Строение и функции лучезапястного сустава. Операции на запястье Хрящ около локтевой кости в лучезапястном суставе

Лучезапястный сустав – один из составляющих кистевого сустава, который принимает участие в двигательной активности кисти руки. Кистевой сустав является не анатомическим понятием, а скорее функциональным. Клиницисты выделяют его в связи с общей и очень важной функцией – разнообразные движения кисти как самого сложно устроенного отдела верхней конечности человека.

Кистевой сустав обеспечивает подвижность кисти во всех необходимых направлениях. Состоит данная анатомо-функциональная единица из таких отдельных суставов:

лучезапястный (между предплечьем и 1-вым рядом запястных костей);
среднезапястный (между косточками 1-ого и 2-ого ряда запястья);
межзапястные (между отдельными запястными косточками);
запястно-пястный (между косточками 2-ого ряда запястья и проксимальными головками пястных костей).

В этой статье мы рассмотрим особенности именно лучезапястного сустава.

Благодаря этим маленьким косточкам запястья, человек может осуществлять тонкие движения кистями рук

Строение сустава

В процессе эволюции человека и приобретения способности к пронации (вращательный тип движения конечности вовнутрь) и супинации (вращательный тип движения руки кнаружи) появляется дополнительный сустав между дистальными концами лучевой и локтевой кости (дистальный лучелоктевой), который вместе с проксимальным одноименным сочленением образует единую систему для вращения предплечья вокруг вертикальной оси. Это позволяет человеку осуществлять движения с наибольшей амплитудой вращения предплечья среди всех живых существ.

В связи с этим в строении лучезапястного сустава появляются некоторые изменения, которые и позволили человеку получить такой объем движений в этом сочленении. Дистальный эпифиз лучевой кости достигает своего максимального развития, тем временем, как дистальный конец локтевой кости уже не принимает непосредственного участия в формировании сустава, а только посредством суставного диска.

Суставной диск – это волокнисто-хрящевая пластинка треугольной формы, которая берет начало от дистального эпифиза локтевой кости и дополняет суставную впадину проксимальной части лучезапястного сустава. Эта хрящевая пластинка делает суставную поверхность конгруэнтной, то есть помогает добиться полного взаимного соответствия суставных поверхностей костей, которые соединяются между собой.

Кистевой сустав состоит из нескольких отдельный сочленений и позволяет выполнять разнообразные движения кистями рук

Лучезапястный сустав состоит из 2-х суставных поверхностей:

проксимальной – лучевая кость и хрящевой диск локтевой;
дистальной – проксимальными поверхностями мелких костей первого ряда запястья (ладьевидная, полулунная, треугольная, которые соединены между собой отдельными связочными волокнами).

Соединение покрыто тонкой капсулой (особенно по задней поверхности), прикрепляется к костной ткани по краям костей, которые образуют сочленение.

Укреплен лучезапястный сустав связками:

Лучевая коллатеральная – натянута между шиловидным отростком луча и ладьевидной косточкой. Ограничивает чрезмерное приведение кисти.
Локтевая коллатеральная – натянута между шиловидным отростком локтевой кости и треугольной, частично гороховидной косточками запястья. Предупреждает чрезмерное отведение кисти руки.
Ладонная локтезапястная – начинается от суставного диска и шиловидного отростка локтевой кости, спускается вниз и внутрь, прикрепляется к треугольной, полулунной и головчатой кости. Эта связка укрепляет не только лучезапястной сустав, но и среднезапястной.
Тыльная лучезапястная – берет начало от тыльной стороны дистального эпифиза луча, идет по направлению к запястью и крепится к тыльной стороне полулунной, ладьевидной и треугольной кости. Предупреждает высокоамплитудное сгибание кисти руки.
Ладонная лучезапястная – находится между шиловидным отростком луча, опускается вниз и в середину, прикрепляется к костям 1-го и 2-го ряда запястья.
Межкостные связки – соединяют отдельные косточки 1-го ряда запястья.

Анатомия лучезапястного сустава обеспечила ему следующие особенности:

сочленение по своему строению сложное, его образуют больше 2-х суставных поверхностей;
соединение комплексное – содержит внутри суставной капсулы дополнительные хрящевые элементы для конгруэнтности (в данном случае это треугольный суставной диск);
по форме относится к эллипсовидным – состоит из поверхностей костей, которые представляют собой отрезки эллипса (одна поверхность выпуклая, а вторая вогнутая).

Функция сочленения

Эллипсовидная форма сустава позволяет выполнять движения вокруг 2-х осей: вокруг фронтальной (сгибание и разгибание) и сагиттальной (приведение и отведение).

Некоторые клиницисты утверждают, что в этом суставе существуют движения кругового типа. Но такой тип двигательной активности возможен, благодаря сложению последовательных движений вокруг указанных 2-х осей в лучезапястном, среднезапястном, межзапястных и запястно-пястном суставах. При этом пальцы кистей описывают круг.

В области лучезапястного сустава проходят несколько важных анатомических образований – каналы. В них проходят кровеносные сосуды и нервы к тканям кистей рук. Любые заболевания или травмы этой анатомической зоны грозят их повреждением и потерей тонкой функции рук.

Здесь проходит 3 канала:

Локтевой – содержит одноименные артерию, нерв и вены.
Лучевой – содержит одноименную артерию и сухожилие лучевой мышцы-сгибателя запястья.
Запястный – содержит срединный нерв и артерию, а также сухожилия мышц-сгибателей пальцев рук.

Методы оценки состояния соединения

Исследование лучезапястного сустава начинают со сбора анамнеза, осмотра и пальпации сочленения. Кости и другие анатомические ориентиры в этой зоне очень хорошо прощупываются, а их изменение или исчезновение может указывать на патологию.

При осмотре области сустава обращают внимание на его ладонную, тыльную и боковые поверхности. Оценивают цвет кожного покрова, сохранность рисунка кожи, величину сочленения, его конфигурацию. Особого внимания заслуживает оценка анатомических ориентиров: выступов костей, складочек, ямок, сухожилий, ладонного апоневроза, состояния мышц кисти и пальцев.

Левый и правый сустав рассматривают одновременно, чтобы выявить отличия между ними. Изменение цвета кожи, отечность, исчезновение анатомических ориентиров, появление других ямок, складок, бугорков, боли при пальпации и движениях, ограничение подвижности говорят о развитии патологии этого сочленения и требуют более детальной и точной диагностики.

Большое значение в диагностике повреждений и заболеваний данного сочленения имеет рентгенография. Снимки выполняют в нескольких проекциях, при необходимости. В некоторых случаях врач дополнительно может назначить УЗИ, компьютерную, магнитно-резонансную томографию сустава, его диагностическую пункцию, биопсию капсулы и даже артроскопию.

МРТ лучезапястного сустава дает возможность хорошо его рассмотреть и выявить возможные повреждения

Что такое костный возраст и как его определяют

Скелет лучезапястного сустава и других костей кистей рук является самым удобным и объективным объектом для определения костного возраста человека.

Костный возраст позволяет определить биологический возраст человека и выявить его отличия от паспортного. То есть этот метод диагностики позволит определить зрелость организма, отставание в физическом развитие и ряд наследственных патологий, которые характеризируются ранним окостенением зоны роста костей, что приводит к нарушению физического развития человека.

Рентгенограмма кистей рук позволит увидеть ядра окостенения и эпифизарные зоны (роста костей), оценить их состояние, согласно возрасту, спрогнозировать возможные отклонения или выявить уже существующие.

На рентгенограммах представлено, как изменяется скелет кистей ребенка с возрастом (появляются ядра окостенения и зарастают зоны роста)

Существует несколько методик, которые помогут определить биологический возраст ребенка. Для его определения полученные рентгенограммы сравнивают с принятыми нормативами костного созревания с помощью специально разработанных рентгенологических таблиц.

Возможные заболевания

Существует немало заболеваний и повреждений, которые могут нарушать функцию лучезапястного сочленения и кисти руки, соответственно. Коротко рассмотрим самые распространенные.

Пороки развития

Очень часто пороки развития компонентов сочленения выявляются случайно, так как не сопровождаются значимыми функциональными ограничениями. Чаще всего приходится встречать конкресценции (слияния) отдельный мелких костей запястья между собой, что несколько ограничивает амплитуду движений в сочленении.

Также можно встретить гипоплазию или аплазию (недоразвитие и полное отсутствие) некоторых костей или их отдельных элементов. Такой порок вызывает, наоборот, избыточную подвижность в лучезапястном сочленении. У некоторых людей можно выявить дополнительные кости запястья.

Врожденные вывихи и подвывихи в сочленении могут значительно нарушать функцию кисти, но они встречаются очень редко и подлежат оперативному лечению.

Повреждения

Чаще всего приходится сталкиваться с ушибом, кровоизлиянием в околосуставные ткани или гемартрозом лучезапястного сустава. Прогноз при такой травме благоприятный. Она хорошо поддается консервативной терапии.

Вот такой самый частый механизм вывиха в лучезапястном суставе

Вывихи кисти встречаются довольно редко, как правило, они сочетаются с переломом лучевой кости или ее шиловидного отростка. Лечение вывихов консервативное. В случае невправимых или застарелых вывихов может назначаться хирургическая операция.

Среди внутрисуставных переломов на первом месте находится перелом дистального эпифиза луча или его перелом в типичном месте (перелом Коллиса). Часто такая травма протекает одновременно с повреждением головки локтевой кости, ее шиловидного отростка и суставного диска.

Артриты

Воспаление лучезапястного сустава могут вызывать несколько причинных факторов. Встречаются гнойные инфекционные артриты как результат занесения патогенных микроорганизмов непосредственно в суставную полость при ранении или с током крови при септицемии.

