Гиперкальциемия: что это такое, причины, признаки, лечение идиопатической болезни. Синдром гиперкальциемии: что это такое, симптомы, лечение

Гиперкальциемия – это полиэтиологическая патология, наблюдающаяся в качестве симптомокомплекса других заболеваний или самостоятельной нозологической формы, в основу которой положено резкое или умеренное повышение концентрации кальция в сыворотке крови.

В связи с тем, что данное патологическое состояние относится к разряду клинико-лабораторных изменений, на первый план в качестве диагностических мероприятий выступает проведение исследования крови на уровень насыщения крови кальцием, а также инструментальные методы визуализации (лучевые методы диагностики).

Клиническая картина данной патологии имеют непосредственную связь со степенью повышения концентрации кальция и возрастом пациента. В основу лечебных мероприятий гиперкальциемии входит стимуляция выведения кальция из организма консервативными методами, а также предотвращение возможной резорбции костной ткани.

Причины гиперкальциемии

Основным звеном этиопатогенеза гиперкальциемии является избыточное разрушение структуры костной ткани той или иной локализации, которое может возникать при различных патологиях (остеокластический тип метастазирования, патологии щитовидной железы с тяжелым , злокачественные новообразования с сопутствующей гуморальной гиперкальциемией, длительная иммобилизация, гипокальциурическая гиперкальциемия, групп Д и А).

Еще одним распространенным механизмом развития гиперкальциемии является увеличение процесса абсорбции кальция в тощей кишке, который наблюдается при молочно-щелочном синдроме и . Также данный механизм развития гиперкальциемии наблюдается у пациентов, принимающих длительно лекарственные средства, содержащие кальций (антациды при заболеваниях гастроэнтерологического профиля).

Помимо вышеперечисленных факторов, большое значение в развитии гиперкальциемии имеет функционирование органов мочевыделительной системы, т.к. при угнетении экскреторного процесса наблюдается задержка кальция в крови.

Симптомы и признаки гиперкальциемии

Первоначально гиперкальциемия характеризуется латентным течением, при котором у пациента не возникает никаких болезненных ощущений или же симптомы настолько неспецифичны, что больной не может распознать причину их возникновения. В этой стадии данное заболевание следует отнести к категории случайных находок при проведении скринингового лабораторного обследования пациента.

В большей степени пациенты, страдающие гиперкальциемией той или иной степени тяжести, предъявляют жалобы на различные диспепсические расстройства (тошноту, отсутствие аппетита, изжогу). В период развернутой клинической картины гиперкальциемия проявляется симптомами кишечной непроходимости (длительные , метеоризм, спастический болевой синдром в проекции брюшной полости без четкой локализации). Вследствие имеющихся обратимых изменений почечных концентрирующих механизмов, у пациента может наблюдаться полидипсия, никтурия и полиурия, носящие кратковременный преходящий характер.

В ситуации, когда у пациента наблюдается гиперкальциемия с значительным увеличением концентрации кальция в организме, развивается тяжелая клиническая симптоматика, которая требует неотложного медикаментозного вмешательства. Пациент становится эмоционально лабилен, а в далеко зашедшей стадии отмечаются различные степени нарушения сознания от сомнобуленции до комы. Больного беспокоит генерализованная мышечная слабость, невозможность выполнения привычной физической нагрузки, однако судорожный синдром при данной патологии наблюдается крайне редко.

Продолжительная гиперкальциемия всегда сопровождается преходящей или хронической почечной недостаточностью, обусловленной образованием множества микрокальцинатов в толще почечной паренхимы. Необходимо помнить о том, что нарушение мочевыделительной функции почек, провоцирует развитие у больного с гиперкальциемией стойкую злокачественную гипертензию, которая в некоторых случаях является единственным клиническим проявлением данного заболевания.

Если гиперкальциемия возникает на фоне , у пациента имеется склонность к образованию пептических язв и признаков острого . Длительный тяжелый гипертиреоз сопровождается развитием генерализованной фиброзной остеодистрофией, которая характеризуется повышением активности остеокластов и, как следствие, образованием участков фиброзной дегенерации и кистозной перестройки костной ткани различной локализации. Категорией риска по данной патологии являются пациенты с почечной недостаточностью, находящиеся на продолжительном диализе, а также больные с вторичной формой гиперпаратиреоза. Лабораторным подтверждением фиброзной остеодистрофии является значительное повышение в сыворотке крови показателя щелочной фосфатазы.

Статистические данные доказывают возможность летального исхода при гиперкальциемии. Смертельный исход наступает при развитии шока и острой почечной недостаточности.

Гиперкальциемия у детей

Гиперкальциемия относится к одной из форм нарушенного минерального обмена и частота встречаемости данной патологии в сравнении с гипокальциемией значительно ниже, но, несмотря на этот факт, данная патология в детском возрасте всегда протекает тяжело и нуждается в немедленной медикаментозной коррекции.

Появление тех или иных клинических проявлений при гиперкальциемии зависит от возраста пациента и степени повышения насыщенности сыворотки крови кальцием. Для разной возрастной категории характерно развитие разных форм данной патологии, которые принципиально отличаются природой возникновения гиперкальциемии и соответственно подходами к ее лечению.

Так, период новорожденности считается критичным в отношении развития , который в педиатрии имеет второе название «идиопатическая гиперкальциемия». Причиной возникновения данной патологии является врожденная генетическая мутация, а основным патогенетическим механизмом гиперкальциемии является усиление абсорбции кальция в тонком отделе кишечника.

Учитывая опыт длительного наблюдения за пациентами, страдающими идиопатической гиперкальциемией, была определена классическая триада клинических признаков: резкое отставание в психическом развитии, грубые сосудистые аномалии и изменение лицевого отдела черепа с формированием фенотипического «лица эльфа». С течением времени у детей, страдающих данной формой гиперкальциемии, в большей степени проявляются когнитивные и интеллектуальные расстройства.

К сожалению, в настоящее время не удалось разработать диагностические методики определения признаков синдрома Вильямса во внутриутробном периоде. Основными лечебными мероприятиями при данной патологии является ограничение суточного потребления ребенком кальция, а также соблюдение специфического диетического питания матери в период лактации, контроль за дозированием раствора витамина Д и только лишь в тяжелой степени допускается назначение глюкокортикостероидной терапии (Гидрокортизон в суточной дозе 10 мг на 1 кг веса ребенка).

Также к врожденной форме гиперкальциемии относится семейный гетерозиготный тип, который отличается доброкачественным течением и отсутствием специфических клинических признаков, позволяющих осуществлять раннюю диагностику данного патологического состояния.

Семейная гиперкальциемия чаще всего является случайной находкой при проведении планового скринингового лабораторного обследования ребенка и не требует применения медикаментозного лечения.

Гипокальциурическая гиперкальциемия относится к категории неотложных состояний, требующих немедленного медикаментозного вмешательства, так как данная патология характеризуется быстро прогрессирующим агрессивным течением. Проявления этой формы гиперкальциемии наблюдается сразу после рождения ребенка, и заключаются в развитии грубых врожденных аномалий скелета, резкой задержкой физического и умственного развития новорожденного. Помимо критически высокого уровня кальция в сыворотке крови, к биохимическим лабораторным критериям данной патологии относится повышение концентрации паратгормона и значительное снижение уровня кальция в моче. Ввиду того, что гипокальциурическая гиперкальциемия в большинстве случаев имеет неблагоприятный исход, детям сразу после рождения рекомендуется выполнение удаления паращитовидных желез с одновременным проведением аутотрансплантации участка ткани паращитовидной железы в область мышечного массива предплечья. Длительное реабилитационное лечение заключается в применении кальцийсодержащих лекарственных средств и раствора витамина Д.

Неспецифической формой гиперкальциемии, которая наблюдается как у взрослой категории пациентов, так и среди детей является иммобилизационная. Данная патология развивается в результате деминерализации костной ткани в участках, длительно находящихся в обездвиженной позиции при тяжелой политравме или ожоговом поражении. В связи с этим, наиболее эффективным способом предотвращения развития признаков гиперкальциемии у данной группы пациентов является активизация их в раннем реабилитационном периоде. При имеющихся признаках иммобилизационной гиперкальциемии хорошим эффектом обладает адекватная схема диуретической терапии (Фуросемид в расчетной дозе 1 мг/1 кг веса ребенка внутривенно).

При несоблюдении режима приема синтетических препаратов витамина Д, который применяется как в качестве предупреждающего, так и лечебного средства в грудной период, создаются условия для развития признаков гиперкальциемии. В данной ситуации, первоначальными мероприятиями является немедленное прекращение приема препарата, содержащего витамин Д, а также коррекция пищевого поведения ребенка, подразумевающая воздержание от употребления продуктов, содержащих кальций.

