Симптомы и признаки параметрита. Лечение параметрита у женщин — медикаментозно и хирургически

Воспалительный процесс в области околоматочной клетчатки носит название параметрит. Причина его возникновения – разнообразные медицинские манипуляции, проводимые в матке, будь то аборты или хирургические вмешательства. В результате травмы, наносимой тканям, открывается доступ для вредоносной флоры, которая также может проникать через кровь или лимфу (если рядом есть инфицированный очаг, вызывающий кольпит, аднексит, эндоцервицит).

Параметрит

Параметритом считается любой воспалительный процесс в околоматочной клетчатке, так она содержится во всех межсвязочных пространствах. В каком именно – значения для диагностики не имеет. Общий вид тканей при параметрите отличается широкими сплетениями венозных и лимфатических сосудов, экссудацией и отечностью. Изначально инфильтрат локализуется лишь в околоматочном пространстве, однако, потом воспаление распространяется ниже, на клетчатку в других частях (паравезикальную, паарвагинальную, параректальную) посредством диффузии за счет лимфы и крови. Если начинаются процессы нагноения, которые ограничивают эти части, воспаляется клетчатка, заполняющая дно таза (пельвиоцеллюлит).

Восходящий тип инфекции означает переход воспаления к трубам, яичникам. Процесс также может перекинуться в область брюшины (паранефрит, который может давать осложнения из-за флегмон внешних половых органов и брюшной стенки, а также паратифлит). Как правило, воспалительный процесс при параметрите не распространяется дальше малого таза. Сейчас гинекологические методы позволяют вовремя распознать наличие заболевания, запуская процесс рассасывания инфильтрата с помощью антибиотиков, которые не допускают начало гнойных процессов.

После того, как инфекция проникает в параметрий, здесь формируется инфильтрат, который, при диффузном распространении, воспаляется, гноится (при вовремя предоставленном лечении не этого происходит), иногда самостоятельно рассасывается или переходит в хроническую форму. Инфильтрат может локализоваться где угодно. Чаще всего он возникает в районе переднего отдела шейки матки и проходит по краям мочевого пузыря, достигая брюшной стенки (или боковых частей живота). Иногда может начинаться в задних отделах шейки матки, доходя или до прямой кишки, ли к тазовым стенкам.

Известно, что основная функция матки – деторождение. Для этого и приспособлено ее особое строение и механизм функционирования. В целом, матка – полый орган грушевидной формы, имеющий в своем составе две основные части: шейку и тело. Полость соединяется с влагалищем через цервикальный канал, а также с фаллопиевыми трубами посредством их устий непосредственно в углах матки. Понятно, что все части половой системы взаимосвязаны, поэтому процесс распространения инфекции не локализуется лишь в одном месте: он может перемещаться из очага в любые области.

Стенка матки включает в себя три слоя: эндометрий, миометрий и периметрий. Эндометрий – слизистый покров, который находится внутри маточной полости. Его внешний слой напрямую связан с гормональными изменениями, особенно если они касаются концентрации эстрогенов, поэтому постоянно регенерируется. Эстрогены практически не влияют на самый глубокий слой эндометрия (базальный слой). К тому же, он помогает пополнять запасы клеток функционального пласта, которые отторгаются во время месячных. В слизистом слое имеется большое количество кровеносных сосудов и желез. Миометрий – самый плотный покров стенки матки, образованный гладкими мышечными волокнами, переплетающимися между собой в разных направлениях. Тонус мышцам миометрия придают эластичные волокна и соединительная ткань (частично). Внешний слой матки или периметрий представляет собой прочный слой ткани, который позволяет сохранить сам орган от влияния вредных факторов.

Аппарат связок удерживает матку в постоянном положении в тазовой области. Он фиксирует ее в полости как бы в «подвешенном состоянии», позволяя органу иметь определенную степень подвижности. Основные «держатели» - крупные по ширине и эластичные маточные связки (по сути – брюшина), которые позволяют соединить и зафиксировать фаллопиевы трубы, матку и яичники. Параметрий или околоматочная клетчатка находится между широкими связками. Содержит множество лимфатических и венозных сосудов. Параметрит развивается тогда, когда в какую-либо из этих частей попадает инфекция.

Основные причины параметрита

Флора при параметрите неравномерна по составу. Как правило, в ней преобладает кишечная палочка, анаэробные бактерии, кокки, протея, клебсиеллы. Путь инфицирования может быть каким угодно, например, вследствие абортов посредством цервикального канала, а также после операций, проведенных на шейке матки. Параметрит может также стать последствием родов, если в матке остались разрывы. Возможно также и распространение инфекции через лимфу, например, при аднексите (из придатков) или при метротромбофлебите, эндометрите (из маточной полости), а также через поврежденные стенки после выскабливаний. Еще одним фактором является попадание бактерий извне гематогенным способом при ангине, туберкулезе, цистите, аппендиците и других заболеваниях.

Помните, что провокатор параметрита – инфекция. Попадая в клетчатку через лимфатические пути, которые связаны с каким-либо органом вокруг матки. По статистике, параметрит чаще всего встречается после родов. Это заболевание, как и любое другое, имеет свой список признаков. В хронической форме он практически не проявляет себя (кроме периодов обострения).

Разновидности параметрита

По анатомическому расположению, параметриты классифицируют на задние, передние и боковые. Задний параметрит поражает области матки и прямой кишки, заполненные параректальной клетчаткой. При этом просвет прямой кишки может сузиться. Передний параметрит характеризуется локализацией инфильтрата в передней части матки, в результате чего передний свод влагалища сглаживается, а инфекция распространяется к брюшной стенке. Что касается боковых параметритов, то они влияют в основном на широкие связки, ограничиваясь стенкой малого таза. При этом инфильтрат наблюдается в боковых частях (за пределами матки), а боковые влагалищные своды сужаются.

По степени развития, параметрит бывает первичным и вторичным. Вторичный отличается тем, что на данной фазе заболевание дает осложнения внешних и внутренних органов. Что касается протекания болезни, то здесь выделяют три формы: хроническая, подострая, острая.

Различают также три стадии параметрита:

инфильтративная стадия;
экссудативная - образование гнойного экссудата;
стадия уплотнения и рассасывания.