Среди хронических артритов лучезапястного сустава нужно отметить ревматоидный артрит, воспаление сочленения при бруцеллезе, туберкулезе и реактивный артрит.

На рентгенограмме кистей рук пациента с ревматоидным артритом заметна деформация не только скелета пальцев рук, но и лучезапястного сочленения

Артроз

Деформирующий остеоартроз возникает вследствие заболеваний или травм в прошлом лучезапястного сочленения. Встречается сравнительно редко. Пациенты жалуются на боль и хруст в соединении при движении. Если патология прогрессирует, то развивается тугоподвижность, деформация сустава, но они слабо выражены и не сопровождаются значительным ограничением функции кисти.

Болезнь Киябека-Прайзера

Это асептический некроз полулунной и ладьевидной костей. Встречается довольно часто. Пациенты жалуются на боль, которая усиливается при движениях, незначительный отек области сочленения. На тыльной поверхности сустава можно выявить болезненность при пальпации. Движения становятся ограниченными, иногда человек даже не может сжать руку в кулак. Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии. Лечение может быть консервативным с длительной иммобилизацией или хирургическим с эндопротезированием разрушенных костей.

Заболевания мягких тканей сочленения

Среди самых частых заболеваний мягких тканей лучезапястного сустава приходится сталкиваться со следующими:

гигрома,
периартроз,
стенозирующий лигаментит,
тендиниты,
тендовагиниты,
бурсит.

Нельзя забывать и о том, что в области лучезапястного сустава могут развиваться доброкачественные и злокачественные опухоли, например, остеома, остеосаркома, хондрома и пр. Поэтому при появлении любых неприятных ощущений в этой зоне, а также других патологических признаков необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Только так можно сохранить здоровье и функцию кистей рук.

Суставной хрящ похож на треугольник. Важная составляющая его часть – связки. Они объединяют кости и дают сочленению устойчивость. Лучезапястный сустав включает боковую лучевую связку, боковую локтевую связку, тыльную лучезапястную связку, ладонную связку и межзапястную связку.

Капсула широкая и достаточно тонкая. Крепится внизу к верхним костям запястья, а вверху к суставному диску и лучевой кости. Двигается сустав благодаря работе мышц. С тыльной стороны ладони – разгибатели кистей и пальцев, со стороны ладони – сгибатели.

Лучезапястное сочленение сложное по числу соединенных друг с другом костей. По форме он похож на эллипс с 2-мя осями вращения. Сочленению доступны следующие движения:

отведение и приведение кисти;
сгибание и разгибание.

Благодаря такому сложению сочленения также доступно вращение. Высокая подвижность возможна из-за многочисленного количества костей в структуре сустава. Но это свойство имеет и отрицательную сторону, потому что увеличивает риск травмирования.

Строение сустава

Вследствие развития и получения возможности к пронации (движение руки внутрь) и супинации (движение руки кнаружи) у людей появился еще один сустав, он совместно с проксимальным сочленением формирует общую структуру. Это дает возможность реализовывать движения с максимальной амплитудой вращения предплечья. Суставной диск является волокнисто-хрящевой пластинкой с треугольной формой, берущей начало от дистального эпифиза кости локтя и дополняющей суставную впадину проксимальной части лучезапястного сустава. Данная пластинка придает суставной плоскости конгруэнтность, позволяющую поверхностям соответствовать друг другу.

В составе кистевого сустава есть ряд сочленений, дающих возможность выполнять различные движения.

Лучезапястный сустав заключает в себе две суставные плоскости:

проксимальная – лучевая кость и хрящевой диск;

дистальная – проксимальная плоскость небольших косточек первого ряда запястья (ладьевидная, полулунная, треугольная, объединенные волокнами).

Соединение укрыто тонкой капсулой, крепится к костной ткани по кромкам костей, формирующих сочленение.

Укрепление лучезапястного сустава выполняется нижеуказанными связками:

— Лучевой коллатеральной связкой – помещается между шиловидным отростком луча и ладьевидной костью. Ограничивает излишнее приведение кисти.

— Локтевой коллатеральной связкой – помещается между шиловидным отростком локтевой кости и треугольной. Ограничивает излишнее отведение кисти.

— Ладонной локтезапястной связкой – берет начало от суставного диска и шиловидного отростка локтевой кости, спускается книзу и вовнутрь, крепится к треугольной, полулунной и головчатой кости. Данная связка усиливает и лучезапястной сустав, и среднезапястной сустав.

— Тыльной лучезапястной связкой – начинается с оборотного края дистального эпифиза луча, проходит к запястью и прикрепляется к оборотной стороне полулунной, ладьевидной и треугольной кости. Защищает от излишнего сгибания кисти руки.

— Ладонной лучезапястной связкой – располагается среди шиловидного отростка луча, идет книзу и в центр, крепится к костям первого и второго ряда запястья.

— Межкостной связкой – объединяют единичные косточки 1-го ряда запястья.

Структура лучезапястного сустава дала ему такие характерные черты:

сочленение по структуре сложное, его формируют более двух суставных плоскости;

сочленение комплексное – суставная капсула содержит добавочные хрящевые компоненты для обеспечения конгруэнтности;

форма эллипса – складывается из плоскостей костей, представляющих собой отрезки эллипса (одна плоскость выпуклая, а другая вогнутая).

Эллипсовидный вид сочленения дает возможность двигаться около 2-ух осей: вокруг фронтальной (разгибание и сгибание) и сагиттальной (отведение и приведение).

В лучезапястном суставе находятся каналы с кровеносными сосудам и нервами.

Различают три канала:

Локтевой канал – включает артерию, вены и нерв.

Лучевой канал – включает сухожилие лучевой мышцы-сгибателя запястья и артерию.

Запястный канал – включает артерию и срединный нерв и сухожилия мышц-сгибателей пальцев рук.

Из чего состоит лучезапястный сустав

Лучезапястный сустав - соединение предплечья с кистью. Лучезапястный сустав образован лучевой костью и костями запястья - ладьевидной, полулунной и трехгранной. В нем возможны движения: сгибание и разгибание, приведение и отведение кисти. Капсула лучезапястного сустава своим верхним краем прикреплена к лучевой кости и треугольному хрящу, нижним - к первому ряду костей запястья. На ладонной поверхности лучезапястного сустава находятся два синовиальных влагалища. через которые проходят сухожилия сгибателей пальцев, располагающиеся в четыре слоя.

Сухожилия разгибателей на уровне лучезапястного сустава находятся в синовиальных влагалищах и располагаются на тыльной поверхности лучезапястного сустава в два слоя. Кровоснабжение ладонной стороны лучезапястного сустава происходит от лучевой и локтевой артерий, каждая из которых сопровождается двумя венами. Тыльная поверхность лучезапястного сустава получает кровь от тыльной ветви лучевой артерии. Иннервируется сустав ветвями локтевого и срединного нервов. Лимфоотток осуществляется глубокими лимфатическими сосудами в подкрыльцовые лимфатические узлы.

Распил правой кисти:
1 - межкостная перепонка;
2 - лучевая кость;
3 - лучезапястный сустав;
4 - ладьевидная кость;
5 и 12 - боковые лучевая и локтевая связки запястья;
6 и 7 - малая и большая трапециевидные кости;
8 - пястные кости;
9 - головчатая кость;
10 - крючковатая кость;
11 - трехгранная кость;
13 - суставной диск;
14 - локтевая кость.

Повреждения . Ушибы лучезапястного сустава встречаются сравнительно редко. Растяжение происходит при резком чрезмерном сгибании, разгибании, отведении и приведении кисти и сопровождается надрывом связок. При этом на ограниченном участке лучезапястного сустава определяется припухлость и болезненность при движении. Диагноз растяжения ставят только после исключения перелома лучевой и ладьевидной костей. Лечение: холод, давящая повязка или тыльная гипсовая лонгета на кисть и предплечье на 3-6 дней.

Вывихи в лучезапястном суставе происходят крайне редко, чаще наблюдаются вывихи полулунной или ладьевидной кости. Первая помощь при вывихах сводится к наложению иммобилизирующей повязки типа косынки. Лечение - вправление вывиха - под наркозом производит врач; после вправления накладывают гипсовую лонгету на 3 недели. Затем назначают тепловые процедуры, лечебную гимнастику.

Из внутрисуставных переломов костей лучезапястного сустава чаще встречаются переломы ладьевидной и полулунной костей. Перелом ладьевидной кости происходит при падении на вытянутую руку, может сочетаться с переломом лучевой кости в типичном месте (см. Предплечье). Симптомы: припухлость, боль и затруднение при движении в лучезапястном суставе. Уточняется диагноз рентгенологически. Лечение: наложение гипсовой лонгеты на 8-10 недель. В последующем для разработки функции сустава - лечебная гимнастика. тепловые процедуры.

Ранения лучезапястного сустава (чаще огнестрельные) в мирное время наблюдаются редко. Первая помощь заключается в наложении асептической повязки, иммобилизации конечности, введении противостолбнячной сыворотки по Безредке. В хирургическом стационаре - первичная обработка раны. остановка кровотечения, удаление костных отломков и пр.; затем накладывают гипсовую повязку от пястно-фалангового сочленения до средней трети плеча в функционально выгодном положении локтевого и лучезапястного сустава. Первичная обработка открытых повреждений лучезапястного сустава предупреждает развитие в дальнейшем гнойных осложнений в лучезапястном суставе, а также (в поздние сроки) остеомиелита.

Заболевания . Артрит лучезапястного сустава возникает преимущественно как осложнение гнойных тенобурситов в результате проникающих ранений или туберкулезной инфекции (см. Артриты, Туберкулез костей и суставов).

Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea) соединяет предплечье с кистью. В этом сочленении участвуют лучевая кость и проксимальный ряд костей запястья - ладьевидная (os scaphoideum), полулунная (os lunatum) и трехгранная (os triquetrum). Между первым и вторым рядом костей запястья имеется межзапястный сустав, который вместе с лучезапястным суставом образует функционально связанный между собой сустав кисти. Суставную впадину образует запястная суставная поверхность лучевой кости (facies articularis carpea radii), которая соединяется с ладьевидной и полулунной костями, а также треугольный соединительнотканный хрящ (discus articularis), выполняющий промежуток между более короткой, чем лучевая кость, локтевой костью, и являющийся суставной поверхностью для трехгранной кости. Дистальные концы лучевой и локтевой костей соединены сочленением (art. radioulnaris distalis).

Капсула лучезапястного сустава очень тонка. Верхний край ее прикрепляется к краю суставной поверхности лучевой кости и треугольного хряща, нижний - к краю суставных поверхностей первого ряда костей запястья. Капсула сустава укреплена с боков лучевой боковой связкой запястья (lig. collaterale carpi radiale) и локтевой боковой связкой запястья (lig. collaterale carpi ulnare). Кроме того, от лучевой кости к костям запястья с ладонной поверхности натянута ладонная лучезапястная связка (lig. radiocarpeum palmare). Такая же связка (lig. radiocarpeum dorsale) имеется и на тыльной стороне (рис. 1 и 2). Капсула лучезапястного сустава питается из сосудов, образующих rete carpi palmare (см. Кисть).

На ладонной поверхности лучезапястного сустава находятся два синовиальных влагалища, в которых под retinaculum flexorum - плотной связкой, являющейся продолжением ладонного апоневроза, проходят сухожилия сгибателей пальцев. Основными мышцами, сгибающими кисть, являются лучевой и локтевой сгибатели запястья (кисти) и длинный ладонный мускул (mm. flexor carpi radialis, palmaris longus et flexor carpi ulnaris). Разгибание кисти производят длинный и короткий лучевые разгибатели запястья (кисти) и локтевой разгибатель (mm. extensores carpi radiales longus et brevis et m. extensor carpi ulnaris). Сухожилия разгибателей на уровне лучезапястного сустава находятся во влагалищах и проходят под retinaculum extensorum. На ладонной поверхности Л.-з.с. сухожилия и мышцы располагаются в четыре слоя, на тыльной - в два слоя. Помимо указанных мышц сгибателей и разгибателей кисти, остальные мышцы оказывают непрямое действие на функцию сустава.

Кровоснабжение с ладонной стороны сустав получает от лучевой и локтевой артерий. Лучевая артерия сопровождается двумя венами и расположена поверхностно. Локтевая артерия проходит в локтевой борозде предплечья в сопровождении двух вен. Медиально от артерии располагается локтевой нерв. Срединный нерв проходит по ладонной поверхности лучезапястного сустава вместе с сухожилиями сгибателей. В отличие от сухожилий, имеющих на разрезе пластинчатое строение, срединный нерв имеет кабельное строение (состоит из отдельных продольных волокон). Это важно помнить при сшивании концов поврежденных сухожилий и нерва. Тыльная поверхность Л.-з.с. получает кровоснабжение от тыльной ветви запястья лучевой артерии (ramus carpeus dorsalis) и тыльной артериальной сети Л.-з.с. (rete carpi dorsale).

Л.-з.с. является эллипсоидным двухосным суставом, позволяющим производить движения в сагиттальной и во фронтальной плоскости кисти.

Источник: www.medical-enc.ru

Функция мышц лучезапястного сустава

Классически основные мышцы лучезапястного сустава распределяются на четыре группы, и на рис. 138 (поперечный срез) схематически показано, как они связаны с двумя осями лучезапястного сустава: осью флексии/экстензии АА′ и осью приведения/отведения ВВ′ .

(На схеме представлен фронтальный срез через дистальную часть лучезапястного сустава: В′ — вид спереди, В — вид сзади, А′ — вид снаружи, А — вид изнутри. Серым цветом показаны сухожилия мышц, осуществляющих движения в лучезапястном суставе, белым цветом — сухожилия мышц пальцев.)

Группа I — локтевой сгибатель запястья1:

осуществляет сгибание в лучезапястном суставе (находясь спереди от оси АА′ ) и в запястно-пястном суставе пятого пальца благодаря сухожильному растяжению;
приводит кисть (находясь спереди от оси ВВ′ ), но слабее локтевого разгибателя запястья.

Примером флексии с приведением может служить положение левой кисти при игре на скрипке.

Группа II — локтевой разгибатель запястья:

разгибает лучезапястный сустав (находясь сзади от оси АА′ );
приводит кисть (находясь медиальнее оси ВВ′ ).

Группа III — лучевой сгибатель запястья2 и длинная ладонная мышца:

сгибают лучезапястный сустав (находясь спереди от оси АА′ );
ВВ′ ).

Группа IV — длинный лучевой разгибатель запястья4 и короткий лучевой разгибатель запястья:

разгибают лучезапястный сустав (находясь сзади от оси АА′ );
отводят кисть (находясь снаружи от оси ВВ′ ).

Согласно этой теории ни одна из мышц лучезапястного сустава не обладает только одним действием. Так, чтобы выполнить какое-то одно движение, необходимо привести в действие две группы мышц с тем, чтобы подавить нежелательные ассоциированные движения (это еще один пример мышечного антагонизма-синергизма).

Сгибание (FLEX) требует активации мышц I (локтевой сгибатель запястья) и III (лучевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца) групп.
Разгибание (ЕХТ) требует участия мышц II (локтевой разгибатель запястья) и IV (длинный и короткий разгибатели запястья) групп.
Приведение (ADD) осуществляется мышцами I (локтевой сгибатель запястья) и II (локтевой разгибатель запястья) групп.
Отведение (ABD) осуществляется мышцами III (лучевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца) и IV (длинный и короткий лучевые разгибатели запястья) групп.

Однако на практике функция каждой мышцы в отдельности более сложная. Обычно движения происходят попарно: сгибание — отведение; разгибание — приведение.

Эксперименты Дюшан де Булоня (1867) с использованием электростимуляции показали следующее:

только длинный лучевой разгибатель запястья 4 осуществляет разгибание и отведение, короткий лучевой разгибатель является исключительно экстензором, что говорит о его физиологической важности;
как и длинная ладонная мышца, лучевой сгибатель запястья служит исключительно флексором, сгибая второй пястно-запястный сустав с пронацией кисти. Его электростимуляция не дает отведения. При отведении кисти лучевой сгибатель сокращается лишь для того, чтобы уравновесить экстензорный компонент длинного лучевого разгибателя, который является основной отводящей мышцей.

Мышцы, реализующие движения пальцев 8 . могут воздействовать на лучезапястный сустав только при определенных условиях.

Сгибатели пальцев могут осуществлять сгибание в лучезапястном суставе только в том случае, если сгибание пальцев прекращается до завершения полной экскурсии их сухожилий при сокращении этих мышц. Так, если мы держим в руке крупный предмет (бутылку), сгибатели пальцев помогают осуществить флексию в лучезапястном суставе. Подобным же образом разгибатели пальцев 8 принимают участие в экстензии лучезапястного сустава, если пальцы сжаты в кулак.
Длинная отводящая мышца первого пальца 9 и его короткий разгибатель 10 осуществляют отведение в лучезапястном суставе, если им не противодействует локтевой разгибатель запястья 6. Если же происходит одновременное сокращение последнего, то под действием длинного абдуктора отводится только первый палец. Поэтому синергическое действие локтевого разгибателя запястья важно для отведения первого пальца, и эту мышцу можно назвать «стабилизатором» лучезапястного сустава.
Длинный разгибатель первого пальца 11 . обеспечивающий его разгибание и ретропозицию, может также вызывать отведение и разгибание в лучезапястном суставе, когда бездействует локтевой сгибатель запястья.
Длинный лучевой разгибатель запястья 4 помогает удержанию кисти в нейтральном положении, и при его параличе наступает ее стойкая ульнарная девиация.

Синергическое и стабилизирующее действие мышц лучезапястного сустава можно охарактеризовать следующим образом (рис.140).

Мышцы-разгибатели лучезапястного сустава действуют в синергизме со сгибателями пальцев а . Например, при разгибании в лучезапястном суставе II-V пальцы автоматически сгибаются, и для того чтобы разогнуть их из этого положения, требуется произвольное усилие. Когда лучезапястный сустав разогнут, сгибатели пальцев оказываются в наиболее благоприятных условиях, поскольку их сухожилия короче, чем при нейтральном или согнутом положении лучезапястного сустава. Динамометрия показывает, что эффективность сгибателей пальцев при флексии в лучезапястном суставе составляет лишь 1/4 от их силы в положении экстензии.
Сгибатели лучезапястного сустава действуют в синергизме с разгибателями II-V пальцев b . При сгибании в лучезапястном суставе происходит автоматическое разгибание проксимальных фаланг. Для того чтобы их согнуть, требуется произвольное усилие, и эта флексия будет очень слабой. Напряжение, развиваемое сгибателями пальцев, ограничивает флексию в лучезапястном суставе. При разгибании пальцев амплитуда сгибания в лучезапястном суставе увеличивается на 10°.

Этот тонкий баланс мышц легко нарушить. Так, деформация, возникающая вследствие нерепонированного перелома Коуллза, изменяет ориентацию дистального конца лучевой кости и суставного диска и из-за растяжения разгибателей лучезапястного сустава снижает эффективность сгибателей пальцев.

Функциональное положение лучезапястного сустава соответствует такой позиции, при которой обеспечивается максимальная эффективность мышц пальцев, особенно сгибателей. Это положение достигается небольшой экстензией до 40-45° и легкой ульнарной девиацией (приведением) до 15°. Именно в этом положении кисть наиболее пригодна для выполнения хватательных функций.

