Таблетки от давления: перечень лучших препаратов, без побочных эффектов. Передозировка Престариума аргинина Комби

При повышенном давлении применяют Лизиноприл и Индапамид в комплексе. Препараты хорошо совместимы, и эффект при одновременном приеме намного выше. В течение 24 часов снижается давление, и улучшается работа сердечной мышцы. Усиливается выведение жидкости из организма, расширяются сосуды, и улучшается общее состояние организма при артериальной гипертензии. Комбинированное лечение помогает снизить риск развития осложнений сердечно-сосудистой системы.

Препарат относится к группе ингибиторов АПФ. Действующим веществом является лизиноприла дигидрат в количестве 5,4 мг, 10,9 мг или 21,8 мг. Препарат препятствует образованию октапептида ангиотензина, который способствует повышению давления. После приема расширяются сосуды, понижается артериальное давление, уменьшается нагрузка на сердечную мышцу.

При сердечной недостаточности организм быстрее адаптируется к физическим нагрузкам. Средство оказывает антигипертензивный эффект, предотвращает болезненное увеличение миокарда и уменьшает риск развития тяжелых последствий для сосудов и сердца. Всасывается быстро и полностью из ЖКТ. Действовать средство начинает через 1 час. В течение 24 часов эффект возрастает, и состояние пациента нормализуется.

Как действует Индапамид

Данное средство относится к диуретикам. В составе присутствует активное вещество с одноименным названием в количестве 1,5 или 2,5 мг. Препарат выводит из организма натрий, кальций, хлор и магний. После применения учащается диурез, и сосудистая стенка становится менее чувствительной к действию ангиотензина 2, поэтому снижается давление.

Препарат препятствует образованию свободных радикалов в организме, уменьшает содержание жидкости в тканях, расширяет сосуды. Не оказывает влияния на концентрацию холестерина, глюкозы или триглицеридов в крови. Из пищеварительного тракта всасывается на 25%. После однократного приема давление стабилизируется в течение суток. Состояние улучшается в течение 2 недель регулярного применения.

Совместный эффект Лизиноприла и Индапамида

Оба препарата способствуют быстрому и эффективному снижению давления. Под действием индапамида возникает потеря жидкости, и сосуды расслабляются. Лизиноприла дигидрат также способствует расслаблению сосудов и препятствует повторному повышению давления. Комплексное лечение оказывает более выраженный гипотензивный эффект.

Показания к одновременному применению

Совместный прием показан при длительном повышении артериального давления. Индапамид дополнительно устраняет отеки при хронической сердечной недостаточности.

Противопоказания к Лизиноприлу и Индапамиду

Не всегда разрешено принимать одновременно данные средства. Комбинация препаратов противопоказана при некоторых заболеваниях и состояниях:

  • беременность;
  • пожилой возраст;
  • аллергия на компоненты препаратов;
  • наличие ангионевротического отека в анамнезе;
  • недостаточность функции почек;
  • уровень креатинина менее 30 ммоль/л;
  • пониженное содержание калия в плазме крови;
  • неспособность усваивать лактозу;
  • нарушение преобразования галактозы в глюкозу;
  • период грудного вскармливания;
  • детский возраст до 18 лет;
  • сахарный диабет;
  • артериальная гипертония.

Запрещается одновременно принимать средства, содержащие Алискирен. Осторожность нужно проявлять при повышенном содержании мочевой кислоты в крови, ишемической болезни сердца, дегидратации, хронической сердечной и почечной недостаточности. Ограничить прием нужно пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий, повышенным содержанием калия, недостаточностью мозгового кровообращения. Нельзя начинать лечение совместно с проведением операции, применением анестетиков, препаратов калия и высокопроточной диализной мембраны.

Как принимать Лизиноприл и Индапамид

Прием осуществляют независимо от употребления пищи. Дозировка препаратов зависит от состояния пациента и реакции на терапию комбинированными препаратами.

Перед началом лечения нужно обратиться к врачу и пройти обследование.

От давления

Рекомендуемая суточная дозировка при повышенном давлении - 1,5 мг индапамида и 5,4 мг лизиноприла дигидрата. При хорошей переносимости дозировка может быть постепенно повышена. Длительность лечения - не менее 2 недель. Эффект наступает в течение 2-4 недель лечения.

Утром или вечером

Таблетки лучше принимать в утреннее время однократно.

Профессор А.М. Шилов, профессор М.В. Мельник, Т.Е. Рыбкина, И.Ю. Соколинская
ММА имени И.М. Сеченова

Рис. 1. Диаграммы эффективности лечения больных АГ

В группе А хорошая эффективность назначенной терапии была у 16 пациентов (61,5%), удовлетворительная – у 6 пациентов (23%), неудовлетворительная – у 4 пациентов (15%); в группе Б хорошая эффективность лечения зарегистрирована у 14 пациентов (56%), удовлетворительная – у 9 пациентов (36%), неудовлетворительная – у 3 пациентов (12%).

В таблице 1 представлена динамика профиля АД, характеризющий циркадный ритм, нарушения которого чаще всего встречаются у больных с сахарным диабетом II типа, с толерантностью к углеводам, с симптоматической АГ (феохромацитома, гипертония почечного генеза, ХПН), у лиц пожилого возраста.

Как видно из таблицы, в группе А, где в программу лечения был включен индапамид, до начала лечения non–dippers и night–peakers суммарно составили 53,8%, а в группе Б (лечение эналаприлом) – 61%, соответственно. Наличие патологического non–dipper и night–peaker – типов суточного профиля АД у больных, страдающих АГ, можно считать неблагоприятным прогностическим признаком. Общеизвестно, что «монотонный» суточный ритм АД часто встречается у пациентов с нарушением углеводного обмена и рассматривается, как одно из проявлений синдрома инсулинорезистентности (ИР) . Сходный характер нарушений двухфазного ритма АД у больных двух групп позволяет предполагать, что эти изменения являются маркерами нарушений углеводного обмена. В результате лечения индапамидом и эналаприлом через 24 недели в обеих группах число больных с ночной гипертензией (night–peakers ) и недостаточным ночным снижением АД (non–dippers ) уменьшилось и в группе А составило 34,6% (практически вдвое), в группе Б – 44%, соответственно (p<0,01).

При анализе результатов ЭхоКГ (табл. 2) через 24 недели лечения эналаприлом установлено достоверное снижение индекса ММЛЖ (в среднем на 19%), уменьшение толщины стенок левого желудочка (в среднем на 12,3%). Изучая показатели Эхо–КГ через 24 недели лечения индапамидом, установлено достоверное снижение индекса ММЛЖ (в среднем на 29%), уменьшение толщины стенок левого желудочка (в среднем на 15%). Различия по сравнению с исходными данными достоверны по второму порогу вероятности безошибочных прогнозов (р<0,01).

Таким образом, у больных, получавших индапамид и эналаприл, степень снижения толщины стенок ЛЖ была сопоставима. Однако, на фоне терапии индапамидом уменьшение индекса ММЛЖ было более выраженным (почти 30%), что превышало соответствующие значения (около 19,1%%) для эналаприла. Полученные данные о регрессе гипертрофии миокарда ЛЖ совпадают с выводами других авторов . Одним из возможных объяснений этого факта может быть – прогрессирующее с возрастом уменьшение количества функционирующих нефронов, вследствие гломерулосклероза, с уменьшением количества клеток юкстагломерулярного аппарата, вырабатывающего циркулирующий ренин, являющегося субстратом для синтеза ангиотензина, т.е.

снижение вклада ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (точка приложения для иАПФ) в формирование высоких цифр АД и в развитие ГМЛЖ .

При анализе ЭКГ достоверных изменений интервала PQ, QRS через 24 недели лечения на фоне индапамида и эналаприла не выявлено.

По данным биохимических показателей крови (табл. 3) на фоне лечения индапамидом и эналаприлом отмечено статистически недостоверное умеренное повышение глюкозы в плазме крови в среднем на 2,3% (р>0,05). По данным различных авторов, нетиазидные диуретики и ингибиторы АПФ не повышают вероятность развития сахарного диабета (СД) II типа .

В ходе лечения индапамидом и эналаприлом также не отмечено статистически достоверной динамики (различной направленности) в липидном спектре крови (р>0,05 по всем показателям). Уровень ХС при терапии индапамидом недостоверно увеличился на 0,75% (с 5,35±0,39 ммоль/л до 5,39±0,49 ммоль/л). В результате лечения эналаприлом имелась недостоверная, но отчетливая тенденция к снижению общего ХС на 5,51% (с 5,26±0,75 ммоль/л до 4,97±0,52 ммоль/л), Схожие данные были получены при оценке влияния препаратов на ТГ плазмы крови. Так, индапамид уменьшал уровень ТГ на 2,4% (с 1,499±0,41 ммоль/л до 1,463±0,35 ммоль/л), тогда как эналаприл на 2,86% (с 1,40±0,33 ммоль/л до 1,36±0,32 ммоль/л), однако эти изменения были недостоверными (р>0,05). Отсутствие отрицательного влияния индапамида и эналаприла на метаболизм липидов отмечено в целом ряде исследований .

Уровень мочевой кислоты (МК) повысился на фоне лечения индапамидом на 2,51% (с 234,00±29,09 мкмоль/л до 239,88±35,95 мкмоль/л) и уменьшился на 0,89% (с 224,30±35,93 мкмоль/л до 222,30±25,07 мкмоль/л) при лечении эналаприлом. Однако, эти изменения были недостоверными. В некоторых исследованиях уровень МК повышался достоверно при приеме индапамида, однако, P. Weidmann выявил увеличение МК при коротко длящейся терапии, а при пролонгированном приеме количество МК в крови уменьшается до исходных значений. По данным ряда авторов эналаприл может увеличивать содержание МК в крови, однако имеются сообщения о нейтральном действии препарата . Кроме того, индапамид уменьшал уровень мочевины на 3,83%, тогда как эналаприл увеличивал на 3,04%, однако эти изменения были недостоверны (р>0,05).

На фоне 24–х недельного цикла терапии обоими препаратами (индапамид и эналаприл) наряду со снижением АД все пациенты отмечали заметное улучшение общего состояния, проявляющееся уменьшением или исчезновением головной боли, шума в ушах, головокружения.

У большинства пациентов повысилась трудоспособность и переносимость повседневных физических нагрузок. Из 26 пациентов группы индапамид полный курс лечения завершили все пациенты. Среди больных этой группы у 22% пациентов побочных эффектов не зарегистрировано – отличная переносимость. Хорошая переносимость выявлена более чем у половины пациентов (59%). Тяжелые побочные эффекты, требующие отмены препарата (неудовлетворительная переносимость), не выявлены. Самыми распространенными были сухость в полости рта – у 8 человек (30,8%), ортостатическая гипотония и головокружение – у 4 человек (15,4%), головные боли и запоры – у 2 пациентов (7,7%), зуд и парастезии – у 2 человек (7,7%), тошнота, кожная сыпь, нарушение координации отмечены в единичных случаях (3,8%).

В группе эналаприла примерно у четверти больных (21%) побочных эффектов не зарегистрировано – отличная переносимость. Хорошая переносимость установлена более чем у половины пациентов (52%). Тяжелые побочные эффекты (выраженный сухой кашель), требующие отмены препарата (неудовлетворительная переносимость), зарегистрированы у 4 человек (16%), миалгии, головокружение, кожная сыпь отмечены в единичных случаях (4%).

Обсуждение результатов

Как известно, уровень АД в организме определяется двумя физиологическими параметрами: МО (минутный объем) и общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС). Данную зависимость можно представить в виде следующей формулы:

АД = МО x ОПСС

При внезапном повышении МО (повышение активности симпатичеческой нервной системы), организм через функционирование барорефлекторного компенсаторного механизма уменьшает ОПСС, «гасит» эффект возросшего МО и способствует удержанию величины АД в пределах нормы.

Однако у некоторых индивидуумов отмечается неадекватность барорефлекторного контроля, что будет затруднять адекватную реакцию организма на колебания АД и способствовать «стабилизации» высоких цифр АД.

Таким образом, основная патофизиологическая сущность АГ определяется дисбалансом вазодилатирующих и вазоконстрикторных систем , которая усугубляется нарушением метаболизма глюкозы и липопротеидов, ответственных за атерогенез.

На рисунке 2 представлена схема основных вазоконстрикторных систем и их взаимосвязь с поверхностью гладкомышечной клетки сосудистого русла и нервного симпатического окончания.

Высвобождаемый из терминальных окончаний нейрона норадреналин (НА) через постсинаптические a2–адренорецепторы, расположенные на поверхности мышечной клетки, вызывает вазоконстрикцию, путем воздействия на кальциевые каналы и увеличения концентрации ионизированного Са2+ на сократительных внутриклеточных структурах (актин–миозин) гладкой мышцы.

Одновременно высвобождаемый НА ограничивает свое выделение через стимуляцию пресинаптического a2–адренорецептора, лимитируя пролонгирование вазоконстрикторного эффекта.