Лечение гиперкальциемии

Объем необходимых лечебных мероприятий напрямую зависит от степени концентрации сывороточного кальция, а также от имеющегося фонового заболевания, которое стало первопричиной развития гиперкальциемии.

Диета при гиперкальциемии относится к разряду второстепенных консервативных методов лечения и в тяжелой ситуации обязательно должна быть дополнена препаратами медикаментозного ряда.

В случае, когда у пациента обнаруживается резкое повышение концентрации кальция в сыворотке крови, а также при тяжелом течении гиперкальциемии, необходимо в экстренном порядке использовать медикаментозные способы коррекции.

Когда у пациента не обнаруживается признаков нарушения функции почек, целесообразно применять внутривенную инфузию натрия хлорида, действие которой направлено на стимуляцию кальциурии. Эффективной считается инфузия, при которой объем суточного диуреза составляет не менее трех литров. После введения 0,9% р-ра натрия хлорида в объеме двух литров, необходимо стимулировать диурез методом применения препаратов диуретического ряда (Фуросемид в дозе 80 мг парентерально с периодичностью каждые 8 часов и продолжительностью не менее 2 суток). Обязательной составляющей схемы диуретической терапии является использование препаратов калия хлорида, действие которых направлено на предотвращение возможной .

В ситуации, когда тяжелая форма гиперкальциемии наблюдается у пациентов на фоне имеющейся почечной недостаточности, максимальным и быстрым эффектом обладает метод гемодиализа, подразумевающий использование растворов, содержащих кальций в минимальном количестве. Препаратом выбора в данной ситуации является раствор Фосфата калия и натрия, который в объеме одной дозы при внутривенном методе введения позволяет устранить проявления гиперкальциемии на протяжении двух недель. Данную методику следует применять с осторожностью, так как она имеет ряд побочных реакций, среди которых наиболее частой является образование кальцификатов в мягких тканях, особенно в местах инъекции.

Пациентам с гиперкальциемией паранеопластического генеза рекомендовано применять Митрамицин в суточной дозировке 25 мг/ 1 кг веса больного методом внутривенного введения. Но следует учитывать, что данное лекарственное средство относится к категории высокотоксичных фармакологических препаратов, поэтому необходимо с особой тщательностью дозировать вводимый препарат.

В лечении хронической формы гиперкальциемии следует отдавать предпочтение Лососевому кальцитонину в максимальной суточной дозировке 8 МЕ/1 кг веса пациента подкожно или Преднизону в суточной дозе 60 мг перорально. Данные препараты используются для купирования тяжелой паранеопластической гиперкальциемии, если применение хлорида натрия не оказало должного положительного эффекта. Аналогом Кальцитонина с большей эффективностью в отношении коррекции гиперкальциемии является Нитрат галлия в разовой дозе 200 мг, продолжительность действия которого в некоторых случаях превышает 15 суток. Вследствие того, что данное лекарственное средство имеет широкий спектр побочных реакций, включая развитие признаков острой почечной недостаточности, сфера его применения резко ограничена одноразовым приемом с целью купирования острой фазы гиперкальциемии.

В качестве препарата для пролонгированной терапии гиперкальциемии следует использовать раствор нейтрального фосфата перорально. Единственным противопоказанием для его применения является тяжелая степень почечной недостаточности.

В случае развития гиперкальциемии на фоне гиперпаратиреоза, имеющего прогрессирующее течение, показано использование хирургических методов лечения. Определенную сложность может составить обнаружение локализации паратиреоидной ткани, для чего применяются различные лучевые методы визуализации, однако наибольшей достоверностью в этой ситуации обладает метод компьютерной томографии. Проведенная операция считается успешной, если концентрация сывороточного кальция нормализуется в течение 24 часов.

Термином «гиперкальциемия» врачи описывают слишком большое содержание кальция в крови человека. Причинами такого состояния могут быть избыточная активность паращитовидной железы, приём некоторых медицинских препаратов или значительных объёмов витамина D, а также скрытые медицинские состояния, в том числе рак.

Играет важную роль в реализации многих функций организма. Он обеспечивает силу костей и зубов, поддерживает здоровье мышц, нервов и сердца. Однако слишком большое содержание кальция в организме может вызывать проблемы.

В текущей статье мы опишем симптомы, назовём причины и поговорим о потенциальных осложнениях гиперкальциемии. Мы также объясним, как диагностируется и лечится данное состояние.

Паращитовидные железы контролируют уровень кальция в организме

Главным регулятором уровня кальция в организме являются паращитовидные железы. Это четыре маленькие структуры, расположенные за щитовидной железой.

Когда организму нужен кальций, паращитовидные железы выделяют гормоны. Эти гормоны выполняют следующие функции:

стимулируют кости к выделению кальция в кровь;
стимулируют почки к снижению объёмов выделения кальция в мочу;
стимулируют почки к активации витамина D, который помогает пищеварительному тракту усваивать кальций.

Избыточная активность паращитовидных желез и некоторые медицинские состояния могут обусловить дисбаланс кальция в организме.

Если уровень кальция становится слишком высоким, у человека может быть диагностирована гиперкальциемия. Данное состояние затрудняет работу организма и может быть связано со следующим:

заболеваниями костей;
камнями в почках;
отклонениями в работе сердца и головного мозга.

Чрезмерно высокий уровень кальция в крови может нести угрозу жизни.

Симптомы гиперкальциемии

Лёгкая гиперкальциемия может не проявляться симптомами, но в более серьёзных случаях у человека может наблюдаться следующее.

Сильная жажда и . Слишком большое содержание кальция в организме говорит о том, что почки должны работать очень активно. В результате этого у человека наблюдается потребность в более частом мочеиспускании, а также обезвоживание, которое сопровождается чувством жажды.
Боль в желудке и проблемы с пищеварительным трактом. Слишком много кальция может вызывать расстройство желудка, боль в животе, тошноту, рвоту и запоры.
Боль в костях и мышечная слабость. Гиперкальциемия приводит к тому, что кости начинают выделять слишком много кальция и становятся более уязвимыми. Такое отклонение в активности костей может вызывать боль и мышечную слабость.
Помутнение сознания, вялость, сонливость и утомляемость. Слишком большое содержание кальция в крови может влиять на головной мозг и вызывать указанные симптомы.
Тревожность и депрессия. Гиперкальциемия может влиять и на эмоциональное состояние человека.
Высокое кровяное давление и отклонения в характере сердечного ритма. Избыточный уровень кальция может повышать кровяное давление и приводить к электрическим аномалиям, которые меняют характер сердечного ритма, вызывая избыточные нагрузки.

Причины гиперкальциемии

Гиперкальциемию могут вызывать многие факторы и медицинские состояния. К их числу относится следующее.

Гиперактивность паращитовидных желез

Паращитовидные железы регулируют уровень кальция в организме. Если они работают слишком активно, то у человека может развиться гиперкальциемия.

Паращитовидные железы могут стать гиперактивными при увеличении или когда на них формируются нераковые образования.

Состояние, при котором паращитовидные железы работают слишком активно, принято называть гиперпаратиреозом. Это одна из самых распространённых причин гиперкальциемии.

Гиперпаратиреоз обычно диагностируется у людей в возрасте от 50 до 60 лет. Кроме того, данное состояние в три раза чаще затрагивает женщин по сравнению с мужчинами.

Чрезмерное потребление витамина D

Витамин D запускает процесс усваивания кальция в кишечнике. Сразу после всасывания кальций направляется в кровоток.

Из продуктов питания организму обычно удаётся извлечь только 10-20% содержащегося в них кальция, а остальная часть минерала выходит из организма вместе со стулом. Однако чрезмерные объёмы витамина D иногда способствуют тому, что организм начинает потреблять больше кальция, в результате чего у людей развивается гиперкальциемия.

По результатам исследования, проведённого в 2012 году американскими учёными, стало известно, что высокие терапевтические дозы витамина D могут приводить к гиперкальциемии. Такие добавки могут быть использованы для лечения рассеянного склероза и других медицинских состояний.

Рак

Если человек страдает раком, то у него также может развиться гиперкальциемия. К числу форм рака, способных приводить к гиперкальциемии, относится следующее:

рак лёгких;
рак груди;
рак крови.

Благодаря группе американских исследователей в 2013 году стало известно, что гиперкальциемия рано или поздно затрагивает более 2% пациентов со всеми видами рака. Кроме того, у 30% раковых больных на протяжении курса лечения наблюдается повышенный уровень кальция в крови.