«Верхняя конечность. Физиология суставов»
А.И. Капанджи

Вывихи кисти составляют около 5% смещений костей запястья. Возникают они при форсированных чрезмерных нагрузках на лучевую кость в типичном месте. Тыльные вывихи возникают чаще ладонных. Одновременно происходят смещения в локтевую сторону и реже – в лучевую. В результате сдвига основания кисти кзади или кпереди происходит выраженная деформация кистевого сустава. Вынужденное положение кисти и пальцев с ограничением движений обусловлено не только «потерей» сустава и болями, но и механическим блокированием сухожилий в каналах под их удерживателями. При тыльном вывихе виден дугообразный выступ, образованный блоком запястья, а основание ладони с ее возвышениями становится вровень с плоскостью предплечья. При ладонных вывихах четко контурируются дистальные концы костей предплечья с тыла с западением мягких тканей непосредственно под ними.

Вправление вывихов кисти, даже если они сопутствуют множественным или сочетанным повреждениям тела, необходимо проводить, но возможности, неотложно, чтобы быстрее и проще устранить или предотвратить расстройства гемодинамики и сдавление нервов. Обычно свежие вывихи кисти удается вправить закрыто с первой попытки, применяя без поспешности приемы, используемые для репозиции переломов лучевой кости в типичном месте. Однако удержать вправленную кисть бывает сложно. Во-первых, из-за недостаточности связок вывих может сразу же возобновиться. Во-вторых, иногда могут быть препятствия для вправления в виде интерпозиции разорванной капсулы и связок, ущемления фрагментов лучевой кости. Вывихи кисти удается закрыто вправлять до 14-15 дней с момента травмы, но при давности свыше 3-5 недель необходимо предварительное растяжение в аппарате.

Гипсовую лонгету накладывают по тыльной поверхности от пястно-фаланговых суставов до локтевого сустава. Кисть устанавливают в среднем физиологическом положении. Срок иммобилизации – 4-6 недель. Реабилитация – 2-3 недели.

Перилунарный вывих кисти

Перилунарные вывихи кисти встречаются чаще других вывихов костей запястья. При этом полулунная кость, связанная с лучевой костью, остается на месте, а остальные кости запястья с кистью смещаются к тылу. Нередко перилунарный вывих кисти сопровождается одновременным поперечным переломом ладьевидной кости, переломом шиловидных отростков, локтевой и лучевой костей, повреждением трехгранной кости.

Механизм травмы чаще непрямой. Разгибательный вывих с тыльным смещением кисти возникает при резком упоре на разогнутую кисть при падениях с высоты, ударе по основанию кисти или при других аналогичных вариантах травмы. Из общей структуры перилунарных смещений выделяют истинные перилунарные вывихи кисти со смещением ее по отношению к оси предплечья, а также истинные изолированные вывихи полулунной кости. В этом случае запястье и кисть остаются в нормальном положении по отношению к оси предплечья, а полулунная кость смещается в ладонную сторону с поворотом по 90-180°.

Клиническая картина перилунарного вывиха кисти характеризуется деформацией лучезапястного сустава в виде утолщения, укорочения и сглаженности его контуров. Кисть и пальцы фиксированы в положении ладонного сгибания с ограничением активной функции. При тыльном смещении кисти пальпируется костный выступ, проксимальнее – западение. При сдавлении срединного нерва в запястном канале – явления гипестезии II-IV пальцев. Диагноз ставят по рентгенограммам в двух стандартных проекциях.

Лечение свежих перилунарных вывихов кисти – закрытое вправление кисти под общим обезболиванием.

Техника лечения

Ассистент фиксирует локтевой сустав при согнутом предплечье до 90° и создает противотягу. Предплечье и кисть устанавливают в положении пронации. Вытяжением за кисть и пальцы осуществляют постепенное растяжение лучезапястного сустава с одновременным давлением на костный выступ запястья в ладонном направлении и на кости предплечья в тыльном направлении. Как только возникло ощущение смещения кисти и вправление, производят сгибание кисти на 30° от нейтрального положения. Накладывают тыльную гипсовую лонгету от верхней трети предплечья до головок пястных костей, при этом кисть удерживают до затвердения гипса. Затем гипсовую лонгету дополняют до циркулярной повязки с рассечением ее с ладонной стороны. Иммобилизация осуществляется 4-5 недель.

При несвежих и застарелых перилунарных вывихах кисти с явлениями контрактуры, ретракции мышц предплечья наиболее рационален и атравматичен способ дозированной дистракции аппаратом внешней фиксации.

Под проводниковой или внутрикостной анестезией на уровне дистальной трети предплечья проводят две спицы под углом или параллельно и закрепляют их в кольце аппарата. Вторую пару спиц проводят через основания II-IV пястных костей и фиксируют во втором кольце. Кисть устанавливают в нейтральном положении. С 3-го дня начинают дозированную дистракцию по 1-2 мм 1-2 раза в сутки. Дистракцию осуществляют до диастаза 1-1,5 см. Посте устранения поперечного смещения в аппарате производят ладонное сгибание кисти на 30° и уменьшают диастаз сближением колец до нормальной суставной щели. Фиксация в аппарате после полного вправления продолжается в течение 5 недель.

Открытое вправление кисти показано при безуспешности закрытых способов репозиции, а также при симптоме интерпозиции сухожилий.

Истинные вывихи полулунной кости

Истинные вывихи полулунной кости составляют более 60% от числа всех вывихов костей запястья и наблюдаются в 10 раз чаще у мужчин работоспособного возраста. Затруднения распознавания вывиха ведут к позднему обращению больных к травматологу, уже с несвежими и застарелыми вывихами.

Для вывиха полулунной кости характерен непрямой механизм травмы – резкий упор на разогнутую кисть, а также торцевой боксерский удар кистью, при этом считается, что полулунная кость как бы выталкивается из своего ложа головчатой костью. Если торцовый удар произошел в положении легкого разгибания в лучезапястном суставе, то полулунная кость смещается в ладонном направлении. Если осевая нагрузка произошла в момент сгибания кисти, то полулунная кость смещается в тыльную сторону.

Клиническая картина свежего вывиха полулунной кости:

отечность и сглаженность контуров лучезапястного сустава;

плотная припухлость на ладонной стороне сустава;

резкая боль при пальпации с иррадиацией в пальцы.

Последние фиксированы в полусогнутом положении с ограничением активного разгибания из-за сдавления сухожилий и срединного нерва в запястном канале. Диагноз уточняют рентгенографически в двух проекциях.

Техника лечения

Лечение свежих вывихов полулунной кости: закрытое вправление под проводниковой анестезией или общим обезболиванием.

Ассистент осуществляет противотягу за согнутый локтевой сустав. Предплечье и кисть укладывают в положение супинации. Хирург производит постепенное равномерное вытяжение за кисть, разгибая конечность в лучезапястном суставе на 25-30°. Одновременно большими пальцами он надавливает на полулунную кость. После вправления кости в свое ложе лучезапястный сустав переводят в нейтральное положение, прекращают растяжение. Иммобилизцию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой. Производят рентгенологический контроль.

Далеко не всегда удается вправить полулунную кость даже в свежих случаях. После 1-2 попыток неудавшегося закрытого вправления, а также при несвежих и застарелых вывихах полулунной кости рациональна следующая тактика. В течение 2 недель от момента травмы возможно закрытое вправление вывиха полулунной кости при помощи дозированной дистракции аппаратом с постепенным диастазом лучезапястного сустава на 1-1,5 см и закрытым вправлением. Если полулунная кость встала на место, то дистракцию прекращают и кольца аппарата сближают. Не снимая аппарат, полулунную кость фиксируют чрескожным введением спиц Киршнера. Дальнейшая фиксация может осуществляться в аппарате или стандартной гипсовой повязкой в течение 4-5 недель.

В сроки свыше 2 недель закрытая репозиция полулунной кости даже после предварительной дистракции не удается. К этому времени ложе полулунной кости заполняется сместившимися ладьевидной и трехгранной костями, рубцовыми тканями, поэтому при застарелых вывихах наиболее целесообразно двухэтапное вмешательство. Сначала производят дистракцию лучезапястного сустава на 1-1,5 см аппаратом, затем, не снимая аппарат, из тыльного доступа вправляют полулунную кость, дополнительно стабилизируя ее спицами Киршнера. При застарелых вывихах полулунной кости в сроки более 2-3 мес. после травмы, при наличии синдрома запястного канала, вправление полулунной кости осложняется ее прочным рубцовым врастанием в ложе. Хрящ местами разрушается, развивается остеопороз. Для декомпрессии сухожилий сгибателей пальцев и срединного нерва из ладонного доступа производят удаление полулунной кости, невролиз и тенолиз. После таких операций восстанавливается функция пальцев кисти, исчезают явления ишемического неврита срединного нерва, но остаются дисконгруэнтность и ограничения движений в лучезапястном суставе.

Благоприятные отдаленные результаты отмечаются только после закрытого вправления полулунной кости в сроки до 2-3 недель. Чем больше времени проходит от момента травмы до вправления, тем хуже функциональный результат. Развиваются деформирующий артроз, асептический некроз полулунной кости. При выраженном болевом синдроме показан артродез сустава.