Ангиотензин–II (АТ II), который образуется в результате деятельности циркулирующей и локальной (тканевой) РААС, свое вазоконстрикторное влияние осуществляет через несколько механизмов:

– прямое воздействие на АТ1–рецепторы, расположенные на поверхности мышечной клетки (постсинаптические рецепторы);

– усиление выделения НА из нейрона через стимуляцию АТ1–рецепторов (пресинаптических), расположенных на нервных окончаниях;

– усиление выделения эндотелиальными клетками еще одного мощного вазоконстриктора – эндотелина–1;

– увеличение входа в клетку ионизированного Са2+ (раскрытие медленных кальциевых каналов).

иАПФ, блокируя активность РААС, уменьшают многогранность констрикторного действия АГ II , что лежит в основе протекторного эффекта иАПФ для сердца, сосудов и почек. Опосредованно снижая выработку НА и поступление в клетку Са2+ (главного внутриклеточного компонента сокращения), иАПФ повторяют механизм действия таких гипотензивных препаратов, как антагонисты Са и a2–адреноблокаторы.

Индапамидоподобные диуретики (в частности индапамид ) гипотензивный эффект реализуют через удаление Na+ из сосудистой стенки (снижение чувствительности гладкой мышцы к симпатическому импульсу), уменьшение концентрации Ca2+ в миоплазме исполнительной клетки, снижение агрегационной активности тромбоцитов и выработки тромбоксана (мощного вазоконстриктора) через кальциевый механизм, сохранение нормального уровня концентрации Mg2+ внутри клетки – природного, физиологичного антагониста Ca.

Гипотензивный эффект индапамида и эналаприла в сочетании с метаболической нейтральностью (не оказывает отрицательного влияния на обмен глюкозы и липодов), подтвержденный данными наших исследований и других авторов , выгодно отличают их от других гипотензивных препаратов (тиазидные диуретики, -блокаторы I–II поколения) и ставят в первый ряд программы лечения АГ.

Таким образом, препараты индапамид и эналаприл (иАПФ), обладая хорошей гипотензивной эффективностью в сочетании с метаболической нетральностью глюкозного и липидного обмена, имеют низкий процент побочных эффектов по сравнению с другими гипотензивными препаратами, их можно рекомендовать, как препараты первой линии в лечении АГ.

Литература:　

1. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. Русский медицинский журнал 2001; 2: 56 – 60.

2. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В, Школьникова Е. Э. Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления и качества жизни у больных с систолической гипертонией при монотерапии арифоном. Терапевтический архив 1998; 9: 67 – 69.

3. Оганов Р. Г., Александров А. А. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diabetes Study. Русский медицинский журнал 2002; 10; 11: 486 – 491.

5. Шестакова М. В., Чугунова Л. А., Шамхалова М. Ш. Сердечно – сосудистые факторы риска у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа и методы их коррекции. Русский медицинский журнал 2002; 10; 11: 480 – 485.

6. Achimastos A., Liberopoulos E., Nikas S. et al. The effects of the addition of micronised fenofibrate on uric acid metabolism in patients receiving indapamide. Curr Med Res Opin 2002; 18(2): 59–63.

7. De Rosa M. L., Cardace P., Rossi M. et al. Comparative effects of chronic ACE inhibition and AT1 receptor blocked losartan on cardiac hypertrophy and renal function in hypertensive patients. J Hum Hypertens 2002; 16(2): 133–140

8. Devereux R., Reicher N. Echocardiographic assessment of left ventricular mass in man. Circulation 1977; 55: 613–618

9. Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization: International Sosiety of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999; 17; 2: 151–183.

10. Kuo S. W., Pei–Dee, Hung Y. J. et al. Effect of indapamide SR in the treatment of hypertensive patients with type 2 diabetes. Am J Hypertens 2003 Aug;16(8):623–8

11. Lacourciere Y., Belanger A., Godin C. Long–term comparison of losartan and enalapril on kidney function in hypertensive type 2 diabetics with early nephropathy. Kidney Int 2000; 58(2): 762–769.

12. Mancia G., Omboni S., Agabiti–Rosei E. et al. Antihypertensive efficacy of manidipine and enalapril in hypertensive diabetic patients. J Cardiovasc Pharmacol 2000; 35 (6): 926 –931.

13. . Nikas S., Rizos E., Milionis H. The effects of the addition of losartan on uric acid metabolism in patients receiving indapamide. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2000;1(3):289–291.

14. Ocon J, Mora J. Twenty–four–hour blood pressure monitoring and effects of indapamide. Am J Cardiol. 1990 May 2;65(17):58H–61H

15. Resnick L. M. Ionic basis of hypertension, insulin resistance, vascular disease and related disorders. The mechanism of «sindrom X». Am J Hypertens 1993; 6:123S–134S.

16. Tan K. W., Frise S. A. Efficacy and tolerability of doxazosin versus enalapril in the treatment of patients with mild–to–moderate hypertension. Clin Ther 1997; 19(3): 459–470.

17. Verdecchia P., Schillaci G., Reboldi G. P. Long–term effects of losartan and enalapril, alone or with a diuretic, on ambulatory blood pressure and cardiac performance in hypertension: a case–control study. Blood Press Monit. 2000; 5(3): 187–193.

18. Weidmann P. Metabolic profile of indapamide sustained–release in patients with hypertension: data from three randomised double–blind studies. Drug Saf 2001; 24(15): 1155–1165.

Входит в состав препаратов

АТХ:

C.09.B.A.02 Эналаприл в комбинации с диуретиками

Фармакодинамика:

Индапамид

Диуретик, производное сульфонамида. Ингибирует реабсорбцию натрия в почечных канальцах, увеличивает выведение натрия и хлора, усиливая диурез. Селективно блокирует "медленные" кальциевые каналы, снижает общее периферическое сопротивление сосудов, повышает эластичность стенок артерий. Не оказывает влияния на метаболизм липидов (липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности, триглицериды ) и углеводов.

Эналаприл

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Пролекарственное средство: активный метаболит - . Блокирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II , в результате чего понижается высвобождение норадреналина из окончаний симпатических волокон, сосудосуживающий эффект, секреция альдостерона корой надпочечников и увеличивается содержание брадикинина за счет уменьшения его инактивации ангиотензинпревращающим ферментом.

Брадикинин стимулирует В 2 -кининовые рецепторы эндотелия сосудов, что приводит к быстрому высвобождению простациклина и прочих сосудорасширяющих веществ, которые вызывают расслабление гладких мышц.

Уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов, не влияя на частоту сердечных сокращений. Снижает агрегацию тромбоцитов, улучшает кровоснабжение ишемизированных участков сердечной мышцы. При длительном применении отмечается уменьшение гипертрофии левого желудочка сердца.

Фармакокинетика:

Индапамид

После приема внутрь натощак полностью абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1 час. Связь с белками плазмы составляет 79 %. Терапевтический эффект развиваетсячерез 1-2 часа после начала приема.

Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком. Не кумулирует.

Метаболизм в печени.

Период полувыведения составляет 18 часов. Элиминация почками и с фекалиями в виде метаболитов.

Эналаприл

После приема внутрь натощак до 60 % абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-2 часа. Связь с белками плазмы составляет 50-60 %.

Терапевтический эффект развиваетсячерез 1 час после начала приема, достигает максимума через 4-6 часов и сохраняется в течение 24 часов. Метаболизм в печени, гидролизуется до активного метаболита эналаприлата.

Период полувыведения эналаприлата составляет 11 часов. Элиминация почками и с фекалиями.

Удаляется при гемодиализе.

Показания:

Применяется для лечения артериальной гипертензии.

IX.I10-I15.I15 Вторичная гипертензия

IX.I10-I15.I10 Эссенциальная [первичная] гипертензия

Противопоказания:

Индапамид

Гипокалиемия, анурия, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, индивидуальная непереносимость, детский возраст до 18 лет.

Эналаприл

Порфирия, индивидуальная непереносимость, детский возраст до 18 лет. С осторожностью:

Системные заболевания соединительной ткани, стенокардия, реноваскулярная гипертензия, пожилой возраст, повышенная чувствительность.

Беременность и лактация: Способ применения и дозы:

Внутрь по 1 таблетке (индапамид: 2,5 мг; эналаприл: 20 мг) с утра.

Высшая суточная доза: для эналаприла - 40 мг; для индапамида - 2,5 мг.

Высшая разовая доза: для эналаприла - 20 мг; для индапамида - 2,5 мг.

Побочные эффекты:

Индапамид

: головная боль, астения, нервозность, депрессия, раздражительность, тревога, парестезии.

Дыхательная система : фарингит, синусит, кашель, иногда - ринит.

Сердечно-сосудистая система : аритмии, ортостатическая гипотензия, ощущение сердцебиения.

Пищеварительная система : анорексия, сухость во рту, гастралгия, рвота, запор, диарея, панкреатит.

Дерматологические реакции : геморрагический васкулит.

Органы чувств : нарушения зрения, конъюнктивит.

Мочевыделительная система : никтурия, полиурия.

Репродуктивная система : снижение потенции и либидо.

Аллергические реакции.

Эналаприл

Центральная и периферическая нервная система : ишемия головного мозга, головная боль, головокружение, тревожность, спутанность сознания, парестезии.

Система кроветворения : анемия, лейкопения, тромбоцитопения, редко - эозинофилия.

Дыхательная система : сухой кашель, бронхоспазм, одышка, ринорея, фарингит, дисфония.

Сердечно-сосудистая система : гиперкалиемия, гипонатриемия, ортостатическая гипотензия, синкопе, тахикардия, стенокардия, инфаркт миокарда.

Пищеварительная система : тошнота, холестатическая желтуха, запор, сухость во рту.

Мочевыделительная система : гиперкреатининемия, протеинурия, повышение содержания мочевины, развитие или прогрессирование хронической почечной недостаточности.

Дерматологические реакции : онихолиз, алопеция.

Репродуктивная система : снижение потенции.

Аллергические реакции.

Передозировка:

Индапамид

Сонливость, головокружение, спутанность сознания, угнетение дыхания. У пациентов с циррозом - развитие печеночной комы.

Лечение симптоматическое.

Эналаприл

Выраженное снижение артериального давления, нарушение электролитного баланса, брадикардия, сердечно-сосудистый шок, почечная недостаточность.

Лечение: внутривенное введение эпинефрина, кровезамещающих растворов, гидрокортизона, введение ангиотензина II , гемодиализ.

Взаимодействие:

Индапамид

За счет снижения выведения с мочой повышает концентрации ионов лития, что повышает риск развития нефротоксического действия.

Сердечные гликозиды, салуретики, минерало- и глюкокортикоиды, амфотерицин В (при внутривенном введении), слабительные средства усиливают состояние ацидоза.

При одновременном применении с препаратами кальции развивается гиперкальциемия.

Снижают гипотензивный эффект глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, симпатомиметики, .

Усиливает гипотензивный эффект .

При одновременном использовании йодсодержащих контрастных средств развивается обезвоживание.

Антипсихотические средства и антидепрессанты усиливают гипотензивный эффект, что может привести к ортостатическому коллапсу.

Снижает эффект непрямых антикоагулянтов за счет повышения концентрации факторов свертывания крови, вследствие повышения их продукции печенью и снижения объема циркулирующей крови.

Усиливает действие недеполяризующих миорелаксантов.

Эналаприл

Усиливает гипогликемическое действие инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов.

Усиливает токсические эффекты препаратов лития.

Натрия хлорид, нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают гипотензивное действие периндоприла.

При одновременном применении с калийсберегающими диуретиками (амилорид, триамтерен, ), продуктами с высоким содержанием калия развивается гиперкалиемия.

При одновременном применении с цитостатиками, аллопуринолом, системными глюкокортикостероидами, прокаинамидом,иммунодепрессантами повышается риск развития лейкопении.

При одновременном применении с препаратами для общего наркоза и для местной анестезии возможно развитие артериальной гипотензии.

Особые указания:

При хирургических вмешательствах в период лечения эналаприлом возможно развитие артериальной гипотензии, которую следует корригировать введением достаточного количества жидкости.

Индапамид может дать положительный результат при проведении допинг-контроля.

Инструкции (298 голосов : 3,6 из 5 )

Обновление статьи 30.01.2019

Артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации (РФ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это связано с широким распространением данного заболевания (около 40% взрослого населения РФ имеет повышенный уровень артериального давления), а также с тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний — инфаркта миокарда и мозгового инсульта.

Постоянное Стойкое повышение артериального давления (АД) до 140/90 мм. рт. ст. и выше - признак Артериальной гипертензии (гипертонической болезни).

