Лютеиновая недостаточность. Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла

Недостаточность лютеиновой фазы симптомы

Причины недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла:

1. Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникшая после физического и психического стресса , травм, нейроинфекции и др. Установлено, что при недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла уровень ФСГ ниже, чем у здоровых женщин.

2. Гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза.

3. Функциональная гиперпролактинемия. Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла может развиваться в результате влияния высоких концентраций пролактина на секрецию и освобождение гонадотропных гормонов, а также ингибировать стероидогенез в яичниках. Нередко у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла гиперпролактинемия сочетается с гиперадрогенемией.

4. Затяжной воспалительный процесс в придатках матки.

5. Патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями в перитонеальной жидкости (повышенное содержание простагландинов и их метаболитов, макрофагов , пероксидазы и др.).

6. Гипо- или гипертиреоз.

Диагностика недостаточности лютеиновой фазы

При диагностике НЛФ основываются на клинических проявлениях НЛФ и дополнительных методах исследования. Основным симптомом НЛФ могут быть бесплодие или скудные кровянистые выделения за 4-5 дней до начала менструации. При Диагностика НЛФ применяют следующие методы.

Традиционным методом является измерение базальной температуры. При нормальной функции желтого тела продолжительность лютеиновой фазы составляет 11-14 дней независимо от продолжительности менструального цикла. НЛФ характеризуется укорочением второй фазы цикла, и разница температуры в обе фазы цикла составляет менее 0,6 градусов. Этот тест не всегда объективен для суждения об НЛФ, так как при определении уровня прогестерона в плазме крови и биопсии эндометрия может быть явное несоответствие уровня прогестерона и выраженности секреторных изменений в эндометрии.

Оценка уровня прогестерона в крови, определение экскреции прегнандиола с мочой. Идеальным является определение его уровня в течение второй фазы менструального цикла 3-5 раз. Уровень прогестерона в плазме крови 9-80 нмоль/л и прегнандиола в моче более 3 мг/сут является показателем удовлетворительной функции желтого тела.

При биопсии эндометрия, проводимой за 2-3 дня до начала менструации, выявляется недостаточность секреторной трансформации эндометрия. Она обнаруживается у половины женщин с бесплодием и типичной двухфазной ректальной температурой и примерно у 70 % женщин с атипичной двухфазной кривой базальной температуры. Нормальный уровень прогестерона крови во вторую фазу цикла не является гарантией полноценной фазы секреции, так как может отмечаться нарушение рецепции на уровне эндометрия, поэтому при бесплодии показана биопсия эндометрия.

УЗ-сканирование роста фолликулов и толщины эндометрия в динамике менструального цикла позволяет предположить НЛФ.

Лапароскопия, произведенная после овуляции, позволяет наблюдать стигму на месте овулировавшего фолликула, хотя наличие овуляции еще не означает полноценную функцию желтого тела.

Недостаточность лютеиновой фазы лечение

Лечение НЛФ - недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла можно начинать по типу заместительной терапии, а именно назначать раствор прогестерона во вторую фазу цикла за 10 дней до начала менструации. Беременность при этом отмечена более чем у 50% женщин.

Установлено, что норстероиды (норколут, преламут и др.) обладают лютеолитическим эффектом. Хориальный гонадотропин предпочтительно вводить на 2-4-6-й день повышения базальной температуры. Более раннее и позднее введение нецелесообразно: раннее введение может способствовать лютеинизации неовулирующего фолликула, позднее — оказать лютеолитическое действие. Введение ХГ можно сочетать с назначением кломифена либо пергонала, но под контролем уровня эстрадиола крови или УЗ-сканирования.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты назначают в целях reboud-эффекта в течение 2-3 курсов.

Кломифен по обычной схеме: с 5-го по 9-й день цикла по 50 мг, при недостаточном эффекте дозу можно увеличить ДО 100-150 мг/сут. Кломифен с 5-го по 9-й день цикла, ХГ по 2000-3000 ME 184 2-4-6-й день повышения базальной температуры. Пергонал в сочетании с ХГ.

При НЛФ, обусловленной латентной гиперпролактинемией и гиперандрогенией, рекомендуется лечение дексаметазоном — по 0,75 мг/сут. в течение 10 дней, затем по 0,5 мг/сут., и парлоделом по 2,5 мг/сут.

Имеются сообщения о благотворном влиянии терапии НЛФ люлиберином. Имеются сообщения о лечении НЛФ с помощью блокаторов простагландинов (индометацин, напроссин).

В заключение следует отметить, что НЛФ — это мультифакториальное патологическое состояние, ведущее к бесплодию. Поэтому и лечение его довольно сложно, эффективность лечения повышается при выяснении причины НЛФ и проведении патогенетической терапии.

Профилактика заключается в предупреждении тех патологических состояний, которые способствуют развитию НЛФ.

Женский организм можно сравнить со сложным часовым механизмом, имеющим множество шестеренок, отвечающих за его бесперебойное функционирование. У женщин они представлены стадиями цикла, отвечающими за возможность воспроизведения потомства. Одной из таких фаз является лютеиновая фаза.

Понятие лютеиновой фазы

Что же она собой представляет? Эту фазу считают периодом в менструальном цикле, в котором благодаря морфологическим и функциональным процессам, происходящим в яичниках, осуществляется разрыв фолликула.

Первая стадия лютеиновой фазы

Во время овуляции гранулезная мембрана разрывается, если говорить на медицинском языке - лопается стенка граафова фолликула. После того как произошел разрыв, жидкость из фолликула попадает из яйценосных бугорков, содержащих яйцеклетку, в брюшину. Эта стадия называется спадом фолликула. Когда происходит нарушение целостности в васкулязированном эпителии, в мембране происходит процесс разрушения целостности мелких сосудов. Они начинают кровить в том месте, где фолликул был разорван, из-за того, что снижается давление внутри него. На этом участке происходит свертывание крови, а спустя некоторое время с этим сгустком крови происходят метаморфозы.

Оставшаяся часть гранулезной мембраны, являющаяся фолликулярными клетками эпителия, соединяется с внутренней текой, становится профильной и гипертрофируется. После чего запускается процесс прорастания в сгусток, и по краю лопнувшей перепонки начинается образование крупных эпителиальных бластомеров. Они начинают увеличиваться, а их тело округляется и возрастает их численность.

Лютеин - важная составляющая желтого тела

Цитоплазма в это время накапливает сферосомы, имеющие оранжево-желтый оттенок (лютеин), содержащий капельки жира. В зависимости от того, откуда вышли клетки, отличают элементы, берущие начало из гранулезной мембраны (лютеиновых фолликулярных клеток), а также из теки (тековых лютеиновых бластомеров). Так протекает процесс образования фибробластового узла, в центре которого на месте лопнувшего гаафового фолликула остается небольшая часть кровяного сгустка, поросшего соединительной тканью.

Из кровяного сгустка в желтое тело

Это образование носит название sanguinolentum. Лютеин, представленный желтоватой субстанцией, окрашивает начинающую увеличиваться оболочку в желто-оранжевый оттенок. Именно поэтому его и называют «желтым телом». Лютеиновая фаза, прогестерон в период которой достигает пика и секретируется, является благоприятным временем для образования желтого тела. По краю в месте сосредоточения лютеиновых клеток начинают прорастать тонкие сосудистые пучки и соединительная ткань. Во время этого процесса происходит образование маленького органа, структура которого напоминает эндокринную железу.

