Поверхностная пальпация живота у детей. Поверхностная пальпация

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

хорошую работу на сайт">

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственный медицинский университет г.Семей

Кафедра детских болезней

Заведующий кафедры доцент Жагипарова Ж.К.

На тему: Поверхностная пальпация живота у детей

Подготовила: Жукажанова Асель, 213 ОМФ

Проверила: Ашимова Ф.М.

Г.Семей, 2016 год.

Поверхностная пальпация живота у детей

I. Пальпация (от лат. palpatio «ощупывание») -- метод медицинского ручного обследования больного. Как способ изучения свойств пульса, пальпация упоминается ещё в трудах Гиппократа. Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию. Требования для проведения пальпации: при пальпации живота следует соблюдать определенные правила. Больной должен лежать на спине на жесткой постели с невысокой подушкой, ноги и руки его должны быть вытянуты, живот обнажен. Дышать он должен ровно и спокойно, лучше через рот. Врач садится с правой стороны от больного, лицом к нему, на одном уровне с постелью. Руки его должны быть теплыми, чистыми и сухими, ногти коротко остриженными.

II. Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных процессах в брюшной полости. Пальпация проводится против часовой стрелки, однако если врач знает о болезненности какого-либо участка, намеренно оставляет эту область напоследок. Желательно пальпировать живот натощак и после опорожнения кишечника. Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку. Перед началом пальпации для уменьшения напряжения брюшного пресса целесообразно на короткое время положить одну или обе ладони на живот больного, дав ему возможность привыкнуть к руке врача. Одновременно следует обратить внимание на равномерность участия различных отделов живота в акте дыхания и проверить умение больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе -- опускаться.

Последовательно ощупывают вначале парные области живота -- подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные -- эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления брюшной стенки ощупыванию. С целью выявления локальной болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом Менделя). В норме напрягшиеся валики прямых мышц живота и пупочное кольцо не пропускают кончики пальцев. При расхождении (диастазе) прямых мышц живота пальцы свободно раздвигают мышечные валики в стороны и проникают между ними. При расширении пупочного кольца оно свободно пропускает кончик одного или даже двух пальцев. Пальпация позволяет выявить еще один важный симптом раздражения брюшины: боль, ощущаемая больным при осторожном погружении руки в брюшную полость, значительно слабее и более ограниченная, чем та острая и разлитая боль, которая возникает, если внезапно прекратить давление и быстро отнять пальпирующую руку от живота (симптом Щеткина-Блюмберга). При остром аппендиците данный симптом оказывается положительным в точке Мак-Бернея, расположенной на границе наружной и средней третей правой пупочно-остной линии.

Поверхностная пальпация живота нередко позволяет определить причину выбухания или ограниченного выпячивания передней брюшной стенки. В частности, при выраженном увеличении печени и селезенки иногда удается их ощупать уже на этом этапе исследования. Во время пальпации грыжевых выпячиваний, содержащих петли тонкой кишки, можно обнаружить урчание и звук переливания жидкости. В ряде случаев содержимое грыжевого мешка удается вправить в брюшную полость, однако делать это необходимо с осторожностью, особенно при подозрении на ущемленную грыжу.

В первые дни жизни младенца врач внимательно осматривает область пупка - остаток пуповины отделяется в срок от трех дней до двух недель после родов. Если область пупка инфицирована, она выглядит красной и отекшей.

Осмотр пупочной ранки включает определение ее размеров, состояния окружающей кожи и пупочного кольца, характеристику темпов заживления.

Живот у здорового новорожденного округлой формы, активно участвует в акте дыхания, подкожный жировой слой развит хорошо. Перистальтику кишечника можно наблюдать только у истощенных детей и недоношенных; для этих же детей характерна развитая сеть поверхностных сосудов кожи.

Вздутие живота возможно у здоровых новорожденных при перекармливании, увеличенном образовании газов (особенно при искусственном вскармливании); обычно сопровождается обильным отхождением газов.

Живот у здорового малыша мягкий и при спокойном поведении ребенка доступен глубокой пальпации. Передняя брюшная стенка эластичная и упругая.

живот пальпация брюшной воспалительный

Заключение

Поверхностная пальпация живота, является неотъемлемой частью методики обследования органов брюшной полости. Пальпация живота позволяет диагностировать у больного развивающийся, или уже существующий патологический процесс.

Список использованной литературы

1. Детские болезни: Под ред. А.А. Баранов.

2. Геппе Н.А. Педиария.

3. http://meduniver.com/Medical/profilaktika/1505.html.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.

реферат , добавлен 12.02.2013


Границы и области передней брюшной стенки. Деление живота на отделы и области. Кровоснабжение прямых мышц живота: подвздошная, надчеревная и внутренняя грудная артерия. Лимфатические сосуды и иннервация поверхностного слоя передней брюшной стенки.

презентация , добавлен 10.12.2015


Границы и области передней брюшной стенки. Поверхностный, средний и глубокий слои передней брюшной стенки. Кровоснабжение и лимфатические сосуды поверхностного слоя. Иннервация и основные сосуды прямой мышцы живота. Паховый треугольник и его строение.

презентация , добавлен 10.12.2015


Строение и функции брюшной стенки. Аномалии развития передней брюшной стенки. Доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Принадлежность опухоли к брюшной стенке. Разрезы и проколы: простые - нерациональные и переменные - рациональные.

реферат , добавлен 10.06.2010


Определение, классификация, причины развития, этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки. Клиническая картина, симптомы, диагностика и лечение ее видов (паховой, бедренной, пупочной, белой линии живота, послеоперационной, полулунной линии).

реферат , добавлен 11.02.2015


Топография слабых мест передне-боковой области живота. Сущность кровоснабжения и иннервации. Анатомические особенности, предрасполагающие к образованию пупочных грыж. Характеристика слабых мест брюшной стенки. Строение влагалища прямых мышц живота.