Если рак рапространяется в кости, риск развития гиперкальциемии возрастает.

Другие медицинские состояния

Кроме рака, к повышенному уровню кальция в организме могут приводить следующие состояния:

туберкулёз;
саркоидоз;
заболевания щитовидной железы;
хроническая болезнь почек;
заболевания надпочечников;
серьёзные грибковые инфекции.

Снижение подвижности

Люди, которые лишаются возможности передвигаться на продолжительный период времени, также имеют риск развития гиперкальциемии. Когда костям приходится работать меньше, они ослабевают и начинают выделять в кровоток больше кальция.

Сильное обезвоживание

При сильном обезвоживании доля воды в крови человека уменьшается, из-за чего концентрация кальция в кровотоке может повышаться. Однако такой дисбаланс обычно корректируется сразу после поступления в организма достаточного объёма воды.

В некоторых случаях высокий уровень кальция может приводить к обезвоживанию, поэтому врачу всегда важно определить, какое из состояний наступило изначально - избыток кальция или недостаток воды.

Лекарственные препараты

Некоторая фармакологическая продукция может чрезмерно стимулировать паращитовидную железу и таким образом вызывать гиперкальциемию. Одним из таких препаратов является литий, который иногда используется для лечения биполярного расстройства.

Осложнения при гиперкальциемии

Без правильного лечения при гиперкальциемии могут возникать следующие состояния.

Гиперкальциемия связана с остеопорозом

Со временем кости могут выделять в кровь избыточные объёмы кальция, в результате чего сами кости становятся тонкими и менее плотными. По мере того как кальций продолжает выделяться в кровоток, у человека может возникать остеопороз.

Люди с остеопорозом имеют повышенный риск следующего:

переломов костей;
существенной недееспосбности;
потери независимости;
долгосрочной потери мобильности;
уменьшения роста (со временем);
искривления позвоночника.

Камни в почках

Люди с гиперкальциемией имеют повышенный риск появления кристаллов кальция в почках. Такие кристаллы могут становиться камнями и вызывать сильную боль. Они также способные приводить к повреждению почек.

Почечная недостаточность

Со временем серьёзная гиперкальциемия может нарушить правильную работу почек. Эти органы начинают некачественно очищать кровь, менее эффективно вырабатывать мочу и плохо выводить жидкость из организма. Данное состояние в медицине принято называть почечной недостаточностью.

Проблемы с нервной системой

Если серьёзную гиперкальциемию оставить без лечения, она может влиять на работу нервной системы и вызывать следующие симптомы:

помутнение сознания;
деменцию;
утомляемость;
слабость;
кому.

Кома - серьёзное медицинское состояние, которое угрожает жизни.

Нарушение сердцебиения

Сердце бьётся, когда через него проходят электрические импульсы, вызывающие сокращения. Кальций играет важную роль в регулировании данного процесса, а слишком большое количество кальция может приводить к нарушению сердцебиения.

Диагностика при гиперкальциемии

Врач предложит пациенту сдать анализ крови, чтобы проверить уровень кальция и паратиреоидного гормона

Каждый, кто сталкивается с симптомами гиперкальциемии, должен рассказать об этом врачу, который способен выполнить анализ крови и по результатам этого анализа поставить диагноз.

Люди с лёгкой гиперкальциемией часто не наблюдают симптомов. Они могут узнать о проблеме после анализа крови, выполненного в рамках очередной медицинской комиссии или во время диагностики других состояний.

Анализ крови позволяет врачу оценить уровень кальция в кровотоке и измерить содержание паратиреоидного гормона. В результате экспертизы врач определит, насколько хорошо работают системы организма, в частности те, в которых задействованы почки и кровь.

Если гиперкальциемия будет установлена, врач может предложить дальнейшие диагностические процедуры, например:

электрокардиограмму для фиксации электрической активности сердца;
рентгенологическое исследования грудной клетки для проверки на рак лёгких или инфекции;
маммографию для проверки на рак груди;
компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию для проверки структур и органов организма;
денситометрию для измерения плотности костной ткани.

Лечение гиперкальциемии

Люди с гиперкальциемией могут не нуждаться в лечении, а уровень кальция в их организме со временем может вернуться к нормальным показателям. Таким пациентам необходимо регулярно посещать больницу, чтобы врач мог контролировать содержание кальция в их крови и здоровье почек.

Если уровень кальция продолжает расти или в течение продолжительного периода времи не приходит в норму, врач предложит пройти углублённую диагностику.

В случаях с более серьёзной гиперкальциемией врачам важно раскрыть причину, лежащую в основе расстройства. Пациенту могут предложить лечение, направленное на снижение уровня кальция и предотвращение возможных осложнений. Терапевтический подход может включать внутривенное вливание жидкостей и приём препаратов, таких как кальцитонин и бисфосфонаты.

Если гиперкальциемию вызывает гиперактивная паращитовидная железа, высокое содержание витамина D или другие медицинские состояния, то врач также может порекомендовать курс терапии.

При нераковых образованиях на паращитовидной железе может потребоваться операция по их удалению.

Профилактика гиперкальциемии

Некоторые изменения в образе жизни помогут людям поддержать необходимый уровень кальция в организме и обеспечить здоровье костей. К таким изменениям относится следующее.

Потребление больших объёмов воды. Правильный водный баланс может уменьшать уровень кальция в кровотоке и таким образом предотвращать появление камней в почках.
Отказ от курения. Курение повышает потерю костной ткани. Кроме того, отказ от вредной привычки уменьшает риск развития рака и других проблем со здоровьем.
Силовые упражнения. Регулярные нагрузки позволяют сохранить кости сильными и здоровыми.
Следование советам врача по употреблению лекарственных препаратов и добавок. Если строго придерживаться инструкций специалиста, то можно избежать риска потребления слишком больших порций витамина D, что иногда приводит к гиперкальциемии.

Перспективы лечения гиперкальциемии

Перспективы лечения гиперкальциемии зависят от степени серьёзности заболевания.

Лёгкая гиперкальциемия может не требовать лечения. Если наблюдается более серьёзное состояние, врач может выписать препараты для снижения уровня кальция и лечения заболеваний, лежащих в основе дисбаланса.

Каждому, кто наблюдает у себя симптомы гиперкальциемии, следует обсудить эту проблему с врачом.

Гиперкальциемия определяется как заболевание, характеризующееся высокой концентрацией в крови кальция, при котором его показатели превышают отметку в 2,6 ммоль/л. Гиперкальциемия, симптомы которой зачастую и вовсе могут отсутствовать у больного, обнаруживается посредством исследования крови. Что касается основной причины ее возникновения, то она, как правило, определяется исходя из расспросов пациента относительно употребляемых им лекарств и питания. Между тем, определение причин гиперкальциемии преимущественно сводится к проведению для этого рентгенологических исследований и лабораторных анализов.

Общее описание

При наличии злокачественных новообразований, гиперкальциемия может возникнуть вследствие метастаз в кости опухоли, а также ввиду усиленной продукции опухолевых клеток, провоцирующих резорбцию в костной ткани. Кроме того, данное заболевание может возникнуть также по причине синтезируемого опухолевыми клетками паратиреоидного гормона и под воздействием иных специфических причин. Гиперкальциемия провоцирует образование спазма афферентных артериол, также она снижает уровень почечного кровотока.

При заболевании снижается клубочковая фильтрация, происходящая в отдельно рассматриваемом нефроне и в целом в почке, угнетению подвергается реабсорбция калия, магния и натрия в канальцах при одновременном повышении реабсорбции бикарбоната. Также важно отметить и то, что при этом заболевании увеличивается экскреция (выведение из организма) ионов водорода и кальция. За счет сопутствующего нарушения в функциях работы почек объясняется значительная часть тех проявлений, которые в целом присущи гиперкальциемии.

Гиперкальциемия: симптомы

Ранние симптомы заболевания проявляются в таких состояниях:

Потеря аппетита;
Тошнота;
Рвота;
Боли в животе;
Избыточная выработка почками мочи ();
Частый вывод жидкости из организма, приводящий к обезвоживанию со свойственными ему симптомами.

В острой форме проявлений гиперкальциемия характеризуется следующими симптомами:

Функциональные нарушения работы мозга (эмоциональные расстройства, спутанность сознания, галлюцинации, бред, кома);
Слабость;
Полиурия;
Тошнота, рвота;
Повышение давления при дальнейшей его смене развивающейся дегидратацией гипотонии и последующим коллапсом;
Заторможенность, ступор.

