Дисплазия тазобедренных суставов: насколько опасна врожденная патология? Дисплазия тазобедренных суставов у детей — диагностика, лечение.

Основные симптомы:

• Нарушение глубины кожных складок
• Нарушение положения кожных складок
• Ограниченность отведения бедра
• Укорочение одной ноги

Дисплазия тазобедренного сустава является врожденной патологией формирования сустава, обуславливающей последующий возможный подвывих или вывих головки бедра. Дисплазия тазобедренного сустава, симптомы которой могут проявляться или в форме недоразвитости сустава, или в форме чрезмерной его подвижности в сочетании с недостаточностью, актуальной для соединительной ткани, развивается обычно на фоне неблагоприятной наследственности, патологии течения беременности или гинекологических заболеваний, имеющихся у матери.

Общее описание

Опасность дисплазии тазобедренного сустава заключается в том, что несвоевременность ее выявления наряду с отсутствием требуемого лечения может обусловить последующее нарушение функций, выполняемых пораженной нижней конечностью, что возможно вплоть до развития патологии до такой степени, что она определит для ребенка соответствующую форму инвалидности. Учитывая это, патология, актуальная дли дисплазии тазобедренного сустава, должна быть устранена в рамках раннего периода ее выявления и, собственно, жизни ребенка.

Степень недоразвитости сустава на фоне дисплазии может существенно разниться в каждом конкретном случае, то есть это могут быть как грубые формы нарушений, так и чрезмерная подвижность, сочетающаяся с общей слабостью состояния связочного аппарата.

Дисплазия тазобедренного сустава является достаточно распространенной патологией, выявляемой у новорожденных. В среднем частота выявления составляет 2-3% к 1000 новорожденных. Что примечательно, в этой патологии выявлена зависимость по части расовой принадлежности. Так, представители афроамериканской расы сталкиваются с такой патологией реже, по сравнению с европейцами, в то время как американские индейцы, например, сталкиваются с ней чаще, чем любая другая раса. Также выявлено, что дисплазия тазобедренного сустава у девочек диагностируется в разы чаще, чем дисплазия тазобедренного сустава у мальчиков – в среднем на девочек приходится порядка 80% случаев выявления этого заболевания.

Не лишним будет остановиться на анатомических особенностях области, подлежащей поражению при дисплазии тазобедренного сустава, а также на том, какие изменения эта область претерпевает на фоне актуального патологического процесса.

Тазобедренный сустав образуется сочетанием вертлужной впадины и головки бедра. С верхней части впадины закреплена вертлужная губа в форме хрящевой пластины, за счет нее увеличивается площадь при соприкосновении суставных поверхностей, а также увеличивается глубина вертлужной впадины. Головка бедра способствует выполнению двух основных функций, в частности это амортизация нагрузок, приходящихся при беге, прыжках и ходьбе на бедренную кость во избежание травмирования, а также это обеспечение прохождения через нее суставов, за счет которых обеспечивается питание головки бедренной кости.

Ввиду особой конфигурации тазобедренного сустава становятся возможными самые различные по типу движения: повороты наружу и внутрь, отведение и приведение, сгибание и разгибание. При нормальном состоянии перечисленные движения выполняются при незначительно амплитуде, что достигается за счет ограничения связкой головки бедра и хрящевым ободком. В окружении сустава, помимо этого, находится множество мышц и связок, с чьей помощью также до определенной меры ограничивается подвижность.

У новорожденного ребенка тазобедренный сустав даже в нормальном его состоянии отличается от анатомических особенностей сустава взрослого человека. Так, у ребенка вертлужная впадина имеет более плоскую форму, ее расположение также отличается, в частности она находится не в наклонном положении, как у взрослого человека, а практически в вертикальном положении, помимо этого у ребенка связки обладают здесь большей эластичностью. Удержание головки бедра обеспечивается во впадине за счет округлой связки, вертлужной губы и суставной капсулы.

Существует три основные формы дисплазии тазобедренного сустава, это ацетабулярная форма (нарушению подлежит развитие вертлужной впадины), ротационная дисплазия (характеризуется нарушением геометрических особенностей положения костей вдоль горизонтальной плоскости) и дисплазия бедренной кости со стороны верхних отделов.

Если нарушено развитие любого из отделов в тазобедренном суставе, то связки, суставная капсула и вертлужная губа утрачивают способность к адекватному удержанию головки бедра, то есть к удержанию его в необходимом месте. Это, в свою очередь, приводит к смещению головки бедра вверх и кнаружи. Смещению также подлежит и вертлужная губа, в связи с чем окончательно утрачивается и ее способность к обеспечению фиксации головки бедренной кости. В том случае если происходит частичный выход суставной поверхности головки за пределы расположения впадины, у ребенка развивается состояние, определяемое как подвывих.

В дальнейшем, если патологический процесс прогрессирует, происходит смещение головки бедра выше, из-за чего она полностью утрачивает какую-либо связь с суставной впадиной. Положение вертлужной губы в таком случае сосредотачивается ниже головки, с заворотом внутрь сустава, что уже говорит о таком патологическом состоянии, как вывих.

В конечном итоге, если на фоне прогрессирования этой картины не предпринимается каких-либо попыток по части лечения, вертлужная впадина начинает заполняться жировой и соединительной тканью, что, в свою очередь, приводит к серьезным трудностям при дальнейших попытках вправления вывиха.

Дисплазия тазобедренного сустава: степени и виды

Дисплазия тазобедренного сустава может сопровождаться следующими анатомическими нарушениями:

• неправильность развития вертлужной впадины – здесь вертлужная впадина частичным образом корректируется в собственной шарообразной форме, приобретая форму более уплощенную, становясь в размерах меньше;
• слабость связок в области расположения тазобедренного сустава;
• недоразвитость хрящевого ободка в окружении вертлужной впадины.

Степени дисплазии тазобедренного сустава определяются на основании патологических изменений, сопутствующих данному состоянию, в общем рассмотрении мы их выделили выше, дополним несколько подробнее их особенности:

• Дисплазия. При самой дисплазии речь идет о неполноценности и неправильности развития тазобедренного сустава, но пока без сопутствующих изменений по части его конфигурации. Определить патологию только за счет визуального осмотра может быть трудно, потому как здесь она обнаруживается в основном за счет дополнительных диагностических процедур. Несколько ранее дисплазия в рамках этого периода в качестве заболевания и не рассматривалась вовсе, ее не диагностировали и, соответственно, не назначали необходимого лечения. Сейчас дисплазия является полноценным диагнозом, более того, бывает и так, что врачами осуществляется так называемая гипердиагностика, что объясняется «выявлением» этого заболевания у совершенно здорового ребенка, что, как понятно, также не является правильным.
• Предвывих. В данном случае речь идет о предшествующем подвывиху и вывиху состоянии. Капсула тазобедренного сустава здесь находится в растянутом состоянии, а головка бедренной кости хотя немного и смещена, но с легкостью возвращается в исходное, нормальное анатомическое положение. Постепенное прогрессирование патологических изменений приводит к тому, что предвывих, как уже отмечено, преобразуется в подвывих, а после – в вывих (если исключаются необходимые меры лечебного воздействия).
• Подвывих бедра. Имеет место частичное смещение головки тазобедренного сустава относительно впадины. В частности ею отгибается хрящевой ободок в вертлужной впадине при одновременном смещении его кверху. Из-за этого связка в головке бедра становится растянутой, она утрачивает свойственную ей напряженность.
• Вывих бедра. В этом случае происходит полное смещение головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине, с которой, как понятно, она изначально связана анатомически. То есть головка бедренной кости в таком случае находится вне впадины, а снаружи, выше нее. Хрящевой ободок по своему верхнему краю находится в прижатом головкой бедра положении, из-за чего загибается вглубь сустава. Связка бедренной головки и суставная капсула находятся в напряженном и растянутом состоянии.

Выделим также основные виды дисплазии:

• Ацетабулярная дисплазия. Данного типа патология обуславливается нарушением развития одной лишь вертлужной впадины, при котором она располагает уменьшенными размерами, более плоской формой, ее хрящевой ободок находится в недоразвитом состоянии.
• Дисплазия бедренной кости. Если рассматривать нормальное анатомическое положение шейки бедра, то здесь она сочленяется с телом бедра, что происходит под соответствующим углом. Если же такой угол нарушается, увеличиваясь или, наоборот, уменьшаясь, то это и определяет основной механизм в рассматриваемом нами заболевании, то есть в дисплазии тазобедренного сустава.
• Дисплазия ротационная. Такая форма дисплазии обусловлена нарушением конфигурации вдоль горизонтальной плоскости анатомических образований. Оси, в окружении которых осуществляется движение каждого из суставов в нижних конечностях, в нормальном анатомическом положении не совпадают между собой. При несовпадении осей при их выходе за пределы нормальных величин головка бедренной кости располагается неправильно относительно вертлужной впадины.

Дисплазия тазобедренного сустава: причины

В качестве причин в данном случае можно обозначить предрасполагающие факторы, способствующие развитию такой патологии у новорожденного ребенка:

• неправильное положение плода, в частности – тазовое предлежание, при котором в утробе плод находится в положении тазом к выходу из матки, а не как положено, головкой;
• крупные размеры плода;
• наследственность – то есть наличие у родителей рассматриваемой патологии;
• токсикоз у беременной женщины, что в особенности актуально при его появлении у молодой будущей роженицы.

Отдельная роль отводится еще некоторым факторам. В качестве одного из вариантов можно обозначить особенности экологической среды в регионе рождения ребенка. Выявлено, что дисплазия диагностируется в среднем в 6 раз чаще в тех регионах, где такая обстановка определяется как неблагополучная. В качестве другого фактора можно выделить особенности пеленания детей. Так, в странах, в которых не производится пеленания ребенка, за счет чего ножки могут на протяжении значительного периода времени быть в согнутом и отведенном положении, диагностирование дисплазии происходит в разы реже, чем в странах, где отдают предпочтение тугому пеленанию.

При наличии хотя бы одного из предрасполагающих факторов ребенок при рождении становится на учет по группе риска касательно развития патологии, причем даже в том случае, если ребенок находится в нормальном, здоровом состоянии, при отсутствии анатомических отклонений, присущих дисплазии.