Лютеиновая фаза представлена клеточными образованиями с узелками и перекладинами, заполняющими все желтое тело. Результатом появления этих клеток становятся остатки находившегося на этом месте сгустка крови.

Вторая стадия лютеиновой фазы

С каждым днем желтое тело растет и там, где был фолликул, оно начинает выходить за общую границу яичников. Если яйцеклетка, освобождённая во время предыдущей овуляции, не оплодотворилась и не привилась, то по прошествии недели его размер достигает вишни. После этого оно перестает развиваться и начинается потихоньку угасать, во время угасания происходит полная регрессия.

Дегенеративные процессы в желтом теле

Желтое тело, которое образуется и дегенерирует каждый 28-й день, называют «менструальным телом». Когда оканчивается лютеиновая фаза, прогестерон, норма которого не превышена, оказывает дегенеративное воздействие на клетки «желтого менструального тела», на месте которых в итоге образуется соединительная ткань.

После окончания данного процесса желтое тело заменяется белесоватым слегка блестящим рубцом, состоящим из плотной соединительной ткани. Оно называется белесоватое или фиброзное. Если же женщина беременеет, то оно не только не покидает пределы яичника, но и увеличивается и выполняет свои функции до второго триместра беременности. Его эндокринная деятельность подавляет действие других мембран, проще говоря, не позволяет появляться сгусткам крови. В итоге норма лютеиновой фазы означает, что репродуктивная система работает нормально, а значит, для зачатия потомства препятствий нет.

Для желающих забеременеть лютеиновая фаза, день цикла которой припадает на середину овуляции, очень важна, ведь при правильных расчетах может произойти долгожданное зачатие. Но не все всегда так просто, ведь у некоторых женщин встречается и ее нарушение.

НЛФ или же недостаточность лютеиновой фазы - довольно распространённое нарушение функции работы яичников у женской половины человечества. Эта проблема обычно беспокоит тех, у кого не получается зачать, или же у тех, у кого случались неоднократные выкидыши на раннем сроке.

Недостаточность лютеиновой фазы вызвана тем, что в желтом теле не вырабатывается прогестерон в необходимом количестве, который необходим для оплодотворения и вынашивания беременности.

О причине возникновения НЛФ

Основными причинами недостаточности могут являться несколько довольно распространённых причин, заключающихся в нарушении центральных регуляторных механизмов функции репродукции, которое оказывает пагубное воздействие на различные уровни системы, от гипоталамуса и гипофиза до функционирования яичников.

В таком случае яичники вырабатывают малое количество гормонов, а также врач при осмотре определяет гиперпролактинемию и гиперандронению - нарушения в щитовидке и коре надпочечников.

Во-первых, данное состояние вызывает гормональный дисбаланс.

Во-вторых, оказывает неправильное влияние на формирующуюся яйцеклетку. В третьих происходят дегенеративные изменения в рецепторном аппарате эндометрия внутренней выстилающей поверхности матки.

На этот фактор оказывают влияние инфекции и воспаления, спайки после проведения кесарева сечения, аборты и выкидыши, а также в этом могут быть виноваты аномалии развития придатков и собственно матки или задержки, наблюдающиеся при половом созревании.

В таких случаях бесплодие возникнет из-за того, что яйцеклетке не удается закрепиться на маточной стенке, что в дальнейшем не даст ей получать жизненно необходимые вещества и другие компоненты для развития малыша.

Вторая причина может заключаться в недостатке липопротеидов из-за низкой кровяной плотности, а также необходимого в ней количества прогестерона, и изменении биохимического состава перитонеальной жидкости.

О симптомах и методах диагностики

При данной проблеме появляются скудные выделения перед месячными, нарушения в менструальном цикле, бесплодие, частые выкидыши в первом и втором триместре беременности.

Для того чтобы определить лютеиновую недостаточность, можно воспользоваться парой методов. Измерить базальную температуру. Если гормон будет наблюдаться в малом количестве, то во второй фазе будут видны изменения. Сделать УЗИ и исследовать динамику фолликулярного роста и толщину слоя эндометрия, а также исследовать гормональный статус и сделать биопсию оболочки выстилающей матку. Такой метод эффективен и тем, что поможет выявить и другие отклонения в менструальном цикле.

Иногда врачи говорят о гистеросальпинтографии для определения уровня проходимости маточных труб, а также определения их тонуса.

Об основных методах лечения недостаточности лютеиновой фазы

Такое осложнение чревато сбоями не только гормональными, но и проблемами с репродуктивной функцией, из-за которых обычно и бывают выкидыши и длительное бесплодие.

Зачастую гинекологи отдают предпочтение монолечению при помощи различных препаратов, которые восстанавливают прогестерон, но это практически безрезультатно. Чтобы оно было результативным, нужно в первую очередь отрегулировать фолликулярную фазу, без которой нормальное развитие и созревание яйцеклеток невозможно. Значит, в лечении необходимо использовать не только препараты для поднятия уровня гормонов, но и те, которые снизят пролактин и андрогены до нормы.

Также назначают и физиотерапевтическое, санаторно-курортное лечение, совмещенное с акупунктурой, витаминотерапией и приемом адаптогенных препаратов. Не менее важно и эмоциональное и психологическое состояние женщины. Через месяц после проведения процедур наступит новая лютеиновая фаза. Какой день цикла будет самым удачным для определения правильности лечения, можно определить при помощи специального теста. В случае если недостаточность удалось победить, можно приступать к планированию беременности.

Фанченко Н.Д., Иванец Т.Ю.

ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России, Москва

Проблемы изучения и коррекции нарушений репродуктивной функции в настоящее время приобретают не только медицинское, социально-демографическое, но и экономическое значение. Среди супружеских пар детородного возраста бесплодие во многих странах, в том числе и в России, достигает 15%. Женский фактор бесплодия составляет более 50% в структуре бесплодия у супружеских пар. Бесплодие является симптомом самых разнообразных нарушений соматического и психического здоровья и возникает на фоне системных заболеваний (эндокринных, инфекционных, аутоиммунных, психосоматических). К нарушению генеративной функции могут привести резкие изменения массы тела, повреждения ткани гонад в результате лечения онкозаболеваний (радиотерапия, химиотерапия), хронический стресс, интенсивные занятия спортом и т.д (1,5,20).

Соответственно, перед клиницистами, занимающимися восстановлением репродуктивного здоровья с применением современных вспомогательных медицинских технологий (ВРТ), встала проблема диагностики конкретных причин бесплодия (1,4). Это потребовало разработки алгоритма обследования супружеских пар и лабораторного мониторинга процесса терапии (10,13). В данной статье основное внимание уделяется современным методам лабораторного обследования женщин, нуждающихся в восстановлении генеративной функции.

