СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ ГЛАВА 26 СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ ГЛАВА 26 СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ

ЛС, регулирующие кроветворение, стимулируют или тормозят образование форменных элементов крови (эритроцитов и лейкоцитов) и/ или стимулируют образование гемоглобина. Выделяют две основные группы средств, регулирующих кроветворение:

Средства, влияющие на эритропоэз;

Средства, влияющие на лейкопоэз.

26.1. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭРИТРОПОЭЗ

Средства, стимулирующие эритропоэз

Эти препараты используют для лечения анемий.

Анемия - состояние, при котором в периферической крови уменьшено количество эритроцитов (ниже 3,7 . 10 12 /л у женщин и 4,0 . 10 12 /л у мужчин) и/или гемоглобина (ниже 110 г/л для любого возраста и пола).

Причины развития анемий.

Массивная острая или хроническая кровопотеря (постгеморрагические анемии).

Повышенное разрушение эритроцитов в периферической крови (гемолитические анемии).

Нарушения кроветворения.

Цветной показатель - один из основных классификационных признаков анемий. Он отражает степень насыщения эритроцитов гемоглобином. В норме цветной показатель равен 0,85-1 (насыщение эритроцитов гемоглобином около 100%). В зависимости от величины этого показателя различают:

гипохромные анемии - дефицит гемоглобина превышает дефицит эритроцитов (цветной показатель значительно меньше 1);

гиперхромные анемии - характерен больший дефицит эритроцитов по сравнению с гемоглобином (цветовой показатель больше 1).

Гипохромные анемии характерны для железодефицитных состояний, а гиперхромные анемии - для недостаточности витамина B 12 или фолиевой кислоты.

Препараты, применяемые при гипохромных (железодефицитных) анемиях

Гипохромная анемия - следствие недостаточного снабжения кроветворных органов железом и снижения синтеза гемоглобина эритробластами костного мозга. Дефицит железа в организме может возникнуть в результате: острой или хронической кровопотери, недостаточного поступления железа с пищей, нарушения всасывания его из ЖКТ, увеличения потребности организма в железе (при беременности, лактации).

Организм здорового человека содержит 2-5 г железа. Большая часть его (2/3) входит в состав гемоглобина, миоглобина и некоторых ферментов; 1/3 находится в депо - костном мозге, селезенке, печени.

Всасывание железа происходит преимущественно в верхних отделах тонкого кишечника. В кишечнике взрослого человека из пищи всасывается порядка 1-1,5 мг железа в сутки, что соответствует физиологическим потребностям. Общая потеря железа составляет около 1 мг в сутки.

С пищей и лекарственными препаратами железо может поступать в виде неионизированного и ионизированного - закисного (Fe 2+) и окисного (Fe 3+) железа. Из ЖКТ всасываются только ионизированные формы железа - преимущественно закисное железо (Fe 2+), транспор- тируемое через клеточные мембраны слизистой оболочки кишечника. Для нормального всасывания необходимы соляная кислота и пепсин желудочного сока, высвобождающие железо из соединений и переводящие его в ионизированную форму, а также аскорбиновая кислота, восстанавливающая трехвалентное железо в двухвалентное. В слизистой оболочке кишечника железо с белком апоферритином образует комплекс - ферритин, обеспечивающий прохождение железа через кишечный барьер в кровь.

В крови железо транспортирует трансферрин, синтезируемый клетками печени белок β-глобулиновой фракции. Он доставляет железо к различным тканям.

Основная часть железа используется для биосинтеза гемоглобина в костном мозге, часть - для синтеза миоглобина и ферментов. Оставшееся железо депонируется в костном мозге, печени, селезенке.

Из организма железо выводится со слущенным эпителием слизистой оболочки ЖКТ (невсосавшаяся часть железа), с желчью, а также почками и потовыми железами. Женщины теряют больше железа, что связано с его потерей во время менструаций, а также потерей с молоком при лактации.

При железодефицитной гипохромной анемии применяют препараты железа.

