Online Тесты

• Тест на наркотическую зависимость (вопросов: 12)

  Будь-то препараты по рецепту, незаконные наркотики или препараты в свободной продаже, если вы попали в зависимость, ваша жизнь начинает движение по наклонной вниз, и вы тянете тех, кто вас любит, с собой...

Туляремия

Что такое Туляремия -

Туляремия - острое инфекционное природно-очаговое заболевание с поражением лимфатических узлов, кожных покровов, иногда глаз, зева и лёгких и сопровождающееся выраженной интоксикацией.

Краткие исторические сведения

В 1910 г. в районе озера Туляре в Калифорнии Д. Мак-Кой обнаружил у сусликов заболевание, напоминающее по клинической картине бубонную чуму. Вскоре он же и Ч. Чапин выделили от больных животных возбудитель, который был назван Bacterium tularense (1912). Позже было выяснено, что к данной инфекции восприимчивы и люди, и по предложению Э. Френсиса (1921) она была названа туляремией. Позднее возбудитель был назван в честь Фрэнсиса, подробно его изучившего.

Что провоцирует / Причины Туляремии:

Возбудитель - неподвижные грамотрицательные аэробные капсулированные бактерии F. tularensis рода Francisella семейства Brucellaceae. Проявляют выраженный полиморфизм; наиболее часто имеют форму мелких коккобацилл.

У бактерий выделяют три подвида:

• неарктический (африканский);
• среднеазиатский;
• голарктический (европейско-азиатский).

Последний включает три биологических варианта: японский биовар, эритромицин-чувствительный и эритромицин-устойчивый. Внутривидовая дифференциация возбудителя туляремии основывается на различиях подвидов и биоваров по ряду фенотипических признаков: биохимической активности, составу высших жирных кислот, степени патогенности для человека и животных, чувствительности к определённым антибиотикам, а также особенностям экологии и ареалу возбудителя. У бактерий обнаружены О- и Vi-антигены. Бактерии растут на желточных или агаровых средах с добавлением кроличьей крови или других питательных веществ. Из лабораторных животных к заражению чувствительны белые мыши и морские свинки. Вне организма хозяина возбудитель сохраняется долго. Так, в воде при 4 °С он сохраняет жизнеспособность 1 мес, на соломе и зерне при температуре ниже О °С - до 6 мес, при 20-30 °С - до 20 дней, в шкурах животных, павших от туляремии, при 8-12 "С - более 1 мес. Бактерии неустойчивы к высокой температуре и дезинфицирующим средствам. Для дезинфекции применяют 5% раствор фенола, раствор сулемы 1:1000 (убивает бактерии в течение 2-5 мин), 1-2% раствор формалина (уничтожает бактерии за 2 ч), 70° этиловый спирт и др. Для полного обеззараживания трупов инфицированных животных их следует выдерживать не менее 1 сут в дезинфицирующем растворе, после чего подвергать автоклавированию и сжиганию.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - многочисленные виды диких грызунов, зайцевидные, птицы, собаки и др. Бактерии выделены от 82 видов диких, а также от домашних животных (овцы, собаки, парнокопытные). Основная роль в поддержании инфекции в природе принадлежит грызунам (водяная крыса, обыкновенная полёвка, ондатра и др.). Больной человек не опасен для окружающих.

Механизм передачи - множественный, чаще всего трансмиссивный. Возбудитель сохраняется в природе в цикле «клещ - животное», передаётся сельскохозяйственным животным и птицам клещами и кровососущими насекомыми. Специфические переносчики туляремии - иксодовые клещи. Человек заражается туляремией в результате прямого контакта с животными (снятие шкур, сбор павших грызунов и др.), а также алиментарным путём через инфицированные грызунами пищевые продукты и воду. Часто заражение происходит через кровососущих переносчиков (клещи, комары, блохи, слепни и другие членистоногие). Возможно заражение и респираторным путём (при вдыхании инфицированной пыли от зерна, соломы, овощей). Зарегистрированы случаи заболеваний людей на производствах, связанных с переработкой природного сырья (сахарные, крахмало-паточные, спиртовые, пеньковые заводы, элеваторы и т.п.), на мясокомбинатах, при забое овец и крупного рогатого скота, на котором имелись инфицированные клещи, на окраинах городов, расположенных вблизи природных очагов. Известны случаи завоза инфекции при транспортировке продуктов и сырья из неблагополучных по туляремии районов.

Естественная восприимчивость людей высокая (практически 100%).

Основные эпидемиологические признаки. Туляремия - распространённое природно-очаговое заболевание, встречающееся преимущественно в ландшафтах умеренного климатического пояса Северного полушария. Широкое распространение возбудителя в природе, вовлечение в его циркуляцию большого числа теплокровных животных и членистоногих, обсеменённость различных объектов окружающей среды (воды, пищевых продуктов) определяют и характеристику эпидемического процесса. Выделяют различные типы очагов (лесной, степной, лугово-полевой, поименно-болотный, в долине рек и др.). Каждому типу очагов соответствуют свои виды животных и кровососущих членистоногих, принимающих участие в передаче возбудителя. Среди заболевших преобладают взрослые; часто заболеваемость связана с профессией (охотники, рыбаки, сельскохозяйственные рабочие и др.). Мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины. Антропургические очаги туляремии возникают при миграции заражённых грызунов из мест обитания в населённые пункты, где они контактируют с синантропными грызунами. Туляремия остаётся болезнью сельской местности, однако в настоящее время отмечают устойчивое нарастание заболеваемости городского населения. Туляремию регистрируют на протяжении всего года, но более 80% случаев приходится на лето и осень. В последние годы заболеваемость спорадическая. В отдельные годы отмечают локальные трансмиссивные, промысловые, сельскохозяйственные, водные вспышки, реже вспышки других типов. Трансмиссивные вспышки обусловлены передачей возбудителя инфекции кровососущими двукрылыми и возникают в очагах эпизоотии туляремии среди грызунов. Трансмиссивные вспышки обычно начинаются в июле или июне, достигают максимума в августе и прекращаются в сентябре-октябре; подъёму заболеваемости способствуют сенокос и уборочные работы.

Промышленный тип вспышек обычно связан с отловом водяной крысы и ондатры. Промысловые вспышки возникают весной или в начале лета в период половодья, и длительность их зависит от периода заготовки. Заражение происходит при контакте с животными или шкурами; возбудитель проникает через повреждения на коже, в связи с чем чаще возникают подмышечные бубоны, часто без язв в месте внедрения.

Водные вспышки определяет попадание возбудителей в открытые водоёмы. Основным загрязнителем воды являются водяные полёвки, обитающие по берегам. Заболевания обычно возникают летом с подъёмом в июле. Заболевания связаны с полевыми работами и использованием для питья воды из случайных водоёмов, колодцев и др. В 1989-1999 гг. доля изолятов возбудителя туляремии из образцов воды достигла 46% и более, что свидетельствует о важном эпидемиологическом значении водоёмов как длительных резервуаров инфекции.

Сельскохозяйственные вспышки возникают при вдыхании воздушно-пылевого аэрозоля при работе с соломой, сеном, зерном, кормами, контаминированными мочой больных грызунов. Преобладают лёгочная, реже абдоминальная и ангинозно-бубонная формы. Бытовой тип вспышек характеризует заражение в быту (дома, на усадьбе). Заражение также возможно во время подметания пола, переборке и сушке сельскохозяйственных продуктов, раздаче корма домашним животным, употреблении в пищу контаминированных продуктов.

Патогенез (что происходит?) во время Туляремии:

Бактерии проникают в организм человека через кожу (даже неповреждённую), слизистые оболочки глаз, дыхательных путей и ЖКТ. В области входных ворот, локализация которых во многом определяет клиническую форму заболевания, нередко развивается первичный аффект в виде последовательно сменяющих друг друга пятна, папулы, везикулы, пустулы и язвы. В дальнейшем туляремийные палочки попадают в регионарные лимфатические узлы, где происходят их размножение и развитие воспалительного процесса с формированием так называемого первичного бубона (воспалённого лимфатического узла). При гибели франциселл высвобождается липополисахаридный комплекс (эндотоксин), усиливающий местный воспалительный процесс и при поступлении в кровь вызывающий развитие интоксикации. Бактериемия при заболевании возникает не всегда. В случае гематогенного диссеминирования развиваются генерализованные формы инфекции с токсико-аллергическими реакциями, появлением вторичных бубонов, поражением различных органов и систем (прежде всего лёгких, печени и селезёнки). В лимфатических узлах и поражённых внутренних органах образуются специфические гранулёмы с центральными участками некроза, скоплением гранулоцитов, эпителиальных и лимфоидных элементов. Формированию гранулём способствует незавершённость фагоцитоза, обусловленная свойствами возбудителя (наличием факторов, препятствующих внутриклеточному киллингу). Образование гранулём в первичных бубонах зачастую приводит к их нагноению и самопроизвольному вскрытию с последующим длительным заживлением язвы. Вторичные бубоны, как правило, не нагнаиваются. В случае замещения некротизированных участков в лимфатических узлах соединительной тканью нагноение не происходит, бубоны рассасываются или склерозируются.

Симптомы Туляремии:

В соответствии с клинической классификацией, выделяют следующие формы туляремии:

• по локализации местного процесса: бубонная, язвенно-бубонная, глазо-бубонная, ангинозно-бубонная, лёгочная, абдоминальная, генерализованная;
• по длительности течения: острая, затяжная, рецидивирующая;
• по степени тяжести: лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая.

Инкубационный период. Длится от 1 до 30 дней, чаще всего он равен 3-7 сут.

Признаки заболевания, общие для всех клинических форм, выражаются в повышении температуры тела до 38-40 °С с развитием других симптомов интоксикации - озноба, головной боли, мышечных болей, общей слабости, анорексии. Лихорадка может быть ремиттирующей (наиболее часто), постоянной, интермиттирующей, волнообразной (в виде двух-трёх волн). Длительность лихорадки различна, от 1 нед до 2-3 мес, чаще всего она продолжается 2-3 нед. При осмотре больных отмечают гиперемию и пастозность лица, а также слизистой оболочки рта и носоглотки, инъекцию склер, гиперемию конъюнктивы. В ряде случаев появляется экзантема различного характера: эритематозная, макуло-папулёзная, розеолёзная, везикулярная или петехиальная. Пульс урежен (относительная брадикардия), артериальное давление снижено. Через несколько дней от начала заболевания развивается гепатолиенальный синдром.