Гормональная регуляция менструального цикла

Нормальный менструальный цикл обеспечивается функционированием трех основных компонентов: аркуатных ядер гипоталамуса, гонадотрофов гипофиза и фолликулов яичников (14,16,18). Аркуатные ядра секретируют в портальную систему гонадолиберин приблизительно один раз в час. Гонадолиберин, взаимодействуя со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности гонадотрофов, стимулирует синтез, накопление и высвобождение лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. Высвобождение ЛГ и ФСГ из гипофиза происходит в импульсном режиме с частотой приблизительно 1 импульс в час (15,16). Гонадотропины в яичниках регулируют рост фолликулов и синтез половых гормонов. Половые гормоны яичника, в свою очередь, оказывают воздействие на гормон-секретирующую систему гипофиза, и тем самым, синхронизируют гормональные профили на протяжении менструального цикла (7). В начале фолликулиновой фазы цикла вступившие в рост под воздействием ФСГ фолликулы яичника увеличиваются в объеме, что сопровождается повышением концентрации секретируемого эстрадиола (Е2) (17). Кроме того, растущие фолликулы начинают синтезировать ингибин. Этот процесс продолжается в среднем 12 - 14 дней. В свою очередь эстрадиол и ингибин непосредственно воздействуют на гонадотрофы гипофиза и ингибируют продукцию ЛГ и ФСГ (отрицательная обратная связь). Если концентрация эстрадиола в крови поддерживается выше некоторой пороговой величины - 700 пмоль/л приблизительно в течение 36 - 48 часов, то его ингибирующее действие на гонадотрофы гипофиза прекращается и эстрадиол начинает стимулировать возникновение овуляторного пика гонадотропинов. Этот так называемый эффект положительной обратной связи направлен на гонадотрофы гипофиза.В ответ на увеличение концентрации гонадотропинов завершается созревание доминантного фолликула, происходит овуляция и начинается формирование желтого тела. В течение лютеиновой фазы менструального цикла концентрация гонадотропинов, циркулирующих в крови, приблизительно такая же, как и в фолликулиновую фазу. Прогестерон, вырабатываемый клетками желтого тела, а также ингибин воздействуют на гипоталамус и гонадотрофы гипофиза, тем самым опосредованно ингибируют развитие фолликулов (19). Желтое тело, образующееся на месте разорвавшегося фолликула, играет роль самостоятельной эндокринной железы, основная функция которой заключается в продукции прогестерона, эстрогенов и ингибина. Максимальная активность желтого тела отмечается в середине лютеиновой фазы. В конце нефертильного цикла желтое тело регрессирует. Установлено, что помимо ЛГ и ФСГ на функциональную активность гонад могут оказывать влияние пролактин, гормоны коры надпочечников и щитовидной железы.

Для обеспечения нормальной функциональной активности яичников необходим строго определенный уровень пролактина. Высокие концентрации этого гормона могут оказывать ингибирующее воздействие на процессы фоликулогенеза, снижать секреторную активность желтого тела.

Во многих случаях нарушения системы гипоталамус-гипофиз-гонады обусловлены патологией коры надпочечников. Часто наблюдается функциональная гиперандрогения, при которой повышается секреция дегидроэпиандростерона (ДГЭА), дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭА-С) и тестостерона, при этом нет изменений активности ферментов стероидогенеза (9,12). В отличие от функциональной гиперандрогении врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром, АГС) возникает вследствие врожденных генетически обусловленных дефектов ферментных систем, обеспечивающих синтез кортизола (F).

Если эти дефекты присутствуют, даже у гетерозиготных носителей соответствующих мутаций повышенное содержание андрогенов в крови сопровождается повышением уровня 17-гидроксипрогестерона (17-ОП). Диагностика АГС основана на измерении концентрации 17-ОП в крови после введения кортикотропина (проба с АКТГ) (20).Нарушения функции щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз), также являются факторами, препятствующими реализации репродуктивной функции как у мужчин, так и у женщин.Исходя из приведенных выше закономерностей для установления причин дисфункции яичников необходимо получение данных о концентрации таких гормонов как ЛГ, ФСГ, тиреотропного гормона (ТТГ), пролактина, эстрадиола, тестостерона, гормонов коры надпочечников (кортизол, ДГЭА-С, 17-ОП) и гормонов щитовидной железы (трийодтиронин - Т3, тироксин - Т4 и их свободные формы).

Ановуляция и недостаточность лютеиновой фазы

Для дифференциальной диагностики овуляторных и неовуляторных менструальных циклов достаточно определения концентрации прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла. При ановуляторном цикле сохраняются циклические кровотечения (менструации), но не происходит овуляции и формирования желтого тела, в связи с чем концентрация прогестерона значительно ниже нормативной.Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) - нарушение функциональной активности желтого тела - наблюдается у половины всех панциенток с дисфункцией яичников и характеризуется более низкой концентрацией прогестерона на 21 - 23 день менструального цикла по сравнению с таковой при наличии активно функционирующего желтого тела.

Однако, учитывая тот факт, что у здоровых фертильных женщин репродуктивного возраста далеко не все циклы могут быть овуляторными, при обнаружении низкой концентрации прогестерона определение уровня этого гормона необходимо повторить на 21 - 23 день трех последовательных менструальных циклов. Отсутствие выраженного повышения концентрации прогестерона в середине лютеиновой фазы трех последовательных менструальных циклов свидетельствует о НЛФ или ановуляции в зависимости от уровня прогестерона (5,6,11).

Для установления причин НФЛ или отсутствия овуляции необходимо определение концентрации ТТГ, ПРЛ, ЛГ, ФСГ, Е2, Т, F, ДГЭА-С и гормонов щитовидной железы (Т3, Т4) в раннюю (2 - 3 день) фолликулиновую фазу менструального цикла.

Выявленные и адекватно скорректированные нарушения функции щитовидной железы, как правило, приводят к восстановлению функции яичников и, тем самым, способности к репродукции.

При гиперпролактинемии пациентку направляют на соответствующее обследование для исключения или подтверждения наличия опухоли гипофиза. При проведении адекватной терапии и нормализации уровня пролактина способность к репродукции, как правило, восстанавливается. При нормальном уровне пролактина следует обратить внимание на концентрацию белковых (ЛГ, ФСГ) и стероидных (Е2,Т, F, ДГЭА-С) гормонов.

Высокий уровень гонадотропинов при низком уровне эстрадиола свидетельствует о первичном поражении гонад - ситуации, неблагоприятной для терапии. Наоборот, низкий уровень гонадотропинов указывает на центральный генез заболевания и позволяет предположить эффективность применения заместительной гормональной терапии.

Аменорея

Первым диагностическим тестом при аменорее для исключения беременности или опухолей является определение концентрации хорионического гонадотропина (ХГЧ).

Для выявления нарушений в системе гипоталамус/гипофиз необходимо определение концентрации пролактина, для исключения гиперандрогении - тестостерона и ДГЭА-С, а для исключения патологии тиреоидной системы - концентрации ТТГ и гормонов щитовидной железы. Если результаты этих определений не отличаются от нормативных показателей, целесообразно провести пробу с прогестероном.

При первичной аменорее наиболее важным лабораторным тестом является определение ФСГ, т.к. первичные нарушения функции гонад сопровождаются высоким уровнем ФСГ в крови. Желательно одновременно определять и концентрацию ЛГ, так как повышенный уровень ЛГ позволит подтвердить диагноз, особенно если соотношение концентраций ЛГ/ФСГ <1. Соответственно, при первичной аменорее в крови должно быть низкое содержание эстрадиола.

При вторичной аменорее после исключения беременности необходимо провести те же исследования. При олигоменорее обследование проводится или по алгоритму обследования регулярного менструального цикла, или по алгоритму обследования аменореи (в зависимости от срока последней менструации).