К факторам риска, способствующим манифестации артериальной гипертензии относятся:

  • Возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет)
  • Курение
  • малоподвижный образ жизни,
  • Ожирение (объем талии более 94 см для мужчин и более 80 см для женщин)
  • Семейные случаи ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин моложе 55 лет, у женщин моложе 65 лет)
  • Величина пульсового артериального давления у пожилых (разница между систолическим (верхним) и диастолическим (нижним) артериальным давлением). В норме оно составляет 30-50 мм рт ст.
  • Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л
  • Дислипидемия: общий холестерин более 5,0 ммоль/л, холестерин липопротеиды низкой плотности 3,0 ммоль/л и более, холестерин липопротеиды высокой плотности 1,0 ммоль/л и менее для мужчин, и 1,2 ммоль/л и менее для женщин, триглицериды более 1,7 ммоль/л
  • Стрессовые ситуации
  • злоупотребление алкоголем,
  • Чрезмерное употребление соли (более 5 грамм в сутки).

Также развитию АГ способствуют такие заболевания и состояния, как:

  • Сахарный диабет (глюкоза в плазме натощак 7,0 ммоль/л и более при повторных измерениях, а также глюкоза в плазме крови после еды 11,0 ммоль/л и более)
  • Другие эндокринологические заболевания (феохромоцитома, первичный альдостеронизм)
  • Заболевания почек и почечных артерий
  • Прием лекарственных препаратов и веществ (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные противозачаточные средства, эритропоэтин, кокаин, циклоспорин).

Зная причины заболевания, можно предупредить развитие осложнений. В группе риска находятся пожилые люди.

Согласно современной классификации, принятой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), АГ делится на:

  • 1 степень: Повышение АД 140-159/90-99 мм ртст
  • 2 степень: Повышение АД 160-179/100-109 мм ртст
  • 3 степень: Повышение АД до 180/110 мм ртст и выше.

Показатели АД полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением при контроле за эффективностью лечения и являются важными при выявлении АГ. Задача пациента — вести дневник самоконтроля артериального давления, где фиксируются показатели АД и пульса при измерении, как минимум, утром, в обед, вечером. Возможно внесение комментариев по образу жизни (подъем, прием пищи, физическая активность, стрессовые ситуации).

Техника измерения АД:

  • Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм ртст, превышающего систолическое артериальное давление (САД), по исчезновению пульса
  • АД измеряют с точностью до 2 мм ртст
  • Снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм ртст в 1 секунду
  • Уровень давления, при котором появляется 1-й тон, соответствует САД
  • Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов соответствует диастолическому артериальному давлению (ДАД)
  • Если тоны очень слабы, следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа
  • При первичном измерении фиксируют АД на обеих руках. В дальнейшем, измерение проводят на той руке, на которой АД выше
  • У больных с сахарным диабетом и у лиц, получающих антигипертензивные средства, следует также произвести измерение АД через 2 минуты пребывания в положении стоя.

Больные с АГ испытывают боль в голове (часто в височной, затылочной области), эпизоды головокружения, быстрое утомление, плохой сон, возможно возникновение болей в сердце, нарушение зрения.
Осложняется заболевание гипертоническими кризами (когда резко повышается АД до высоких цифр, возникает учащенное мочеиспускание, головная боль, головокружение, сердцебиение, чувство жара); нарушением функции почек - нефросклероз; инсультами, внутримозговым кровоизлиянием; инфарктом миокарда.

Для профилактики осложнений больным с АГ необходимо постоянно контролировать свое артериальное давление и принимать специальные антигипертензивные препараты.
Если человека беспокоят вышеуказанные жалобы, а также давление 1-2 раза в месяц - это повод обратиться к терапевту или кардиологу, которые назначат необходимые обследования, и в последующем определят дальнейшую тактику лечения. Только после проведения необходимого комплекса обследования возможно говорить о назначении лекарственной терапии.

Самостоятельное назначение лекарственных препаратов может грозить развитием нежелательных побочных эффектов, осложнений и может иметь смертельный исход! Запрещается самостоятельное использование лекарственных средств по принципу «помогло знакомым» или прибегать к рекомендациям фармацевтов в аптечных сетях!!! Применение антигипертензивных препаратов возможно только по назначению врача!

Основная цель лечения больных с АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них!

1. Мероприятия по изменению образа жизни:

  • Отказ от курения
  • Нормализация массы тела
  • Потребление алкогольных напитков менее 30 г/сут алкоголя для мужчин и 20 г/сут для женщин
  • Увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) нагрузка по 30-40 мин не менее 4 раз в неделю
  • Снижение потребления повареной соли до 3-5 г/сут
  • Изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержится в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшение потребления животных жиров.

Данные мероприятия назначают всем пациентам с артериальной гипертензией, в том числе, получающим антигипертензивные препараты. Они позволяют: снизить артериальное давление, уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах, благоприятно повлиять на имеющиеся факторы риска.

2. Медикаментозная терапия

Сегодня мы поговорим именно об этих препаратах - современных средствах для лечения артериальной гипертензии.
Артериальная гипертензия – хроническое заболевание, требующее не только постоянного контроля артериального давления, но и постоянного приема лекарственных препаратов. Не существует курса антигипертензивной терапии, все препараты принимаются неопределенно долго. При неэффективности монотерапии, проводится подбор препаратов из различных групп, нередко комбинируя несколько лекарственных препаратов.
Как правило, желание пациента с АГ - приобрести самый сильный, но не дорогой препарат. Однако, необходимо понимать, что такого не существует.
Какие же препараты для этого предлагают пациентам, страдающим повышенным давлением?

Каждый антигипертензивный препарат обладает своим механизмом действия, т.е. воздействуют на те или иные «механизмы» повышения артериального давления :

а) Ренин-ангиотензиновая система - в почках вырабатывается вещество проренин (при снижении давления), которое переходит в крови в ренин. Ренин (протеолитический фермент) взаимодействует с белком плазмы крови - ангиотензиногеном, в результате образуется неактивное вещество ангиотензин I. Ангиотензин при взаимодействии с ангиотезинпревращающим ферментом (АПФ) переходит в активное вещество ангиотензин II. Это вещество способствует повышению артериального давления, сужению сосудов, увеличению частоты и силы сердечных сокращений, возбуждению симпатической нервной системы (что тоже приводит к повышению АД), усилению выработки альдостерона. Альдостерон способствует задержке натрия и воды, что тоже повышает АД. Ангиотензин II - одно из самых сильных сосудосуживающих веществ в организме.

б) Кальциевые каналы клеток нашего организма - кальций в организме находится в связанном состоянии. При поступлении кальция через специальные каналы в клетку происходит образование сократительного белка - актомиозина. Под его действием сосуды сужаются, сердце начинает сокращаться сильнее, повышается давление и увеличивается частота сердечных сокращений.

в) Адренорецепторы - в нашем организме в некоторых органах находятся рецепторы, раздражение которых влияет на артериальное давление. К таким рецепторам относятся альфа-адренорецепторы (α1 и α2) и бета-адренорецепторы(β1 и β2).Стимуляция α1-адренорецепторов приводит к повышению АД, α2-адренорецепторов- к снижению АД.α-адренорецепторы расположены в артериолах. β1-адренорецепторы локализуются в сердце, в почках, их стимуляция приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, повышению потребности миокарда в кислороде и повышению артериального давления. Стимуляция β2-адренорецепторов, расположенных в бронхиолах, вызывает расширение бронхиол и снятие бронхоспазма.

г) Мочевыделительная система - в результате избыточного количества воды в организме АД повышается.

д) Центральная нервная система - возбуждение центральной нервной системы повышает АД. В мозге находятся сосудодвигательные центры, регулирующие уровень артериального давления.

Итак, мы рассмотрели основные механизмы повышения артериального давления в организме человека. Пришло время перейти к средствам для снижения давления (антигипертензивным), которые влияют на эти самые механизмы.

Классификация средств при артериальной гипертензии

  1. Мочегонные средства(диуретические)
  2. Блокаторы кальциевых каналов
  3. Бета-адреноблокаторы
  4. Средства, действующие на ренин-ангиотензивную систему
    1. Блокаторы (антагонисты) ангиотензивных рецепторов (сартаны)
  5. Нейротропные средства центрального действия
  6. Средства, действующие на центральную нервную систему (ЦНС)
  7. Альфа-адреноблокаторы

1. Мочегонные средства (диуретики)

В результате выведения из организма избыточного количества жидкости снижается артериальное давление. Мочегонные средства препятствуют обратному всасыванию ионов натрия, которые в результате выводятся наружу и увлекают за собой воду. Кроме ионов натрия диуретики вымывают из организма ионы калия, которые необходимы для работы сердечно-сосудистой системы. Существуют мочегонные средства, сберегающие калий.

Представители:

  • Гидрохлоротиазид (Гипотиазид) - 25мг, 100мг, входит в состав комбинированных препаратов; Не рекомендуется длительное использование в дозировке выше 12,5 мг, в связи с возможным развитие сахарного диабета 2 типа!
  • Индапамид (Арифонретард, Равел СР, Индапамид МВ, Индап, Ионик ретард, Акрипамидретард) - чаще дозировка 1,5мг.
  • Триампур (комбинировнный диуретик, содержащий калийсберегающий триамтерен и гидрохлортиазид);
  • Спиронолактон (Верошпирон, Альдактон). Обладает значимым побочным эффектом (у мужчин вызывает развитие гинекомастии, мастодинии).
  • Эплеренон (Инспра) — часто применяется у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, не вызывает развитие гинекомастии и мастодинии.
  • Фуросемид 20мг, 40мг. Препарат короткого, но быстрого действия. Тормозит реабсорбцию ионов натрия в восходящем колене петли Генле, проксимальных и дистальных канальцах. Увеличивает выведение бикарбонатов, фосфатов, кальция, магния.
  • Торасемид (диувер) – 5мг, 10мг, является петлевым диуретиком. Основной механизм действия препарата обусловлен обратимым связыванием торасемида с контранспортером ионов натрия/хлора/калия, расположенным в апикальной мембране толстого сегмента восходящей части петли Генле, в результате чего снижается или полностью ингибируется реабсорбция ионов натрия и уменьшается осмотическое давление внутриклеточной жидкости и реабсорбция воды. Блокирует альдостероновые рецепторы миокарда, уменьшает фиброз и улучшает диастолическую функцию миокарда. Торасемид в меньшей степени, чем фуросемид, вызывает гипокалиемию, при этом он проявляет большую активность, и его действие более продолжительно.

Диуретики назначают в комплексе с другими антигипертензивными препаратами. Препарат индапамид - единственное мочегонное, применяющиеся при АГ самостоятельно.
Мочегонные быстрого действия (фуросемид) нежелательно применять систематически при АГ, их принимают при экстренных состояниях.
При применении диуретиков важно принимать препараты калия курсами до 1 месяца.

2. Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) - гетерогенная группа лекарственных средств, имеющих одинаковый механизм действия, но различающихся по ряду свойств, в том числе, по фармакокинетике, тканевой селективности, влиянии на частоту сердечных сокращений.
Другое название этой группы - антагонисты ионов кальция.
Выделяют три основные подгруппы АК: дигидропиридиновые (основной представитель – нифедипин), фенилалкиламины (основной представитель – верапамил) и бензотиазепины (основной представитель – дилтиазем).
В последнее время их стали подразделять на две большие группы в зависимости от влияния на частоту сердечных сокращений. Дилтиазем и верапамил относят к так называемым “урежающим ритм” антагонистам кальция (недигидропиридиновые). В другую группу (дигидропиридиновые) входят амлодипин, нифедипин и все остальные производные дигидропиридина, увеличивающие или не изменяющие частоту сердечных сокращений.
Блокаторы кальциевых каналов применяются при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (противопоказаны при острых формах!) и аритмиях. При аритмиях применяются не все блокаторы кальциевых каналов, а только пульсурежающие.

Представители:

Пульсурежающие (недигидропиридиновые):

  • Верапамил 40мг, 80мг (пролонгированные: Изоптин СР, Верогалид ЕР) - дозировка 240мг;
  • Дилтиазем 90мг (Алтиазем РР)- дозировка 180мг;

Следующие представители (дигидропиридиновые производные) не применяются при аритмии: Противопоказаны при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии!!!

  • Нифедипин (Адалат, Кордафлекс, Кордафен, Кордипин, Коринфар, Нифекард, Фенигидин) - дозировка 10 мг, 20 мг; НифекардXL 30мг, 60мг.
  • Амлодипин (Норваск, Нормодипин, Тенокс, Корди Кор, Эс Корди Кор, Кардилопин, Калчек,
  • Амлотоп, Омеларкардио, Амловас) - дозировка 5мг, 10мг;
  • Фелодипин (Плендил, Фелодип) - 2,5мг, 5мг, 10мг;
  • Нимодипин (Нимотоп) - 30мг;
  • Лацидипин (Лаципил, Сакур) - 2мг, 4мг;
  • Лерканидипин (Леркамен) - 20мг.

