Признаки печеночной энцефалопатии у собак. Что такое печеночная энцефалопатия? Печеночная энцефалопатия у собаки

Печеночная энцефалопатия, печеночная кома, портосистемная энцефалопатия у собак и кошек – синонимы одной болезни собак и кошек.

Что такое печеночная энцефалопатия?

Греч. энцефалос – мозг, патос – болезнь, то есть печеночная энцефалопатия – это болезнь мозга из-за печени; научное определение печеночной энцефалопатии – это метаболическое (обменное) нарушение, затрагивающее центральную нервную систему (ЦНС) и развивающееся из-за тяжелого повреждения печени.

Патофизиология
Комплексное патофизиологическое состояние имеет мультифакторное происхождение.
Из кишечника поступают различные субстанции при метаболизме (обмене) белков и бактерий – важная часть патогенеза; модификация потребления белка или терапевтических агентов которые сокращают бактериальную флору улучшает неврологическую функцию без затрагивания основной болезни печени.
Текущая теория относительно патогенеза – аммиак предполагается как нейротоксин с или без другие синергидных токсинов (как основной или при одновременном и усиливающим друг друга действием прочих токсинов); повреждение моноаминовых или катехоламиновых нейротрансмиттеров в результате повреждения метаболизма ароматических аминокислот; повреждения в аминокислотных трансмиттерах, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), и/или глутамата; увеличение церебральных уровней эндогенных бензодиазепиноподобных субстанций.

Затрагиваемые системы при печеночной энцефалопатии у собак и кошек

Нервная – общее снижение нейрональных функций, судороги, особенно у кошек.
Пищеварительная – возможно как результат дисфункции печени, рвота, диарея, анорексия
Мочевыделительная – образование аммониево-биуратовых кристаллов. Возможно из-за увеличения секреции аммиака, уролиты печении и почек.

Генетическая предрасположенность
Врожденные аномалии портосистемного кровообращения как наследственный признак среди некоторых пород.

Распространённость
Нечасто в практике мелких животных

Географическое распространение
Нет

Характеристики печеночной энцефалопатии у собак и кошек

Породная предрасположенность
Врожденные аномалии портосистемного кровообращения – чаще среди собак (йорк-ширский терьер, мальтезе, ирландских волкодавов).

Средний возраст и возрастной диапазон
Врожденные аномалии портосистемного кровообращения – обычно молодые животные.
Приобретенная болезнь печени из-за приобретенного портосистемного шунта – в любом возрасте у собак и кошек.

Половая предрасположенность
Нет

Признаки
Неврологические – могут быть связаны с потребление мяса и мясной пищи.
Резкое временное разрешение – может проявиться после начального лечения антибиотиками.
Длительное восстановление после анестезии или седации.
Историческое развитие болезни
Эпизодические аномалии
Летаргия
Анорексия
Рвота
Дезориентация – бесцельное брожение; компульсивное поведение, опущение головы.
Полиурия – полидипсия
Амавротическая слепота (слепота без повреждения глаз)
Судороги
Кома
Более чаще у кошек – птиализм (гиперсаливация, слюнотечение); судороги, агрессия, дезориентация, атаксия, ступор.
Более чаще у собак – компульсивное поведение (опущение головы, кружение, бесцельное брожение) рвота, диарея, полиурия, полидипсия.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Врожденные аномалии портосистемного кровообращения – замедление роста (менее часто у кошек), медно-окрашенные глаза (у кошек)
Птиализм (кошки)
Депрессия
Дезориентация
Пальпируемые уролиты

ПРИЧИНЫ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У СОБАК И КОШЕК
Врожденные аномалии портосистемного кровообращения (собаки) – обычно единственный крупный внутрипеченочный или внепеченочный сосуды (смотрите статью о портосистемных шунтах)
Приобретенный портосистемный шунт – при болезнях, что приводят к портальной гипертензии (цирроз, внутрипеченочная артериовенозная фистула, фиброз, смотрите «Портальная гипертензия»).
Острая печеночная недостаточность – из-за лекарств, токсинов, инфекции (смотрите « Острая печеночная недостаточность»).

ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У СОБАК И КОШЕК
Алкалоз
Гипокалиемия
Некоторые анестетики и седативные средства
Кровотечение из ЖКТ
Переливание длительно хранившихся продуктов крови с высоким содержанием аммиака.
Инфекция
Запоры
Метионин

ГЕМАТОЛОГИЯ/ БИОХИМИЯ/ АНАЛИЗ МОЧИ
ГЕМАТОЛОГИЯ
Приобретенный портосистмный шунт и врожденные аномалии портосистемного кровообращения – микроцитоз эритроцитов.
Пойкилоцитоз часто особенно у собак.
Лейкограмма – отражает специфическую болезнь печени или другие причинные состояния.
БИОХИМИЯ
Гипоальбуминемия – при системной недостаточности печени, негативный ответ острой фазы или другие нарушения вызывающие экстракорпоральные потери альбумина.
АЛТ и ЩФ – высокий уровень, может быть нормальным или слегка повышенным при врожденных аномалиях портосистемного кровообращения или циррозе в конечной стадии.
Мочевина – низкая; отражает дисфункцию печеночного обмена мочевины, диету с ограничением белка, полиурию и полидипсию при увеличенной гломерулярной фильтрации.
Креатинин – низкий, отражение сокращение объема мышечной массы, синтетическую недостаточность печени, полиурию и полидипсию при увеличенной гломерулярной фильтрации.
Гипогликемия – особенно у молодых собак при врожденных аномалиях портосистемного кровообращения, острая недостаточность печени, конечная стадия цирроза.

АНАЛИЗ МОЧИ
Кристаллурия аммония биурата (фото).

ДРУГИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
Аммиак – обычно проявляется высоким уровнем аммиака в сыворотке после кормления, состояние может проявляться и без гипераммониемии, которая подразумевается в патофизиологии болезни, нормальные или высокие уровни аммиака не должны использоваться как единственный аргумент для диагностики.
Непереносимость оральному или ректальному введению аммония хлорида (все пациенты) – более надежный тест для подтверждения печеночной недостаточности или приобретенного шунта.
Высокие уровни желчных кислот – подтверждают недостаточность печени.

Визуальная диагностика
Рентгенография брюшной полости – выявление уменьшения размеров печени у собак, менее выражено у кошек.
УЗИ брюшной полости – можно определить врожденные аномалии портосистемного кровообращения, интрагепатическую артеривенозную фистулу или эхогенные структуры, совместимые с приобретенными заболеваниями что характеризуется относительно гиповаскуляризацией печени у собак с капиллярной портальной дисплазией.
Портовенография – подтверждение врожденных аномалий кровообращения или приобретенного портосистемного шунтирования, не выявляет артериовенозную фистулу, показывает ассоциированное портосистемное шунтирование.
Ангиография через чревную артерию/ печеночную артерию – необходима для подтверждения внутрипеченочной артериовенозной фистулы.
Колоректальная сцинтиграфия – ректальное введение пертехнитата технеция и обследование (в гамма-камере) циркуляторного распределения в печени и сердце; определение портосистемного шунтирования через вычисление фракции шунта.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
Биопсия печени – подтверждение глубь лежащей болезни печени.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ НАХОДКИ
Внешние – не специфичны, может развиться грыжа мозга при острой болезни.
Микроскопические – ЦНС средняя вакуолизация глиальных клеток и церебральный отек с тяжелой болезнью (обычно острой); печень: зависит от первичного патологического состояния.

Лечение

Внимание! Данная информация несёт только справочный характер, не предлагается как исчерпывающее лечение в каждом конкретном случае. Администрация отказывается от ответственности за неудачи и негативные последствия при практическом применении указанных препаратов и дозировок. Помните, что у животного возможна индивидуальная непереносимость некоторых лекарственных препаратов. Также, существуют противопоказания к приёму препаратов для конкретного животного и другие ограничивающие обстоятельства. Применяя предлагаемую информацию, вместо помощи компетентного ветеринарного врача, вы действуете на свой страх и риск. Напоминаем, самолечение и самодиагностика приносит только вред.

При врожденных нарушения портосистемного кровообращения – хирургическая коррекция.
Жидкости – 0,9% раствор натрия хлорида или Рингера с 2,5-5% декстрозой и 20-30 мкЭкв калия хлорида; нельзя использовать лактат в острой печеночной недостаточности (редко) поскольку его обмен происходит в печени; используйте натрий ограниченные жидкости при приобретенной болезни печени с приобретенными портосистемным шунтированием и асцитом.
Коллоиды – могут быть важны при низком содержании альбумина (менее1,5 г/дл); лучше использовать замороженную плазму чем синтетические коллоиды.
Минимизация использования лекарств, требующих биотрансформации или элиминации в печени.
Поместите пациента в теплые, спокойные условия поддерживайте адекватную гидратацию.

Диета
Адекватное количество калорий будут препятствовать катаболизму.
Ограничение по количеству белка – краеугольный камень в контроле состояния при хроническом течении, необходимо только для улучшения признаков; молочные или овощные белки лучше переносятся. Витаминные добавки хорошего качества (без метионина), поскольку витаминный обмен очень сильно страдает при повреждении печени.
Обеспечьте насыщение тиамином (витамин В1) – для профилактики энцефалопатии Верника.