Особенности рентгенографии кисти

Рентгенография кисти для рентгенофункционального исследования может производиться как в ладонной, так и в боковой проекции. Выбор проекции определяется конкретными задачами, стоящими перед исследователями, т. е. определяется плоскостью, в которой деформация имеет наибольшую выраженность, а также характером нарушения двигательной функции. При порочном положении кисти в сагиттальной плоскости и при ограничении объема этих движений рентгенографию необходимо производить в боковой проекции, при порочных положениях и при изменении характера движений, совершающихся во фронтальной плоскости – лучевое и локтевое приведение кисти – в ладонной. Что касается объема ротационных движений кисти, то он не поддается измерению ни в одной из возможных проекций для рентгенографии кисти вследствие отсутствия достоверных рентгеноанатомических ориентиров. Рентгенографию производят в трех функциональных положениях. Для изучения особенностей двигательной функции во фронтальной плоскости рентгенограммы производятся: при среднем положении кисти по отношению к предплечью и при максимально возможном отведении кисти в лучевую и локтевую стороны. Центральный пучок рентгеновских лучей направляют на область запястья. Необходимо следить за тем, чтобы во всех трех функциональных положениях ладонная поверхность кисти полностью соприкасалась с поверхностью кассеты. Для изучения двигательной функции в сагиттальной плоскости рентгенографию кисти производят при среднем положении ее по отношению к предплечью, а также при максимально возможном сгибании и разгибании. Центральный пучок рентгеновских лучей направляют на ту же область. Для исключения проекционных искажений необходимо следить за тем, чтобы во всех трех функциональных положениях сохранилась строго боковая укладка кисти.

Методика интерпретации полученных данных

Основой интерпретации данных рентгенофункционального исследования кисти является определение правильности анатомических соотношений в суставах и определение объема движений в обеих на званных плоскостях. Различные деформации и порочные положения кисти нередко сопровождаются нарушением соотношений в лучезапястном и межзапястных суставах, наличие или отсутствие которых существенно влияет на выбор метода лечения. Нарушение соотношений в суставах является одной из причин ограничения двигательной функции. С помощью клинических методов исследования не удается решить вопрос, вызвано ли ограничение движений только изменениями в мягких тканях или также и нарушением соотношений. Между тем выбор метода лечения в значительной степени зависит от решения данного вопроса. При деформациях и порочных положениях кисть отклоняется от среднего физиологического положения, поэтому для проведения границы между нормой и патологическими изменениями в этих случаях не могут быть использованы описанные рентгеноанатомические критерии, правильности соотношений, разработанные для среднего положения кисти. Выявление нарушения соотношений в суставах кисти требует знания рентгенофункциональных вариантов нормы, т. е. особенностей соотношений в суставах при различных функциональных положениях.

Критерии правильности соотношений во фронтальной плоскости.

Критерии правильности соотношений в лучезапястном суставе представлены для двух его компонентов – луче-ладьевидного и луче-полулунного.

При среднем физиологическом положении центр полулунной кости располагается над суставной щелью дистального лучелоктевого сочленения; при максимально возможном лучевом отведении - практически не меняет своего положения; при локтевом отведении - не выходит за границу локтевой и средней трети суставной поверхности лучевой кости. Центр ладьевидной кости при среднем физиологическом положении располагается на уровне лучевого края суставной поверхности лучевой кости. Для точного определения уровня расположения лучевого края проводят линию, параллельную оси диафиза и проходящую через латеральный край суставной поверхности лучевой кости. При лучевом отклонении центр ладьевидной кости располагается на уровне основания шиловидного отростка, при локтевом отклонении смещается дистально, при этом контур суставной поверхности даже в наиболее выпуклой ее части не выходит за уровень расположения лучевого края суставной поверхности лучевой кости. Таким образом, критерием лучевого подвывиха в лучезапястном суставе является смещение центра полулунной кости за границу средней и медиальной трети суставной поверхности лучевой кости и выхождение суставной поверхности ладьевидной за уровень расположения латерального края лучевой кости.

Критерием локтевого подвывиха в лучезапястном суставе является смещение центра суставной поверхности полулунной кости на уровень расположения триангулярного хряща, т. е. на уровень расположения головки лучевой кости, и смещение центра ладьевидной кости в локтевую сторону от основания шиловидного отростка.

В межзапястных суставах при движениях кисти во фронтальной плоскости происходят сложные пространственные перемещения многоугольных и крючковатой костей, включающие в себя, кроме движения во фронтальной плоскости, также и ротацию. Движения только во фронтальной плоскости наблюдаются в одной части сочленения, а именно на уровне головчатой кости. В связи с этим в качестве критерия правильности соотношения в межзапястных суставах рекомендуется использовать сустав между головчатой костью, с одной стороны, и полулунной и ладьевидной – с другой. Характер соотношений и подвижность в данном суставе отражают характер соотношений и подвижность во всех межзапястных суставах, так как кости дистального ряда запястья имеют хорошо развитый связочный аппарат и во фронтальной плоскости совершают содружественные движения. При среднем физиологическом положении центр проксимальной суставной поверхности головчатой кости располагается на уровне суставной щели сочленения между ладьевидной и полулунной костями или на середине расстояния между точками окостенения дли указанных костей. Что касается соотношений между указанными костями в крайних положениях, то они, естественно, могут быть определены только после оссификации основной массы ладьевидной и полулунной костей, что происходит в норме не ранее 6-7 лет. При локтевом отведении кисти центр проксимальной суставной поверхности головчатой кости смещается до локтевого края ладьевидной, при лучевом отведении – до центра суставной поверхности полулунной кости. Таким образом, критерием локтевого подвывиха в межзапястном суставе является смещение центра суставной поверхности головчатой кости за центр суставной поверхности полулунной.

Критерием лучевого подвывиха является смещение центра суставной поверхности головчатой кости в лучевом направлении за край ладьевидной кости.

Описанные выше соотношения в межзапястном и лучезапястном суставах при различных функциональных положениях кисти являются опорным пунктом и для определения объема подвижности.

Критерии правильности соотношений в сагиттальной плоскости.

На боковой рентгенограмме происходит проекционное наслоение костей запястья друг на друга, отчетливо прослеживаются суставные щели лишь между лучевой и полулунной костями и между полулунной и головчатой, поэтому о характере соотношений и объеме движений в лучезапястном суставе мы судим по луче-полулунному компоненту, в межзапястном – по полулунно-головчатому.

При среднем физиологическом положении центры полулунной и лучевой кости практически совпадают.

При максимальном разгибании центр полулунной кости располагается на уровне ладонного края суставной поверхности эпифиза лучевой кости, при сгибании находится на уровне тыльного края.

Таким образом, критерием тыльного подвывиха в данном суставе является смещение центра полулунной кости к тылу от центра суставной поверхности лучевой более чем на 2 мм, при порочном положении – выхождение за тыльный край суставной поверхности лучевой кости.

Критерием ладонного подвывиха при среднем положении кисти является смещение центра полулунной кости в ладонном направлении от центра суставной поверхности лучевой, а при порочном положении – выхождение его за ладонный край лучевой кости.

Межзапястные суставы.

Оссификация полулунной кости в норме имеет некоторые особенности. Оссификация тыльного рога опережает оссификацию ладонного. В связи с этим центр видимой па рентгенограмме костной части полулунной кости располагается к тылу от центра всей кости, включая ее хрящевую часть.

После же окончания процессов оссификации полулунная кость видна на рентгенограмме полностью и появляется возможность определить истинный центр ее суставной поверхности.

Учитывая упомянутые особенности, критерии правильности анатомических соотношений в головчатополулунном суставе различны для детей в возрасте младше и старше 8-9 лет.

В первой возрастной группе в среднем физиологическом положении центр головчатой кости располагается на границе средней и ладонной третей костной части полулунной кости, у более старших – на уровне центра последней.

При сгибании кисти центр головчатой кости в норме располагается у тыльного края полулунной кости, при разгибании – у ладонного или выходит за него не более чем на 2 мм. Таким образом, критерием ладонного подвывиха в межзапястном суставе при среднем положении кисти является смещение центра головчатой кости в ладонном направлении за указанную выше границу, а при порочном положении – выхождение за ладонный край суставной поверхности полулунной кости более чем на 2 мм.

Критерием тыльного подвывиха при среднем положении кисти является смещение центра головчатой кости к тылу от центра суставной поверхности полулунной, а при порочном положении – выхождение этого центра за тыльный край суставной поверхности полулунной кости.

Описанные выше соотношения центров суставных поверхностей лучевой кости и костей запястья при различных функциональных положениях являются опорным пунктом и для определения объема подвижности в лучезапястном и межзапястных суставах.

Примеры. 1. В лучезапястном суставе при среднем положении кисти центры суставных поверхностей сочленяющихся костей совпадают. При разгибании центр полулунной кости выходит за ладонный край суставной поверхности лучевой кости, при сгибании – за тыльный.

Заключение: избыточная патологическая подвижность в лучезапястном суставе в сагиттальной плоскости, сопровождающаяся нарушением соотношений, т. с. нестабильность сустава.

2. В межзапястном суставе при среднем положении кисти соотношения правильные. При разгибании центр головчатой кости не доходит до ладонного края полулунной на 3 мм, при сгибании – не достигает тыльного края.

Заключение: ограничение подвижности в межзапястном суставе без нарушения анатомических соотношений.

Таким образом, предлагаемая методика рентгенофункционального исследования суставов верхних конечностей позволяет получить весьма ценную информацию о характере нарушения функции суставов и его причине. Полученные в результате рентгенофункционального исследования данные позволяют обеспечить раннюю диагностику ряда патологических состояний, проводить дифференциальную диагностику, а также способствуют разработке наиболее эффективных методов оперативного и неоперативного лечения и более правильной оценке их результатов.

Показания

Диагностика состояний, не всегда выявляемых неинвазивными методами (например, небольшая перфорация треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, разрыв некоторых межкостных связок, ранние проявления остеоартрита, разрыв наружных связок).

Оценка патологических изменений (например, степень нестабильности при повреждении межкостных связок, наличие остеоартрита в определенных отделах запястья, подготовка к частичному межзапястному артродезу).

