этот метод применяется преимущественно для лечения взрослых пациентов, так как имеет множество тяжелых побочных эффектов.

Согласно новейшим рекомендациям, проведение расширенной лучевой терапии, предполагающей воздействие на здоровые ткани, окружающие патологический лимфоузел, не имеет достоверного преимущества перед ограниченным воздействием и имеет необоснованный риск развития тяжелых побочных эффектов. В связи с этим ведущие современные специалисты придерживаются принципа точечного воздействия на выявленный патологический очаг после проведения химиотерапии.

Применение химиотерапии означает прием специальных лекарственных средств, вызывающих гибель раковых клеток. Эти препараты называются цитотоксичными и обладают системным действием, так как воздействуют на весь организм, а не только на опухоль.

Объем химиотерапии планируется, исходя из стадии заболевания, и включает от 4 до 8 курсов. Один курс составляет 28 дней.

Стандартная схема химиотерапии при лимфогранулематозе включает схему ABVD или Stanford V. ABVD – это аббревиатура по названиям используемых препаратов: Адриамицин, Блеомицин, Винбластин и Дакарбазин.

При назначении схемы Stanford V предполагается использование комбинации из 7 препаратов: Адриамицин, Мехлорэтамин, Винкристин, Винбластин, Блеомицин, Этопозид, Преднизолон. Данный принцип лечения лимфогранулематоза применяется для пациентов с высоким риском злокачественного течения заболевания. Это максимально эффективный метод на поздних стадиях с подтвержденным положительным эффектом в 95% случаях. Наряду с тем, данный метод опасен высокой вероятностью развития вторичных раковых заболеваний. Таким больным назначается длительное профилактическое наблюдение для выявления отдаленных последствий химиотерапии.

Трансплантация

Пациентам с рецидивом или прогрессирующим лимфогранулематозом может быть назначена повторная химиотерапия с последующей пересадкой костного мозга. Это означает, что клетки костного мозга пациента будут заменены на здоровые. Так обеспечивается нормализация работы костного мозга после токсического воздействия лечебных препаратов. Костный мозг пациента может быть заменен его же собственными или донорскими клетками. Второй вариант связан с повышенным риском отторжения трансплантата и используется только при неудаче пересадки собственного материала.

Прогноз

Лимфогранулематоз – это одна из форм рака, хорошо поддающихся лечению, особенно на ранних стадиях. В отличие от других раковых заболеваний, даже на поздних стадиях процент выживаемости пациентов остается достаточно высоким.

Пятилетняя выживаемость у пациентов в среднем составляет 60-80%, при первой и второй стадии составляет 90-95%, при 3 стадии около 70%. Согласно исследованиям, для пациентов, проживших более 15 лет после проведенного лечения по поводу лимфогранулематоза, вероятность умереть от осложнений основного заболевания намного меньше, чем от какого-либо иного воздействия. При химиотерапии на 3 и 4 стадиях ремиссия достигается в 70 процентов случаев.

Прогноз является неблагоприятным, когда:

• В течение 1 года после проведенного лечения возникает рецидив;
• От проводимого лечения не отмечается улучшения, и заболевание прогрессирует.

На прогноз влияют следующие факторы:

• Пол - мужчины имеют выше риск тяжелого прогноза;
• Пожилой возраст - чем старше пациент, тем хуже прогноз (45 лет и старше);
• 4 стадия заболевания;
• Низкий уровень альбумина и гемоглобина в крови;
• Высокое содержание лейкоцитов (более 15 х 10 9 /л);
• Низкий уровень лимфоцитов (менее 600).

Чем больше фактов из приведенного списка отмечается у конкретного пациента, тем больше вероятность того, что ему потребуется более серьезная лечебная поддержка.

Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина ) - это опухолевое заболевание системы крови , при котором опухолевые клетки образуются из зрелых клеток лимфоидной ткани (предположительно из В-лимфоцитов ). Начало болезни характеризуется специфическим поражением одной группы лимфатических узлов с постепенным распространением опухолевого процесса на другие органы (селезенку , печень и так далее ). В пораженных лимфоузлах определяются опухолевые клетки Ходжкина и Рид-Березовского-Штернберга, что является отличительной особенностью данного заболевания.


Течение болезни относительно медленное, однако без соответствующего лечения развивается недостаточность множества внутренних органов, что приводит к смертельному исходу.

В структуре всех опухолевых заболеваний человека на долю лимфомы Ходжкина приходится около 1%. Частота встречаемости данного заболевания составляет 2 - 5 случаев на 1 миллион населения в год. Болезнь может поражать людей всех возрастов, однако отмечается два пика заболеваемости - первый - в возрасте от 20 до 30 лет (что является особенностью лимфогранулематоза ), а второй - в возрасте старше 50 лет (характерно для большинства опухолей ). Мужчины болеют в 1,5 - 2 раза чаще женщин.

Интересные факты

• Впервые клиническая картина заболевания была описана в 1832 году Томасом Ходжкиным, в честь которого оно и было названо.
• Увеличение подчелюстных лимфатических узлов наблюдается у 80% абсолютно здоровых людей. Длительное увеличение других групп лимфоузлов может быть признаком лимфогранулематоза.
• При правильном подходе лимфогранулематоз может быть полностью излечен (ремиссия может наблюдаться в течение десятков лет ).
• Японцы и афроамериканцы заболевают лимфогранулематозом реже, чем европейцы.

Что такое лейкоциты?

Лейкоцитами , или белыми кровяными тельцами, называется группа клеток крови, обеспечивающих защитную функцию организма - иммунитет .

Структура и функция лейкоцитов

Лейкоциты защищают организм как от внешних факторов (бактерий , вирусов , токсинов ), так и от внутренних повреждений (обеспечивают противоопухолевый иммунитет ). Они, как и все клетки крови, имеют клеточную мембрану, в которой находится цитоплазма (внутренняя среда живой клетки ), различные органоиды (структурные компоненты ) и биологически активные вещества. Отличительной особенностью лейкоцитов является наличие в них ядра, а также отсутствие собственной окраски (увидеть лейкоциты под микроскопом возможно, только применив специальные красители ).

В зависимости от структуры и выполняемой функции различают:

• базофилы;

Базофилы
Крупные лейкоциты, принимающие участие в развитии аллергических и воспалительных реакций. Они содержат большое количество биологически активных веществ (серотонина, гистамина и других ), которые выделяются в окружающие ткани при разрушении клеток. Это приводит к местному расширению сосудов (и некоторым другим реакциям ), что облегчает доступ других лейкоцитов к очагу воспаления.

Нейтрофилы
Составляют от 45 до 70% от всех лейкоцитов крови. Нейтрофилы способны поглощать чужеродные материалы небольших размеров (фрагменты бактерий, грибов ). Поглощенные частицы разрушаются, благодаря наличию в цитоплазме нейтрофилов особых веществ, обладающих антибактериальным действием (данный процесс называется фагоцитозом ). После поглощения и разрушения чужеродных частиц нейтрофил обычно погибает, высвобождая в окружающие ткани большое количество биологически активных веществ, которые также обладают антибактериальной активностью и поддерживают процесс воспаления.

В норме абсолютное большинство нейтрофилов в периферической крови представлено зрелыми клетками, которые имеют сегментированное ядро (сегментоядерные формы ). В меньшем количестве встречаются молодые нейтрофилы, которые имеют вытянутое ядро, состоящее из одного сегмента (палочкоядерные формы ). Данное разделение важно в диагностике различных инфекционных процессов, при которых происходит значительное увеличение абсолютного и процентного содержания молодых форм нейтрофилов.