ОБУЧЕНИЕ ВЛАДЕЛЬЦЕВ

Необходимо знать, что хирургическое лечение потенциально эффективно при врожденных аномалиях кровообращения.
При этом без хирургического вмешательства консервативное лечение может быть вовсе неэффективным.
Предупредите.что иначе лечение является паллиативным и дает только временные улучшения признаков.
Отметьте, что при контроле болезни нужна особая бдительность из-за риска резкого возникновения опасных состояний и осложнений.

Лекарственные препараты
Препараты, которые увеличивают переносимость пищевого белка, влияя на кишечную флору или состояния среды в кишечники сокращая образование или доступность опасных веществ.
Антибиотики – подавляющие кишечную флору (аэробную и анаэробную), нерастворимые (неомицин каждые 12 часов); локальные или системные (метронидазол каждые 12 часов); используются в комбинации с лактулозой.
Нерастворимые, ферментируемые углеводы – лактулоза, лактитол или лактоза (если дефицит лактазы); снижают образование и всасывание аммиака, увеличивают интенсивность транзита фекалий, наиболее часто используется лактулоза 0,5-1 мл/кг 2-3 раза вдень); терапевтическая цель – выделение фекалий 2-3 раза в день; также при острой гепатической коме можно ввести клизмой.
Очистительные клизмы – с теплым полиионным раствором способна механически очистить кишечник (10-15 мл/кг); прямая поставка ферментируемых субстратов или прямое изменение рН кишечника; лактулоза, лактитол, или лактоза разбавляются в воде 1:2; неомицин в воде (не использовать оральную дозу); растворимый Бетадин (1:10, промывка лучше после 15 мин); растворимый уксус (1:10 в воде).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Избегайте препаратов метаболизирующихся печенью.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ
С осторожностью использовать анестетики, седативные средства, транквилизаторы, калий расточающие диуретики и анальгетики.
Если возможно, не применяйте препаратов метаболизируемых печенью.
Учитывайте изменение в фармакокинетике лекарств из-за гипоальбуминемии и снижения белкового связывания некоторых препаратов.

ВОЗМОЖНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Препарты которые затрагивают или влияют на метаболизм печени – циметидин, хлорамфеникол, барбитураты.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Нет

Мониторинг за пациентом
Альбумин – для пациентов с нехирургической корректируемой болезнью.
Концентрация глюкозы в крови – контроль для профилактики нейрогликопении (при обострении или усугублении болезни).
Электролиты, особенно калий – контроль для профилактики гипокалиемии (что отягчает гипераммониемию).

ПРОФИЛАКТИКА
Избегать дегидратации, азотемии, гемолиза, запоров, гипокалиемии, кровотечений из желудка и кишечника, инфузии старой, долго хранившейся крови, инфекций мочевыделительной системы (особенно с мочевинопродуцирующими бактериями), гипомагниемиии и алкалоза.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Устойчивое повреждение мозга (редко).

ОЖИДАЕМЫЙ КУРС И ПРОГНОЗ
Зависит от первопричины. При острой недостаточности печени – полностью обратимое при улучшении течения основной проблемы печени.