Развитие различных клинических форм заболевания связано с механизмом заражения и входными воротами инфекции, определяющими локализацию местного процесса. После проникновении возбудителя через кожу развивается бубонная форма в виде регионарного по отношению к воротам инфекции лимфаденита (бубона). Возможно изолированное или сочетанное поражение различных групп лимфатических узлов - подмышечных, паховых, бедренных. Кроме того, при гематогенной диссеминации возбудителей могут формироваться вторичные бубоны. Возникают болезненность, а затем увеличение лимфатических узлов до размеров лесного ореха или мелкого куриного яйца. При этом болевые реакции постепенно уменьшаются и исчезают. Контуры бубона остаются отчётливыми, явления периаденита незначительны. В динамике заболевания бубоны медленно (иногда в течение нескольких месяцев) рассасываются, нагнаиваются с образованием свища и выделением сливкообразного гноя или склерозируются.

Формы заболевания

Язвенно-бубонная форма . Чаще развивается при трансмиссивном заражении. На месте внедрения микроорганизма в течение нескольких дней последовательно сменяют друг друга пятно, папула, везикула, пустула, а затем неглубокая язва с приподнятыми краями. Дно язвы покрывается тёмной корочкой в форме «кокарды». Одновременно развивается регионарный лимфаденит (бубон). В последующем рубцевание язвы происходит медленно.

В случаях проникновения возбудителя через конъюнктиву возникает глазо-бубонная форма туляремии. При этом происходит поражение слизистых оболочек глаз в виде конъюнктивита, папулёзных, а затем эрозивно-язвенных образований с отделением желтоватого гноя. Поражения роговицы наблюдают редко. Эти клинические проявления сопровождают выраженный отёк век и регионарный лимфаденит. Течение заболевания обычно достаточно тяжёлое и длительное.

Ангинозно-бубонная форма . Развивается после проникновения возбудителя с инфицированной пищей или водой. Больные жалуются на умеренные боли в горле, затруднённое глотание. При осмотре миндалины гиперемированы, увеличены и отёчны, спаяны с окружающей клетчаткой. На их поверхности, чаще с одной стороны, образуются серовато-белые некротические налёты, снимаемые с трудом. Выражен отёк нёбных дужек и язычка. В дальнейшем происходит разрушение ткани миндалины с образованием глубоких, медленно заживающих язв с последующим образованием рубца. Туляремийные бубоны возникают в подчелюстной, шейной и околоушной областях, чаще на стороне поражённой миндалины.

Абдоминальная форма . Развивается вследствие поражения мезентериальных лимфатических узлов. Клинически проявляется сильными болями в животе, тошнотой, изредка рвотой, анорексией. Иногда развивается диарея. При пальпации отмечают болезненность около пупка, возможны положительные симптомы раздражения брюшины. Как правило, формируется гепатолиенальный синдром. Пальпировать брыжеечные лимфатические узлы удаётся редко, их увеличение устанавливают с помощью УЗИ.

Лёгочная форма . Протекает в виде бронхитического или пневмонического варианта.

• Бронхитический вариант обусловлен поражением бронхиальных, медиастинальных, паратрахеальных лимфатических узлов. На фоне умеренной интоксикации появляются сухой кашель, боли за грудиной, в лёгких выслушивают сухие хрипы. Обычно этот вариант протекает легко и заканчивается выздоровлением через 10-12 дней.
• Пневмонический вариант характеризуется острым началом, вялым, изнуряющим течением с высокой длительной лихорадкой. Патология в лёгких клинически проявляется очаговой пневмонией. Пневмонию отличают довольно тяжёлое и ацикличное течение, склонность к развитию осложнений (сегментарной, лобулярной или диссеминированной пневмонии, сопровождающейся увеличением вышеперечисленных групп лимфатических узлов, бронхоэктазы, абсцессы, плевриты, каверны, гангрена лёгких).

Генерализованная форма . Клинически напоминает тифо-паратифозные инфекции или тяжёлый сепсис. Высокая лихорадка становится неправильно ремиттирующей, сохраняется долго. Выражены симптомы интоксикации: головная боль, ознобы, миалгии, слабость. Возможны спутанность сознания, бред, галлюцинации. Пульс лабилен, тоны сердца глухие, артериальное давление низкое. В большинстве случаев с первых дней заболевания развивается гепатолиенальный синдром. В дальнейшем возможно появление стойкой экзантемы розеолёзного и петехиального характера с локализацией элементов сыпи на симметричных участках тела - предплечьях и кистях рук, голенях и стопах, на шее и лице. При этой форме возможно развитие вторичных бубонов, обусловленных гематогенным диссеминированием возбудителей, и метастатической специфической пневмонии.

Осложнения

В большинстве случаев развиваются при генерализованной форме. Наиболее часты вторичные туляремийные пневмонии. Возможен инфекционно-токсический шок. В редких случаях наблюдают менингиты и менингоэнцефалиты, миокардиты, полиартриты и др.

Диагностика Туляремии:

Дифференциальная диагностика

Туляремию следует отличать от лимфаденитов кокковой, туберкулёзной и другой этиологии, лимфогранулематоза, пневмоний (при лёгочной форме), лимфосаркомы, фелиноза, инфекционного мононуклеоза, орнитоза, Ку-лихорадки, в природных очагах - от чумы.

Туляремийный лимфаденит отличают стихание болей при увеличении бубона, слабые или отсутствующие явления периаденита, медленное рассасывание или склерозирование, а при нагнаивании бубона - сливкообразный характер гноя. Из признаков заболевания, общих для всех форм туляремии, обращают внимание на высокую длительную лихорадку, относительную брадикардию, гепатолиенальный синдром, возможность появления экзантемы различного характера.

При язвенно-бубонной форме характерно развитие первичного аффекта на месте внедрения возбудителя в виде последовательно сменяющих друг друга пятна, папулы, везикулы, пустулы, язвы. При глазо-бубонной форме туляремии происходит поражение слизистых оболочек глаз в виде конъюнктивита, папулёзных, а затем эрозивно-язвенных образований с отделением желтоватого гноя. Ангину при ангинозно-бубонной форме заболевания отличают чаще односторонний характер, умеренные боли в горле, спаянность миндалин с окружающей клетчаткой, трудно снимаемые серовато-белые налёты на их поверхности, а в дальнейшем - образование глубоких язв, медленно заживающих рубцеванием. Поражения мезентериальных лимфатических узлов при абдоминальной форме клинически проявляются сильными болями в животе, тошнотой, изредка рвотой, анорексией. Бронхитический вариант лёгочной формы туляремии отличает поражение бронхиальных, медиастинальных, паратрахеальных лимфатических узлов, туляремийную пневмонию - довольно тяжёлое ацикличное течение, склонность к развитию осложнений (бронхоэктазы, абсцессы, плевриты, каверны, гангрена лёгких).

Лабораторная диагностика

В первые дни заболевания в периферической крови отмечают умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ. В дальнейшем лейкоцитоз может сменять лейкопения с лимфоцитозом и моноцитозом. В клинической практике широко применяют серологические методы исследования - РА (минимальный диагностический титр 1:100) и РНГА с нарастанием титра антител в динамике заболевания. ИФА на твердофазном носителе положителен с 6-10-х суток после заболевания, диагностический титр 1:400; по чувствительности он в 10-20 раз превышает другие методы серологической диагностики туляремии. Также распространена постановка кожно-аллергической пробы с тулярином: 0,1 мл препарата вводят внутрикожно в среднюю треть предплечья с внутренней стороны; результат реакции учитывают через 1-2 дня. Проба высокоспецифична и результативна уже на ранних этапах (на 3-5-й день) болезни. Её положительный результат выражается в появлении инфильтрата, болезненности и гиперемии диаметром не менее 0,5 см. Следует учитывать, что проба может быть положительной также у лиц, переболевших туляремией.

Бактериологическая диагностика туляремии имеет второстепенное значение, поскольку выделение возбудителя из крови или других патологических материалов затруднено и не всегда эффективно. Выделение возбудителя возможно в первые 7-10 дней заболевания, однако это требует специальных сред и лабораторных животных. Выделение возбудителя, а также постановка биологической пробы с заражением белых мышей или морских свинок пунктатом бубонов, кровью больных, отделяемым конъюнктивы и язв возможны только в специальных лабораториях для работы с возбудителями особо опасных инфекций. Молекулярно-генетический метод: ПЦР положительна в начальный лихорадочный период заболевания и является ценным методом ранней диагностики туляремии.

Лечение Туляремии:

Этиотропная терапия предусматривает сочетанное применение стрептомицина по 1 г/сут и гентамицина по 80 мг 3 раза в день внутримышечно. Можно назначать доксициклин по 0,2 г/сут внутрь, канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки и сизомицин по 0,1 г 3 раза в сутки внутримышечно. Курс лечения антибиотиками продолжают до 5-7-го дня нормальной температуры тела. Второй ряд антибиотиков включает цефалоспорины III поколения, рифампицин и левомицетин.

Проводят дезинтоксикационную терапию, показаны антигистаминные и противовоспалительные препараты (салицилаты), витамины, сердечно-сосудистые средства. Для местного лечения бубонов и кожных язв применяют мазевые повязки, компрессы, лазерное облучение, диатермию. При нагноении бубона проводят его вскрытие и дренирование.

Больных выписывают из стационара после клинического выздоровления. Длительно не рассасывающиеся и склерозированные бубоны не являются противопоказанием для выписки.

Профилактика Туляремии:

Эпизоотолого-эпидемиологический надзор

Включает постоянное отслеживание заболеваемости людей и животных в природных очагах туляремии, циркуляции возбудителя среди животных и кровососущих членистоногих, контроль за состоянием иммунитета у людей. Его результаты составляют основу для планирования и осуществления комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий. Эпидемиологический надзор предусматривает эпизоотологическое и эпидемиологическое обследование природных очагов туляремии, обобщение и анализ полученных при этом данных, обусловливающих эпидемические проявления в природных очагах туляремии в виде спорадической, групповой и вспышечной заболеваемости людей.