презентация , добавлен 11.04.2015


Закрытые и открытые повреждения органов живота, их основные признаки. Преобладание закрытых повреждений при ДТП. Повреждения брюшной стенки и внутренних органов. Наличие раны в области живота. Особенности оказания первой помощи при травмах живота.

презентация , добавлен 15.04.2012


Определение, классификация, причины развития, этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки. Обследование и лечение больных с грыжами живота. Техника выполнения лапароскопической пластики с использованием швов и имплантатов, возможные осложнения.

презентация , добавлен 15.12.2015


Особенности невоспалительных заболеваний ОБП. Симптом грыжи живота. Уход за пациентами с грыжей. Механическая кишечная непроходимость. Повреждение брюшной стенки, внутренних органов. Проникающие ранения живота. Уход за пациентом при травме живота.

курсовая работа , добавлен 27.03.2016


Классификация грыж брюшной стенки по анатомическим и клиническим признакам. Клиническое обследование больных с грыжами различной локализации. Паллиативные мероприятия при грыжах и профилактика. Методы и средства физической реабилитации при грыжах живота.

Осматривая живот у новорожденного, следует обратить внимание на:

• пупок, его расположение, состояние пупочной ранки и состояние близлежащей кожи;
• цвет кожных покровов;
• симметричность, форму живота;
• участие передней брюшной стенки в акте дыхания;
• состояние поверхностных сосудов;
• перистальтику;
• пастозность, отечность, признаки воспаления и т.д.

Специального осмотра требует область заднего прохода. У новорожденного осмотр ее можно проводить на левом боку или на спине при поднятых кверху ногами.

Животу здорового доношенного ребенка округлой формы,умеренно вздут, симметричен. Он активно принимает участие в акте дыхания, что и определяет брюшной (диафрагмальный) тип дыхания вне зависимости от пола ребенка. В норме передняя брюшная стенка должна находиться не выше уровня грудной клетки. Однако небольшое его выпячивание не рассматривается как патология. Кожа брюшной стенки обычного цвета. Поверхностные сосуды и перистальтика кишечника не определяются (исключение составляют дети с внутриутробной гипотрофией и недоношенные). К физиологическому явлению относится Linea fusca, которая проявляется локальной гиперпигментацией в виде тонкой полоски по средней линии живота. Эта полоска может появляться между второй и восьмой неделями жизни. В дальнейшем она бесследно исчезает.

Особого внимания требует осмотр и правильное описание пупка. Это связано с тем, что пупочная ранка представляет собой весьма удобные входные ворота для патогенных микроорганизмов. Поэтому всякое неблагополучие со стороны пупочной ранки чревато развитием пупочного сепсиса. При описании пупка следует дать оценку состояния кожи вокруг него, указать тип и местоположение, степень эпителизации, наличие различных выделений с их характеристикой. Необходимо обязательно осмотреть дно пупочной ранки для исключения на ее дне гноя. Только после этого можно дать объективную и достоверную оценку состояния дна пупочной ранки. Эпителизация и рубцевание пупочной ранки наступают только к 12-15 дню жизни.

Местоположение пупка колеблется. Он находится приблизительно по средней линии живота на середине расстояния между мечевидным отростком и лобком. Чем больше вес тела новорожденного, тем выше располагается пупок по отношению к длине тела. Пупок у девочек стоит по отношению к длине тела выше, чем у мальчиков. У недоношенного, как правило, отмечается низкое стояние пупка.

В большинстве случаев пупок втянут, однако может и несколько выбухать. Это зависит от того, насколько значителен у новорожденного переход кожного покрова на пуповину. Чаще этот переход не превышает 0,5-1 см, что и создает втяжение пупка.

Пупочная ранка обычно к первому патронажу (5-6 день жизни) не заживает, и из нее достаточно часто выделяется серозное отделяемое с примесью сукровицы. На дне пупочной ранки может быть кровянистая корочка, которую следует вначале размочить перекисью водорода, а затем удалить с помощью ваты и только после этого осмотреть дно пупочной ранки.

Пальпация живота является основным клиническим методом исследова¬ния состояния брюшной стенки и органов брюшной полости. Во время пальпации живота врач должен сидеть справа от ребенка и производить ее теплой рукой. Движения должны быть нежными и не резкими.

Вначале производится поверхностная пальпация (ориентировочная). Она осуществляется путем легкого последовательного поверхностного ка¬сания пальцами руки всех отделов живота. С помощью этого вида пальпа¬ции определяют:

• степень напряжения брюшной стенки;
• болезненность живота;
• гиперестезию кожи передней брюшной стенки;
• анатомическое состояние брюшной стенки (степень закрытия пупочного и пахового колец, а также белой линии живота, состояние пупка и пупочных сосудов, наличие уплотнений, грыж, выпячиваний и др.).

По окончании поверхностной пальпации проводится глубокая скользящая пальпация живота, которая является наиболее информативным методом исследования органов брюшной полости. Ее следует производить перпендикулярно прощупываемому органу. С помощью пальпации можно:

• пропальпировать большинство органов брюшной полости и провести их топографическое разграничение;
• оценить размеры печени и селезенки и дать пальпаторную характеристику состояния их нижнего края (мягкий,уплотненный, плотный, ровный, неровный, острый, закругленный, болезненный и т.д.);
• выявить патологические образования и дать им подробную характеристику (локализация, размеры, консистенция, форма, подвижность и т.д.).

Так как проведению глубокой пальпации часто мешает крик ребенка или метеоризм, она должна осуществляться на высоте вдоха с постепенным углублением. Во время проведения пальпации следует внимательно следить за реакцией ребенка, так как это позволит выявить болевые ощущения.

Глубокая пальпация проводится в следующем порядке: сигмовидная кишка, слепая, червеобразный отросток, подвздошная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника. Затем проводится пальпация поперечно-ободомной кишки и желудка. Завершается глубокая пальпация прощупыванием поджелудочной железы, печени и селезенки.

У здорового ребенка при поверхностной и глубокой пальпации живота не выявляется болезненности и дефанса.