Моноциты
Наиболее крупные клетки периферической крови. Они образуются в костном мозге (основном кроветворном органе человека ) и циркулируют в крови в течение 2 - 3 дней, после чего переходят в ткани организма, где превращаются в другие клетки, называемые макрофагами. Основной их функцией является поглощение и уничтожение инородных тел (бактерий, грибов, опухолевых клеток ), а также собственных лейкоцитов, погибших в очаге воспаления. Если повреждающий агент разрушить не удается, макрофаги скапливаются вокруг него в больших количествах, формируя так называемый клеточный вал, который препятствует распространению патологического процесса в организме.

Лимфоциты
На долю лимфоцитов приходится от 25 до 40% всех лейкоцитов организма, однако только 2 - 5% из них находится в периферической крови, а остальные - в тканях различных органов. Это главные клетки иммунной системы, которые регулируют деятельность всех остальных лейкоцитов, а также сами способны выполнять защитную функцию.

В зависимости от функции различают:

• В-лимфоциты. При контакте с чужеродным агентом данные клетки начинают вырабатывать особые антитела, приводящие к его разрушению. Часть из В-лимфоцитов превращается в так называемые клетки памяти, которые длительное время (годами ) хранят информацию о чужеродном веществе, и при повторном попадании его в организм приводят к быстрому и сильному иммунному ответу.
• Т-лимфоциты. Данные клетки непосредственно участвуют в распознавании и уничтожении чужеродных и собственных опухолевых клеток (Т-киллеры ). Кроме того, они регулируют деятельность других клеток иммунной системы, усиливая (Т-хелперы ) или ослабляя (Т-супрессоры ) иммунные реакции.
• NK-клетки (натуральные киллеры ). Основной их функцией является уничтожение опухолевых клеток собственного организма, а также клеток, зараженных вирусами.

Основная масса лейкоцитов находится в крови. В меньших количествах данные клетки содержатся практически во всех тканях организма. При возникновении патологического процесса (попадании в организм инфекции , образовании опухолевой клетки ) определенная часть лейкоцитов тут же разрушается, при этом из них выделяются различные биологически активные вещества, целью которых является нейтрализация повреждающего агента.

Повышение концентрации данных веществ приводит к тому, что из крови к очагу поражения начинает поступать еще большее количество лейкоцитов (данный процесс называется хемотаксисом ). Они также включаются в процесс нейтрализации повреждающего агента, а их разрушение приводит к выделению еще большего количества биологически активных веществ. Результатом этого может стать полное уничтожение агрессивного фактора либо его изоляция, что предотвратит дальнейшее распространение по организму.

Где образуются лейкоциты?

Первые клетки крови начинают появляться у эмбриона в конце третьей недели внутриутробного развития . Они образуются из особой эмбриональной ткани - мезенхимы. В дальнейшем, на определенных этапах развития, кроветворную функцию выполняют различные органы.

Кроветворными органами являются:

• Печень. Кроветворение в данном органе начинается с 8 - 9 недели внутриутробного развития. В печени происходит образование всех клеток крови плода. После рождения ребенка кроветворная функция печени угнетается, однако в ней остаются «спящие» очаги кроветворения, которые могут вновь активироваться при некоторых заболеваниях.
• Селезенка. Начиная с 11 - 12 недели внутриутробного развития происходит миграция кроветворных клеток из печени в селезенку, в результате чего в ней начинают образовываться все виды клеток крови. После рождения ребенка данный процесс частично угнетается, и селезенка превращается в орган иммунной системы, в котором происходит дифференцировка (окончательное созревание ) лимфоцитов.
• Тимус (вилочковая железа ). Это небольшой орган, расположенный в верхних отделах грудной клетки. Образование тимуса происходит в конце 4 недели внутриутробного развития, а через 4 - 5 недель в него мигрируют кроветворные клетки из печени, которые дифференцируются в Т-лимфоциты. После периода полового созревания отмечается постепенное уменьшение размеров и функции вилочковой железы (возрастная инволюция ), а к 40 - 50 годам более половины тимуса замещается жировой тканью.
• Лимфатические узлы. На ранних стадиях эмбрионального развития из печени в лимфатические узлы мигрируют кроветворные клетки, которые дифференцируются в Т-лимфоциты и В-лимфоциты. Единичные лимфоциты в лимфоузлах можно определить уже на 8 неделе внутриутробного развития плода, однако массивное их разрастание происходит к 16 неделе. После рождения человека лимфатические узлы также выполняют защитную функцию, являясь одним из первых защитных барьеров организма. При попадании в лимфатический узел различных бактерий, вирусов или опухолевых клеток, в них начинается усиленное образование лимфоцитов, направленное на нейтрализацию угрозы и предотвращение ее дальнейшего распространения по организму.
• Красный костный мозг. Костным мозгом называется особое вещество, располагающееся в полостях костей (тазовых, грудины, ребер и других ). К четвертому месяцу внутриутробного развития в нем начинают появляться очаги кроветворения, а после рождения ребенка он является основным местом образования клеток крови.

Как образуются лейкоциты?

Образование лейкоцитов, как и остальных клеток крови, начинается в эмбриональном периоде. Самыми ранними их предшественниками являются так называемые гемопоэтические стволовые клетки. Они появляются в период внутриутробного развития плода и циркулируют в организме человека до конца его жизни.

Стволовая клетка имеет довольно крупные размеры. В ее цитоплазме содержится ядро, в котором находятся молекулы ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты ). ДНК состоит из множества субъединиц - нуклеозидов, которые могут соединяться друг с другом в различных комбинациях. От порядка и последовательности взаимодействия нуклеозидов в молекулах ДНК зависит, как будет развиваться клетка, какую будет иметь структуру и какие функции будет выполнять.

Кроме ядра в стволовой клетке имеется ряд других структур (органоидов ), которые обеспечивают поддержание процессов жизнедеятельности и обмена веществ. Наличие всех перечисленных компонентов позволяет стволовой клетке, при необходимости, превращаться (дифференцироваться ) в любую клетку крови. Процесс дифференцировки происходит в несколько последовательных этапов, на каждом из которых в клетках наблюдаются определенные изменения. Приобретая специфические функции, они могут менять свою структуру и форму, уменьшаться в размерах, терять ядро и некоторые органоиды.

Из стволовых клеток образуются:

• клетки-предшественницы миелопоэза;
• клетки-предшественницы лимфопоэза.

Клетки-предшественницы миелопоэза
Данные клетки обладают более ограниченной способностью к дифференцировке. Их рост и развитие происходит в костном мозге, а результатом является выделение в кровоток преимущественно зрелых клеточных элементов.

Из клеток-предшественниц миелопоэза образуются:

• Эритроциты - наиболее многочисленные клеточные элементы крови, транспортирующие кислород в организме.
• Тромбоциты - небольшие кровяные пластинки, которые участвуют в остановке кровотечений при повреждении сосудов.
• Некоторые виды лейкоцитов - базофилы, эозинофилы, нейтрофилы и моноциты.

Клетки-предшественницы лимфопоэза
Из данных клеток в костном мозге образуются незрелые Т-лимфоциты и В-лимфоциты, которые с током крови переносятся в тимус, селезенку и лимфатические узлы, где заканчиваются процессы их дифференцировки.

Что такое лимфогранулематоз?

В организме человека постоянно происходит множество мутаций, в основе которых лежит неправильное взаимодействие нуклеозидов в молекулах ДНК. Таким образом, ежеминутно образуются тысячи потенциальных опухолевых клеток. В нормальных условиях при возникновении таких мутаций запускается генетически запрограммированный механизм самоуничтожения клетки, что предотвращает ее рост и дальнейшее размножение. Вторым уровнем защиты является иммунитет организма. Опухолевые клетки довольно быстро выявляются и разрушаются клетками иммунной системы, в результате чего опухоль не развивается.