Профилактические мероприятия

Основу профилактики туляремии составляют мероприятия по обезвреживанию источников возбудителя инфекции, нейтрализации факторов передачи и переносчиков возбудителя, а также вакцинация угрожаемых контингентов населения. Устранение условий заражения людей (общие санитарные и гигиенические мероприятия, включая санитарно-просветительную работу) имеет свои особенности при различных типах заболеваемости. При трансмиссивных заражениях через кровососущих применяют репелленты, защитную одежду, ограничивают доступ непривитого населения на неблагополучные территории. Большое значение имеет борьба с грызунами и членистоногими (дератизационные и дезинсекционные мероприятия). Для профилактики алиментарного заражения следует избегать купания в открытых водоёмах, а для хозяйственно-питьевых целей еледует применять только кипячёную воду. На охоте необходимо дезинфицировать руки после снятия шкурок и потрошения зайцев, ондатр, кротов и водяных крыс. Вакцинацию проводят в плановом порядке (среди населения, проживающего в природных очагах туляремии, и контингентов, подвергающихся риску заражения) и по эпидемиологическим показаниям (внеплановая) при ухудшении эпидемиологической и эпизоотологической ситуации и возникновении угрозы заражения определённых групп населения. Для иммунопрофилактики применяют живую аттенуированную вакцину. Вакцинация обеспечивает формирование стойкого и длительного иммунитета у привитых (5-7 лет и более). Ревакцинацию проводят через 5 лет контингентам, подлежащим плановой вакцинации.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Каждый случай заболевания человека туляремией требует подробного эпизо-отолого-эпидемиологического обследования очага с выяснением пути заражения. Вопрос о госпитализации больного туляремией, сроках выписки из стационара решает лечащий врач сугубо индивидуально. Больных с абдоминальной, лёгочной, глазо-бубонной и ангинозно-бубонной, а также средней тяжести или тяжело протекающие случаи язвенно-бубонной и бубонной форм необходимо госпитализировать по клиническим показаниям. Больных выписывают из стационара после клинического выздоровления. Длительно не рассасывающиеся и склерозированные бубоны не являются противопоказанием для выписки. Диспансерное наблюдение за переболевшим осуществляют в течение 6-12 мес при наличии остаточных явлений. Разобщение других лиц в очаге не проводят. В качестве меры экстренной профилактики можно провести антибиотикопрофилактику назначением рифампицина по 0,3 г 2 раза в сутки, доксициклина по 0,2 г 1 раз в сутки, тетрациклина по 0,5 г 3 раза в сутки. В жилище больного проводят дезинфекцию. Обеззараживанию подлежат только вещи, загрязнённые выделениями больных.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Туляремия:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Туляремии, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Туляремия (лат. tularaemia) — острая бактериальная инфекционная болезнь. Её вызывает малая полиморфная грамотрицательная бацилла Francisella tularensis. Характерная особенность недуга — набухание лимфатических узлов и риск сепсиса. Болеть могут животные и люди. Инфекция передается только от животных и продуктов их жизнедеятельности, контакт с зараженным человеком не опасен.

Существует несколько форм туляремии с разной симптоматикой. Но во всех разновидностях есть несколько общих признаков – это увеличение лимфатических узлов (лимфаденит, бубоны) и гриппоподобные симптомы. Во многих случаях тело покрывается язвами. Диагноз ставит врач-инфекционист, опираясь на клиническую картину и результаты лабораторных тестов.

Туляремия успешно лечится антибиотиками в условиях стационара, уровень смертности не превышает 4%. Для того, чтобы организм быстрее восстановился после перенесенной болезни, рекомендуем воспользоваться рецептами народной медицины.

Туляремия - что это за болезнь?

Туляремию фиксируют на всем северном полушарии, встречаются случаи заболевания в странах Африки и Южной Америки. По данным Министерства Здравоохранения, в России ежегодно диагностируется около 30 случаев этого недуга.

Мы имеем дело с зоонозным заболеванием, — то есть, таким, которое передается от животного к человеку. Другие его названия — чума грызунов и заячья лихорадка. Существуют различные формы туляремии, из-за различных путей заражения и симптомов. Некоторые из них могут развиваться очень быстро и приводить к летальному исходу, особенно, если не применяется своевременное лечение. Поэтому туляремию наряду с холерой, чумой сибирской язвой и прочими инфекциями относят к самым опасным заболеваниям.

Характеристика возбудителя, механизм заражения

Мы уже говорили о том, что возбудитель туляремии – бактерия Francisella tularensis. Она подразделяется на три подвида – неарктический, среднеазиатский и голарктический. Туляремийная палочка демонстрирует хорошую жизнеспособность. Она может прожить в воде до одного месяца (при температуре 4 °С), а в зерне или соломе – до полугода (при нулевой температуре). В теплой среде (20-30 °С) срок жизнеспособности уменьшается до 2-3 недель. Следует помнить, что микроорганизм сохраняется свою активность даже в шкурах убитых животных. Уничтожается бактерия под влиянием дезинфекторов или высоких температур.

Источником инфицирования чаще всего выступают дикие грызуны, собаки, зайцы, птицы и другие звери, но у домашних животных тоже были выделены эти бактерии (обычно это мелкий рогатый скот и собаки). Основную роль в распространении и поддержании инфекции играют грызуны и кровососущие насекомые. Зараженный человек не опасен.

Существует множество вариантов передачи бациллы.

1. Возбудитель туляремии передается от клещей и кровососущих насекомых к животным. Далее человек, контактируя с этими зверями (например, снимая шкуры с трупа или собирая павших грызунов), заражается туляремийной палочкой.
2. Существует и алиментарный путь – инфицирование через воду и продукты.
3. Укус кровососущих переносчиков также может послужить причиной болезни.
4. Возможен вариант передачи респираторным путём – через вдыхание пыли от зараженного зерна, овощей и соломы.
5. В редких случаях регистрируются случаи заболевания при переработке инфицированного природного сырья (на производствах сахара, водки, патоки, на элеваторах, мясокомбинатах и других предприятиях).
6. Возможен завоз инфекции из зараженных районов при транспортировке продовольствия и сырья.

Следует помнить, что человек имеет высокую восприимчивость к возбудителю туляремии, контакт с ним практически в 100% случаев гарантирует развитие болезни.

Факторы риска

Среди пациентов преобладает взрослое население. В группу риска входят охотники, рыбаки, работники ферм, водных хозяйств, других сельскохозяйственных предприятий, а также предприятий, перерабатывающих зерно и другое сырье. Мужчины заражаются в 2-3 раза чаще женщин.

Раньше туляремия считалась инфекцией, которая распространена только в сельской местности, но в последнее время бацилла мигрирует и в города. Это осуществляется в случае, если заражённые грызуны покидают привычные места обитания, переселяются в город и заражают местных грызунов.

Заболеть можно в любое время года, но около 80% всех случаев приходится на летне-осенний период. Увеличение числа пациентов наблюдается на период сенокоса и уборки урожая. Опишем все возможные типы вспышек.

1. Трансмиссивный тип связан с передачей туляремийной палочки от кровососущих насекомых к грызунам. Может встречаться в период с июня по октябрь.
2. Промышленные вспышки обусловлены отловом ондатр и водяных крыс. Они стартуют весной или в первый месяц лета, когда в природе начинается половодье, а заканчиваются вместе с прекращением периода заготовки шкур животных. Обычно заражение происходит через кожные поражения на руках, поэтому бубоны локализуются в области подмышечных лимфоузлов.
3. Водные вспышки возникают по причине попадания инфекции в открытый водоём. Бациллу могут принести водяные полёвки – грызуны, обитающие на берегах рек и озер. Пик заболеваемости припадает на июле, когда во время полевых работ люди используют питья воду из непроверенных колодцев и прочих водоёмов.
4. Сельскохозяйственные вспышки – их причиной становится вдыхание зараженной пыли при работе с зерном, соломой, кормами и прочим сырьем. Это сырье заражается через мочу больных грызунов. Сельскохозяйственные вспышки чаще всего приводят к развитию лёгочной формы туляремии, хотя другие разновидности тоже не исключены.
5. Бытовые вспышки – как понятно из названия, они появляются в бытовых условиях (заражение на даче, дома и пр.). Иногда бацилла проникает в организм человека при подметании помещений, работе с сельскохозяйственными продуктами, кормлении домашних животных, употреблении зараженных продуктов.

Патогенез

Болезнь начинается с проникновения возбудителя туляремии в тело человека. Как мы уже говорили, это может произойти через кожные покровы (даже при отсутствии повреждений), дыхательные пути, пищеварительную систему и слизистую оболочку глаз. В зависимости от того, каким путем проникла инфекции, развивается та или иная форма заболевания (читайте ниже).

На месте проникновения инфекции может развиться первичный кожный аффект (покраснение, сыпь, папула), но не всегда. Далее бактерии туляремийной палочки по лимфотоку попадают в ближайшие лимфатические узлы. Доля бацилл погибает, в результате чего высвобождается эндотоксин и развивается местное . Эти органы перестают выполнять свою барьерную функцию, в результате чего токсины вместе с возбудителем туляремии попадают в кровь. Возникает общая интоксикация организма и бактериемия.

Характерная особенность заболевания – формирование так называемых туляремийных гранулём в лимфоузлах и во внутренних органах. Эти гранулёмы состоят из гигантских, лимфоидных, эпителиоидных, плазматических клеток, и подвержены некрозу. Они по своей структуре напоминают туберкулёмы. В некоторых случаях лимфоузлы начинают отмирать (некроз) или гноиться. У пациента увеличиваются печень и селезенка (в ней, кстати, тоже обнаруживаются гранулемы), возможны проблемы с работой сердца, печени и головного мозга.

Первые признаки

Инкубационный период длится от нескольких часов до 20 дней. Первые симптомы общие для всех форм туляремии. Вот они:

• повышенная температура тела (38-40 °С);
• гриппоподобные симптомы — , миалгия, отсутствие аппетита, общая слабость;
• отек лица, слизистой оболочки рта и конъюнктивы;
• понижение артериального давления;
• относительная брадикардия (уреженный пульс).

Бубонные формы дают заметный (увеличение и покраснение лимфатических узлов). В ряде случаев может наблюдаться покраснение кожи, на пятнах развиваются везикулы или папулы. Характерно, что повышенная температура держится долго – в среднем 2-3 недели. Другие симптомы зависят от клинических форм, ниже приводим подробное описание.

Клинические формы

Различают семь клинических форм туляремии:

• бубонная;
• язвенно-бубонная;
• глазо-бубонная;
• ангинозно-бубонная;
• лёгочная;
• абдоминальная;
• генерализованная.

Язвенно-бубонная форма

Наблюдается в 60-85% всех случаев данного недуга. На коже в месте внедрения туляремийной палочки сначала появляется пятно, которое в течение 48 часов увеличивается на 1-2 см, а затем трансформируется в пустулу и неглубокую язву. На дне язвы прослеживается тёмная корочка, напоминающая по своей форме кокарду. Наравне с этим развиваются гриппоподобные симптомы:

• озноб;
• лихорадка;
• ломота в мышцах и суставах;
• головная боль;
• общая усталость.

В месте внедрения возбудителя туляремии развивается лимфаденит (воспаление и увеличение лимфатических узлов). Сами язвы заживаются и рубцуются медленно.

Глазо-бубонная форма

Данная форма развивается в случае, если бацилла проникает через глазную конъюнктиву. Симптомы: слизистые оболочки глаза воспалены (конъюнктивит), вены отекают, регионарные лимфатические узлы воспаляются, появляются эрозии и язвы. В редких случаях может поражаться роговица. Заболевание протекает тяжело, лечение длится долго.