Дисплазия тазобедренного сустава: симптомы

Симптоматика, о которой ниже пойдет речь, выявляется во время осмотра, потому этот пункт также может быть отнесен к диагностике дисплазии, заключается эта симптоматика в следующих особенностях:

• Нарушение расположения на коже складок, нарушение их глубины. В процессе осмотра врач обращает внимание на расположение складок под левой и правой ягодицами, паховых и подколенных складок. Они должны в нормальном состоянии располагаться на одинаковом уровне. Соответственно, при более глубоком положении складок с одной из сторон при сопоставлении с другой можно предположить актуальность рассматриваемого нами заболевания. Между тем, данный признак нельзя назвать надежным указателем на заболевание, потому как у большей части новорожденных детей в положении складок присутствуют определенные отличия при подобном сопоставлении. Как правило, выравниваются складки к достижению ребенком возраста 2-3 месяцев. Кроме того, отметим, что если актуален такой диагноз, как двусторонняя дисплазия, то асимметрии также в положении складок выявить, скорее всего, не удастся.
• Укорочение одной из ножек по сравнению с другой. Такой признак можно считать наиболее достоверным, однако выявить его можно лишь в случае с тяжелой формой проявления заболевания, при уже сформированном вывихе бедра. Смещение головки бедренной кости происходит назад, что и способствует укорачиванию конечности. Для проверки данного симптома врач во время осмотра вытягивает обе ножки малыша, сравнивая уровень, на котором располагаются коленные чашечки.
• Симптом соскальзывания («симптом щелчка» или симптом Маркса-Ортолани). Не менее надежный и, вместе с тем, достоверный метод для выявления рассматриваемого нами заболевания. Здесь ребенка необходимо уложить на спинку, после чего врачом его ножки берутся так, что большими пальцами захват производится изнутри, а остальными пальцами, соответственно, захват производится снаружи. Далее предпринимаются попытки разведения их в стороны. При отсутствии нарушений в конфигурации суставов, то есть в норме, бедра малыша практически могут быть уложены на поверхности, на которой он укладывается (на столе), то есть получается развести их до 80-90 градусов. Если же имеется дисплазия, то бедро со стороны поражения может быть отведено лишь до определенного положения, а затем рукой врач при таких манипуляциях ощущает характерный щелчок, указывающий на вправление головки бедра. В дальнейшем если ножка будет отпущена, то она вновь окажется в своем исходном положении, затем, в определенном периоде времени при резком движении вновь произойдет ее вывих. Выявление дисплазии врачом на основании данного симптома допускается лишь в возрасте ребенка около 2-3 недель, в других случаях метод диагностики неинформативен.
• Ограниченность отведения бедра. Такой симптом можно определить у ребенка в возрасте от 3 недель. Его определяют аналогично предыдущему симптому «щелчка». Со здоровой стороны ножка ребенка может опускаться на поверхность стола практически до самого конца, в то время как с пораженной ножкой добиться такого же результата не удастся.

Следует учитывать, что сохранение дисплазии при врожденном вывихе бедра становится впоследствии причиной нарушений походки в старшем возрасте. Принятие вертикального положения ребенком определяет впоследствии асимметричность положения складок (подколенных, паховых и ягодичных).

В качестве дополнительных методов диагностики дисплазии тазобедренного сустава в обязательном порядке проводится рентгенологическое исследование (допускается к проведению с 3-х-месячного возраста малыша) либо УЗИ (без возрастных ограничений). Также диагностика может быть дополнена МРТ или ультрасонографией сустава.

Дисплазия тазобедренного сустава: последствия

Как понятно из специфики патологии, при отсутствии соответствующего подхода к заболеванию, его дальнейшее течение обуславливает развитие осложнений. Так, дети с дисплазией начинают ходить позже, чем их ровесники, для походки характерна неустойчивость, косолапость, переваливание с ноги на ногу, хромота. В частых случаях выявляется усиление лордоза со стороны поясницы при компенсаторном развитии кифоза со стороны грудного сегмента.

Инвалидность при дисплазии тазобедренного сустава может наступить буквально с раннего возраста малыша. Отсутствие лечения приводит также к ряду заболеваний во взрослом возрасте, что обуславливается прогрессированием этой патологии, сочетающейся с остеохондрозом.

Важной особенностью, актуальной для нижних конечностей при дисплазии, является то, что они просто не способны к перенесению длительных нагрузок.

Из-за гипермобильности бедра развивается общая «расшатанность» опорно-двигательной системы. Без своевременного устранения врожденного вывиха, сустав, постепенным образом приспосабливаясь к искаженной двигательной функции, получит несколько иные очертания, причем и со стороны головки бедренной кости, и со стороны расположения вертлужной впадины. Сустав, скорректированный подобным образом, не будет полноценным, ведь он попросту не приспособлен к тому, чтобы обеспечивать конечности опору или адекватное ее отведение. В этом случае речь идет уже и о такой патологии, как неоартроз.

В качестве самого неблагоприятного осложнения рассматриваемого нами заболевания можно обозначить развитие диспластического коксартроза. Это заболевание развивается к 25-35-летнему возрасту, если при его появлении не произвести оперативного вмешательства с заменой сустава, то человек утрачивает трудоспособность.

Лечение

Как уже отмечалось, лечение дисплазии тазобедренного сустава должно быть начато как можно раньше. В нем используются разнообразные средства, за счет воздействия которых обеспечивается фиксация ножек малыша в нужном положении, в частности это различные шины и аппараты, специальные подушки, штанишки, стремена и пр. Лечение малышей в период первых месяцев их жизни осуществляется только с применением эластичных и мягких конструкций, воздействие которых не станет препятствием для нормального движения конечностей.

В качестве одного из наиболее эффективных вариантов в лечении дисплазии проявили себя стремена Павлика. Это изделие в виде грудного бандажа, основу которого составляют мягкие ткани, к этому бандажу закрепляются специальные штрипки, благодаря которым обеспечивается соответствующее воздействие на ножки ребенка для принятия ими нужного положения. При такой фиксации обеспечивается не только необходимое воздействие на ножки, но и достаточноая свобода для движений.

Дисплазией тазобедренного сустава (ТБС) называется нарушение развитие его структур - верхних отделов бедренной кости или вертлужной впадины. В результате изменяется конфигурация сочленения, выявляются состояния предвывиха, подвывиха или . Препараты в лечении дисплазии применяются только для устранения симптомов. Основная терапия заключается в ортопедической коррекции - использовании шины Виленского, стремян Павлика.

Общее описания болезни

Ребенок рождается с более плоской вертлужной впадиной, которая расположена не наклонно, как у взрослого, а почти вертикально. Связки, удерживающие головку бедра в вертлужной впадине, более эластичные, а в самом суставе много хрящевых тканей. Хрящи окостеневают по мере формирования ТБС. Это придает суставу прочность, позволяет выдерживать нагрузки при движении. Задачей детских ортопедов становится выявление до начала окостенения, когда можно применить только консервативные методы для правильного дальнейшего образования тазобедренного сустава.

У новорожденных

Классификация дисплазии

Нарушение развития суставной впадины называется ацетабулярной дисплазией. Также в отдельную форму выделяется неполноценность верхних отделов кости бедра. Под ротационной дисплазией понимают нарушение геометрии костей в горизонтальной плоскости. Общепринята классификация, основанная на подразделении неполноценности тазобедренного сустава в зависимости от степени его недоразвития.

1 степень - незрелость компонентов тканей сустава

При дисплазии 1 степени выявляется неполноценность ТБС без нарушения его конфигурации. Такое недоразвитие невозможно обнаружить при внешнем осмотре ребенка, оно устанавливается только при проведении ряда инструментальных исследований. Ранее подобная не считалась патологией, а ее терапия не проводилась. Но было установлено, что при отсутствии лечения значительно повышалась вероятность развития дегенеративно-дистрофических заболеваний. Поэтому при диагностировании дисплазии принимаются меры для профилактики коксартроза.

2 степень - предвывих тазобедренного сустава

Нарушение развития одного из отделов ТБС приводит к его нестабильности. Связки, вертлужная губа, капсула сустава утрачивают способность удерживать головку бедренной кости в физиологичном положении. Возникает состояние предвывиха - головка бедра еще находится в вертлужной впадине, но достаточно любого интенсивного воздействия для ее выскальзывания.

3 степень - подвывих тазобедренного сустава

На состояние подвывиха указывает смещение головки тазобедренного сустава относительно вертлужной впадины. При этом хрящевой ободок отогнут, несколько смещен вверх. Связки, фиксирующие головку бедра, напряжены, растянуты, а она частично выходит за пределы суставной впадины.

4 степень - вывих тазобедренного сустава

При усугублении процесса происходит дальнейшее смещение бедренной головки, при котором полностью утрачивается контакт с вертлужной впадиной. Из-за того, что губа теперь располагается ниже головки, она заворачивается внутрь ТБС - возникает вывих. Если на этом этапе лечение не будет проведено, то суставная впадина постепенно заполнится тканью (жировой, соединительной), лишенной какой-либо функциональной активности.

Причины возникновения

Наследственная предрасположенность - одна из причин дисплазии ТБС. Если у одного родителей она была диагностирована, то вероятность ее выявления у ребенка повышается в 10 раз. Неполноценность ТБС также может быть спровоцирована следующими факторами:

• тазовое предлежание плода - продольное расположение плода в матке, когда его ножки или ягодицы обращены к входу в малый таз;
• частый токсикоз во время вынашивания ребенка;
• медикаментозная коррекция беременности - прием препаратов определенных групп ( , цитостатики);
• большой вес и размеры плода;
• маловодие - аномалия, сопровождающаяся уменьшением объема околоплодных вод;
• некоторые гинекологические заболевания у матери;
• проживание в экологически неблагоприятных районах;
• традиционное тугое пеленание новорожденного.

Если во время беременности в организме женщины вырабатывалось повышенное количество прогестерона, то это могло стать причиной чрезмерной эластичности связок, удерживающих головку бедра в суставной впадине.

Симптоматика патологии

Характерные для других боли, отечность и тугоподвижность при дисплазии отсутствуют. У недоразвития ТБС специфические симптомы, выявляемые при внешнем осмотре ребенка. Он проводится ортопедом после кормления, в теплой комнате, в тихой обстановке.

Симптом дисплазии ТБС	Подробное описание
	Ассиметричное расположение паховых, подколенных и ягодичных указывает на дисплазию только у детей старше 3 месяцев. Симптом не всегда информативен. При двустороннем поражении ТБС складки бывают симметричными. У детей до 3 месяцев асимметрия вполне физиологична
Укорочение бедра	Измерение проводится в положении лежа на спине с согнутыми в коленях и ТБС ногами. Об укорочении бедра свидетельствует расположение одного колена немного выше другого
Симптом соскальзывания Маркса-Ортолани	В положении лежа на спине бедра ребенка отводятся в сторону. При врач ощущает характерный толчок при вправлении головки бедренной кости в вертлужную впадину. Симптом информативен только у детей 1-2 месяцев
Ограничение движений	При правильно сформированных ТБС ноги ребенка отводятся до 80-90°, без напряжения укладываются горизонтально. О дисплазии свидетельствует ограничение отведения до угла 50-60 градусов

Диагностика заболевания

Первичный диагноз выставляется на основании внешнего осмотра ребенка, данных анамнеза, результатов ряда функциональных тестов. Для его подтверждения проводятся инструментальные исследования. У взрослых неполноценность ТБС обычно выявляется при диагностировании уже развившегося коксартроза.

Сбор анамнеза

Тщательный сбор анамнеза позволяет установить, входит ли новорожденный в группу риска. Детский терапевт подозревает неполноценность ТБС при проживании матери во время беременности в неблагоприятной экологической обстановке, наличии у ребенка врожденной кривошеи или косолапости, симптомов миелодисплазии. К дисплазии предрасполагают повышенный тонус матки в 3 триместре, перенесенные женщиной на любом сроке вирусные или бактериальные инфекции.

Осмотр

Внешний осмотр ребенка проводится спустя несколько дней после его рождения. При дисплазии 1 степени характерные признаки отсутствуют. Предвывих распознается по асимметрии кожных складок, положительному симптому соскальзывания Маркса-Ортолани. При подвывихе также выявляется ограничение отведения бедра, а иногда и укорочение конечности. Клиническая картина вывиха выражена наиболее ярко - обнаруживается большинство специфических признаков недоразвития ТБС тяжелой степени.