Алгоритм обследования бесплодных пар

Следует особо отметить, что лабораторное диагностическое обследование пациентов (супружеских пар), нуждающихся для восстановления фертильности в использовании вспомогательных репродуктивных технологий (стимуляция овуляции, искусственная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение) не может ограничиться только обследованием состояния репродуктивной системы. Известно, что бесплодие не заболевание, а состояние, являющееся симптомом многих соматических заболеваний и нарушений регуляторных процессов на уровне гипоталамуса.

Расширенный алгоритм первичного обследования бесплодных пациенток включает определение состояния репродуктивной системы (гонадотропины, эстрадиол, тестостерон), тиреоидной системы, адреналовой системы (кортизол, ДГЭА-С), соматотропной и пролактинсекретирующей функций гипофиза (10). Кроме того, необходимо проведение исследования инфекционного статуса организма (наличие в крови специфических антител к инфекциям, передающимся половым путем) (см. табл.1) (20).

Табл. 1 Первичное обследование пациенток с нарушением репродуктивной функции
1. Сбор анамнеза, бимануальное и УЗ исследование;

Эндокринное обследование в раннюю фолликулиновую фазу: ЛГ, ФСГ, ПРЛ, СТГ, Е2, Т, F, ТТГ, Т3, Т4;
При повышенном уровне базального Е2 -определение СА-125, повторное УЗИ репродуктивной системы
Эндокринное обследование в середине лютеиновой фазы: Р, Т, F;
Инфекционное обследование:

1) Общеклиническое исследование отделяемого мочеполовых органов (мазок);

2) Бактериологический анализ отделяемого мочеполовых органов;

3) Определение антител к ВПГ, ЦМВ, токсоплазме, вирусу краснухи, хламидиям.

При обнаружении отклонений - дополнительное обследование и / или назначение соответствующего лечения. Контрольные исследования после лечения.

Включение в алгоритм обследования женщин, нуждающихся в стимуляции овуляции, маркера СА-125 (маркер рака яичников) обусловлено тем, что стимуляция овуляции сопровождается активацией продукции эстрадиола и, в связи с этим, пролиферативных процессов. Антиген СА-125 является маркером, отражающим степень выраженности процессов пролиферации (2,8).

При концентрации СА-125 > 20 МЕ/мл, измеренной до начала стимуляции, вероятность развития синдрома гиперстимуляции яичников достаточно велика.
Проблемы, возникающие при интерпретации результатов лабораторных исследований

Чаще всего эти проблемы связаны с ошибками на преаналитическом этапе обследования. Секреция многих гормонов (пролактин, АКТГ, ТТГ, кортизол) имеет суточный (циркадианный) ритм, поэтому взятие крови необходимо осуществлять в определенное время (как правило, в 8 - 9 часов утра). Если в лабораторию поступает кровь, взятая в произвольное время, то диагностическая значимость результатов анализов резко снижается. У молодых мужчин секреция гонадотропинов также имеет суточный ритм. Помимо циркадианного ритма имеется и почасовой (цирхоральный) ритм секреции многих гормонов. При однократном взятии крови возможно попадание как на максимальное, так и на минимальное содержание гормона в данной пробе. Нередко при диагностике гипо- и гипергонадотропных состояний содержание гонадотропинов в крови соответствует нижним или верхним значениям «нормы», что вызывает недоумение у клиницистов и недоверие к работе лаборатории и качеству тест-систем (3). В этих случаях во избежание диагностических ошибок необходимы повторные определения концентрации ЛГ и ФСГ или определение содержания гормонов в смешанной пробе, полученной от 2- кратного взятия крови с интервалом 30 минут.
Кроме того, получение некорректных результатов может быть вызвано нарушением правил хранения биоматериала и его транспортировки в лабораторию.

При интерпретации лабораторного обследования необходимо учитывать возможную фармакотерапию пациента, так как многие препараты прямо или косвенно влияют на эндокринную систему. Так, нейролептики, трициклические антидепрессанты снижают уровень ФСГ и увеличивают концентрацию пролактина в сыворотке. Низкий уровень тестостерона может быть связан с терапией эстрогенами, глюкокортикоидами, гипотиреозом. Гиперпродукцию тестостерона вызывают бромокриптин и рак предстательной железы. Высокий уровень эстрадиола может быть обусловлен гипертиреозом. Гиперпролактинемию часто обнаруживают при стрессе, гипотиреозе и хронических заболеваниях почек.

Определенные трудности возникают при интерпретации результатов. Лабораторный мониторинг пациента желательно осуществлять в одной и той же лаборатории для того, чтобы избежать некорректного сравнения результатов, полученных на разном оборудовании, разными методами с использованием различных реагентов. С осторожностью следует интерпретировать пограничные значения, поскольку любой лабораторный метод имеет свою вариабельность. В ряде случаев даже у здоровых людей выявляются показатели, выходящие за пределы референсных значений.

Напряженная демографическая ситуация, характерная для большинства развитых стран и во многом обусловленная увеличением числа бесплодных браков, простимулировала интенсивное развитие исследований в области репродуктивного здоровья человека. Знания закономерностей функционирования репродуктивной системы позволило не только понять механизмы нарушений генеративного процесса, но и разработать адекватные лабораторные методы их диагностики и мониторинга. Более того, во многих случаях постановка правильного диагноза невозможна без соответствующих лабораторных исследований. Современные технологии предоставляют клиницистам спектр диагностических методов, позволяющих достоверно и быстро решать проблемы выбора эффективной терапии. Затруднения, возникающие при интерпретации результатов исследований, чаще всего связаны с преаналитическим этапом анализа и с упрощенной трактовкой референсных (нормативных) пределов.

В настоящее время лабораторная служба практически на всей территории страны имеет возможности для своевременного и достоверного выявления нарушений генеративной функции и мониторинга терапии.

Что такое эндокринное бесплодие?

Эндокринное бесплодие это снег, который идет в июле, это солнце, восходящее на западе, это семена, которые засеяли несозревшими. То есть чепуха, несуразица, и полное отсутствие здравого смысла.

Организм можно сравнить с механизмом, работающим по четкой схеме. Все процессы в нем подчинены определенным законам и ритмам. Каждый процесс отлажен, за одним следует другой, и если на каком-то уровне происходит сбой, то страдает вся система.

Менструальный цикл - не исключение. Вспомните общепринятое название «месячные», это означает, что процесс регулярно повторяется из месяца в месяц, в одно и то же время, ну или примерно через одинаковые промежутки. По названию нетрудно понять, что тут действует определенный биологический цикл. Некоторые женщины так и говорят: «у меня месячные, как часы». Понятно, что речь идет о здоровых женщинах.

Итак, мы никогда не задумываемся о наших органах, когда они работают бесперебойно, мы просто этого не ощущаем. Организм дает нам возможность заниматься своими повседневными заботами, не требуя внимания. Почему? Все очень просто (хотя, если подумать, как сложно все устроено, совсем не просто, но нам не нужно в это вникать, так как организм сам знает, что делать). Так вот, просто во всех органах и системах, в их функционировании, главную роль играет регуляция процессов. Она многоуровневая, направленная от центра (структуры мозга: гипофиз, гипоталамус) к периферии (органы: матка, яичники). Состоит она из множества звеньев, а в роли проводников служат гормоны и другие биоактивные вещества. Иерархия в этой системе весьма сложная, а субординация соблюдается неукоснительно. Каждый знает свое дело и безоговорочно подчиняется раз и навсегда установленным правилам.