Инфильтрация – стадия расширения сосудов и их частичной блокировки тромбами, вследствие чего может возникнуть отек. Экссудативный этап заключается в смене направлению русла сосудов в сторону клетчатки параметрия, куда попадают кровяные элементы. Инфильтрат распределяется по тазовым стенкам посредством диффузии. После этого инфильтрат уплотняется, так как из экссудата выделяется фибрин. Отграничивается от неинфицированных тканей с помощью грануляционного вала, который образуется в данной фазе. Рассасывание - удачное окончание параметрита, когда инфильтрат исчезает.

В случае, если начинается образование гноя и абсцесса, появляется угроза выброса его во влагалище, мочевой пузырь или прямую кишку, а иногда даже наружу. Заболевание может повториться снова, если нагноение не рассосется полностью, при этом гной будет проникать в близлежащие полости, формируя свищи.

Симптомы параметрита

Каковы же характерные признаки параметрита?

По очагу инфекции параметрит разделают на:

Задний. Инфильтрат располагается в задней части матки, притом воспаление может сжимать прямую кишку, сужая ее просвет.
Передний. Локализация процесса образования инфильтрата в передних областях матки. Инфильтрат здесь достаточно плотный, которым сглаживается задний свод. Он может диффундировать, достигая клетчатки мочевого пузыря и брюшной полости.
Боковой. Может располагаться как в левом боку, так и в правом. В той части, где локализуется воспаление, происходит сужение свода.

В острой форме параметрит проявляет себя через 7-10 дней после родовой деятельности, хирургической операции по прерыванию беременности, а также любых других гинекологических вмешательств. Признаками ранней стадии параметрита является лихорадка в виде повышения температуры до 39 градусов, а также боли в животе режущего и колющего характера, которые отражаются в крестце и пояснице. На более запущенных фазах происходит образование гнойника, при этом общее состояние ухудшается. Температура идет вверх, начинается тахикардия, пациентку мучает жажда, головная боль и ознобы. Когда инфильтрат вторгается в прямую кишку или мочевой пузырь, можно заметить проявления, схожие с проктитом и циститом. Когда он распространяется на пояснично-подвздошную мышцу, она воспаляется. Это состояние именуется в медицине как псоит. Его характеристика – бедренная контрактура в месте инфицирования.

Если параметрит протекает в хронической форме, то боли более слабые и проявляют себя только при половом контакте. Иногда наблюдаются некоторые изменения в функционировании сердечнососудистой и нервной систем, а также менструальных процессов.

Как диагностируют параметрит

Для того, чтобы диагностировать параметрит, врач действует исходя из анамнеза, проводит гинекологический осмотр, а также направляет пациентку на УЗИ.

Влагалищное обследование

При влагалищном обследовании распознается дискомфорт в параметрии, суженные влагалищные своды, смещенная матка (либо вверх, либо в неинфицированную зону), спайки из плотного инфильтрата. Ректовагинальное исследование показывает наличие или отсутствие нагноения, а также близость его расположения к прямой кишки. Определяется фактор подвижности слизистой оболочки в районе воспаления.

Общий анализ крови

Общий анализ крови дополняет картину: показатели СОЭ могут достигать до 60 мм/ч, может также появиться нейтрофилез и лейкоцитоз. Эхоскопия позволяет вычислить наличие инфильтратных образований, имеющих нечеткие границы. Если они просматриваются и инфильтрат имеет форму капсулы, то процесс нагноения уже начался. Это означает, что прямая кишка и мочевой пузырь находятся под угрозой прорыва гнойной капсулы, содержимое которой попадет в их полости. Поэтому для диагностики требуется комплексное обследование, с привлечением проктолога и уролога.

Цитоскопия при параметрите

Для того, чтобы определить целостность гнойника, применяются методы цистоскопии, общего анализа и посева мочи на бактериальную флору. Проводится исследование кала на предмет наличия гнойных масс в прямой кишке, что стало бы подтверждением прорыва абсцесса. Также необходимо сделать анализ на предмет актиномикоза. В ходе диагностического процесса, помимо параметрита, может наблюдаться трубно-яичниковый абсцесс, пельвиоперитонит, новообразования. При осмотре, матка болезненно реагирует на механические манипуляции. Именно болевые ощущения при пальпации помогут определить стадию заболевания. Если возникло нагноение, то боль ощущается достаточно сильно. Методом пальпации также определяется сужение влагалищного свода, его укорочение, а также смещение матки. При этом матка теряет подвижность, а полости, заполненные экссудатом, прощупываются как плотные образования, не имеющие четко выраженных границ. Иногда воспаление по всем признакам субсерозную миому матки.

УЗИ при параметрите

Благодаря ультразвуковому исследованию можно найти нечетко очерченные инфильтраты. Если заболевание достигло стадии нагноения, то образуется плотная капсула, которая заполнена густой жидкостью. Лабораторные методы диагностики помогают в обнаружении изменений, которые стали следствием воспалительного процесса. К таковым относятся увеличение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез.

Важно вычислить заболевание еще до того, как оно перешло в фазу нагноения. Нередко абсцесс, который образуется на запущенной стадии, прорывает, и гнойные массы заполняют близлежащие полости, после чего образуются свищи. Наличие гноя смежных органов диагностируется посредством анализа мочи и кала. Серозный тип параметрита, как правило, проходит без осложнений и особой угрозы женскому здоровью не представляет. Если на течение болезни не влияет никакой усугубляющий фактор, то через шесть недель процесс останавливается и исчезает самостоятельно. Серозный параметрит может оставить после себя ряд последствий в виде нарушения нормальной подвижности матки, однако, оно незначительно. В том случае, если параметрит перешел в гнойную форму, то здесь благоприятных прогнозов гораздо меньше, в особенности, если гной попал в брюшину или другие органы.