УЗИ

Наиболее предпочтительно при диагностировании дисплазии. Оно безопасно, а его результаты помогаю обнаружить неполноценность сустава даже при незначительных изменениях. Обследуется костная крыша, хрящевой выступ, устанавливается степень покрытия им головки бедра и центрация ее в покое и отведении. По результатам УЗИ врач рассчитывает угол наклона вертлужной впадины и сопоставляет полученные данные со значениями нормы.

Рентгенодиагностика

У детей до 3 месяцев рентгенография неинформативна, так как в их суставах много хрящевых тканей, которые не отображаются на полученных снимках. Но и при обследовании ребенка старшего возраста используется специальная разметка для расчета угла наклона суставной впадины и смещения головки кости бедра. помогает также обнаружить запаздывание процесса окостенения относительно нормы. Ядро оссификации должно появиться у мальчиков в 4 месяца, у девочек - в полгода.

Лечение дисплазии

Консервативное лечение дисплазии начинается сразу после выставления диагноза. К терапии практикуется комплексный подход - одновременно назначаются физиопроцедуры и массаж, использование ортопедических приспособлений и ежедневные занятия лечебной физкультурой.

Консервативное лечение

Для ортопедической коррекции ТБС у детей до 3-4 месяцев применяются конструкции, изготовленные из мягких эластичных материалов. Они надежно фиксируют ножки ребенка в положении отведения, наиболее благоприятном для правильного формирования тазобедренных суставов, их «созревания». Используются шины, подушки, распорки, бандажи. Наиболее эффективный способ лечения - фиксация ножек стременами Павлика. Это достаточно мягкое приспособление в виде грудного корсета с системой креплений в виде набора штрипок. Стремена Павлика не ограничивают подвижность ребенка, что немаловажно для его психоэмоционального состояния.

Лечебная гимнастика

С помощью выполнения специальных упражнений для укрепления мышечного корсета бедер удается восстановить объем движений, стабилизировать все структуры ТБС. Они подбираются врачом с учетом степени недоразвития сустава, общего состояния здоровья ребенка и этапа лечения. Есть упражнения специально для разведения ножек, удержания ТБС в анатомическом положении и закрепления полученных результатов.

Массаж

Массаж ягодичных мышц проводится на твердой ровной поверхности раз в день. Всего назначается 10-15 сеансов, а затем делается месячный перерыв. Детям с дисплазией показано 2-3 курса оздоравливающих процедур, которые должен выполнять только массажист, специализирующийся на детских патологиях опорно-двигательного аппарата. Родителям ортопеды рекомендуют делать ребенку классический расслабляющий массаж перед сном.

Оперативное вмешательство

При неэффективности консервативного лечения проводится хирургическое вмешательство. Выполняются корригирующие операции - открытое вправление вывиха, остеотомия (придание головке бедренной кости правильной конфигурации), создание упора для головки бедра. Если исправление формы структур ТБС невозможно, то показаны паллиативные хирургические вмешательства.

Возможные осложнения

Если врожденный вывих не был своевременно вправлен, то с течением времени формируется новый сустав. Он неполноценен, сочетается с мышечной атрофией, слабостью, укорочением конечности. Тем не менее он способен выполнять некоторые функции здорового тазобедренного сустава.

Профилактика дисплазии тазобедренного сустава

Ортопеды рекомендуют не использовать тугое , фиксирующее ножки новорожденного в неправильном положении, ограничивающее свободные движения. Полноценному формированию сустава способствует ношение ребенка на боку в позиции наездника.

- это нарушение развития всех компонентов сустава, которое происходит у плода, а затем и во время жизни человека. Дисплазия приводит к нарушению конфигурации сустава, которое становитсяa причиной нарушения соответствия головки бедра и суставной впадины на костях таза - формируется врожденный вывих тазобедренного сустава.

В среднем распространенность патологии составляет 2 - 4%, она отличается в разных странах. Так, в Северной Европе дисплазия тазобедренного сустава встречается у 4% детей, в Центральной Европе - у 2%. В США - 1%, причем, среди белого населения болезнь распространена больше, чем среди афроамериканцев. В России дисплазией тазобедренного сустава страдает 2 - 4% детей, в экологически неблагоприятных районах - до 12%.

Анатомия тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной таза и головкой бедренной кости.

Вертлужная впадина имеет вид полукруглой чаши. По ее краю проходит хрящ в виде ободка, который дополняет ее и ограничивает движения в суставе. Таким образом, сустав составляет 2/3 шара. Хрящевой ободок, который дополняет вертлужную падину, покрыт изнутри суставным хрящом. Сама костная впадина заполнена жировой тканью.

Головка бедренной кости также покрыта суставным хрящом. Она имеет шарообразную форму и соединяется с телом кости при помощи шейки бедра, имеющей небольшую толщину.

Суставная капсула прикрепляется по краю вертлужной впадины, а на бедре покрывает головку и шейку.

Внутри сустава находится связка. Она начинается от самой верхушки головки бедра и присоединяется к краю суставной впадины.

Она называется связкой головки бедра и выполняет две функции:

• амортизация нагрузок на бедренную кость во время ходьбы, бега, прыжков травм;
• в ней проходят сосуды, которые питают головку бедренной кости.

За счет того, что тазобедренный сустав имеет чашеобразную конфигурацию, в нем возможны все типы движений:

• сгибание и разгибание;
• приведение и отведение;
• повороты внутрь и наружу.

В норме эти движения возможны с небольшой амплитудой, так как их ограничивает хрящевой ободок и связка головки бедра. Также вокруг сустава находится большое количество связок и прочных мышц, которые также ограничивают подвижность.

Признаки дисплазии тазобедренного сустава у ребенка

Факторы риска дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных детей :

• тазовое предлежание плода (плод находится в утробе матери не головкой к выходу из матки, тазом);
• плод крупных размеров;
• наличие дисплазии тазобедренного сустава у родителей ребенка;
• токсикоз беременности у будущей матери, особенно если беременность наступила в очень молодом возрасте.

Если у ребенка присутствует хотя бы один из этих факторов, то его берут под наблюдение и включают в группу риска по данной патологии, даже несмотря на то, что он может быть полностью здоров.
Для выявления дисплазии тазобедренного сустава ребенок должен быть осмотрен ортопедом. Явки к этому специалисту в поликлинику на первом году жизни ребенка являются обязательными в определенные сроки.
В кабинете, где будет проводиться осмотр, должно быть тепло. Ребенка полностью раздевают и укладывают на столик.

Основные симптомы дисплазии тазобедренного сустава, которые выявляются при осмотре:

При сохранении дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра в старшем возрасте отмечается нарушение походки. Когда ребенок находится в вертикальном положении, заметна асимметрия ягодичных, паховых, подколенных складок.

Виды и степени дисплазии

У новорожденного мышцы и связки, которые окружают тазобедренный сустав, развиты слабо. Головка бедра удерживается на своем месте в основном при помощи связок и хрящевого ободка, расположенного вокруг вертлужной впадины.

Анатомические нарушения, которые имеют место при дисплазии тазобедренного сустава:

• неправильное развитие вертлужной впадины , она частично утрачивает свою шарообразную форму и становится более плоской, имеет меньшие размеры;
• недоразвитие хрящевого ободка , который окружает вертлужную впадину;
• слабость связок тазобедренного сустава.
• Степени дисплазии тазобедренного сустава
• Собственно дисплазия . Имеет место неправильное развитие и неполноценность тазобедренного сустава. Но его конфигурация пока еще не изменена. В данном случае выявить патологию при осмотре ребенка сложно, это можно сделать только при помощи дополнительных методов диагностики. Ранее эту степень дисплазии не считали заболеванием, не диагностировали и не назначали лечение. Сегодня такой диагноз существует. Относительно часто происходит гипердиагностика, когда врачи «выявляют» дисплазию у здорового ребенка.
• Предвывих . Капсула тазобедренного сустава растянута. Головка бедренной кости несколько смещена, но она легко «встает» обратно на место. В дальнейшем предвывих трансформируется в подвывих и вывих.
• Подвывих бедра . Головка тазобедренного сустава частично смещена относительно суставной впадины. Она отгибает хрящевой ободок вертлужной впадины, смещает его вверх. Связка головки бедра (см. выше) становится напряженной и растянутой
• Вывих бедра. При этом головка бедренной кости полностью смещается относительно вертлужной впадины. Она находится за пределами впадины, выше и кнаружи. Верхний край хрящевого ободка вертлужной впадины прижат головкой бедра и загнут внутрь сустава. Суставная капсула и связка головки бедра растянуты и напряжены.

Виды дисплазии тазобедренного сустава

• Ацетабулярная дисплазия . Патология, которая связана с нарушением развития только вертлужной впадины. Она более плоская, уменьшена в размерах. Хрящевой ободок недоразвит.
• Дисплазия бедренной кости . В норме шейка бедра сочленяется с его телом под определенным углом. Нарушение этого угла (уменьшение - coxa vara или увеличение - coxa valga) является механизмом развития дисплазии тазобедренного сустава.
• Ротационная дисплазия . Связана с нарушением конфигурации анатомических образования в горизонтальной плоскости. В норме оси, вокруг которых происходит движение всех суставов нижней конечности, не совпадают. Если несовпадение осей выходит за пределы нормальной величины, то расположение головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине нарушается.

Рентгенологическая диагностика дисплазии тазобедренного сустава

У детей младшего возраста пока еще не произошло окостенение некоторых частей бедренной и тазовой костей. На их месте находятся хрящи, которые не видны на рентгеновских снимках. Поэтому для того, чтобы оценить правильность конфигурации анатомических структур тазобедренного сустава, применяются специальные схемы. Делают снимки в прямой проекции (анфас), на которых проводят условные вспомогательные линии.

Дополнительные линии, которые помогают в диагностике дисплазии тазобедренного сустава по рентгенограммам :

• срединная линия - вертикальная линия, которая проходит через середину крестца;
• линия Хильгенрейнера - горизонтальная линия, которая проводится через самые нижние точки подвздошных костей;
• линия Перкина - вертикальная линия, которая проходит через верхненаружный край вертлужной впадины справа и слева;
• линия Шентона - это линия, которая мысленно продолжает край запирательного отверстия тазовой кости и шейки бедренной кости.

Важный показатель состояния тазобедренного сустава у детей младшего возраста, который определяют на рентгенограммах - ацетабулярный угол. Это угол, образованный линией Хильгенрейнера и касательной линией, проведенной через край вертлужной впадины.

Нормальные показатели ацетабулярного угла у детей разных возрастов :

• у новорожденных - 25 - 29°;
• 1 год жизни - 18,5°(у мальчиков) - 20°(у девочек);
• 5 лет - 15° у обоих полов.

Величина h .

Величина h - это еще один важный показатель, который характеризует вертикальное смещение головки бедра по отношению к тазовым костям. Он равен расстоянию от линии Хильгенрейнера до середины головки бедра. В норме у детей младшего возраста величина h составляет 9 - 12 мм. На наличие дисплазии указывает увеличение или асимметрия.

Величина d.

Это показатель, который характеризует смещение головки бедренной кости кнаружи от суставной впадины. Он равен расстоянию от дна суставной впадины до вертикальной линии h.