Из побочных действий дигидропиридиновых производных можно указать отеки, преимущественно нижних конечностей головная боль, покраснение лица, учащение пульса, учащение мочеиспускания. Если отеки сохраняются, необходимо заменить препарат.
Леркамен, являющийся представителем третьего поколения антагонистов кальция, в связи с более высокой селективностью к медленным кальциевым каналам, вызывает отеки в меньшей степени по сравнению с другими представителями данной группы.

3. Бета-адреноблокаторы

Существуют средства, не избирательно блокирующие рецепторы - неселективного действия, они противопоказаны при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Другие средства избирательно блокируют только бета-рецепторы сердца - селективное действие. Все бета-блокаторы препятствуют синтезу проренина в почках, тем самым блокируя систему ренин-ангиотензин. В связи с этим, сосуды расширяются, АД снижается.

Представители:

  • Метопролол (Беталок ЗОК 25мг, 50мг, 100мг, Эгилок ретард 25мг, 50мг, 100мг, 200мг, Эгилок С, Вазокардинретард 200 мг, Метокардретард 100 мг);;
  • Бисопролол (Конкор, Коронал, Биол, Бисогамма, Кординорм, Нипертен, Бипрол, Бидоп, Арител) - чаще всего дозировка 5мг, 10мг;
  • Небиволол (Небилет, Бинелол) - 5 мг, 10 мг;
  • Бетаксолол (Локрен) - 20 мг;
  • Карведилол (Карветренд, Кориол, Таллитон, Дилатренд, Акридиол) - в основном дозировка 6,25мг, 12,5мг, 25мг.

Препараты этой группы применяются при АГ, сочетающейся с ишемической болезнью сердца и аритмиями.
Короткодействующие препараты, использование которых не рационально при гипертонической болезни: анаприлин (обзидан), атенолол, пропранолол.

Основные противопоказания к бета-блокаторам:

  • бронхиальная астма;
  • пониженное давление;
  • синдром слабости синусового узла;
  • патологии периферических артерий;
  • брадикардия;
  • кардиогенный шок;
  • атриовентрикулярная блокада второй или третьей степени.

4. Средства, действующие на ренин-ангиотензиновную систему

Препараты действуют на разные этапы образования ангиотензина II. Одни ингибируют (подавляют) ангиотензинпревращающий фермент, другие блокируют рецепторы на которые действует ангиотензин II. Третья группа ингибирует ренин, представлена только одним препаратом (алискирен).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Эти препараты препятствуют переходу ангиотензина I в активный ангиотензин II. В результате в крови снижается концентрация ангиотензина II, сосуды расширяются, давление снижается.
Представители (в скобках указаны синонимы - вещества с одним и тем же химическим составом):

  • Каптоприл (Капотен) - дозировка 25мг, 50мг;
  • Эналаприл (Ренитек, Берлиприл, Рениприл, Эднит, Энап, Энаренал, Энам) - дозировка чаще всего 5мг, 10мг, 20мг;
  • Лизиноприл (Диротон, Даприл, Лизигамма, Лизинотон) - дозировка чаще всего 5мг, 10мг, 20мг;
  • Периндоприл (Престариум А, Перинева) - Периндоприл — дозировка 2,5мг, 5мг, 10мг. Перинева – дозировка 4мг, 8мг.;
  • Рамиприл (Тритаце, Амприлан, Хартил, Пирамил) - дозировка 2,5мг, 5мг, 10мг;
  • Хинаприл (Аккупро) - 5мг, 10мг, 20мг, 40мг;
  • Фозиноприл (Фозикард, Моноприл) -в дозировке 10мг, 20мг;
  • Трандолаприл (Гоптен) - 2мг;
  • Зофеноприл (Зокардис) - дозировка 7,5мг, 30мг.

Препараты выпускаются в разных дозировках для терапии с различной степенью повышения артериального давления.

Особенностью препарата Каптоприл (Капотен) является то, что он из-за своей непродолжительности действия рационален только при гипертонических кризах .

Яркий представитель группы Эналаприл и его синонимы используются очень часто. Этот препарат не отличается длительностью действия, поэтому принимают 2 раза в день. Вообще, полный эффект от игибиторов АПФ можно наблюдать после 1-2 недель применения препаратов. В аптеках можно встретить разнообразные дженерики (аналоги) эналаприла, т.е. более дешевые, содержащие эналаприл препараты, которые производят мелкие фирмы-производители. О качестве дженериков мы рассуждали в другой статье, здесь же стоит отметить, что кому-то дженерики эналаприла подходят, на кого-то не действуют.

Ингибиторы АПФ вызывают побочный эффект - сухой кашель. В случаях развития кашля ингибиторы АПФ заменяют препаратами другой группы.
Данная группа препаратов противопоказана при беременности, имеет тератогенный эффект у плода!

Блокаторы (антагонисты) ангиотензиновых рецепторов (сартаны)

Эти средства блокируют ангиотензиновые рецепторы. В результате ангиотензин II не взаимодействует с ними, сосуды расширяются, АД снижается

Представители:

  • Лозартан (Козаар 50мг, 100мг; Лозап 12.5мг, 50мг, 100мг; Лориста 12,5мг, 25мг, 50мг, 100мг; Вазотенз 50мг, 100мг);
  • Эпросартан (Теветен) - 400мг, 600мг;
  • Валсартан (Диован 40мг, 80мг, 160мг, 320мг; Вальсакор 80мг, 160мг, 320мг, Валз 40мг, 80мг, 160мг; Нортиван 40мг, 80мг, 160мг; Валсафорс 80мг, 160мг);
  • Ирбесартан (Апровель) — 150мг, 300мг;
    Кандесартан (Атаканд) - 8мг, 16мг, 32мг;
    Телмисартан (Микардис) - 40мг, 80 мг;
    Олмесартан (Кардосал) - 10мг, 20мг, 40мг.

Так же, как и предшественники, позволяют оценить полное действие через 1-2 недели после начала приема. Не вызывают сухого кашля. Не следует применять во время беременности! При выявлении беременности в период лечения, гипотензивная терапия препаратами данной группы должна быть прекращена!

5. Нейротропные средства центрального действия

Нейротропные препараты центрального действия влияют на сосудодвигательный центр в головном мозге, снижая его тонус.

  • Моксонидин (Физиотенз, Моксонитекс, Моксогамма) - 0,2мг, 0,4мг;
  • Рилменидин (Альбарел (1мг) - 1мг;
  • Метилдопа (Допегит) - 250 мг.

Первым представителем этой группы является клофелин, широко использовавшийся ранее при АГ. Сейчас этот препарат отпускается строго по рецепту.
В настоящее время моксонидин используется как для экстренной помощи при гипертоническом кризе, так и для плановой терапии. Дозировка 0,2мг, 0,4мг. Максимальная суточная дозировка 0,6мг/сутки.

6. Средства, действующие на ЦНС

Если АГ вызвана продолжительным стрессом, то применяют препараты, действующие на ЦНС (седативные препараты (Новопассит, Персен, Валериана, Пустырник, транквилизаторы, снотворные).

7. Альфа-адреноблокаторы

Эти средства присоединяются к альфа-адренорецепторам и блокируют их для раздражающего действия норадреналина. В результате АД снижается.
Применяемый представитель - Доксазозин (Кардура, Тонокардин) - чаще выпускается в дозировках 1 мг, 2 мг. Применяется для купирования приступов и длительной терапии. Многие препараты альфа-блокаторов сняты с производства.

Почему при артериальной гипертензии принимают сразу несколько препаратов

В начальной стадии заболевания врач назначает один препарат, на основании некоторых исследований и с учетом имеющихся заболеваний у пациента. Если один препарат неэффективен, нередко добавляют другие препараты, создавая комбинацию лекарственных препаратов для снижения артериального давления, воздействующую на различные механизмы снижения АД. Комбинированная терапия при рефрактерной (устойчивой) артериальной гипертензии может сочетать до 5-6 препаратов!

Препараты подбирают из разных групп. Например:

  • ингибитор АПФ/мочегонное;
  • блокатор рецепторов ангиотензина/мочегонное;
  • ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов;
  • ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов/бета-адреноблокатор;
  • блокатор рецепторов ангиотензина/блокатор кальциевых каналов/бета-адреноблокатор;
  • ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов/мочегонное и другие комбинации.

Существуют комбинации препаратов, которые являются нерациональными, например: бета-блокаторы/блокаторы кальциевых каналов пульсурежающие, бета-блокаторы/препараты центрального действия и другие комбинации. Опасно заниматься самолечением!!!

Существуют комбинированные препараты, сочетающие в 1 таблетке компоненты веществ из разных групп антигипертензивных препаратов.

Например:

  • ингибитор АПФ/мочегонное
    • Эналаприл/Гидрохлоротиазид (Ко-ренитек, Энап НЛ, Энап Н,
    • Энап НЛ 20, Рениприл ГТ)
    • Эналаприл/Индапамид (Энзикс дуо, Энзикс дуо форте)
    • Лизиноприл/Гидрохлоротиазид (Ирузид, Лизинотон, Литэн Н)
    • Периндоприл/Индапамид (НолипрелАи НолипрелАфорте)
    • Хинаприл/Гидрохлоротиазид (Аккузид)
    • Фозиноприл/Гидрохлоротиазид (Фозикард Н)
  • блокатор рецепторов ангиотензина/мочегонное
    • Лозартан/Гидрохлоротиазид (Гизаар, Лозап плюс, Лориста Н,
    • Лориста НД)
    • Эпросартан/Гидрохлоротиазид (Теветен плюс)
    • Валсартан/Гидрохлоротиазид (Ко-диован)
    • Ирбесартан/Гидрохлоротиазид (Ко-апровель)
    • Кандесартан/Гидрохлоротиазид (Атаканд Плюс)
    • Телмисартан /ГХТ (Микардис Плюс)
  • ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов
    • Трандолаприл/Верапамил (Тарка)
    • Лизиноприл/Амлодипин (Экватор)
  • блокатор рецепторов ангиотензина/блокатор кальциевых каналов
    • Валсартан/Амлодипин (Эксфорж)
  • блокатор кальциевых каналов дигидропиридиновый/бета-блокатор
    • Фелодипин/метопролол (Логимакс)
  • бета-блокатор/мочегонное (нельзя при сахарном диабете и ожирении)
    • Бисопролол/Гидрохлоротиазид (Лодоз, Арител плюс)

Все препараты выпускаются в разных дозировках одного и другого компонента, дозы должен подбирать для больного врач.

Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению образа жизни и соблюдению режима приема назначенных антигипертензивных средств, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют установление личного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающее приверженность больного к лечению.

Catad_tema Артериальная гипертензия - статьи

Эналаприл Плюс Индапамид в лечении АГ: оценка эффективности и безопасности РАциональной Фармакотерапии. Применение нефиксированной комбинации Эналаприла и Индапамида (Энзикс).

Ю. Н. Беленков и рабочая группа исследования ЭПИГРАФ-2: Ф. Т. Агеев, С. А. Бойцов, Л. Б. Лазебник, В. Ю. Мареев, Р. Г. Оганов, Л. И. Ольбинская, Б. Обренович-Кирчански, М. Остоич, Ю. М. Поздняков, И. Е. Чазова, Е. В. Шляхто