Передняя брюшная стенка эластична и упруга. При спокойном поведении ребенка живот доступен глубокой пальпации. Незначительная пастозность в области лобка может быть проявлением гормонального криза. Кроме того, пастозность передней брюшной стенки возможна у недоношенного ребенка. Локальная отечность в низу живота в виде тяжа бывает при тугом пеленании ребенка. У некоторых детей, чаще у недоношенных, может иметь место небольшое расхождение прямых мышц живота и незакрытие пупочного кольца, которые после курса массажа и гимнастики проходят самостоятельно.

Пальпацию пупочных сосудов следует проводить у верхнего (вена) и нижнего (артерии) полюса пупочной ранки. В норме пупочные сосуды не пальпируются. В тех случаях, когда участковый педиатр пропальпировал пупочные сосуды, следует с помощью массирующих движений, проводимых по направлению к пупочной ранке, убедиться в отсутствии появления гноя на ее дне.

Пальпацию печени у новорожденного обычно проводят по срединно-ключичной и передне-подмышечной линиям методом "скользящей пальпации". Рука участкового педиатра должна соскальзывать с нижнего края печени, что позволяет определить не только размеры, но и дать пальпаторную характеристику ее нижнему краю.

У новорожденного в норме нижний край печени может выступать из-под края реберной дуги по среднеключичной линии не более чем на 2 см. Край ее острый, гладкий, мягко-эластичной консистенции, безболезненный.

Желчный пузырь у детей не прощупывается. Его пальпация возможна лишь иногда при аномалиях развития биллиарной системы. Одним из признаков заболеваний желчного пузыря и желчных ходов является локальная болезненность в правом подреберье.

Однако пальпаторно не всегда удается определить размеры печени. В этих случаях следует использовать перкуссию.

Пальпацию селезенки проводят в двух положениях ребенка - на спине и на правом боку. Методика пальпации селезенки на спине соответствует методике прощупывания печени. Если в этом положении селезенку не удается определить, то ее следует пропальпировать в положении ребенка на правом боку. Пальпация селезенки в этом положении осуществляется следующим образом. Ладонь левой руки кладется на нижнюю часть левой половины грудной клетки в области VIII ребра и несколько надавливает на нее. Такая методика позволяет, хотя и редко, пропальпировать нижний край селезенки.

Перкуссия .

При проведении перкуссии в норме в области слепой и сигмовидной кишок определяется ясный звук.

Перкуссия печени у новорожденных детей имеет ограниченное применение. Она применяется при наличии асцита или резкого вздутия живота для дифференциальной диагностики.

Аускультация брюшной полости. Этот метод исследования применяется редко. С помощью аускультации живота у здорового ребенка выявляются звуковые явления (урчание) за счет кишечной перистальтики, которая называется кишечными тонами. Они возникают самостоятельно, но могут быть вызваны и искусственно при пальпации. Иногда урчание может быть слышно на расстоянии.

Диагностической значимостью обладает метод исследования желудка, получивший название "шум плеска": при сотрясении в желудке, где одновременно находятся воздух и жидкость, возникает своеобразный шум.

В конце клинического исследования желудочно-кишечного тракта врач выясняет у матери характер (цвет, консистенция, запах, количество) и частоту стула ребенка с учетом вида вскармливания (лучше всего, когда участковый педиатр сам видит стул).

Всякое отклонение от нормы или от возрастных особенностей желудочно-кишечного тракта и органов брюшной полости должно найти у участкового педиатра объяснение, с тем чтобы достаточно рано определиться с диагнозом (хотя бы и предварительным), а следовательно, и в тактике ведения данного ребенка.

Обследование живота проводят при трёх основных клинических ситуациях:
как рутинную часть физического обследования;
при подозрении на «острый живот»;
при рецидивирующей боли в животе или вздутии / запоре.

Сопутствующие признаки патологии желудочно-кишечного тракта у детей

Обследуйте :
глаза для обнаружения признаков желтухи и анемии;
язык (налёт и цвет);
пальцы для выявления «барабанных палочек».

Осмотр живота у детей

Живот в норме выпуклый у 1-2-летних и детей младшего возраста. Мышцы брюшной стенки должны быть расслаблены при пальпации.

Общее вздутие живота можно в большинстве случаев объяснить пятью «F».
Fat - жир.
Fluid - жидкость (асцит не характерен для детей, наиболее часто встречается при нефротическом синдроме).
Faeces - фекалии (запор).
Flatus - скопление газов (мальабсорбция, кишечная непроходимость).
Fetus - плод (у девушек после пубертата нельзя исключать беременность).

Иногда причиной может быть значительное увеличение печени и/или селезёнки или гипотония мышц брюшной стенки.

Причины локального вздутия живота :
верхнего отдела брюшной полости - дилатация желудка в результате пилорического стеноза, гепато/спленомегалии;
нижнего отдела брюшной полости - расширение жёлчного пузыря, объёмные образования. Другие признаки.
Дилатация вен при заболеваниях печени, абдоминальные стрии.
Послеоперационные рубцы.
Перистальтика - в результате стеноза привратника, кишечной непроходимости.

Ягодицы - нормальной округлой формы или истощённые, как при мальабсорбции, например при целиакии или неполноценном питании?

Пальпация живота у детей

Пальпируйте тёплыми руками, успокойте ребёнка и усадите родителя рядом. Вначале спросите, есть ли боли.
Пальпируйте систематически - печень, селезёнка, почки, мочевой пузырь - все четыре абдоминальных квадранта.

Спросите о болезненности. Следите за выражением лица ребёнка, за его гримасой во время исследования. С маленьким ребёнком можно достичь большего взаимопонимания, если вначале пропальпировать его собственной рукой или положить свои руки поверх его.

Болезненность живота у детей

Локализация:
- ограниченная при аппендиците, гепатите, пиелонефрите;
- распространённая при брыжеечном адените, перитоните.