Ультразвуковая диагностика дисплазии тазобедренного сустава

Ультрасонография (ультразвуковая диагностика) дисплазии тазобедренного сустава является методом выбора у детей в возрасте до 1 года.

Главное преимущество УЗИ как диагностического метода состоит в том, что оно является достаточно точным, не причиняет вреда для организма ребенка и практически не имеет противопоказаний.

Показания к проведению ультрасонографии у детей младшего возраста :

• наличие у ребенка факторов, которые позволяют отнести его к группе риска по дисплазии тазобедренного сустава;
• выявление признаков, характерных для заболевания, во время осмотра ребенка врачом.

Во время проведения ультразвуковой диагностики можно сделать снимок в виде среза, который напоминает рентгенографию в переднезадней проекции.

Показатели, которые оцениваются во время УЗИ-диагностики дисплазии тазобедренного сустава:

• альфа-угол - показатель, который помогает оценить степень развитости и угол наклона костной части вертлужной впадины;
• бета-угол - показатель, который помогает оценить степень развитости и угол наклона хрящевой части вертлужной впадины.

Для детей младшего возраста предпочтительным видом исследования при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра является именно ультразвуковая диагностика за счет своей высокой информативности и безопасности. Несмотря на это, в большинстве случаев в поликлиниках применяется рентгенография, так как она является более простым и быстрым методом диагностики.

Типы тазобедренных суставов, которые выделяют в зависимости от картины, полученной во время проведения ультразвукового исследования :

Тип сустава	Норма		Дисплазия тазобедренного сустава						Подвывих		Вывих
Классификация внутри типа	A	B	A	B				C	A	B
Форма края вертлужной впадины, который расположен выше головки бедра	В виде прямоугольника		В виде полукруга						Скошенная		Скошенная
Положение края вертлужной впадины, который расположен выше головки бедра	Расположена горизонтально.		Расположена горизонтально, но укорочена						Слегка подогнута внутрь полости сустава.		Сильно подогнута внутрь полости сустава.
Хрящ, охватывающий головку бедра			Нормально охватывает головку бедренной кости						Укорочен, его форма изменена		Укорочен, деформирован. Не полностью покрывает головку бедренной кости. Подвернут внутрь тазобедренного сустава.
									Структурных изменений нет.	Имеются структурные изменения.
альфа-угол	> 60°		50-59°				43-49°		> 43°		43°
бета-угол	< 55°		> 55°		70-77°				> 77°		> 770
Положение головки бедра: в состоянии покоя; во время движения.	Находится в нормальном положении;		Находится в нормальном положении;						Отклонена кнаружи; Отклонена кнаружи.		Отклонена кнаружи; Отклонена кнаружи.
			Находится в нормальном положении.			Немного отклонена кнаружи.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава

Широкое пеленание ребенка

Широкое пеленание скорее можно отнести не к лечебным, а профилактическим мероприятиям при дисплазии тазобедренного сустава.

Показания к широкому пеленанию :

• ребенок относится к группе риска по дисплазии тазобедренного сустава;
• во время УЗИ у новорожденного ребенка выявлена незрелость тазобедренного сустава;
• имеется дисплазия тазобедренного сустава, при этом другие методы лечения невозможны по тем или иным причинам.

Техника широкого пеленания :

• ребенка укладывают на спину;
• между ножек прокладывают две пеленки, которые будут ограничивать сведение ножек вместе;
• эти две пеленки фиксируют на поясе ребенка третьей.

Свободное пеленание позволяет удерживать ножки ребенка в разведенном состоянии примерно на 60 - 80°.

Ношение ортопедических конструкций

Стремена Павлика - ортопедическая конструкция, разработанная чешским врачом Арнольдом Павликом в 1946 году. До этого в основном применялись жесткие конструкции, которые плохо переносились маленькими детьми и проводили к осложнению в виде асептического некроза головки бедренной кости.
Стремена Павлика - мягкая конструкция. Она позволяет ребенку осуществлять более свободные движения в тазобедренных суставах.

Строение стремян Павлика :

• грудной бандаж , который крепится при помощи перекидывающихся через плечи ребенка лямок;
• бандажики на голени;
• штрипки , соединяющие бандажи на груди и голенях: два задних разводят голени в стороны, а два передних, сгибают ноги в коленных суставах.

Все части современных стремян Павлика изготавливают из мягкой ткани.

Повязка Фрейка (шина Фрейка, абдукционные трусики Фрейка)
Трусики Фрейка работают по принципу широкого пеленания. Они изготовлены из плотного материала и обеспечивают постоянное разведение ножек ребенка на 90° и более.

Показания к ношению шины Фрейка :

• дисплазия тазобедренного сустава без вывиха;
• подвывих бедра.

Для того чтобы определить размер шины Фрейда для ребенка, нужно развести его ножки и измерить расстояние между подколенными ямками.

Шина Виленского - это ортопедическая конструкция, которая состоит из двух кожаных ремней со шнуровкой и металлической распорки между ними.

Первое одевание Шины Виленского на ребенка осуществляется на приеме у врача-ортопеда.

Правильное одевание шины Виленского на ребенка :

• уложить ребенка на спину;
• развести ножки в стороны так, как было показано врачом на приеме;
• просунуть одну ногу в кожаный ремень на соответствующей стороне шины, надежно зашнуровать;
• просунуть вторую ногу в другой ремень, зашнуровать.

Размеры шин Виленского :

Основные правила ношения шины Виленского :

• Тщательное шнурование. Если ремни зашнурованы правильно и достаточно туго, то они не должны соскальзывать.
• Постоянное ношение. Обычно шины Виленского назначаются на 4 - 6 месяцев. Их нельзя снимать в течение всего данного времени. Это допускается только на время купания ребенка.
• Четко отрегулированная длина распорки. Регулировку осуществляет врач при помощи специального колесика. Во время игры ребенок может сдвинуть его. Для того чтобы это предотвратить, нужно фиксировать колесико изолентой.
• Шину нельзя снимать даже во время переодевания ребенка . Для удобства нужно использовать специальную одежду с кнопочками.

Шина ЦИТО

Можно сказать, что эта шина является модификацией шины Виленского. Она также представляет собой две манжеты, фиксирующиеся на голенях, и находящуюся между ними распорку.

Шина (ортез) Тюбингера

Можно рассматривать как комбинацию шины Виленского и стремян Павлика.

Устройство шины Тюбингера :

• две седловидные распорки для ног, соединенные между собой металлическим стержнем;
• наплечники;
• «жемчужные нити», которые соединяют распорки с наплечниками спереди и сзади, имеют регулируемую длину и позволяют изменять степень сгибания в тазобедренных суставах;
• специальная липучка, при помощи которой происходит фиксация ортеза.

Размеры шины Тюбингера :

• для возраста 1 мес. с длиной распорки 95-130 мм;
• для возраста 2 - 6 мес. с длиной распорки 95-130 мм;
• для возраста 6 - 12 мес. с длиной распорки 110-160 мм.

Шина Волкова

Шина Волкова - ортопедическая конструкция, которая в настоящее время практически не используется. Она изготовлена из полиэтилена и состоит из четырех частей:

• кроватка, которая подкладывается под спину ребенка;
• верхняя часть, которая находится на животике;
• боковые части, в которые помещаются голени и бедра.

Шина Волкова может использоваться у детей в возрасте до 3 лет. Предусмотрено 4 размера.

Недостатки шины Волкова :

• очень сложно подобрать по размеру для конкретного ребенка;
• бедра зафиксированы только в одном положении: его нельзя изменять в зависимости от изменения конфигурации тазобедренного сустава на рентгенограммах;
• конструкция достаточно сильно ограничивает движения ребенка;
• высокая стоимость.

Выше были перечислены лишь наиболее распространенные ортопедические конструкции, которые применяются для лечения дисплазии тазобедренного сустава. На самом деле их существует намного больше. Регулярно появляются новые. В разных клиниках отдается предпочтение различным конструкциям. Сложно сказать, какая из них является самой лучшей. Скорее, такое большое разнообразие свидетельствует о том, что лучшего варианта не существует. Каждый имеет собственные преимущества и недостатки. Родителям ребенка лучше ориентироваться на назначения, которые дает врач-ортопед.

Массаж при дисплазии тазобедренного сустава

Массаж при дисплазии тазобедренного сустава осуществляется только по назначению врача-ортопеда, который руководствуется результатами осмотра и данными рентгенографии, УЗИ. Массаж можно проводить при наличии ортопедических конструкций (шин, см. выше), не снимая их.

• Ребенка необходимо уложить на твердую ровную поверхность. Лучше всего подходит пеленальный столик.
• Во время массажа под ребенка подкладывают клеенку, так как поглаживание животика и другие действия массажиста могут спровоцировать мочеиспускание.
• Курс массажа обычно состоит из 10 - 15 сеансов.
• Массаж проводится один раз в день.
• Для сеанса нужно выбирать время, когда ребенок выспался и не голоден. Оптимально проводить процедуры в первой половине дня.
• Для того чтобы стал заметен эффект, нужно провести не менее 2 - 3 курсов лечебного массажа.
• Перерыв между курсами - 1 - 1,5 месяца. Это обязательное условие, так как массаж представляет собой достаточно высокую нагрузку для детей первого года жизни.

Для проведения массажа у детей с дисплазией тазобедренного сустава нужно пользоваться услугами массажиста, который имеет опыт и специализируется на заболеваниях детей младшего возраста. Самостоятельно родители могут ежедневно, перед сном, выполнять ребенку общий расслабляющий массаж.

Примерная схема массажа для ребенка с дисплазией тазобедренного сустава

Исходное положение	Манипуляции
Лежа на спине.	Общий массаж: поглаживания и легкое растирание животика, груди, рук, ног (бедер, голеней, стоп, подошв).
Лежа на животе с разведенными и согнутыми в коленях ногами.	Массаж ног: поглаживание, растирание, поочередное отведение в стороны (как будто ребенок ползает). Массаж спины и поясницы: поглаживание и растирание. Массаж ягодичек: поглаживание, растирание, пощипывание, легкое постукивание пальцами и похлопывание. Массаж области тазобедренного сустава и наружных поверхностей бедер: поглаживание, растирание. Отведение ног в стороны - «ползание». «Парение» - массажист берет ребенка под грудку и под область таза, приподнимает над пеленальным столиком.
Лежа на спине с разведенными ногами.	Массаж передних и внутренних поверхностей ног: поглаживание и растирание. Сгибание и разведение ножек в стороны. Массажист должен действовать аккуратно, не допускать резких движений. Круговые движения ножками в тазобедренных суставах вовнутрь. Массаж подошв: поглаживание, растирание, разминание.

Массаж у детей в возрасте до года включает также элементы гимнастики, которые также приведены в таблице.

Лечебная гимнастика при дисплазии тазобедренного сустава

Лечебная гимнастика всегда применяется при консервативном лечении дисплазии тазобедренного сустава. Ее продолжают и во время реабилитации. ЛФК показана после вправления вывиха бедра, в том числе хирургического.

Цели лечебной гимнастики при дисплазии тазобедренного сустава :

• способствовать нормальному формированию тазобедренного сустава, восстановить его правильную конфигурацию;
• укрепить мышцы бедра, которые будут поддерживать головку бедренной кости в правильном положении относительно вертлужной впадины;
• обеспечить нормальную физическую активность ребенка;
• способствовать нормальному физическому развитию ребенка, страдающего дисплазией тазобедренного сустава;
• обеспечить нормальное кровоснабжение и питание тазобедренного сустава, предотвратить осложнения, например, асептический некроз головки бедра.