Препараты железа для энтерального применения

Железа сульфат (FeSO 4 ? 7Н 2 0) - двухвалентное ионизированное железо, хорошо всасываемое из ЖКТ. В чистом виде применяется редко, но входит в состав комбинированных препаратов. Ферроплекс * содержит аскорбиновую кислоту, восстанавливающую окисное железо (Fe 3+) в закисное (Fe 2+). Конферон * содержит поверхностно-активное вещество диоктилсульфосукцинат натрия, способствующее всасыванию железа. В состав Тардиферона * входит кислота аскорбиновая и фермент мукопротеаза, повышающий биодоступность ионов железа. Ферро-градумет * - пролонгированный препарат, в котором сульфат железа закисного находится в специальной полимерной губкообразной массе (градумете), что обеспечивает постепенное выделение железа и всасывание его в ЖКТ в течение нескольких часов.

Некоторые препараты сочетают железо с витаминами и различными биологически активными добавками.

В некоторых препаратах железо представлено в виде с у л ь ф а - т а (Гемофер*), фумарата (Хеферол*, Ферретаб*), л а к т а т а (Гемостимулин *).

Препараты железа для приема внутрь (таблетки, капсулы, драже) предупреждают контакт железа с эмалью зубов и ее разрушение.

Некоторые компоненты пищи (танин чая, фосфорная кислота, фитин, соли кальция и др.) образуют с железом в просвете ЖКТ трудно всасываемые комплексы, поэтому препараты железа следует принимать натощак (за 1 ч до еды) или через 2 ч после еды.

Препараты железа применяют длительно до насыщения депо железа и исчезновения явлений анемии, поэтому необходим контроль за уровнем железа в плазме крови.

Побочные эффекты препаратов железа: анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, металлический привкус во рту, запоры (обусловлены связыванием железа с сероводородом - стимулятором моторики кишечника).

Противопоказания: гемолитическая анемия, хронические заболевания печени и почек, хронические воспалительные заболевания, язвенная болезнь желудка, язвенный колит (из-за возможного раздра- жающего действия на слизистую оболочку ЖКТ).

При нарушении всасывания железа из пищеварительного тракта используют препараты для парентерального введения.

Препараты железа для парентерального применения

Феррум Лек - комплекс железа с мальтозой (железа (III) гидроксид полиизомальтозат) в ампулах по 2 мл (для внутримышечного введения) и железа (III) гидроксид сахарозный комплекс в ампулах по 5 мл (для внутривенного введения). Препараты применяют в случаях острого дефицита железа в организме, а также при плохой переносимости и нарушении всасывания препаратов железа для энтерального введения. В вену препараты вводят медленно. Внутримышечно вводят через день.

При парентеральном введении препаратов железа могут возникать местные (спазм вен, флебиты, абсцессы) и системные (артериальная гипотензия, загрудинные боли, артралгии, боли в мышцах, лихорадка и др.) реакции.

Препараты, применяемые при гиперхромных анемиях

Гиперхромные анемии развиваются при недостатке в организме витамина B 12 (цианокобаламина) и фолиевой кислоты.

При дефиците витамина B 12 развивается пернициозная (злокачественная) анемия, для которой помимо гематологических нарушений характерно возникновение неврологической симптоматики вследствие поражения нервной системы. Витамин B 12 в двенадцатиперстной кишке образует комплекс с внутренним фактором Касла (гликопротеин, секретируемый париетальными клетками желудка), после чего всасывается в кровь. В плазме крови витамин B 12 связывается с белками транскобаламинами, передающими его клеткам костного мозга. Суточная потребность - 3-7 мкг, за сутки организм теряет 2-5 мкг витамина B 12 . Поскольку содержание витамина B 12 в организме здо-

рового человека составляет 2-5 мг, дефицит развивается только через несколько лет после прекращения его поступления.