Терапевтическая артроскопия: дебриджемент при синовите и измененном хряще, удаление свободных тел, дебриджемент при нестабильной перфорации треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, артроскопическое восстановление при отрывах треугольного фиброзно-хрящевого комплекса; ушивание капсулы при среднезапястной нестабильности; обеспечение репозиции и чрескожной фиксации спицами переломов; резекция капсулы и дебриджемент внутрисуставного разрастания фиброзной ткани при тугоподвижности сустава; дебриджемент при артрозе крючковидно-полулунного сустава, частичная резекция полулунной кости (стадия III болезни Кинбека); частичная резекция ладьевидной кости.

Данные артроскопии считаются патологическими только при соответствии анамнезу и данным клинического обследования. По данным исследований на анатомическом материале разрыв межкостных связок и перфорация треугольного фиброзно-хрящевого комплекса не является редкостью.

Техника выполнения

Выполняется под общей анестезией или регионарной блокадой. Два пальца фиксируют в специальной растягивающейся петле («китайская ловушка для пальцев»). Осуществляют дистракцию за пальцы в вертикальной стойке или путем свешивания с края операционного стола (4-5 кг). Маркируют кости запястья. Идентифицируют порты. Сустав растягивают, вводя 7-10 мл физиологического раствора, используя подкожную иглу, через 3-4 или 6R порт. Выполняют вертикальный разрез кожи. Мягкие ткани осторожно раздвигают тонким зажимом типа «москит». Перфорируют капсулу концом зажима. Вводят тупой троакар в 3-4 порт (проксимальный сустав запястья) или среднезапястный порт (среднезапястный сустав); заменяют троакар артроскопом; специальный порт дистального лучелоктевого сочленения (необходим очень маленький артроскоп). Провести систематический осмотр. Помните: некоторые изменения являются вариантом нормы - например, ранние изменения хряща, слабость или разрыв межкостных связок, умеренное утолщение синовиальной оболочки. Данные артроскопии оцениваются как патологические только при корреляции с предполагаемым клиническим диагнозом.

Классификация изменений хряща по Outbridge

I - Размягчение
II - Разволокнение
III - Частичный дефект хряща
IV - Видна субхондральная кость

Артроскопические инструменты

Артроскоп малого диаметра (1,9-2,7 мм); маленький крючковидный зонд; ножницы; кусачки; аспирирующий выкусыватель; углообразные выкусыватели; прямые и изогнутые выкусыватели. Небольшие зубчатые зажимы; вращающийся шейвер; костные боры; радиочастотные зонды (для термабляции и термического рассечения).

Ушивание

Проточное промывание. Вводят маркаин вокруг портов и в сустав. Края раны сводят полосками бумажного пластыря. Легкая повязка.

Послеоперационное веление

Зависит от выполненного вмешательства. Обычно рано начинают движения.

Пластырь и повязку снимают на 10-14 день.

Осложнения

Осложнения возникают приблизительно в 3% случаев. Инфекция. Длительно сохраняющееся выделение синовиальной жидкости. Повреждение кожных нервов. Симпатическая рефлекторная дистрофия.

Тотальный артродез кистевого сустава

Показания

Устранение болевого синдрома при артрозе лучезапястного и среднезапястного сустава или артрозе кистевого сустава, который не удалось купировать при выполнении сустав-сохраняющих операций.
Стабилизация лучезапястного или среднезапястного сустава
Коррекция выраженной деформации (например, церебральный паралич, травма головы, посттравматическая деформация).
Паралич лучевого нерва

Противопоказания

Незрелый скелет (продолжающийся рост)
Активное воспаление
Плохое состояние кожного покрова
Тетраплегия (при планировании тенодеза).

Техника выполнения операции

Жгут выше локтевого сустава. Общая или регионарная анестезия. Тыльный срединный доступ. Выполняют продольную капсулотомию. Резецируют суставные поверхности с использованием остеотома или кусачек. Костная пластика (местные источники, гребень подвздошной кости или заменители кости) свободного пространства. Третий запястно-пястный сустав следует обнажить и перекрыть костным трансплантатом. Если после резекции сустава головка лучевой кости слишком длинная, иссекают трехгранную кость.

Способы фиксации

Специальная пластина для артродеза кистевого сустава (винты большего размера проксимально для лучевой кости, меньшего размера дистально для III пястной кости, контур пластинки повторяет форму запястья и позволяет погрузить ее на тыльную поверхность, предупреждая тыльную угловую деформацию дистального края пластинки).
Перекрещенные спицы Киршнера.
Интрамедуллярный стержень Steinmann. Используется обычно при ревматоидном артрите с мягкими, склонными к коллапсу и спонтанному сращению костями запястья. Стержень проводится либо через шейку третьей пястной кости (техника Mannerfelt), либо через промежуток между второй и третьей пястными костями. Костная пластика требуется не всегда, особенно при спонтанном сращении костей запястья.
Скользящий костный трансплантат (смещают костный трансплантат, поднятый на тыльной поверхности лучевой кости, перемещают дистально и затем фиксируют винтами, проведенными с тыльной поверхности в ладонном направлении).

Осложнения

Несращение. Расхождение краев раны. Стойкий болевой синдром. Дистрофия. Контракт сухожилий с металлоконструкциями. Миграция стержня Steinmann. Несращение третьего запястно-пястного сустава. Нестабильная фиксация (обычно с последующим несращением). Локтезапястная импакция.

Положение сращения

Для лучшего захвата запястью придают положение приблизительно 20° разгибания. Если выполняют артродез кистевого сустава на двух руках, то запястье недоминантной конечности фиксируют в нейтральном положении, возможно даже слегка согнутом, или определяется возможность эндопротезирования, чтобы обеспечить возможность самообслуживания. Во фронтальной плоскости третий палец располагают по одной линии с лучевой костью (фиксация пластинкой) или в легкой локтевой девиации (при фиксации стержнем Steinmann через второй межпястный промежуток).

Результаты

В большинстве случаев сохраняется остаточная боль при активности. В покое, как правило, болей нет. Сила хвата около 65% от нормы. Ограничения функции сохраняются (личная гигиена, расчесывание волос, застегивание пуговиц и молний, надевание перчаток). Возвращение к труду не прогнозируемо, особенно, если требуется сгибание в запястье (сантехнические работы, декорирование и т. д.). Утрачивается эффект пассивного тенодеза, поэтому подвижность пальцев снижена.

Удаление проксимального ряда костей запястья

Принципы

Целью является сохранение функциональных движений запястья за счет артикуляции головки головчатой кости в полулунной ямке лучевой кости. Суставной хрящ полулунной ямки обычно сохраняется при артрозе, из-за несращения ладьевидной кости (обусловленный несращением ладьевидной кости прогрессирующий коллапс запястья) или несостоятельностью ладьевидно-полулунной межкостной связки (ладьевидно-полулунный прогрессирующий коллапс запястья). В случае сомнения относительно целостности хряща полулунной ямки или головки головчатой кости предварительно выполнить артроскопию запястья.

Показания

Ложный сустав ладьевидной кости
Сращение ладьевидной кости с развитием в последующем артроза ладьевидно-лучевого сустава (стадия II).
Несостоятельность ладьевидно-полулунной связки с последующим артрозом ладьевидно-лучевого сустава (стадия II).
Болезнь Кинбека II-III стадии с сохранением полулунной ямки и головки головчатой кости.
Несостоятельность полулунно-трехгранной связки.

Техника выполнения операции

Артроскопия запястья для подтверждения целостности хряща головчатой кости и полулунной ямки. При изменениях хряща необходима иная операция.

Осложнения

Инфекция. Болезненный рубец. Нестабильность. Прогрессирующий артроз (12/16 за 10 лет).

Результаты

Много печатных работ. Сила хвата 70-90% от нормы. Амплитуда сгибания-разгибания приблизительно 70-90°.
В последних работах представлены 10-летние наблюдения, отмечена хорошая функция и отсутствие боли.

Удаление ладьевидной кости и четырехугольный артродез

Принципы

Операция, сохраняющая сустав. Даже на поздних стадиях ладьевидно-полу-лунного прогрессирующего коллапса запястья и прогрессирующего коллапса запястья, обусловленного несращением ладьевидной кости, полулунная ямка сохранена. Эффективнее, чем удаление проксимального ряда костей запястья при вторичном артрозе в полулунно-головчатом суставе (развивающийся на более поздних стадиях коллапса запястья).

Показания

Артроз ладьевидно-лучевого сустава как следствие несращения ладьевидной кости или несостоятельности ладьевидно-полулунной связки.
Симптоматика, характерная для коллапса запястья, после неудачного альтернативного реконструктивного вмешательства.
Артроз полулунно-головчатого сустава.
Нестабильность полулунно-трехгранной связки после неудачной реконструкции.
Среднезапястная нестабильность.

Техника выполнения операции

Срединный разрез по тылу. Иссекают 1 см заднего межкостного нерва. Выполняют капсулотомию с сохранением связки. Удаляют ладьевидную кость. Полулунную кость выводят в нейтральное положение (обычно она переразогнута), используя спицу Киршнера как «джойстик». Отрепонированную полулунную кость удерживают напротив головчатой кости спицей Киршнера. Временно фиксируют спицами полулунную и трехгранную кости и трехгранную, крючковидную и головчатую кости. Удаляют хрящ со смежных поверхностей полулунной, крючковидной, головчатой и трехгранной костей (лучше с использованием циркулярной костной фрезы). Пространство между костями заполняют костным трансплантатом (ладьевидная кость, бугорок Листера, гребень подвздошной кости, замещающие кость материалы).

Фиксацию осуществляют пластиной, спицами, скрепками или канюлированными компрессирующими винтами. Контролируют давление головчатой кости на шиловидный отросток лучевой кости флюороскопически. При необходимости выполняют резекцию верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Гипс на шесть недель. Рентгенконтроль для подтверждения сращения. Трудно добиться сращения, поскольку обычно сохраняется диастаз между полулунной и трехгранной костью.