И как только где-то что-то дает сбой, то есть искажаются сигналы, поступающие от центра регуляции или нарушается их передача и восприятие на любом уровне, система начинает работать по принципу «испорченного телефона». Центр сигнализирует, импульсы извращаются, периферия не может распознать поступающие команды, и пытается справиться, ориентируясь на ложные сигналы или вовсе по собственному усмотрению, в свою очередь посылает повторные запросы или сигналы бедствия, центр не понимает, что происходит или вообще не получает их, усиливает или отменяет свои приказы, они опять не доходят или меняют смысл, периферия впадает в панику или наоборот, считает, что все делает верно, все повторяется, запутывается окончательно, наступает хаос. Но любая система стремится к равновесию, поэтому постепенно этот хаос и становится новым порядком с перепутанными или утраченными сигналами, с активно функционирующим (или бездействующим) центром и приспособившейся периферией.

Примерно так все и происходит при эндокринном бесплодии, а результатом наступившего нового порядка-хаоса является нарушение работы репродуктивной системы, то есть нарушение образования полноценной яйцеклетки и овуляции.

Итак, эндокринное бесплодие — это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Частота этой формы бесплодия колеблется по разным данным от 4 до 40 %.
Овуляция не происходит вообще - ановуляция

Ановуляция — одна из наиболее частых причин бесплодия (нет яйцеклетки, некому оплодотворяться, нет беременности - возникает бесплодие).

Хро-ническая ановуляция — патологическое состоя-ние, которое возникает из-за нарушений циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе.

Основным признаком эндокринного бесплодия служит хроническая ановуляция на фоне тех или иных гормональных отклонений, которые могут быть как причиной нарушенного фолликулогенеза (гипопролактинемия, гиперандрогения, разнонаправленные изменения уровня гонадотропинов), так и его следствием (нарушение ритма циклической продукции эстрогенов и прогестерона). Результатом этого является многообразие клиничес-ких, биохимических, морфологических нарушений. Что в свою очередь проявляется широким спектром заболеваний: дисфункциональными маточными кровотечениями, олигоменореей, аменореей. При хронической ановуляции бесплодие часто носит смешанный характер, поскольку нарушение овуляторной функции сопровождается частым присоединением трубного, внутриматочного и цервикального факторов. Это происходит из-за негативного влияния дисбаланса женских половых гормонов на тонус маточных труб, состояние эндометрия и свойства цервикальной слизи.

Размеры яичников могут варьировать в широких пределах — от нормальных до увеличенных в несколько раз. Регулярный менструальный цикл наблюдается у 33,2 %, нерегулярный — у 23,6 % аменорея — у 43,2 % из них.
Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ).

Это нарушение функции яичников, характеризующееся сниженной функцией желтого тела яичника. Происходит овуляция, образуется желтое тело, вырабатывающее гормон второй фазы цикла - прогестерон, который подготавливает организм женщины к возможной беременности. Без определенного уровня этого гормона беременность просто не наступит, даже если произойдет оплодотворение (что, кстати, тоже маловероятно с недостатком прогестерона).

Итак, у желтого тела снижена функция, оно работает слабо. Соответственно: происходит недостаточный синтез прогестерона, что ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем в I триместре беременности.

Частота НЛФ среди причин бесплодия составляет 3—12,5—25,2% .

Причины НЛФ:

• Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникшая после физического и психического стресса, травм, нейроинфекции др.
• Повышение уровня андрогенов яичникового, надпочечникового или смешанного происхождения.
• Функциональная гиперпролактинемия. НЛФ может развиваться в результате влияния высоких концентраций пролактина на секрецию и освобождение гонадотропных гормонов (гормонов, ответственных за передачу импульсов от гипофиза и гипоталамуса), а также угнетать образование гормонов в яичниках. Нередко у женщин с НЛФ гиперпролактинемия сочетается с гиперандрогенемией.
• Затяжной воспалительный процесс в придатках матки.
• Патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями.
• Заболевания щитовидной железы (гипо- или гипертиреоз).

Основным симптомом НЛФ могут быть бесплодие или скудные кровянистые выделения за 4—5 дней до начала менстру-ации. При постановке диагноза применяют: овуляторный тест, оценку уровня прогестерона в крови и его метаболитов в моче, биопсию эндометрия, УЗ-сканирование роста фолликулов и толщины эндометрия в динамике менструального цикла, также используется лапароскопия, произведенная после овуляции, хотя наличие овуляции еще не означает полноценную функцию желтого тела.

Лечение обычно начинают по типу заместительной терапии. Это значит, что если яичники не вырабатывают достаточное количества прогестерона, его добавляют в виде прогестеронсодержащих препаратов. Кроме того используются препараты, создающие искусственный цикл, подготавливающие пациентку к беременности, и после этого назначаются стимуляторы овуляции.

НЛФ — это патологическое состояние, ведущее к бесплодию. Поэтому лечение его довольно сложно, эффективность лечения повышаете при выяснении причины НЛФ и проведении терапии, направленной на устранении этих причин. Профилактика заключается в предупреждении тех патологических состояний, которые способствуют развитию НЛФ.

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром).

Что это значит. В яичнике зреет фолликул, этот процесс должен завершиться созреванием ооцита, разрывом фолликула и выходом яйцеклетки. Однако до разрыва фолликула не доходит и почти созревшая яйцеклетка остается в яичнике, то есть овуляция не происходит. Соответственно, беременность не наступает.

Частота ЛНФ-синдрома при необъяснимом бесплодии колеблется от 12-17 до 31%.

Причина не установлена. Существует точка зрения, что этот синдром может быть случайным явлением и встречается не в каждом цикле и что в его возникновении могут играть роль стресс, гиперандрогения и гиперпролактинемия.

Наиболее информативными для диагностики являются ультразвуковая эхография в течение менструального цикла и лапароскопия, произво-димая во вторую фазу цикла.

Специального лечения ЛНФ-синдрома не сущес-твует, так как до сих пор четко не установлены причины этой патологии. Также применяется заместительная гормонотерапия и стимуляция овуляции, что дает возможность женщинам с этими нарушениями забеременеть. Понятно, что в случае наступления беременности гормональные схемы не отменяются, так как причины заболевания никуда не исчезли, а роль репродуктивной системы взяли на себя назначенные гормоны.

Женщины с эндокринными формами бесплодия представляют группу риска неблагоприятного течения и исхода беременности и родов. Частота наступления беременности при эндокринном бесплодии и исход ее зависят от многих факторов: возраста женщины, длительности бесплодия, глубины поражения эндокринной функции, репродуктивной системы, состояния других органов и систем организма, социального положения женщины и др.

Ранее полагали, что лечение бесплодия следует проводить соматически здоровым женщинам только до 35-летнего возраста. В настоящее время, в связи с успехами в антенатальной диагностике, стимуляция овуляции возможна и в позднем репродуктивном возрасте. Однако риск для матери и ребенка высок. При наступлении беременности после стимуляции овуляции женщины нуждаются в тщательном обследовании (клиническом, УЗИ, гормональном) и наблюдении с самых ранних сроков ее, при необходимости — в условиях стационара. При доношенной беременности вопрос о тактике ведения родов также решается индивидуально с учетом возраста женщины, исхода предыдущих беременностей, продолжительности бесплодия и лечения.

Здравствуйте, дорогая Лариса Сергеевна! Спасибо Вам за поздравления и теплые пожелания с рождением нашей второй принцессы!