В результате метаболических превращений витамина B 12 в организме образуется его коферментная форма - метилкобаламин, необходимый для образования тетрагидрофолиевой кислоты, активной формы фолиевой кислоты. Тетрагидрофолиевая кислота участвует в синтезе дезокситимидина, который в виде монофосфата включается в ДНК. Поэтому при недостаточности цианокобаламина, а также при недостаточности фолиевой кислоты, нарушается синтез ДНК. При нарушении синтеза ДНК страдает костный мозг, где идет активный процесс деления клеток. В результате нарушения клеточного деления эритробласты увеличиваются в размерах, превращаясь в мегалобласты, образуются крупные эритроциты с большим содержанием гемоглобина (дефицит эритроцитов преобладает над дефицитом гемоглобина, цветовой показатель больше 1). Развивается мегалобластная анемия.

Кроме того, витамин B 12 участвует в синтезе миелина, поэтому при его недостаточности возникают неврологические нарушения, связанные с поражением нервной системы (пернициозная анемия). Пернициозная (злокачественная) анемия возникает при нарушении всасывания цианокобаламина из-за отсутствия внутреннего фактора Касла при патологии желудка (атрофический гастрит, опухолевые заболевания и др.). Для устранения неврологической симптоматики при пернициозной анемии эффективен только цианокобаламин.

Цианокобаламин вводят внутримышечно, подкожно или, при пернициозной анемии, внутривенно (по 0,1-0,2 мг 1 раз в 2 дня). Из побочных эффектов возможны аллергические реакции, нервное возбуждение, боли в области сердца, тахикардия. Цианокобаламин противопоказан при острой тромбоэмболии, эритроцитозе.

При дефиците фолиевой кислоты развивается макроцитарная гиперхромная анемия. Причины: недостаточное поступлением фоли- евой кислоты в организм (недостаточное содержание в рационе, нарушение всасывания при синдроме мальабсорбции и др.), применение антагонистов фолиевой кислоты (метотрексат, триметоприм, триамтерен, пириметамин и др.), повышенная потребность в фолиевой кислоте (беременность) и др. В этих случаях назначают фолиевую кислоту: внутрь по 0,005 г в сутки. Продолжительность курса лечения 20-30 дней. Возможны аллергические реакции. (Подробнее о фолиевой кислоте и витамине В 12 см. главу «Витамины»).

Фолиевую кислоту применяют и вместе с витамином B 12 при пернициозной анемии (при этом без цианокобаламина фолиевую кислоту не используют, поскольку она не устраняет неврологическую симптоматику пернициозной анемии - патологические изменения со стороны нервной системы могут даже усилиться).

Препараты эритропоэтина

Эритропоэтин - гликопротеин, фактор роста, регулирующий эритропоэз. Эритропоэтин стимулирует пролиферацию и дифферен- цировкуэритроидных клеток-предшественников, способствует высвобождению ретикулоцитов из костного мозга в кровь. Эритропоэтин образуют перитубулярные клетки почек (90%) и, в меньшем количестве, клетки печени (10%). Образование эритропоэтина значительно усилено при гипоксии тканей. При хронических заболеваниях почек синтез эритропоэтина нарушается.

В клинической практике используют рекомбинантные препараты эритропоэтина человека, полученные методом генной инженерии - эпоэтин альфа (Эпрекс*, Эпоген p), эпоэтин бета (Рекормон*). Показаны при анемиях, связанных с хронической почечной недостаточностью, поражениями костного мозга, хроническими воспалительными заболеваниями, СПИДом, злокачественными опухолями, при анемии у недоношенных детей. Препараты вводят подкожно и внутривенно. Дозируют в международных единицах (МЕ)/кг массы тела. Эффект развивается через 1-2 нед, кроветворение нормализуется через 8-12 нед. Возможны побочные эффекты: боли в грудной клетке, отеки, повышение АД, гипертензивный криз с явлениями энцефалопатии (головная боль, головокружение, спутанность сознания, судороги), тромбозы.

Средства, угнетающие эритропоэз

Раствор натрия фосфата, меченного фосфором-32** (Na 2 H 32 P0 4), применяют при полицитемии (эритремии).