Ангинозно-бубонная форма

Развивается чаще всего после приема зараженной воды или пищи. Данная разновидность приводит к появлению экссудативного фарингита с тенденцией к изъязвлению. У пациента развиваются следующие симптомы:

• лихорадка;
• озноб;
• боли в мышцах;
• увеличение и отек миндалин, спаивание их с окружающей клетчаткой;
• серовато-белый некротический налёт на миндалинах (он с трудом отделяется);
• отек языка и нёба;
• в некоторых случаях — ;
• увеличение и воспаление шейных лимфатических узлов.

По мере развития болезни ткани миндалин разрушаются, на них образовываются язвы, которые плохо заживают. Со временем они зарубцуются.

Абдоминальная форма

Эта форма туляремии, как и предыдущая, развивается вследствие употребления зараженной пищи или воды. Поражаются мезентериальные лимфатические узлы, что приводит к таким симптомам;

• тошнота;
• острые боли в животе;
• потеря аппетита;
• иногда – рвота;
• в тяжелых случаях изъязвляется кишечник, развивается и диарея.

При пальпации пациент жалуется на болезненность в области пупка, иногда появляются признаки раздражения брюшины. Увеличение лимфатических узлов редко удается пальпировать, но такую патологию видно на УЗИ.

Лёгочная форма

Одна из самых тяжелых форм туляремии. Заражение происходит при вдыхании бактерии. Болезнь проявляется такими признаками:

• лихорадка;
• боли в мышцах;
• головные боли;
• озноб;
• покашливание;
• боль в груди.

Дальнейшие симптомы зависят от того, какой облик примет болезнь — бронхитический или пневмонический. При бронхитическом варианте поражаются бронхиальные, медиастинальные, паратрахеальные лимфоузлы. Интоксикация организма умеренна, наблюдается сухой кашель и боль в области грудины. Недуг легко поддается лечению и проходит за 10-12 дней.

При пневмоническом варианте наблюдается острое начало. Пациент жалуется на изнуряющий кашель и высокую температуру, общее состояние неудовлетворительно. Через несколько дней развивается очаговая пневмония с тяжёлым и ацикличным течением, во многих случаях появляются осложнения (диссеминированная, сегментарная или лобулярная пневмония, абсцессы, плевриты, гангрена лёгких, бронхоэктаз). Региональные лимфатические узлы увеличены.

Генерализованная форма

Данная форма туляремии по клинической картине напоминает тяжелый сепсис, тиф или тифо-паратифозные инфекции. Температура тела повышается до критических показателей, такое состояние длится долго и становится угрозой для жизни. Симптомы интоксикации организма выражены остро, пациент жалуется на сильную головную и мышечную боль, слабость, озноб. У некоторых возникают бредовые состояния, галлюцинации, спутанность сознания. Артериальное давление падает, пульс лабилен, в большинстве случаев возникает гепатолиенальный синдром. На теле могут появиться пятна и симметричная сыпь на конечностях, лице, шее. Иногда развиваются вторичные бубоны и пневмония.

Вот что говорит Елена Малышева о туляремии:

Осложнения

Чаще всего осложнения встречаются у пациентов с генерализованной формой заболевания. В таком случае есть риск вторичной туляремийной пневмонии, тяжелого токсического шока, артритов, менингита, менингоэнцефалита, воспаления миокарда и прочих патологий.

Диагностика

Диагностика туляремии представляет некоторые трудности, так как ее нужно дифференцировать от других инфекционных заболеваний. При общении с пациентом врач должен учесть эпидемиологические предпосылки (был ли пациент в природных очагах инфекции, контактировал ли с грызунами, не входит ли в зону риска и пр.). Характерная симптоматика также поможет распознать, что перед нами туляремия. Особое значение в диагностике имеет появление бубонов. Но и в этом случае болезнь необходимо дифференцировать от других патологий, при которых происходит значительное увеличение лимфоузлов. Например, при доброкачественном лимфоретикулезе (болезнь кошачьей царапины) также воспаляются региональные лимфатические узлы и возникает первичный аффект в зоне проникновения инфекции. Но перед этим пациент контактировал с кошкой, получил царапину или укус, это поможет в дифференциации.

Также врач должен исключить вероятность заражения бубонной чумой – эта болезнь изредка может встречаться на Алтае и в других регионах. Бубонная чума начинается более резко, бубон формируется резко и демонстрирует резкую болезненность. Чтобы отличить туляремию от гнойного лимфаденита, необходим более тщательный осмотр лимфоузла на предмет наличия гнойного поражения — абсцесса, кисты, остеомиелита и пр. Если причина кроется в опухоли, то лимфоузлы отличаются высокой плотностью и прогрессирующим ростом.

Диагностика туляремии невозможна без лабораторных исследований – кожной аллергической пробы на тулярин и серологических тестов. Наиболее эффективна аллергопроба, ее можно делать уже на 3-5 день болезни, результаты будут через 24-48 часов. Остальные тесты имеют второстепенное значение.

Лечение и прогноз

Лечение проводится исключительно в условиях стационара и длится до полного выздоровления пациента. Основной метод – антибиотикотерапия. Врач может назначить стрептомицин или другие антибиотики широкого спектра действия. Длительность такой терапии – до тех пор, пока нормальная температура не будет держаться 5 дней подряд (но курс не может длиться менее 8-10 дней).

В запущенных, рецидивирующих и затяжных формах недуга антибиотики сочетаются со специфической вакциной, состоящей из микробных тел. Курс: от 6 до 12 инъекций, которые делаются с интервалом в 5 дней. Вакцины вводятся под строгим наблюдением, так как после инъекции часто возникает местная или общая реакция организма.

В ряде случаев проводится дезинтоксикационная терапия, а также лечение антигистаминными и противовоспалительными препаратами. Если есть такая необходимость, назначаются сердечно-сосудистые лекарства и витамины. Бубоны и кожные язвы лечатся мазями, лазерным облечением и другими местными средствами. Если узел нагноился, необходимо хирургическое вмешательство (вскрытие лимфоузла и дренаж).

Прогноз в большинстве случаев положительный, случаи смертности фиксируются у 4% пациентов (как правило, при слишком позднем обращении к врачу или при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как СПИД). После того, как человек переболеет туляремией, у него появляется пожизненный иммунитет. Но следует учитывать, что работоспособность после недуга восстанавливается очень медленно.

Народные средства

Туляремия лечится в больничных условиях, но для поддержания организма, быстрого заживления кожи и облегчения общего состояния можно и нужно использовать народные средства. Мы уже писали, что период реабилитации затягивается надолго. Так вот, с помощью проверенных снадобий вы быстрее встанете на ноги и наберетесь сил.

Средства для внутреннего применения

Всевозможные отвары, продукты питания и другие домашние лекарства помогают организму бороться с бактериями, устраняют интоксикацию и помогают предотвратить осложнения.

Лечение глиной

Глина – уникальный природный антибиотик, биотоник, универсальное лекарство от любых болезней. Терапевтический эффект возникает за счет большого количества биологически активных веществ. Кроме того, этот препарат обладает небольшой радиоактивностью. Это помогает воздействовать на больные клетки. Дело в том, что излучение больных клеток отличается от излучения здоровых. Радиоактивные молекулы глины помогают распознавать «неправильное» излучение и заставлять клетки работать правильно. Вот полезные советы, как проводить лечение глиной.

1. Подойдут любые виды глины – розовая, голубая, зеленая, желтая и пр. Но наибольшим лечебным эффектом обладает голубая.
2. Несколько дней продукт нужно подержать под прямыми лучами солнца, чтобы он стал радиоактивным (глина начинает излучать радий).
3. Измельченную в порошок глину принимают по одной чайной ложке каждое утро после пробуждения. Запить можно чистой водой. После этого полчаса не есть.
4. Со временем можете увеличить дозировку до одной столовой ложки.
5. Курс лечения – 14 дней. После 5-тидневного перерыва его можно повторить.
6. Начинайте лечение, когда туляремия уже не в острой фазе (на второй или третьей неделе), а лучше – после выписывания из больницы.

Вот и все нюансы, пробуйте, и вам обязательно поможет данный рецепт.

Растения с антибактериальным эффектом

Они помогут быстрее вывести инфекцию и устранить воспаления в суставах, бронхах и других органах (частое осложнение после туляремии).

Лидером по антибактериальным свойствам является чеснок. Его можно употреблять просто так, по одному зубчику трижды в день, закусывая хлебом, либо добавлять в соусы (но без термической обработки). При абдоминальной форме заболевания полезным будет такой рецепт: в стакан кефира добавьте раздавленный зубчик чеснока, перемешайте и выпейте на пустой желудок. Курс лечения – один месяц.

Цветки календулы тоже обладают антибактериальным действием, дополнительно они выводят из организма токсины, повышают иммунитет, улучшают самочувствие. Готовьте чай из расчета 1 ч.л. сухих лепестков на стакан кипятка. Накройте, пять минут подождите и выпейте маленькими глотками. В день рекомендуется принимать 2-3 кружки такого чая.

Подорожник также помогает бороться с инфекцией. Он очень горький на вкус, поэтому рекомендуем добавлять в отвары или настои большое количество мёда. Для приготовления отвара прокипятите столовую ложку растения в 500 мл воды, через 5 минут снимите с огня и остудите. Разделите на 3 части и выпейте в течение дня, но перед употреблением обязательно подогрейте. Для приготовления настоя заварите чайную ложку листьев подорожника в стакане горячей воды, через 10 минут процедите и выпейте.

Рецепты для борьбы с интоксикацией

Туляремия приводит к серьезной интоксикации, и как следствие – к нарушению работы всех органов и систем. Чтобы ускорить выведение бактериальных токсинов, соблюдайте адекватный питьевой режим и не переедайте. Хорошо помогают клизмы – с обычной водой, подсоленной водой, а также с отварами ромашки, дягиля, чистотела.

Вспомните и о таком чудесном средстве, как активированный уголь. Если врач не запрещает, принимайте его из расчета одна таблетка на 10 кг веса, но курс лечения не должен превышать трех дней.

Одно из лучших растений для детоксикации – крапива. Подойдет и сок, и отвар, и настой этого растения. Можно даже употреблять молодые листья в свежем виде (добавлять в салаты). Особенно полезен сок, его принимают по одной чайной ложке утром и вечером перед едой. Если нет возможности делать сок, готовьте настой (чайная ложка сухих листьев на стакан кипятка, подождать 20 минут и процедить). Принимайте по стакану утром и вечером через час после еды.