Результаты

Результаты различные. Сила хвата приблизительно 75-80% от нормы; амплитуда движений 55-70% от нормы.

Осложнения

Несращение. Миграция конструкций. Утрата разгибания (обусловлена неправильным положением полулунной кости или давлением пластинки на тыльный край суставной поверхности лучевой кости).

Удаление проксимального ряда костей запястья или удаление ладьевидной кости с четырехугольным артродезом?

Рандомизированное исследование для сравнения не проводилось. Обзор литературы и непрямые сравнительные исследования подтверждают отсутствие различий по силе хвата, амплитуде движений или функции.

Удаление проксимального ряда костей запястья

Меньшее количество осложнений
Технически проще.

Удаление ладьевидной кости с четырехугольным артролезом

По существу выше процент осложнений (металлоконструкции, несращение)
Технически травматичнее
Возможно чуть лучше сопротивление скручиванию.

Луче-ладьевидно-полулунный артродез

Принципы

Операция сохраняет движения. Около 50% амплитуды движений осуществляется за счет лучезапястного сустава и 50% в среднезапястном суставе. Артродез лучезапястного сустава возможен при сохранении среднезапястного сустава.

Показания

Артроз луче-ладьевидно-полулунного сустава, обычно развившегося после неправильного сращения внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза лучевой кости, ладьевидно-полулунного прогрессирующего коллапса запястья или прогрессирующего коллапса запястья при несращении ладье видной кости. Лучезапястная нестабильность.

Техника выполнения операции

Срединный разрез по тылу. Резецируют 1 см заднего межкостного нерва. Выполняют капсулотомию с сохранением связки. Полулунную и ладьевидную кости репонируют. Суставные поверхности костей резецируют кусачками или остеотомом. Резецируют дистальный полюс ладьевидной кости (ладьевидная кость не может согнуться и пересекает среднезапястный сустав; резекция увеличивает движения в среднезапястном суставе с 60° до 120°). Пространство между костями заполняют костным трансплантатом из ладьевидной кости, бугорка Листера, гребня подвздошной кости или замещающими кость материалами. Фиксацию осуществляют спицами Киршнера, канюлированными компрессирующими винтами, скобками или пластиной с блокируемыми винтами. Капсулу и кожу ушивают. Гипсовая повязка. Рентгенконтроль через шесть недель. Реабилитация.

Результаты

Сообщений мало. Сила хвата около 50-70%, амплитуда движений около 50° сгибания-разгибания.

Осложнения

Высокий процент несращений. Почти в трети случаев в течение нескольких лет развивается болезненный артроз среднезапястного сустава.

Дадьевидно-трапецие-трапециевидный артродез

Показания

Артроз ладьевидно-трапецие-трапециевидного сустава.
Болезнь Кинбека (позволяет передавать нагрузку через запястье, минуя полулунную кость).
Нестабильность ладьевидной кости (предупреждает переднюю ротацию ладьевидной кости), например, слабость связок.

Техника выполнения операции

Поперечный тыльно-лучевой доступ. Идентифицируют ладьевидно-трапецие-трапециевидный сустав за длинным лучевым разгибателем запястья. Капсулу разводят, суставные поверхности резецируют. Сохраняют истинные размеры сустава с использованием спейсера. Устанавливают ладьевидную кость под углом 55-60° относительно продольной оси лучевой кости. Фиксируют спицей Киршнера. Заполняют пространство между костями губчатой костной тканью из дистального метаэпифиза лучевой кости. Иссекают шиловидный отросток лучевой кости, сохраняя прикрепления ладонных связок. Гипс на шесть недель.

Результаты

Результаты варьируют. 60% амплитуды движений; 75% силы хвата. Развитие артроза других суставов со временем теоретически возможно, но таких сообщений мало.

Осложнения

До 50% в некоторых группах наблюдений. Несрагцение, импиджемент синдром шиловидного отростка лучевой кости, проблемы, связанные с металлоконструкциями, тугоподвижность, болевой синдром.

Другие частичные артродезы запястья

Описаны различные комбинации.

Ладьевидно-головчатый артродез.
Полулунно-трехгранный артродез (при несостоятельности полулунно-трехгранной связки, низкий процент сращения).
Полулунно-головчатый артродез (изолированный среднезапястный артроз. Низкий процент сращения. Нет преимуществ в отношении кинематики по сравнению с удалением ладьевидной кости с четырехугольным артродезом).
Ладьевидно-полулунный артродез (при несостоятельности ладьевидно-полулунной связки. Трудно фиксировать для обеспечения сращения. Значительная утрата амплитуды движений из-за ограничения сгибания и разгибания ладьевидной кости. Возможен вторичный артроз. Если ладьевидно-полулунная реконструкция неудачна, то оптимально удаление проксимального ряда костей запястья или удаление ладьевидной кости с четырехугольным артродезом).

Дучеполулунный артродез (Chamay)

Принципы

Полулунная кость сращивается с лучевой костью. Сохраняется хорошая амплитуда движений в запястье, так как функционируют полулунно-трехгранная и ладьевидно-полулунная связки.

Показания

Ревматоидный артрит с угрозой смещения запястья в локтевую сторону. Изолированный артроз луче-полулунного сустава. Несостоятельность луче-ладьевидно-полулунной связки с заметным тыльным отклонением полулунной кости.

Техника выполнения операции

Срединный разрез по тылу. Выполняют капсулотомию с сохранением связки. Репонируют полулунную кость и временно фиксируют к луче вой кости спицей. Резецируют суставные поверхности, выполняют костную пластику трансплантатом из дистального метаэпифиза лучевой кости, гребня подвздошной кости или замещающими кость материалами. Фиксацию осуществляют спицами Киршнера, компрессирующими канюлированными винтами, скобками или низкопрофильной пластиной и винтами с блокированием.

Результаты

Результаты варьируют. Около 70% нормального сгибания-разгибания.

Осложнения

Несостоятельность фиксации металлоконструкциями (особенно у ревматоидных больных с размягчением костей). Инфекция. Прогрессирующая нестабильность. Болевой синдром.

Вскрытие капсулы сустава

Для сохранения оптимальной амплитуды движений после вскрытия кистевого сустава, капсула может быть рассечена вдоль линии волокон тыльной межзапястной связки и тыльной лучезапястной связки.

Денервация

Принципы

Болевую импульсацию можно уменьшить путем денервации. Многие оперативные вмешательства на запястье вызывают нежелательное ограничение движений и снижение силы хвата. Денервация может сохранить и то и другое, вне зависимости от исходных патологических изменений.

Техника выполнения операции

Полная денервация описана Wilhelm (1966): выполняется множество разрезов для пересечения всех волокон нервов, пересекающих запястье.

Некоторые хирурги пересекают только задний межкостный нерв и идентифицированный через межкостную мембрану этим же тыльным доступом -передний межкостный нерв. Некоторые до операции выполняют блокаду лидокаином заднего межкостного нерва и других нервов. Однако этот тест неспецифичен. Выполняют несколько небольших поперечных разрезов по тылу. Задний межкостный нерв пересекают под сухожилием общего разгибателя пальцев. В межкостной мембране формируют небольшое окно, достают передний межкостный нерв небольшим крючком и пересекают его. Дальнейшая денервация может быть выполнена на уровне передне-лучевого края запястья (мелкие нервы вдоль лучевой артерии, между подкожной клетчаткой и капсулой сустава/сухожильным влагалищем по лучевой стороне запястья). Неврэктомия по локтевой стороне выполняется через небольшой разрез по тыльной и ладонной поверхности в тканях между подкожно-жировым слоем, поверхностью капсулы сустава и сухожильным влагалищем.

Результаты

Невозможно интерпретировать результаты, представленные в литературе -малые серии, малый срок наблюдения, разные техники, различные одновременные операции; неопределенная оценка результатов.

Вероятно, ценность попытки как шанса хорошего длительного результата с сохранением анатомии запястья заключается в минимальном количестве осложнений и возможности выполнения другой операции.

Осложнения

Нейротрофических изменений сустава (сустав Шарко) не отмечено. Раневая инфекция и дистрофия возможны, но очень редко встречаются.

Эндопротезирование кистевого сустава

Показания

При необходимости сохранения движения в суставе и невозможности альтернативного варианта не подходят. Так как долговечность и устойчивость к упругим деформациям имплантата не установлена, эндопротезирование является операций резерва для пациентов с низкими требованиями, особенно, если функция кисти снижена вследствие патологии другой локализации (например, ревматоидный артрит).

Противопоказания

Инфекция в анамнезе
Резорбция костей запястья вследствие ревматоидного процесса, ранее имплантированного силиконового протеза.
Выраженная остеопения
Недостаточная костная масса
Пользование тростью при ходьбе
Слабость связок
Желание заниматься спортом или тяжелым физическим трудом.

Выбор имплантата

Силиконовый: гибкое шарнирное соединение. Возможен перелом имплантата, силиконовый синовит.
Старые модели: шаровидная головка и впадина (шарнирное соединение): проблемы, связанные с дисбалансом, переломом ножки, проседанием, расшатыванием (обычно дистальный компонент).
Современная модель: металлические стержни крепятся к костям запястья, а не к пястным костям винтами или плотным внедрением. Межзапястный артродез. Широкий, эллипсовидный полусвязанный пластиковый профилированный вкладыш позволяет выполнять движения в трех плоскостях. Металлический лучевой компонент, имплантируется плотным внедрением в канал (прессовая посадка), минимальная резекция кости. Модель позволяет сохранить головку локтевой кости. Может быть с цементной или без цементной фиксации. Предусмотрен шаблон для обработки сустава перед имплантацией.