Хроническая гиперкальциемия характеризуется меньшей выраженностью неврологической симптоматики. Возможным становится (с кальцием в их составе). Полиурия, наряду с полидипсией, развивается за счет снижения концентрационных способностей почек по причине нарушений в активной транспортировке натрия. Ввиду уменьшения объемов внеклеточной жидкости усилению подвергается реабсорбция бикарбоната, что оказывает способствующее влияние на развитие метаболического алкалоза, повышение же экскреции калия и секреции приводит к гипокалиемии.

При тяжелой и длительной гиперкальциемии почки претерпевают течение в них процессов с образованием кристаллов с кальцием, вызывающих серьезные поражения необратимого масштаба.

Гиперкальциемия: причины заболевания

Развитие гиперкальциемии может быть спровоцировано за счет повышения уровня всасываемости в ЖКТ кальция, а также при избытке его поступления в организм. Нередко наблюдается развитие заболевания среди людей, принимающих значительное количество кальция (к примеру, в процессе развития у них ) и антацидов, также содержащих в себе кальций. В качестве дополняющего фактора выступает употребление больших объемов молока в рационе питания.

Оказывает собственное влияние на повышение концентрации в крови кальция и переизбыток витамина D, который, кроме того, способствует увеличению его всасывания через ЖКТ.

Между тем, чаще всего гиперкальциемия возникает из-за (избыточной выработки паратгормона одной или несколькими паращитовидными железами). Порядка 90% из общего числа больных с диагнозом первичного гиперпаратиреоза сталкиваются с обнаружением у них доброкачественной опухоли одной из указанных желез. Для 10% остальных актуальным становится обыкновенное увеличение при выработке гормона в избыточном количестве. Крайне редким, однако не исключаемым явлением становится образование злокачественных опухолей паращитовидных желез за счет гиперпаратиреоза.

Преимущественно гиперпаратиреоз развивается среди женщин и пожилых людей, а также среди тех пациентов, которые прошли через лучевую терапию шейной области. В некоторых случаях гиперпаратиреоз образуется в качестве такого редкого наследственного заболевания, как множественная эндокринная неоплазия.

Достаточно частым явлением становится гиперкальциемия для больных с имеющимися у них злокачественными опухолями. Так, злокачественные опухоли, локализующиеся в легких, яичниках или почках начинают вырабатывать белок в избыточном количестве, он же впоследствии воздействует на организм по аналогии с паратгормоном. В конечном итоге это образует паранеопластический синдром. Распространение (метастазирование) злокачественной опухоли возможно к костям, чему сопутствует уничтожение костных клеток при одновременном их способствовании к выделению в кровь кальция. Данное течение свойственно опухолям, образующимся в частности в области легкого, молочной и предстательной желез. Поражающая костный мозг злокачественная опухоль также может способствовать разрушению кости наряду с гиперкальциемией.

В процессе развития иного типа злокачественных опухолей повышение концентрации в крови кальция на данный момент объяснениям не поддается по причине неполной изученности подобного течения патологии.

Примечательно, что гиперкальциемия также может являться спутником многих заболеваний, при которых происходит разрушение костей либо потеря кальция. В качестве одного из подобных примеров можно выделить . Развитию гиперкальциемии может способствовать и нарушение подвижности, что в частности актуально при параличах или длительности пребывания в постельном режиме. Эти состояния также приводят к потерям кальция костной тканью при последующем его переходе в кровь.

Лечение гиперкальциемии

На выбор способа лечения оказывают прямое влияние показатели концентрации в крови кальция, а также причины, способствующие его повышению в ней. Концентрация кальция в пределах до 2,9 ммоль/л предусматривает лишь необходимость в устранении основной причины. При тенденции к гиперкальциемии наряду с нормальной функцией почек основная рекомендация заключается в употреблении значительных объемов жидкости. Данная мера способствует предотвращению обезвоживания при одновременном выводе через почки избытка кальция.

При очень высокой концентрации, показатели которой превышают отметку в 3,7 ммоль/л, а также при проявлении нарушений в функциях головного мозга и нормальной функции почек введение жидкости производится внутривенно. Также основу лечения составляют мочегонные препараты (например, фуросемид), действие которых способствует увеличению вывода кальция почками. Безопасным и действенным лечением становится диализ, однако его применяют преимущественно в тяжелых случаях гиперкальциемии, при которых ни один другой метод не оказал должного воздействия.

При гиперпаратиреозе лечение в основном производится посредством хирургического вмешательства, при котором удаляется одна либо несколько паращитовидных желез. Хирургом в этом случае удаляется вся ткань железы, вырабатывающая в избытке гормон. В некоторых случаях локализация дополнительной ткани паращитовидных желез сосредотачивается вне железы, а потому этот момент важно определить до проведения операции. После ее завершения излечение наступает в 90% из общего числа случаев, что, соответственно, устраняет и гиперкальциемию.

При отсутствии результативности в указанных методах лечения назначаются гормональные препараты (кортикостероиды, бисфосфонаты, кальцитонин), при употреблении которых замедляется выделение из костей кальция.

Если гиперкальциемия была спровоцирована злокачественной опухолью, то можно утверждать о трудности в лечении этого заболевания. При отсутствии возможности контроля над ростом такой опухоли гиперкальциемия нередко рецидивирует, вне зависимости от применяемого в ее адрес лечения.

В случае проявления указанной симптоматики для диагностирования гиперкальциемии следует обратиться к лечащему терапевту.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Не секрет, что в организме каждого человека при различных процессах, в том числе, переваривании пищи, задействованы микроорганизмы. Дисбактериоз – это заболевание, при котором нарушается соотношение и состав населяющих кишечник микроорганизмов. Это способно привести к серьёзным нарушениям работы желудка и кишечника.

Гиперкальциемия является наиболее частым из опасных для жизни метаболических нарушений при злокачественных новообразованиях. Чаще всего гиперкальциемией осложняются миеломная болезнь и метастатический рак молочной железы (до 40 % больных), однако она может развиться и у пациентов с лимфогранулематозом, лимфомами, лейкозами и т. д.. Несмотря на то что к гиперкальциемии могут приводить многие заболевания, чаще всего ее развитие обусловлено гиперфункцией паращитовидных желез или различными злокачественными опухолями.

На долю других причин приходится менее 10 % случаев гиперкальциемии . Нормальный уровень паратиреоидного гормона исключает гиперпаратиреоидизм с большой степенью вероятности.

Гиперкальциемия, обусловленная злокачественной опухолью , наиболее часто имеет острое начало и выраженную клиническую симптоматику, требующую госпитализации и экстренной помощи. Наоборот, бессимптомная хроническая гиперкальциемия чаще обусловлена гиперфункцией паращитовидных желез.

При злокачественных новообразованиях за развитие отвечают два основных механизма. При одном из них (гуморальном) опухолевые клетки выделяют в системный кровоток биологически активные вещества, вызывающие повышенный остеолиз как в зонах метастатического поражения костей, так и за его пределами. Развитие гуморально обусловленной гиперкальциемии может наблюдаться и при отсутствии метастатического поражения костей. Наиболее часто за развитие такого типа гиперкальциемии у онкологических больных отвечает паратиреоидподобная субстанция (протеин) и активная форма витамина D3.

При остеолитическом типе гиперкальциемии разрушение костной ткани происходит только в области метастатического поражения. В данном случае резорбция кости обусловлена паракринной (местной) стимуляцией остеокластов различными цитокинами, выделяемыми опухолевыми клетками. Возможно и сочетание обоих механизмов.

Паратиреоидподобная субстанция (белок, частично гомологичный нормальному паратиреоидному гормону, но отличный от него при иммунологическом определении) отвечает за развитие гиперкальциемии при многих солидных опухолях, однако в онкогематологической практике имеет клиническое значение только у пациентов с Т-клеточной лимфомой/лейкемией. При лимфогранулематозе, неходжкинских лимфомах, миеломной болезни развитие гуморально обусловленной гиперкальциемии чаще связано с избыточным образованием активной формы витамина D3 (1,25 ОН2-витамин D3) под воздействием специфических ферментов, содержащихся в опухолевых клетках.

Выявление цитокинов, отвечающих за остеолитический тип гиперкальциемии , затруднительно в связи с невозможностью их определения в системном кровотоке. Считается, что в развитии остеолитической гиперкальциемии при различных злокачественных новообразованиях задействованы ИЛ-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли, PgE и т. д. Однако наиболее вероятно, что в большинстве случаев развитие гиперкальциемии у пациентов со злокачественными опухолями обусловлено комплексом биологически активных субстанций. Кроме того, необходимо помнить, что наличие у больного злокачественной опухоли не исключает наличия других причин гиперкальциемии (хроническая почечная недостаточность, передозировка витаминов групп D и А, гипертиреоз и т. д.).