Симптомы раздражения брюшины - часто неинформативны при прямой пальпации у детей. Боль при кашле, переносе на другое место / хождении / езде на автомобиле по кочкам предполагает наличие раздражения брюшины. Сгибание спины при ходьбе может быть следствием воспаления поясничной мышцы при аппендиците.

Гепатомегалия

Пальпируйте из правой подвздошной ямы. Определите край кончиками или боковой поверхностью пальцев.
Край может быть мягким или твёрдым.
Невозможно проникнуть над печенью.
Подвижность при дыхании.
Измерьте по среднеключичной линии, насколько нижний край печени ниже рёберной дуги (см).

Болезненность при пальпации печени вероятнее всего связана с её воспалением при гепатите.

Спленомегалия

Пальпируйте из правой подвздошной ямки.
Край обычно мягкий.
Невозможно проникнуть над селезёнкой.
Отметьте пальпируемую часть, если она значительно увеличена.
Подвижность при дыхании (попросите ребёнка задержать дыхание).
Измерьте размер по среднеключичной линии ниже края рёберной дуги (см).

При :
Вначале осмотрите, потом пальпируйте.
Вначале поверхностная пальпация, затем глубокая.
Симптомы раздражения брюшины малоинформативны у детей.
Молчащий живот может скрывать серьёзные проблемы.
Неподвижный живот может скрывать серьёзные проблемы.

Если нет уверенности, что пальпируется.
Используйте бимануальную методику.
Поверните ребёнка на правый бок. Пальпируемая селезёнка как минимум в два раза больше нормальных размеров!

Обследование почек у детей

Обычно не пальпируются после неонатального периода, если только не увеличены или в случае гипотонии абдоминальной мускулатуры.
Используйте баллотирующую бимануальную пальпацию.
Почки смещаются при дыхании.
Можно пальпировать над ними. Болезненность указывает на наличие воспалительного процесса.

Патологические объёмные образования живота у детей

Опухоль Вильмса - опухоль почки, иногда видна, не заходит за среднюю линию.
Нейробластома - плотная опухоль неправильной формы, может заходить за среднюю линию, ребёнок обычно в очень плохом состоянии.
Скопления фекалий - подвижные, безболезненные, бугристые.
Инвагинация кишечника - острое недомогание, образование может пальпироваться, наиболее часто в правом верхнем квадранте.

Перкуссия органов живота у детей

Печень - притупление перкуторного звука позволяет определить верхний и нижний края. Зафиксируйте расстояние.
Селезёнка - притупление указывает на нижний край селезёнки.
Асцит - переменная тупость. Перкутируйте от наиболее резонантной точки до наиболее тупой.

Аускультация живота у детей

Не очень информативна при стандартном исследовании, однако важна при «остром животе».
- Усиление кишечных шумов - кишечная непроходимость, острая диарея.
- Снижение или отсутствие кишечных шумов -паралитический илеус, перитонит.