Техника выполнения операции

Необходимо следовать инструкции. Для обучения нужно понаблюдать в операционной и потренироваться на трупном материале.

Осложнения

Ранние: вывих, инфекция, дистрофия.
Поздние: расшатывание, вывих, несостоятельность компонентов, инфекция, эрозия.

Результаты :

Старые модели: амплитуда движений - приблизительно 30° сгибания и 30° разгибания, 5° лучевой и локтевой девиации. Большой процент неудач, хотя улучшающийся при использовании более новых моделей.
Двуосный кистевой сустав: 80% выживания в течение пяти лет, обычно расшатывается пястный компонент.
Имплантаты последнего поколения (универсальный 2): около 35° градусов сгибания и разгибания. Обычно избавление от боли. На ранних сроках наблюдения хорошее сохранение положения.

Прямое сравнение артродеза кистевого сустава и эндопротезирования с другой стороны у одного пациента показало, что субъективно предпочтительнее артропластика. В основном пациенты довольны.

Резекция шиловидного отростка лучевой кости

Показания

Артрозные изменения шиловидного отростка (прогрессирующий коллапс запястья ладьевидно-полулунный или вследствие несращения ладьевидной кости, неправильно сросшийся перелом шиловидного отростка лучевой кости (Chauffeur), спонтанный артроз). Импиджемент - синдром после ладьевидно-трапецие-трапециевидного артродеза, удаления проксимального ряда костей запястья или удаления ладьевидной кости с четырехугольным артродезом.

Анатомия

Прикрепляется тыльная связка: луче-ладьевидно-трехгранная. Прикрепление ладонных связок: луче-ладьевидно-полулунная, луче-ладьевидно-головчатая, длинная луче-полулунная связка. Действуют как петля вокруг ладьевидной кости.

Техника выполнения

Открытая: разрез по передней или лучевой стороне шиловидного отростка лучевой кости, сохраняя поверхностную ветвь лучевого нерва и лучевую артерию. Иссечь не более 4 мм для сохранения прикрепления связок. Артроскопическая: предпочтительнее. 3-4 порт (для артроскопа) 1-2 порт (бор).

Результаты

Обычно хорошо устраняет болевой синдром. Движения улучшаются редко.

Травмы связок кисти являются самыми часто пропускаемыми внутрисуставными повреждениями. Повреждения межкостных связок (полулунно-ладьевидной и LT) трудно диагностировать клинически и также трудно лечить.

Этиология

Повреждения связок чаще всего вызваны травмами (падение на руку) и нередко сочетаются с разрывами диска и переломами. Viegas в 1987 году выявил зависимость частоты разрывов связки от возраста (до 45 лет – ни одного случая, старше 60 лет – 27,6%). Встречаемость разрывов полулунно-трехгранной связки также коррелирует с разрывами суставного диска и относительным удлинением локтевой кости.

Эти данные свидетельствуют в пользу теории о ведущей роли дегенеративных изменений и позволяют предположить, что у пожилых пациентов к разрывам связок могут привести даже небольшие нагрузки и незначительная травма. North и Meier обнаружили повреждения связок и суставного хряща у 96,3% пациентов с хронической болью в кисти. Они выявили в среднем 2,6 повреждений связок на одну кисть, причём разрывы центральных связок встречались чаще, чем периферических.

Клиническая картина

Нагрузка на кисть причиняет боль. В тяжёлых случаях характерны боли в покое и болезненное ограничение объёма движений. Могут встречаться чувство нестабильности, щелчки и периодические заклинивания, снижающие трудоспособность.

Диагностика

При пальпации выявляются зоны болезненности, оценивается объем пассивных и активных движений. В крайних положениях может возникать болезненный щелчок и хруст. Используются следующие функциональные тесты:

Тест Watson (на ладьевидно-полулунную нестабильность).

Исследователь надавливает на дистальный полюс ладьевидной кости пациента с ладонной стороны. Затем кисть попеременно отклоняется в лучевую и локтевую стороны. Боль или щелчки укажут на повреждение связок.

Тест Shuk (на полулунно-трехгранную нестабильность).

Исследователь фиксирует гороховидную кость пациента большим пальцем, а остальными – тыльную поверхность полулунной кости. Кисть отклоняется в локтевую и лучевую стороны. Боль по тыльной поверхности кисти в проекции полулунной кости и полулунно-трехгранного сустава указывает на повреждение связок.

Тест Shear (на гороховидно-трехгранную нестабильность).

Лучевая поверхность гороховидной кости пальпируется, фиксируется и смещается в локтевую сторону большим пальцем. Боль или нестабильность укажут на повреждение связок.

Тест сжатия ладьевидной и полулунной костей.

Манипуляцию выполняют, захватывая одной рукой тыльную и лучевую поверхности полулунной кости, а другой – ладьевидной кость, после чего кости прижимают друг к другу. Боль и/или нестабильность укажут на разрыв связок, который может сочетаться с реактивным синовитом.

Тест сжатия полулунной и трехгранной костей .

Как и при предыдущем тесте, полулунную и трехгранную кости фиксируют и сближают. Боль и/или нестабильность укажут на разрыв связок.

У пациентов с хронической болью в кисти даже поверхностная пальпация очень часто вызывает выраженную болезненность в промежутке между ладьевидной и полулунной костями, что связано со слабостью ли недостаточностью связок.

Расширение полулунно-ладьевидного интервала на рентгенограммах, полученных в переднезадней проекции (симптом «Terry Thomas») патогномонично для разрыва полулунно-ладьевидной связки. Максимальная ульнарная девиация или дистракция сустава приводит к ещё большему расширению интервала. Достаточно часто выявляются считанные повреждения, такие как перелом ладьевидной кости или дистального отдела лучевой.

Зачастую – это старые повреждения, которые считались «сросшимися» с клинической точки зрения. В расширенном промежутке между ладьевидной и полулунной костями могут отмечаться кальцификаты.

При застарелом разрыве полулунно-ладьевидной связки в прилежащих к суставу областях могут наблюдаться следующие вторичные изменения:

Остеофиты шиловидного отростка лучевой кости,
Сужение суставной щели между лучевой и ладьевидной костями,
Различные степени дегенеративных изменений между ладьевидной и трехгранной костями,
Краевые остеофиты ладьевидной кости.

При подозрении на разрывы полулунно-ладьевидной или полулунно-трехгранной связок и отрицательных данных рентгенологического исследования необходимо выполнить рентгенографию кисти под нагрузкой.

Osterman отметил диагностическую ценность артрографии при разрывах полулунно-трехгранной связки. Для выявления сообщения между полостями среднезапястного и лучезапястного суставов в месте разрыва связки вводится контрастное вещество.

При МРТ могут быть выявлены удлинение связок, изменение их структуры, либо полное их отсутствие. Тем не менее, в диагностике повреждений межкостных связок более эффективна артроскопия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз должен включать заболевания и повреждения в дистальном лучелоктевом суставе, диске, а также тендинопатии.

Лечение

Разрыв полулунно-ладьевидной связки

Лечение при разрыве полулунно-ладьевидной связки, одном из самых частых и тяжёлых повреждений связок, до сих пор остаётся неоднозначным. Были предложены методы реконструкции и сшивания связок, тыльный капсулодез, артродезы костей запястья (полулунно-ладьевидный артродез, ладьевидно-трапецие-трапециевидный артродез) и временная фиксация спицами Киршнера.

Также применяется иммобилизация в гипсовой повязке, но только в случае острого повреждения и при условии, что правильное взаимное расположение костей запястья восстановлено.

Выбирая метод лечения, следует не только ориентироваться на конечный результат, но и учитывать техническую сложность вмешательства, а также возможный риск. Во многих случаях при артродезе костей запястья функциональные результаты неудовлетворительны и пациенты жалуются на постоянные боли и ограничение объёма движений. Таким образом, этот метод рекомендуется, только если все консервативные и артроскопические меры исчерпаны.

Острый разрыв полулунно-ладьевидной связки:

Временная фиксация спицами .

Спицы Киршнера проводят перпендикулярно суставной щели под артроскопическим и рентгенологическим контролем. Спицы удаляют через 8 недель.

Консервативное лечение с иммобилизацией .

Если выявлен только частичный разрыв связок с кровоизлиянием, а увеличение промежутка между костями определяется только при максимальном локтевом или лучевом отклонении, при отсутствии дополнительных повреждений достаточно иммобилизировать кисть на 6 недель.

2. Хронический разрыв полулунно-ладьевидной связки :

Дебридмент зоны разрыва с последующей иммобилизацией .

Такой подход допустим, если клинические симптомы не выражены, но связка растянута.

Временная фиксация спицами .

Временная поперечная фиксация спицами возможна при полном разрыве или расширенном полулунно-ладьевидном интервале при наличии жалоб. Однако, результаты лечения менее успешны, чем при остром разрыве.

3. Разрывы полулунно-трехгранной связки

Так как эта связка состоит из трех отдельных компонентов, артроскопическое исследование приобретает особую ценность. Тыльный и ладонный слои плотные и фиброзные, центральный – тонкий и перепончатый.

Лечение может заключаться в иммобилизации, наложении чрескожных швов и реконструкции связки. Межзапястный артродез часто приводит к выраженному ограничению движений и изменению движения кисти. Применяются два вида артроскопического вмешательства:

Дебридмент .

Освежение в области связки для стимуляции образования рубцов – при острых частичных разрывах и исключении всех возможных сопутствующих повреждений. После вмешательства кисть иммобилизируют в повязке (как для ладьевидной кости) на 6 недель.

Временная фиксация спицами .

Техника та же, что и при разрыве полулунно-ладьевидной связки.

Следует устранить или исключить все сопутствующие повреждения локтезапястных связок, треугольного фиброхрящевого комплекса и хрящевого покрова окружающих костей.