19.03.19 родилась наша с Вами принцесса-рыбка! Операция была плановая на 38 неделе, перед этим я находилась в предродовом отделении 2 недели, все прошло успешно. Муж присутствовал на родах, правда не в операционной, а в комнате, куда выносят ребенка. Девочка родилась просто замечательная, АПГАР 8/9, хорошо кушает, спокойная. Назвали Айомиде-Кристина, Айомиде - значит «Ко мне пришло счастье».

Меня действительно переполняет счастье, я до сих пор не верю что нас теперь четверо. Это как волшебный сон или чудесная сказка, но эту сказку сделали реальностью Вы и замечательный коллектив нашей родной Клиники МАМА!

Мы с мужем до сих пор в легком шоке, от того что оба наших протокола оказались успешными. Можно сказать, конечно, что нам просто повезло. Но мы понимаем, что это везение на самом деле результат Вашего высочайшего профессионализма, веры в успех, борьбы за нас до победного конца.

И вот мы родители двух замечательных здоровых девочек, с оптимизмом смотрим в будущее! Надеюсь в скором времени прийти в гости в нашу любимую клинику с обеими принцессами:)

Спасибо Вам за это безмерное счастье! Желаем крепкого здоровья, счастья, радости, успешных протоколов и исполнения всех мечтаний и планов!

С огромным уважением, Александра

Через год снова приеду в МАМУ!

Доброго времени суток, Татьяна Сергеевна!

Была уверена, что писала вам после своих родов со словами благодарности, и точно знаю что набирала это письмо. Но живу в частном секторе, стационарного интернета нет, а мобильный очень нестабильный.

Вот уже год и чуть больше двух месяцев как у нас родился сынуля. Благодаря вам и возможностям медицины появилась наша радость.

Недавно подписалась я на инстаграм, на вашу клинику, посмотрела фото, отзывы и захотелось вам написать.

У нас крупный мальчик, родился 4100 грамм. Голубоглазый блондин. Очень серьезный. Любит уже смотреть мульты, книжки листать (читает), собирать и разбирать пирамиду и конструкторы. Мы ходим в бассейн, учимся плавать.

Ждем, когда начнет говорить. С каждым днем становится все интересней.

Дума, наверное, через год снова приеду в МАМУ, а может и раньше, как знать.

Весточка с Нового Уренгоя.

Спасибо за сына, спасибо за счастье!

Дорогие волшебники клиники МАМА!

Сегодня нам годик! И каждый день этого года я вспоминала всех вас. Спасибо за радость и огромное счастье чувствовать себя любимыми и любящими родителями!

Не описать словами те чувства, которые переполняют нас с того момента, когда мы узнали, что все получилось. И все это благодаря вам, вашим стараниям! Храни вас Господь!!! Вы лучшие!!! Вы наш лучик надежды!!! Низкий поклон за ваш труд!!! Мы обязательно приедем ещё и за доченькой.

Лариса Сергеевна и Мария Александровна, благодарю Господа Бога, что судьба свела нас с вами. Сегодня и ваш праздник, ведь родился сыночек Ромашка, такой счастливый и красивый, благодаря вам!

У нас с вами все отлично получилось!

Добрый день, Юлия Михайловна!

У нас с вами все отлично получилось,25 марта я родила мальчика 3450 грамм и рост 54 см, здорового и красивого.

Хотим сказать вам большое спасибо, за профессионализм ваш и всех кто с нами работал.

За вашу доброту, заботу, и такие нужные парой консультации даже по переписке:)

Спасибо вам!

Мы счастливы и через пару лет придём за девочкой!

С Уважением, Ольга.

Спасибо огромное за счастье быть мамой!

Здравствуйте!

Хочу выразить благодарность врачам клиники: Коссович Ю. М., Якунной Л. С., Ельцовой Е. И. за их профессионализм, труд, доброжелательность, благодаря им и другим врачам, имена которых я уже плохо помню, к сожалению.

Почти два года назад 20 апреля 2017 года появилась на свет моя доченька, моя золотая девочка Злата.

Я искренне благодарна Вам за Ваши добрые сердца

Слышать дома детский плач,видеть детские,любящие тебя глаза,наивную искреннюю улыбку...

Вот,что для женщины является самым необыкновенно огромным счастье-понимать,что ты мама.

Пройдя долгий и тяжёлый 10-летний путь лечения бесплодия,пройдя множество процедур и различных схем лечения,я уже стала опускать руки,стали всё чаще посещать мысли,что я никогда не испытаю чувство материнства,было страшно...

С порога,начиная с поста охраны, меня удивила искренность, доброжелательность и порядочность сотрудников, которые там работают.

Конечно!ЭКО! это не панацея, но в руках таких специалистов с огромным опытом работы в этой области, это ОЧЕНЬ БОЛЬШОЙ ШАНС.

Я никогда не думала, что люди, медицинские работники, могут настолько искренне, по человечески тебя понять, поддержать, помочь, переживать как за родного и близкого человека.

А ведь мы, пациенты все очень разные, и к каждому Вы находите подход.

Я искренне благодарна Вам за Ваши добрые сердца, заботливые теплые руки, низкий Вам поклон за Ваш высокий профессионализм и моего сынулю Илюшу.

Наш врач-репродуктолог замечательный человек Якунина Лариса Сергеевна,подсадка в апреле 2018 года, роды 4 января 2019, вес:3420, рост:52см.

Я всегда буду Вас помнить.

Как показывают исследования, у женщин с нормальной репродуктивной функцией имеются большие колебания в выработке прогестерона от цикла к циклу, и концентрация в сыворотке крови в разные циклы бывает совершенно разной. Прогестерон у небеременных женщин вырабатывается в пульсирующем режиме, отражая пульсирующую выработку ЛГ.
Его уровень колеблется каждые 90 минут и может увеличиться в 8 раз по сравнению с минимальным уровнем. Поэтому одноразовое определение прогестерона не отражает истинную картину уровня прогестерона и не имеет практического значения.
Поймать пик прогестерона одним измерением не просто, и даже невозможно. Это как из фильма выбрать один кадр и пытаться судить, о чем этот фильм, как он начинается и чем заканчивается.
Для постановки диагноза лютеиновой недостаточности серийные уровни прогестерона должны определяться в течение минимум трех менструальных циклов, с учетом других признаков этого состояния. Многие состояния и заболевания, при которых может наблюдаться лютеиновая недостаточность, требуют корректировки и лечения, а не назначение прогестерона и, таким образом, фактически «отфутболивания» женщины и создания у нее ложного убеждения, что назначенный прогестерон поможет ей забеременеть и выносить беременность.

Насколько этично назначать прогестерон в тех ситуациях, где лютеиновая недостаточность является результатом наличия других заболеваний, которые необходимо лечить, или состояний, которые необходимо корректировать?

Например, если у женщины низкий вес, и из-за этого длинные менструальные циклы, нередко с нарушенной овуляцией, насколько этично назначать ей прогестерон (дюфастон) якобы для лечения лютеиновой недостаточности, вместо объяснения женщине важности жировой ткани в участии обмена половых гормонов, зачатии и вынашивании потомства? Насколько этично назначать прогестерон женщинам, нервничающих по любому пустяку и не понимающих, что стресс усугубляет их проблемы с зачатием и вынашиванием ребенка, вместо рекомендации консультации психотерапевта или антистрессовой программы? Насколько этично назначать прогестерон при повышенном уровне пролактина, не выяснив причины гиперпролактинемии и не определив наличие или отсутствие овуляции?