В основе эритремии лежит повышение пролиферации всех ростков кроветворения, особенно эритроидного ростка. При этом значительно увеличено число эритроцитов в периферической крови. Радиоактивный 32 Р из Na 2 H 32 PO 4 накапливается в костномозговой ткани и нарушает образование эритроцитов. Применение препарата приводит к снижению числа эритроцитов, а также тромбоцитов. Препарат вводят внутрь

или внутривенно, дозируют в милликюри (мКи). Лечение проводят под тщательным гематологическим контролем.

Противопоказания: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, сердечная недостаточность, нарушения функции печени и почек.

26.2. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЛЕЙКОПОЭЗ

Средства, стимулирующие лейкопоэз

Эти средства используют для лечения лейкопении и агранулоцитоза.

Лейкопения - уменьшение числа лейкоцитов в периферической крови ниже 4000 в 1 мкл. Агранулоцитоз - состояние, обусловленное резким снижением в крови числа гранулоцитов и общего количества лейкоцитов.

Эти патологические состояния могут возникнуть при действии на организм ионизирующей радиации, в том числе при проведении рентгено- и радиотерапии, воздействии токсических веществ и некоторых лекарственных препаратов. При уменьшении числа лейкоцитов в крови снижена устойчивость организма к инфекциям, что требует назначения средств, стимулирующих лейкопоэз.

В качестве стимуляторов лейкопоэза используют факторы роста, среди которых выделяют четыре к о л о н и е с т и м у л и р у ю щ и х ф а к т о р а: гранулоцитарный (стимулирует продукцию нейтрофилов), макрофагальный (стимулирует продукцию моноцитов, которые в тканях превращаются в макрофаги), гранулоцитарно-макрофагальный (стимулирует продукцию нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, моноцитов), ИЛ-3 (универсальный колониестимулирующий фактор роста). Получены рекомбинантные препараты некоторых из этих факторов.

Молграмостим (Лейкомакс*) - рекомбинантный препарат человеческого гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. По химической структуре это гликопротеин. Молграмостим стимулирует пролиферацию и дифференцировку гемопоэтических клеток-предшественников, что приводит к образованию гранулоцитов, моноцитов/макрофагов. Молграмостим - кофактор эритропоэтина, поэтому в некоторой степени он также стимулирует образование эритроцитов и пролиферацию эозинофилов.

Показания: угнетение лейкопоэза противоопухолевыми средствами, временная лейкопения после трансплантации костного мозга, миелодиспластический синдром, апластическая анемия, лейкопения, связанная с инфекционными заболеваниями, в том числе с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Вводят подкожно и внутривенно. Максимальная плазменная концентрация при подкожном введении достигается через 3-4 ч.

Побочные эффекты: лихорадка, озноб, одышка, мышечно-скелетные боли, астения, тошнота, рвота, анорексия, диарея, головная боль, головокружение, сыпь, зуд, болезненность в месте введения.

Сарграмостим ** (Лейкин **) - другой рекомбинантный препарат человеческого гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, обладает аналогичными фармакологическими свойс- твами.

Филграстим (Нейпоген*) - рекомбинантный препарат человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Регулирует продукцию нейтрофилов и их выход в кровь из костномозговой ткани, а также активирует фагоцитарную и хемотаксическую активность нейтрофилов. Вводят подкожно и внутривенно капельно. Вызывает заметное увеличение количества нейтрофилов в течение 24 ч, а также незначительное увеличение моноцитов. Показан при лейкопении, связанной с химиотерапией злокачественных заболеваний и др. Побочные эффекты: костно-мышечные боли, дизурия, транзиторная артериальная гипотензия.

Гидроксиметилурацил (Метилурацил *) и Пен- то к с и л * - производные пиримидина, их применяют при легких формах лейкопении. Стимулируют лейкопоэз, оказывают противовоспалительное действие, ускоряют процессы клеточной регенерации и способствуют заживлению ран. Принимают внутрь. Пентоксил * обладает раздражающим действием и может вызвать диспептические расстройства. Метилурацил * таким действием не обладает. Лейкоген * , батилол и гидроксиэтиламиноаденин (Этаден *) также применяют в качестве стимуляторов лейкопоэза.