)
Печеночная энцефалопатия – это нейрофизиологическое нарушение, которое возникает вследствие печеночной недостаточности, а также при потере функции печени на 65-70% или при портосистемных шунтах (аномалии сосудов, при которых кровь поступает в системный кровоток, минуя печень).
В физиологическом состоянии печень играет роль защитного барьера для нейротоксинов, поступающих из желудочно-кишечного тракта.
85% аммиака из ЖКТ обезвреживается в ходе цикла Кребса в клетках печени. При нарушении барьерной функции печени нейротоксины поступают в центральную и периферическую нервную систему.
Патогенез печеночной энцефалопатии комплексный и несколько неоднозначный. В развитии заболевания принимают участие несколько факторов. Первичным фактором является аммиак; другие факторы, которые могут играть роль в комплексе с аммиаком, — это нарушение активности натирие-калиевой АТФ, снижение активности ферментов цикла мочевины, изменение нейромедиаторов, и увеличенные уровни бензодиазепиноподобных субстанций и нейромедиаторов.
75% кишечного аммиака производится в кишечнике при участии бактериальных уреаз – ферментов, которые превращают мочевину в аммиак. Большая часть мочевины в пищеварительной системе диффундирует из крови в просвет кишечника. Следовательно, основной метод управления печеночной энцефалопатией – это контроль мочевины и производства аммиака из мочевины в кишечнике. Создание кислой среды в кишечнике снижает функцию уреазы, популяцию бактерий, продуцирующих уреазу, и всасывание аммиака посредством превращения его в ионы аммония (NH4+).
Так как аммиак жирорастворим и беспрепятственно проникает в клетки через мембраны, он легко всасывается в пищеварительной системе. Однако, ионы аммония намного сложнее растворяются в жире и тяжело всасываются в ЖКТ. Следовательно, в кислой среде кишечника большая часть аммиака превращается в NH4+ и выделяется с фекалиями.
Диета (изменение источников и концентрации белков для снижения активности уреаз) – это другой важный фактор, способствующий уменьшению производства аммиака. В зависимости от изменения микрофлоры ЖКТ посредством изменения рН и диеты, с помощью антибиотиков можно регулировать количество бактерий, продуцирующих уреазу, в целях снижения синтеза аммиака.
Регуляция печеночной энцефалопатии предусматривает использование небольшого количества терапевтических препаратов в низких дозах. Если основная причина печеночной энцефалопатии – пртосистемные шунты, то операция поможет облегчить клиническое проявление заболевания. Часто печеночная энцефалопатия бывает полностью обратима, при условии, что первопричинное заболевание идентифицировано и вылечено.
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ ЖИВОТНЫХ К ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
Портосистемные шунты (врожденная аномалия): молодые собаки. Предрасположенные породы: йоркширский терьер, мальтезе, ирландский волкодав, такса, миниатюрные шнауцеры, австралийская овчарка.
Приобретенные болезни печени и, как следствие, приобретенные портосистемные шунты или печеночная недостаточность: взрослые собаки и кошки.
Нецирротическая портальная гипертензия: доберман пинчер.
Хронические гепатиты у собак: вест-хайленд-вайт-терьер, коккер-спаниель, доберман-пинчер.
Дефекты метаболизма меди в печени (болезни накопления): бедлингтон-терьер.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
В зависимости от первичной патологии, заболевание может протекать в острой или хронической форме, течение может быть прогрессирующим или эпизодическим.
Клинические признаки острой печеночной энцефалопатии обоснованы отеком головного мозга и являются результатом повышенного внутричерепного давления или грыжи головного мозга. Симптомы хронической печеночной энцефалопатии обоснованы изменениями в потребности головного мозга в энергии и скорости нервной реакции.
ПРИЗНАКИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, НАБЛЮДАЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИ (ВЛАДЕЛЬЦЕМ ЖИВОТНОГО):
— Изменения в поведении (животное неадекватно взаимодействуют с окружающими: не играет, бесцельно бродит, забивается в угол, угнетено). Эти изменения эпизодичны и могут быть связаны по времени с кормлением высокобелковыми кормами. Они могут нарастать и снижаться в течение нескольких дней, месяцев или лет.
— Вялость;
— Приступы;
— Полиурия/полидипсия
— Рвота;
— Диарея;
— Анорексия.
ПРИЗНАКИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, НАБЛЮДАЕМЫЕ ВРАЧОМ ПРИ ОСМОТРЕ:
Ранние симптомы
— Поведенческие изменения, связанные с диффузным нарушением функции мозга (неадекватная реакция на внешние раздражители, апатичность, снижение умственных способностей, изменение личности, ступор, брожение или манежные движения, судороги или атаксия, угнетение).
— Полиурия/полидипсия;
— Иктеричность
— Саливация
— Дегидратация.
Последующие симптомы
— Цереброкортикальная (центральная) слепота (животное не видит при нормальной реакции зрачков на свет);
— Коллапс и/или слабость;
— Тремор головы и мышц тела;
— Слюнотечение (реже у собак, чаще у кошек);
— Кома;
— Эпилептиформные приступы (реже у собак, чаще у кошек).
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Минимальный перечень исследований включает общий клинический и биохимический анализ крови и анализ мочи.
При этом наблюдается увеличение желчных кислот в сыворотке крови после кормления при нормальном или увеличенном их уровне до кормления, часто может наблюдаться гипоальбуминемия.
При голодании может повышаться концентрация аммиака.
У животных с портосистемными шунтами в клиническом анализе крови наблюдается эритроцитарный микроцитоз. Пойкилоцитоз бывает у кошек при заболеваниях печени. Повышение АЛТ и щелочной фосфатазы неспецифично (они могут быть в норме при конечной стадии цирроза или портосистемном шунте).
Вследствие нарушения цикла мочевины в печени снижается уровень азота мочевины крови. Из-за снижения мышечной массы и печеночной недостаточности снижен уровень креатинина. Может возникать гипокалиемия как результат сосудистой аномалии, тяжелой печеночной недостаточности или конечной стадии цирроза. Также в крови снижается уровень холестерина. В моче появляются кристаллы биурата аммония.
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
— радиография брюшной полости может выявить малый размер печени у животных с конечной стадией цирроза или портосистемными шунтами;
— УЗИ брюшной полости идентифицирует аномальные сосуды, внутрипеченочную артерио-венозную фистулу или явления, связанные с заболеванием печени; микрогепатия.
— портография позволяет выявить аномальные сосуды;
— ангиография печеночной артерии может показать внутрипеченочную артерио-венозную фистулу;
— колоректальная сцинтиграфия определяет кровотечение в области печени;
— МРТ сосудов печени позволяет выявить портосистемные шунты;
— биопсия печени помогает идентифицировать первичное нарушение печени.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Печеночную энцефалопатию следует отличать от других метаболических энцефалопатий (гипогликемия, гипоксия, гиперосмотический сахарный диабет, уремия вследствие почечной недостаточности, ацидоз, алкалоз, дисбаланс электролитов, дефект ферментов цикла мочевины, митохондриальная энцефалопатия, эндокринные нарушения), внутрипеченочной артерио-венозной фистулы, нецирротической портальной гипертензии, токсической энцефалопатии (интоксикация этиленгликолем, свинцом, медью), внутричерепных поражений (новообразования, инфекции, воспаления, гранулематозный менингоэнцефалит, сосудистые, травматические), врожденных заболеваний ЦНС, дефицита тиамина.
ЛЕЧЕНИЕ
Начальное лечение
Первоначальное лечение направлено на восполнение жидкосного баланса организма, регуляцию дисбаланса электролитов и кислотно-щелочного баланса, а также снижение образования и всасывания токсинов в ЖКТ.
Выбор первоначальной терапии основан на первопричине заболевания. При сосудистой аномалии показана операция после предварительной медикаментозной стабилизации. Если подозревается нарушение функции печени, необходимо снизить до минимума введение препаратов, которое перерабатываются в печени.
При остром кризисе показана голодная диета. Далее кормление необходимо осуществлять через небольшие промежутки времени и малыми порциями. Источниками протеина должны быть в первую очередь молочные продукты (деревенский сыр, йогурт, тофу) и растительная пища. Необходимо повысить в рационе количество водорастворимых волокон (метамуцил, псиллиум), что способствует достижению нормальной консистенции и частоты стула. Увеличенное содержание углеводов до 50-60% снижает периферический глюконеогенез, который скорее способствует анаболизму белка, чем катаболизму. Следует ограничить количество белка в кормах: у собак 1,3-1,5 г/кг/день, у кошек 3,3-3,5 г/кг/день. При слишком низком уровне альбумина в сыворотке крови назначают высокопротеиновую диету. При этом количество протеина повышают на 0,5 мг/кг/день и через каждые 14 дней перепроверяют уровень протеина. Витаминные добавки (не содержащие метионин) обеспечат нормальный уровень тиамина.
Основное медикаментозное лечение
— Антибиотики (в комбинации с нерассасывающимися ферментированными углеводами). Используются для подавления грамотрицательной анаэробной микрофлоры, продуцирующей уреазу. К ним относятся неомицин, метронидазол, амоксициллин, ампициллин.
— Нерассасывающиеся ферментированные углеводы (синтетические). Они устойчивы к ферментам пищеварительного тракта млекопитающих, утилизируются бактериями и превращаются в ацетаты и другие органические кислоты. К таким лекарствам относится лактулоза (лактусан, дюфалак). Лактулоза снижает активность уреаз, популяцию уреазопродуцирующих бактерий, увеличивает переход аммиака в ионы аммония. Кроме того, лактулоза сокращает время контакта пищевых масс с уреазами и аммиака с эпителием ЖКТ, повышает бактериальную фиксацию аммиака.
— Клизмы. Начинают с очистительных клизм (могут быть использованы теплые изотоническе растворы электролитов) для удаления каловых масс, затем продолжают удерживающими клизмами (нерассасывающиеся ферментированные углеводы, неомицин, метронидазол). При необходимости клизмы можно повторять до 3 раз в день.
Препараты для контроля кровотечения в ЖКТ
У пациентов с печеночной энцефалопатией часто встречаются язвы в пищеварительном тракте. Кровь служит источником большого количества белка, что приводит к увеличению синтеза аммиака. Препаратами, действующими на язвы ЖКТ, являются омепразол, сукральфат, Н2-блокаторы (фамотидин, ранитидин).
Препараты для лечения рвоты (антиеметики) — метоклопрамид, ондансетрон.
Противосудорожные препараты
В качестве антиконвульсантов первого выбора применяют диазепам, пропофол, калия бромид, фенобарбитал.
Препараты для снижения внутричерепного давления — маннитол, фуросемид.
Альтернативное (факультативное) лечение
— микроорганизмы лактобациллы;
— живые йогуртные культуры;
— Enterococcus faucium;
— Укрепляющие клизмы;
— Абдоминоцентез (при асците);
— Флумазенил (антагонист бензодиазепиновых рецепторов);
— повышение метаболизма аммиака (бензоат натрия, орнитина аспартат);
— Устранение нехватки цинка (т.к. 3 из 5 ферментов, отвечающих за превращение аммиака в мочевину, цинкозависимы);
Поддерживающее лечение
Правильная инфузионная терапия важна для предотвращения дегидратации, которая может обострить печеночную энцефалопатию. Дегидратация ведет к увеличению азота мочевины крови, излишнее количество системной мочевины мигрирует в кишечник и превращается в аммиак. Чтобы проверить эффективность инфузионной терапии, необходимо взвешивать животное 1-2 раза в день, измерять окружность живота и центральное венозное давление, кровяное давление и параметры крови.
— Кристаллоидные растворы (0,9% хлорид натрия с 2,5-5,0% декстрозой). Введение этих растворов способствует всасыванию почками ионов хлора и натрия вместо ионов HCO3-, что помогает устранить метаболический ацидоз. При асците рекомендовано введение растворов с меньшей конценрацией натрия и хлора для предотвращения портальной гипертензии (0,45% хлорид натрия и 2,5% декстроза).
— Коллоидные растворы. При уровне альбумина ниже 1,5 г/дл рекомендована плазма крови.
— Калийные добавки (животным с гипокалиемией). Их применение может привести к метаболическому алкалозу, который способствует синтезу аммиака, а не NH4+; к увеличенной потере Н+ в почках и последующему алкалозу, увеличению реабсорбции аммиака в почках, снижению почечной концентрации и последующему усилению диуреза и потенциальной дегидратации.
ПРОВЕРКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
— изменение альбумина для профилактики гипоальбуминемии;
— изменение уровня глюкозы в крови;
— измерение уровня электролитов, особенно калия, т.к. гипокалиемия увеличивает содержание аммиака в крови;
— измерение газов крови;
— исследование на инфекции мочевых путей;
— контроль дефекации;
— исследование и лечение кровотечения в ЖКТ;
— рН кала (норма до 6,0);
— измерение температуры тела животного (лихорадка может быть показателем эндотоксемии или септицемии);
ДОМАШНИЙ КОНТРОЛЬ ЖИВОТНОГО
Домашний контроль животного включает отслеживание любых изменений в поведении, консистенции стула, диеты.
ПРОГНОЗ
Прогноз зависит от тяжести первоначального заболевания. Если заболевание печени возможно вылечить, симптомы печеночной энцефалопатии обычно обратимы. На прогноз также могут оказывать влияние одновременное наличие другого заболевания, инфекции, уремия (увеличивается азот мочевины крови и уровень токсинов), асцит, конечная стадия цирроза печени.

1. Аммиак:

Увеличение триптофанового и глютаминового уровней в головном мозге
Отек мозга
Уменьшение доступности АТФ
Увеличение возбудимости
Увеличение гликолиза

2. Снижение а-кетоглютарата:

Диверсия Цикла Кребса для обезвреживания аммиака
Снижение доступности АТФ

3. Глютамин:

Изменения аминокислотного транспорта через ГЭБ

5. Ароматические аминокислоты:

Снижение синтеза допа нейротрансмиттеров
Изменение нейрорецепторов
Увеличение производства ложных нейромедиаторов

6. Короткие цепи жирных кислот:

Уменьшение микросомальной Na, K –АТФ азы в мозге
Разобщение окислительного фосфорилирования
Ухудшение утилизации кислорода
Вытеснение триптофана из альбумина, увеличение свободного триптофана

7. Ложные нейромедиаторы (тирозин- октопамин, фенилаланин- фенилэтиламин, метионин- меркаптаны):

Ухудшает норэпинефриновую активность
Синергичный с аммиаком и короткими цепями жирных кислот
Снижение обезвреживания аммиака в цикле мочевины в головном мозге
ЖКТ отклонения (печеночное зловоние (аромат дыхания в ПЭ)
Уменьшение микросомальной Na, K –АТФ азы

8. Триптофан:

Непосредственно нейротоксический
Увеличение серотонина
Нейроингибировние

9. Фенол (из фенилаланина и тирозина):

Синергичен с другими токсинами
Уменьшает клеточные ферменты
Нейротоксический и гепатотоксический

10. Желчные кислоты:

Мембрано разрушающий эффект после клеточной проходимости мембраны
ГЭБ более проницаемый для других гепатоэнцефалопатических токсинов
Снижение клеточного метаболизма из-за цитотоксичности

11. ГАМК:

Увеличение проницаемости ГЭБ для ГАМК

12. Эндогенные бензодиазепины:

Невральное ингибирование: гиперполяризация нейрональных мембран

Причины возникновения болезни у собак

Врожденное изменение кровообращения – это единственный внепочечный сосуд или один крупный внутрипочечный.
Портосистемный шунт приобретенного типа – такое встречается при болезнях, в результате которых развивается портальная гипертензия.
Острая печеночная недостаточность - причина инфекционные заболевания, наличие токсических веществ, в случае бесконтрольного приема лекарственных препаратов.