При нарушении деятельности описанных механизмов либо в результате других неустановленных причин мутантная клетка не разрушается. Этот процесс лежит в основе лимфогранулематоза, при котором происходит образование опухолевой клетки предположительно из мутировавшего В-лимфоцита (по данным некоторых исследователей опухоль может образовываться из Т-лимфоцитов ). Данная клетка обладает способностью к неконтролируемому делению, в результате чего образуется множество ее копий (клонов ).

Основными опухолевыми клетками при лимфогранулематозе являются клетки Рид-Березовского-Штернберга и клетки Ходжкина, названые в честь ученых, занимавшихся исследованием данного заболевания. Первоначально опухолевый процесс начинается с появления данных клеток в одном из лимфатических узлов организма. Это вызывает активацию ряда защитных реакций - в лимфатический узел мигрирует множество лейкоцитов (лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов и макрофагов ), целью которых является предотвращение распространения опухолевых клеток по организму и их уничтожение. Результатом описанных процессов является формирование вокруг опухолевых клеток клеточного вала и образование плотных фиброзных (рубцовых ) тяжей, которые разрастаются по всему лимфатическому узлу, формируя так называемую гранулему. Из-за развивающихся воспалительных реакций происходит значительное увеличение размеров лимфатического узла.

По мере прогрессирования заболевания опухолевые клоны могут мигрировать в другие лимфоузлы (которые находятся вблизи практически всех тканей и органов ), а также в сами внутренние органы, что приведет к развитию в них описанных выше патологических реакций. В конечном итоге нормальная ткань лимфатического узла (или другого пораженного органа ) вытесняется разрастающимися гранулемами, что приводит к нарушению его структуры и функций.

Причины лимфогранулематоза

Причина лимфомы Ходжкина, как и большинства опухолевых заболеваний, на сегодняшний день не установлена.

Было проведено множество исследований, целью которых являлось выявление зависимости между лимфогранулематозом и воздействием общих онкогенов (факторов, повышающих риск развития любых опухолевых заболеваний ) - ионизирующей радиации и различных химических веществ, однако достоверных данных, подтверждающих наличие связи между ними, не было получено.


На сегодняшний день большинство исследователей придерживается мнения, что в развитии лимфогранулематоза важную роль играют инфекционные агенты, а также различные нарушения иммунной системы организма.

Факторами, повышающими риск развитие лимфогранулематоза, являются:

• вирусные заболевания;
• иммунодефицитные состояния;
• генетическая предрасположенность.

Вирусные заболевания

Вирусы представляют собой фрагменты молекул ДНК, которые проникают в клетки организма и внедряются в их генетический аппарат, в результате чего клетка начинает продуцировать новые вирусные фрагменты. При разрушении пораженной клетки новообразованные вирусы выходят в межклеточное пространство и поражают соседние клетки.

Единственным фактором, влияние которого на развитие лимфомы Ходжкина было доказано, является вирус Эпштейн-Барр, относящийся к семейству герпесвирусов и вызывающий инфекционный мононуклеоз . Вирус поражает преимущественно В-лимфоциты, приводя к их усиленному делению и разрушению. ДНК вируса обнаруживается в ядрах опухолевых клеток Рид-Березовского-Штернберга более чем у половины пациентов с болезнью Ходжкина, что подтверждает его участие в опухолевом перерождении лимфоцитов.

Иммунодефицитные состояния

Научно доказано, что люди с синдромом приобретенного иммунного дефицита (СПИДом ) предрасположены к возникновению лимфогранулематоза. В первую очередь, это связано с повышенным риском заражения различными инфекциями, в том числе и вирусом Эпштейн-Барр. Кроме того, вирус иммунодефицита человека (вызывающий СПИД ) развивается и поражает Т-лимфоциты, что приводит к снижению противоопухолевой защиты организма.

Риск развития лимфомы Ходжкина также несколько повышен у людей, которые принимают медикаменты, угнетающие деятельность иммунной системы (при лечении опухолевых заболеваний либо при пересадке органов ).

Генетическая предрасположенность

О наличии генетической предрасположенности к лимфогранулематозу свидетельствует более частая встречаемость данного заболевания у близнецов, если болен один из них. Однако на сегодняшний день не удалось установить конкретные гены, наличие которых предрасполагает к возникновению лимфомы Ходжкина, поэтому данный вопрос остается открытым для науки.

Симптомы лимфогранулематоза

Клинические проявления данного заболевания весьма разнообразны. Заболевание длительное время протекает без каких-либо симптомов и часто диагностируется уже на поздних стадиях развития.

Проявлениями лимфогранулематоза являются:

• увеличение лимфатических узлов;
• симптомы, обусловленные поражением внутренних органов;
• системные проявления заболевания.

Увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия )

Первым и постоянным проявлением лимфогранулематоза является увеличение одной или нескольких групп лимфатических узлов, происходящее на фоне полного благополучия. Обычно в первую очередь поражаются подчелюстные и шейные лимфоузлы (наблюдается более чем в половине случаев ), однако возможно первичное поражение подмышечных, паховых или любой другой группы лимфатических узлов. Они увеличиваются (могут достигать гигантских размеров ), становятся плотноэластической консистенции, обычно безболезненны, легко смещаются под кожей (не спаяны с окружающими тканями ).

В дальнейшем процесс распространяется сверху вниз, поражая лимфоузлы грудной клетки, живота, органов таза, нижних конечностей. Поражение периферических лимфатических узлов обычно не сопровождается ухудшением самочувствия больного, пока их размеры не увеличатся на столько, что начнут сдавливать соседние ткани и органы, что приведет к появлению соответствующих симптомов.

Наиболее частыми проявлениями увеличения лимфоузлов при лимфогранулематозе могут быть:

• Кашель. Появляется при сдавливании бронхов и возникает в результате раздражения кашлевых рецепторов. Обычно кашель сухой, мучительный, не купируется обычными противокашлевыми препаратами .
• Одышка. Чувство нехватки воздуха может возникать в результате сдавливания непосредственно легочной ткани либо трахеи и крупных бронхов, что затруднит прохождение воздуха в легкие и обратно. В зависимости от выраженности сдавливания дыхательных путей одышка может появляться при физических нагрузках различной интенсивности или даже в покое.
• Нарушение глотания. Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы могут сдавливать просвет пищевода, препятствуя прохождению пищи по нему. Вначале затрудняется глотание твердой и грубой пищи, а в конечном итоге (при выраженном сдавливании пищевода ) - и жидкой пищи.
• Отеки. Венозная кровь от всего организма собирается в верхней и нижней полых венах (от верхней и нижней половин тела соответственно ), которые впадают в сердце . При сдавливании полой вены происходит повышение венозного давления во всех органах, кровь от которых оттекает в нее. В результате этого часть жидкости выходит из сосудистого русла и пропитывает окружающие ткани, образуя отек . Сдавливание верхней полой вены может проявляться отеками лица, шеи, рук. Сдавливание нижней полой вены характеризуется отеками ног и увеличением внутренних органов (печени, селезенки ) в результате нарушения оттока крови из них.
• Нарушение пищеварения. Сдавливание определенных участков кишечника приводит к более длительному нахождению пищи в нем, что может проявляться вздутием живота , запорами , чередующимися с диареей (поносом ). Кроме того, при сдавливании сосудов, доставляющих кровь к стенкам кишечника, может развиться их некроз (отмирание тканей ). Это приведет к возникновению острой кишечной непроходимости , требующей срочного хирургического вмешательства.
• Поражение нервной системы. Довольно редкое явление при лимфогранулематозе. Обусловлено, в основном, сдавливанием спинного мозга увеличенными лимфатическими узлами, что может привести к нарушению чувствительности и двигательной активности в определенных участках тела (чаще в ногах, руках ).
• Поражение почек. Также довольно редкий симптом лимфомы Ходжкина, обусловленным увеличением лимфатических узлов поясничной области и сдавливанием почечной ткани. Если поражается одна почка, клинические проявления могут отсутствовать, так как вторая будет функционировать нормально. При выраженном двустороннем разрастании лимфатических узлов могут поражаться оба органа, что приведет к развитию почечной недостаточности .