Необходимость комбинированного лечения АГ

Рост сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдающийся во всех развитых странах, требует пристального внимания к вопросам эффективного лечения заболеваний сердца и сосудов. Так как АГ является наиболее частым сердечно-сосудистым заболеванием, встречающимся почти у 40% взрослого населения России, проблема успешной коррекции АД представляет собой одну из наиболее актуальных практических задач современной медицины. В Рекомендациях ВОЗ и Международного Общества по АГ 1991 года, Европейских Рекомендациях по лечению АГ 2003 года, Рекомендациях Объединенного Комитета по выявлению и лечению АГ США (JNC-7) 2003 года, Российских Рекомендациях по диагностике и лечению АГ 2001 и 2004 годов подробно рассмотрены вопросы и условия успешной терапии АГ. На сегодня нет сомнений, что снижение цифр АД по крайней мере ниже 140/90 мм рт. ст. является залогом достоверного уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений (смерти, ИМ и мозгового инсульта). Более того, как было убедительно продемонстрировано в исследовании VALUE, чем быстрее достигается нормализация цифр АД, тем более эффективно снижается риск сердечно-сосудистых осложнений. На сегодня очевидно, что нормализация цифр АД для большинства пациентов предполагает применение более чем одного лекарственного средства. Как было показано в исследовании НОТ, а затем подтверждено в Российской программе РОСА, агрессивная комбинированная терапия АГ, предполагающая назначение до четырех гипотензивных препаратов, позволяет нормализовать давление у более чем 90% гипертоников. Однако не менее остро стоит вопрос о комбинированной терапии пациентов с I и II степенью АГ, которые составляют до 80% от всех пациентов с повышенным АД. У этой категории больных очень часто врачами инициируется монотерапия, которая, к сожалению, остается неэффективной даже у лиц с незначительно повышенными цифрами АД. Результаты многоцентровых контролируемых исследований (в частности, протокола TOHMS) показали, что все рекомендованные к применению гипотензивные препараты примерно одинаково снижают уровень АД и в сравнении с плацебо это снижение составляет около 11/6 мм рт. ст. Таким образом, у пациентов с систолическим давлением, превышающим 150 мм рт. ст., рассчитывать на нормализацию АД в условиях монотерапии АГ невозможно. Если же обратиться к результатам многочисленных российских исследований по лечению АГ в амбулаторных исследованиях (АРГУС, КВАДРИГА, ФЛАГ, ФАГОТ, РОСА, ЭКО, ЭПИГРАФ и др.), то следует признать, что исходный уровень систолического давления даже у больных, готовых лечиться, колеблется в пределах 156-178мм рт. ст., т. е. существенно повышен. Это, безусловно, свидетельствует о необходимости назначения не менее двух гипотензивных препаратов. В официальных рекомендациях по лечению АГ указано, что терапия больных даже с умеренной АГ может начинаться с двух лекарственных препаратов или с применения комбинированных лекарственных средств. Сегодня любые комбинации препаратов, рекомендованных для лечения АГ, могут иметь право на существование, но все-таки предпочтение в очень многих случаях отдается сочетанию иАПФ и тиазидоподобных диуретиков. Целью настоящей работы не является сравнение подобной комбинации с другими, также широко распространенными в практике. Хочется лишь заметить, что для совместного применения этих двух классов лекарств имеется много теоретических предпосылок (рис. 1). Как известно, оба эти класса лекарственных препаратов хорошо снижают уровень АД, но применение тиазидоподобных диуретиков нередко осложняется появлением побочных реакций, связанных с чрезмерной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и электролитными нарушениями (прежде всего потерей калия). Сочетание же диуретиков с иАПФ, как видно из рисунка, способно предотвратить оба осложнения, свойственные тиазидоподобным диуретикам. Более того, активация РААС в ответ на применение мочегонных создает «субстрат» для более выраженного гипотензивного эффекта входящего в комбинацию иАПФ. Таким образом, подобная комбинация препаратов позволяет достичь синергизма действия и усиления эффектов (А+Б > АБ), продления эффектов по времени, преодоления толерантности, а также высокой безопасности в связи с малым числом побочных эффектов.

Рисунок 1. Механизм действия и особенности сочетания диуретиков с иАПФ

Комбинированные препараты иАПФ и тиазидоподобных диуретиков для лечения АГ

В практике используются комбинации различных иАПФ (в России зарегистрировано 11 препаратов этого класса) и трех тиазидоподобных диуретиков (гипотиазид, индапамид и хлорталидон). Комбинированные формы в подавляющем большинстве содержат диуретик гидрохлоротиазид (гипотиазид), имеющий максимальное диуретическое действие (не нужное при лечении АГ) и наибольшее число побочных реакций. С этой точки зрения индапамид, как препарат, имеющий гораздо более выраженную метаболическую нейтральность, а также продемонстрировавший способность оказывать органопротекторное действие и эффективно снижать массу миокарда ЛЖ, может иметь преимущества. Единственной комбинацией иАПФ и диуретика индапамида является препарат нолипрел. Однако изначальная концепция применения крайне малых доз обоих препаратов (и иАПФ, и диуретика) привела к тому, что гипотензивная эффективность нолипрела оказалась очень низкой, что сузило возможности этого препарата. При сравнении же его с любым видом монотерапии АГ возможные преимущества комбинации невозможно обосновать с точки зрения фармакоэкономики. Для эффективного лечения АГ потребовалось удвоение доз, а в последующих исследованиях и применения четырехкратных дозировок (две таблетки нолипрела форте в сутки). При этом достигается достаточная степень нормализации АД – от 56 до 57,2% случаев (исследования ДОМИНАНТА, ПРИЗ и STRATHE), но и стоимость лечения увеличивается.

Мы сфокусируем внимание на эффективности и безопасности комбинации наиболее исследованного иАПФ эналаприла и хорошо зарекомендовавшего себя диуретика индапамида. В исследовании ЭПИГРАФ, проводившемся в 38 поликлиниках 17 городов России, комбинации разных доз эналаприла с индапамидом применялись в течение 14 недель 550 больным с АГ II – III степени (исходное САД выше 160 мм рт. ст.). Средняя доза эналаприла в исследовании составила 15,2 мг, а индапамид назначался всем пациентам в фиксированной дозировке 2,5 мг/сут. При этом снижение АД было весьма значительным (со 174,1/100,6 мм рт. ст. до 137,3/83,1 мм рт. ст.) и 70% пациентов нормализовали АД, несмотря на его весьма высокие исходные цифры. Это выше, чем в исследованиях по изучению сочетания периндоприла и индапамида. Побочные реакции были отмечены лишь у 8,1% больных, причем у 5,4% в связи с чрезмерным снижением АД, чего можно избежать при более аккуратном подборе дозировок препарата. Дополнительными ключевыми выводами исследования ЭПИГРАФ были:

  • эффективность и безопасность комбинации эналаприла с индапамидом в лечении АГ не зависит от пола, возраста и причины, вызвавшей повышение АД (первичная АГ и вторичная АГ почечного генеза);
  • особенно предпочтительно сочетание эналаприла с индапамидом у женщин, у которых монотерапия иАПФ может быть менее эффективной;
  • У больных с АГ при исходном уровне САД от 160 до 170 мм рт. ст., комбинация даже невысоких доз иАПФ эналаприла (до 20 мг/сут) с терапевтическими дозами индапамида (2,5 мг/сут) является средством выбора для нормализации АД
  • При более высоких исходных цифрах САД (от 170 до 180 мм рт. ст.) дозы иАПФ в такой комбинации должны быть увеличены до максимально рекомендованных (для эналаприла до 40 мг/сут).

По результатам проекта ЭПИГРАФ было предположено, что создание комбинированного препарата, включающего иАПФ эналаприл и диуретик индапамид, может стать хорошим подспорьем в амбулаторном лечении АГ. Хорошо известно, что в практике уже имеется несколько подобных препаратов, однако все они имеют вид фиксированных комбинаций. Наряду с преимуществами (возможность приема одной таблетки, содержащей два лекарства) имеются и серьезные недостатки. Врач не может варьировать дозы каждого из входящих препаратов в комбинацию, что затрудняет лечение, особенно при появлении побочных реакций, четко связанных с одним из входящих в комбинацию препаратов. Во избежание подобных трудностей приходится создавать несколько разных форм, что может частично облегчить проблему (например формы энап-Н и энап – НL, содержащие разные дозы диуретика), но не решить ее полностью. Поэтому интерес представляет создание нефиксированных комбинаций, содержащих два препарата в одном блистере, что позволит при необходимости варьировать дозы каждого из препаратов.

Общая характеристика исследования ЭПИГРАФ-2

Целью настоящего исследования было: определение клинической эффективности и безопасности нового вида комбинированного лечения АГ, включающего применение нефиксированных комбинаций эналаприла с индапамидом (получивших название ЭНЗИКС).

10 мг Эналаприла + 2,5 мг Индапамида (однократный прием утром) [Энзикс] – для АГ I степени

При неэффективности, доза могла быть удвоена до 10 мг Эналаприла + 2,5 мг Индапамида (утром) плюс 10 мг Эналаприла (вечером) [Энзикс дуо] – для АГ II степени

При неэффективности, доза могла быть удвоена до 20 мг Эналаприла + 2,5 мг Индапамида (утром) плюс 20 мг Эналаприла (вечером) [Энзикс дуо форте].

Исследование было многоцентровым, включившем 9 центров в России и один в республике Сербия (координатор – член-корр. РАН Ю. Н. Беленков):

1-3. НИИ кардиологии имени А. Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва
– Руководитель: д. м. н. Ф. Т. Агеев
Исполнители: И. Ф. Патрушева, Е. И. Коробова
– Руководитель: проф. В. Ю. Мареев,
Исполнители: О. Ю. Нарусов, М. О. Даниелян, С. С. Бажан
– Руководитель: проф. И. Е. Чазова
Исполнители: Л. Г. Амбатьелло, Л. Г. Ратова

4. Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова
– Руководитель: акад. РАМН Л. И. Ольбинская Исполнители: Т. Е. Морозова, О. С. Лебедева

5. ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ
– Руководитель: акад. РАМН Р. Г. Оганов Исполнитель: Д. В. Небиеридзе

6. Московский областной кардиоцентр
– Руководитель: проф. Ю. М. Поздняков Исполнители: А. М. Урийский, С. В. Белоносова

7. НИИ кардиологии имени В. А. Алмазова, С.-Петербург
– Руководитель: член-корр РАМН. Е. В. Шляхто Исполнители: А. О. Конради, Е. К. Шаварова

8. ЦНИИ гастроэнтерологии
– Руководитель: проф. Л. Б. Лазебник Исполнители: И. А. Комиссаренко, О.М. Михеева

9. Национальный медико-хирургический центр им. Пирогова МЗ РФ
– Руководитель: проф. С. А. Бойцов Исполнитель: В. П. Тюрин

10. Институт кардиоваскулярных болезней клинического центра Сербии при Медицинском университете в Белграде
– Руководители: акад. Миодраг Остоич и проф. Биляна Обренович-Кирчански

Исследование было рандомизированным (центральная рандомизация), сравнительным, контролируемым с длительностью лечения 14 недель.

Вначале (рис. 2) больные рандомизировались в группу активной терапии или контроля. Затем начиналась терапия. Для больных с АГ I степени назначалась терапия эналаприлом (10 мг/сут., однократно) плюс индапамидом (2,5 мг/сут), а для больных с АГ II степени эналаприл назначался в дозе 20 мг/сут (по 10 мг утром и вечером) плюс индапамид (2,5 мг/сут). В группе сравнения в качестве основных препаратов рекомендовались: 1) блокаторы β-адренергических рецепторов (БАБ); 2) тиазидные диуретики; 3) блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК); 4) антагонисты рецепторов к АII (АРА); 5) современные агонисты имидазолиновых рецепторов. При АГ II степени рекомендовались комбинации вышеперечисленных препаратов. Через 2, 4 и 6 недель лечения в случае не достижения целевого АД (Рисунок 2. Организация и схема проведения исследования ЭПИГРАФ-2


*В качестве препаратов сравнения рекомендуются: 1. БАБ, 2. Диуретик. 3. БМКК, АРА и их комбинации

В качестве доказательств эффективности нефиксированной комбинации эналаприла и индапамида для лечения АГ использовались:

  • Оценка динамики клинического состояния (оценка врачом и больным динамики состояния по пятибалльной шкале)
  • Оценка изменения качества жизни по 9 шкалам (опросник SF -36)
  • Контроль динамики ЧСС и АД при офисном измерении
  • Колебания суточного АД, коэффициентов ночного снижения АД и вариабельности АД по данным суточного мониторирования АД (СМАД)
  • Динамика встречаемости ГЛЖ по данным ЭКГ
  • Изменение степени ГЛЖ по ЭхоКГ
  • Динамика систолической и диастолической функции ЛЖ (Эхо)
  • Изменение функции почек (уровень креатинина плазмы, скорость клубочковой фильтрации [СКФ], по формуле Cockroft, а также определение числа больных с наличием протеинурии)

На каждом визите оценивалось наличие побочных эффектов проводимой терапии и анализировалось выбытие пациентов из протокола.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась в ГНИЦ профилактической медицины (А. Д. Деев).

Характеристика больных, включенных в исследование ЭПИГРАФ-2

На рис. 2 представлена схема проведения исследования. Всего в протокол было включено 313 больных, рандомизированных в две группы: активного лечения (комбинация эналаприла с индапамидом) – 211 пациентов и группу контроля – 102 больных. Сравнительная характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.