Лечение параметрита

Лечение инфильтративной формы параметрита напоминает терапию при остром сальпингоофорите. В первую очередь, назначается режим покоя, холодные компрессы на живот. Конечно, здесь не обойтись без антибиотиков, которые подбираются в зависимости от фактора, который спровоцировал заболевание, будь то микроб или группа микробов, а также при учете наличия аллергии на компоненты препарата. Также врач прописывают инфузионное лечение, десенсибилизирующую и иммуномодулирующую терапию. Когда инфильтрат рассасывается, назначаются биостимуляторы, НПВП и витамины. На данной стадии пациентке необходимы лечебные физические нагрузки, магниевый электрофорез, гинекологический массаж, магнитотерпия, светолечение и другое. В случае, если был обнаружен синдром эндогенной интоксикации, необходим плазмаферез.

Реабилитационный период для пациенток состоит из таких физиотерапевтических процедур, как СВЧ- и УЗ-терапия, оксигенобаротерапия. После лечения полезно заняться грязевыми аппликациями и курортными методами лечения посредством принятия сероводородных ванн, массажей, грязевых тампонов и вагинальных орошений.

Если диагностирован параметральный абсцесс, то проводится пункция через влагалищный свод. Для получения материала необходимо вскрыть гнойник путем внедрения дренажа в параметрий, после чего проходит санация, когда в полость вводятся антибиотики и дезрастворы. Если стадия заболевания острая, то пациентку госпитализируют. Чтобы снизить влияние воспалительного процесса к брюшной стенке прикладывается холодный компресс. Также назначаются жаропонижающие и обезболивающие средства.

Базовый метод борьбы с острым параметритом – проведение антибактериальных процедур. Для успеха процесса проводится лабораторное исследование, которое позволяет идентифицировать фактор, который спровоцировал инфекцию. Назначаются антибиотики, такие как пенициллины, цефалоспорины и тетрациклины, а также сульфаниламидные средства, ведь большая часть разновидностей параметрита возникает по причине деятельности групп микроорганизмов, именно поэтому нежен комплексный подход. Лечение антибиотиками очень важно, ведь именно они помогут предотвратить процесс возникновения осложнений. Главное – своевременное лечение, ведь ожидание результатов анализов порой занимает долгое время. Пока ситуация не исследована полностью, назначаются наиболее распространенные препараты, направленные на уничтожение бактерий. Если результаты анализов станут показанием для того, чтобы назначить более серьезное лечение, то подбираются новые медикаменты.

Если параметрит достиг самых тяжелых стадий, то назначается внутривенное или внутримышечное лечение. При этом вводятся антибактериальные растворы. Когда состояние пациентки ничем не осложнено, то можно ограничиться лишь антибиотиками в форме таблеток. После ликвидации воспаления, инфильтрат в клетчатке начинает постепенно рассасываться. На данной фазе необходимы нестероидные средства, которые действуют вглубь воспалительного очага, а также витамины и биостимулирующие составы. Благоприятно на процесс выздоровления влияет физиотерапия.

Если лечение не дает никаких результатов, а признаки параметрита продолжают проявлять себя, то это может свидетельствовать о том, что внутри начался процесс образования гноя. Для того, чтобы гнойная капсула не лопнула самостоятельно, ее нужно вскрыть. Такая манипуляция осуществляется через влагалище. Капсула надрезается, содержимое «выкачивается» из нее через дренаж, с помощью которого на конечном этапе проводят промывание полости и вводят антибиотики.

Заболевание развивается при гнойном поражении придатков матки. В воспалительный процесс вовлекается и клетчатка.

Болезнь появляется как осложнение абортов, после родов, проведенных во внебольничных условиях или как результат неудачных хирургических вмешательств во влагалище или в брюшную стенку.

Параметрит может быть вызван воспалением соседних с маткой органов – червеобразного отростка, прямой кишки. Возбудитель попадает в околоматочную клетчатку посредством лимфогенного пути. В случае гематогенного инфицирования заболевание может быть вызвано ангиной или гриппом.

Виды параметрита

В зависимости от локализации воспалительного процесса выделяют следующие типы параметрита:

задний;
передний;
боковые – правосторонний или левосторонний.

По форме протекания параметрит бывает:

острый;
подострый;
хронический.

Выделяют острый и хронический параметрит. Последний сопровождается небольшой болью внизу живота. В таких случаях возможны периодические обострения заболевания. Боковой параметрит встречается у женщин в 90 % случаев.

Стадии параметрита

Воспалительный процесс протекает в три стадии:

инфильтрация;
экссудация;
рубцевание.

Основные симптомы

Заболевание проявляется:

постоянными болями внизу живота, которые отдают в поясницу и крестец;
температурой тела 38-39 градусов;
жаждой;
общей слабостью;
частыми головными болями;
учащением пульса;
нарушениями дефекации и мочеиспускания.

Пациенты предпочитают принимать наиболее удобное положение – сводят ногу ближе к животу. Нога сгибается с той стороны, с которой расположен очаг болезни.

Матка обычно незначительно отклоняется в здоровую сторону. Состояние больных резко ухудшается, когда параметральный инфильтрат накапливается в значительных количествах и начинает гнить. Увеличиваются боли и температура. Лейкоцитарная формула смещается влево, начинают усиливаться дизурические явления. При прорывах гнойника во влагалище можно увидеть гной.

Диагностика

При обследовании влагалища больных обычно определяют основную гинекологическую патологию. Если воспалительный процесс развивается с двух сторон – матка будет контурироваться плохо.

Во время исследования параметрия определяют, на какой стадии находятся инфильтраты. В зависимости от консистенции их разделяют от неравномерных до деревянных по плотности. Размеры инфильтратов определяют в зависимости от сложности и фазы развития воспалительного процесса.

Изначально и в стадии рассасывания инфильтраты располагаются вокруг матки и ее шейки, а в стадии активной инфильтрации и в запущенных случаях они могут достигать лона, крестца или боковых стенок таза. Своды в такие моменты укорочены, а слизистая свода влагалища неподвижна в области, где происходит инфильтрация клетчатки.

У больных, которые подвергались оперативному вмешательству, инфильтрат располагается в центре таза и занимает половину малого таза. Наблюдается неподвижность образования и очевидная нечеткость ее контуров.

В результате абсцедирования клетчатки больной начинает ощущать значительные боли пульсирующего или распирающего характера, ознобы и гипертермию. Часто такие абсцессы перфорируют в прочие полые органы - страдают мочевой пузырь и дистальные отделы кишечника.