Средства, угнетающие лейкопоэз

Эти средства используют при злокачественных поражениях кроветворной системы - лейкозах и лимфогранулематозе (см. главу «Противоопухолевые средства»).

При заболеваниях крови возможны нарушения эритропоэза, лейкопозэза, свертываемости крови, тромбозы - это требует лекарственной коррекции.

В-ВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭРИТРОПОЭЗ.

Усиливающие эритропоез.

Нарушения эритропоэза может сопровождаться гипо- и гипер- хромными анемиями.

Гипохромные анемии. цв. показатель меньше 1, мало Нb низкое содержание железа в организме. (2/3 железа находится в Нb). Гипохромные анемии развиваются после кровотечения, в основном хронических, связанных с большой потерей железа и низким его поступлением в организм, а также при нарушениях усвоения железа. Расход железа повышается также после интенсивной физической нагрузки и при беременности.

Железодифецитная анемия . Причины кровотечения (маточные, желудочные, почечные и др.), нарушения усвоения железа, недостаток поступления железа в организм, повышенный расход железа.

Всасывание железа: Железо поступает в организм в виде окиси (трехвалентное железо) с пищей. Резорбируется в закись железа (двухвалентное). Окись переходит в закись в желудке при наличие соляной кислоты. В кишечнике закись железа соединяется с белком апоферритином образуется комплекс ферритин, который доставляет железо в сосудистое русло и отдает его транспортному белку трансферину. Образовавшийся комплекс (ферротрансферин) депонируется (костный мозг, селезенка). Железо депонируется в комплексе с апоферритином и депонируется до тех пор, пока есть свободный апоферритин в депо.

Характеристика препаратов: Вещества для лечения гипохромных анемий

Энтерально : железа закисного сульфат, железа лактат, гемостимулин, феррокаль (с фруктозой), ферроплекс, (с аскорбиновой кислотой для облегчения ионизации) коамид. Не дают достаточного насыщения железом.

Парентерально вводятся, когда энтеральный прием сопровождается запорами, окрашиванием эмали зубов в черный цвет. Ферковен. Феррум-лек, коамид. Быстро повышают уровень железа в крови, но вероятны осложнения сидероз легких, аллергические реакции, анафилактический шок, инфильтраты на месте внутримышечного введения, снижение АД, боли за грудиной, темная кайма на зубах, запоры, понос. Лечение длительное. Знать причину анемии.

Гиперхромные анемии (мегалобластческая анемия, В 12 дефицитная анемия, злокачественная пернициозная анемия, анемия Аддисона-Бирмера, филиево-дефицитная анемия (макроцитарная). Цветной показатель больше 1.

Причины - нарушение образования ядерного вещества эритроцитов. Это связано с нарушениями усвоения цианокобаламина вследствие поражения слизистой желудка (гипоацидный гастрит, резекция желудка, гипо- и/или апластические гастриты). В крови появляются мегалобласты. Причина нарушение усвоения витамина В 12 (внешний фактор Кастла) в связи с отсутствием или недостатком гастромукопротеина (внутренний фактор Кастла). Причина. В 12 поступает в организм только с пищей и его небольшие количества могут синтезироваться микрофлорой кишечника. Недостаток витамина - нарушение синтеза нуклеиновых кислот и кроветворения. Нарушение по мегалобластическому или макроцитарному типу.

Вещества для лечения гиперхромных анемий (цианокобаламин, оксикобаламин)

ЦИАНОКОБАЛАМИН (внешний фактор Кастла) задерживается в пилорической части желудка рецепторным белком анокобаламином и затем переходит к плазменному белку транскобаламину, а затем с током крови поступает к местам депонирования (в основном в печень) и депонируется

в виде эритреина. Препараты влияют на синтез нуклеиновых кислот, обеспечивая образование тетрагидрофолиевой кислоты. Он также обеспечивает синтез ДНК и превращение тимидинмонофосфата. Цианокобаламин регулирует также обмен жирных кислот, влияет на трофику нервной ткани, и поэтому используется при дегенеративных процессах в ЦНС. Иногда вместо цианокобаламина используются вытяжки из печени (витагепат, сирепар), представляющие собой комплекс с эритреином.