Причины гепатита у кошек:

Инфекции. Инфекционный гепатит у кошек развивается как осложнение вирусных, грибковых и бактериальных инфекций (лептоспироз, панлейкопения, токсоплазмоз и хронические вирусные инфекции). Вирусного гепатита как самостоятельного заболевания у кошек не существует, в отличие от инфекционного аденовирусного гепатита собак .
Аутоиммунные заболевания.
Токсины. Токсический гепатит у кошек может возникать как следствие острого отравления ядами, химикатами, некачественным кормом (например, при несоблюдении условий хранения и обсемененности корма грибкофой флорой), лекарственными препаратами и т.п. Все токсические вещества, попадающие в организм животного, с кровотоком проходят через печень, клетки которой очищают кровь от вредных составляющих.
Заболевания, сопровождающиеся аномальным накоплением меди в печени.
Вследствие действия некоторых лекарственных препаратов.

Клинические симптомы гепатита

Симптомы при гепатите у кошек неспецифичны, могут проявляться не все симптомы, так как их наличие зависит от стадии развития воспалительного процесса в печени:

вялость;
потеря аппетита;
потеря веса;
рвота;
увеличение мочеиспускания и жажды (полидипсия/полиурия);
желтушное окрашивание десен и других слизистых оболочек;
скопление свободной жидкости в брюшной полости (асцит) ;
неврологические симптомы из-за увеличения концентрации аммиака в крови (печеночная энцефалопатия).

Чаще всего у кошек встречается две разновидности гепатитов: холангиогепатит (острый и хронический) и лимфоцитарный портальный гепатит.

Диагностика гепатитов

Общее клиническое исследование животного.
Общий клинический и биохимический анализ крови. На наличие гепатита или хронических воспалений кишечника, поджелудочной железы указывают высокий показатель ГГТ, увеличение АЛТ и щелочной фосфатазы при нормальном содержании гормонов щитовидной железы. Также повышают уровень билирубина, глобулинов, уменьшается кобаламин, фолиевая кислота.
Серологические исследования. Используются при подозрении на вирусные инфекции (лейкоз кошек, иммунодефицит кошек, вирусный перитонит кошек), а также на токсоплазмоз.
Рентгенографическое исследование .
УЗИ брюшной полости (имеет важное значение при диагностике холангиогепатита или обструкции (закупорки) желчного протока).
Биопсия печени. Через брюшную стенку в печень животного вводят иглу и производят забор материала для дальнейшего исследования. Лучший способ диагностировать гепатит – это исследование маленьких фрагментов печени животного. Их получают с помощью диагностической лапаротомии (хирургическим путем) или с помощью биопсии. Обе процедуры представляют собой определенный риск и должны осуществляться с максимальной осторожностью, т.к. в тяжелых случаях заболевания пораженные органы во время прокола могут давать кровотечение, а анестезия представляет собой риск для больного животного.
Бакпосев культуры печени и желчи. Если удается получить образцы печени и желчи для патологического исследования, возможно проверить их на наличие бактерий.

Лечение

стабилизация состояния организма в критических случаях (внутривенная терапия растворами электролитов). При необходимости назначают искусственное или парентеральное питание, противорвотные средства;
антибиотики;
холеретики и гидрохолеретики (вещества, которые помогают прохождению желчи из печени в кишечник). Назначают их для предотвращения застоя желчи, т.к. это одно из основных явлений холангиогепатита;
противовоспалительные препараты;
иммуносупрессоры (назначают при лимфоцитарном портальном гепатите);
витамины К, Е, В12. При холангиогепатитах снижается способность всасывания этих витаминов через кишечник. В ряде случаях также показано применение таурина, фолиевой кислоты и L-карнитина.

Осложнения гепатитов

Печеночный липидоз. Кошки плохо переносят периоды отсутствия приема пищи (анорексии). В это время их печень часто начинает откладывать жир, что и приводит к липидозу, функциональная ткань печени при этом необратимо замещается на жировую. В группе риска находятся кошки с отсутствием аппетита по причине холангиогепатита.
Печеночная энцефалопатия. Из-за увеличения уровня аммиака и других нежелательных компонентов крови происходит поражение головного мозга.
Портальная гипертензия и образование свободной жидкости в брюшной полости (асцит) .
Иногда хронический холангиогепатит прогрессирует до рака. У людей доказана связь между хронической стимуляцией лимфоцитов и возникновением злокачественной лимфомы. Поэтому, вероятно и хронический лимфоцитарный холангиогепатит у кошек может провоцировать лимфому и злокачественные аномалии лимфоцитов.

Профилактические меры заболеваний печени

Первооснова профилактики – это заботливый уход за собакой.

Нужно предельно внимательно относится к здоровью собаки и следить за малейшими изменениями в поведении.

Желательно как можно лучше контролировать любые изменения в поведении животного. Необходимо проводить своевременную вакцинацию, регулярно совершать санитарную обработку места обитания домашнего питомца, осуществлять обработку от насекомых, выполнять профилактические меры по дегельминтизации.

Не стоит оставлять без должного внимания плановые меры, направленные на выявление и предупреждение развития различных опасных заболеваний. Нужно следить за тем, что собака кушает. Ее рацион должен быть сбалансированным, ни в коем случае не допускать, чтобы пес употреблял случайную пищу.

Не допускается кормить животное дешевыми кормами эконом-класса. Хозяин должен соблюдать условия своевременной и интенсивной терапии. Проведенная поздно диагностика приведет к неэффективному оказанию ветеринарной помощи, и тогда спасти животное, скорее всего, не удастся.

Прогноз при гепатите у кошек

Источник: Материалы конференции "Ветеринарная медицина - теория, практика и обучение, СПб, 2006 г.

Печёночная энцефалопатия (гепатоэнцефалопатия) потенциально обратимое расстройство нервной системы обусловленное метаболическими расстройствами, возникающими в результате печеночно клеточной недостаточности и или портосистемного шунтирования крови.

На сегодняшний день патогенез гепатоэнцефалопатии неясен, наблюдается сложный комплекс нарушений ни одно из которых не обеспечивает исчерпывающего объяснения.

Печеночная энцефалопатия развивается при ряде синдромов, при острой печеночной недостаточности, циррозе печени, липидозе печени у кошек, врожденных портокавальных анастомозах, важную роль играет печеночноклеточная (паренхиматозная) недостаточность.

Хроническая гепатоэнцефалопатия наблюдается у больных животных с портокавальным шунтированием или с патологией портальной вены (гепатопортальная микроваскулярная дисплазия)

Различные симптомы печеночной энцефалопатии, вероятно, отражают количество и тип образующихся метаболитов. Кома при острой печеночной недостаточности часто сопровождается психомоторным возбуждением и отеком мозга, заторможенность и сонливость, характерны для хронической энцефалопатии, иногда понижение температуры тела, повреждение астроцитов нарушение гематоэнцефалического барьера, что в свою очередь может привести к осложнениям воспалительного характера в ЦНС.

Клиническая картина

При печеночной энцефалопатии поражаются практически все отделы головного мозга, поэтому клиническая картина представляет собой комплекс различных синдромов включающих в себя неврологические и психические нарушения. Разнообразие клинических симптомов при гепатоэнцефалопатии связано с повреждением глутаматных рецепторов. Глутамат синтезируется в нейронах из своего предшественника глутамина, накапливается в синаптических везикулах и в итоге высвобаждается при помощи кальций зависимого механизма. Высвободившейся глутамат может взаимодействовать с глутоматными рецепторами любого типа, находящимися в синаптической щели. В астроцитах глутамат захватывается и превращается глутамин при помощи глутаминсентитазы. При этом используется аммиак. Развивающееся при гепатоэнцефолопатии нарушения включают увеличение содержания аммиака в головном мозге, повреждение астроцитов, уменьшение числа глутаматных рецепторов. Гепатоэнцефалопатия может проявляться по разному. Глубокие сухожильные рефлексы могут быть повышены, мышечный тонус на некоторых стадиях повышен. Могут быть судороги мышечные подергивания, у некоторых пациентов нарушается координация движений. Ухудшение состояния у некоторых пациентов бывает после приема пищи. Во время комы рефлексы ослаблены и исчезают. Наблюдается вялость, сонливость, понижение температуры тела.

Исследование спинномозговой жидкости

Специфических изменений в ликворе при гепатоэнцефалопатии не обнаружено.

Возможно повышение глутамина.

Электроэнцефалография

При гепатоцеребральной дистрофии у большинства пациентов наблюдаются изменения в ЭЭГ в виде медленных волн, могут быть высокоамплитудные дельта волны, эпилептическая активность. Этот метод помогает при диагностике печеночной энцефалопатии и оценке результатов лечения. Изменения на ЭЭГ выявляются на ранних этапах до появления клинических симптомов. Они неспецифичны и могут проявляться при других патологических состояниях, например при уремии.

Клинические варианты печеночной энцефалопатии.

Острая энцефалопатия

Острая гепатоэнцефалопатия может развиться спонтанно под воздействием предрасполагающих факторов особенно у больных с билирубинемией и асцитом после удаления большого количества жидкости, что повидимому связано с потерей воды и электролитов, способствуют развитию комы богатая белками пища, угнетение функции печеночных клеток вызванные анимией и сниженим печеночного кровотока. Больные с острой энцефолопатией плохо переносят хирургические операции. Усугубление нарушений функций печени происходят в следствии крвепотери, анестезии, шока. Развитию печеночной энцефолопатии могут способствовать инфекционные заболевания особенно в тех случаях когда они осложняются бактеримией. Кома может возникнуть из за богатой белками пищей или длительных запорах.