У детей до года лечебная гимнастика проводится пассивно. Она входит в состав комплекса лечебного массажа (см. выше).

Физическая активность, необходимая для нормального формирования тазобедренного сустава детям до 3 лет :

• сгибание бедер в разведенном состоянии в положении лежа на спине;
• самостоятельные переходы из положения лежа в положение сидя;
• ползание;
• переход из положения сидя в положение стоя;
• ходьба;
• формирование навыка метания;
• комплекс упражнений для мышц ног;
• комплекс упражнений для мышц брюшного пресса;
• комплекс дыхательных упражнений.

Комплекс упражнений после проведения вправления вывиха или хирургического вмешательства разрабатывается индивидуально для каждого больного.

Физиотерапия при дисплазии тазобедренного сустава

Процедура	Описание	Применение
Электрофорез: с кальцием и фосфором; с йодом.	Лекарственное вещество вводится непосредственно через кожу в сустав при помощи слабого постоянного электрического тока. Кальций и фосфор способствуют укреплению, правильному формированию сустава.	процедура заключается в наложении на области сустава двух электродов, смоченных раствором лекарственных веществ; электрофорез можно проводить в условиях стационара, амбулаторно (в поликлинике) или на дому; Курс обычно включает 10 - 15 процедур.
Аппликации с озокеритом	Озокерит - это смесь парафинов, смол, сероводорода, углекислого газа, минеральных масел. В подогретом виде (примерно 50°C) обладает свойством улучшать кровообращение и питание тканей, ускорять восстановление.	При дисплазии тазобедренного сустава применяют озокерит, подогретый до 40 - 45°C. Делают аппликации: наносят на кожу кусок материи, пропитанной озокеритом, затем укрывают целлофаном и слоем ваты или чем-нибудь теплым.
Пресные теплые ванны	Теплая вода действует практически так же, как озокерит: она улучшает кровообращение, питание тканей и ускоряет восстановительные процессы.	Ребенок принимает теплые ванны по 8 - 10 минут при температуре 37°C.
УФО-терапия	Ультрафиолетовые лучи проникают в кожу на глубину 1 мм, стимулируя защитные силы, регенеративные процессы, улучшая кровообращение.	УФО-терапия проводится по схеме, которая подбирается индивидуально для каждого ребенка, в зависимости от возраста, общего состояния, сопутствующих заболеваний и других факторов.

Вправление врожденного вывиха бедра

Впервые закрытое бескровное вправление врожденного вывиха бедра было проведено в 1896 году врачом Адольфом Лоренцом.

Показания к вправлению врожденного вывиха бедра :

• Наличие сформировавшегося вывиха бедра, который определяется при проведении рентгенографии и/или УЗИ.
• Возраст ребенка более 1 года. До этого вывих относительно легко вправляется при помощи функциональных методик (шины и ортезы, см. выше). Но единого однозначного алгоритма не существует. Иногда вывих после 3-месячного возраста уже не удается вправить никакими способами, кроме хирургического вмешательства.
• Возраст ребенка не более 5 лет. В более старшем возрасте обычно приходится прибегать к операции.

Противопоказания к закрытому вправлению врожденного вывиха бедра :

• сильное смещение головки бедренной кости, заворот суставной капсулы в полость сустава;
• выраженное недоразвитие вертлужной впадины.

Суть метода

Закрытое вправление при врожденном вывихе бедра производится под наркозом. Врач, руководствуясь данными рентгенографии и УЗИ, осуществляет вправление - возврат головки бедра в правильное положение. Затем на 6 месяцев накладывается кокситная (на таз и нижние конечности) гипсовая повязка, которая фиксирует ноги ребенка в разведенном положении. После снятия повязки проводят массаж, лечебную гимнастику, физиопроцедуры.

Прогноз
У части детей после закрытого вправления врожденного вывиха бедра развивается рецидив. Чем старше ребенок, тем больше вероятность того, что в конечном итоге все равно придется прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Хирургическое лечение врожденного вывиха бедра

Виды хирургических вмешательств при врожденном вывихе бедра :

• Открытое вправление вывиха. Во время операции врач рассекает ткани, достигает тазобедренного сустава, рассекает суставную капсулу и вправляет головку бедренной кости на ее привычное место. Иногда предварительно углубляют вертлужную впадину при помощи фрезы. После хирургического вмешательства накладывают гипсовую повязку на 2 - 3 недели.

• Операции на бедренной кости. Производится остеотомия - рассечение кости с целью придать проксимальному (ближайшему к тазу) концу бедренной кости правильную конфигурацию.
• Операции на костях таза. Существует несколько вариантов таких оперативных вмешательств. Их основная суть состоит в том, чтобы создать над головкой бедра упор, который помешает ее смещению вверх.
• Паллиативные операции. Применяются в тех случаях, когда исправление конфигурации тазобедренного сустава невозможно. Направлены на улучшение общего состояния пациента, восстановление его работоспособности.

Показания к хирургическому вмешательству при врожденном вывихе бедра :

• Вывих у ребенка впервые диагностирован в возрасте 2 лет.
• Анатомические дефекты, которые делают закрытое вправление вывиха невозможным: ущемление суставной капсулы внутри полости тазобедренного сустава, недоразвитие бедренной кости и костей таза и пр.
• Защемление суставного хряща в полости сустава.
• Сильное смещение головки бедренной кости, которое не может быть вправлено закрытым способом.

Осложнения после хирургического лечения врожденного вывиха бедра:

• шоковое состояние в результате потери большого количества крови;
• остеомиелит (гнойное воспаление) бедренной кости и костей таза;
• нагноение в области хирургического вмешательства;
• асептический некроз (омертвение) головки бедренной кости - достаточно распространенное поражение в связи с тем, что головка бедренной кости имеет некоторые особенности кровоснабжения (единственный сосуд проходит в связке головки бедра, и его легко повредить);
• повреждение нервов, развитие парезов (ограничение движений) и параличей (утрата движений);
• травмы во время операции: перелом шейки бедра, продавливание дна вертлужной впадины и проникновение головки бедренной кости в полость таза.

Резюме: проблемы лечения дисплазии тазобедренного сустава

Современные методы диагностики и лечения дисплазии тазобедренного сустава пока далеки от совершенства. В амбулаторных учреждениях (поликлиниках) до сих пор распространены случаи гиподиагностики (диагноз не ставится во время при существующей патологии) и гипердиагностики (диагноз ставится здоровым детям).

Предложено много ортопедических конструкций и вариантов хирургического лечения. Но ни один из них нельзя назвать полностью совершенным. Всегда имеется определенный риск рецидивов и осложнений.

В разных клиниках практикуются разные подходы к диагностике и лечению патологии. В настоящее время продолжают активно вестись исследования.

Иногда дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра выявляются во взрослом возрасте. Большинство видов операций можно применять до 30 лет, пока не начали развиваться признаки артроза.

Прогноз

Если дисплазия тазобедренного сустава была выявлена в раннем возрасте, то при правильном лечении заболевание может быть полностью устранено.

Многие люди живут с дисплазией тазобедренного сустава всю жизнь, не испытывая никаких проблем. Если данное состояние было выявлено случайно во время проведения рентгенографии, то пациент должен постоянно наблюдаться у ортопеда, являться на осмотры не реже, чем раз в год.

Осложнения дисплазии тазобедренного сустава

Нарушения со стороны позвоночного столба и нижних конечностей

При дисплазии тазобедренного сустава нарушена моторика позвоночного столба, тазового пояса, ног. Со временем это приводит к развитию нарушения осанки, сколиоза, остеохондроза, плоскостопия.

Диспластический коксартроз

Диспластический коксартроз - дегенеративное быстро прогрессирующее заболевание тазобедренного сустава, которое развивается, как правило, в возрасте 25 - 55 лет у людей с дисплазией.

Факторы, которые провоцируют развитие диспластического коксартроза :

• гормональная перестройка организма (например, во время менопаузы);
• прекращение занятий спортом;
• избыточная масса тела;
• низкая физическая активность;
• беременность и роды;
• травмы.

Симптомы диспластического коксартроза :

• чувство дискомфорта и неприятные ощущения в области тазобедренного сустава;
• затруднение поворотов бедра и его отведения в сторону;
• боли в области тазобедренного сустава;
• затруднение подвижности в тазобедренном суставе, вплоть до ее полной потери;
• в конечном итоге бедро сгибается, приводится и поворачивается наружу, фиксируясь в таком положении.

Если диспластический коксартроз сопровождается выраженными болями и значительным нарушением подвижности, то проводится эндопротезирование (замещение на искусственную конструкцию) тазобедренного сустава.

Неоартроз

Состояние, которое в настоящее время встречается относительно редко. Если вывих бедра сохраняется в течение длительного времени, то с возрастом происходит перестройка сустава. Головка бедра становится более плоской.

Вертлужная впадина уменьшается в размерах. Там, где головка бедра упирается в бедренную кость, образуется новая суставная поверхность и формируется новый сустав. Он вполне способен обеспечивать различные движения, и в некоторой степени такое состояние можно рассматривать как самоизлечение.

Бедренная кость на стороне поражения укорачивается. Но это нарушение может быть компенсировано, пациент способен ходить и сохранять работоспособность.

Асептический некроз головки бедра

Асептический некроз головки бедренной кости развивается из-за повреждения кровеносных сосудов, которые проходят в связке головки бедра (см. выше). Чаще всего эта патология является осложнением хирургических вмешательств при дисплазии тазобедренного сустава.

В результате нарушения кровообращения головка бедра разрушается, движения в суставе становятся невозможными. Чем старше пациент, тем тяжелее протекает заболевание, тем сложнее оно поддается лечению.

Лечение асептического некроза головки бедра - хирургическое эндопротезирование.

Почему развивается дисплазия тазобедренных суставов?

Причины развития дисплазии тазобедренных суставов остаются до конца не установленными. Ортопеды не могут объяснить, почему при равных условиях у одних детей развивается эта патология, а у других нет. Современная медицина выдвигает несколько версий.