Клинические проявления гиперкальциемии многообразны и затрагивают многие органы и системы, а также способны «маскироваться» под другие заболевания. Развитие гиперкальциемии может сопровождаться следующими симптомами: жажда, потеря веса, полиурия, дегидратация, мышечная слабость, летаргия, судороги, психоз, тошнота, рвота, запоры, кишечная непроходимость, почечная недостаточность, брадикардия и желудочковые аритмии. Тяжесть проявлений варьирует в широких пределах в зависимости от выраженности гиперкальциемии, скорости увеличения уровня кальция и общего состояния пациента. У пациентов с остро развивающейся гиперкальциемией наиболее частыми начальными симптомами являются тошнота, рвота, жажда и полиурия.

При отсутствии квалифицированной помощи развивается ступор или кома, что может быть принято (учитывая жажду, полиурию в анамнезе и т. д.) за проявления сахарного диабета. В данной ситуации постановка правильного диагноза и начало специфической терапии являются жизненно важными, так как развивающаяся вследствие рвоты и полиурии дегидратация может значительно усугубить течение гиперкальциемии, замыкая «порочный» круг.

Уровень общего кальция сыворотки (рутинно определяемый в большинстве лабораторий) обычно адекватно отражает выраженность гиперкальциемии.
Однако только 40 % кальция сыворотки присутствует в физиологически активной ионизированной форме, в то время как 50 % связано с белками крови (в основном с альбумином) и до 10 % образует комплексы с анионами (бикарбонатом, фосфатом, цитратом и др.). Биологические (и патологические) эффекты повышения уровня кальция зависят именно от величины ионизированной фракции. Доля ионизированного кальция увеличивается при гипоальбуминемии и, соответственно, снижается при гиперпротеинемии (например, при миеломной болезни). Когда изменения затрагивают только уровень альбумина, для более точной характеристики выраженности гиперкальциемии может быть использована следующая формула:

корригированный кальций (ммоль/л) = общий кальций (моль/л) + 0,8 х .

Если у пациента имеется выраженная гиперпротеинемия , необходимо прямое определение ионизированного кальция в лаборатории.

Разумеется, наилучшим лечением гиперкальциемии , обусловленной опухолевым ростом, является лечение основного заболевания, однако данное осложнение наиболее часто наблюдается у пациентов с распространенными опухолями, резистентными к противоопухолевой терапии. В связи с этим, а также учитывая, что гиперкальциемия представляет непосредственную угрозу для жизни больного, основным методом экстренной терапии являются симптоматические мероприятия, направленные на снижение уровня кальция в крови (за счет повышения экскреции кальция с мочой и уменьшения резорбции костной ткани).

Попытки уменьшить поступление кальция в организм (диета со сниженным содержанием кальция) при гиперкальциемии, вызванной опухолью, неэффективны.
Должен быть приостановлен прием препаратов , снижающих экскрецию кальция (тиазидные диуретики), уменьшающих почечный кровоток (нестероидные противовоспалительные средства, Н2-блокаторы), и, разумеется, препаратов, напрямую вызывающих гиперкальциемию (препараты кальция, витамин D, ретиноиды).

Ключевым моментом в экстренной терапии больных с гиперкальцемией является гидратация, которая, кроме увеличения экскреции кальция, позволяет избежать последствий обезвоживания, обусловленного рвотой и полиурией. В то же время даже массивная гидратация (4 л в сутки и более) не позволяет купировать гиперкальциемию у большинства пациентов со злокачественными новообразованиями. При проведении такого лечения временная нормализация уровня кальция наблюдается лишь у трети больных. Ранее широко использовавшаяся методика создания «форсированного диуреза» при помощи фуросемида, по данным исследований, к сожалению, не повышает эффективности гидратационной терапии.

Более того, фуросемид потенциально способен увеличить явления гиповолемии и реабсорбцию кальция в почках. Гидратация, однако, остается необходимым начальным компонентом терапии больных с гиперкальциемией, так как необходима для коррекции гиповолемии (представляющей наибольшую опасность для жизни) и позволяет сохранить адекватную функцию почек, препятствуя кристаллизации солей кальция в канальцах.

Первой линией терапии, направленной на снижение резорбции костной ткани , в настоящий момент признаны бисфосфонаты (синтетические аналоги пирофосфата, устойчивые к воздействию пирофосфатазы). Данные препараты, связываясь с молекулами костного матрикса (кристаллические гидроксиапатиты), подавляют метаболическую активность остеокластов, что приводит к уменьшению резорбции костной ткани и соответственно снижению экстракции из нее кальция. Преимуществами бисфос-фонатов, определяющими их широкое использование, являются высокая эффективность (гиперкальциемия купируется у 80-100 % больных) при малой токсичности (у 20 % больных может развиваться повышение температуры тела, гриппоподобный синдром или умеренно выраженные местные реакции в области введения). Эффект бисфосфонатов развивается достаточно быстро (в течение нескольких дней) и длительно сохраняется.

В настоящий момент для использования доступны следующие препараты, показавшие свою клиническую эффективность : аредиа (памидронат), бондронат (ибандронат), зомета (золендронат). Кальцитонин (миакальцик) также обладает способностью снижать уровень кальция за счет увеличения его почечной экскреции и снижения резорбции костной ткани. Данный препарат является наиболее быстродействующим (начало действия через 2-4 ч). Основным недостатком кальцитонина является кратковременность действия. Пик терапевтического действия приходится на 24-48 ч лечения с последующим быстрым снижением эффекта. Кортикостероиды также способны тормозить резорбцию костной ткани остеокластами, однако из-за меньшей активности и большего количества побочных эффектов их используют только у пациентов с опухолями, чувствительными к данному виду терапии. Пликамицин (митрамицин) и нитрат галлия, используемые в зарубежной практике при резистентности к терапии бисфосфанатами, в России недоступны.

При выборе тактики ведения больного с гиперкальциемией необходимо оценить тяжесть состояния больного и уровень кальция в крови. Уровень общего кальция более 3 ммоль/л и/или наличие симптомов гиперкальциемии (особенно дегидратации, нарушений ЦНС) является абсолютным показанием для госпитализации. В случае гиперкальциемии пациенту немедленно должна быть начата гидратация. Скорость регидратации зависит от выраженности дефицита воды и наличия у пациента сопутствующих сердечно-сосудистых и почечных заболеваний. При выраженной дегидратации и отсутствии сопутствующей патологии оптимальным можно считать введение физиологического раствора со скоростью 300- 400 мл/ч в течение 3-4 ч. Более медленная гидратация необходима при наличии кардиальной патологии, особенно застойной сердечной недостаточности.

Строгий контроль за диурезом (с поправкой на исходную дегидратацию), уровнем электролитов (калия, магния, натрия, хлора) и креатинина является необходимым при проведении такой терапии. Использование фуросемида допустимо только в случае задержки жидкости после адекватной регидратации. Сразу же после того, как будет налажен адекватный диурез (обычно через 2-3 ч после начала гидратации почасовой диурез становится равным объему вводимой жидкости), необходимо начать введение бисфосфонатов в рекомендованной дозе (аредиа 90 мг, бондронат 2-6 мг или зомета 4 мг). В связи с риском развития нефротоксичности необходимо строго соблюдать рекомендованную скорость введения (длительность инфузии: аредиа и бондронат - не менее 2 ч, зомета не менее 15 мин). Для пациентов, находящихся в критическом состоянии и/или при уровне кальция более 3,8 ммоль/л, рекомендуется использовать комбинацию бисфосфоната с кальцитонином (8 ME каждые 6 ч, внутримышечно 2- 3 дня), что позволяет добиться более быстрого эффекта.

Гиперкальциемия - общая концентрация кальция в плазме более 10,4 мг/дл (> 2,60 ммоль/л) или уровень ионизированного кальция плазмы более 5,2 мг/дл (> 1,30 ммоль/л). К основным причинам относятся гиперпаратиреоз, токсичность витамина D, рак. К клиническим проявлениям относятся полиурия, запор, мышечная слабость, нарушение сознания, кома. Диагностика основана на определении уровня ионизированного кальция в плазме и уровня паратиреоидного гормона. Лечение гиперкальциемии направлено на повышение экскреции кальция и снижение резорбции кости и включает применение солевого, натриевого диуреза и препаратов типа памидроната.

Код по МКБ-10

E83.5 Нарушения обмена кальция

Причины гиперкальциемии

Гиперкальциемия обычно развивается в результате избыточной резорбции кости.