Симптомы, обусловленные поражением внутренних органов

Как и любое опухолевое заболевание, лимфома Ходжкина склонна к метастазированию, то есть к миграции опухолевых клеток в любые ткани организма (с развитием в них описанных выше патологических реакций и формированием гранулем ).

Проявлениями поражения внутренних органов могут быть:

• Увеличение печени (гепатомегалия ). Поражение данного органа наблюдается более чем у половины больных. Развитие патологических процессов в печени приводит к увеличению ее в размерах. Разрастающиеся гранулемы постепенно вытесняют нормальные клетки печени, что приводит к нарушению всех функций органа.
• Увеличение селезенки (спленомегалия ). Данный симптом встречается примерно у 30% больных лимфогранулематозом и характерен для поздних стадий заболевания. Увеличенная селезенка плотной консистенции, безболезненна и обычно не доставляет пациенту каких-либо неудобств.
• Нарушение кроветворения в костном мозге. При заселении костных полостей опухолевыми клетками может произойти постепенное вытеснение нормальной ткани красного костного мозга, что приведет к нарушению его кроветворной функции. Результатом данного процесса может стать развитие апластической анемии , которая характеризуется уменьшением количества всех клеточных элементов крови.
• Поражение костной системы. Кроме нарушения кроветворной функции костного мозга метастазы опухоли могут приводить к повреждению самой костной ткани. В результате этого нарушается структура и прочность костей, что может проявляться болями в пораженной области и патологическими переломами (возникающими при действии минимальных нагрузок ). Наиболее часто поражаются тела позвонков, грудина, кости таза, более редко - ребра, длинные трубчатые кости рук и ног.
• Поражение легких. Отмечается в 10 - 15 % случаев и чаще всего обусловлено прорастанием патологического процесса из увеличенных лимфатических узлов. Как правило, вначале это не сопровождается какими-либо симптомами. На поздних стадиях заболевания при массивном поражении легочной ткани могут появляться одышка, кашель и другие проявления дыхательной недостаточности.
• Кожный зуд. Данный симптом обусловлен увеличением количества лейкоцитов во всех лимфоузлах и других органах. При разрушении данных клеток из них выделяется множество биологически активных веществ, некоторые из которых (гистамин ) приводят к появлению чувства жжения и боли в определенной области кожи. На поздних стадиях заболевания зуд также может быть обусловлен повышением концентрации билирубина в крови (происходит при нарушении оттока желчи из печени ).

Перечисленные симптомы являются наиболее частыми и важными с точки зрения диагностики и лечения лимфомы Ходжкина. Однако специфические гранулемы при лимфогранулематозе могут образовываться практически в любом органе человека, нарушая его строение и функцию, что может проявляться самыми разнообразными симптомами.

На основании перечисленных проявлений (а также после тщательного обследования пациента ) выделяют 4 стадии заболевания, которые определяются по количеству пораженных лимфатических узлов или других внутренних органов. Определение стадии лимфогранулематоза чрезвычайно важно для правильного назначения лечения и прогнозирования его результатов.

В зависимости от степени распространенности опухолевого процесса различают:

• I стадию. Характеризуется поражением одной группы лимфатических узлов либо одного не лимфоидного органа (печени, легких и так далее ). На данном этапе клинические проявления заболевания почти всегда отсутствуют, а увеличенные лимфоузлы могут стать случайной находкой при прохождении профилактического обследования.
• II стадию. Поражены несколько групп лимфатических узлов выше или ниже диафрагмы (дыхательной мышцы, которая отделяет грудную клетку от органов живота ), а также определяются гранулемы в не лимфоидных органах. Клинические проявления заболевания встречаются более часто, чем в первой стадии.
• III стадию. Характерно увеличение многих групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, а также наличие множества гранулем в различных органах и тканях. У абсолютного большинства пациентов на III стадии поражены селезенка, печень, костный мозг.
• VI стадию. Характеризуется поражением одного или более внутренних органов или тканей с выраженным нарушением их структуры и функции. Увеличение лимфатических узлов на данной стадии определяется в половине случаев.

Системные проявления заболевания

Лимфогранулематоз, как и все опухолевые заболевания, приводит к нарушению приспособительных реакций и общему истощению организма, что характеризуется наличием ряда симптомов.

Системными проявлениями лимфогранулематоза могут быть:

• Повышение температуры тела. Является одним из наиболее специфичных проявлений заболевания. Обычно отмечается волнообразное повышение температуры до 38 - 40ºС, которое сопровождается мышечными болями, ознобом (чувством холода и дрожью ) и может длиться до нескольких часов. Снижение температуры происходит довольно быстро и всегда сопровождается обильным потоотделением. Обычно приступы повышения температуры регистрируются раз в несколько дней, однако, по мере прогрессирования заболевания, интервал между ними укорачивается.
• Слабость и повышенная утомляемость. Данные симптомы обычно проявляются на III - IV стадиях заболевания. Их возникновение обусловлено как непосредственно ростом и развитием опухолевых клеток (которые потребляют большую долю питательных веществ из запасов организма ), так и активацией (с последующим истощением ) защитных систем организма, направленных на борьбу с опухолью. Больные вялые, постоянно сонные, плохо переносят любые физические нагрузки, часто нарушается концентрация внимания.
• Снижение веса . Патологическим считается снижение веса человека более чем на 10% от исходной массы тела за 6 месяцев. Данное состояние характерно для терминальных стадий лимфогранулематоза, когда происходит истощение организма и развивается недостаточность множества внутренних органов. Вначале исчезает подкожно-жировая клетчатка в области рук и ног, затем в области живота, лица и спины. В терминальных стадиях происходит уменьшении мышечной массы. Усиливается общая слабость , вплоть до полной утраты способности к самообслуживанию. Истощение резервных систем организма и нарастающая функциональная недостаточность внутренних органов могут привести к смерти больного.
• Частые инфекции. Из-за нарушения иммунной системы, а также в результате общего истощения защитный резервов, организм человека оказывается беззащитным перед множеством патогенных микроорганизмов окружающей среды. Данное состояние усугубляется применением химиотерапии и радиотерапии (которые используются в лечении заболевания ). При лимфогранулематозе могут развиваться вирусные заболевания (ветряная оспа , вызываемая вирусом опоясывающего герпеса ), грибковые (кандидоз , криптококковый менингит ) и бактериальные инфекции (пневмония и другие ).

Диагностика лимфогранулематоза

Диагностика лимфомы Ходжкина - довольно сложный процесс, что связано с неспецифичностью большинства симптомов заболевания. Именно этим обусловлена поздняя установка диагноза и запоздалое начало лечения, которое на последних стадиях заболевания не всегда эффективно.

Диагностика и лечение лимфогранулематоза проводится в стационаре в отделении гематологии. Помимо тщательного исследования симптомов заболевания врач-гематолог может назначить ряд дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, позволяющих подтвердить или опровергнуть диагноз.

В диагностике лимфогранулематоза применяются:

• инструментальные методы обследования;
• пункция костного мозга;
• гистологическое исследование лимфатических узлов;
• иммунофенотипирование лимфоцитов.

Общий анализ крови (ОАК )

Данное исследование позволяют довольно быстро и точно определить изменения в составе периферической крови, которые могут быть вызваны как самим опухолевым процессом, так и его осложнениями. Производится анализ клеточного состава крови пациента, оцениваются форма и размеры каждого вида клеток, их процентное соотношение.