При своевременном лечении могут лишь проявляться симптомы предперфорации, тогда как при затянутом лечении абсцесс перфорирует в вышеупомянутые органы. Поэтому важно своевременно проводить лечение параметрита – так пациент будет испытывать гораздо меньше боли.

Признаки осложнений

При исследовании влагалища и области малого таза определяют пораженные органы. Среди них могут быть петли кишечника, матка, мочевой пузырь и сальник. Однако методом визуального осмотра и ощупывания практически невозможно точно диагностировать степень поражения.

Осложнения выявляют по таким признакам:

Укорачивание бокового свода.
Пораженный орган болезненный.
Шейка матки расположена ассиметрично относительно средней линии и смещается в сторону, противоположную абсцессу.
Изменить положение органов малого таза практически невозможно.

Во время проведения прямокишечно-влагалищного исследования определяется пролабирование абсцесса или инфильтратов в сторону прямой кишки, фиксируется текущее состояние слизистой вблизи с ним (неподвижна, подвижна или же ограниченно подвижна). Это позволяет определить уровень вовлечения боковых и передней стенок прямой кишки в воспалительный процесс.

Эхография

Кроме стандартных ультразвуковых критериев поражения матки и ее придатков, исследование выявляет дополнительные эхографические признаки поражения клетчатки малого таза. Среди таких признаков - неправильная форма эхопозитивных образований без точных границ и контуров.

В запущенных случаях инфильтраты могут достичь костей таза. Инфильтраты имеют пониженную эхогенность, однако в их структуре присутствует одно или несколько кистозных образований, которые имеют четкую границу и густое гетерогенное содержимое, легко обнаруживаемое посредством эхографии.

Фото параметрита:

Компьютерная томография позволяет определить абсцесс с точностью до 80 %. Рентгенограмма показывает сниженную эхогенность клетчатки и определяет наличие гнойного содержимого.

Дальнейшее развитие заболевания может привести к деформациям, сдавливанию мочеточника, гидронефрозу и гидроуретеру, в результате чего требуется введение катетера в мочеточник либо размещение уретрального стента.

Заболевание вызывает возникновение уретеропиелоэктазий по причине создания механических препятствий оттока мочи и дисфункции нервно-мышечного аппарата мочеточника, происходящая в результате воспалительного процесса.

В результате исследования прочими методиками у 78 % испытуемых был обнаружен пиелонефрит без классических симптомов.

Сложность вторичных нарушений будет зависеть от:

давности заболевания;
тяжести болезни;
продолжительности рецидивов.

При прогрессирующем гнойном процессе функции почек функционально ослабевают, развивается почечная недостаточность. Потому всем пациенткам с осложненной формой параметрита необходимо пройти эхографию почек.

Если в процессе воспалительной стриктуры мочеточника развивается гидронефроз, почечная лоханка увеличивается в размерах (ее стандартный размер - 3 см.). Если диаметр мочеточника увеличивается до 1 сантиметра или более, ставится диагноз гидроуретра.

Дифференциальный диагноз у пациентов, страдающих тазовыми инфильтратами, проводится при злокачественных новообразованиях в области матки и ее придатках. Если наблюдается быстрое прогрессирование заболевания, обязательна консультация гинеколога.

Параметрит - это воспаление околоматочной клетчатки (параметрия). Возникает в результате проникновения в нее (обычно по лимфатическим путям) , и других микроорганизмов. Параметрит наблюдается большей частью после родов и абортов (особенно внебольничных).

Параметрит может развиться при , аппендиците, заболеваниях придатков матки, общих инфекционных заболеваниях, а также после внутриматочных манипуляций и операций на внутренних половых органах.

Различают параметрит: передний, когда воспаление распространяется в сторону мочевого пузыря, задний - в сторону , боковой - воспаление локализуется в одном из боковых отделов тазовой клетчатки.

Параметрит всегда сопровождается повышением температуры тела, иногда с ознобами. В зависимости от локализации и распространения процесса нарушается деятельность соседних органов.

Диагноз параметрита основывается на анамнестических данных и результатах двуручного влагалищного исследования (инфильтрат легко пальпируется, отличается плотностью и гомогенностью).

Нередким осложнением параметрита является образование абсцессов в тазовой клетчатке. Гнойник может вскрыться в прямую кишку, мочевой пузырь и привести к образованию свища, реже - .

Лечение параметрита консервативное. В остром периоде - постельный режим, лед на живот, антибиотики (по назначению врача) и симптоматическое лечение; в подострой и хронической стадии применяют и курортное лечение; при образовании абсцесса показано хирургическое вмешательство.

Параметрит (parametritis; от греч. para - около и metra - матка) - диффузное воспаление околоматочной клетчатки (флегмона), находящейся между серозными листками широких связок матки. Воспаление всей клетчатки малого таза следует называть пельвиоцеллюлитом.

Этиология и патогенез . Параметрит вызывается инфекцией, обычно распространяющейся по лимфатическим сосудам из первичного очага. Возбудители: гноеродные стафило- и стрептококки, значительно реже кишечная палочка, пневмококки и анаэробы. Гонококки вызывают параметрит только в исключительных случаях - при смешанной или вторичной инфекции. Параметрит наблюдается большей частью после родов и абортов (особенно внебольничных). Нередко параметрит развивается при заболеваниях придатков матки (вторичный параметрит), чаще он наблюдается после оперативных вмешательств (зондирование матки, расширение шейки, выскабливание, биопсия и др.), выполняемых без соблюдения должной асептики. Иногда источником инфекции являются кишечник (аппендицит, сигмоидит, парапроктит), кости таза. Параметрит может развиться также при лечении лучистой энергией рака шейки матки.

Клиническая картина (признаки и симптомы). Различают следующие стадии развития параметрита. Начальная стадия характеризуется гиперемией, расширением кровеносных и лимфатических сосудов, появлением и нарастанием отека. Наблюдается повышение температуры до 39° и более, иногда с однократным ознобом, учащение пульса в полном соответствии с температурой, незначительные боли, болезненность при исследовании. При исследовании через влагалище пораженная клетчатка представляется тестоватой, пастозной, резистентной.