Страница 6 из 76

Ощупывание, или пальпация, проводится примерно в той же последовательности, что и осмотр ребенка. При ощупывании любой части тела отмечают влажность или сухость кожи, ее температуру, эластичность, упругость (тургор) кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц. При ощупывании обнаруживают лимфатические узлы, определяют их величину, консистенцию, подвижность и спаянность с окружающими тканями, болезненность. С помощью пальпации можно установить форму и характер деформаций, новообразований, ощутить сердечный и верхушечный толчки, дрожание, перистальтику.
При пальпации головы прежде всего обращают внимание на размеры большого и малого родничков. Величина их измеряется сантиметровой лентой. Боковые роднички закрываются ко времени рождения ребенка, малый родничок к 3-4 мес. внеутробной жизни, большой - к 1 году, 1 году и 3 мес. Открытые роднички в более поздние сроки могут говорить о рахите, гидроцефалии. При ощупывании родничков отмечают, не выступает ли и не западает ли большой родничок. Выбухание и пульсация его может свидетельствовать о повышении внутричерепного давления, что бывает при менингитах. Легким надавливанием на края родничков определяют размягченность и податливость костей черепа.
При ощупывании головы необходимо пальцами провести в направлении стрело- и лямбдовидного швов. Нормально они закрываются к двум месяцам жизни. Позднее закрытие швов и размягчение костей черепа бывает преимущественно у детей первого года жизни при рахите. В этом отношении характерно размягчение чешуи затылочной кости (краниотабес). При ощупывании в таких случаях области затылка пальцы как бы проваливаются, вдавливая пластинку кости, как пергаментную бумагу. Ребенок на это часто реагирует болезненно. При некоторых болезнях (ксантоматоз) ощупыванием можно обнаружить дефекты плоских костей черепа. Ощупывая голову, устанавливают характер деформации (квадратная голова, уплощение затылка и др.) В области затылка можно прощупать увеличенные лимфатические узлы, что бывает при гнойничковом поражении кожи головы, краснухе.
При пальпации шеи большое значение придается ощупыванию наружных лимфатических узлов. Обращается внимание на следующие группы лимфатических узлов: подчелюстные (в углах нижней челюсти), подбородочные, околоушные (позади ушной раковины), узлы спереди и сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, надключичные и подключичные. Одновременно ощупывают лимфатические узлы в подмышечных впадинах и, проведя средним и указательным пальцами вдоль ребер, смотрят, нет ли увеличенных лимфоузлов в межреберных промежутках. Таким же образом ощупывают сулькус биципиталис по ходу крупных сосудов и область локтевых сгибов, паховую область. Отмечают количество узлов, в каких группах они более выражены, их консистенцию, болезненность и спаянность с окружающими тканями. Величину лимфоузлов определяют путем сравнения с просяным, пшеничным зерном, косточкой вишни, сливы, грецким орехом, голубиным и куриным яйцом.
Пальпация грудной клетки проводится вначале всей ладонью. Кроме выявления характера изменений кожи, стараются ощутить сердечный толчок, что бывает при гипертрофии сердца, и устанавливают положение и характер верхушечного толчка. Положив ладонь на область расположения сердца в случае стенозов клапанов сердца, можно ощутить «кошачье мурлыканье». Прикладывая ладони к другим частям грудной клетки ребенка старшего возраста, его просят говорить «тридцать три» и определяют голосовое дрожание. Обычно над местами инфильтративных изменений в легких голосовое дрожание усилено, а над областью скопления жидкости в плевральной полости (плевритах) ослаблено.
Пальпация живота имеет исключительное значение в общей системе обследования ребенка, и ее всегда следует проводить с большой тщательностью. Важным условием успешной пальпации живота является расслабленность передней брюшной стенки. Во избежание ее напряжения руки врача должны быть теплыми. Ребенка дошкольного и школьного возраста укладывают на спину, голова его должна лежать на уровне туловища, ноги полусогнуты в тазобедренных и коленных суставах. После этого кисть правой руки ладонью кладут на околопупочную область живота ребенка и, чуть шевеля пальцами, убеждаются в ее расслабленности. Некоторые дети очень чувствительны к прикосновению и отвечают на него напряжением прямых мышц живота или реакцией как при щекотании. Чтобы избежать этого и успокоить ребенка, приложенную к животу руку некоторое время задерживают на одном месте, давая возможность адаптироваться кожным и более глубоким рецепторам к давлению. Ребенок должен дышать свободно и глубоко, особенно на выдохе. Когда ребенок успокаивается, начинают пальпацию. Уже по первому прикосновению можно получить представление о том, имеется ли вздутие или западение живота и в каком состоянии находится тонус мышц передней брюшной стенки. Затем проводится последовательная скользящая пальпация живота по Образцову - Стражеско. На наш взгляд, ее лучше вести по ходу часовой стрелки, начиная с правой подвздошной области.
В правой подвздошной области располагаются слепая кишка и червеобразный отросток. Воспалительный процесс в червеобразном отростке вызывает защитную реакцию со стороны передней брюшной стенки в виде напряжения мышц (дефанс). Важно еще раз убедиться, что живот в околопупочной области мягкий, не напряжен. Делая легкие колебания пальцами, отмечают реакцию на давление. Если ребенок реагирует на это болезненно, осторожно указательным и средним пальцами или только одним пальцем следует определить самую болезненную точку (Мак-Бернея). Затем ребенку дают возможность успокоиться и дальше медленно одним или двумя пальцами надавливают вглубь. Обычно ребенок при этом на мгновение как бы замирает, тогда надо резко отдернуть палец. Если у ребенка аппендицит, при быстром отнятии пальца он вскрикивает (симптом Щеткина - Блюмберга). Все эти моменты очень важны для диагноза, и у врача должно быть достаточно терпения и осторожности, чтобы выполнить указанные манипуляции и не вызвать плач у ребенка, который может нарушить дальнейшую пальпацию живота.
В правой подвздошной области у детей при некоторых заболеваниях (дизентерия, геморрагический васкулит и др.) могут возникать инвагинации. В таких случаях пальпаторно находят, что мышечная стенка не напряжена, но в глубине определяется плотноватое, продолговатое (цилиндрическое) образование. При давлении на него иногда усиливаются перистальтика и приступообразная боль, сопровождающаяся криком ребенка. Методика расправления инвагинитов описана в специальных руководствах по хирургии.
Ощупывая слепую кишку, обращают внимание на возможное напряжение ее за счет скопившихся газов или некоторого спазма. Нередко при давлении пальцами на слепую кишку ощущается урчание, и ребенок болезненно реагирует на это. В области слепой кишки может быть скопление власоглавов, что вызывает воспалительную реакцию слизистой оболочки и дает подобные симптомы при пальпации.
В правой паховой области можно нащупать грыжу, задержавшееся в паховом канале яичко. Следует обратить внимание на то, опущены ли яички в мошонку, нет ли водянки яичка, а также на состояние поверхностных лимфатических узлов.
Пальпацию печени и желчного пузыря начинают с постепенного продвижения пальцев из мезогастрия в эпигастральную область справа. Ладонь соприкасается с кожей передней стенки живота, а кончиками пальцев делают лишь легкие колебания. Это позволяет ощутить уплотненность выступающей печени и нащупать ее край.
Иногда край печени несколько подвернут кнутри, в таком случае его можно приподнять более глубокой пальпацией при движении пальцев из глубины кверху. Если есть сомнения в том, выступает ли печень вообще, ребенок должен сделать глубокий вдох. При этом диафрагма подталкивает печень вниз и кверху и ее край наталкивается на пальцы, слегка придавливающие переднюю брюшную стенку.
При пальпации печени обращают внимание на ее консистенцию, ровность поверхности, болезненность, на какую величину она выступает из-под края реберной дуги. В норме у детей до трех лет правая доля печени выступает из подреберья на 1 -1,5 см и к пяти годам находится у края реберной дуги. Легче всего прощупывается край правой доли печени, но необходимо попытаться прощупать передний край печени на всем ее протяжении в эпигастрии. В норме он проходит от VII-VIII ребра справа до VII-VIII ребра слева.
Следует обратить внимание на область проекции желчного пузыря в 2-3 см справа от наружного края прямой мышцы живота. У детей редко можно нащупать желчный пузырь. Но часто при ангиохолециститах в этой области ощущается нерезкий дефанс. Чтобы заметить это, надо сравнить ответ мышечной стенки на колебательные движения, вызываемые пальцами в симметричных местах справа и слева. При надавливании пальцем на область проекции желчного пузыря устанавливается наличие болезненности - нижний френикус-симптом, а при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы - верхний френикус-симптом.
Пальпация живота по наружному краю прямой мышцы в области элигастрия дает возможность получить информацию о состоянии пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки. Скользящими движениями сверху вниз и наоборот в эпигастрии можно прощупать тело желудка.
Поверхностная пальпация эпи- и мезогастрия слева позволяет выявить увеличенную селезенку. Здесь же можно нащупать копростазы в поперечноободочной и нисходящей толстой кишке.
При пальпации левой подвздошной области обращают внимание на состояние сигмовидной кишки. Для этого пальцы правой руки погружают глубже и скользящими скатывающими движениями в норме прощупывают мягкий эластичный тяж. При дизентерии и других колитах сигмовидная кишка спастически сокращена и болезненна во время пальпации.
При более глубокой пальпации ребенок должен дышать глубже, и при западениях передней брюшной стенки на выдохе руки врача погружаются вплоть до позвоночного столба. Так можно пальпировать мезентериальные лимфатические узлы в корне брыжейки тонкого кишечника, идущего от элигастрия через пупочную область к гипогастрию слева направо, сверху вниз. Надо стараться определить количество лимфатических узлов, их величину, болезненность. Глубокой пальпацией можно выявить кистозные образования, чаще всего исходящие из брыжейки, болезненность в области поджелудочной железы.
Пальпация надлобковой области может выявить наполненный мочевой пузырь или опухоли, исходящие из органов малого таза.
При подозрении на скопление в брюшной полости свободной жидкости применяют баллотирующую пальпацию. Для этого ладонь одной руки кладут сбоку на отлогое место живота, а пальцами другой руки отрывисто ударяют по противоположной стороне живота. Возникающая при этом волна жидкости ощущается ладонной поверхностью руки, приложенной к животу
В заключение остановимся на пальпации почек. В норме почки, расположенные между XI грудным и IV- V поясничными позвонками, недоступны для пальпации. В возрасте до трех лет почки расположены несколько ниже, размеры их по отношению к телу большие. Это позволяет пальпировать почки, особенно их нижние полюса. У детей старшего возраста пальпаторно можно обнаружить почки только при их патологическом увеличении или смещении (при поликистозе, нефроптозе, блуждающей и очке и др.).
Почки пальпируются двумя руками (бимануальная пальпация). Для этого больного укладывают в положении на спине или на боку со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Для лучшего расслабления мышц передней брюшной стенки больной должен дышать глубоко, делая медленные, ненапряженные длинные выдохи. Врач, находясь с правой стороны от больного, ладонью левой руки, положенной на поясничную область со стороны спины (ниже XII ребра), подталкивает правую почку навстречу пальцам пальпирующей правой руки (рис. 8).