Ромашка также идеально подойдет в нашем случае. Чай из нее можно пить в неограниченном количестве. Если в результате болезни сильно пострадал желудочно-кишечный тракт, советуем принимать масло ромашки – по одной столовой ложке каждое утро натощак.

Средства для внешнего применения

Язвы и воспаленные лимфоузлы доставляют много беспокойства пациентам с диагнозом туляремия. Но проблема легко решается с помощью народных средств.

Березовый дёготь

Если бубоны нагноились, наносите на ночь на эту зону березовый дёготь, сверху прикрывайте клеенкой и приматывайте бинтом. Он хорошо справляется с воспалением и выводит гной наружу, а также дезинфицирует.

Печёный лук

С этой же целью к бубонам прикладывают лук, предварительно запечённый в духовке. На утра гнойник прорвет, уйдет боль и другие неприятные моменты.

Облепиховое масло

Для быстрого заживления язв пригодится облепиховое масло. Смазывайте им пораженные области несколько раз в день, до полного выздоровления. Если бы добавите в пузырек с данным средством несколько капель жидкого витамина Е, то эффект усилится.

Сок алоэ

Смешайте сок алоэ с таким же количеством дистиллированной воды и добавьте немного мёда. Полученным лосьоном протирайте язвы и увеличенные лимфоузлы для улучшения состояния организма.

Скипидаровая мазь

Быстро снять воспаление и увеличение лимфоузлов поможет скипидаровая мазь. Она очень просто готовится: смешайте скипидар с таким же количеством сливочного масла. Храните средство в холодильнике. Наносите на больные места 2-3 раза в день.

Розовое варенье

Если у вас поражены слизистые оболочки рта и ротоглотки, то для быстрого заживления рассасывайте варенье из чайной розы. Оно быстро снимает воспаление и стимулирует затягивание язвочек. Это одно из самых эффективных средств при данной проблеме.

Медовые капли

При конъюнктивной форме туляремии очень важно вовремя вылечить глаза. Для этого применяются медовые капли – отличное антибактериальное, сосудосуживающее и противовоспалительное средство. Чтобы приготовить лекарство, понадобится жидкий майский мед и кипяченая вода. Смешайте 1 часть мёда с 2- частями воды, полученную жидкость закапывайте в глаза 2-3 раза в день. Внимание: будет печь! Капли могут храниться не более суток, так что делайте небольшие порции.

Профилактика

Профилактикой должны заниматься органы санитарно-эпидемиологического надзора. Для этого обеззараживаются источники инфекции и пресекаются пути ее передачи. Владельцы пищевых, сельскохозяйственных и перерабатывающих предприятий также обязаны уделять особое значение профилактическим мероприятиям – следить за санитарией и гигиеной помещений, проводить дератизацию и дезинсекцию.

Люди, входящие в зону риска, обязаны позаботиться об индивидуальных мерах защиты — например, охотники при разделывании диких животных должны пользоваться перчатками. То же самое касается лиц, которые занимаются сбором трупов потравленных грызунов. Помните, что нельзя пить необработанную воду из непроверенных источников.

При высокой вероятности инфицирования проводят экстренную профилактику – она заключается во внутривенном введении порции антибиотиков. Если человек уже заболел, необходимо дезинфицировать все вещи, которые использовались при контакте с зараженным сырьем.

(1 оценок, в среднем: 5,00 из 5)

– природно-очаговая острая инфекция, поражающая лимфатические узлы, кожу, иногда слизистые оболочки глаз, зева и легкие. Туляремия протекает с выраженными симптомами общей интоксикации, продолжительной лихорадкой, генерализованным лимфаденитом, гепатоспленомегалией, полиморфной сыпью и другими симптомами. Специфическая диагностика туляремии проводится с помощью серологических реакций (ИФА, РА, РНГА), ПЦР, кожно-аллергической пробы. В лечении туляремии применяется антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, хирургическое вскрытие и дренирование нагноившихся бубонов.

МКБ-10

A21

Общие сведения

Туляремия – острая бактериальная инфекция, протекающая с лихорадочным синдромом, специфическим лимфаденитом и полиморфными проявлениями, обусловленными входными воротами. В зависимости от способа заражения выделяют бубонную, язвенно-бубонную, глазобубонную, ангинозно-бубонную, легочную, абдоминальную и генерализованную формы туляремии. Очаги туляремии встречаются во многих странах северного полушария; в России они располагаются преимущественно на территории Европейской части и Западной Сибири. Наряду с чумой , холерой , сибирской язвой и другими инфекциями, туляремия причислена к особо опасным инфекциям.

Клиническая классификация туляремии производится в зависимости от локализации инфекции (бубонная, язвенно-бубонная, глазобубонная, ангиозо-бубонная, абдоминальная и генерализованная туляремия), продолжительности (острая, затяжная и рецидивирующая) и степени тяжести (легкая, среднетяжелая и тяжелая).

Характеристика возбудителя

Возбудителем туляремии является аэробная грамотрицательная палочковая бактерия Francisella tularensis. Туляремийная палочка – довольно живучий микроорганизм. Он сохраняет жизнеспособность в воде при температуре 4 °С до месяца, на соломе или в зерне при нулевой температуре до полугода, температура 20-30 °С позволяет бактериям выжить 20 дней, а в шкурах умерших от туляремии животных микроорганизм сохраняется около месяца при 8-12 градусах. Погибают бактерии при воздействии высоких температур и дезинфицирующих средств.

Резервуаром инфекции и его источником служат дикие грызуны, птицы, некоторые млекопитающие (зайцевидные, собаки, овцы и др.) Наибольший вклад в распространение инфекции вносят грызуны (полевка, ондатра и др.). Больной человек не заразен. Наиболее распространен трансмиссивный механизм передачи. Микроб попадает в организм животных при укусе клеща или кровососущих насекомых. Для туляремии характерно заражение животных при укусе иксодовым клещом. Человек заражается при контактировании с больными животными (снятие шкуры, сбор грызунов) или при употреблении в пищу продуктов и воды, инфицированных животными.

Респираторный путь передачи инфекции реализуется при вдыхании пыли от зараженных бактериями зерна или соломы, на сельскохозяйственных производствах (переработка растительного сырья, мясокомбинаты, забой крупного рогатого скота и др.). Несмотря на малую вероятность заражения туляремией вне природного очага распространения возбудителя, возможно заболеть при контакте с завезенными из эпидемиологически неблагополучных районов продуктами и сырьем. Восприимчивость человека к туляремии крайне высока, заболевание развивается практически у 100% инфицированных.

Симптомы туляремии

Инкубационный период туляремии может составлять от одного дня до месяца, но чаще всего равен 3-7 дням. Туляремия любой локализации обычно начинается с повышения температуры тела до 38-40 градусов, развития интоксикации, проявляющейся слабостью, болями в мышцах, головной болью. Лихорадка чаще всего ремитирующая, но может быть и постоянной, интермиттирующей или волнообразной (две – три волны). Продолжительность лихорадки может колебаться от недели до двух-трех месяцев, но обычно составляет 2-3 недели.

При осмотре отмечается гиперемия лица, конъюнктивы и слизистых оболочек ротовой полости, носоглотки, пастозность, инъекцию склер. В некоторых случаях обнаруживают экзантему (сыпь на коже) различного типа. Брадикардия , артериальное давление понижено. Спустя несколько дней после начала лихорадки проявляется гепатоспленомегалия .

Разнообразие клинических форм туляремии связано со способом заражения. В случае, если входными воротами инфекции служат кожные покровы, развивается бубонная форма, представляющая собой регионарный лимфаденит . Поражаться могут подмышечные, паховые, бедренные лимфатические узлы, при дальнейшем распространении могут отмечаться вторичные бубоны.

Пораженные лимфатические узлы увеличены в размере (иногда достигая величины куриного яйца), с отчетливыми контурами, первоначально болезненны, затем боль уменьшается и стихает. Постепенно бубоны рассасываются (зачастую в течение нескольких месяцев), склерозируются либо нагнаиваются, формируя абсцессы, которые затем вскрываются на кожу с образованием свища.

Язвенно-бубонная форма обычно развивается при трансмиссивном заражении. В месте внедрения микроорганизмов формируется язва (минуя последовательно стадии пятна, папулы, везикулы и пустулы) с приподнятыми краями и покрытым темной корочкой дном, небольшой глубины, напоминающая кокарду. Язва заживает крайне медленно. Параллельно развивается регионарный лимфаденит.

При проникновении возбудителя через конъюнктиву туляремия проявляется в виде глазобубонной формы: сочетания язвенно-гнойного конъюнктивита с регионарным лимфаденитом. Конъюнктивит проявляется в виде воспаления (покраснение, отек, болезненность, ощущение песка в глазах), затем появляются папулезные образования, прогрессирующие в эрозии и язвочки с гнойным отделяемым. Роговица обычно не поражается. Такая форма туляремии часто протекает весьма тяжело и длительно.

Ангинозно-бубонная форма возникает, если воротами инфекции служит слизистая глотки, заражение происходит посредством употребления зараженных пищевых продуктов и воды. Клинически проявляется болью в горле, дисфагией (затруднение глотания), при осмотре отмечают гиперемию и отечность миндалин. На поверхности увеличенных, спаянных с окружающей тканью, миндалин зачастую виден сероватый, с трудом удаляемый некротический налет. С прогрессированием заболевания миндалины некротизируются, образуя с трудом заживающие язвы и, позднее, рубцы. Лимфаденит при этой форме туляремии возникает в околоушных, шейных и подчелюстных узлах со стороны пораженной миндалины.

При поражении инфекцией лимфатических сосудов брыжейки кишечника туляремия проявляется в виде абдоминальной клинической формы, сильные боли в животе, тошнота (иногда рвота), анорексия . Может отмечаться диарея. Пальпаторно болезненность локализуется в области пупка, отмечается гепатоспленомегалия.

Легочная форма туляремии (развивающаяся при вдыхании пыли, содержащей бактерии) встречается в двух клинических вариантах: бронхитическом и пневмоническом. Бронхитическй вариант (при поражении бронхиальных, паратрахеальных средостенных лимфатических узлов) характеризуется сухим кашлем, умеренно выраженной болью за грудиной и общей интоксикацией, протекает довольно легко, выздоровление обычно наступает через 10-12 дней. Пневмоническая форма протекает длительно, начало постепенное, течение - изнуряющее с признаками очаговой пневмонии . Пневмоническая туляремия часто осложняется бронхоэктазами , плевритом , формированием абсцессов , каверн, вплоть до легочной гангрены.

Генерализованная форма протекает по типу тифозных и паратифозных инфекций или сепсиса . Лихорадка неправильно ремитирующая, длительно сохраняющаяся, интоксикация выражена, интенсивные мышечные боли, прогрессирующая слабость, головная боль, головокружение, бред, галлюцинации, спутанность сознания.