Хроническая энцефолопатия.

Развитие хронической гепатоэнцефолопатии обусловлено значительным портосистемным шунтированием. Шунты могут быть врожденными наиболее часто встречаются у йоркширских терьеров. Шунты могут быть преобретенными, они могут состоять из множества мелких анастомозов развившихся у больных циррозом печени или из крупного коллатерального сосуда. Выраженность гепатоэнцефолопатии зависит от содержания белка в пище. В данном случае постановка диагноза может вызвать затруднения. Диагноз становиться очевидным если при переходе на низкобелковую диету состояние пациента улучшается. Данные энцефолографии могут помочь в постановке диагноза.

Гепатоцеребральная дегенерация.(Миелопатия)

Миелопатия развивается после длительной хронической печеночной энцефолопатии. Связана с очаговыми повреждениями головного мозга. Могут наблюдаться эпелептические припадки, а так же нарушение двигательной функции синдром поражения мозжечка и базальных ядер мозга.

Патогенез.

Метаболическая теория развиния гепатоэнцефолопатии основывается на обратимости ее основных расстройств при обширных церебральных нарушениях. Не существует единственного метаболического нарушения вызывающего гепатоэнцефолопатию в основе ее лежат снижение печеночного клиренса образующихся в кишечнике веществ как в следствие печеночноклеточной недостаточности так и значительного шунтирования, а так же нарушения метаболизма аминокислот. Оба эти механизма ведут к нарушениям в церебральных нейротрансмитерных систем. В патогенезе гепатоэнцефолопатии участвуют несколько нейротоксинов особенно аммиак и несколько нейромедиаторных систем взаимодействующих между собой. У каждого больного находящегося в состоянии комы или прикомы кровь может попадать из воротной вены в системные вены минуя печень и не проходя детоксикацию. У больных с нарушением функции гепатоцитов например при остром гепатите, кровь шунтируется внутри печени. Поврежденные гепатоциты не в состоянии в полной мере проводить детоксикацию крови портальной системы, поэтому кровь поступает в печеночные вены с токсинами. При циррозе кровь из воротной вены минует печень по большим естественным коллатералям поступает в системные вены. Кроме того в пораженной циррозом печени вокруг долек образуются портопеченочные анастомозы венозные анастомозы, которые функционируют как внутрипеченочные шунты.

Аммиак и глутамин.

В патогенезе гепатоэнцефалопатии аммиак наиболее изученный фактор.аммиак выделяется при расщеплении белков, аминокислот, пуринов и пиримидинов. Около пловины аммиака поступающего из кишечника синтезируется бактериями, а оставшаяся часть образуется из белков пищи и глутамина. В норме в печени аммиак превращается в мочевину и глутамин. Нарушение цикла мочевины ведут к развитию энцефолопатии. Уменьшение количества мочевины в крови может служить показателем развивающейся гепатоэнцефолопатии. Уровень аммиака повышен в крови у 90% пациентов, содержание его в головном мозге может быть тоже повышено. При пероральном получении солей аммония у некоторых пациентов может развиться гепатоэнцефолопатия. Сама по себе гипераммонеимия связана со снижением проведения возбуждения в ЦНС. Интоксикация аммиаком ведет к развитию гиперкинетического предсудрожного состояния. При гепатоэнцефолопатии основные механизмы действия аммиака заключается в прямом воздействии на мембраны нейронов или на постсинаптическое торможение и в опосредованном нарушении функций нейронов в результате влияния на глутаматергическую систему.

В головном мозге цикл мочевины не функционирует, поэтому удаление из него аммиака происходит различными путями. В астроцитах под действием глутаминсинтетазы из глутамата и аммиака синтезируется глутамин. В условиях избытка аммиака запасы глутамата (важного возбуждающего медиатара) истощается и происходит накопление глутамина. Содержание глутамина и альфакетаглутарата в спинномозговой жидкости коррелирует со степенью гепатоэнцефалопатии. Трудно оценить вклад аммиака в развитие гепатоэнцефолопатии, так как при этом состоянии наблюдается изменение в других нейромедиаторных системах. У 10% пациентов уровень аммиака нормальный. Производные метионина, особенно меркаптаны вызывают гепатоэнцефалопатию, поэтому использование метионина в качестве лекарственного препарата недопустимо. Имеются данные что при гепатоэнцефалопатии некоторые токсины такие как аммиак, жирные кислоты, фенолы, меркаптаны действуют как синергисты.

Ложные нейротрансмитеры.

При гепатоэнцефолопатии передача импульсов в катехоламиновых и допоминовых синапсах головного мозга подавляется аминами, образующимися под действием бактерий в кишечнике при нарушении метаболизма предшественников нейромедиаторов в головном мозге. Декорбоксилирование в кишечнике некоторых аминокислот ведет к образованию беттафенилэтиламина, тирамина и октопамина-ложных нейротрансмитеров. Они замещают истинные нейромедиаторы. Изменение доступности предшественников медиаторов препятствует нормальной нейропередачи. У больных с заболеваниями печени возрастает содержание в плазме ароматических аминокислот- тиразина, фенилаланина, триптофана, что обусловлено нарушением их дезаминированием в печени. Одновременно понижается содержание аминокислот с разветвленной цепью-валина, лейцин, изолейцина, связанное с увеличением их метаболизма скелетных мышцах и почках в результате гиперинсулинимии, характерной хронической печеночной недостаточностью. Эти две группы аминокислот конкурируют за прохождение в головной мозг. Нарушение их соотношения в плазме позволяет ароматическим аминокислотам проникнуть через нарушенный гематоэнцефалический барьер. Высокий уровень фенилаланина в головном мозге приводит к подавлению синтеза допамина и образованию ложных нейротрансмитеров фенилэтаноламина и октопамина. При заболеваниях печени повышается содержание триптофана в спинномозговой жидкости и головном мозге. Триптофан является предшественником нйромедиатора серотонина. Серотонин участвует в регляции уровня возбуждения коры головного мозга и цикла сон-бодрствования. При гепатоэнцефолопатии наблюдаются другие нарушения метаболизма серотонина. Является ли нарушение в этой системе первичным дефектом, нуждается в дальнейшем изучении. Тяжесть гепатоэнцефалопатии коррелирует с бензодиазепиновой активностью плазмы крови и мочи. Кале больных циррозом печени активность бензодиазепиновых соединений в пять раз выше. Повышение чувствительности к бензодеазипинам подтверждает участие этой нейромедиаторной системы в развитии гепатоэнцефолопатиии.

Другие метаболические нарушения.

При гепатоэнцефолопатии может развиться гипогликемия. По мере усугубления печеночной недостаточности наблюдается прогрессирующее нарушение обмена углеводов. Мозг при гепатоэнцефолопатии становится чувствителен к воздействию вредных факторов: опиатов, электролитных нарушений,сепсису, артериальной гипотензии, гипоксии, что не отмечается в норме. Это надо обязательно учитывать при проведении операций и введении в наркоз больных с гепатоэнцефолопатией.

Диагностика гепатоэнцефалопатии

Лабораторная диагностика гепатоэнцефалопатии

Биохимические и гематологические показатели, полученные в результате рутинных тестов, дают возможность лишь предполагать наличие гепатоэнцефалопатии, более полезными в этом отношении будут тест на концентрацию аммиака в крови, проверка толерантности к аммиаку, проверка содержания желчных кислот в сыворотке. Гематологические показатели у животных с гепатоэнцефалопатией не являются специфическими и могут включать слабую анемию, пойкилоцитоз, микроцитоз. Подобно этому, изменения сывороточных концентраций биохимических показателей, ассоциированных с болезнями печени (АЛТ, ACT, альбумин, билирубин, глюкоза и калий), обычно не специфичны, сочетание низкого альбумина низкой мочевины может говорить о наличии поражений печени вызывающих гепатоэнцефалопатию концентрация в крови азота мочевины обычно очень низка (менее 6 мг/100 мл). У животных с гепатоэнцефалопатией наблюдается дыхательный и метаболический алкалоз. Дыхательный алкалоз является вторичным по отношению к гипервентиляции, а метаболический алкалоз является результатом гипокалиемии и сильной рвоты.

Концентрация аммиака в крови обычно оценивается в образцах крови, взятой из артерии, и сыворотка должна быть отделена от клеток в течение 30 мин. Следует подчеркнуть, что степень серьезности неврологических признаков не всегда связана со степенью гипераммонизации. Некоторые энцефалопатические животные имеют нормальную концентрацию аммиака в крови, в то время как у других животных с минимальными неврологическими расстройствами наблюдается значительное повышение концентрации аммиака. Если повышенная концентрация аммиака (более 120 мкг/100 мл для собак) будет обнаружена спустя по крайней мере 6 час после приема пищи, это будет иметь большое значение для диагноза.

Для проверки толерантности к аммиаку измеряют разницу между величинами концентрации аммиака per os перед приемом и спустя 30 мин после приема NH 4 Cl в дозе 100 мг/кг. Из-за риска вызвать гепатоэнцефалопатию эту проверку следует проводить осторожно и только на тех собаках, у которых неврологическое расстройство минимально, а концентрация аммиака нормальная и устойчивая. Для собак проверка толерантности к азоту может быть также выполнена путем ректального введения 5%-ного NH 4 Cl.