Рис. 8. Пальпация правой почки.
Пальцы правой руки врач синхронно выдохам больного все глубже погружает в эпигастральную область живота. Рядом с позвоночником у детей раннего возраста прощупывается полюс правой почки. При увеличенной или смещенной почке можно ощутить большую часть ее или всю между пальцами двух противоположно направленных ладоней. Подобным образом пальпируют и левую почку. Нижний полюс правой почки удается прощупать у детей до пяти лет. Этому способствует и то, что правая почка располагается несколько ниже левой.
При пальпации почки определяют ее величину, форму, консистенцию, характер передней поверхности, болезненность при надавливании пальцами, подвижность. Нередко, особенно при патологической подвижности почек (нефроптозе), их легче ощупать в положении стоя. Во время ощупывания почки ее исследуют на способность баллотировать. Для этого полусогнутыми пальцами руки, лежащей на пояснице, делают быстрые отрывистые поколачивания. В ответ на это почка при каждом толчке волнообразно наталкивается на ладонь погруженной в живот правой руки. Симптом баллотирования со стороны других органов брюшной полости обычно не вызывается.

При обследовании желудочно-кишечного тракта используются следующие методы: анамнез, осмотр, пальпация, перкус­сия, аускультация, лабораторные, рентгенологические и инст­рументальные методы.

При сборе анамнеза выясняют особенности вкуса, аппетит; наличие жажды, неприятного вкуса во рту, отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты, болей в животе; характер и частоту стула.

Осмотр. При общем осмотре обращают внимание на поло­жение ребенка (может быть вынужденным - при кишечной колике, инвагинации, аппендиците, язвенной болезни и других заболеваниях), цвет кожных покровов (бледность, желтушность - при поражении печени), развитие и состояние подкожной клетчатки, наличие эксикоза.

Осмотр полости рта производится с помощью шпателя, которым поочередно отодвигают верхнюю и нижнюю губы, щеки и осматривают слизистую оболочку десен и зубы, язык. Затем шпателем прижимают язык и осматривают твердое и мягкое нёбо, язычок, заднюю стенку глотки, миндалины.

При осмотре отмечают цвет слизистых оболочек, влажность, наличие налетов, изъязвлений, состояние зубов (количество, молочные или постоянные, наличие кариеса, налетов на зубах).

Осмотр полости рта у детей раннего возраста производится в самом конце объективного обследования, чтобы не нарушить контакта с ребенком.

Осмотр живота производят как в вертикальном, так и горизонтальном положениях больного. Обращают внимание на величину и форму живота, симметричность, участие передней брюшной стенки в акте дыхания.

У здоровых детей до 3-5 лет в вертикальном положении живот несколько выступает над поверхностью грудной клет­ки.

Втяжение живота наблюдается у больных с профузными поносами, многократной рвотой, пороками развития пищевода или кардиального отдела желудка. Резко запавший, ладье­видный живот характерен для туберкулезного менингита и в некоторых случаях - перитонита.

Увеличение живота может быть обусловлено чрезмерным развитием жировой клетчатки, метеоризмом, скоплением жид­кости в брюшной полости, увеличением паренхиматозных ор­ганов, аномалией развития кишечника (болезнью Гиршпрунга), синдромом нарушенного всасывания (целиакией, муковисцидозом, экссудативной энтеропатией).

При увеличении отдельных органов или развитии опухо­ли форма живота может быть асимметричной.

Видимая перистальтика в форме «песочных часов» может быть у новорожденных и грудных детей при врожденном пилоростенозе.

При осмотре выявляется состояние покровов брюшной стенки. Наличие выраженной венозной сети свидетельствует о коллатеральном кровообращении вследствие затрудненного оттока крови по системе воротной или нижней полой вены.