Первичный гиперпаратиреоз является генерализованным нарушением, развивающимся в результате избыточной секреции паратиреоидного гормона (ПТГ) одной или более паращитовидными железами. Вероятно, является наиболее частой причиной гиперкальциемии. Частота увеличивается с возрастом и выше у женщин в постменопаузе. Также наблюдается с высокой частотой через 3 и более декады после облучения области шеи. Существуют семейные и спорадические формы. Семейные формы с аденомами паращитовидных желез наблюдаются у пациентов с другими эндокринными опухолями. Первичный гиперпаратиреоз вызывает гипофосфатемию и повышенную резорбцию кости.

Хотя часто наблюдается бессимптомная гиперкальциемия, также распространен нефролитиаз, особенно при развитии гиперкальциурии вследствие длительной гиперкальциемии. У пациентов с первичным гиперпаратиреозом в 90 % случаев гистологическое исследование выявляет аденому паращитовидной железы, хотя иногда трудно дифференцировать аденому от нормальной железы. Около 7 % случаев связаны с гиперплазией 2 и более желез. Рак паращитовидной железы определяется в 3 % случаев.

Основные причины гиперкальциемии

Повышенная резорбция кости

Рак с метастазами в костной ткани: особенно карцинома, лейкемия, лимфома, множественная миелома.
Гипертиреоз.
Гуморальная гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях: т. е. гиперкальциемия рака при отсутствии костных метастазов.
Иммобилизация: особенно у молодых, растущих пациентов, при ортопедической фиксации, при болезни Педжета; также у пожилых пациентов с остеопорозом, параплегиями и квадриплегиями.
Избыток паратиреоидного гормона:первичный гиперпаратиреоз, паратиреоидная карцинома, семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, вторичный гиперпаратиреоз.
Токсичность витамина D, А.

Избыточная ЖК абсорбция и/или потребление кальция

Молочно-щелочной синдром.
Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания.
Токсичность витамина D.

Повышенная концентрация белков плазмы

Неясный механизм.
Остеомаляция, индуцированная алюминием.
Гиперкальциемия у детей.
Интоксикация литием, теофиллином.
Микседема, болезнь Аддисона, болезнь Кушинга после операции.
Злокачественный нейролептический синдром
Лечение тиазидными диуретиками.
Артефактные
Соприкосновение крови с загрязненной посудой.
Длительный венозный стаз при заборе образца крови

Синдром семейной гипокальциурической гиперкальциемии (СГГ) является аутосомно-доминантным. В большинстве случаев происходит инактивирующая мутация гена, кодирующего кальций-чувствительный рецептор, что приводит к необходимости высокого уровня кальция плазмы для ингибирования секреции ПТГ. Секреция ПТГ стимулирует экскрецию фосфатов. Наблюдается персистирующая гиперкальциемия (обычно бессимптомная), часто с раннего возраста; нормальные или слегка повышенные уровни ПТГ; гипокальциурия; гипермагниемия. Почечная функция в норме, нефролитиаз не характерен. Однако иногда развивается тяжелый панкреатит. Данный синдром, ассоциированный с гиперплазией паращитовидной железы, не излечивается при субтотальной паратиреоидэктомии.

Вторичный гиперпаратиреоз наблюдается, когда длительная гиперкальциемия, вызванная такими состояниями, как почечная недостаточность или синдром кишечной мальабсорбции, стимулирует повышенную секрецию ПТГ. Наблюдается гиперкальциемия или реже нормокальциемия. Чувствительность паращитовидных желез к кальцию может быть снижена из-за железистой гиперплазии и повышения установочной точки (т. е. количество кальция, необходимое для снижения секреции ПТГ).

Под третичным гиперпаратиреозом подразумеваются состояния, когда секреция ПТГ приобретает автономный характер. Обычно наблюдается у пациентов с длительным вторичным гиперпаратиреозом, например у пациентов с конечной стадией заболевания почек, длящейся несколько лет.

Рак является частой причиной гиперкальциемии. Хотя существует несколько механизмов, повышение уровня кальция плазмы в основном происходит в результате резорбции кости. Гуморальная раковая гиперкальциемия (т. е. гиперкальциемия без или с минимальными костными метастазами) наблюдается чаще при плоскоклеточной аденоме, почечно-клеточной аденоме, раке груди, простаты, яичников. Ранее многие случаи гуморальной раковой гиперкальциемии связывали с эктопической продукцией ПТГ. Однако некоторые из этих опухолей секретируют ПТГ-родственный пептид, который связывается с рецепторами ПТГ в костях и почках и мимикрирует многие эффекты гормона, включая резорбцию кости. Гематологические злокачественные новообразования, чаще всего миелома, но также некоторые лимфомы и лимфосаркомы вызывают гиперкальциемию путем выброса группы цитокинов, стимулирующих резорбцию кости остеокластами, что приводит к очагам остеолитического повреждения и/или диффузной остеопении. Гиперкальциемия может развиваться в результате локального выброса остеокластактивирующих цитокинов или простагландинов и/или прямой реабсорбции кости клетками метастатических опухолей.

Высокие уровни эндогенного кальцитриола также являются вероятной причиной. Хотя у пациентов с солидными опухолями концентрация в плазме обычно низкая, у пациентов с лимфомами иногда наблюдаются повышенные уровни. Экзогенный витамин D в фармакологических дозах вызывает повышенную резорбцию кости, а также повышенную кишечную абсорбцию кальция, приводя к гиперкальциемии и гиперкальциурии.

Гранулематозные заболевания, такие как саркоидоз, туберкулез, лепра, бериллиоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, приводят к гиперкальциемии и гиперкальциурии. При саркоидозе гиперкальциемии и гиперкальциурии развиваются в результате нерегулируемого превращения неактивной формы витамина D в активную, вероятно, вследствие экспрессии фермента 1агидроксилазы в мононуклеарных клетках саркоидных гранулем. Схожим образом у пациентов с туберкулезом и силикозом отмечались повышенные уровни капьцитриола. Также должны существовать другие механизмы развития гиперкальциемии, так как у пациентов с гиперкальциемией и лепрой наблюдается снижение уровня кальцитриола.

Иммобилизация, особенно длительный постельный режим у пациентов с факторами риска, может приводить к гиперкальциемии вследствие ускоренной резорбции кости. Гиперкальциемия развивается в течение дней или недель от начала постельного режима. У пациентов с болезнью Педжета наиболее высок риск гиперкальциемии при постельном режиме.

Идиопатическая гиперкальциемия новорожденных (синдром Вильямса) является чрезвычайно редким спорадическим нарушением с дисморфическими чертами лица, сердечно-сосудистыми аномалиями, почечнососудистой гипертензией и гиперкальциемией. Метаболизм ПТГ и витамина D в норме, но реакция кальцитонина на введение кальция может быть аномальной.

При молочно-щелочном синдроме происходит избыточное потребление кальция и щелочей, обычно при самолечении антацидами карбоната кальция по поводу диспепсии или для предотвращения остеопороза. Развивается гиперкальциемия, метаболический алкалоз и почечная недостаточность. Наличие эффективных препаратов для лечения пептической язвенной болезни и остеопороза значительно снизило частоту данного синдрома.

Симптомы гиперкальциемии

При легком течении гиперкальциемия у многих пациентов протекает бессимптомно. Состояние часто выявляется при рутинном лабораторном исследовании. К клиническим проявлениям гиперкальциемии относятся запор, анорексия, тошнота и рвота, боль в животе и кишечная непроходимость. Нарушение концентрационной функции почек приводит к полиурии, никтурии и полидипсии. Повышение уровня кальция плазмы более 12 мг/дл (более 3,0 ммоль/л) вызывает эмоциональную лабильность, нарушение сознания, делирий, психоз, ступор и кому. Нервномышечные симптомы гиперкальциемии включают слабость скелетных мышц. Гиперкальциурия с почечнокаменной болезнью встречаются довольно часто. Реже длительная или тяжелая гиперкальциемия вызывает обратимую острую почечную недостаточность или необратимое повреждение почек вследствие нефрокальциноза (отложение солей кальция в паренхиме почек). У пациентов с гиперпаратиреозом могут развиваться пептические язвы и панкреатит, но причины не связаны с гиперкальциемией.

Тяжелая гиперкальциемия вызывает укорочение интервала QT на ЭКГ, развитие аритмий, особенно у пациентов, принимающих дигоксин. Гиперкальциемия более 18 мг/дл (более 4,5 ммоль/л) может вызвать шок, почечную недостаточность и смерть.