1. Воздействие гормона релаксина. Он выделяется в организме женщины непосредственно перед родами . Его функция - сделать связки более эластичными, чтобы в момент родов ребенок мог покинуть таз. Этот гормон проникает в кровь плода, воздействуя на тазобедренный сустав и его связки, которые растягиваются и не могут надежно фиксировать головку тазобедренной кости. В связи с тем, что женский организм более восприимчив к воздействию релаксина, у девочек дисплазия наблюдается в 7 раз чаще.
2. Тазовое предлежание плода. Когда ребенок длительно пребывает в таком положении на поздних сроках беременности , его тазобедренный сустав испытывает сильное давление. Матка напоминает перевернутый треугольник и в нижней ее части меньше места, чем под диафрагмой, поэтому движения ребенка ограничены. Это ухудшает кровообращение и созревание компонентов тазобедренного сустава, поэтому у таких детей риск патологий тазобедренного сустава выше в 10 раз. Роды при таком положении плода считаются патологическими из-за высокого риска повреждения тазобедренного сустава.
3. Маловодие. Если в третьем триместре количество околоплодных вод менее 1-го литра, то это затрудняет движения плода и грозит патологиями развития опорно-двигательной системы.
4. Токсикоз . Его развитие связывают с формированием центра беременности в головном мозге. Перестройка в гормональной, пищеварительной и нервной системе осложняет протекание беременности и сказывается на формировании плода.
5. Крупный плод свыше 4 кг - в этом случае плод испытывает значительное давление внутренних органов во время беременности, и ему сложнее пройти по родовым путям.
6. Первые роды младше 18 лет. У первородящих женщин наиболее высок уровень гормона релаксина.
7. Возраст матери старше 35 лет. В этом возрасте женщины часто имеют хронические заболевания, страдают от нарушения кровообращения в малом тазу и более подвержены токсикозу,
8. Инфекционные заболевания , перенесенные в период беременности, повышают риск патологий развития плода.
9. Патологии щитовидной железы негативно влияют на формирование суставов у плода.
10. Наследственность - дисплазия тазобедренных суставов у родственников в 10-12 раз повышает риск развития дисплазии у ребенка.
11. Внешние воздействия - радиация, рентгеновское излучение, прием лекарств и алкоголя оказывают негативное влияние на формирование суставов во внутриутробный период и их созревание после родов.

Как предотвратить дисплазию тазобедренного сустава?

Созревание и формирование тазобедренного сустава происходит на протяжении нескольких месяцев после рождения. Исходя из этого, Американской Академией Педиатрии были разработаны рекомендации, помогающие предотвратить дисплазию тазобедренного сустава.

Как распознать дисплазию тазобедренных суставов у новорожденных?

Врожденный подвывих или вывих - это тяжелые стадии дисплазии, которые требуют срочного лечения. Обычно их диагностируют еще в роддоме во время осмотра педиатра-ортопеда. Родители также должны знать, как распознать дисплазию тазобедренных суставов у новорожденных , так как раннее выявление патологии и своевременное лечение обеспечивают полное выздоровление на протяжении 3-6 месяцев.

Признаки дисплазии у новорожденных

• Симптом щелчка - один из самых достоверных признаков дисплазии. Выявляется на протяжении первой недели и может сохраняться до 3-х месяцев. Суть метода: ребенок лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом. Руки специалиста лежат на коленных суставах: большие пальцы охватывают внутреннюю поверхность сустава, остальные лежат на наружной поверхности бедра. Колени сведены к средней линии. Врач медленно разводит их в стороны, при этом чувствуется, а иногда слышен щелчок с больной стороны - это головка бедра занимает свое место. Следующий этап: врач сводит бедра ребенка, на этом этапе вновь чувствуется щелчок - это головка бедра покидает вертлужную впадину. Щелчок объясняется соскальзыванием пояснично-крестцовой мышцы с передней поверхности головки бедра, если есть вывих и головка не входит в вертлужную впадину.
• Укорочение одной ноги . Ребенок лежит на спине, его ноги сгибают в коленях и ставят на стопы. Если при этом одна коленка находится выше другой, то высока вероятность врожденного вывиха бедра.
• Асимметричное расположение кожных складок , их увеличенное количество. Складки у ребенка проверяют с выпрямленными ногами спереди и сзади.
• Ограничение отведения бедра. Однако у некоторых детей этот симптом развивается только на 3-4-й неделе. У здоровых детей колени без усилия укладываются на поверхность стола до 4-хмесячного возраста.

Осмотр новорожденного обязательно проводят после кормления в теплом помещении, когда ребенок расслаблен. Во время крика или плача мышцы ребенка напряжены и зажаты, в такой ситуации новорожденный поджимает ноги и не дает развести бедра.

Косвенные симптомы , которые свидетельствуют о патологии опорно-двигательной системы и часто сопровождают дисплазию. Само по себе их обнаружение не свидетельствует о проблемах с тазобедренным суставом, но должно стать поводом для тщательного обследования ребенка.

• Мягкость костей черепа (краниотабес);
• Полидактилия - большее, чем в норме количество пальцев;
• Плоскостопие и смещение оси стопы;
• Нарушение рефлексов, характерных для новорожденных (поисковый, сосательный, шейнотонический).

Если во время осмотра у врача возникли сомнения на счет здоровья сустава, то в течение 3-х недель необходимо показать ребенка квалифицированному детскому ортопеду. Учитывая сложности диагностики дисплазии, в сомнительных случаях родителям рекомендуют получить консультацию 3-х независимых специалистов.

Когда поставлен диагноз подвывих или вывих, то лечение начинают без промедления. Если надеяться, что ребенок «перерастет», оставить его без лечения, то без тесного контакта суставных поверхностей происходит деформация сустава:

• Вертлужная впадина становится более плоской и не в состоянии зафиксировать головку бедренной кости;
• Крыша отстает в развитии;
• Растяжение капсулы сустава.

С каждым месяцем эти изменения становятся все более выражены и тяжелее поддаются лечению. Если у детей до 6-ти месяцев применяются мягкие стремена и шины-распорки, то на втором полугодии уже нужны полужесткие шины-кроватки (шина Волкова, шина-кроватка Полонского). К тому же чем младше ребенок, тем легче он переносит лечение и быстрее к нему привыкает.

Можно ли лечить дисплазию без стремян?

Лечение дисплазии без стремян допустимо на ранней стадии заболевания, когда строение сустава не нарушено, а лишь замедленно его созревание и есть задержка окостенения головок тазовых костей. Для лечения используют разнообразные методики, которые улучшают кровообращение, снимают мышечный спазм, насыщают минералами, что ускоряет окостенение ядер и нарастание крыши сустава.

• Широкое пеленание - его цель максимально развести бедра ребенка, используя для этого пеленки или подгузники на 1-2 размера больше. Между ног ребенка кладут многослойную накрахмаленную пеленку. Она должна быть такой ширины, что при разведенных ногах ее края находились бы в подколенных впадинах.
• Массаж и лечебная физкультура - укрепляют мышцы и связки, фиксирующие сустав, способствуют скорейшему созреванию сустава. Желательно, чтобы массаж делал специалист. Так как неумелое его выполнение может навредить ребенку и замедлить развитие сустава. Рекомендовано упражнение бабочка: согнутые в бедрах и в коленях ноги разводят в стороны по 100-300 раз в день.
• Физиотерапия : теплые ванны, аппликации парафина улучшают кровоснабжение сустава, устраняют мышечный спазм. Электрофорез с кальцием и фосфором способствует насыщению сустава минералами, которые необходимы для его формирования.
• Гомеопатические средства (Рост-норма совместно с витамином D , Остеогенон). Препараты, содержащие кальций и фосфор, назначают для ускорения созревания ядер окостенения тазовых костей.
• Фитбол, игрушки или качели на которых ребенок сидит с широко расставленными ногами.
• Плавание или аквааэробика по 3 раза в неделю. Плавание на животе. Для старших детей рекомендовано плавание в ластах, не сгибая ног в коленях.
• Ограничение вертикальной нагрузки на суставы . Максимально долго не позволяйте ребенку стоять и ходить. Активно поощряйте игры на животе и ползанье.
• Ношение в слинге в позе на бедре . В таком положении головка плотно стыкуется с суставной впадиной, занимая правильное физиологическое положение.

Практикующими врачами данные методы рассматриваются, скорее как профилактика развития осложнений на ранних стадиях дисплазии, а не как лечение в запущенных стадиях. Поэтому, если ребенку поставили диагноз подвывих или вывих, то без стремян не обойтись.

Динамическая гимнастика , которая некоторыми авторами включается в комплекс лечения, противопоказана при любых стадиях дисплазии тазобедренного сустава.

Внимание! Большое количество мануальных терапевтов и народных целителей обещают избавление от дисплазии без стремян. Большинство их пациентов потом оказываются в отделениях ортопедии и вынуждены от 6 до 12 месяцев находиться в жестких стременах или аппарате Гневковского. Если ребенку поставлен диагноз подвывих или вывих, это означает, что слабые мышцы и связки не в состоянии удерживать головку тазовой кости в вертлужной впадине. Поэтому когда с помощью мануальной терапии сустав вправят, то головка не будет зафиксирована и вывих произойдет повторно через несколько часов. На сокращение связочного аппарата требуется длительное время, поэтому при предвывихе, подвывихе и вывихе без стремян не обойтись.

Как проявляется дисплазия тазобедренных суставов у взрослых?

Взрослые страдают от проблем с тазобедренным суставом, если в детстве им неправильно пролечили дисплазию в стадии вывиха или подвывиха. В таком случае несоответствие поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины приводит к быстрому изнашиванию сустава и воспалению хряща - развивается диспластический коксартроз . Обычно дисплазия тазобедренных суставов у взрослых появляется во время беременности, гормональных нарушений , резкого уменьшения физических нагрузок. Как правило, начало болезни острое и состояние больных быстро ухудшается.

Проявления дисплазии тазобедренных суставов у взрослых

Лечение последствий дисплазии тазобедренного сустава у взрослых

• Хондропротекторы (Стекловидное тело, Румалон, Остеохондрин, Артепарон) вводятся непосредственно в сустав или в виде внутримышечных инъекций курсами 2 раза в год.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак , Кетопрофен) снимают боль и уменьшают воспаление.
• Лечебная физкультура направленная на укрепление мышц в области тазобедренного сустава: мышцы брюшного пресса, ягодичные мышцы, 4-хглавую мышцу бедра, мышцы разгибатели спины. Подходят плавание, ходьба на лыжах, йога .
• Исключить нагрузки на сустав : поднятие тяжестей, бег, прыжки, парашютный спорт.
• Хирургическое лечение необходимо в тяжелых случаях. Эндопротезирование тазобедренного сустава - замена головки и шейки бедра, а в некоторых случаях и вертлужной впадины, на металлические протезы.

Дата публикации статьи: 29.04.2016

Дата обновления статьи: 05.12.2018

Дисплазия тазобедренных суставов у детей – врожденное недоразвитие суставной впадины и головки бедерной кости либо врожденная повышенная подвижность сустава из-за слабости связочно-мышечного аппарата. Такое нарушение развития элементов тазобедренного сустава (одного или сразу обоих) приводит к неправильному взаиморасположению суставных структур, вследствие чего головка бедра смещается относительно суставной поверхности, формируется подвывих, предвывих либо вывих сустава.

Нажмите на фото для увеличения

Четыре основные причины патологии:

наследственная предрасположенность,

ранние роды (недоношенность),

токсикоз или другие патологии беременности,

гормональные нарушения у матери во время вынашивания плода.

Патологию необходимо выявлять и лечить с первых дней жизни младенца – только так можно избежать серьезных нарушений двигательных функций ног. В раннем возрасте малыша дисплазия практически не беспокоит, но если ее вовремя не устранить, то впоследствии она может привести значительным трудностям при ходьбе и инвалидности.

По статистике диспластический процесс тазобедренных суставов (сокращенно ТБС) диагностируют у 2–3% новорожденных. В 80% случаев болеют девочки.

Дисплазия одного либо обоих тазобедренных сочленений успешно лечится. Комплексный подход плюс разработанные современные методики позволяют успешно устранять патологию в раннем детстве. Родителям нужно запастись терпением, потому что лечение в зависимости от степени недоразвития элементов суставов может быть длительным.