Таблица 1. Общая характеристика больных, включенных в исследование ЭПИГРАФ-2 (по результатам центральной рандомизации)

Показатель Активная группа (n=211) Контроль (n=102)
Возраст, лет 57,9±0,8 57,1±1,1
Женщин (%) 41,7% 41,2%
Мужчин (%) 58,3% 58,8%
ИМТ, кг/м 2 29,0 28,0
АГ I степени (%) 37,6% 49,5% (р=0,037)
АГ II степени 59,1% 50,5%
Впервые выявленная АГ 5,9% 6,1%
Первичная АГ 94,7% 94,0%
Лечение регулярное 37,0% 36,3%
Лечение нерегулярное 47,9% 44,1%
Не лечились 15,1% 19,6%
Ранее принимали иАПФ 70,3% 49,0% (р<0,001)
ИБС (стенокардия) 17,5% (16,1%) 16,7% (13,7%)
ОИМ (в анамнезе) 4,3% 2,9%
ОНМК (в анамнезе) 3,3% 2,9%
ХСН 9,9% 7,8%
Диабет 9,0% 6,9%
Ретинопатия 33,2% 34,3%
Гиперхолестеринемия 51,8% 38,2% (р=0,013)
Курение 18,0% 20,6%
Изменения почек 12,8% 12,8%
Повышение креатинина 6,2% 4,9%
Микроальбуминурия 4,8% 2,0% (р=0,23)

Как видно из таблицы, рандомизация была вполне успешной и группы различались очень мало и лишь по ограниченному числу параметров. Как видим, обследовались пациенты в возрасте в среднем 57 лет, в 60% случаев мужчины с несколько избыточной массой тела. В группе контроля оказалось достоверно больше пациентов с АГ I степени (р=0,037). По характеристикам АГ и ее лечению до включения в протокол группы не различались. Характерно, что 15-19% больных, несмотря на наличие выявленной АГ, вообще не лечились. Однако при характеристике приема иАПФ до включения в исследование была обнаружена статистически значимая разница. В группе активного лечения иАПФ ранее назначались 70% больных, а в группе контроля лишь 49% пациентов (рПри анализе поражения органов-мишеней группы также статистически не различались (табл. 2). Принципиально важно, что почти половина больных имела поражение органов-мишеней, причем у части пациентов имело место вовлечение в патологическое ремоделирование нескольких органов. Естественно, наибольшее внимание было уделено поражению сердца, а именно – характеристике гипертрофии ЛЖ. В качестве методов оценки гипертрофии ЛЖ были использованы как признаки, выявляемые при помощи ЭКГ, так и эхокардиограммы. Хочется заметить, что в задачи настоящего исследования не входила оценка гипертрофии ЛЖ, а тем более ее динамики в процессе трехмесячного лечения. Естественно, рассчитывать на достоверное изменение показателей, характеризующих степень гипертрофии миокарда, при коротком курсе терапии весьма сложно. Однако по решению рабочей группы исследования ЭПИГРАФ в качестве важных дополнительных характеристик обследованных больных решено было использовать характеристику сердечно-сосудистых рисков, для чего необходимой была тщательная оценка степени гипертрофии ЛЖ.

Таблица 2. Характеристика поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистого риска у больных, включенных в исследование ЭПИГРАФ-2

Показатель

Активная группа (n=211) Контроль (n=102)
Поражение органов-мишеней 50,7% 49,0%
Из них: один 37,0% 39,2%
два 10,0% 8,8%
три 3,3% 1,0%
четыре 0,4% 0%
ГЛЖ по ЭКГ Соколов-Лайонн 24,5% 27,0%
Корнельский индекс 16,7% 15,8%
ГЛЖ по ЭхоКГ 14,4% 12,8%
Изменения на ЭКГ 24,6% 12,7% (р=0,029)
Патологический зубец Q 3,8% 2,0%
Инверсия зубца Т 12,6% 7,8%
Смещение SТ > 0,5 мм 8,2% 2,9%
Сердечнососудистый риск Низкий 3,3% 2,9%
Средний 27,0% 31,4%
Высокий 46,5% 46,1%
Очень высокий 23,2% 19,6%

Как видно из таблицы, по данным как ЭКГ (индекс Корнельского университета), так и ЭхоКГ наличие ГЛЖ выявлялось у 13-17% больных, и различий по группам выявлено не было. Это отражает истинное положение дел. По строгим критериям гипертрофия миокарда далеко не всегда сопровождает наличие АГ. Показатель гипертрофии по более мягким параметрам Соколова-Лайона был выше (25%), а изменения на ЭКГ, условно относящиеся к «ишемическим», чаще встречались в группе активной терапии, но также лишь у четверти обследованных. Таким образом, можно констатировать, что лишь часть больных с зарегистрированным поражением органов-мишеней имели выраженные изменения именно со стороны сердца. Оценка сердечно-сосудистого риска, к которой призывают нас большинство современных рекомендаций по диагностике и лечению АГ, основывающаяся в большой степени именно на поражении органов-мишеней, определила высокую и очень высокую степень риска у 69,7% больных в группе активного лечения и у 65,7% в группе контроля. Иными словами, между сердечно-сосудистым риском и выявляемой гипертрофией ЛЖ, особенно при I и II степени АГ параллелизм отсутствует. Необходимо отметить, что даже среди пациентов с не очень высокими исходными цифрами АД, включенными в исследование, 2/3 пациентов требовали агрессивной гипотензивной терапии. Как известно, для реального снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ высокого и очень высокого риска требуется снижение уровня АД на 20/10 мм рт. ст., что может быть достигнуто лишь с помощью комбинированной терапии.

Анализ уровня АД как по результатам офисного измерения АД, так и по данным СМАД представлены в таблице 3.

Таблица 3. Показатели артериального давления у больных с АГ, включенных в исследование ЭПИГРАФ-2

Показатель Активная группа (n=211) Контроль (n=102) p
САД (офис), мм рт. ст. 157,9±1,14 155,2±1,35 0,062
ДАД (офис), мм рт. ст. 95,4±0,68 95,1±0,92 0,692
ПАД (офис), мм рт. ст. 62,4±0,59 59,9±0,87 0,084
ЧСС, в минуту 68,1±0,83 71,2±1,06 0,024
САД (СМАД), мм рт. ст. 145,0±1,21 142,3±1,34 0,066
ДАД (СМАД), мм рт. ст. 87,6±0,67 86,3±0,84 0,178
ПАД (СМАД), мм рт. ст. 58,1±0,64 56,0±0,83 0,092
ИНС САД (%) 10,2±1,15 9,9±1,37 0,720
Вариаб. САД - 24 (%) 21,5±0,73 17,9±1,01 0,004
Вариаб. ДАД - 24 (%) 16,4±0,56 14,7±0,78 0,067
Вариаб. САД - день (%) 19,9±0,76 16,5±1,07 0,009
Вариаб. ДАД - день (%) 17,4±0,88 16,4±1,23 0,487

Как видно из таблицы, группа активного лечения имела несколько худшие показатели, характеризующие степень АГ. Уровень САД, как при офисном измерении, так и при СМАД был на 2,7 мм рт. ст. выше в группе активного лечения, хотя статистически достоверных различий с группой контроля не зафиксировано. По показателям ДАД разница была менее заметной. Пульсовое АД в группе активного лечения оказалось выше на 2,5 мм рт. ст при офисном измерении и на 2,1 мм рт. ст. при СМАД, хотя и в этом случае разница с группой контроля не достигла достоверности. Высокая достоверность отличий была отмечена в уровне вариабельности САД. Этот показатель в группе активной терапии был достоверно увеличен как на протяжении суток, так и в дневное время и достоверно превышал вариабельность САД в группе контроля. Достоверных различий в вариабельности САД в ночное время и вариабельности ДАД на протяжении всех суток отмечено не было. Кроме того, пациенты в группе активного лечения имели достоверно более высокую ЧСС. Таким образом, полученные данные совпадают с тем, что в группе активного лечения было меньше пациентов с АГ I степени (табл. 1). Можно констатировать, что в группе активной терапии были более тяжелые больные и эффективная гипотензивная терапия этой категории пациентов была более трудной задачей, чем нормализация АД в группе контроля. Другими словами, комбинация эналаприла с индапамидом в исследовании ЭПИГРАФ-2 была поставлена в заведомо невыгодные условия по сравнению с альтернативной гипотензивной терапией, использованной в контрольной группе.

Показатели исходной систолической и диастолической функции ЛЖ, а также результаты лабораторных исследований в группах активного лечения и контрольной представлены в таблице 4. Как видно из представленных данных, существенных различий между исследуемыми группами выявить не удалось. У пациентов отсутствовала дилатация полости ЛЖ и была полностью сохранена ФВ, отражающая сократительную функцию сердца. Толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ находились на верхней границе нормы и не отличались в двух обследованных группах больных с АГ. Индекс массы миокарда ЛЖ (129,6 г/м 2 и 126,6 г/м 2 в группах активного лечения и контроля, соответственно) также был близок к границе, характеризующей гипертрофию ЛЖ (ИММЛЖ>125 г/м 2). Характерным явилось нарушение степени диастолического расслабления ЛЖ, выявленное в обеих подгруппах пациентов, так как интегральный показатель Ve/Va, измеренный при анализе трансмитрального доплеровского потока и отражающий структуру диастолы, был меньше единицы. Такая величина соответствует первой степени нарушения диастолического расслабления и носит наименование «гипертрофического типа спектра», что полностью соответствует характеристике обследованных больных.

Таблица 4 Структурно-функциональные характеристики левого желудочка и результаты лабораторных исследований у больных с АГ, включенных в исследование ЭПИГРАФ-2

Показатели Активная группа (n=211) Контроль (n=102) p

ЭхоКГ

1. ТМЖП (мм) 11,5±0,1 11,4±0,2 0,60
2. ТЗСЛЖ (мм) 11,1 ±0,1 10,9±0,1 0,36
3. ИММЛЖ (г/м 2) 129,6±2,0 126,6±2,9 0,49
4. КДР ЛЖ (см) 4,9±0,03 4,9±0,1 0,34
5. ФВ ЛЖ (%) 64,9±0,5 66,0±0,7 0,21
6. Ve (см/сек) 69,3±2,0 68,6±1,9 0,63
7. Va (см/сек) 73,7±1,0 71,7±1,5 0,27
8. Vе / Vа (ед) 0,95±0,02 0,98±0,03 0,19

Лабораторные показатели

1. Креатинин (мкмоль/л) 85,3±1,0 85,0±1,5 0,85
2. СКФ (мл/мин) 94,9±1,6 91,6±2,2 0,22
3. Калий (мэкв/л) 4,50±0,03 4,48±0,04 0,75
4. Натрий (мэкв/л) 142,5±0,29 143,0±0,36 0,32
5. Глюкоза (ммоль/л) 5,63±0,08 5,42±0,11 0,13
6. ОХС (ммоль/л) 5,84 ±0,1 6,02 ±0,11 0,18
7. ТГ (ммоль/л) 1,85±0,1 1,88±0,13 0,82

Как видно из этой таблицы, существенных изменений основных биохимических показателей не было выявлено ни в одной из групп больных и по этим параметрам две группы достоверно не различались.

Естественно, кроме успешной рандомизации, позволившей сформировать вполне сравнимые группы больных с АГ, важнейшим был вопрос об адекватности гипотензивной терапии в группе контроля, т.к. только в этом случае сравнение комбинации эналаприла с индапамидом с альтернативной терапией было бы корректным.

Учитывая высокий уровень центров, участвовавших в программе ЭПИГРАФ-2, можно было ожидать, что гипотензивная терапия в контрольной группе окажется современной и эффективной, что и подтвердилось при тщательном анализе. Всего из 102 больных, рандомизированных в контрольную группу, до конца исследования дошло 88 пациентов (86,3%). Наблюдение за одним пациентом не было завершено, а 13 больных были переведены на комбинацию эналаприла с индапамидом (рис. 2). Оставшимся 88 пациентам назначались:

  • БАБ – 76 (86,3% больных), из них метопролол – 31, атенолол – 15, бисопролол – 12, бетаксолол – 10, беталок ЗОК – 7, пропранолол – 1 больному
  • БМКК – 50 (56,0% больных), из них амлодипин – 28 (норваск – 13), нифедипин – 11, верапамил-8, дилтиазем – 2 и лацидипин – 1 больному
  • Диуретики -38 (43,2% больных), из них индапамид – 23 и гипотиазид – 15 пациентам
  • Агонисты имидазолиновых рецепторов – 10(11,9% больных)
  • АРА – 2 (2,3% больных)

Таким образом, было осуществлено 188 назначений, что соответствует 2,14 препарата в расчете на одного больного, что даже больше двух назначений (эналаприл и индапамид), использованных в группе активного лечения. Можно отметить, что современные длительно действующие БАБ (бисопролол, беталок ЗОК и бетаксолол) были применены у 38,1% пациентов. А среди БМКК лидировал по числу назначений, безусловно, наиболее эффективный представитель этого класса – амлодипин (56%), причем почти у половины больных в виде оригинального препарата норваска. А среди диуретиков назначение индапамида было даже более частым, чем гипотиазида. Таким образом, лечение АГ в контрольной группе было вполне адекватным и комбинация эналаприла с индапамидом в исследовании ЭПИГРАФ-2 имела адекватную альтернативу.

Результаты исследования и обсуждение

1. Дозы препаратов и исходы лечения

Как видно из рисунка 2, все пациенты группы активного лечения были разделены на две подгруппы – в зависимости от исходного уровня АД. В первой подгруппе 118 пациентам с АГ I степени и исходным САД 140-160 мм рт. ст. была назначена комбинация 10 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида (соответствует комбинации ЭНЗИКС). В процессе лечения 88 (74,6%) из них остались на этой дозе препаратов, еще 26 пациентам (22,1%) доза эналаприла была удвоена (10 мг утром плюс 10 мг вечером) при сохранной дозе индапамида (2,5 мг утром), что соответствует комбинации ЭНЗИКС ДУО. Только одному больному с АГ I степени потребовалось комбинация 40 мг эналаприла (20 мг утром плюс 20 мг вечером) и 2,5 мг индапамида, что соответствует форме ЭНЗИКС ДУО ФОРТЕ. Три пациента не завершили исследования.