Важно отметить, что при лимфогранулематозе в периферической крови не наблюдается специфических изменений, позволяющих подтвердить диагноз данного заболевания, поэтому ОАК назначается преимущественно с целью определения функционального состояния различных органов и систем организма.

Процедура взятия крови
Забор биоматериала производится утром, натощак. Перед сдачей крови на анализ необходимо воздержаться от тяжелых физических нагрузок, курения и приема алкоголя. По возможности следует исключить внутримышечное введение любых медикаментов.

Для общего анализа может быть использована:

• капиллярная кровь (из пальца );
• венозная кровь.

Забор капиллярной крови производится следующим образом:

• Медсестра в стерильных перчатках дважды обрабатывает место укола ватным шариком, смоченным в 70% растворе спирта (чтобы предотвратить занесение инфекции ).
• Специальной иглой-скарификатором производится прокол кожи на боковой поверхности кончика пальца (где более развита капиллярная сеть ).
• Первая капля крови удаляется сухим ватным тампоном.
• В градуированную стеклянную трубку набирается необходимое количество крови (трубка не должна прикасаться к раневой поверхности ).
• После забора крови к месту укола прикладывается чистый ватный шарик, также смоченный в спирте (на 2 - 3 минуты ).

Забор венозной крови производится следующим образом:

• Пациент садится на стул и кладет руку на его спинку так, чтобы локтевой сустав оказался в максимально разогнутом положении.
• На 10 - 15 см выше локтевой области накладывается резиновый жгут (это способствует наполнению вен кровью и облегчает проведение процедуры ).
• Медсестра определяет расположение вены, из которой будет браться кровь.
• Место укола дважды обрабатывается ватным шариком, пропитанным 70% спиртовым раствором.
• Одноразовым шприцем производится прокол кожи и подкожной вены. Игла должна располагаться под углом около 30º к поверхности кожи, ее острие должно быть направлено в сторону плеча (такое введение иглы препятствует образованию тромбов в вене после выполнения процедуры ).
• После того как игла окажется в вене, медсестра сразу снимает жгут и медленно оттягивает поршень шприца, набирая нескольких миллилитров венозной крови (темно-вишневого цвета ).
• После забора необходимого количества крови к коже в месте укола прижимается спиртовой ватный тампон, и игла извлекается.
• Пациента просят согнуть руку в локте (это способствует скорейшей остановке кровотечения ) и посидеть в коридоре 10 - 15 минут, так как после выполнения процедуры возможно головокружение.

Исследование крови в лаборатории
Несколько капель полученной крови переносится на предметное стекло, окрашивается специальными красителями и исследуется под микроскопом. Это позволяет определить форму и размеры клеток. Другая часть биоматериала помещается в специальный гематологический анализатор (данные аппараты имеются в большинстве современных лабораторий ), который в автоматическом режиме определяет количественный и качественный состав исследуемой крови.

Микроскопическое исследование крови при лимфогранулематозе малоинформативно. Выявить опухолевые клетки в мазке периферической крови удается в исключительно редких случаях.

Изменения в общем анализе крови при лимфогранулематозе

Исследуемый показатель	Что обозначает	Норма	Возможные изменения при лимфогранулематозе
Количество эритроцитов (RBC )	Уменьшение количества эритроцитов (анемия ) может наблюдаться на III-IV стадиях заболевания в результате метастатического поражения красного костного мозга. Другой причиной анемии может быть лучевая и химиотерапия, применяемые в лечении лимфогранулематоза.	Мужчины (М ) : 4,0 - 5,0 х 10 12 /л.	В норме или снижено.
		Женщины (Ж ): 3,5 - 4,7 х 10 12 /л.
Общий уровень гемоглобина (HGB )	Гемоглобин - это особый белково-пигментный комплекс, входящий в состав эритроцитов и обеспечивающий транспорт кислорода в организме. Уменьшение концентрации гемоглобина может отмечаться одновременно с уменьшением общего количества эритроцитов.	М: 130 - 170 г/л.	В норме или снижен.
		Ж: 120 - 150 г/л.
Количество ретикулоцитов ( RET)	Ретикулоциты - это молодые формы эритроцитов, которые образуются в костном мозге в процессе кроветворения. После выхода в кровоток они окончательно созревают в течение 24 часов, превращаясь в зрелые красные клетки крови. При нарушении процессов кроветворения в костном мозге, количество данных клеток в крови может снижаться.	М: 0,24 - 1,7%.	В норме или несколько снижено.
		Ж: 0,12 - 2,05%.
Количество тромбоцитов (PLT )	Тромбоциты , как и остальные клетки крови, образуются в красном костном мозге, поэтому на поздних стадиях заболевания их концентрация в крови также может снижаться.	180 - 320 х 10 9 /л.	В норме или снижено.
Общее количество лейкоцитов (WBC )	Повышение общего количества лейкоцитов может отмечаться уже на II стадии заболевания. Однако данный показатель сам по себе малоинформативен, поэтому необходима оценка развернутой лейкоцитарной формулы, в которой отображается процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов.	4,0 - 9,0 х 10 9 /л.	Более 4,0 х 10 9 /л.
Количество базофилов (BA )	Базофилы мигрируют к опухолевым клеткам и выделяют биологически активные вещества, поддерживая, таким образом, воспалительный процесс.	0 - 1%.	Более 1%.
Количество эозинофилов (EO )	Эозинофилы участвуют в уничтожении раковых клеток, а также в процессе очищения организма от различных токсинов. При лимфогранулематозе количество эозинофилов повышается по мере прогрессирования заболевания, особенно при наличии системных проявлений.	0,5 - 5%.	Более 5%.
Количество нейтрофилов (NEUT )	Непосредственно опухолевый процесс не приводит к нейтрофилезу (увеличению количества нейтрофилов в крови ). Концентрация данных клеток может повышаться в поздних стадиях заболевания, когда нарушаются защитные функции организма и присоединяются различные инфекции.	Сегментоядерные формы:	Повышено на III - IV стадиях заболевания. Часто отмечается увеличение процентного содержания палочкоядерных форм (сдвиг лейкоцитарной формулы влево ).
		Палочкоядерные формы:
Количество моноцитов (MON )	Моноциты (превращающиеся в тканевые макрофаги ) принимают непосредственное участие в формировании гранулем, поэтому их концентрация в крови будет зависеть от выраженности и распространенности опухолевого процесса в организме.	3 - 11%.	Значительно выше нормы.
Количество лимфоцитов (LYM )	Лимфогранулематоз характеризуется снижением общего числа лимфоцитов в периферической крови. Причинами этого может быть: нарушение кроветворения в костном мозге (в результате метастазирования в него опухолевых клеток ). усиленное разрушение лимфоцитов, обусловленное тем, что защитные системы организма, направленные на уничтожение опухолевых клеток, могут разрушать и нормальные лимфоциты.	19 - 37%.	Значительно снижено, особенно при длительном течении заболевания.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ )	Скорость оседания эритроцитов - это время, за которое кровь, помещенная в пробирку, разделится на два слоя - верхний (плазму ) и нижний (клеточные элементы ). В нормальных условиях наружные поверхности эритроцитов несут отрицательные заряды, в результате чего отталкиваются друг от друга. При лимфогранулематозе в крови повышается концентрация определенных веществ - так называемых белков острой фазы воспаления (фибриногена, С-реактивного белка, иммуноглобулинов и других ), что ускоряет процессы склеивания эритроцитов и оседания их на дно пробирки.	М: 3 - 10 мм/час.	Более 15 мм/час.
		Ж: 5 - 15 мм/час.	Более 20 мм/час.

При общем анализе крови также обычно определяется гематокрит (отображающий долю клеточных элементов в общем объеме крови ) и цветовой показатель (характеризующий насыщенность эритроцитов гемоглобином ). При лимфогранулематозе данные показатели малоинформативны. Их определение используется для диагностики сопутствующих заболеваний и осложнений.