Причины дисплазии тазобедренных суставов у детей

Точные причины этого врожденного недуга медики не знают. Существует несколько теорий, наиболее обоснованные их которых – это генетическая и гормональная:

Генетическая предрасположенность к ортопедическим отклонениям – причина закладки порока развития костно-суставных структур у плода на этапе его внутриутробного развития. Статистически доказана наследственность по женской линии у 25–30% новорожденных с диагностированной дисплазией тазобедренных суставов.

Гормональная теория подтверждена тем, что у девочек патологию обнаруживают чаще, чем у мальчиков. Во время вынашивания плода прогестерон (это так называемый "гормон беременности") размягчает хрящи и связки таза женщины, подготавливая к родам ее родовые пути. Попадая в кровь эмбриона женского рода, этот же гормон расслабляет связки его тазобедренных сочленений.

Факторы риска формирования дисплазии

Провоцирующие факторы	Комментарий
Особенности плода	Крупный размер, поперечное положение, ягодичное предлежание
Патологическое течение беременности	Маловодие, угроза выкидыша, токсикозы, прием медикаментов, многоплодная беременность
Гинекологические и другие болезни будущей матери	Аномалия матки, миома, анемия, ревматическая болезнь, осложненная пороком сердца
Острые вирусные и другие инфекции, перенесенные женщиной в период беременности	ОРВИ, грипп, сифилис, др.
Неправильное питание и нездоровый образ жизни будущей матери	Курение, употребление алкоголья во время беременности
Неблагоприятная экология
Первые либо трудные роды
Тугое пеленание

Классификация дисплазии

Три основные формы патологии:

Ацетабулярная – нарушение развития вертлужной впадины.

Дисплазия верхнего отдела кости бедра с изменением угла между головкой и вертлужной впадиной.

Ротационная – нарушение геометрии бедерной кости в горизонтальной плоскости по отношению к впадине.

Четыре степени тяжести патологии:

Незрелость ТБС – пограничное состояние, чаще наблюдаемое у недоношенных детей. Характеризуется отставанием развития суставные структур.

Предвывих – вертлужная впадина скошена, смещение головки кости бедра отсутствует.

Подвывих – впадина более уплощена и скошена, головка кости смещается вверх и наружу, при определенных движениях способна выйти из вертлужной впадины.

Вывих – наиболее тяжелая форма, при которой головка бедра сдвигается еще выше, выходя из впадины.

Дисплазия бывает односторонней или двусторонней. Двустороннюю диагностируют в 7 раз реже односторонней, а правостороннюю – в 1,5–2 раза реже левосторонней.

Симптомы недуга

1. Признаки дисплазии, когда ребенок еще не ходит

На начальном этапе недуг не причиняет новорожденному никакого дискомфорта или болей. Внешне ребенок практически ничем не отличается от здоровых малышей, но характерные признаки проблемы может обнаружить врач-ортопед или педиатр при осмотре в роддоме либо внимательная мама уже дома.

Дисплазия тазобедренных суставов у детей до года определяется по следующим симптомам (на которые можно обратить внимание во время купания, переодевания или пеленания грудничка):

• несимметричности кожных складочек на ягодицах и бедрах,
• разной длине ног,
• развороту стопы со стороны пораженного сустава наружу,
• ограничению подвижности в суставах бедер либо легкому и неестественному отведению ножки со щелчком.

2. Симптомы, когда ребенок начал ходить

Явные симптомы диспластического процесса появляются у ребенка, когда он начинает ходить:

• при двусторонней дисплазии малыш во время ходьбы раскачивается из стороны в сторону (утиная походка), ходит на цыпочках, не наступая на пятки;
• при односторонней – прихрамывает;
• при врожденном вывихе боли возникают уже с первых шагов,
• нелеченный подвывих проявляется болевым синдромом к 3–5 годам.

3. Симптомы у подростков и взрослых

Если по каким-то причинам патологию не выявили и не устранили в раннем детском возрасте, то с годами она переходит в более тяжелую форму – диспластический коксартроз. При этом симптомы становятся ярко выраженными:

• У подростков или взрослых вывих одной или обоих головок бедра существенно влияет на походку: трудность вызывает обычная ходьба, а прыжки, бег, приседания или другие действия порой вообще невозможны.
• Движения ногами болезненны, при одностороннем процессе возникает атрофия мышц ноги, искривление позвоночного столба в районе поясницы, возможно нарушение функций органов малого таза.
• Вправление вывиха со временем становится все затруднительнее из-за постепенного заполнения суставной впадины соединительной и жировой тканью.
• Нередко пациенту дают 3 либо 2 группу инвалидности.

Методы диагностики

Первый осмотр новорожденного проводит неонатолог и врач-ортопед еще в родильном доме. Детей в возрастах 1, 3, 6 и 12 месяцев в обязательном порядке амбулаторно обследуют у детского ортопеда на предмет обнаружения дисплазии.

Диагностика при осмотре у грудничков до года

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Критерии ранней диагностики	Описание
Симптом Маркса-Ортолани	Самый достоверный признак, свидетельствующий о врожденном вывихе бедра. Данный симптом определяют при одновременном постепенном отведении бедер малыша в стороны, когда он лежит на спине. Характерный щелчок говорит о вправлении головки бедра при его вывихе.
Ограничение при отведении бедра	У здоровых малышей согнутые в коленях и тазобедренных сочленениях ножки свободно разводятся на 80–90 градусов, укладываясь на горизонтальную поверхность кушетки. При врожденной патологии отведение составляет не больше 50 градусов.
Укорочение бедра	Ребенок лежит на спине, на ровной поверхности, ноги согнуты в коленях и бедрах. Нахождение коленей на разном уровне говорит об укорочении одной ножки вследствие врожденного вывиха ТБС. Данный симптом актуален для диагностики у детей после года жизни.
Асимметрия паховых, подколенных, ягодичных кожных складок	Эти признаки проверяют когда ребенок лежит на животе и спине с максимально разогнутыми и сведенными вместе ножками. Врач обращает внимание на число, уровень расположения, глубину, форму складок. Разница отчетливее заметна у малышей старше 2–3 мес. Данные признаки неспецифичны, т. к. при двусторонней патологии складки могут быть симметричными, а у некоторых детей младше 2 мес. асимметрия может быть вариантом нормы.
Наружная ротация стопы	Характерна для одностороннего вывиха, редко подвывиха бедра. Наружную ротацию определяют при выпрямленных в коленных и тазобедренных суставах ножках.

Врач предполагает дисплазию при обнаружении одного достоверного или трех неспецифических признаков. Для подтверждения диагноза доктор назначает рентген и УЗИ тазобедренного сустава.

УЗИ и рентген тазобедренных суставов для диагностики

Рентгеновский снимок здоровых тазобедренных суставов

Рентгеновский снимок здоровых тазобедренных суставов при двусторонней дисплазии

УЗИ тазобедренных соединений – высокоинформативная и безопасная методика – отличная альтернатива рентгенограмме у новорожденных.

Рентгенограмму назначают малышам старше 3 мес. по причине того, что у детей младше этого возраста значительная часть суставной впадины и головки бедра состоит из хрящей, поэтому не видна на снимке. Для чтения детских рентгеновских снимков предусмотрены особые схемы с горизонтальными и перпендикулярными линиями.

Рентген- и УЗ-диагностика у взрослых – это основные классические методы обследования при подозрении на вывих или коксартроз тазобедренных сочленений.

Лечение дисплазии тазобедренных сочленений у детей

Лечат эту врожденную патологию детский ортопед совместно с мануальным терапевтом, врачом ЛФК, физиотерапевтом. Терапия дисплазии тазобедренных суставов у детей – длительный процесс, который начинают с первых месяцев жизни малыша (при ранней диагностике). Выбор способов лечения, их комбинация, длительность терапии зависят от степени дисплазии и возраста пациента.

Стандартное консервативное лечение

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Способ терапии	Подробности
Широкое пеленание	Этот метод позволяет закрепить ТБС в правильном положении, его применяют с первых дней жизни при легкой форме патологии. Ножки новорожденного фиксируют в согнутом и разведенном состоянии, между ног кладут сложенную в несколько слоев пеленку либо подушку Фрейка. Подушка Фрейка
Стремена Павлика	Это специальное ортопедическое приспособление, в котором малыш находится постоянно до завершения формирования тазобедренных суставов. Устройство состоит из грудного бандажа и распорок, которые крепятся липучками к голеностопам. Стремена Павлика
Различные модификации абдукционных шин	Показаны при оставшихся дефектах на завершающем этапе лечения.
Лечебная физкультура	Специальные упражнения назначают в комплексе с другими методами с первых дней жизни. Они укрепляют мышцы и связки тазобедренного сустава, способствуя полноценному развитию ребенка.
Физиопроцедуры	УФО, аппликации с парафином, электрофорез с кокарбоксилазой, хлористым кальцием, аскорбиновой кислотой.
	Назначают после первой недели жизни грудничка. Он улучшает кровоснабжение неполноценного сустава, предотвращая мышечную дистрофию.
Гипсовая повязка	Накладывают после вправления вывиха, которое возможно до 5–6 летнего возраста ребенка.

Операция

Хирургическое лечение необходимо в следующих пяти случаях:

неэффективность консервативного лечения;

позднее обнаружение патологии;

тяжелая форма дисплазии с истинным вывихом ТБС при невозможности его вправления;

повторный вывих после закрытого вправления;

диспластический коксартроз с разрушением сустава у взрослых.

Оперативное вмешательство проводят ребенку после достижения 1 года.

В тяжелых случаях делают открытое вправление вывиха либо проводят корригирующую операцию на кости бедра и вертлужной впадине. Взрослым в тяжелых случаях делают эндопротезирование пораженного сочленения.

Заключение

Дисплазию ТБС в младенческом возрасте лечат за несколько месяцев, после чего ребенок растет и развивается здоровым. Чем позднее ее обнаружат – тем больше времени и сил уйдет на лечение. Коррекция вывихов в подростковом или взрослом возрасте обычно не обходится без операции и длительной реабилитации.

Поэтому родителям следует посещать детского ортопеда и выполнять его рекомендации. Только своевременное обследование и лечение поможет избежать тяжелых последствий врожденного диспластического процесса.

Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей .

Читайте еще, вам понравится:

Дисплазия тазобедренных суставов у детей встречается довольно часто. Согласно официальным статистическим данным, такая патология диагностируется у 3-4% новорожденных малышей. Страдать может как один, так и оба тазобедренных сустава. Прогноз и последствия такого врожденного заболевания зависят от того, насколько вовремя была выявлена проблема, а также от степени недоразвития компонентов сочленения и от соблюдения всех врачебных рекомендаций по поводу лечения. Поэтому каждый родитель должен знать о существовании такого недуга, так как именно мама или папа первыми могут заметить, что с ребенком что-то не так.

Что это такое?

Дисплазия тазобедренных суставов у детей – это врожденная неполноценность компонентов тазобедренного сустава, его недоразвитие, что может привести или уже привело к врожденному вывиху бедра у новорожденного.

Тазобедренный сустав состоит из 2-х главных компонентов: вертлужной впадины тазовой кости и головки бедренной. Вертлужная впадина имеет вид получаши, по ее контуру располагается ободок их хрящевой ткани, который дополняет форму и способствует удерживанию головки бедра внутри. Также эта хрящевая губа выполняет защитную функцию: она ограничивает амплитуду ненужных и повреждающих движений.