Стадия инфильтрации и экссудации: температура держится и пульс учащен. В крови лейкоцитоз, кровь стерильна, незначительные боли внизу живота (при движении, давлении) и болезненность при пальпации. При влагалищном исследовании (в обязательном порядке проводится ректальное исследование!) в области пораженной клетчатки нащупывается плотный экссудат, resp. инфильтрат, смещающий матку в противоположную сторону и вверх. Инфильтраты больших размеров сдавливают мочевой пузырь и прямую кишку. Вокруг воспалительного очага образуется грануляционный вал, преграждающий путь инфекции. Локализация, пути распространения воспалительного экссудата зависят от анатомических соотношений (см. Параметрий) и от входных ворот, через которые проникли возбудители инфекции. Подвижность слизистой оболочки в области соприкосновения с воспаленной клетчаткой ограничена, складки ее сглажены.

Стадия уплотнения экссудата: образовавшийся воспалительный выпот богат фибрином, который вскоре выпадает. На месте грануляционного вала выступает мощная капсула, прочно отграничивающая воспалительный процесс. По консистенции экссудат напоминает миому. При сдавливании инфильтратом мочевого пузыря наблюдаются учащенное мочеиспускание, тенезмы, при сдавливании прямой кишки затруднен акт дефекации.

Конечная стадия. В большинстве случаев заболевания экссудат рассасывается; может остаться лишь небольшое уплотнение (остаточная инфильтрация), но бывают случаи, когда экссудат имеет гнойный характер. Эти случаи сопровождаются ремиттирующей температурой (нагноительная лихорадка), учащением пульса, ознобами, в крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз. Лимфатические сосуды наполняются гноем, отдельные гнойники, сливаясь, образуют параметритический гнойник. Иногда такой гнойник переходит в разлитое флегмонозное воспаление всей тазовой клетчатки. В других случаях происходит прорыв гнойника в прямую кишку (наиболее часто), в мочевой пузырь, во влагалище, в брюшную полость (редко), в область ягодиц (через седалищное отверстие), в бедренный треугольник.

При прорыве гноя в прямую кишку отмечаются тенезмы, отхождение слизи и кровянистых выделений. Перфорация гнойника в мочевой пузырь сопровождается явлениями цистита.

Если гной прокладывает путь через наружные покровы, на участке наблюдаются покраснение, выпячивание и зыбление.

После прорыва гнойника процесс обычно течет благоприятно. Прорыв в мочевой пузырь прогностически является более тяжелым (угроза пиелонефрита).

В некоторых случаях гнойный процесс после прорыва продолжается длительное время, образуются свищи, затеки, общее состояние больной ухудшается, нарастает истощение и, если своевременно не будет оказана соответствующая оперативная помощь, может развиться амилоидное перерождение паренхиматозных органов со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Различают следующие формы параметрита. Острый септический параметрит (септическая флегмона) характеризуется грозными признаками общего сепсиса. На 3-4-й день после родов или выкидыша быстро развивается картина тяжелого заболевания (t° до 40°, частый пульс, нередко сразу же появляется внушающий тревогу перекрест температурной кривой с кривой пульса, бессонница, прострация, язык сухой, обложен). В этих случаях экссудата в параметрии немного. Прогноз плохой; терапия - см. Сепсис.

Передний параметрит - воспаление клетчатки в пределах передней части retinaculum uteri - встречается редко. Входные ворота инфекции - повреждение передней стенки шейки матки и слизистой оболочки мочевого пузыря, случайные повреждения в области переднего влагалищного свода. Эта форма параметрита может развиться после некоторых оперативных вмешательств (влагалищное и ретровезикальное кесарево сечение). Выпот может переходить в нревезикальное пространство и оттуда в клетчатку передней брюшной стенки, образуя плоское уплотнение. Гной может прорваться (редко) в мочевой пузырь, влагалище, полость брюшины (перитонит) и, как исключение, в лонное сочленение.

Боковой параметрит - воспаление клетчатки широких маточных связок - встречается чаще других форм (70-80%). Если инфекция попадает со стороны передне-боковой стенки шейки из соответствующего свода влагалища, воспалительный экссудат широкой полосой идет в сторону, вверх и вперед, в направлении круглой маточной связки, распространяясь затем в виде широкого инфильтрата по боковой стенке таза и над паховой связкой (так называемый абсцесс Дюпюитрена). При первичной локализации инфекции в заднебоковых частях шейки или в боковых сводах влагалища экссудат обычно распространяется по задней части параметральной сетчатки, доходя до стенок малого, а потом и большого таза, откуда, направляясь позади прямой кишки (resp. сигмовидной), поднимается вверх до почки, образуя здесь паранефротический или даже поддиафрагмальный абсцесс (см.). При вовлечении в процесс большой поясничной мышцы может развиться псоит. (см.) с образованием контрактуры нижней конечности (рис.).

Правосторонний гнойный параметрит. В процесс вовлечен m. psoas с образованием контрактуры нижней конечности.

Боковой параметрит делят на верхний и нижний; пути распространения гноя и места выхода его наружу см. Параметрий.

Задний послеродовой параметрит встречается чрезвычайно редко; некоторые авторы вообще отрицают его существование как самостоятельной формы. Входными воротами для инфекции являются воспалительные процессы задней стенки шейки матки, прямая кишка и дугласов карман (гнойные эрозии, катары шейки, случайные повреждения при акушерских и гинекологических операциях).

В большинстве случаев заболевание с самого начала принимает вялый торпидный характер без высокой температуры и образования воспалительного выпота.

Чаще задний параметрит встречается в комбинации с хроническим интраперитонеальным воспалением в области дугласова кармана. В результате такого воспаления происходит сморщивание, уплотнение и укорочение крестцово-маточных связок. В клинической картине заболевания на первый план выступают мучительные боли в крестце и пояснице, болезненный coitus, algodysmenorrhoea, болезненная дефекация.

Клинический синдром типа заднего параметрита рассматривают как частное проявление вегетативной дистонии.

Клиническая симптоматика заднего хронического параметрита может быть сходной с симптоматикой эндометриоза (см.).

Параметрит - это воспаление параметрия, которое сопровождается гнойными выделениями. Параметрий - это соединительная клетчатка, которая находится вокруг матки и шейки матки.