Биохимический анализ крови

Большинство заболеваний приводит к повышению концентрации определенных веществ в крови (белков , ферментов и других ). Определение их уровня помогает в диагностике самого заболевания, а также в оценке состояния внутренних органов и систем.

Наиболее информативными биохимическими показателями при лимфогранулематозе являются:

• белки острой фазы воспаления;
• печеночные пробы.

Белки острой фазы воспаления
Первым признаком воспалительного процесса в организме является появление в крови белков острой фазы. Данные вещества образуются в печени, а также в моноцитах, нейтрофилах и лимфоцитах. Они улучшают циркуляцию крови в очаге воспаления и способствуют активации лейкоцитов, тем самым повышая защитные свойства организма. Кроме того, данные белки нейтрализуют различные токсические вещества, образующиеся при распаде клеток, препятствуют повреждению здоровых тканей.

Белки острой фазы, выявляемые при лимфогранулематозе

При лимфогранулематозе воспаление развивается во всех лимфатических узлах и других органах, в которые мигрируют опухолевые клетки. Концентрация белков острой фазы при этом может повышаться в десятки или даже в сотни раз, что свидетельствует о выраженности воспалительных процессов в организме и является неблагоприятным прогностическим признаком.

Печеночные пробы
Данным термином объединяется группа анализов, которые позволяют оценить функциональные способности печени. В печени образуется большинство белков, происходит нейтрализация различных токсических веществ и множество других реакций, необходимых для нормального функционирования организма. Выраженное поражение печени является неблагоприятным прогностическим признаком при лимфоме Ходжкина.

Печеночные пробы при лимфогранулематозе

Показатель	Что обозначает	Норма	Изменения при лимфогранулематозе
Общий уровень билирубина	Билирубин - это пигмент желтого цвета, образующийся из гемоглобина при разрушении эритроцитов в селезенке. Первоначально образуется свободный, или несвязанный билирубин, который переносится в печень, где связывается с глюкуроновой кислотой - образуется связанная фракция билирубина. В таком виде он включается в состав желчи, которая, по специальным желчным протокам, поступает в кишечник. Повышение общего уровня билирубина может быть обусловлено как усиленным разрушением эритроцитов, так и патологией печени или желчевыводящих путей, поэтому обязательно определение каждой из его фракций в отдельности.	8,5 - 20,5 мкмоль/л.	Обычно повышается в III - IV стадиях заболевания.
Несвязанная фракция билирубина	При лимфогранулематозе повышение концентрации несвязанной фракции билирубина в крови говорит о наличии метастазов опухоли в печень. При этом в органе происходит развитие множества гранулем, которые вытесняют нормальную печеночную ткань, что приводит к уменьшению ее связывающей способности.	4,5 - 17,1 мкмоль/л.	Более 20 мкмоль/л.
Связанная фракция билирубина	Уровень данной фракции повышается при наличии препятствия оттоку желчи из печени. В этом случае происходит связывание билирубина с глюкуроновой кислотой, однако невозможно выведение его из организма, в результате чего связанный билирубин начинает поступать в кровь.	0,86 - 5,1 мкмоль/л.	Может быть в несколько раз выше нормы.
Уровень аланинаминотрансферазы (АлАТ ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ )	АлАТ и АсАТ содержатся в клетках печени (и некоторых других органов ) и попадают в кровь только при их разрушении. Развитие воспалительных процессов и формирование гранулем в печени приводит к массивному разрушению клеток органа, в результате чего в кровоток выделяется большое количество данных веществ.	М: до 41 Ед/л.	Может превышать норму в несколько десятков раз, что является признаком острого воспалительного процесса в печени.
		Ж: до 31 Ед/л.

Инструментальные методы исследования

Современные технологии позволяют визуализировать увеличенные лимфатические узлы, внутренние органы и ткани, оценить степень распространенности опухолевого процесса, что играет важную роль в назначении лечения.

• обзорная рентгенография;
• ультразвуковое исследование;
• эндоскопические исследования.

Обзорная рентгенография
Это наиболее простой метод, позволяющий выявить увеличенные лимфатические узлы грудной клетки и живота, а также увеличение или сдавливание внутренних органов.

Суть метода заключается в следующем - с одной стороны от пациента располагается рентгеновская трубка, являющаяся источником рентгеновских лучей. Данные лучи, проходя через организм человека, частично поглощаются тканями и органами, в результате чего на специальной пленке формируется теневое отображение всех структур, через которые они проходили.

Максимальной степенью поглощения излучения обладает костная ткань, минимальной - воздух. Увеличенные лимфатические узлы на рентгеновском снимке определяются как очаги затемнения неправильной формы и различных размеров. Они могут сдавливать и смещать различные органы (пищевод, трахею, легкие и другие ), что будет видно на рентгенограмме.

Компьютерная томография (КТ )
В основе данного метода лежит рентгеновское излучение, а также современные компьютерные технологии. Суть КТ заключается в следующем - пациент ложится на специальный выдвижной стол компьютерного томографа и помещается внутрь аппарата. Вокруг него начинает вращаться рентгеновская трубка и специальный приемник рентгеновских лучей, в результате чего производится множество снимков исследуемой области с разных сторон.

После компьютерной обработки полученной информации врач получает детальные послойные изображения исследуемой области, на которых четко различимы размеры каждой группы лимфоузлов, форма и размеры внутренних органов.

Ультразвуковое исследование (УЗИ )
Данный метод основан на способности тканей организма частично отражать звуковые волны. Суть метода заключается в следующем - к поверхности тела прикладывается специальный датчик аппарата, содержащий особые кристаллы, способные превращать электрические импульсы в звуковые волны и, наоборот, звуковые волны преобразовывать в электричество.

Вначале данный прибор излучает часть звуковых волн, которые распространяются в исследуемой области тела. Ткани организма обладают различной способностью отражать звук, в результате чего к датчику возвращаются звуковые волны различной частоты и интенсивности. Полученная информация проходит компьютерную обработку, и на мониторе аппарата появляется изображение органов и структур, расположенных в исследуемой области.

При лимфогранулематозе УЗИ позволяет исследовать размеры и форму лимфатических узлов, оценить их состав и плотность. Кроме того, данный метод дает возможность исследовать внутренние органы (печень, селезенку ), определить наличие или отсутствие метастазов, их количество.

Основным преимуществом УЗИ является быстрота и безопасность использования. Современные аппараты настолько компактны и просты в применении, что исследование может быть выполнено прямо в кабинете у врача. Сама процедура занимает не более 10 - 20 минут, после чего сразу можно проанализировать полученные результаты.

Эндоскопические методы
В эту группу входит ряд исследований, принцип которых заключается в ведении эндоскопа (длинной гибкой трубки с видеокамерой на конце ) в различные органы и полости. Данный метод позволяет визуально оценить степень разрастания определенных групп лимфатических узлов и выраженность сдавливания внутренних органов.

В диагностике лимфогранулематоза применяется:

• Бронхоскопия - введение эндоскопа через рот и исследование трахеи, крупных и средних бронхов.
• Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС ) - введение длинного эндоскопа через рот и исследование внутренней поверхности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Колоноскопия - введение эндоскопа через анальное отверстие и исследование стенок толстого кишечника изнутри.
• Лапароскопия - введение эндоскопа через проколы в передней брюшной стенке и исследование внутренних органов и лимфатических узлов живота.

При необходимости, во время проведения эндоскопического исследования может быть выполнена биопсия, то есть прижизненное удаление части увеличенных лимфоузлов или внутреннего органа с последующим исследованием материала в лаборатории.