Диагностика гиперкальциемии

Гиперкальциемия - диагностика основана на определении уровня общего кальция плазмы более 10,4 мг/дл (более 2,6 ммоль/л) или уровня ионизированного кальция плазмы более 5,2 мг/дл (более 1,3 ммоль/л). Гиперкальциемия может быть скрыта при низком уровне белков сыворотки; если уровни белка и альбумина аномальны или если подозревается повышенный уровень ионизированного кальция (например, при наличии симптомов гиперкальциемии), необходимо определение уровня ионизированного кальция плазмы.

Причина очевидна из анамнеза и клинических данных у более чем 95 % пациентов. Необходимы тщательный сбор анамнеза, особенно оценка предшествующих концентраций кальция в плазме; физикальное обследование; рентгенограмма органов грудной клетки; лабораторные исследования, включающие определение электролитов, азота мочевины крови, креатинина, ионизированного кальция фосфатов, щелочной фосфатазы и иммуноэлектрофорез белков сыворотки. У пациентов без наличия очевидной причины гиперкальциемии необходимо определение интактного ПТГ и мочевого кальция.

Бессимптомная гиперкальциемия, существующая в течение нескольких лет или имеющаяся у нескольких членов семьи, увеличивает возможность СГГ. Первичный гиперпаратиреоз обычно проявляется позже в течение жизни, но может существовать в течение нескольких лет до появления симптомов. Если нет очевидных причин, уровни кальция плазмы менее 11 мг/дл (менее 2,75 ммоль/л) - это свидетельствует о гиперпаратиреозе или других незлокачественных причинах, в то время как уровни более 13 мг/дл (более 3,25 ммоль/л) предполагают рак.

Рентгенограмма органов грудной клетки является особенно полезной, так как выявляет большинство гранулематозных заболеваний, таких как туберкулез, саркоидоз, силикоз, а также первичный рак легких, очаги лизиса и поражения костей плеча, ребер и грудной части позвоночника.

Рентгенологическое исследование также может выявлять влияние вторичного гиперпаратиреоза на кость, чаще у пациентов, длительно находящихся на диализе. При генерализованной фиброзной остеодистрофии (часто вследствие первичного гиперпаратиреоза) повышенная активность остеокластов вызывает разрежение кости с фиброзной дегенерацией и образованием кистозных и фиброзных узлов. Так как характерные поражения кости наблюдаются только при прогрессирующем заболевании, применение рентгенологического исследования не рекомендуется у бессимптомных пациентов. Рентгенологическое исследование обычно показывает кисты костей, гетерогенный вид черепа, субпериостальную резорбцию кости в фалангах и дистальных концах ключиц.

Определение причины гиперкальциемии часто основано на лабораторных исследованиях.

При гиперпаратиреозе уровень кальция плазмы редко больше 12 мг/дл (больше 3,0 ммоль/л), но уровень ионизированного кальция плазмы практически всегда повышен. Низкий уровень фосфатов плазмы предполагает гиперпаратиреоз, особенно в сочетании с повышенной экскрецией фосфатов. Когда гиперпаратиреоз приводит к изменению структуры кости, уровень щелочной фосфатазы плазмы часто повышен. Повышенный уровень интактного ПТГ, особенно неадекватный подъем (т. е. при отсутствии гипокальциемии), является диагностическим. При отсутствии семейного анамнеза эндокринной неоплазии, облучения области шеи или другой очевидной причины предполагается первичный гиперпаратиреоз. Хронические заболевания почек предполагают наличие вторичного гиперпаратиреоза, но также может существовать и первичный гиперпаратиреоз. У пациентов с хроническими заболеваниями почек высокие уровни кальция в плазме и нормальные уровни фосфатов предполагают первичный гиперпаратиреоз, в то время как повышение уровня фосфатов - вторичный гиперпаратиреоз.

Необходимость локализации паращитовидной ткани перед оперативным вмешательством на паращитовидных железах является спорной. КТ исследования с или без биопсии, МРТ, УЗИ, цифровая ангиография, сканирование с таллием 201 итехнецием99 применялись для данной цели и были высокоточными, но не улучшили обычно высокий уровень эффективности паратиреоидэктомий, выполненных опытными хирургами. Для определения солитарных аденом может применяться технеций 99 сестамиби, обладающий большей чувствительностью и специфичностью.

При резидуальном или рецидивирующем гиперпаратиреозе после оперативного вмешательства на железе необходима визуализация, которая может выявить аномально функционирующие паращитовидные железы в нетипичных местах шеи и средостения. Применение технеция 99 сестамиби является самым чувствительным методом визуализации. Перед повторной паратиреоидэктомией иногда необходимо проведение нескольких визуализаций (МРТ, КТ, УЗИ в дополнение к технецию-99 сестамиби).

Концентрация в плазме кальция более 12 мг/дл (более 3 ммоль/л) предполагает опухоли или другие причины, но не гиперпаратиреоз. При гуморальной раковой гиперкальциемии уровень ПТГ обычно снижен или не определяется; уровень фосфатов часто снижен; наблюдаются метаболический алкалоз, гипохлоремия и гипоальбуминемия. Подавление ПТГ дифференцирует данное состояние от первичного гиперпаратиреоза. Гуморальная гиперкальцемия карциномы может быть диагностирована путем обнаружения ПТГсвязанного пептида в плазме крови.

Анемия, азотемия и гиперкальциемия предполагают миелому. Диагноз миеломы подтверждается при исследовании костного мозга или при наличии моноклональной гаммопатии.

При подозрении на болезнь Педжета необходимо начинать исследования с рентгенографии.

СГГ, терапия диуретиками, почечная недостаточность, молочно-щелочной синдром могут вызывать гиперкальциемию без гиперкальциурии. СГГ дифференцируется от первичного гиперпаратиреоза по раннему началу, частой гипермагниемии, наличию гиперкальциемии без гиперкальциурии у многих членов семьи. Фракционная экскреция кальция (отношение клиренса кальция к клиренсу креатинина) низкая (менее 1 %) при СГГ; при первичном гиперпаратиреозе почти всегда повышена (1-4 %). Интактный ПТГ может быть повышен или в пределах нормы, вероятно, отражая изменения обратной регуляции функции паращитовидных желез.

Молочно-щелочной синдром определяется при анамнезе повышенного потребления антацидов кальция, а также при выявлении сочетания гиперкальциемии, метаболического алкалоза и иногда азотемии с гипокальциурией. Диагноз подтверждается, если уровень кальция быстро возвращается к норме при прекращении приема кальция и щелочей, но почечная недостаточность может персистировать при наличии нефрокальциноза. Циркулирующий ПТГ обычно снижен.

При гиперкальциемии, вызванной саркоидозом и другими гранулематозными заболеваниями, а также лимфомами, уровни кальцитриола в плазме могут быть повышены. Токсичность витамина D также характеризуется повышением уровня кальцитриола. При других эндокринных причинах гиперкальциемии, таких как тиреотоксикоз и болезнь Аддисона, типичные лабораторные результаты при данных нарушениях способствуют постановке диагноза.

Лечение гиперкальциемии

Для снижения концентрации кальция в плазме существуют 4 основные стратегии: снижение кишечной абсорбции кальция, увеличение экскреции кальция с мочой, снижение резорбции кости и удаление избытка кальция при помощи диализа. Применяемое лечение зависит от причины и степени гиперкальциемии.

Легкая гиперкальциемия - лечение [уровень кальция плазмы менее 11,5 мг/дл (менее 2,88 ммоль/л)], при которой симптомы незначительны, определяется после постановки диагноза. Проводится коррекция исходной причины. Если симптомы значительны, лечение необходимо направить на снижение уровня кальция плазмы. Может применяться прием фосфатов внутрь. При приеме с пищей происходит связывание с кальцием, что предотвращает всасывание. Начальная доза составляет 250 мг элементарного Р04 (в виде соли натрия или калия) 4 раза в день. Доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день при необходимости. Другой вид лечения заключается в увеличении экскреции кальция с мочой при назначении изотонического солевого раствора с петлевым диуретиком. При отсутствии значительной сердечной недостаточности производится введение 1-2 л солевого раствора в течение 2-4 часов, так как у пациентов с гиперкальциемией обычно наблюдается гиповолемия. Для поддержания диуреза 250 мл/ч производится внутривенное введение 20-40 мг фуросемида каждые 2-4 часа. Во избежание гипокалиемии и гипомагниемии проводится контроль данных электролитов каждые 4 часа во время лечения, а при необходимости - внутривенное возмещение. Концентрация кальция в плазме начинает снижаться через 2-4 часа и достигает нормального уровня в течение 24 часов.