Из четырех видов параметрита: переднего, заднего, левостороннего и правостороннего, чаще всего женщины сталкиваются с боковыми параметритами, которые преобладают в девяноста процентах случаев. Ученые разделяют три этапа протекания параметрита:

инфильтрации;
экссудации;
рубцевания.

На второй стадии инфильтрат может нагнаиваться, определяя таким образом гнойную форму заболевания.

Классификация существующих параметритов

Согласно месту расположения воспаления в околоматочной клетчатке специалисты различают передний, задний, боковой правосторонний и боковой левосторонний параметриты. В случае переднего параметрита месторасположение инфильтрата - спереди от матки, он провоцирует сглаживание переднего влагалищного свода. Параметрит заднего расположения подразумевает распространение воспалительного процесса на маточно-прямокишечную клетчатку, инфильтрация которой может вести к уменьшению просвета прямой кишки. Подвиды параметрита: боковой левосторонний и правосторонний - воспаления, которые имеют ограничения вверху, внизу, спереди, поэтому инфильтрат располагается сбоку от матки, слева или справа, таким образом сглаживая влагалищные своды сбоку.

По критерию стадии зарождения болезни разделяют параметрит первостепенный и второстепенный, который сопровождается генитальными воспалениями. В процессе протекания болезни, диагноз может звучать как острый, подострый или хронический параметрит.

Причины возникновения параметрита

Чаще всего главной причиной возникновения параметрита будут гнойные поражения маточных придатков, которые затягивают воспалительным процессом параметральную клетчатку. Подобный процесс происходит за счет распространения воспаления вдоль лимфатических сосудов и вен от зараженной клетчатки. Заражение клетчатки происходит лимфогенным путем. Существует вероятность воспалительного заражения околоматочной клетчатки в процессе аборта или родов, но подобные случаи встречаются очень редко.

В процессе развития параметрита врачи различают несколько этапов:

Первичная стадия параметрита - этап экссудации, начало заболевания;
Стадия укрепления экссудата - инфильтрации - происходит замещение экссудата инфильтратом, который обычно намного плотнее. Обычно на данном моменте заболевание начинают лечить и происходит купирование острого воспаления придатков, сопровождающегося снижением уровня параметрита. Соответственно, прогрессирование болезни в подобных случаях заканчивается на данном этапе - инфильтрат в области параметрия потихоньку уменьшается;
Образование множества гнойных микроабсцессов тканей инфильтрата, а в редких ситуациях - полное расплавление клетчатки параметрия.

Симптомы параметрита

Обычно протекание в организме параметрита сопровождается теми же явлениями, которые наблюдаются при любом воспалительном процессе. На раннем этапе развития подобное заболевание проявляется постоянными острыми болями внизу живота, которые иногда могут отдавать в крестец или поясницу. Развитие параметрита связано с повышением температуры тела на два-три градуса выше нормы, появлением общей слабости в организме, сильной жаждой, яркими головными болями. Также больных могут беспокоить затрудненное мочеиспускание и дефекация, учащенных сильный пульс.

Врач-гинеколог проводя осмотр пациентки, наблюдает плотный, фиксированный, весьма болезненный инфильтрат, который протягивается вплоть от определенной стенки матки до таза. Сама ж матка стремится сделать наклон в здоровую сторону.

На следующем этапе, при отсутствии лечения, воспаление усиливает свое воздействие на организм больной, ее состояние ухудшается, боли усиливаются, появляется озноб, усиливаются дизурические явления, а лейкоцитарная формула сдвигается влево. Влагалищное обследование выявляет размягчение инфильтрата, его флюктуацию, а влагалище демонстрирует ярко выраженное нависание своего свода. Короткое улучшение физического состояния может говорить о гнойном прорыве. Об этом можно судить обнаружив гнойные выделения из влагалища или мочевого пузыря. Реже гной из лопнувшего гнойника может курсировать вверх, доходя до паховой связки и провоцируя гиперемию кожи, а также заметную со стороны асимметрию передней брюшной стенки.

О протекании в организме заболевания параметрита можно предположить, почувствовав боль при мочеиспускании, которая появляется после описанных выше признаков или одновременно с ними. Наиболее опасный подвид гнойного параметрита - боковой верхний параметрит, который проявляется опуханием бедра на стороне маточного нагноения, сопровождается резкой болью в ноге, выраженным тромбозом конечности и острой угрозой тромбоэмболии у больной.

В случае миграции прорвавшегося гноя в околопочечную клетчатку, можем говорить об остром паранефрите. Симптомами такого осложнения называют нарастание опухоли над почкой, ограничение движений в результате сильной боли в подвздошной области и повышение температуры теле более чем на три градуса выше нормы.

Диагностика параметрита

Обследование больных на предмет наличия у них параметрита проводится несколькими способами, в зависимости от степени осложнения и развития заболевания. Основная патология определяется на гинекологическом осмотре у доктора. Таким образом диагностируется наличие параметрия, а также консистенция инфильтрата - от плотной, деревянистой, до размягченной, нагноившейся. Признаком болезни для доктора становится, в том числе, и состояние слизистой свода влагалища.

Обязательной процедурой в таком случае называют влагалищно-прямокишечное ультразвуковое исследование, в процессе которого определяют степень абсцесса инфильтрата и состояние слизистой оболочки над ним, что говорит о наличии или отсутствии воспаления на стенках прямой кишки.

Одним из дополнительных методов диагностики параметрита считают эхографию, в процессе которой выявляют некоторые признаки воспалительного поражения клетчаточных пространств органов малого таза.

Особо информативным в процессе диагностики параметрического воспаления у больных специалисты считают метод компьютерной томографии. Если первичный осмотр пациентки показал наличие у нее (или подозрение) гнойных форм осложнений, то показано проведение такого вида диагностики, как эхография почек.

Врачи-гинекологи в диагностике на предмет осложнений, вызванных параметритом, широко используют цистоскопию, лабораторные исследования и экскреторную урографию (если пациент страдает гидронефротической трансформацией почек).