Пункция костного мозга (стернальная пункция )

Данное исследование подразумевает взятие части кроветворной ткани из костного мозга и исследование ее под микроскопом. Целью исследования является обнаружение опухолевых клеток Рид-Березовского-Штернберга в полученном материале, а также оценка кроветворной функции костного мозга.

Забор материала производится в стерильных условиях. Пункция проводится специальной иглой, на которой имеется щиток-ограничитель, предотвращающий слишком глубокое введение иглы и повреждение внутренних органов. Место предполагаемой пункции (обычно это верхняя треть грудины ) в целях дезинфекции дважды обрабатывается 70% спиртом и раствором йода. После этого производится прокол кожи и надкостницы на глубину 1 - 1,5 см. Убедившись, что игла находится в полости кости, врач начинает медленно оттягивать поршень шприца, производя забор 2 - 4 мл костного мозга.

После выполнения процедуры место пункции прикрывается стерильной марлевой салфеткой, пропитанной раствором йода и заклеивается лейкопластырем. Полученный материал направляется в лабораторию, где проводится его микроскопическое исследование.

Следует отметить, что данное исследование информативно лишь в 10% случаев, когда опухоль метастазирует в кость, из которой берется вещество костного мозга. В остальных случаях результат будет отрицательный.

Гистологическое исследование лимфатических узлов

Является наиболее точным методом, позволяющим подтвердить диагноз лимфогранулематоза практически в 100% случаев. Суть метода заключается в прижизненном удалении одного или нескольких лимфатических узлов и их микроскопическом исследовании.

Биопсия лимфатических узлов
Забор материала (биопсия ) производится в условиях стерильной операционной, обычно под местным или общим обезболиванием.

В зависимости от техники получения материала различают:

• Пункционную биопсию. Специальной полой иглой прокалывается конгломерат лимфоузлов, при этом в иглу попадает определенное количество клеток.
• Аспирационную биопсию. В лимфатический узел вводится тонкая игла. На обратном ее конце создается вакуум (специальным аппаратом или обычным шприцем ). Игла начинает постепенно извлекаться, при этом ткань лимфоузла переходит в шприц.
• Инцизионную биопсию. Производится хирургическое удаление группы лимфатических узлов.
• Биопсию во время эндоскопии.

Гистологическое исследование материала
Из полученного материала готовятся ультратонкие срезы, которые окрашиваются специальными красителями и исследуются под микроскопом. Доказательством лимфогранулематоза является обнаружение крупных многоядерных клеток Рид-Березовского-Штернберга и их молодых предшественников - клеток Ходжкина, а также нарушение структуры лимфатического узла и наличие в нем специфических гранулем, представляющих собой скопление большого числа лейкоцитов вокруг опухолевых клеток.

В зависимости от гистологического строения пораженных лимфатических узлов различают 4 варианта лимфомы Ходжкина:

• Классический (лимфогистиоцитарный ) вариант - характеризуется преобладанием лимфоцитов в лимфатическом узле.
• Нодулярный склероз - характеризуется образованием тяжей соединительной ткани, пронизывающих лимфатический узел и нарушающих его структуру.
• Смешанно-клеточный вариант - характеризуется наличием всех видов лейкоцитов, очагами фиброза и некроза (местного омертвения ткани лимфоузла ).
• Лимфоидное истощение - характеризуется полным замещением лимфатических узлов фиброзной тканью, наличием большого количества опухолевых клеток, а также уменьшением или полным отсутствием нормальных лимфоцитов.

Определение гистологического варианта важно для назначения адекватного лечения и прогнозирования дальнейшего течения заболевания.

Иммунофенотипирование лимфоцитов

Это современный высокоточный метод исследования, позволяющий выявить и «распознать» различные виды лимфоцитов в крови, в пунктате костного мозга или лимфатического узла.

Все клетки организма имеют на своей поверхности набор определенных веществ, называемых антигенами. Для каждого вида клеток (в том числе и для опухолевых ) характерен строго определенный набор антигенов, определение которых позволяет судить о наличии данных клеток в исследуемом материале.

Маркерами лимфогранулематоза являются антигены CD15 и CD30, которые появляются только на поверхности опухолевых клеток. Их выявление производится следующим образом - к исследуемому материалу добавляется набор специальных антител, которые могут взаимодействовать только с опухолевыми антигенами. При наличии опухолевых клеток (и соответствующих антигенов на их поверхности ) произойдет образование прочного комплекса антиген-антитело.

Антитела заранее помечаются особым веществом, что позволяет впоследствии отличить меченые клетки от немеченых. На втором этапе исследования применяется метод проточной цитометрии. Исследуемый материал помещается в специальный аппарат, который исследует каждую клетку на предмет наличия или отсутствие специфической метки. Современные проточные цитометры могут исследовать тысячи клеток в секунду, что позволяет получить точные результаты в довольно короткие сроки.

Лечение лимфогранулематоза

Лечение данного заболевания должно проводиться опытными врачами-гематологами, в гематологическом отделении стационара. На сегодняшний день лимфома Ходжкина считается излечимым заболеванием. При своевременно установленном диагнозе и адекватной терапии можно достичь полной ремиссии.

В лечении лимфогранулематоза используется:

• радиотерапия;
• медикаментозное лечение (химиотерапия );
• хирургическое лечение.

Радиотерапия

Лучевую терапию в лечении лимфогранулематоза начали применять с 1902 года. Данный метод не утратил своей эффективности и по сей день.

Суть радиотерапии заключается в местном воздействии ионизирующей радиации (гамма-лучей ) на очаг пораженных лимфатических узлов или других тканей, в которых имеются опухолевые клетки и специфические гранулемы. Радиационное излучение, проходя через живые клетки организма, вызывает повреждение на уровне генетического аппарата (приводит к множественным мутациям ДНК, несовместимым с дальнейшим существованием и размножением клетки ). Опухолевые клетки Рид-Березовского-Штернберга и клетки Ходжкина чрезвычайно чувствительны к такому виду терапии, в результате чего отмечается быстрая их гибель.

Известно много различных вариантов радиотерапии при лимфогранулематозе, однако сегодня наиболее распространен метод радикального мантиевидного облучения, применяемый при I - II стадиях заболевания. Суть его заключается в одновременном облучении подчелюстных, всех шейных и подмышечных лимфоузлов, увеличенных лимфоузлов грудной клетки, а также прилежащих зон и органов, в которые могли мигрировать опухолевые клетки.

Весь цикл лечения составляет 4 - 5 недель. Суммарная доза радиации равняется 36 Греям (Грей - единица измерения поглощенной дозы ионизирующего излучения ). Обычно производится 20 сеансов, на каждом из которых пациент получает дозу в 180 сантиГрей (сГр ). При больших объемах лимфоузлов суммарная доза может быть увеличена до 44 Грей.

В III и IV стадиях лимфогранулематоза, когда опухолевые клетки распространены по всему организму, применение одной только радиотерапии нецелесообразно и малоэффективно. В таком случае проводится комбинация лучевой и медикаментозной терапии.

Медикаментозное лечение

Целью химиотерапии лимфогранулематоза является остановка деления и уничтожение всех опухолевых клеток в организме. Данный метод с успехом применяется при любых формах заболевания (в комбинации с радиотерапией ).

На сегодняшний день разработано несколько эффективных схем медикаментозного лечения лимфогранулематоза, в которых используются различные комбинации противоопухолевых медикаментов. В среднем курс лечения длится 14 - 30 дней, в течение которых каждый лекарственный препарат назначаются в определенное время и в определенной дозе.