Осложнения туляремии

Осложнения при туляремии характерны для ее генерализованной формы, одним из самых распространенных осложнений является вторичная пневмония. При генерализации инфекции возможно развитие инфекционно-токсического шока. Иногда туляремия может осложняться менингитом и менингоэнцефалитом , воспалением сердечной сумки, артритами .

Диагностика туляремии

Неспецифические лабораторные методики (общий анализ крови, мочи) показывают признаки воспаления и интоксикации. В первые дни заболевания в крови нейтрофильный лейкоцитоз, в дальнейшем общее количество лейкоцитов падает, увеличивается концентрация фракций лимфоцитов и моноцитов.

Специфическая серологическая диагностика производится с помощью РА и РНГА (реакции прямой агглютинации и непрямой гемагглютинации). При прогрессировании заболевания происходит нарастание титра специфических антител. С 6-10 дня после начала заболевания возможно определение туляремии с помощью иммуно-флюоресцентного анализа (ИФА) - наиболее чувствительный в отношении туляремии серологический тест. Для ранней диагностики (в первые дни лихорадки) можно применять ПЦР. Быстрая и достаточно специфическая диагностика может осуществляться с помощью кожно-аллергической пробы с туляремическим токсином (дает результат уже на 3-5 день болезни).

Поскольку выделение бактерий из крови и других биологических материалов представляет определенную трудность, бактериологический посев осуществляют редко. На 7-10 день заболевания можно выделить возбудителя путем бакпосева отделяемого язв, пунктата бубонов, но необходимые для посева данной культуры лабораторные средства распространены мало. При легочной форме туляремии проводят рентгенографию или КТ легких .

Лечение туляремии

Туляремию лечат в условиях стационара инфекционного профиля, выписка производится после полного выздоровления. Специфическая терапия туляремии заключается в назначении курса антибиотиков: стрептомицина с гентомицином внутримышечно. Кроме того, можно применять другие антибиотики широкого спектра (доксициклин, канамицин). При неэффективности препаратов выбора, назначают антибиотики второго ряда (цефалоспорины третьего поколения, хлорамфеникол, рифампицин).

Для снятия симптомов интоксикации производят дезинтоксикационную терапию (при выраженной интоксикации внутривенно инфузионно растворами для дезинтоксикации), противовоспалительные и жаропонижающие средства (салицилаты) и антигистаминные препараты, витамины. При необходимости – сердечно-сосудистые средства. Кожные язвы накрывают стерильными повязками, нагноившиеся бубоны вскрывают и дренируют.

Профилактика туляремии

Профилактика туляремии включает меры по обеззараживанию источников распространения, пресечения путей передачи. Особое значение в профилактических мероприятиях имеет санитарно-гигиеническое состояние предприятии питания и сельского хозяйства в эндемичных по данному возбудителю районах, дератизация и дезинсекция.

Индивидуальные меры защиты от заражения необходимы при охоте на диких животных (снятии шкуры, разделывании), дератизации (при сборе потравленных грызунов). Руки желательно защищать перчатками, либо тщательно дезинфицировать после контакта с животными. В качестве пресечения алиментарного пути передачи желательно избегать употребления воды из ненадежного источника без специальной обработки.

Специфическая профилактика туляремии представляет собой вакцинацию населения в эндемичных районах живой туляремической вакциной . Иммунитет формируется на 5 и более (до семи) лет. Ревакцинация через 5 лет. Экстренная профилактика (при высокой вероятности заражения) осуществляется с помощью внутривенного введения антибиотиков. При выявлении больного туляремии дезинфекции подлежат только те вещи, которые применялись при контакте с животным или зараженным сырьем.

Туляремия (чумоподобная болезнь, кроличья лихорадка, малая чума, лихорадка от оленьей мухи, мышиная болезнь, эпидемический лимфаденит) - острая зооантрапанозная природно-очаговая бактериальная инфекция, со множественными механизмами передачи, характеризующаяся лихорадочно-интоксикационного синдромом, воспалительными изменениями в входных воротах инфекции и регионарным лимфаденитом.

Впервые заболевание установили в 1911 году в Калифорнии, когда Мак-Кой и Чепии, обнаружили чумоподобное заболевание у сусликов, выделили возбудителя и назвали его Bacterium tularense (по месту эпизоотии в районе озера Туляре). Позднее обнаружили предрасположенность этого заболевания и у людей, а ещё спустя некоторое время узнали о масштабе распространённости: на всём пространстве Северной и Центральной Америки, на Евразийском континенте. Вообще, считается, что заболевание есть там, где активно размножаются грызуны.

Francisella tularensis – граммотрицательная палочка (т.е окрашивается в розовый цвет) и эта окраска говорит о наличии капсулы, следовательно о некоторой фагоцитарной защищённости при попадании в макроорганизм. Спор и жгутиков не имеет. Также есть и другие особенности строения возбудителя, создающие особенности симптомов:

Нейроминидаза способствует адгезии (креплению) к поражающим тканям;
эндотоксин вызывает лихорадочно-интоксикационный синдром и аллергенные свойства клеточной стенки;
способность размножаться в фагоцитах и подавлять их киллерный эффект;
Наличие рецепторов к Fc-фрагментам иммуноглобулина класса G (IgG), следовательно нарушается активность систем комплементов и макрофагов.

Два последних фактора приводят к аллергической перестройке иммунной системы

Возбудитель относительно устойчив во внешней среде (не смотря на отсутствие спорообразования), особенно при низкой температуре и высокой влажности: выживает при «-300°С», во льду – до 10 месяцев, в замороженном мясе до 3 месяцев, в воде – более месяца (а при 10°С – 9 месяцев), в выделениях от больных грызунов – более 4 месяцев, в почве – 2,5 месяца, в молоке – 8 суток, при температуре 20-30°С – до 3 недель.

Возбудитель чувствителен к следующим факторам:

Высокая температура - при 60°С гибнет в течении 10 минут;
прямые УФИ – погибает за 30 минут;
Губительно действует ионизирующая радиация и дезинфицирующие средства (3% лизол, 50% спирт, формалин, хлорамин, хлорная известь, сулема) – иннактивация возбудителя наступает спустя 10 минут.

Восприимчивость людей к туляремии высокая и достигает 100%, то есть каждый контактивовавший с возбудителем заболеет, без половых и возрастных ограничений. Отмечается летне-осенняя сезонность. Природно-очаговая распространённость – природные очаги туляремии существуют на всех континентах северного полушария, в странах Западной и Восточной Европы, Азии и Северной Америки. На территории РФ заболевание регистрируется повсеместно, но преимущественно в Северном, Центральном и Западносибирском регионах России.

Причины заражения туляремией

Источник – около 150 видов позвоночных животных (105 млекопитающих, 25 видов птиц, некоторые гидробионты), но почётное место занимают отряд грызунов (полёвка, водяная крыса, домовая мышь, зайцы), на вором месте – домашний скот (овцы, свиньи и крупный рогатый скот).

Переносчик – кровососущие насекомые (иксодовые и гамазовые клещи, комары, слепни). Механизмы передачи инфекции: контактный (при непосредственном контактировании с инфицированными животными или их биологическими материалами), контактно-бытовой (при заражении отходами больных животных предметов обихода), алиментарный (при употреблении заражённой пищи), трансмиссивный (при укусе инфицированных кровососущих), аэрогенный (при вдыхании инфицированной пыли).

В организм человека возбудитель попадает через микротравмы кожных покровов, неповреждённые слизистые миндалин/ ротоглотки/ ЖКТ/ дыхательных путей/ глаз и возможно половых органов. Причём, для заражения нужна всего минимальная инфицирующая доза и, при данном заболевании этой дозой является одна микробная клетка (в то время, как при других инфекционных заболеваниях - 10"⁵ и более)!

Симптомы туляремии

Инкубационный период (время от начала внедрения возбудителя до появления симптомов) – 2-8 дней, но бывает, затягивается до 3 недель. В этот период происходит крепление и размножение возбудителя в месте входных ворот и, как только количество возбудителя достигает определённой концентрации, возникает период клинических проявлений.

Период клинических проявлений характеризуется как местными, так и общими симптомами. Местные изменения – воспалительно-некротическая реакция в месте попадания возбудителя, с формированием первичного аффекта (кожная язва, проходящая стадии папулы, везикулы и пустулы, если первичный контакт произошёл на миндалинах – некротическая ангина, в лёгких – очаговая некротическая пневмония, на конъюнктиве - конъюнктивит).

Но местные реакции протекают и развиваются параллельно с общими, а именно, независимо от формы заболевания (ангинозная, абдоминальная или легочная), отмечают острое начало заболевания (похоже на продромальный период, длительностью в 2-3 дня) – с лихорадочно-интоксикационного синдрома (температура поднимается до 38-40°С и выше, головная боль, головокружение, общая слабость, повышенная потливость, снижение аппетита, брадикардия, гипотония).

Общеинтоксикационные симптомы объясняются тем, что часть возбудителей остаётся в воротах инфекции и формирует первичный очаг, а часть – распространяется по лимфогенным и гематогенным путями. После крепления, возбудитель проникает в лимфатические сосуды и достигает регионарных лимфоузлов, там он беспрепятственно размножается и таким образом в лимфоидной ткани формируется отёк и образуется «бубон» (как при чуме), после этого возбудитель проникает в кровь и вызывает бактериемию, током крови разносится в органы и ткани, в результате чего в них формируются гранулёмы и некротические язвы, формируются разнообразные симптомы.

Но вариабельность клинических форм зависит главным образом не от поражённых органов, а от места входных ворот, в соответствии с которыми различают следующие клинические формы туляремии:

Язвенно-железистая (бубонная),
глазо-железистая (конъюнктивит);
ангинозно-железистая;
абдоминальная;
легочная.

После наступления бактериемии и инфицирования органов, наступает период разгара, характеризующийся не только лихорадочно-интоксикационным синдромом (длительность высокой температуры доходит до месяца!), но и другими разнообразными симптомами с одинаковой частотой встречаемости:

Внешний вид больных весьма характерен: одутловатое и гиперемированное лицо, возможно с синюшным оттенком вокруг глаз/ губ/ мочек ушей, вокруг подбородка – бледный треугольник, инъецированность сосудов склер, точечные кровоизлияния на слизистой ротоглотки, эритематозные/ или папулёзные/ или петехиальные кровоизлияния оставляющие после себя шелушение и пигментацию

Лимфаденит различной локализации. При возникновении бубона (лимфоузел очень больших размеров – от грецкого ореха до 10 см в диаметре) – говорят о БУБОННОЙ ФОРМЕ, которая возникает при трансмесивных механизмах заражения, локализация чаще – бедренная, паховая, локтевая, подмышечная И вокруг этого лимфоузла образуется конгламерат с при знаками периаденита. Возникает бубон на 2-3 день от начала клинических проявлений и достигает своего рассвета к 5-7 дню, с постепенным нарастанием местных изменений: сначала кожа над лимфоузлом не изменена, но с течением времени появляется покраснение + увеличивается спаянность этого лимфоузла с кожей и окружающими тканями + увеличивается болезненность. Исход этого бубона может быть различным – от бесследного рассасывания, до нагноения с флюктуацией и последующим рубцеванием (в этом случае бубон наполняется сливовым гноем, который рассасывается и заживает несколько месяцев, оставляя после себя шрам).