Способы лечения параметрита

Пациентки, страдающие параметритом, с осложнениями или без, подлежат обязательной госпитализации и наблюдению в стационаре. Борьба с описываемым заболеванием зависит от степени его распространения и запущенности. Острую боль советуют снимать грелкой со льдом, в комплексе с классическими терапевтическими методами. На этапе уплотнения медикаментозное лечение дополняют процедурами физиотерапии, а также биогенными стимуляторами. Гнойный параметрит подлежит хирургическому лечению. Для начала берут пункцию гнойного воспаления черед свод влагалища. Вскрытие гнойников производят также через влагалище, позже выполняя дренирование, которое сопровождается санирующими мероприятиями: воздействие антибиотиками, промывание дезинфицирующим раствором.

Стоит дополнить, что на стадии рассасывания инфильтрата лечение проводят с помощью биостимуляторов, лечебно-физкультурного комплекса, гинекологического массажа, электрофореза, светолечения, магнитотерапии и др. Если заболевание не покидает пациента уже долгое время и сопровождается синдромом эндогенной интоксикации, его лечение дополняют плазмаферезом.

После полного избавления от параметрита, женщине рекомендуется пройти курс реабилитации. Подобный комплекс включает в себя довольно активные мероприятия: массажи, сероводородные ванны, грязевые тампоны, грязевые ванны, ультрафонофорез и некоторые другие методы.

Прогноз и профилактика заболевания параметритом

Успешное лечение параметрита зависит не столько от массивности лечебного воздействия и врачебного вмешательства, сколько от степени запущенности заболевания. На первом этапе развития описываемая болезнь не приносит много беспокойства женщине, а также легко и без осложнений излечима. В то время как на стадии формирования гнойных образования, а тем более его разрыва, доставляет много боли и дополнительных проблем. Лечение параметрита второй и третьей стадии занимает достаточно много сил и времени, в большинстве случаев требуя хирургического вмешательства и дренирования, что само по себе уже не безопасно.

К мерам профилактики параметрита относят простые критерии, которых очень легко придерживаться: соблюдение асептики при гинекологических осмотрах, избежание абортов (особенно внебольничных), правильное проведение родов, а главное - внимательное обращение со своим здоровьем.

Параметрит представляет собой диффузное воспаление околоматочной клетчатки в сочетании с лимфангитом и периваскулярным отеком.

Крестцово-маточные, лобково-пузырные и пузырно-маточные связки образуют перегородки между различными отделами клетчатки малого таза. В этих отделах проходят мочеточники, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные стволы и сплетения, располагаются лимфатические узлы.

Выделяют передний, задний и два боковых параметрия, поэтому различают передний, задний и боковой параметриты.

Распространение гнойного воспалительного процесса по клетчаточным пространствам малого таза (по P.P. Макарову, А.А. Габелову):
а — боковой параметрит, распространяющийся по боковой стенке таза: 1 — гнойная полость; б — передний параметрит: 1 — гнойная полость, 2 — выход гноя на переднюю брюшную стенку; в, г — распространение экссудата в малом тазу при параметрите (поперечный и сагиттальный срезы)

Наиболее часто (до 90 % случаев) (Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., 1977) встречается боковой параметрит. Через маточные сосуды и вдоль широких связок матки процесс может распространяться на боковые клетчаточные пространства таза, вызывая гнойное воспаление нескольких областей или всей клетчатки малого таза — пельвиоцеллюлит.

Возбудителями параметрита чаще всего являются стрептококки, стафилококки; реже — бактероиды, анаэробный стрептококк эшерихия коли. Экссудат в клетчатке может быть серозно-гнойным или гнойным.

Клиническая картина и диагностика

Первоначальные симптомы параметрита выражены нечетко: небольшие боли внизу живота, повышение температуры тела до 38-39 °С, иногда озноб; учащение пульса соответствует температуре. Иногда возникают запоры.

В начальной стадии воспалительного процесса язык влажный, слегка обложен; пальпация живота почти безболезненна. Когда процесс переходит на брюшину, боли усиливаются, становятся резкими. Вагинальное и ректальное исследование резко болезненно; сбоку, реже спереди или кзади от матки пальпируется инфильтрат. Сначала инфильтрат расположен в верхней или нижней части клетчатки широкой связки матки, затем распространяется в стороны вплоть до стенок таза, вверх и вниз до паховой и лобковой областей, сглаживая или даже выпячивая свод влагалища.

При заднем параметрите инфильтрат хорошо определяется через прямую кишку, тесно охватывая ее спереди и с боков. Пальпация инфильтрата малоболезненна. Длительность острой стадии воспалительного процесса от 7 до 14 дней, иногда дольше. При благоприятном течении процесса инфильтрат рассасывается, температура тела снижается, общее состояние улучшается.

Заболевание становится более длительным при развитии гнойного параметрита. Отмечают ухудшение общего состояния, усиление болей, нарушение функции соседних органов, появляется ремиттирующая лихорадка. Повторные ознобы свидетельствуют о гнойном процессе. Нагноение и приближение инфильтрата к мочевому пузырю вызывает дизурические явления.

Прорыв гноя в прямую кишку или мочевой пузырь сопровождается появлением гноя в моче и выделениях из прямой кишки. Приближение инфильтрата к стенке прямой кишки сопровождается примесью слизи в кале и тенезмами. При распространении процесса возникает тромбофлебит маточных и внутренних подвздошных вен.

Пальпация живота при нагноении становится болезненной, признаки раздражения брюшины отсутствуют. При распространении к стенкам таза верхняя граница инфильтрата определяется в ряде случаев на уровне паховых связок, по средней линии клиновидно по направлению к пупку. При бимануальном вагинальном исследовании матка полностью не контурируется за счет полного или частичного включения ее в инфильтрат, своды влагалища сглажены и укорочены.

Сглаженность сводов помогает в определении локализации процесса в околоматочной клетчатке: более выраженная сглаженность переднего, заднего или бокового свода соответствует поражению околоматочной клетчатки; при тотальном поражении все своды сглажены либо выбухают во влагалище. Признаками нагноения служат ухудшение общего состояния больной и появление участков размягчения в инфильтрате.