Концентрация аммиака в крови не является диагностическим показателем гепатоэнцефалопатии у кошек, поскольку у этих животных отсутствует способность синтезировать аргинин, который участвует в детоксикации аммиака в печеночном цикле Кребса-Гесельстайна. Более того, у кошек с длительной анорексией иногда наблюдается повышенная концентрация аммиака в крови. Принудительный прием аммиака per os, проведенный на кошке с устойчиво высокой концентрацией аммиака в крови, может вызвать у животного гепатоэнцефалопатию, кому и может даже привести к гибели животного.

Концентрация сывороточных желчных кислот, измеренная натощак и спустя 2 часа после приема корма, считается безопасной и в равной степени достоверной проверкой для оценки функции клеток печени (см. Таблицу). Кроме того, никакой особой обработки образцов не требуется, поскольку сами они относительно стабильны. Концентрация желчных кислот в крови является очень полезным показателем для постановки диагноза гепатоэнцефалопатии у кошек.

Таблица. Общее содержание желчных кислот в сыворотке (нормальные значения для собак и кошек в мкмоль/л)

		Через 2 часа после приема корма

По концентрации сывороточных желчных кислот нельзя дифференцировать болезни печени, однако, если их концентрация после приема корма сильно возрастает (более 150 ммол/л), то можно предполагать наличие цирроза или PSS. В большинстве лабораторий для определения концентрации желчных кислот в крови используют либо ферментный метод, с помощью которого измеряют общее содержание сывороточных 3альфа-гидроксилированных желчных кислот, либо радиоиммунный анализ (RIA), с помощью которого измеряют остатки специфических желчных кислот.

Рентгенография

Для всех случаев гепатоэнцефалопатии необходимо получить рентгеновские снимки брюшной полости. Печень у кошек и собак с гепатоэнцефалопатией может иметь как маленькие размеры, так и увеличенные и даже нормальные. Для идентификации как внутри, так и вне печеночного шунта и гепатопортальной микроваскулярной дисплазии можно использовать такие виды исследования, как спленопортографию, портографию через вену тощей кишки, портографию через краниальную брыжеечную артерию. Наиболее предпочтительным является метод портографии через брыжеечную вену. После вентрального разреза по средней линии вокруг петли вены тощей кишки помещаются две лигатуры, катетер вставляется в сосуд и закрепляется, использовании металлической иглы недопустимо. Разрез брюшной полости временно закрывается. В катетер вводится соответствующее контрастное вещество, после чего проводится рентгеноскопия или рентгенография в латеральном и вентродорсальном направлениях. В качестве контраста используется омнипак 300 или 350 ,ультравист 370 возможно использование урографина 70% но не желательно из за возможных реакций на этот препарат у животных. Доза омнипака для получения качественного изображения варьирует от 1 мл на кг веса у крупных собак до 2.5 мл на кг у мелких собак и кошек. Рентгеновский снимок делается в момент прохождения контрастного вещества через печень, который наступает к концу ведения препарата. Портография, в ряде случаев имеет решающее диагностическое значение помогает поставить правильный диагноз оценить возможность дальнейшего лечения.

Ультразвуковая эхография

Исследование с помощью ультразвука используется для идентификации внутрипеченочного шунта и для изучения системы печени и желчного пузыря, а также для исследования почек. В некоторых случаях наличия у собак внутрипеченочного шунта печень имеет малые размеры, вены печени очень малы или совсем неразличимы, а почечная лоханка увеличена. При правильном проведении этого исследования ультразвуковая диагностика может дать решающие данные в диагностике гепатоэнцефалопатии.

Ядерная сцинтиграфия печени представляет собой неинвазивный метод, пригодный для диагностики, однако его редко используют в повседневной практике.

Биопсия печени

Гистопатологические показатели, полученные из биопсии печени в случае гепатоэнцефалопатии, могут быть неявными. В некоторых случаях при врожденном портокавальном шунте наблюдается отсутствие ветви портальной вены на участке триады. Биопсию печени следует получать для того, чтобы можно было оценить другие проявления гепатопатии, такие как атрофия печени, диффузная жировая инфильтрация, цирроз, либо предциррозное состояние,фиброз, холангиогепатит и идиопатический липидоз у кошек. Иногда гистологическое или даже цитологическое исследование носит решающий характер в диагностике и прогнозе заболевания так как дает наиболее обьективные данные о морфологии печени, помогает дать наиболее правильную оценку возможности восстановления печени выбрать правильное лечение.

Исследование мочи

Исследование мочи при подозрении на гепатоэнцефалопатию является обязательным. Наличие уратов в моче у молодого животного с высокой вероятностью говорит о наличии портокавального шунта и является показанием для проведения портографии. В моче определяются следующие показатели билирубин, уробилиноген, гемоглобин, кальций,фосфор, микроскопия осадка.

Дифференциальные диагнозы

У молодых животных симптомы, подобные симптомам гепатоэнцефалопатии, могут появляться в случае идиопатической эпилепсии и при заболевании чумой гипокальциемии. Что касается более взрослых собак, то с гепатоэнцефалопатией можно спутать такие заболевания, как энцефалиты, гипогликемия, некоторые токсикозы, метаболические и эндокринные заболевания, уремия. Для того, чтобы исключить дифференциальные диагнозы и определить природу нарушений, вызывающих гепатоэнцефалопатию, может оказаться необходимым использовать совокупность всех методов исследования.

Лечение.

1. Установление и устранение факторов способствующих развитию гепатоэнцефолопатии.

2. Меры направленные на снижение и образование, и адсорбцию аммиака и других токсинов образующихся в толстой кишке. Они включают в себя модификацию пищевых белков изменение кишечной микрофлоры и внутрикишечной среды.

Выбор метода лечения зависит от клинической картины. Острой или хронической гепатоэнцефолопатии.

Острая гепатоэнцефолопатия.

1. выявляют факторы способствующие возникновению гепатоэнцефолопатии

2. очищают кишечник от азотсодержащих веществ.(дают слабительное делают клизму)

3. назначают безбелковую диету

4. назначают лактулозу

5. антибиотики (неомицин, метрогил)

6. поддерживают калорийность пищи, количество жидкости электролитный баланс. Для этого проводят инфузионную терапию.(с использованием препаратов гепасол, растворов Рингера, Хартмана.)

7. Для лечения используют препараты солкосерил, ноотропные препараты, глюкокортикоиды (метилпреднизолон) преператы улучшающие реологические свойства крови стабизол, рефортан,

Хроническая энцефалопатия

1. Ограничивают содержание белка в корме.

2. Обеспечивают опорожнение кишечника 2 раза в сутки

3. Закисляют содержимое кишечника для того чтобы уловить аммиак (в виде NH4+) и ускорить его выведение из кишечника. Это достигается назначением лактулозы, которая также может быть использована в качестве без белкового источника энергии для кишечных микроорганизмов, снижая, таким образом, дальнейшее производство аммиака. Стандартная доза составляет 2,5-5 мл для кошек и 2,5-15 мл для собак 3 раза в день. Недавно было показано, что многообещающие результаты в деле контролирования гепатоэнцефалопатии может обеспечить родственное лактулозе вещество - лактитол, которое принимают в виде порошка

4. При ухудшении состояния переходят на лечение используемое при острой энцефалопатии

Окклюзия шунтов

Хирургическое устранение портокавального шунта может привести к регрессу тяжелой портосистемной энцефалопатии данный метод лечения можно применять при врожденных и преобретеннных портокавальных шунтах.

Zoe Polizopoulou dvm, PhD Tim Rallis dvm, PhD
Университет Аристотеля, Фессалоники, Греция

Зоя Полизопуло, научный сотрудник, а Тим Раллис ассистент профессора медицины внутренних болезней, Департамент ветеринарной медицины внутренних болезней. Факультет ветеринарной медицины Университета Аристотеля, Фессалоники, Греция.

ключевые положения

Гепатоэнцефалопатия является синдромом с мультифакторной этиологией.
Гепатоэнцефалопатия характеризуется аномальным неврологическим состоянием у пациентов с портосистемным анастомозом или с серьезной печеночной недостаточностью.
Симптомы развиваются в результате воздействия токсинов кишечника, не инактивированных печенью, на кору головного мозга
Поставить диагноз трудно, поскольку нельзя исключить некоторые дифференциальные диагнозы.
Не существует никакого специфического лечения, если заболевание, лежащее в основе, не будет устранено хирургическим или медикаментозным путем.

этиология и патогенез

Причиной гепатоэнцефалопатии (НЕ) во многих случаях являются следующие факторы: врожденное портосистемное шунтирование (анастомоз) (PSS), хроническое серьезное гепатоцеллюлярное заболевание или цирроз с приобретенным внутри- и внепеченочным PSS, либо приобретенные нарушения функции печени, включающие воспаления печени последней стадии у собак и липидоз печени у кошек. Острое заболевание печени не может быть общей причиной НЕ, поскольку у обоих видов животных оно встречается не часто. Другие, хотя и более редкие причины НЕ, включают в себя врожденный дефицит ферментов в цикле мочевины, органические ацидозы, обструкцию мочевыводящих путей и инфицирование микроорганизмами, расщепляющими мочевину.