Во второй подгруппе 93 пациентам с АГ II степени с САД 160-180 мм рт. ст. терапия начиналась с 20 мг эналаприла (по 10 мг утром и вечером) и 2,5 мг индапамида, что соответствует форме ЭНЗИКС ДУО. В процессе лечения около половины пациентов (n=46) сохранили эту дозировку, а другой половине (n=45) доза эналаприла была увеличена до 40 мг/сут (20 мг утром плюс 20 мг вечером) при сохранной дозе индапамида 2,5 мг, что соответствует форме ЭНЗИКС ДУО ФОРТЕ. Еще двум больным исходная доза эналаприла была уменьшена до 10 мг плюс 2,5 индапамида, что соответствует форме ЭНЗИКС.

2. Динамика АД при офисном измерении

Главным показателем эффективности лечения в исследовании ЭПИГРАФ-2 была динамика уровня АД, которая изучалась как по результатам офисного измерения давления, так и по результатам суточного мониторирования АД. Результаты офисного измерения АД до начала лечения и в конце (через 14 недель непрерывной терапии) представлены в таблице 5. Как видно, нами были выделены четыре группы: контрольная, получавшая альтернативную гипотензивную терапию (n=102), группа активного лечения, получавшая комбинацию эналаприла с индапамидом (n=211). Кроме того, группа активного лечения подразделялась на две подгруппы в зависимости от исходного уровня АД и степени АГ. Напомним, что больные с АГ I степени начинали и 3/4 из них окончили лечение на комбинации 10 мг эналаприла плюс 2,5 индапамида (ЭНЗИКС). Пациенты с АГ II степени начинали терапию с 20 мг эналаприла плюс 2,5 мг индапамида (ЭНЗИКС ДУО) и половина из них окончила лечение, получая 40 мг эналаприла плюс 2,5 мг индапамида (Энзикс ДУО ФОРТЕ). Результаты изменения систолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового (ПАД) давления сравнивались между группой контроля и каждой из трех групп активного лечения.

Таблица 5. Динамика АД (по данным офисного измерения) в процессе лечения больных с АГ в программе ЭПИГРАФ-2

Показатель Исходно Лечение Разница Р (кон)
САД, мм рт. ст. [КОНТРОЛЬ] 102 154,9 134,8* -20,1* -
ДАД, мм рт. ст. [КОНТРОЛЬ] 102 95,2 83,5* -11,7* -
ПАД, мм рт. ст. [КОНТРОЛЬ] 102 59,7 51,3* -8,4* -
САД, мм рт. ст. [ЭНЗИКС] 211 157,6 131,5 -26,1* 0,019
ДАД, мм рт. ст. [ЭНЗИКС] 211 95,3 82,1 -13,2* н.д.
ПАД, мм рт. ст. [ЭНЗИКС] 211 62,3 49,4 -13,9* 0,025
САД, мм рт. ст. [АГ I степ.] 118 151,6 128,2 -23,4 0,005
ДАД, мм рт. ст. [АГ I степ.] 118 92,7 80,6 -12,1* н.д.
ПАД, мм рт. ст. [АГ I степ.] 118 58,9 47,6 -11,3* 0,012
САД, мм рт. ст. [АГ II степ.] 93 165,2 135,6 -29,6* 0,001
ДАД, мм рт. ст. [АГ II степ.] 93 98,8 84,0 14,8* 0,002
ПАД, мм рт. ст. [АГ II степ.] 93 66,4 51,6 -14,8* 0,001

Как видно из таблицы, во всех группах было достигнуто высокодостоверное снижение уровня АД к концу проводимого лечения. Однако по эффективности гипотензивной терапии имелись достоверные отличия. Так снижение систолического (-26,1 мм рт. ст.) и пульсового АД (-14,8 мм рт. ст.) в группе лечения комбинацией эналаприла и индапамида было достоверно выше, чем в контроле (- 20,1мм рт. ст., р=0,019 и -11,7 мм рт. ст., р=0,025). Подобная закономерность наблюдалась и при раздельном сравнении результатов лечения больных с АГ I степени и II степени комбинацией эналаприла и индапамида с группой контроля. А ведь именно уровень систолического и пульсового давления определяет максимальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ. Итоговая разница по динамике САД между группой комбинации эналаприла с индапамидом составляет 6 мм рт. ст. Много это или мало? Здесь уместно обратиться к двум вариантам сравнения. По подсчетам одного из лидеров исследований в области АГ S.Julius, дополнительное снижение САД на 5 мм рт. ст. способно спасти 1,6 млн. жизней в год. С другой стороны по расчету риска, основываясь на результатах длительных плацебо-контролируемых исследований (ВОЗ и МОАГ) дополнительное снижение САД на 6 мм рт. ст. в длительной перспективе способно приводить к снижению риска ОИМ на 8% и мозгового инсульта на 24%, что также весьма существенно. Таким образом, преимущество комбинации эналаприла с индапамидом в степени снижения АД, полученные в исследовании ЭПИГРАФ-2, можно считать весьма значимыми с клинической точки зрения.

Как быстро достигалась разница в АД и целесообразно ли начало лечения сразу с комбинации эналаприла с индапамидом? Для этого был проведен анализ динамики САД на 4-й неделе (стартовые дозы препаратов) и на 14-й неделе, после титрования и подбора доз. Эти данные представлены на рис. 3. Как видим, уже на 4-й неделе лечения пациенты, получавшие комбинацию эналаприла с индапамидом, имели преимущество в снижении САД. Пациенты с АГ I степени, начинавшие лечение с 10 мг эналаприла плюс 2,5 мг индапамида (Энзикс), снижали САД на 2,7 мм. рт. ст. больше, чем в контрольной группе. После изменения доз (1/4 пациентов была переведена на 20 мг эналаприла плюс 2,5 мг индапамида = энзикс дуо) эта разница составила 3,6 мм рт. ст. к концу лечения. В подгруппе больных с АГ II степени, начинавших лечение с 20 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида (энзикс дуо) уже к 4-й неделе разница по снижению САД достигала 6,7 мм рт. ст., а после коррекции доз (половина больных была переведена на 40 мг эналаприла плюс 2,5 мг индапамида) она увеличилась до 9,8 мм рт. ст.

Рисунок 3. Изменение систолического АД (при офисном измерении) в процессе лечения больных с АГ в исследовании ЭПИГРАФ-2

Гораздо менее заметными были различия по динамике диастолического давления. Во многом это может быть связано с тем, что многие пациенты в группе контроля принимали БМКК дигидроперидинового ряда (в частности, амлодипин). Этот препарат в целом ряде крупных исследований продемонстрировал свое превосходство в снижении ДАД (TOHMS, ALLHAT, VALUE). Однако динамике ДАД в настоящее время придается несколько меньшее значение, т.к. нормализация этого показателя достигается легче, чем оптимальное снижение САД и уровень диастолического давления менее тесно связан с риском сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ.

При анализе числа больных, нормализовавших уровень АД после лечения, некоторые преимущества также имела группа больных, получавших комбинированную терапию эналаприлом плюс индапамид (72,5%) в сравнении с группой контроля (66,7%). Однако различия не достигали статистически значимой разницы (р=0,058). Во многом это может быть связано с различным исходным уровнем САД, которое в группе активного лечения было исходно на 2,7 мм рт. ст. выше, чем в группе контроля. Поэтому для истинной оценки эффективности проведенного лечения правильнее использовать второй из наиболее употребимых показателей – число больных, нормализовавших АД или снизивших САД более чем на 20 мм рт. ст. от исходного уровня. Эти результаты представлены на рисунке 4. Как видим, к 4-й неделе лечения лишь группа больных с АГ I степени, находившаяся на лечении комбинацией эналаприла с индапамидом, имела достоверно больший процент больных, нормализовавших или серьезно снизивших АД. К концу лечения достоверные преимущества имели все подгруппы, лечившиеся комбинацией иАПФ и диуретика. Обращает на себя внимание крайне высокий уровень нормализации АД, достигающий 82,4% в среднем по группе, принимавшей комбинацию эналаприла с индапамидом, причем среди больных с АГ I степени этот показатель достигает 89,8%, у больных с АГ II степени он равен 77,2%.

Рисунок 4. Эффективность лечения (процент больных нормализовавших АД или снизивших систолическое АД>20 мм рт. ст.)

3. Динамика АД при суточном мониторировании АД (СМАД)

Конечно, в рамках одной статьи невозможно проанализировать все данные, полученные при двукратном суточном мониторировании 313 больных, включенных в исследование ЭПИГРАФ-2, поэтому мы коснемся лишь главных результатов, представленных в таблице 6.

Таблица 6. Динамика АД (по данным суточного мониторирования) в процессе лечения больных с АГ в программе ЭПИГРАФ-2

Показатель Исходно Лечение Разница Р
САД, мм рт. ст. [контроль] 102 141,9±1,2 130,1 ±1,2 -11,8* -
ДАД, мм рт. ст. [контроль] 102 86,2±0,8 78,6±0,8 -7,6* -
ПАД, мм рт. ст. [контроль] 102 55,8±0,8 51,5±0,8 -4,3 -
Вариаб. САД, % [контроль] 102 17,9±1,0 15,7±1,1 -2,2 -
САД, мм рт. ст. [Энзикс] 211 144,5±0,6 128,9±0,5 -15,6* 0,04
ДАД, мм рт. ст. [Энзикс] 211 88,1 ±0,5 77,8±0,5 -10,3* 0,07
ПАД, мм рт. ст. [Энзикс] 211 57,8±0,4 50,8±0,3 -7,0* 0,005
Вариаб. САД, % [контроль] 211 21,5±0,7 17,3±0,6 -4,2* 0,004

Как видим, средний уровень АД за сутки при СМАД существенно отличался от показателей офисного измерения АД. Так, уровень САД при СМАД был на 12,7 мм рт. ст. и 12,3 мм рт. ст. ниже офисных измерений, а диастолического на 4,1 мм рт. ст. и 3,9 мм рт. ст., в группе активной терапии и контроля соответственно. Это хорошо известный факт. Можно констатировать лишь, что разница в обеих группах обследованных была примерно одинаковой. Как видно из таблицы, достоверный гипотензивный эффект лечения был отмечен в обеих группах и по данным СМАД, хотя по абсолютной величине изменения оказались гораздо менее выраженными, чем при офисном измерении. Однако преимущества лечения комбинацией эналаприла с индапамидом прослеживались и в этом случае. Причем, как и при офисном измерении давления, достоверные различия были выявлены в плане снижения систолического и пульсового давления, дающих основной «вклад» в увеличение сердечно-сосудистого риска при АГ. Различия по степени снижения ДАД не достигали статистически значимой разницы. Интересно, что вариабельность систолического давления не менялась достоверно в контрольной группе и снижалась почти на 20% при применении комбинации иАПФ эналаприла с тиазидоподобным диуретиком индапамидом. Это важное преимущество комбинированной терапии, позволяющей уменьшать нагрузку на органы-мишени. Таким образом, и по результатам суточного мониторирования АД выявлены очевидные преимущества комбинации эналаприла с индапамидом перед альтернативной гипотензивной терапией.

4. Динамика гемодинамических показателей и степени гипертрофии ЛЖ

Как уже говорилось выше, оценка степени гипертрофии ЛЖ и внутрисердечной гемодинамики не была основной задачей настоящей работы, и прежде всего – из-за отсутствия достаточно чувствительного инструмента контроля этих параметров. Конечно, проведение ЭхоКГ в каждом из участвующих центров при отсутствии стандартизации методики не позволяет уловить изменения, которые, к слову сказать, могут развиваться достаточно быстро. Во всяком случае, экспериментальные исследования на молекулярном уровне позволили выявлять первые изменения уже на 3-7 день эффективной гипотензивной терапии. В клинике признаки достоверного регресса гипертрофии ЛЖ при контроле с помощью магнитно-резонансной томографии были обнаружены через месяц гипотензивной терапии. Более того, и иАПФ, и диуретики многократно продемонстрировали свою способность снижать массу миокарда ЛЖ. Более того, в исследованиях и с эналаприлом, и с индапамидом (исследование LIVE) была доказана способность этих лекарств влиять как на размеры кардиомиоцитов, так и на синтез белков внеклеточного матрикса. Поэтому ожидание положительного влияния комбинации эналаприла и индапамида на степень гипертрофии ЛЖ были оправданными.