Осмотр заднего прохода производят у старших детей в коленно-локтевом положении, у детей раннего возраста в горизонтальном при приведении ног к животу. Осматривают перианальные складки (расчесы при энтеробиозе), обращают внимание на наличие трещин заднего прохода (при запорах), выпадение слизистой оболочки прямой кишки (при кишечных инфекциях).

Пальпация живота .

Для правильного проведения паль­пации живота ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. Врач садится справа от больного лицом к нему.

Условными линиями брюшную полость делят на несколько областей. Двумя горизонтальными линиями, из которых одна соединяет 10-е реб -ра, а вторая - верхние ости под­вздошных костей, брюшную полость делят на 3 отдела: верхний - эпигастральная область, средний - мезогастральная и нижний - гипогастральная область.

Две параллельные вертикальные линии, проводимые по наружным краям прямых мышц живота, дополнительно де­лят живот на 9 областей: в эпигастрии - правое и левое подреберья и собственно надчревный отдел; в мезогастрии - правый и левый боковые отделы и пупочная область; в гипогастрии - правый и левый подвздошные отделы и надлобковая область.

Подобное деление брюшной полости на отделы необходи­мо для того, чтобы, зная обычную локализацию внутренних органов, отнести найденные при пальпации изменения к кон­кретному органу.

Сначала проводится поверхностная, или ориентировочная пальпация : рука пальпирующего кладется плашмя на переднюю брюшную стенку и ею проводится легкое поглаживание и незначительное надавливание брюшной стенки последовательно во всех областях. Поверхностная пальпация позволяет выявить напряжение брюшной стенки (defense musculaire), локализацию болезненности, гиперестезию кожи (зоны За­харьина - Геда), грыжевые выпячивания передней брюшной стенки (грыжи белой линии живота, паховую, бедренную).

После ориентировочной пальпации переходят к глубокой топографической пальпации по Образцову - Стражеско . Прин­цип метода: пальпирующие пальцы, пользуясь расслаблением брюшной стенки при выдохе, глубоко проникают в брюшную полость (глубокая пальпация) так, чтобы исследуемый орган был прижат к задней брюшной стенке, и затем скользящими движениями обходят достигнутую поверхность орга­на (скользящая пальпация).

Исследование органов должно проводиться всегда в строгой последовательности (методическая пальпация): начинают обычно с толстого кишечника (сигмовидная, нисходящая, слепая, восходящая, поперечно-ободочная кишка); затем следует пальпация желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы, печени, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов.

Пальпация кишечника . Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, слепая кишка - в правой подвздошной области, поперечно-ободочная - по обе стороны от средней линии жи­вота на 2-3 см выше или ниже пупка.

Пальцы руки располагаются в указанной области перпен­дикулярно длиннику кишки. На выдохе больного медленно погружают пальцы в глубь брюшной полости до задней ее стенки, затем производят скользящее движение руки в на­правлении, перпендикулярном длиннику кишки, изнутри кна­ружи (перекатывая пальцы через кишку). Ладонная поверх­ность руки должна быть обращена к центру.

При прощупывании кишечника определяют его консистен­цию, подвижность, эластичность, болезненность.

При воспалении червеобразного отростка (аппендиците) определяется болезненность в точках: а) Мак-Бурнея - на границе между наружной и средней третями линии, соединя­ющей пупок с верхней передней остью правой подвздош­ной кости; б) Ланца - на границе правой и средней трети линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей.

Признаком воспаления или раздражения брюшины являет­ся симптом Щеткина-Блюмберга: при медленном надавли­вании рукой на живот больной почти не испытывает боли, острая боль появляется при быстром отнятии руки.

Пальпация желудка. Начинают прощупывание непосредст­венно под мечевидным отростком и постепенно передвигают пальпирующую руку книзу. В ряде случаев несколько выше пупка удается соскользнуть с мягкой складки, являющейся большой кривизной желудка. Малая кривизна прощупывается редко - в верхних отделах эпигастральной области.

Для определения большой кривизны желудка может при­меняться перкуторная пальпация по Образцову, в результа­те которой определяется шум плеска. Больной лежит на спи­не, а исследующий четырьмя согнутыми пальцами правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стен­ки, производит толчкообразные удары. Левая рука исследу­ющего фиксирует мышцы брюшного пресса у края конца гру­дины. Толчки, хорошо передающиеся через стенку желудка, и содержащиеся в органе жидкость и воздух вызывают хо­рошо слышимый плеск.

При болезнях желудка пальпаторно определяется болез­ненность в эпигастральной области. Кроме того, вследствие отраженных явлений в процессе восприятия болевых ощуще­ний с желудка выявляются болевые точки на коже: а) в об­ласти поперечных отростков 10-12-го грудных позвонков (точки Боаса); б) в области остистых отростков 10-12-го грудных позвонков (точки Оппенховского); в) в области по­перечных отростков 3-го поясничного позвонка (точка Гербста).

Двенадцатиперстную кишку прощупывают следующим об­разом: поставив в несколько косое положение пальцы правой руки, сверху и справа вниз и влево пальпируют ниже края печени у наружного края правой прямой мышцы живота. При язвенной болезни 12-перстная кишка может прощупы­ваться в виде плотного болезненного тяжа. При пилоростенозе может пальпироваться привратник - в виде плотного веретенообразного подвижного образования длиной до 2-4 см.

Пальпация поджелудочной железы. Прощупать поджелу­дочную железу можно только при увеличении ее размеров. Пальпация производится в горизонтальном положении боль­ного утром натощак или после клизмы. Необходимо найти нижнюю границу желудка пальпаторно или другим методом. Несколько согнутые пальцы левой руки устанавливают гори­зонтально на 2-3 см выше нижней границы желудка по наружному краю левой прямой мышцы живота. Поверхност­ными движениями пальцев сдвигают вверх кожу. Затем, поль­зуясь расслаблением мышц брюшного пресса при выдохе, по­гружают пальцы вглубь до задней брюшной стенки. Не от­нимая пальцев, производят скользящее движение сверху вниз. При увеличении поджелудочной железы она пальпируется в виде тяжа.