Несмотря на обширные клинические и экспериментальные работы, выполненные с целью выяснения точного механизма нарушения неврологических функций, патогенез признаков заболевания центральной нервной системы остается пока полностью неясным. Возможно, он объясняется накоплением энцефалотоксинов, изменениями в составе аминокислот в плазме и возросшей чувствительностью мозга к различным повреждениям вследствие изменений в нейромедиаторах и соответствующих рецепторах. "Токсические" вещества, которые вовлеченные в этот процесс одни или в сочетании с другими веществами, включают в себя гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК), ГАМК-подобные агенты, короткоцепочечные жирные кислоты, меркаптаны (метантиолы), ложные нейромедиаторы (тирамин, октопамин, триптофан) и эндогенные лиганды бензодиазепиновых рецепторов.

Опасное содержимое портальной крови обычно нейтрализуется здоровой печенью при нормальной портальной циркуляции. Наличие прямой связи между портальной и системной циркуляциями, а также резкое снижение функции клеток печени дает возможность этим вредным веществам проникнуть через гематоэнцефалический барьер и попасть в центральную нервную систему (ЦНС), что приводит к нарушению нормального метаболизма мозга. Концентрация мочевины в крови является значительным, но не единственным фактором в патогенезе НЕ у мелких животных. Так, например, имеется великое множество не содержащих азот ингибиторов нейромедиаторов, которые вызывают угнетение ЦНС, но при этом концентрация мочевины в крови будет оставаться в нормальных пределах. Возможный механизм токсического действия аммиака включает в себя взаимодействие с каскадом мембранной Na.K-АТФазы нейрона, изменение нормальной функции гематоэнцефалического барьера, изменения в передаче аминокислот через гематоэнцефалический барьер, нарушение метаболизма энергии в мозге и, наконец, нарушение процессов удаления хлоридов из нейронов. Короткоцепочечные жирные кислоты и меркаптаны могут действовать совместно с аммиаком, способствуя появлению НЕ. ГАМК является ингибитором нейромедиаторов в мозгу мелких животных.

признаки и симптомы

Признаки, а также симптомы НЕ зависят от первичного заболевания печени. Если НЕ вызвана врожденным PSS, то диагноз, устанавливается у мелких животных в раннем возрасте, обычно до 7 месяцев. Приобретенный PSS, являющийся следствием тяжелого заболевания печени (цирроза или, например, серьезного воспалительного процесса) появляется у кошек и собак в более зрелом возрасте. Предрасположение животных к НЕ, возникающей после заболеваний печени, связанных с хроническим гепатитом, никак не связано ни с породой, ни с возрастом. Иногда случается, что у доберман-пинчеров или бедлингтон-терьеров НЕ проявляется вторично по отношению к накоплению меди в гепатоцитах и к хронической печеночной недостаточности.

У мелких животных, страдающих НЕ, в истории болезни обычно присутствуют хронические, перемежающиеся и повторяющиеся неврологические симптомы. Клинические синдромы НЕ могут быть классифицированы как синдромы, представляющие острые случаи, и синдромы, характеризующиеся хроническими или субклиническими признаками. Первую группу характеризуют серьезные неврологические дисфункции, вторую - неявные и неспецифические симптомы. Определенные события могут запустить механизм резкого нарушения неврологического состояния у нормального до этого животного. Избыток азота, получаемый при кормлении, или обширное желудочное кровотечение приводит к выработке большого количества кишечных энцефалотоксинов. Подобные эффекты могут быть ускорены приемом лекарств, которые влекут за собой биотрансформацию печени, азотемию и метаболический дисбаланс. Во время HE могут наблюдаться почти все симптомы церебрального синдрома. Острые случаи характеризуются признаками, включающими деменцию, генерализованные двигательные припадки, кому и децеребральную ригидность. Такие осложнения как грыжа головного мозга из-за возросшего внутричерепного давления и отек мозга случаются редко. Хронические или субклинические формы гепатической энцефалопатии связаны с неспецифическими клиническими признаками, такими как анорексия, депрессия, летаргия, ступор, желудочно-кишечные расстройства (птиализм, рвота, понос), желтуха, асцит (особенно у собак), изменение поведения (агрессивность, истерия), атаксия, кружение на одном месте, бесцельная ходьба, прессинг головы, генерализованные двигательные припадки и зрительные нарушения (аневроз). У кошек наиболее часто встречаются изменение поведения и птиализм. Эти признаки проявляются эпизодически, с длительным нормальным поведением животного в промежутках между ними.

диагноз

Наличие гепатоэнцефалопатии у молодых животных следует принимать во внимание, когда появляются признаки симметричного мозгового расстройства, и эти отклонения будут совместимы с признаками врожденного PSS такими, как плохое состояние тела, тусклая, плохо растущая шерсть; что касается взрослых животных, то здесь следует учитывать историю болезни, включающую признаки хронической дисфункцией клеток печени, такие как анорексия, рвота, диарея, желтушность или асцит.

лабораторная оценка he у собак и кошек (таблица 1).

Таблица 1 Лабораторная оценка НЕ у собак и кошек

	Врожденный	Приобретенный PSS или печеночная недостаточность
Гематология
Гематокрит	в норме или	в норме или
Белые кровяные клетки		в норме или
Тромбоциты		в норме или
Сухой остаток
Мазок крови,
Мишеневидные Эц
Микроцитоз
Биохимия
	В норме или	В норме или
	В норме или	в норме или
	в норме или	В норме или
Общий билирубин (прямой)		в норме или
Альбумин
Азот мочевины в крови



Тест на толерантность к аммиаку*
Желчные кислоты при голодании	В норме или
Желчные кислоты через 2 часа после приема корма**
Анализ мочи
Билирубин***
Кристаллы аммонийбиурата
Кристаллы холеритрина

SALT - сывороточная аланинаминотраясфераза
SAST - сывороточная аспартатаминотрансфераза
SALP - сывороточная щелочная фосфатаза

Увеличение; - умеренное увеличение; - большое увеличение;

Уменьшение; - умеренное уменьшение; - сильное уменьшение;

* - высокое диагностическое значение для собак
** - диагностическое значение для собак и кошек
*** - присутствие у кошек не нормально. У собак имеет диагностическую ценность, если удельный вес мочи менее 1,015
- отсутствует; + присутствует; ++ присутствует в большом количестве +++ присутствует в избытке

Биохимические и гематологические показатели, полученные в результате рутинных тестов, дают возможность лишь предполагать наличие НЕ, но не ставить более точный диагноз; более полезными в этом отношении будут тест на концентрацию аммиака в крови, проверка толерантности к аммиаку, проверка содержания желчных кислот в сыворотке.

Гематологические показатели у животных с HE не являются специфическими и могут включать слабую анемию, пойкилоцитоз, микроцитоз и клетки-мишени (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Мазок крови, взятый у собаки с врожденным внутрипеченочным PSS. Отметим присутствие эритроцитов (стрелка), шистоцитов (двойная стрелка), дакриоцитов и телец Ховелла-Джолли.

Подобно этому, изменения сывороточных концентраций биохимических показателей, ассоциированных с болезнями печени (АЛТ, ACT, альбумин, билирубин, глюкоза и калий), обычно не специфичны, а концентрация в крови азота мочевины обычно очень низка (менее 6 мг/100 мл). У животных с HE наблюдается дыхательный и метаболический алкалоз. Дыхательный алкалоз является вторичным по отношению к гипервентиляции, а метаболический алкалоз является результатом гипокалиемии и сильной рвоты.

Для проверки толерантности к аммиаку измеряют разницу между величинами концентрации аммиака per os перед приемом и спустя 30 мин после приема NH 4 Cl в дозе 100 мг/кг. Из-за риска вызвать гепатоэнцефалопатию эту проверку следует проводить осторожно и только на тех собаках, у которых неврологическое расстройство минимально, а концентрация аммиака нормальная и устойчивая. Для собак проверка толерантности к азоту может быть также выполнена путем ректального введения 5%-ного NH 4 Cl.

Концентрация аммиака в крови не является диагностическим показателем HE у кошек, поскольку у этих животных отсутствует способность синтезировать аргинин, который участвует в детоксикации аммиака в печеночном цикле Кребса-Гесельстайна. Более того, у кошек с длительной анорексией иногда наблюдается повышенная концентрация аммиака в крови. Принудительный прием аммиака per os, проведенный на кошке с устойчиво высокой концентрацией аммиака в крови, может вызвать у животного гепатоэнцефалопатию, кому и может даже привести к гибели животного.

Концентрация сывороточных желчных кислот , измеренная натощак и спустя 2 часа после приема корма, считается безопасной и в равной степени достоверной проверкой для оценки функции клеток печени (см. Таблицу 2). Кроме того, никакой особой обработки образцов не требуется, поскольку сами они относительно стабильны. Концентрация желчных кислот в крови является очень полезным показателем для постановки диагноза HE у кошек.

Таблица 2 Общее содержание желчных кислот в сыворотке (нормальные значения для собак и кошек в мкмол/л)

рентгенография

Для всех случаев HE необходимо получить рентгеновские снимки брюшной полости. Печень у кошек и собак с врожденной HE обычно имеет малые размеры, в то время как у таких же животных с приобретенной ЯД либо с печеночной недостаточностью, печень может иметь как маленькие размеры, так и увеличенные и даже нормальные. Для идентификации как внутри, так и вне печеночного PSS можно использовать такие виды проверок, как спленопортографию, портографию через вену тощей кишки, портографию через краниальную брыжеечную артерию. Наиболее предпочтительным является метод портографии через брыжеечную вену, выполняемый во время какой-либо операции, которая проводится под общим наркозом. После вентрального разреза по средней линии вокруг петли вены тощей кишки помещаются две лигатуры, катетер вставляется в сосуд и закрепляется. Разрез брюшной полости временно закрывается. В катетер вводится соответствующее контрастное вещество, после чего проводится рентгеноскопия в латеральном и вентродорсальном направлениях.