Умеренная гиперкальциемия - лечение [уровень кальция плазмы более 11,5 мг/дл (более 2,88 ммоль/л) и менее 18 мг/дл (менее 4,51 ммоль/л)] может проводиться изотоническим солевым раствором и петлевым диуретиком, как описывалось выше, или в зависимости от причины препаратами, снижающими резорбцию кости (кальцитонин, бифосфонаты, пликамицин или нитрат галлия), глюкокортикоидами или хлороквином.

Кальцитонин в норме выделяется в ответ на гиперкальциемию С-клетками щитовидной железы, снижает уровень кальция плазмы путем ингибирования активности остеокластов. Безопасной является доза 4-8 МЕ/кг подкожно каждые 12 часов. Эффективность в лечении рак-ассоциированной гиперкальциемии ограничена коротким периодом действия, развитием тахифилаксии и отсутствием реакции у более чем 40 % пациентов. Но комбинация кальцитонина и преднизолона может контролировать уровень кальция плазмы в течение нескольких месяцев у пациентов с раком. Если кальцитонин перестает работать, его введение можно прекратить на 2 дня (преднизолон продолжается), а затем возобновить.

Бифосфонаты подавляют остеокласты. Обычно являются препаратами выбора при рак-ассоциированной гиперкальциемии. Для лечения болезни Педжета и рак-ассоциированной гиперкальциемии применяется этидронат 7,5 мг на 1 кг внутривенно один раз в день в течение 3-5 дней. Также может применяться по 20 мг на 1 кг внутрь 1 раз в день. Памидронат применяется при рак-ассоциированной гиперкальциемии однократно в дозе 30-90 мг внутривенно с повтором через 7 дней. Снижает уровень кальция в плазме на 2 недели. Золедронат может применяться в дозе 4-8 мг внутривенно и снижает уровень кальция плазмы в среднем более чем на 40 дней. Пероральные бифосфонаты (алендронат или резидронат) могут применяться для поддержания кальция на нормальном уровне.

Пликамицин 25 мкг/кг внутривенно 1 раз в день в 50 мл 5 % раствора декстрозы в течение 4-6 часов эффективен у пациентов с гиперкальциемией, вызванной раком, но применяется реже, так как другие препараты безопаснее. Нитрат галлия также эффективен при данных состояниях, но применяется редко из-за почечной токсичности и ограниченного клинического опыта. Добавление глюкокортикоидов (например, преднизолон 20-40 мг внутрь 1 раз в день) эффективно контролирует гиперкальциемию путем снижения продукции кальцитриола и кишечной абсорбции кальция у пациентов с токсичностью витамина D, идиопатической гиперкальциемией новорожденных и саркоидозом. Некоторым пациентам с миеломой, лимфомой, лейкемией или метастатическим раком необходимо 40-60 мг преднизолона один раз в день. Однако более 50 % таких пациентов не отвечают на глюкокортикоиды, и на ответ (если он присутствует) приходится несколько дней; в связи с этим обычно возникает необходимость другого лечения.

Хлороквин РО 500 мг внутрь 1 раз в день ингибирует синтез кальцитриола и снижает уровни кальция в плазме у пациентов с саркоидозом. Стандартное офтальмологическое обследование (например, обследование сетчатки в течение 6-12 месяцев) является обязательным для обнаружения поражения сетчатки в зависимости от дозы.

Тяжелая гиперкальциемия - лечение [кальций в плазме более 18 мг/дл (более 4,5 ммоль/л) или при тяжелых симптомах] заключается в необходимости гемодиализа с применением диализатов с низким содержанием кальция в дополнение к описанному лечению. Гемодиализ является наиболее безопасным и надежным краткосрочным лечением у пациентов с почечной недостаточностью.

Внутривенное введение фосфатов должно применяться только при угрожающей жизни гиперкальциемии и неэффективности других методов, а также невозможности гемодиализа. Должно вводиться не более 1 г внутривенно в течение 24 часов; обычно одна или две дозы в течение двух дней снижают уровень кальция плазмы на 10-15 дней. Могут развиться кальцификация мягких тканей и острая почечная недостаточность. Внутривенное введение сульфата натрия является более опасным и менее эффективным, оно не должно применяться.

Лечение гиперпаратиреоза у пациентов с почечной недостаточностью сочетается с ограничением потребления фосфатов и применением РО связывающих агентов для предотвращения гиперфосфатемии и метастатической кальцификации. При почечной недостаточности необходимо избегать алюминийсодержащих веществ для предотвращения аккумуляции в кости и тяжелой остеомаляции. Несмотря на применение веществ, связывающих фосфаты, необходимо ограничение фосфатов в пище. Назначение витамина D при почечной недостаточности является опасным и требует частого мониторинга уровня кальция и фосфатов. Лечение должно быть ограничено пациентами с симптоматической остеомаляцией (не связанной с алюминием), вторичным гиперпаратиреозом или послеоперационной гипокальциемией. Хотя кальцитриол часто назначается вместе с кальцием внутрь для подавления вторичного гиперпаратиреоза, результаты различны у пациентов с конечной стадией заболевания почек. Парентеральная форма кальцитриола лучше предотвращает вторичный гиперпаратериозутаких пациентов, так как высокие уровни в плазме непосредственно подавляют выброс ПТГ.

Повышение уровня кальция сыворотки часто осложняет терапию витамином D у диализных пациентов. Простая остеомаляция может реагировать на прием внутрь 0,25-0,5 мкг в день кальцитриола, а коррекция послеоперационной гиперкальциемии может требовать длительного приема 2 мкг кальцитриола в день и более 2 г элементарного кальция в день. Кальцимиметик, цинакальцет представляют новый класс препаратов, снижающих уровни ПТГ у диализных пациентов без повышения сывороточного кальция. Остеомаляция, вызванная алюминием, обычно наблюдается у диализных пациентов, которые принимали большие количества алюминий-содержащих веществ, связывающих фосфаты. У данных пациентов необходимо выведение алюминия при помощи дефероксамина до того, как начнутся улучшения повреждений костей, связанные с приемом кальцитриола.

Симптоматический или прогрессирующий гиперпаратиреоз лечится хирургически. Аденоматозные железы удаляются. Оставшаяся паращитовидная ткань тоже обычно удаляется, так как при последующем хирургическом обследовании трудно выявить паращитовидные железы. Для предупреждения развития гипопаратиреоза производится реимплантация небольшого участка нормальной паращитовидной железы в брюшко грудино-ключично-сосцевидной мышцы или подкожно на предплечье. Иногда применяется криоконсервация ткани для последующей трансплантации в случае развития гипопаратиреоза.

Показания к операции у пациентов с легким первичным гиперпаратиреозом спорны. В Сводном отчете симпозиума (2002), проводимого Национальными институтами здравоохранения и посвященного вопросам бессимптомного первичного гиперпаратиреоза, перечислены следующие показания к операции: уровень кальция плазмы на 1 мг/дл (0,25ммоль/л) выше нормы; кальциурия более 400 мг/день (10 ммоль/день); клиренс креатинина на 30 % ниже возрастной нормы; пиковая плотность кости на бедре, поясничном отделе позвоночника или лучевой кости на 2,5 стандартных девиации ниже контроля; возраст менее 50 лет; возможность ухудшения в будущем.

Если оперативное вмешательство не проводится, пациент должен сохранять двигательную активность (избегать иммобилизации), соблюдать диету с низким содержанием кальция, пить много жидкости, чтобы снизить вероятность нефролитиаза, избегать приема препаратов, повышающих уровень кальция плазмы, таких как тиазидные диуретики. Уровень кальция плазмы и функция почек должны оцениваться каждые 6 месяцев, плотность кости - каждые 12 месяцев.

Хотя пациенты с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом без показаний к операции могут подвергаться консервативному лечению, остаются сомнения по поводу субклинического поражения костной ткани, гипертензии и продолжительности жизни. Хотя СГГ развивается вследствие наличия гистологически аномальной паратиреоидной ткани, реакция на субтотальную паратиреоидэктомию является неудовлетворительной. Так как выраженные клинические проявления наблюдаются редко, обычно достаточно применения периодической лекарственной терапии.

При легком гиперпаратиреозе уровень кальция плазмы снижается до нормального уровня через 24-48 часов после операции; необходим контроль уровня кальция. У пациентов с тяжелой генерализованной фиброзной остеодистрофией длительная симптоматическая гипокальциемия может наблюдаться после операции, если за несколько дней до операции не было назначено 10-20 г элементарного кальция. Даже с учетом предоперационного введения Са может возникнуть необходимость в повышенных дозах Са и витамина D, в то время как костный кальций (гиперкальциемия) находится в избытке.