Применяют при радикулитах, полиневритах, гепатитах, гипоацидных гастритах, лучевой болезни.

Ингибиторы эритропоэза

(радиоактивный фосфор). Применяют для лечения эритремии (злокачественное поражение красной крови).

ВЕЩЕСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЛЕЙКОПОЭЗ.

Средства, стимулирующие лейкопоэз.

Нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил, лейкоген. Применяют для лечения лейкопении и агранулоцитоза. Все вещества стимулируют синтез аминокислот. Используются при дистрофических процессах и для ускорения регенерации. Используются при лейкопениях и агранулоцитозах. Причина лекарственные осложнения (АБ-терапия, САП-терапия). Стимуляторы лейкопоэза. Натрия нуклеинат, - пентоксил, - метилурацил - являются, аналогами пуринов и перимединов РНК и ДНК. Применяют при лейкопениях и агранулоцитозах, при апластичной анемии, пересадке костного мозга, при инфекциях, в комплексной терапии СПИДа.

Осложнения редко, иногда - аллергические реакции, нарушения функции печени.

Вещества, угнетающие лейкопоэз. Противобластомные средства. Используются для лечения заболеваний белой крови.

В-ВА ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОЦЕССЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ.

Гемостатики

ЖСК определяется состоянием свёртывающей системы, фибринолизом, состоянием тромбоцитов.

Микроциркуляторный гемостаз имеет три фазы:

1. Сокращение и сужение сосудов.

2. Образование тромбоцитарной пробки (за счет форменных элементов и тромбоцитов).

3. Ретракция кровяного сгустка и образование тромба.

Гемостатики. Местные.

Эти препараты используют для остановки местных кровотечений (кожа, слизистые, паренхиматозные органы). Они действуют в основном на второй этап микроциркуляторного гемостаза.

Специфические местные гемостатики

ТРОМБИН - естественный фактор свертывания крови, образующийся в организме из протромбина, сухой фермент, получаемый из плазмы человеческой крови в форме протромбина. Этот препарат используется в основном в хирургии для остановки местных кровотечений. Его наносят на салфетки и накладывают на кровоточащий орган. Системное использование препарата недопустимо, т.к. вызывает тромбозы. Тромбин превращает фибриноген в фибринмономер и активирует фибриностабилизирующий фактор (XIII), а затем в фибринный тромб.

Показания: Капиллярные и паренхиматозные кровотечения, апластическая и гипопластическая анемия. Только (!) местно.

ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ГУБКА оказывает гемостатическое действие. Применяют для местного гемостаза при травматических и операционных кровотечениях капиллярного типа из различных органов и тканей, в том числе костной. Гемостатическая губка - препарат, получаемый из крови крупного рогатого скота. Используется как и тромбин.

АДРЕНАЛИН - у этого препарата двоякий эффект, т.к. он способен вызывать сужение за счет спазма сосудов (1-й этап микроциркуляторного гемостаза) и активацию процессов образования тромбоцитарной пробки (2-й этап), агрегация тромбоцитов.

ФИБРИНОГЕН - естественный фактор свертывания крови, который при введении как системно, так и местно превращается в фибрин и способствует остановке кровотечения.

Неспецифические местные гемостатики

ВЯЖУЩИЕ СРЕДСТВА - органические и неорганические (соли тяжелых металлов). Эффект препаратов связан с образованием пленки из альбуминатов на поверхности ткани и облегчения образования пробки в просвете сосуда.

H 2 О 2 . При контакте с тканями этот препарат отщепляет молекулярный кислород, что приводит к образованию большого количества газовых пузырьков, которые закупоривают сосуды и способствуют остановке кровотечения.

Местные гемостатики очень часто применяются в стоматологии для остановки кровотечений в полости рта, при операциях в челюстно-лицевой области, после удаления зубов, кюретажа десен и некоторых других вмешательствах.