Болезненные точки при поражении поджелудочной желе­зы:

1) точка Дежардена - на 3 см вверх и вправо от пупка
по биссектрисе угла, образованного срединной линией и горизонтальной линией, проведенной через пупок;

2) точка Мейо – Робсона - на биссектрисе верхнего левого квадранта живота, между верхней и средней третями.

Пальпация печени. Различают 2 метода пальпации: 1. Скользящая (по Стражеско). Пальцы руки кладутся на область правой реберной дуги и производят сверху вниз скользящее движение, ощупывая всю доступную пальпации поверхность печени. Этот вид пальпации Чаще используют у детей грудного и младшего возраста.

2. Пальпация по Образцову. Правую руку плашмя кладут на правую половину живота, при выдохе ребенка руку глу­боко вводят в брюшную полость, при вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх, обходя край печени. В этот момент определяют фор­му и очертания края печени, консистенцию, болезненность.

У здорового ребенка нижний край печени безболезненный, острый, мягкоэластичный. До 5-7-летнего возраста печень выступает из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии на 1-2 см. В этом возрасте пальпацию можно прово­дить без связи с актом дыхания.

Иногда пальпируют печень бимануально. При этом левая рука располагается под нижним отделом правой половины грудной клетки.

При болезнях печени (гепатитах, острых отравлениях) она может значительно выступать из подреберья, пальпаторно иногда определяется болезненность. При циррозе, эхинококкозе печень становится плотной, бугристой.

При патологии желчного пузыря выявляются болезнен­ные точки и зоны:

1. Пузырная точка - на месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой.

2. Холедохопанкреатическая зона - несколько выше пуп­ка справа от средней линии.

3. Симптом Ортнера-Грекова - появление боли на вдо­хе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью.

4. Симптом Кера - усиление боли во время вдоха при обычной пальпации правого подреберья.

5. Симптом Мерфи - сильная боль при вдохе во время глубокой пальпации в области желчного пузыря.

6. Симптом Георгиевского-Мюсси - между ножками пра­вой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом).

7. Акромеальная точка - при надавливании на акромеон появляется боль.

8. Лопаточная зона - под правым углом лопатки.

9. Зона Боаса - у остистых отростков 8-11-го грудных позвонков.

Пальпация селезенки производится в левом подреберье те­ми же двумя методами, что и печени. Если в положении ре­бенка на спине селезенка не пальпируется, нужно провести пальпацию в положении больного на правом боку со слегка согнутыми ногами.

У здоровых детей селезенка не прощупывается.

Пальпация мезентериальных лимфатических узлов производится в зонах Штернберга (левый верхний квадрант, правый нижний). Рука вводится по наружному краю прямы мышц живота в указанных зонах, движения пальцев - скользящие по направлению к позвоночнику.

Перкуссия. С помощью этого метода определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости, границы печени и селезенки. Кроме того, при исследовании брюшной полости применяется осторожное тихое выстукивание молоточком или согнутыми пальцами эпигастральной области Выстукиванием можно установить место максимальной болезненности и этим определить локализацию заболевания (прием Менделя).

Определение свободной жидкости в брюшной полости. При положении больного на спине производят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. При наличии жидкости в центре живота будет определяться тимпанический перкуторный звук, в боковых отделах - тупой. При повороте на бок жидкость смещается в одну сторону и на противоположной определяется тимпанический звук. В вертикальном положении больного (стоя) перкуссия производится сверху вниз по средней линии; при наличии жидкости внизу живота определяется тупой звук.

Большие количества жидкости могут быть обнаружены с помощью флюктуации. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной стенке с противо­положной стороны. Эти удары вызывают колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома «волны».

Для того чтобы убедиться, что флюктуация передается по жидкости, а не по брюшной стенке, рекомендуется помощнику надавить ребром кисти на середину живота, что ликвидирует передачу волны по стенке.

Перкуссия печени с целью определения её размеров по Курлову проводится по средне-ключичной, срединной линиям - сверху и снизу, а также снизу вверх по левой ребер­ной дуге. Палец-плессиметр расположен параллельно грани­цам печени. Сантиметровой лентой измеряют размеры пе­чени по тем же линиям и по косой - между верхней грани­цей печени по срединной линии и нижней границей по левой реберной дуге.

Перкуссия селезенки ведется по двум линиям:

а) по средне-аксиллярной - определяются верхняя и нижняя границы;

б) по 10-му ребру сзади и по его воображаемому продолжению спереди. Сантиметровой лентой измеряются продольный и поперечный размеры.

Аускультация. С помощью этого метода можно услы­шать перистальтику кишечника. При патологии эти звуковые явления могут усиливаться или ослабляться и исчезать.

Смешанным методом исследования - аускультацией и перкуссией (аускультаторной перкуссией) - мож­но определить границы желудка. Стетоскоп ставится на об­ласть желудка и проводится перкуссия одним пальцем свер­ху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка перкуторный звук резко усилива­ется.

Разновидностью метода является АУСКУЛЬТОАФФРИКЦИЯ, когда перкуссия заменяется легкими штриховыми дви­жениями пальца.

Этим методом, а также пальпацией и перкуторной паль­пацией можно выявить гастроптоз.

Оценка частоты и характера стула .

Новорожденный в первые часы жизни выделяет первородный кал, или меконий, в виде густой массы темно-оливкового цвета без запаха. В дальнейшем испражнения здорового грудного ребенка имеют желтую окраску, кислую реакцию и кисловатый запах, консистенция их кашицеобразная. В более старшем возрасте стул становится оформленным. Частота стула у грудных детей - от 1 до 4-5 раз в сутки, у детей старшего возраста - 1 раз в сутки.