Как мы и предполагали, средние показатели динамики индекса массы миокарда ЛЖ, как и толщины стенок ЛЖ и структуры диастолы, достоверно не менялись ни в одной из групп лечения. Не изменилась достоверно и ФВ ЛЖ. ЧСС снизилась на 5 ударов в минуту в группе контроля, что можно связать с использованием в лечении этих пациентов блокаторов бета-адренергических рецепторов и БМКК, замедляющих ЧСС.

Однако анализ частоты встречаемости гипертрофии миокарда ЛЖ (по данным ЭКГ) продемонстрировал преимущества назначения комбинации эналаприла с индапамидом против альтернативной гипотензивной терапии (рис. 5). Как видно по критериям Соколова-Лайона, имело место достоверное уменьшение числа больных с гипертрофией ЛЖ во всех группах. И хотя по абсолютной величине уменьшение количества пациентов с гипертрофией миокарда было более значительным в группе активного лечения, особенно у пациентов с АГ II степени, получавших комбинацию высоких доз эналаприла (20-40 мг) с индапамидом 2,5 мг, различия не достигали статистически значимой разницы (р=0,09). Однако по второму критерию – индексу Корнельского университета преимущества комбинированного назначения эналаприла и индапамида были достоверными, причем как в группе в целом, так и у наиболее тяжелых больных с АГ II степени, где разница с альтернативной гипотензивной терапией была максимальной. Это четко коррелирует и со степенью снижения систолического и пульсового АД, которое также было максимальным у наиболее тяжелой подгруппы пациентов с АГ II степени, получавших высокие дозы эналаприла и индапамида. Полученные результаты подтверждают факт, что только полнодозовые комбинации иАПФ с диуретиками могут эффективно снижать уровень АД и степень гипертрофии ЛЖ. В настоящем исследовании это прежде всего комбинация 20 мг эналаприла (Энзикс дуо) и 2,5 мг индапамида, а у более тяжелых больных и 40 мг эналаприла с 2,5 мг индапамида (Энзикс дуо форте). Меньшие дозировки препаратов (10 мг эналаприла плюс 2,5 мг индапамида = энзикс) показаны пациентам с начальной АГ. К сожалению, рассчитывать, что «гомеопатические» дозы иАПФ и диуретиков будут достаточно эффективны, нет никакого резона. Поэтому практически во всех современных эффективных комбинированных препаратах, сочетающих иАПФ и диуретики, использованы полнодозовые комбинации (Капозид, Коренитек, Энап-Н и Энап-НL, Фозид, Нолипрел форте и др.).

Рисунок 5. Уменьшение ГЛЖ в процессе лечения (процент больных, нормализовавших параметры, характеризующие наличие гипертрофии левого желудочка)

5. Динамика лабораторных показателей в процессе лечения

Динамика тех немногих лабораторных показателей, которые подробно анализировались в процессе лечения пациентов с АГ (прежде всего с целью подтвердить безопасность активной гипотензивной терапии), представлена в таблице 7.

Таблица 7. Динамика АД (по данным суточного мониторирования) в процессе лечения больных с АГ в программе ЭПИГРАФ-2

Показатель Исходно Лечение Разница Р
Креатинин (мкмол/л) Контроль 83,7±1,8 82,0±1,8 -1,7 -
ЭНЗИКС 84,2±0,9 81,0±0,8 -3,2* 0,065
СКФ мл/мин (Cockroft) Контроль 91,3±2,5 93,3±3,0 +2,0 -
ЭНЗИКС 93,6±1,5 94,7±1,6 +1,1 н.д.
Протеинурия >20 мг (%) Контроль 3,6±1,3 5,2±1,8 +1,6 -
ЭНЗИКС 9,5±2,6 4,9±1,8 -4,6* 0,041
Глюкоза (мг %) Контроль 5,39±0,07 5,46±0,08 +0,07 -
ЭНЗИКС 5,61 ±0,09 5,62±0,12 +0,01 н.д.
Калий (мэкв/л) Контроль 4,47±0,04 4,43±0,04 -0,04 -
ЭНЗИКС 4,48±0,03 4,40±0,04 -0,08 н.д.
Натрий (мэкв/л) Контроль 142,9±0,53 142,4±0,35 -0,57 -
ЭНЗИКС 142,5±0,29 141,8±0,37 -0,72 н.д.

Как видно из таблицы, в целом все исследованные параметры находились в пределах нормальных величин в обеих группах, что подтверждает безопасность проводимого лечения. Главное, что даже при применении высоких дозировок эналаприла с индапамидом сохранялась метаболическая нейтральность и по данным исследованных параметров не было ухудшения функции почек. Заострить внимание необходимо лишь на двух моментах – динамике уровня креатинина плазмы, которое было достоверным лишь в группе, леченой комбинацией эналаприла с индапамидом. Параллельно в группе активного лечения достоверно снижалось и число больных с протеинурией (на 4,6%), что было достоверно больше по сравнению с альтернативной терапией комбинацией БАБ, БМКК и диуретиков. Особенно выраженный положительный эффект отмечался в подгруппе больных с АГ II степени, получавших высокие дозы эналаприла (половина 20 мг/сут плюс индапамид 2,5 мг/сут = Энзикс форте, другая половина 40 мг/сут плюс индапамид 2,5 мг/сут = Энзикс дуо форте). В этой подгруппе частота выявляемости протеинурии достоверно снизилась на 10,5%. Подобные возможности положительного действия комбинированного лечения были продемонстрированы и при применении высоких доз нолипрела. При использовании полнодозовой комбинации (2 таблетки нолипрела форте в сутки) этот препарат в сравнении с эналаприлом более значимо снижал уровень альбуминурии и сердечно-сосудистых осложнений. Многообещающие результаты, как видим, получены и в отношении комбинации эналаприла с индапамидом в исследовании ЭПИГРАФ-2.

6. Конечные точки исследования, оценка эффективности терапии

Выбор конечных точек в относительно не длительных исследованиях всегда затруднителен, т.к. число осложнений и летальных исходов в таких протоколах невелико и обработка полученных данных статистически представляет известные трудности. В настоящей программе мы выбрали в качестве суммарных результатов лечения общую оценку результатов, отдельно, по мнению врачей и больных, оценку качества жизни с использованием общепринятого опросника SF-36, а также динамику обращений к врачу за период исследования. Основные результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8. Оценка врачом и пациентом результатов лечения и влияние терапии на повторные госпитализации, дополнительные визиты к врачу и дни нетрудоспособности у больных с АГ в исследовании ЭПИГРАФ-2

Показатель Контроль (n=102) Энзикс (n=211) АГ I (n=118) АГ II (n=93)
Оценка больным лечения на «хорошо» и «отлично» 84,6% 88,4% 87,0% 90,2%
Оценка врачом лечения на «хорошо» и «отлично» 86,4% 92,9% (р=0,019) 91,5% (р=0,023) 94,6% (0,014)
Уменьшение дней нетрудоспособности (на 1 больного) -2,17* -2,61* -2,39* -2,88*
Уменьшение доп. визитов к врачу (на 1 больного) -0,49* -0,77*(р=0,049) -0,59* -1,00*(р=0,025)
Уменьшение визитов к врачу и госпитализаций (на 1 б-го) -0,67* -1,10*(р=0,012) -0,89* (р=0,07) -1,37(р=0,008)

Как видно из таблицы, в подавляющем большинстве пациенты высоко оценили результаты лечения АГ. Оценка «хорошо» и «отлично» была дана 84,6% пациентов контрольной группы и 88,4% больных, получавших лечение комбинацией эналаприла и индапамида. По этому показателю достоверных отличий между группами не было, что отчасти можно объяснить недостаточной чувствительностью суммарной оценки клинического состояния. Подробный анализ качества жизни, более точно отражающего восприятие больными эффектов проводимой терапии, выходит за рамки настоящей статьи. Тем не менее необходимо отметить, что из 9 шкал оценки качества жизни, используемых по результатам оценки ответов больного на вопросы анкеты SF-36, по трем были отмечены достоверные отличия в пользу терапии комбинацией эналаприла с индапамидом. Это касалось физического функционирования и в большей степени ролевого функционирования и эмоционального восприятия. Таким образом, раннее применение не фиксированной комбинации ингибитора АПФ эналаприла и тиазидоподобного диуретика индапамида позволяет улучшать качество жизни больных с АГ, в сравнении с альтернативным гипотензивным лечением. Характерно, что максимальное улучшение качества жизни было отмечено у больных с АГ II степени, находившихся на лечении высокими дозами энзикса (энзикс дуо и энзикс дуо форте).

По мнению врачей, также более успешной была терапия комбинацией эналаприла и индапамида, хотя и в контрольной группе большинство врачей оценили результаты лечения, как хорошие и отличные. Это еще раз подтверждает важность тезиса, что не только применяемые препараты, но и тщательное наблюдение за состоянием пациента обеспечивает хорошие результаты лечения.

Наконец, успешная терапия сопровождалась и снижением необходимости дополнительного обращения к врачу в обеих обследованных группах. Как видно из таблицы 8, снижение числа дней нетрудоспособности достоверно не отличалось в контрольной и основной группах. Однако по количеству дополнительных визитов к врачу пациенты, получавшие комбинацию эналаприла с индапамидом, имели достоверное преимущество. Особенно отчетливой эта разница становилась при суммарной оценке дополнительных визитов к врачу и госпитализаций. Для всей группы, получавшей комбинацию эналаприла с индапамидом, эта разница составила 0,43 (1,10-0,67) на одного больного за три месяца. Это значит, что в течение года больной с АГ, который начнет лечение энзиксом, будет иметь на 1,6 визита к врачу или госпитализации меньше, чем при применении альтернативного гипотензивного лечения. Для больных с АГ-II, находившихся на лечении высокими дозами энзикса эта разница, в расчете на год, составит 2,6 в сравнении с другой регулярной терапией АГ и 5,0 в сравнении с нерегулярным лечением, что, к сожалению, все еще встречается очень часто. Таким образом, раннее начало лечения АГ комбинацией эналаприла и индапамида позволяет более существенно снижать потребность в дополнительных визитах к врачу и госпитализациях, по сравнению с альтернативными методами гипотензивной терапии.

В заключение необходимо представить еще один немаловажный аспект лечения больных с АГ – это стоимость лечения. На рис. 6 представлены затраты на лечение больных с гипертонией в основной и контрольной группах (по ценам в московских аптеках на момент проведения исследования). Как видно, «общепринятое» лечение АГ, по крайней мере, в Москве и Московской области, с применением современных БАБ, диуретиков, БМКК и, в меньшей степени, агонистов имидазолиновых рецепторов и антагонистов рецепторов к ангиотензину II обходилось (по результатам исследования ЭПИГРАФ-2) в 372 рубля в расчете на одного пациента в месяц. При альтернативной терапии Энзиксом (комбинацией эналаприла в 3/4 случаев 10 мг/сут и индапамида 2,5 мг/сут = Энзикс) стоимость лечения больных с АГ I степени снижается более чем вдвое – до 182 рублей в расчете на одного больного в месяц. Затраты на лечение одного пациента с более тяжелой АГ II степени составляют лишь 215 рублей в месяц в расчете на одного пациента, что соответствует 57% от стоимости общепринятого лечения АГ. Эти цифры получаются, несмотря на использование более высоких дозировок Энзикса (в половине случаев 20 мг/сут эналаприла плюс 2,5 мг/сут индапамида = Энзикс дуо и в другой половине случаев эналаприл 40 мг/сут плюс индапамид 2,5 мг = Энзикс дуо форте) при лечении больных с более тяжелой АГ II степени. Может быть, это – основной довод к практическому использованию препарата Энзикс (комбинации эналаприла с индапамидом) в лечении больных с АГ.

Рисунок 6. Затраты на лечение больных с АГ (в расчете на одного пациента в месяц) в группах активного лечения (Энзикс) и контроля

Переносимость терапии в обеих группах была хорошей. Всего лечение не закончили 11 больных основной (5,2%) и 5 пациентов контрольной группы (4,9%). Однако если прибавить к этому, что 13 пациентов из контрольной группы были в процессе наблюдения переведены на комбинацию эналаприла с индапамидом, то переносимость лечения в основной группе окажется гораздо выше. Из 11 больных у 3 (1,4%) развился кашель, у 2 (0,9 %) давление снижалось плохо и у 1 (0,5%) больного причиной отмены лечения была головная боль. В остальных пяти случаях прекращение лечения было произведено не по медицинским причинам.

Заключение

Таким образом, раннее начало лечения больных с АГ I-II степени нефиксированной комбинацией эналаприла и индапамида (Энзикс) в сравнении с рутинной терапией гипертонии позволяет:

  • более быстро снижать уровень систолического и пульсового АД и достоверно чаще достигать нормализации уровня давления;
  • достоверно уменьшать число пациентов с гипертрофией ЛЖ;
  • достоверно уменьшать число пациентов с протеинурией;
  • улучшать качество жизни больных с АГ;
  • уменьшать число госпитализаций и дополнительных визитов к врачу;
  • при этом подобная терапия обходится дешевле, т. е. экономически выгодна.