Гемостатики системного действия.

Используют препараты системного действия, при массивных кровотечениях из сосудов большого калибра, они повышают свертываемость крови во всем сосудистом русле. В крупных сосудах свертывание идет в три этапа:

I Протромбиназа

Са 2+

II Тромбин Са 2+ Протромбин (Синтезируется в печени при участии витамина к)

III Фибриноген Са 2+ Фибрин

Системные гемостатики используются при массивных кровотечениях, но использование

каждого из них обусловлено специфической недостаточностью соответствующего фактора

свертывания крови

Эту группу составляют препараты

· витамина К (витамин К. викасол),

· препараты кальция (кальции хлорид, кальция глюконат)

· лекарственные растения (листья крапивы, водяной перец, лист подорожника).

ВИКАСОЛ аналог ВИТАМИНА К. Поступает с растительной пищей и частично синтезируются бактериями кишечника. При подавлении нормальной микрофлоры кишечника химиотерапевтическими средствами или замещении ее патогенными микробами синтез витамина К 2 резко страдает. Всасывание витамина К 1 происходит только в верхнем отделе тонкого кишечника.

Фамакодинамика : Витамин К входит в состав кофермента, обеспечивает биосинтез в печени факторов свертывания крови: протромбина (II), проконвертина (VII), а также фибриногена. Для проявления действия препарата нужно время, поэтому любой лечебный эффект его наступает не сразу.

Показания: Гипо- и авитаминоз К, обтурационная желтуха, острый гепатит; паренхиматозные, капиллярные, геморроидальные, желудочные, кишечные, носовые и легочные кровотечения; лучевая болезнь, тромбопеническая пурпура, последний месяц беременности (для профилактики геморрагии у новорожденных), спонтанная кровоточивость, септические заболевания с геморрагическими явлениями, при передозировке непрямых антикоагулянтов.

ФИБРИНОГЕН. Получают из плазмы человека. Эффективен в тех случаях, когда кровотечение связано с его дефицитом (нарушение синтеза при заболеваниях печени, массивные кровопотери, усиленный лизис в результате активации системы фибринолиза). В этих условиях происходит превращение введенного извне фибриногена в фибрин. Процесс протекает ступенчато под влиянием тромбина и ионов Са 2+

Показания: Средство первой помощи . Травматический, ожоговый, посттрансфузионный шоки, поражение ионизирующей радиацией, а также после рентгенотерапии; гипофибриногенемия, связанная с заболеваниями печени, гемофилия (форма А).

Противопоказания: Повышенная свертываемость крови, инфаркт миокарда, декомпенсация сердечной деятельности.

Осложнения : Сенсибилизация, аллергические реакции.

ПРЕПАРАТЫ Са 2+ - недостаток Са 2+ может возникнуть при переливании больших количеств консервированной крови, в которой содержится большое количество цитрата натрия, а также при лечении интоксикации сердечными гликозидами ЭДТА, связывающим Са 2+ На этом фоне могут возникать очень выраженные кровотечения. Как правило применяют СаСI 2 в виде 10% раствора внутривенно, очень медленно.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РАСТЕНИЯ - крапива, пастушья сумка, барбарис, хвощ полевой, подорожник, водяной перец и др. Эти растения содержат комплекс гликозидов, способствующих остановке кровотечений. Галеновые препараты из этих растений применяют для остановки маточных, и реже легочных кровотечений.

Антикоагулянты

Различают прямые и непрямые АК.

Прямые - это вещества, воздействующие непосредственно на факторы свертывания крови, циркулирующие в крови, как в пробирке, так и в организме,

Непрямые – нарушающие образование факторы свертывания крови.– действуют только в организме.

Прямые антикоагулянты

Искусственные.