Итак, важно понять такую истину: о недостаточности лютеиновой фазы можно говорить только тогда, когда эта вторая фаза имеется. Это означает, что цикл должен быть овуляторным – один из важных диагностических критериев постановки диагноза лютеиновой недостаточности.

Недостаточность прогестероновой фазы – чрезвычайно редкий диагноз, и не признается многими прогрессивными врачами. Такое отношение врачей объясняется тем, что, если первая фаза проходит естественным путем и заканчивается овуляцией, то маловероятно, что вторая фаза будет протекать с нарушениями. Ведь вторая фаза значительно зависит от качества первой фазы.

О недостаточности лютеиновой фазы или желтого тела чаще всего говорят в контексте яичниковой недостаточности, первичной или вторичной, когда менструальные циклы и созревание половых клеток нарушено. В изолированном варианте, когда происходит нарушение лютеинизации фолликула и желтое тело становится неполноценным, прогестероновая недостаточность встречается крайне редко.

Также, совершенно неправильно оценивается функция желтого тела беременности. Особенность функционирования желтого тела беременности состоит в том, что при нормальной имплантации, которая возможна при наличии здорового плодного яйца, ХГЧ стимулирует выработку прогестерона желтым телом. Если плодное яйцо дефектное, имплантация нарушается и количество ХГЧ низкое, что автоматически заглушает работу желтого тела.

Если произошла овуляция, то есть созревание яйцеклетки, то это говорит в пользу нормальной первой фазы (иначе овуляция не произошла бы) чаще всего. Нарушения овуляции встречаются чаще, чем нарушения формирования желтого тела, поскольку желтое тело – это все тот же созревший фолликул, проходящий через новые стадии развития (качественного изменения).

Предполагается, что причина нарушения формирования желтого тела и его недостаточности кроется в нарушении здоровой пропорции между фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) и лютеиновым гормоном (ЛГ), которые участвуют в регуляции работы желтого тела. Эта диспропорция может быть вызвана не только нарушением выработки ФСГ или ЛГ, но и негативным влиянием других гормонов – пролактина, гормонов щитовидной железы, реже других. Резкое повышение ЛГ перед овуляцией является важным сигналом будущей трансформации фолликула в желтое тело.
Недостаточность лютеиновой фазы может наблюдаться у совершенно здоровых женщин, но ведущих определенный образ жизни, который кардинально влияет на их репродуктивную функцию. Так, например, у женщин, занимающихся бегом и пробегающих 35-50 км за неделю, наблюдается недостаточность лютеиновой фазы, которая будет проявляться нормальным уровнем прогестерона и даже нормальной продолжительностью второй фазы в большинстве случаев. Исследования показали, что у женщин, занимающихся интенсивными видами спорта, возникает два вида лютеиновой недостаточности, один из которых связан с нарушением усвоения прогестерона, а другой с нарушением взаимосвязи между ЛГ и выработкой прогестерона.

У кормящих женщин часто наблюдается недостаточность лютеиновой фазы, проявляющаяся короткими менструальными циклами, что частично связано с действием пролактина, а также нарушением ЛГ-прогестероновой взаимосвязи.

Но существует еще одна причина возникновения лютеиновой недостаточности, которая не имеет отношения к функции желтого тела (и она может быть нормальной) – это поломка на уровне эндометрия: нехватка эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, или диспропорция в их количестве, или же дефект рецепторов, что может иметь разную природу возникновения, но нередко врожденную. Такой механизм возникновения прогестероновой недостаточности часто наблюдается при повторных спонтанных выкидышах, которые возникают из-за неадекватной подготовки эндометрия к принятию плодного яйца.

Еще один механизм развития лютеиновой недостаточности объясняется повышенным уровнем окислительных процессов в тканях матки, то есть состоянием внутриклеточного стресса (оксидативного стресса). Недостаточность лютеиновой фазы при наличии гормональных нарушений со стороны щитовидной железы также возникает у ряда женщин, и такой вид нарушения функции желтого тела не может быть компенсирован только прогестероном. Всегда необходимо устранить гормональные поломки и со стороны других органов.

У женщин с первичной лютеиновой недостаточностью, которая связана с работой желтого тела, всегда есть овуляция, то есть созревание половой клетки.

При ановуляторных цикла уровень прогестерона всегда одинаков, хотя и низкий для второй фазы, но так как при ановуляторных циклах нет фаз, диагноз прогестероновой недостаточности, в таких случаях не ставится.

Если учесть, что понижение прогестерона во второй фазе нормального цикла, после его пика на 7-й день после овуляции, приводит к появлению менструации, то нехватка прогестерона, то есть его низкий уровень, приведет к тому, что кровянистые выделения появятся раньше 28 дней. При нарушении функции желтого тела менструальные циклы всегда короткие, а вторая фаза обычно не превышает 9-12 дней.

Хотя для многих женщин менструальные циклы в 21 день могут быть их физиологической нормой и не отражаться на плодовитости (способности зачинать и вынашивать детей), у женщин, страдающих бесплодием или повторными спонтанными выкидышами, короткий менструальный цикл должен всегда настораживать в отношении прогестероновой недостаточности.

Других видимых признаков прогестероновой недостаточности не существует. Поэтому часто диагноз такого состояния требует проведение лабораторного и другого диагностического обследования.

Несмотря на ряд противоречий в постановке диагноза прогестероновой недостаточности, все же существуют следующие диагностические критерии, которых придерживается большинство врачей мира:

Наличие овуляции и двух фаз цикла.
Короткая вторая фаза цикла (меньше 12 дней).
Низкий уровень прогестерона на 6-8-й день после овуляции.
Отсутствие пульсирующей выработки прогестерона.
Отсутствие нормальной реакции эндометрия на смену гормонального уровня и фазности цикла.

Как правильно проводить диагностику лютеиновой недостаточности? Когда ее проводить лучше всего для получения достоверных результатов? Какому методу диагностики отдать предпочтение? Эти и другие вопросы до сих пор не имеют четких ответов, потому что причин прогестероновой недостаточности может быть очень много – от поломки на уровне его выработки до момента его усвоения тканями и выведением из организма. Это длинный период биохимических реакций, в которые вовлечены сотни других веществ и структурных единиц, в том числе гены. Даже если если в цепочке «выработка-усвоение-переработка-выведение» нет поломки, на этот процесс могут влиять другие факторы, как внутренние, так и наружные.

И важно не просто «придраться» к показателю уровня прогестерона в крови (который определен чаще всего неправильно), а проанализировать каждый конкретный случай без предвзятости и преждевременных выводов.

Измерение базальной температуры тела для постановки диагноза лютеиновой недостаточности считается устаревшим, неточным и недостоверным методом, поэтому в современном акушерстве не используется. Наличие спонтанных выкидышей в прошлом не является критерием для постановки этого диагноза, но учитывается как важный дополнительный фактор.

В норме лютеиновая фаза может длиться от 11 до 16 дней, поэтому середина лютеиновой фазы и пики гормонов не всегда могут совпадать.

Особенности колебаний уровней прогестерона в течение суток и разного периода времени:

Очень многие врачи при определении лютеиновой недостаточности забывают, что прогестерон вырабатывается не в постоянном режиме, а пульсирующем (как отражение выработки ЛГ). Это значит, что разница между низким и высоким уровнями постоянно колеблется в течение всего цикла и особенно в лютеиновую фазу.