ультразвуковая эхография

Исследование с помощью ультразвука используется для идентификации внутрипеченочного PSS и для изучения системы печени и желчного пузыря, а также для исследования почек (см. рисунок 2). В некоторых случаях наличия у собак внутрипеченочного PSS печень имеет малые размеры, вены печени очень малы или совсем неразличимы, а почечная лоханка увеличена.

Рисунок 2 Ультразвуковая эхография печени у собаки. Внутрипеченочный анастомоз между портальной веной (Р) и каудальной полой веной (С) и печеночной веной (Н).

Ядерная сцинтиграфия печени представляет собой неинвазивный метод, пригодный для диагностики PSS, однако его редко используют в повседневной практике.

биопсия печени

Гистопатологические показатели, полученные из биопсии печени в случае HE, могут быть неявными. В некоторых случаях при врожденном PSS наблюдается отсутствие ветви портальной вены на участке триады.

Биопсию печени следует получать для того, чтобы можно было оценить другие проявления гепатопатии, такие как атрофия печени, диффузная жировая инфильтрация, цирроз, либо предциррозное состояние, холангиогепатит и идиопатический липидоз у кошек (см. рисунки 3 и 4).

Рисунок 3 Гепатомегалия у 4-хлетнего беспородного кобеля, у которого присутствуют симптомы НЕ. Гистопатология печени обнаружила очевидный мелкоузловой цирроз.

Рисунок 4 Мелкоузловой цирроз у собаки с симптомами HE. (Van Gisson Elastica, 2.5X.)

дифференциальные диагнозы

У молодых собак симптомы, подобные симптомам HE, могут появляться в случае идиопатической эпилепсии и при заболевании чумой. Что касается более взрослых собак, то с ЯД могут быть спутаны такие состояния, как энцефалит, гипогликемия, некоторые токсикозы, метаболические и эндокринные заболевания. Для того, чтобы исключить дифференциальные диагнозы и определить природу нарушений, вызывающих HE, может оказаться необходимым использовать совокупность всех описанных выше методов исследования.

лечение

Целью медикаментозного лечения HE является полное исключение неврологических признаков, для чего необходимо устранить предрасполагающие факторы, избегая при этом образования энцефалотоксинов. Кроме того, если это возможно, должны быть приняты поддерживающие терапевтические меры, направленные на восстановление жидкостного и электролитного баланса; необходимо также использовать этиологическое лечение (т.е. хирургическое исправление портосистемного анастомоза).

острый синдром

Острая НЕ, развитию которой способствуют неустраненная хроническая гепатопатия или острое заболевание печени, считается тяжелым заболеванием. Лечение, которое следует проводить активно, основано на ограничении в пище, внутривенной жидкостной терапии, а также на использовании клизм с теплой водой, что способствует удалению кишечных "токсинов" и тем препятствует дальнейшему всасыванию токсинов ЦНС. Более эффективными являются клизмы, которые содержат лактулозу (3 части) и воду (7 частей) и вводятся в дозе 20 мл/кг. Эта смесь вводится в толстую кишку и удерживается там по крайней мере в течение 20 мин. Данную процедуру следует повторять через каждые 6 час. Обстоятельства, ограничивающие более частое и более редкое применение лактулозных клизм, включают обезвоживание и гипернатриемию, которые можно избежать, используя сопутствующую инфузионную терапию и осуществляя контроль за состоянием пациента. Жидкости вводятся внутривенно, для того чтобы увеличить внутриклеточный объем и скорректировать нарушения электролитного и кислотно-основного баланса; жидкость не должна содержать молочной кислоты, которая преобразуется в бикарбонат. Состав раствора подобран опытным путем (0,45%-ный NaCI в 2,5%-ном растворе декстрозы; по мере надобности в раствор можно добавлять Na).

Признаки нарастания внутричерепного давления и отека мозга должны распознаваться и подвергаться лечению как можно быстрее. Если состояние животного перестает улучшаться или даже ухудшается, необходимо принять дальнейшие меры, используя противоотековую терапию, чтобы избежать образование грыжи головного мозга. Такое лечение может включать назначение внутривенно 20%-ного раствора маннита в дозе 1 г/кг на протяжении 30 мин, что должно повторяться каждые 4 часа; кроме этого вводится фуросемид (1-2 мг/кг внутривенно). Применение кортикостероидов для устранения отека не дало в этих условиях благоприятных результатов.

хронический случай

Медикаментозное лечение хронической HE призвано решать те же самые задачи, которые стоят перед лечением острого синдрома, однако это лечение нет нужды проводить столь же активно. Стандартный подход при лечении хронического случая включает ограничение в пище содержания белка, введение агентов, которые ослабляют всасывание аммиака в кишечном тракте, и введение per os антимикробных агентов для уменьшения микрофлоры, производящей аммиак.

Лечение НЕ должно проводиться на фоне углеводной диеты (как источника необходимой энергии) с добавлением белков с высокой биологической ценностью, которые легко усваиваются. В состав диеты должны входить витамины (А, В, С, D, Е и К), минералы (Са, Zn и К) и, в особенности, аминокислоты таурин и аргинин, последняя необходима для кошек. Кроме того, диета должна иметь низкое содержание ароматических аминокислот, а концентрация аминокислот с разветвленными цепями должна быть высокой. Рекомендуется также средний уровень клетчатки в корме. Очень важно, чтобы предлагаемый корм был вкусным, поскольку у животных с заболеванием печени и HE аппетит плохой. Этим критериям может удовлетворять изготовленный WALTHAM корм "PEDIGREE Canine Hepatic Support"; требуемый корм может изготовить и сам владелец.

Закисление содержимого кишечника имеет целью уловить аммиак (в виде NH 4+) и ускорить его выведение из кишечника. Это достигается назначением лактулозы, которая также может быть использована в качестве безбелкового источника энергии для кишечных микроорганизмов, снижая таким образом дальнейшее производство аммиака. Стандартная доза составляет 2,5-5 мл для кошек и 2,5-15 мл для собак per os 3 раза в день. Недавно было показано, что многообещающие результаты в деле контролирования HE может обеспечить родственное лактулозе вещество - лактитол, которое принимают в виде порошка.

В том случае, когда лечение оказывается малоэффективным с помощью только изменения рациона и приема лактулозы, в схему лечения добавляются противомикробные агенты. Они применяются для уменьшения количества анаэробных и грамотрицательньк микроорганизмов, расщепляющих мочевину. Обычно используемые антамикробные агенты включают метронидазол (10 мг/кг для кошек и 30-50 мг/кг для собак), ампициллин (22 мг/кг) и неомицин сульфат (20 мг/кг) per os.

WALTHAM FOCUS TOM 7 № 3 1997

FURTHER READING

Bunch, S. E. Treatment of complications of hepatic failure. In: Nelson, R. W., Couto, C. Q. (eds.). Essentials of Small Animal Internal Medicine . St Louis: Mosby Yearbook, 1992: 42731.

Bunch, S. E. (1992). Clinical manifestations of hepatobiliary disease. In: Nelson, R. W., Couto, C. Q. (eds.). Essentials of Small Animal Internal Medicine . St Louis: Mosby Yearbook, 1992: 36978.

Bunch, S. E. Hepatic encephalopathy. Progress in Veterinary Neurology 1993; 2 : 28796.

Center, S. A. Pathophysiology and laboratory diagnosis of hepatobiliary disorders. In: Ettinger, S. J., Feldman, E. C. (eds.). Textbook of Veterinary Internal Medicine Diseases of the Dog and Cat . Philadelphia: W. B. Saunders, 1989: 1261312.

Johnson, S. E. Diseases of the liver. In: Ettinger, S. J., Feldman, E. C. (eds.). Diseases of the Dog and Cat . Philadelphia: W. B. Saunders, 1995: 131357.

Kornegay, J. N., Maylew, I. G. Metabolic, toxic and nutritional diseases of the nervous system. In: Oliver, J. E. Jr, Hoerlein, B. F., Mayhew, I. G. (eds.). Veterinary Neurology . Philadelphia: W. B. Saunders, 1987: 25577.

Marks, S. L., Rogers, Q. R., Strombeck, D. R. Nutritional support in hepatic disease, Part ii. Dietary management of common liver disorders in dogs and cats. Compendium on Continuing Education and the Practising Veterinarian 1994; 16 : 128795.

Martin, R. Portosystemic shunts. In: August, J. (ed.). Consultations in Feline Internal Medicine , 2nd Edn. Philadelphia: W. B. Saunders, 1994: 1036.

Rothuizen, J., Van den Ingh, T. S. A. Rectal ammonia tolerance test in the evaluation of portal circulation in dogs with liver disease. Research in Veterinary Science 1992; 32 : 225.

Tyler, J. Hepatoencephalopathy. Part I. Clinical signs and diagnosis. 1990; 12 : 106973.

Tyler, J. Hepatoencephalopathy. Part II. Pathophysiology and treatment. Compendium on Continuing Education and the Practising Veterinarian 1990; 12 : 126076.