Бубон при туляремии

При ЯЗВЕННО-БУБОННОЙ ФОРМЕ – также наблюдается лимфаденит, но уже с кожными изменениями в воротах инфекции которые выходят на первый план – в месте внедрения образуется первичный аффект, который проходит стадии от пятна - папулы - пустулы - безболезненная небольшая язва (5-7мм) с подрытыми краями и скудным серозно-гнойным отделяемым и, заживает эта язва в течении 2-3 недель, оставляя после себя рубец. Данная форма возникает как при трансмиссивном, так и при контактно/ контактно-бытовым механизмами передачи. Обычная локализация – открытые части тела (шея, предплечье, голень).

При АНГИНОЗНО-БУБОННОЙ ФОРМЕ лимфаденит становится на второе место, а на первый план выходит ангина с некоторыми особенностями: гиперемия миндалин с синюшным оттенком и отёчностью, серовато-белый островчатый или плёнчатый налёт – тяжело снимается и поэтому его можно перепутать с дифтерийными пленками, но в отличии от последних, плёнки при туляремии не выходят за пределы миндалин. Через несколько дней, под этими налётами образуются медленно заживающие язвы (в редких случаях могут возникнуть и до плёнки). Данная форма возникает при алиментарном заражении, к этой форме может присоединиться в дальнейшем и абдоминальная форма.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ФОРМА (желудочно-кишечная) – самая редкая, но самая тяжёлая форма. Клиника очень вариабельна: схваткообразные или ноющие боли, разлитые или локализованные, язык обложен серовато-белым налётом и суховат, диспепсические явления (возможны и запоры, и разжижения стула)

ГЛАЗОБУБОННАЯ ФОРМА возникает при попадании возбудителя через конъюнктиву через загрязнённые руки, при высокой обсеменённости воздуха – т.е воздушно-пылевым путём. При этой форме возникает конъюнктивит (чаще односторонний), с сильным слезотечением и отёком век, выраженным набуханием переходной складки, слизисто-гнойным отделяемым, наличием желтовато-белых узелков на слизистой оболочке нижнего века. При этом увеличиваются регионарные лимфоузлы – заушные, подчелюстные, переднешейные.

ЛЕГОЧНАЯ ФОРМА (ТОРАКАЛЬНАЯ) возникает при заражении воздушно-капельным путём и может протекать либо в бронхитической, либо в пневмонической форме. При бронхитической форме – сухой кашель, боли за грудиной, жёстким дыханием и сухими хрипами. Эта форма более лёгкая чем пневмоническая и клиническое выздоровление наступает через 2 недели в среднем.

Диагностика основана на эпидемических, клинических и лабораторных данных. При эпидисследовании устанавливают связь и временные рамки между клиникой и недавними отъездами. Из-за обширности и стёртости симптоматики, клинические данные малоинформативны.

Лабораторные данные представлены широким спектром:

- ОАК: нормоцитрз или лейкоцитоз (Лц), нейроцитоз (Нф), СОЭ. В период разгара - ↓Лц, Лф и М. При нагноении бубонов – нейтрофильный лейкоцитоз.

Серологические методы: РА (реакция агглютинации) и РПГА (реакция гемагглютинации) – определение титров антител и антигенов 1:100 и, наиболее ранний метод – РПГА, а РА позволяет обнаружить нарастание титра антител с 10-15 дня, повторное исследование проводят спустя неделю и, если титр не поменялся или они вовсе не обнаружены, повторно проводят исследование спустя ещё недёлю и, нарастание титра антител в 2-4 раза делают диагноз туляремии правомочным. ИФА (иммуноферментный анализ) – чувствительнее всех остальных серологических методов в 20 раз, но его целесообразно применять с 6 суток и указует этот метод на обнаружение специфических антител - IgG и M, с помощью которых определяют стадию заболевания: так при наличии IgМ говорят об остром процессе или о стадии разгара, а наличие IgG – говорит о более поздних сроках от момента инфицирования и указывает на хороший иммунный ответ.

Аллергологический метод – использование кожной аллергической пробы, которая отличается строгой специфичностью и проводится с 3 дня болезни, поэтому и относят её к ранним диагностическим методам. Проводится как проба Манту, только вместо туберкулина вводят тулярин в среднюю часть предплечья и оценивают результат в конце первых суток, на вторые и на третьи, измеряя диаметр инфильтрата: если диаметр инфильтрата более 0,5см – проба положительна, если гиперемия исчезает в конце первых суток - отрицательна. Если есть противопоказания к проведению постановки кожной пробы, проводят также аллергологический метод, но in vitro (т.е в пробирке и смотрят на реакцию лейкоцитолиза).

Бактериологический метод направлен на обнаружение возбудителя в биологических субстратах, но проводить его можно только в специально оснащённых лабораториях, т.к возбудитель высококонтагиозен (заразен), потому такой анализ пациентам назначается редко.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) – генетический метод, направленный на обнаружение ДНК возбудителя, является информативным уже в лихорадочном периоде, поэтому его также как и аллергологический метод относят к ранним диагностическим.

Лечение туляремии

Лечение начинается уже с соблюдения палатного режима, в котором окна закрывают сеткой для предотвращения трансмиссивного механизма передачи + чёткое соблюдение и контроль санитарно-гигиенических правил (текущая дезинфекция с использованием 5% раствора фенола, раствора сулемы и других дезинфицирующих средств).

Этиотропная терапия направлена на уничтожение возбудителя путём применения антибиотиков аминогликозидового и тетрациклинового ряда. Если есть аллергия на аминогликозиды, то как альтернативу применяют цефалоспорины III поколения, рифампицин, хлорамфеникол, фторхинолоны, применяемые в возрастных дозах. Стрептомицин - в национальном руководстве инфекционных болезней пишут о применимости при туляремии, но к нему стараются прибегать редко и только в условиях стационара, т.к он блокирует нервно-мышечную проводимость с последующей остановкой дыхания. Гентамицин – по 3-5 мг/кг/сут на 1-2 приёма, Амикацин – по 10-15 мг/кг/сут в 2-3 приёма. Тетрациклины назначают при бубонной и язвенно-бубонной форме; Не назначают их детям до 8 лет, беременным, больным с декомпенсацией со стороны почек и печени. Курс антибиотиков 10-14 дней.

Местная терапия – при кожных язвах и бубонах, заключается в применении антисептических повязок, кварца, синего света и лазерного облучения. При нагноении бубона –хирургическое вмешательство, которое заключается в вскрытии бубона широким разрезом для опорожнения его от гноя.

Патоненетическая терапия заключается в назначении дезинтоксикационных, антигистаминных, противовоспалительных препаратов, витаминных комплексов и сердечных гликозидов – по показаниям. Также следует помнить о профилактике дизбактериоза при применении антибиотиков – назначают пре/пробиотики и, не только перорально, но ещё и ректально, т.к при прохождении через ЖКТ, бифидум и лактобактерии гибнут в кислой среде желудка.

Осложнения туляремии

Со стороны иммунной системы - аллергические реакции, ИДС (иммунодефицитные состояния); Но т.к конкретных органов-мишеней нет, то нет и специфической клиники, следовательно нет и специфических осложнений, но есть наиболее часто встречающиеся (возможно из-за ворот инфекции): ИТШ (инфекционно-токсический шок), менингит, перикардит, миокардиодистрофии, полиартрит, перитонит , перфорация роговицы, бронхоэктазы, абсцессы и гангрены лёгких.

Профилактика туляремии

Профилактика подразделяется на специфическую и неспецифическую. Специфическая – применение живой сухой туляремийной вакцины, детям старше 7 лет, пребывающим на эндемичных по туляремии территориях, оценивают состояние иммунитета по серологическим пробам на 5(7) и 12(15) день, на 5 год, и 1 раз в 2 года, при отрицательных показателях проводят ревакцинацию.

Неспецифическая профилактика заключается в контроле за природными очагами, своевременном выявлении вспышек заболевания среди диких животных, проведение дератизации и дезинсекции.

При водной вспышке – запрещают купаться в этой воде и пить некипяченую воду. Применяют специализированную одежду при контакте с больными животными или при нахождении в местах их обитания.

Консультация врача:

Вопрос: Нужно вскрывать везикулу на месте укуса?
Ответ: нет.

Вопрос: Сохраняется иммунитет после заболевания?
да, он стойкий, прочный, пожизненный; Имеет клеточную природу (обусловлен Т-лимфоцитами, макрофагами и антителами), фагоцитоз у иммунизированных имеет завершённый характер, в отличии от зараженных.

Врач терапевт Шабанова И.Е

Симптомы - первичное местное язвенное поражение, региональное увеличение лимфатических узлов, общие признаки интоксикации и иногда нетипичная пневмония. Диагноз является прежде всего эпидемиологическим и клиническим и подтверждается серологическими анализами. Лечение - стрептомицин, гентамицин, хлорамфеникол или доксициклин.

Характеризуется специфическим, регионарным лимфаденитом, лихорадкой, умеренной интоксикацией, поражением различных органов, склонностью к волнообразному, затяжному течению.

Патогенез и патанатомия . Возбудитель в организм внедряется через кожу, слизистую глаз, дыхательных путей, рта, кишечника. Возбудитель проникает в лимфоузлы, образуется бубон, гибель возбудителя в лимфоузлах и крови, выделяется эндотоксин. Может развиться генерализация процесса вне входных ворот: увеличиваются печень, селезенка, лимфоузлы, образуются вторичные бубоны, развивается аллергизация организма, ГЗТ, гранулемы и участки некроза в печени, селезенке, лимфоузлах и почках, в легких, мозге, в плевральной полости экссудат, а также венозный застой и жировая дистрофия в сердце, почках образуются дистрофические изменения.

Эпидемиология туляремии у человека

Источники инфекции: более 80 видов животных.

Пути передачи: трансмиссивный (комары, слепни, клещи), пищевой и водный, контактный, аспира-ционный (вдыхание пыли). Трансмиссивный и контактный летом, воздушно-пылевой - осень-зима-вес-на. По всей РФ чаще болеют сельские жители, рыбаки, животноводы, рабочие овощехранилищ, боен, домашние хозяйки.