Выработка лютеотропного гормона, регулирующего выработку прогестерона, зависит от гипоталамо-гипофизарной активности, и в течение дня, как и всего менструального цикла, пульсация ЛГ может быть в разных режимах:

пульсация с высокой амплитудой (выброс большого количества ЛГ без четких временных промежутков),
апульсация (выработка ЛГ незначительная),
пульсация в состоянии сна (почти хаотичная по частоте и амплитуде выработка ЛГ,
регулярная 90-минутная равномерная пульсация.

Как ставят диагноз лютеиновой недостаточности большинство врачей? Обычно к врачам обращается женщины с нерегулярными длинными циклами (потому что многие худые и высокие, сидящие на диетах, нервные и переживающие по любому пустяку), а поэтому чаще ановуляторными циклами, чем овуляторными.

Или же овуляция у многих проходит намного позже, чем при 28-дневном цикле, что является нормой. Другими словами, в большинстве случаев это вполне здоровые молодые женщины, которым просто никто не объяснил, что низкий вес, слишком молодой возраст и стресс являются причинами нерегулярного цикла чаще всего.

Таких женщин посылают на проверку гормонального фона и требуют сдать кровь на одни гормоны в начале цикла, а на прогестерон – на 21-й день цикла. Эта цифра «21» чуть ли не магическая. Почему именно на 21 день цикла? Потому что так принято? Чем другие дни не подходят для сдачи анализов на гормоны? Они подходят; любой день подходит, особенно когда нет овуляции.

При ановуляторном цикле нет ни первой фазы, ни второй, поэтому анализы можно сдавать в любой день, тем более, что женщины чаще всего и не знают, когда у них наступит очередная менструация – через неделю, две, месяц, три месяца.
Так почему же все так «зациклены» на 21-м дне (реже на 22-м или 23-м)? Потому что при нормальном 28-дневном овуляторном цикле здоровых женщин в этот день наблюдается пик прогестерона.

Однако, нормальным также считается цикл и в 21 день, и в 26 дней, и в 30 дней, и даже в 35 дней, а у некоторых женщин и в 40 дней, если он сопровождается овуляцией. У женщин с циклами больше классических 28 дней разрыв фолликула возникает не на «традиционный» 14-й день цикла, а намного позже. Это не «запоздалая» овуляция, это их (женщин) нормальная овуляция.
При 28-дневном цикле подъем уровня прогестерона наблюдается на 7-й день после овуляции, что и есть 21-й день цикла. А если у женщины овуляция раньше или позже, не на 14-й день, то когда же ожидать повышение уровня прогестерона? Все на тот же 7-й день после овуляции. Какой это будет день цикла – важно научиться правильно считать. Поэтому, если у женщины овуляция на 21-й день при 35-36-дневном цикле, то подъем прогестерона будет наблюдаться на 21+7=28-й день цикла.

К сожалению, большинство женщин об этой специфике подъема прогестерона не знают, но прискорбно, что врачи не знают тоже. Вот и получается, что посылают женщину на проверку гормонов, обычно эстрогены в прекрасной норме, а прогестерон на 21-й день цикла «низковат». И по такому одному результату анализа сразу же выдается диагноз – недостаточность лютеиновой фазы.

Определение реакции эндометрия на прогестерон:
Идеальным в диагностике лютеиновой недостаточности было бы сравнение уровней прогестерона в разные дни второй фазы с изменениями эндометрия, потому что логически напрашивается вывод: если уровень прогестерона низкий, значит секреторные изменения в эндометрии будут нарушенными (слабо выраженными) тоже.

Но каково было разочарование, когда большое количество врачей, изучавших гистологическое строение эндометрия, полученного биопсией в разные дни лютеиновой фазы, сравнили результаты.

Оказалось, что при низком уровне прогестерона, может быть нормальное развитие эндометрия, и наоборот, при нормальном уровне прогестерона может быть плохой эндометрий. Также оказалось, что у здоровых женщин прогестерон может быть низким, но они будут беременеть и вынашивать беременность без проблем. В одних циклах уровень прогестерона может быть низким, а в других – нормальным, но это не влияет на репродукцию. В одних циклах здоровой женщины может быть хороший эндометрий, а в других плохой. Все это физиологические нормы.

Таким образом, определение уровня прогестерона, даже в его динамике, и биопсия эндометрия, даже в разных циклах, не являются достоверными методами диагностики недостаточности лютеиновой фазы.

Современный взгляд на лютеиновую недостаточность:

Подведем итоги выше сказанного в виде современного взгляда прогрессивных врачей на состояние прогестероновой недостаточности.

1. Первичная недостаточность лютеиновой фазы проявляется как нарушение выработки прогестерона желтым телом или неадекватной реакцией эндометрия на прогестерон.
2. Недостаточность лютеиновой фазы проявляется укорочением второй фазы цикла, а не ее удлинением. В норме продолжительность лютеиновой фазы составляет 12-16 дней (в среднем 14 дней). При недостаточности лютеиновой фазы ее продолжительность составляет от 3 до 10 дней (в среднем 9 дней).
3. В преимущественном большинстве случаев низкий уровень прогестерона при ановуляторных циклах является закономерным проявлением нарушения процесса овуляции и недостаточности первой фазы. Менструальные циклы при этом чаще всего длинные (более 35-40 дней).
4. Ановуляторные циклы не имеют фазности, поэтому диагноз недостаточности лютеиновой фазы в таких случаях не ставится.
5. У женщин с низким весом (худых) первая фаза удлиненная, часто циклы ановуляторные, обычно больше 35-40 дней, что является физиологической реакцией на низкий вес тела и нехватку жировой ткани, участвующей в усвоении и обмене половых гормонов. У таких женщин уровень кислородного и энергетического голодания тканей, в том числе яичников, выше по сравнению с женщинами с нормальным весом тела.

6. Хотя нормальный уровень прогестерона важен для развития беременности, чаще всего прерывание беременности происходит не из-за нехватки прогестерона, а по следующим причинам: дефектное зачатие (дефектное плодное яйцо), поздняя имплантация (тоже нередко из-за дефекта плодного яйца).

7. Недостаточность лютеиновой фазы, когда уровень прогестерона ниже нормальных показателей, наблюдается как физиологическая реакция самозащиты, препятствующая процессам размножения (а поэтому и имплантации возможного продукта зачатия) при следующих состояниях женщины: голодание, анорексия, булимия, расстройства питания, быстрая потеря веса, интенсивные занятия спортом, большие физические нагрузки, стресс, ожирение, старение (старший возраст), в послеродовом периоде.

8. Периодически недостаточность лютеиновой фазы может наблюдаться в нормальных менструальных циклах.

9. Недостаточность лютеиновой фазы наблюдается как вторичный признак при следующих заболеваниях: синдром поликистозных яичников, эндометриоз, гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы, после стимуляции и индукции овуляции, при ряде нарушений обменных процессов.

10. Лютеиновая недостаточность может проявляться укорочение второй фазы, кровомазаньем перед менструацией, повторными спонтанными выкидышами, бесплодием.

Важно понимать, что как изолированный диагноз лютеиновая недостаточность встречается чрезвычайно редко. В постановке диагноза необходимо подтвердить или исключить все выше перечисленные состояния, которые могут быть причастны к появлению недостаточности желтого тела.