Схема формирования врожденного вывиха бедра при дисплазии тазобедренного сустава

Головка бедренной кости имеет форму шара. Она соединяется с остальной частью бедра при помощи шейки. Головка в норме находится внутри вертлужной впадины и надежно зафиксирована там. От верхушки головки отходит связка, которая соединяет головку и вертлужную впадину, кроме того, в ее толще находятся кровеносные сосуды, которые питают костную ткань головки бедра. Внутренняя поверхность сочленения покрыта гиалиновым хрящом, его полость выполнена жировой клетчаткой. Снаружи сустав дополнительно укреплен внесуставными связками и мышцами.

При дисплазии у ребенка одна или несколько из описанных структур оказываются недоразвитыми в силу определенных обстоятельств. Это способствует тому, что головка бедренной кости не зафиксирована внутри вертлужной впадины, вследствие чего происходит ее смещение, подвывих или вывих.

В большинстве случаев при дисплазии у младенцев имеет место один из таких анатомических врожденных дефектов:

• Патологическая форма вертлужной впадины (слишком плоская), нарушение ее нормальных размеров (слишком большая или, наоборот, маленькая). Такие обстоятельства не дают возможности надежно удерживать головку бедра внутри, из-за чего и происходит ее смещение.
• Недоразвитие хрящевого валика по периметру вертлужной впадины, слишком длинная связка головки бедра, отсутствие жировой клетчатки внутри сочленения.
• Патологический угол между шейкой и головкой бедренной кости.

Любой их этих дефектов, наряду со слабостью мышц и внутрисуставных связок у грудничков, приводит к дисплазии или врожденному вывиху бедра.

Тазовое предлежание плода – фактор риска развития дисплазии тазобедренного сустава

Причины

К сожалению, истинной причины развития такой патологии на сегодня не установлено. Но специалистам удалось обнаружить ряд факторов, которые способствуют увеличению риска дисплазии бедра у новорожденных:

• неправильная позиция плода внутри матки во время беременности, особенно это касается тазовых предлежаний;
• слишком большие размеры ребенка при рождении;
• наличие такого же заболевания у близких родственников (генетическая склонность);
• наступление беременности в очень молодом возрасте;
• токсикоз у матери во время вынашивания ребенка;
• гормональные сбои в женском организме во время беременности.

Если присутствует хотя бы один из вышеперечисленных факторов риска, то такой ребенок автоматически попадает в группу риска дисплазии тазобедренного сустава даже в случае, когда признаков нарушения при рождении не зафиксировано, и на протяжении первых месяцев жизни должен регулярно обследоваться у детского врача-ортопеда.

Как заподозрить проблему?

Симптомы дисплазии не всегда удается выявить вовремя, так как часто они едва заметны или и вовсе отсутствуют. Среди признаков, которые можно увидеть при внешнем осмотре ребенка, следует выделить:

1. Нарушение расположения кожных складочек на ножках, появление их асимметрии. Внимательно следует изучить складки под ягодицами, под коленками, паховые. В случае их неравномерности (как по расположению, так и по глубине) можно заподозрить детскую дисплазию бедра. Но это не совсем надежный признак, так как до 2-3 месяцев складки могут быть асимметричными и в норме из-за неравномерного развития подкожной жировой клетчатки у малыша.
2. Различная длина ножек ребенка. Это более достоверный симптом, но он встречается уже на стадии вывиха бедра, при дисплазии может отсутствовать. Чтобы проверить длину ножек у младенца, нужно вытянуть их и сравнивать по расположению коленных чашечек. Существует и второй способ: сгибаем ножки в коленках у малыша, который лежит на спине и подтягиваем пяточки к ягодицам. При этом, если ножки имеют различную длину, то одна коленка будет выше второй. Нога укорачивается на той стороне, где находится вывих.
3. Симптом “щелчка” . Чтобы его проверить, новорожденного нужно уложить на спину, согнуть ноги в коленях и развести их в тазобедренных суставах. При этом возникает характерный щелчок на стороне дисплазии, который соответствует вправлению головки бедра. Этот признак информативен только до 2-3-х недельного возраста грудничка.
4. Ограничение отведения бедра . Проверяется этот признак так же, как предыдущий. Информативен после 2-3-х недель жизни. В норме ножки малыша можно развести на 80-90º или уложить на поверхность. Если имеет место дисплазия, то этого сделать не удается.

Важно знать! У детей до 3-4 месяцев наблюдается повышенный мышечный тонус, что иногда приводит к затруднению разведения ножек в тазобедренных суставах и создает ложноположительную картину заболевания.

К сожалению, никаких других симптомов не существует, пока ребенок не начнет ходить. В старшем возрасте внимание привлекает разная длина ног, нарушение походки, асимметрия анатомических ориентиров, развитие утиной ходьбы при двусторонней дисплазии. Лечение в более позднем возрасте затруднительно и исправить ситуацию, но далеко не всегда, можно только с помощью операции. Поэтому важно выявить патологию с первых месяцев жизни ребенка, когда эффективной является консервативная терапия.

Вот так нужно проверять симптом щелчка и величину разведения ножек в тазобедренных суставах

Степени дисплазии

Выделяют 4 степени этого врожденного заболевания:

1. Собственно дисплазия – врожденное недоразвитие некоторых структур сустава, но при этом отсутствует смещение головки бедра. Ранее такого диагноза не существовало, так как диагностировать его было невозможно. Сегодня же, благодаря современным методикам, дисплазия диагностируется часто и является показанием к консервативному лечению с целью профилактики возможного врожденного вывиха бедренной кости.
2. Предвывих . Диагностируется в случае, когда головка бедра слегка смещена, но не выходит за пределы вертлужной впадины, при движениях она легко занимает свою нормальную позицию. Если не предпринимать никаких мер, то болезнь прогрессирует и трансформируется в вывих.
3. Неполный вывих бедра . Устанавливается в случае, когда головка бедра смещена, но полностью не выходит из вертлужной впадины. При этом связка головки сильно натягивается, что негативно сказывается на ее кровообеспечении. При движениях она не встает на свое место.
4. Врожденный вывих бедра . Это крайняя степень дисплазии, когда головка бедра полностью выходит за пределы вертлужной впадины. Капсула сустава напряжена, связка внутри сильно натянута.

Степени дисплазии тазобедренного сочленения

Диагностика

Существует 2 метода, которые позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз дисплазии тазобедренных суставов:

• рентгенография,

Рентгенологическое обследование является очень информативным, но проводится только с 3-месячного возраста. Причина – у новорожденных еще не наблюдается полного окостенения структур тазобедренных суставов, что может стать причиной ложноположительных или ложноотрицательных результатов. До 3-х месяцев рекомендовано проводить УЗИ тазобедренных суставов. Это абсолютно безопасный и высокоинформативный метод исследования, который позволяет с большой точностью диагностировать дисплазию у младенцев.

Рентгенография позволяет точно подтвердить диагноз дисплазии у ребенка

Лечение

Основной залог успеха лечения дисплазии тазобедренного сустава – это своевременная диагностика. Начинают терапию всегда с консервативных методов, которые являются успешными у большинства малышей. Хирургическое лечение может понадобиться при поздней диагностике или в случае развития осложнений.

Консервативная терапия

Включает несколько групп лечебных мероприятий:

• лечебная физкультура;
• массаж;
• широкое пеленание;
• ношение специальных ортопедических конструкций;
• физиотерапевтические процедуры;
• закрытое вправление вывиха бедра.

ЛФК назначается в каждом случае дисплазии бедра не только в качестве лечебного мероприятия, но и как профилактическая мера. Этот очень простой способ, который могут освоить все родители, абсолютно не имеет противопоказаний и безболезненный. Научить выполнять упражнения для ножек должен педиатр или детский ортопед. Заниматься нужно ежедневно по 3-4 раза на протяжении 5-6 месяцев. Только в таком случае ЛФК принесет положительный результат.

Несколько простых упражнений для лечения дисплазии тазобедренного сустава:

Массаж при дисплазии должен назначаться и выполняться только специалистом. Он позволяет достичь стабилизации процесса, укрепления мышц и связок, вправления вывиха, улучшения общего состояния ребенка. Но существует и общий массаж, который могут применять родители. Делать его нужно вечером после купания перед сном.

Важно помнить! У грудных детей применяются не все массажные техники, а только поглаживание и легкое растирание. Поколачивания, вибрация запрещены.

Широкое пеленание, скорее всего, является профилактическим, а не лечебным мероприятием. Оно показано в случае рождения ребенка из группы риска, при наличии 1-й стадий патологии, при незрелости структур сустава по данным УЗИ.

Если вправить вывих не удается при помощи массажа и ЛФК, то прибегают к применению специальных ортопедических конструкций, которые позволяют зафиксировать ножки в разведенном в тазобедренных суставах положении. Такие конструкции носят длительное время, не снимая. По мере роста ребенка структуры сустава дозревают и надежно фиксируют головку бедра внутри, которая не выскакивает оттуда, благодаря различным стременам и шинам.

Основные ортопедические конструкции, которые применяют для лечения дисплазии:

• стремена Павлика,
• шина ЦИТО,
• шина Волкова,
• шина Виленского,
• шина Фрейка,
• шина Тюбенгера.

Все названные приспособления надеваются и регулируются врачом-ортопедом. Самостоятельно снимать или изменять параметры родителям нельзя. Современные стремена и шины созданы из натуральных, мягких и гипоаллергенных тканей. Они абсолютно не влияют на состояние ребенка и возможность ухаживать за ним.

Комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий всегда дополняют физиотерапевтическими процедурами. Особо эффективные: УФО, теплые ванны, аппликации с озокеритом, электрофорез.

При сформировавшемся вывихе и отсутствии эффекта от консервативной терапии могут прибегать к закрытому бескровному вправлению, которое осуществляется под наркозом в возрасте ребенка от 1 года до 5 лет. Врач возвращает головку бедра в вертлужную впадину, после чего на 6 месяцев ребенку накладывают кокситную гипсовую повязку. Далее продолжается реабилитация. Важно подчеркнуть, что такое лечение ребенок переносит плохо.

Хирургическое лечение

К операции прибегают в случае, когда болезнь диагностирована поздно, при неэффективности всех предыдущих лечебных мероприятий, а также при наличии осложнений. Существует несколько вариантов хирургического вмешательства, среди которых есть и паллиативные.

Прогноз

Как правило, при своевременной диагностике и адекватной консервативной терапии прогноз благоприятный. К возрасту 6-8 месяцев все компоненты сустава дозревают, и дисплазия исчезает. Если болезнь не устранена вовремя, то может понадобиться операция и длительный реабилитационный период, причем у части детей после хирургического вмешательства может развиваться рецидив. Если патология не была вовсе устранена, то с возрастом могут возникать такие осложнения: диспластический коксартроз, нарушение ходьбы и походки, формирование неоартроза, асептический некроз головки бедра и пр.

Профилактика врожденной дисплазии тазобедренного сустава, в первую очередь, заключатся в избегании описанных выше факторов риска. Если этого сделать не удается, то необходимо приступать к вторичным мероприятиям, среди которых особо эффективными являются ежедневная лечебная гимнастика и массаж.