Схемы химиотерапии при лимфоме Ходжкина

Схема ABVD (аббревиатура, составленная из первых букв используемых медикаментов )
Название препарата	Механизм лечебного действия	Способ применения и дозы
Адриамицин	Антибактериальный препарат, обладающий противоопухолевым эффектом. Механизм действия заключается в связывании с ДНК опухолевых (а также нормальных ) клеток и остановке синтеза нуклеиновых кислот, что делает невозможным процесс клеточного деления. Кроме того, данный препарат приводит к образованию свободных радикалов кислорода, которые разрушают клеточную мембрану и все органоиды, приводя к гибели клетки.	Внутривенно, в 1 и 15 дни лечебного курса, в дозе 25 миллиграмм на 1 квадратный метр поверхности тела человека (мг/м 2 ).
Блеомицин	Противоопухолевый эффект данного препарата обусловлен его повреждающим действием на уровне генетического аппарата. Он приводит к разрушению ДНК, что делает невозможным дальнейшее деление опухолевых клеток.	Внутривенно, в 1 и 15 дни курса, в дозе 10 мг/м 2 .
Винбластин	Данный препарат вызывает разрушение особого белка тубулина, который необходим для поддержания формы клетки и ее нормального функционирования. В отсутствии тубулина невозможно нормальное клеточное деление.	Внутривенно, в 1 и 15 дни курса, в дозе 6 мг/м 2 .
Дакарбазин	Цитостатический препарат, который блокирует синтез нуклеиновых кислот в ядре клетки, останавливая процессы клеточного деления.	Внутривенно, в 1 и 15 дни курса, в дозе 375 мг/м 2 .
Схема BEACOPP
Блеомицин		Внутривенно, на 8 день курса, в дозе 10 мг/м 2 .
Этопозид	Блокирует процессы клеточного деления за счет разрушения ДНК в ядре клеток.	Внутривенно, с 1 по 3 день курса, в дозе 200 мг/м 2 .
Адрибластин (адриамицин )	Механизм действия описан выше.	Внутривенно, в 1 день курса, в дозе 25 мг/м 2 .
Циклофосфан	Цитостатический препарат, который действует преимущественно на опухолевые клетки. Нарушает синтез нуклеиновых кислот, блокирует образование белков и клеточное деление.	Внутривенно, в 1 день курса, в дозе 650 мг/м 2 .
Винкристин	Противоопухолевый эффект данного препарата обусловлен: разрушением белка тубулина; нарушением образования ДНК и белков в клетке (в высоких дозах ).	Внутривенно, на 8 день курса, в дозе 1,5 - 2 мг/м 2 .
Прокарбазин	Данный препарат накапливается преимущественно в опухолевых клетках, окисляется и превращается в токсические вещества - перекисные радикалы, которые разрушают клеточную мембрану и органоиды.	Внутрь, в виде таблеток, с 1 по 7 день курса. Принимать 1 раз в день, в дозе 100 мг/м 2 .
Преднизолон	Гормональный препарат, который угнетает деятельность иммунной системы организма, а также обладает противовоспалительным эффектом. При лимфогранулематозе назначается с целью уменьшения процессов воспаления в пораженных органах, что приводит к устранению системных проявлений заболевания.	Внутрь, в виде таблеток, с 1 по 14 день курса. Принимать 1 раз в день, в дозе 40 мг/м 2 .

В I и II стадиях лимфогранулематоза при отсутствии системных проявлений заболевания обычно применяется 2 курса ABVD в комбинации с радиотерапией. При распространенном опухолевом процессе (который соответствует III - IV стадиям ) проводится 8 курсов химиотерапии (по одной из схем ). Обычно это приводит к значительному уменьшению размеров лимфатических узлов, которые потом подвергаются воздействию радиотерапии.

Правильное проведение описанного выше лечения приводит к наступлению стойкой ремиссии у большинства пациентов с лимфомой Ходжкина.

Признаками эффективности лечения являются:

• уменьшение и исчезновение системных проявлений заболевания;
• уменьшение лимфатических узлов (подтвержденное клинически и с помощью КТ );
• нормализация нарушенных функций дыхательной, пищеварительной и других систем организма;
• отсутствие опухолевых клеток при нескольких последовательных гистологических исследованиях пораженных лимфоузлов.

Довольно редко встречаются формы лимфогранулематоза, устойчивые ко всем стандартным схемам лечения. В таком случае (а также при возникновении рецидивов заболевания ) назначается так называемая «химиотерапия спасения».

«Химиотерапия спасения» при лимфогранулематозе (схема DHAP )

Название препарата	Механизм лечебного действия	Способ применения и дозы
Цисплатин	Противоопухолевый препарат, который встраивается в структуру клеточной ДНК и изменяет ее, что приводит к длительному угнетению образования нуклеиновых кислот и гибели клетки.	Внутривенно, капельно, в течение 24 часов. Назначается в первый день курса в дозе 100 мг/м 2 .
Цитарабин	Препарат включается в структуру нуклеиновых кислот, нарушая процесс их образования.	Внутривенно, капельно, в течение 3 часов. Назначается дважды в первый день курса, с интервалом в 12 часов, в дозе 2 г/м 2 (общая суточная доза - 4 г/м 2 ).
Дексаметазон	Механизм действия такой же, как у преднизолона (описан выше ).	Внутривенно, с 1 по 4 день курса, в дозе 40 мг/м 2 .

Даже после проведения данного лечения высока вероятность рецидива и дальнейшего прогрессирования заболевания с самыми неблагоприятными последствиями. В связи с этим рекомендуется проведение радикальной химиотерапии с использованием максимально высоких доз противоопухолевых медикаментов. Целью такого лечения является уничтожение опухолевых клеток, устойчивых к обычным дозам препаратов.

Неминуемым побочным эффектом радикальной химиотерапии является гибель всех кроветворных клеток в организме, поэтому обязательным завершающим этапом такого лечения является пересадка донорского костного мозга.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение лимфогранулематоза назначается в очень редких случаях, когда химиотерапия и радиотерапия оказываются неэффективными. Чаще такое лечение носит паллиативный характер (проводится с целью улучшения общего состояния пациента, но не излечивает основного заболевания ).

Оперативным путем могут быть удалены огромные конгломераты лимфатических узлов, которые сдавливают и нарушают функционирование соседних органов. Также может быть удалена увеличенная селезенка (спленэктомия ) и другие внутренние органы, изменения которых приобрели необратимый характер и представляют непосредственную угрозу для жизни пациента.

Прогноз при лимфогранулематозе

Лимфогранулематоз относится к числу опухолевых заболеваний, которые могут быть полностью излечены. Если диагноз поставлен вовремя и назначено адекватное и своевременное лечение, то прогноз благоприятен - выздоравливает более 80% пациентов.

Прогноз при лимфогранулематозе обусловлен:

• Стадией заболевания. При установлении диагноза на I - II стадиях и проведении комплексного лечения (химиотерапия + радиотерапия ) полная ремиссия наступает более чем в 90% случаев. Если лечение начато на III - IV стадиях, прогноз менее благоприятный - ремиссии удается достичь у 80% больных.
• Гистологическим вариантом заболевания. При лимфогистиоцитарном варианте и при нодулярном склерозе происходит нарушение структуры лимфатических узлов, однако возможно полное или частичное их восстановление. При смешанно-клеточном варианте и особенно при лимфоидном истощении происходят необратимые изменения пораженных лимфоузлов, а также уменьшается количество нормальных лимфоцитов в организме, что является неблагоприятным прогностическим признаком.
• Поражением внутренних органов и систем. При наличии метастазов во внутренние органы может наблюдаться нарушение их структуры и функции, которое часто носит необратимый характер.
• Наличием рецидивов. После радикальной химиотерапии у 10 - 30% пациентов наблюдается обострение заболевания в течение нескольких месяцев или лет, что является неблагоприятным прогностическим признаком.
• Эффективностью проводимого лечения. Примерно в 2 - 5% случаев встречаются формы, устойчивые ко всем видам терапии.