Дифференциальную диагностику проводят между пельвиоперитонитом, острым воспалением придатков матки, перекрутом ножки кисты яичника, опухолью матки, некрозом миоматозных узлов и фибромиомой матки. Внутрисвязочные миомы и кистомы имеют гладкую поверхность и округлую форму, не вызывают повышения температуры тела и признаков интоксикации; в раковый инфильтрат вовлекаются шейка матки и влагалище (учитывать данные анамнеза). Осложнением гнойного параметрита являются прорыв гнойника в прямую кишку, мочевой пузырь. Наиболее грозное осложнение — прорыв гнойника в свободную брюшную полость.

Лечение

Хирургическое лечение гнойного параметрита сводится к вскрытию гнойных полостей с использованием различных доступов. При выборе оперативного доступа необходимо руководствоваться локализацией инфильтрата: при распространении инфильтрата в сторону влагалища, что встречается чаще всего, применяют кольпотомию. Если со стороны влагалища инфильтрат недоступен, целесообразно подойти к нему со стороны брюшной стенки.

Экстраперитонеальный доступ к параметральному гнойнику может быть довольно несложным, если гнойный очаг располагается достаточно близко к коже брюшной стенки, что подтверждается соответствующими симптомами и данными УЗИ, КТ. Пункция гнойного очага через брюшную стенку опасна из-за повреждения кишки, мочевого пузыря. Операцию выполняют после обязательного опорожнения мочевого пузыря и кишечника с целью профилактики их повреждения. Используют доступ Кромптона—Пирогова. Полость гнойника дренируют трубкой.

При обнаружении гнойника, занимающего всю переднюю поверхность нижнего отдела живота, необходимо произвести дополнительные разрезы — контрапертуры — на противоположной стороне, определив границы гнойника с помощью корнцанга или другого тупого инструмента, введенного в полость абсцесса, а также с помощью пальцевого исследования. Полость гнойника дренируют через основной разрез и через контрапертуру.

При обширных гнойниках, не только распространившихся в подвздошную ямку, но и спустившихся книзу к шейке матки и своду влагалища, захватывающих задний и боковой параметрий, недостаточно дренировать абсцесс через брюшную стенку. Необходимо дополнительное дренирование через кольпотомный разрез.

Вскрытие (а) и дренирование (б) бокового параметрия при гнойном процессе, распространившемся в подвздошную ямку:
1 — локализация гнойника; 2 — линия разреза брюшной стенки; 3 — дренирование дренажной трубкой

Шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют. Корнцангом, введенным через разрез брюшной стенки, выпячивают задний свод. Над местом выпячивания свода, придерживаясь задней поверхности шейки матки, поперечным разрезом рассекают ткани, делают контрапертуру и конец корнцанга выводят во влагалище. Корнцангом захватывают дренажную трубку с боковыми отверстиями и выводят ее через разрез в подвздошной области.

В послеоперационном периоде, когда выделение гноя прекращается, конец трубки, выведенный на брюшную стенку, отсекают у края раны, а влагалищный конец подтягивают по мере того, как свищ закрывается. Если происходит гнойное расплавление перегородок между отдельными воспалительными очагами и процесс распространяется в сторону какого-либо органа (кишка, влагалище, мочевой пузырь), может произойти прорыв гноя в эти органы с формированием свища. Свищи также могут сформироваться в области основного разреза.

При влагалищном доступе чаще всего используют заднюю кольпотомию для вскрытия задних и боковых флегмон околоматочного пространства.

Вскрытие заднего параметрия (а) и дренирование заднего околоматочного абсцесса (б)

Непосредственно перед операцией обследуют больную с целью уточнения локализации инфильтрата в малом тазу и определения его консистенции: в положении больной для обычной влагалищной операции широко раскрывают зеркалами влагалище, захватывают заднюю губу шейки матки пулевыми щипцами и отводят в сторону лобка. В результате обнажается задний свод влагалища, доступный для исследования. Делают диагностическую пункцию. При этом длинным зажимом Кохера захватывают слизистую оболочку свода (лучше всего на 1-1,5 см ниже шейки матки по средней линии) и слегка подтягивают вперед.

Фиксация свода обеспечивает правильное проведение иглы при пункции и скальпеля при вскрытии гнойника. Длинной иглой производят пункцию свода. Получив гной и убедившись в правильном направлении иглы по отношению к инфильтрату, производят собственно кольпотомию. В намеченном участке свод и плотную капсулу гнойника прокалывают скальпелем, направляя его параллельно шейке матки. Через проделанное отверстие удаляют гной, вводят дренажную трубку.

На внутреннем конце трубки устанавливают перекладину (крестовину) с целью предупреждения выскальзывания дренажа из полости абсцесса. Дренажную трубку извлекают после окончательной ликвидации симптомов воспаления: нормализации показателей крови, пульса, температуры, общего состояния больной и прекращения гнойных выделений из раны.

Передний абсцесс околоматочной клетчатки вскрывают через передний кольпотомный разрез. Шейку матки фиксируют за переднюю губу щипцами, рассекают переднюю стенку влагалища непосредственно у передней поверхности шейки, клетчатку тупо расслаивают и вскрывают гнойник.

Боковую кольпотомию используют крайне редко, лишь тогда, когда гнойник располагается только в боковом параметрии. Ее выполнение требует особой осторожности. Если при задней кольпотомии существует опасность ранения прямой кишки, то при боковой кольпотомии возможно повреждение мочеточников и маточных сосудов. В целях предупреждения указанных осложнений боковую кольпотомию необходимо начинать с разреза заднего свода.

Захватив заднюю губу шейки матки, отводят ее в сторону лобка, рассекают слизистую оболочку заднего свода влагалища и через полученное отверстие тупым путем (лучше корнцангом или желобоватым зондом) постепенно и очень осторожно проникают к нижнему участку инфильтрата, расслаивая ткани клетчатки до ощущения плотной капсулы абсцесса. Под контролем пальца производят пункцию гнойника. Получив гной, скальпелем вскрывают капсулу абсцесса (используют желобоватый зонд). Отверстие расширяют корнцангом и производят дренирование абсцесса.

Чаще всего для вскрытия как заднего, так и бокового параметрита применяют заднюю кольпотомию, крайне редко прибегают к передней. В случае распространения гнойного экссудата при параметритах в область передней брюшной стенки гнойник удается опорожнить со стороны передней стенки из разреза над паховой связкой без вскрытия брюшной полости.