Причины туляремии у человека

Полиморфная палочка Fransiella tu-larensis.

Существует 7 клинических синдромов, связанных с туляремией. Болезнетворный организм, F. tularensis является маленькой, плеоморфной неподвижной неспорообразующей аэробной бациллой, которая проникает в живой организм следующим образом:

• прием в пищу зараженной еды или воды;
• укус зараженного членистоногого (клеща, мухи оленя, блохи);
• воздушно-капельный путь;
• прямой контакт с зараженными тканями или материалом.

Микроорганизм может проникнуть через вроде бы цельный кожный покров, но может фактически попасть и через микротрещины.

Существует 2 типа F. tularensis: тип А и тип В. Тип А, более вирулентный серотип для людей, обычно встречается у кроликов и грызунов в США и Канаде. Тип В обычно вызывает язвенно-железистую инфекцию в легкой форме и встречается у водных животных в Европе и Азии.

Обычно заражаются охотники, мясники, фермеры и обработчики меха. В зимние месяцы большинство случаев являются результатом контакта (особенно во время сдирания кожи) с зараженными дикими кроликами. В летние месяцы инфекция обычно является следствием обработки шкур зараженных животных, или птиц, или укусов зараженных клещей, или других членистоногих. Изредка случаи являются результатом употребления термически необработанного мяса, зараженной воды или косьбы в эндемичных областях. На Западе клещи, мухи оленя, мухи лошади и прямой контакт с зараженными животными также представляют собой источники инфекции. О передаче от человека к человеку ничего неизвестно. Работники лабораторий находятся в группе особого риска, потому что инфекция быстро передается при обработке зараженных материалов. F. tularensis считают возможным агентом биотерроризма.

При диссеминированных случаях характерные очаговые некротические поражения на различных стадиях развития рассеяны по всему организму. Их размер - от 1 мм до 8 см, они имеют беловато-желтый цвет; внешне проявляются как первичные поражения на пальцах, глазах или во рту и обычно появляются на лимфоузлах, селезенке, печени, почках и легких. При пневмонии некротические очаги появляются в легких. Хотя может быть и тяжелая системная интоксикация, никакие специфические токсины не обнаруживаются.

Вид	Частота	Примечание
Язвенно-железистая	Наиболее распространенная	Первичные поражения на руках или пальцах с региональным лимфаденитом
Тифоидная	Распространенная	Системное заболевание без проявления места заражения или локализованной инфекции
Глазожелезистая	Нераспространенная	Одностороннее воспаление лимфоузлов, возможно, вызванное заражением глаз при контакте инфицированной рукой или пальцем
Железистая	Редкая	Региональный лимфаденит без первичного поражения и аденопатии шеи, что предполагает поступление бактерий через ротовую полость
Пневмоническая	Нераспространенная	Инфильтраты с ассиметричной внутригрудной лимфоаденопатией с плевральным выпотом или без него
Орофарингеальная	Редкая	Воспаленное горло и шейная лимфоаденопатия, обусловленные употреблением зараженной воды и пищи
Септицемическая	Редкая	Системное заболевание с гипотонией, синдромом острого респираторного дистресса, диссеминированной внутрисосудистой свертываемостью и полиорганной недостаточностью

Симптомы и признаки туляремии у человека

Начало внезапное, через 1-10 (обычно 2-4) дней после заражения, с головной болью, лихорадкой 39,5° до 40° С, и выраженной общей слабостью. Характерны рецидивирующий озноб и обильная потливость. Клинические проявления зависят в некоторой степени от типа заражения.

В пределах 24-48 ч на месте поражения появляется воспаленная папула, за исключением железистой или тифоидной туляремии. Папула быстро переходит в пустулу и превращается в язву с образованием чистого кратера язвы со скудным, тонким, бесцветным эксудатом. Язвы обычно одиночные на конечностях, но множественные во рту или глазах. Обычно поражен только один глаз. Региональные лимфоузлы увеличены, могут нагнаиваться и затем дренироваться. К 5-му дню часто развивается похожее на тиф состояние, у пациента может начаться нетипичная пневмония, иногда сопровождаемая делирием.

Пневмоническая туляремия может начаться после воздушно-капельного или гематогенного заражения другим типом туляремии; это развивается в 10-15% случаев язвенно-железистой туляремии и приблизительно в 50% случаев тифоидной туляремии. Хотя часто присутствуют признаки инфильтрации легочной ткани, ослабленное дыхание и непостоянные хрипы могут быть единственными физикальными проявлениями пневмонии при туляремии. Сухой, непродуктивный кашель связан с чувством жжения в ретростернальной области. Неспецифичная сыпь, похожая на розеолезную, может появиться на любой стадии болезни. Спленомегалия и периспленит также могут выявляться.

Смертность приближается к нулю при лечении и составляет приблизительно 6% при отсутствии лечения случаев язвенно-железистой туляремии. Смертность выше при инфекции типа А и при тифоидной, септицемической и пневмонической туляремии; она достигает 33% при отсутствии лечения. Смерть обычно наступает при генерализованной инфекции, пневмонии, менингите или перитоните. Рецидивы могут произойти в случае неправильного лечения. Вследствие заболевания вырабатывается иммунитет.

Клиническая форма зависит от путей заражения. При воздушно-пылевом пути развивается легочная, глазо-бубонная формы. При лабораторном заражении высоковирулентными штаммами развивается генерализованная форма с выраженной интоксикацией. Симптомы интоксикации начального периода общие для всех клинических форм: анорексия, бессонница, миалгии, потливость, тошнота, рвота, лимфаденит (на шее, подмышках, в паху) в месте концентраций и размножения возбудителя. На 1-3-й день болезни - гиперемия лица, конъюнктивы, розеолезно-папулезная сыпь, увеличение печени и селезенки, брадикардия, снижение АД.

Язвенно-бубонная форма : образуется небольшое пятно, резко ограниченное и превращающееся в папулу, везикулу с некрозом в центре, язвочку с гноем и воспалением вокруг в диаметре 10 мм и более. Увеличение лимфоузлов - бубон, затем язвочка покрывается темной коркой, и медленно образуется рубец. Бубон безболезненный или мало болезненный, подвижен, плотноват, с четким контуром.

Глазо-бубонная форма : образуется отек века, резко выраженный конъюнктивит. На слизистых глаза образуются папулы, язвочки с гноем. Лимфадениты (бубоны) в подчелюстной и околоушной области.

Ангинозно-бубонная форма : незначительная гиперемия слизистой ротоглотки, увеличение одной миндалины, островчатый или пленчатый налет на ней, могут быть язвочки, некроз, регионарный лимфаденит (шейный, подчелюстной). Язвы глубокие, медленно заживают. Может быть поражение слизистой нёба, глотки, рта.

Абдоминальная форма : язык обложен, при пальпации живота болезненность вокруг пупка или справа и книзу от него. Воспаление брыжеечных лимфоузлов. Выздоравливают медленно.

Легочная форма : развивается пневмония, может быть в форме тяжелой или легко протекающей, как грипп, ОРВИ, бронхит.

Генерализованная септическая форма : может быть тифоподобная. Выздоравливают медленно.

Диагностика туляремии у человека

• Посевы
• Серологический анализ в острой стадии и в периоде выздоровления

Диагноз устанавливается на основании данных о контактах с кроликами или дикими грызунами или заражения от членистоногого переносчика, внезапного начала и характерного первичного поражения.

У пациентов должны быть проведены посевы крови и соответствующего клинического материала. Обычные культуры могут быть отрицательными, лаборатория должна быть уведомлена, что подозревается туляремия, чтобы использовать соответствующие среды (и обеспечены надлежащие меры предосторожности). Титры антител на острой стадии и в период выздоровления должны быть сделаны с разницей в 2 нед (4-кратное повышение или один титр >1:128 являются диагностическими показателями). Сыворотка пациентов с бруцеллезом может обладать перекрестной реакцией на антигены F. tularensis, но обычно это намного более низкие титры. Некоторыми лабораториями используется флуоресцентное окрашивание антител.

Поскольку этот микроорганизм является очень заразным, образцы и среды с подозрением на туляремию должны быть обработаны с чрезвычайной осторожностью и, если возможно, в лаборатории с оборудованием высокого уровня (уровень 3) биологической безопасности.

Диагностика на основании:

• паспортных данных (место жительства, профессия);
• анамнеза заболевания;
• эпидемиологических данных (контакт с животными, укусы насекомых, клещей), увлечения (охота, рыбалка), работа с возбудителями в лаборатории, нахождение в лесу, в сельской местности. Заглатывание воды из водоемов во время купания, питье воды из случайных источников, употребление некипяченого молока, работа с сеном, зерном;
• жалоб;
• клинической картины;
• лабораторных исследований - серологического, РА, РИГА, ИФА;
• биологической пробы;
• иммунофлюоресцентного исследования;
• имуннологического исследования - ПЦР;
• ускоренных серологических методов.

Дифференциальная диагностика проводится с тифом, ангинами, дифтерией, пневмониями, лептоспирозом, Ку-ли-хорадкой, бруцеллезом, менигоэнцефалитом, чумой, сибирской язвой, туберкулезом, малярией, сепсисом, мононуклеозом, возвратными тифами, вульгарным лимфаденитом, болезнью Содоку.

Лечение туляремии у человека

• Стрептомицин (плюс хлорамфеникол при менингите).

Препаратом выбора является стрептомицин. Хлорамфеникол добавляют, если есть доказательства менингита.

Альтернативу для стрептомицина представляют гентамицин, доксициклин, хлорамфеникол и ципрофлоксацин. Однако иногда при назначении этих лекарств наблюдаются рецидивы, и они, возможно, не предотвращают нагноение узла.

Постоянные влажные гипертонические повязки полезны при первичных поражениях кожи и могут уменьшить тяжесть воспаления лимфатических узлов и лимфаденита. Хирургический дренаж крупных абсцессов редко необходим, если терапия не отсрочена. В тяжелых случаях 2% гоматоприм по 1-2 капли каждые 4 ч может облегчить симптоматику. Интенсивная головная боль обычно снижается пероральными опиатами (например, оксикодон или гидрокодон с ацетаминофеном).

Профилактика туляремии у человека

Попадая в эндемичные области, люди должны использовать защитную одежду от клещей и репелленты. Осмотр в поисках клещей должен проводиться после выхода из инфицированных клещами областей. Клещей следует удалять сразу же.

В настоящее время нет никакой вакцины. Профилактика антибиотиками доксициклином или ципрофлоксацином перорально в течение 14 дней рекомендуется после возможного заражения (например, несчастный случай в лаборатории).