ЦИТРАТ НАТРИЯ и ЭДТА. Используют для консервирования крови, добавляя их во флакон. Связывает ионы Са 2+ с образованием нерастворимых солей. Это приводит к нарушению свертываемости крови на всех трех этапах. При переливании такой крови больным может развиться передозировка непрямых АК, и поэтому в такой ситуации применяют СаСI 2 (10% раствор внутривенно медленно) для связывания циркулирующих в крови препаратов. ЭДТА менее опасен, чем цитрат натрия, и его иногда применяют при интоксикации сердечными гликозидами.

100 р бонус за первый заказ

Выберите тип работы Дипломная работа Курсовая работа Реферат Магистерская диссертация Отчёт по практике Статья Доклад Рецензия Контрольная работа Монография Решение задач Бизнес-план Ответы на вопросы Творческая работа Эссе Чертёж Сочинения Перевод Презентации Набор текста Другое Повышение уникальности текста Кандидатская диссертация Лабораторная работа Помощь on-line

Узнать цену

Лекарственные средства, влияющие на кровь, разделяют на две группы:

1. Средства, влияющие на кроветворение.

2. Средства, действующие на свертывание крови, фибринолиз и агрегацию тромбоцитов.

СРЕДСТВА ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЕТВОРЕНИЕ

Классификация средства влияющих на эритропоэз.

1. Стимуляторы эритропоэза.

1.1. Средства для лечения гипохромных анемий: железа лактат, ферковен, ферум-лек, коамид.

1.2. Средства для лечения гиперхромных анемий: цианокобаламин, килота фолиевая.

2. Средсвтва угнетающие эритропоэз: радиоактивный натрия фосфат.

Препараты железа.

Фармакокинетика. Всасывается железо через слизистую оболочку кишечника путем активной и пассивной диффузии. Пассивная адсорбция железа осуществляется через ворсинки при наличии избытка железа в просвете кишечника, а также в комплексе железа с аминокислотами и пептидами. Для облегчения абсорбции железо, содержащееся в пищевых продуктах и лекарственных средствах в желудке и кишечнике должно быть восстановлено из 3-х валентного в 2-х валентное при участии хлористо-водородной и аскорбиновой кислот. Восстанавливающими агентами являются также Н-группы аминокислот (цистеин) и белков, органические кислоты (лимонная, янтарная, яблочная). Способствуют всасыванию железа медь, кобальт, магний, марганец, цинк, алкоголь, необходима также целостность слизистой оболочки.

Препятствуют абсорбции железа, оксалаты, фосфаты, кальция карбонат, антациды, левомицетин, тетрациклины, панкреатин, повреждения слизистой оболочки кишечника, секрет поджелудочной железы или препараты, содержащие панкреатин, прием во время или сразу после еды.

В ворсинчатом эпителии железо связывается с белком апоферритином, образуя ферритин. Ферритин поступает в кровь. В крови железо соединяется с белком трансферрином, превращаясь в феротрансферрин. Данный комплекс переносит железо в депо – костный мозг, печень, селезенку и др. ткани. Выводится железо почками, пищевым каналом, потом с десквамированным эпителием.

Фармакодинамика. В костном мозге из железа и белка синтезируется гемоглобин, в мышцах – миоглобин. Железо используется для синтеза различных ферментов – цитохромов, дегидрогеназ, цитохром-С-оксидазы, каталазы, пероксидазы.

Препараты железа применяются.

1. Для лечения гипохромных анемий (железодефицитных, постгеморрагических, связанных с нарушением всасывания железа).

2. Для профилактики анемии у беременных, новорожденных, у доноров.

Побочные эффекты препаратов железа.

1. В результате соединения железа с сероводородом образуется нерастворимое в воде соединение – сульфид железа, которое выпадает в осадок в прикорневой зоне зубов и на слизистую оболочку кишечника, снижая его перистальтику и вызывая запоры.

2. Оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку ЖКТ, вызывая диарею, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области.

Острое отравление препаратами железа сопровождается энтеритом (боль в животе, кровавая рвота, понос), снижением ОПС, ОЦК, гипотонией, подъемом температуры, повышением проницаемости сосудов.

Помощь заключается в промывании желудка и кишечника натрия гидрокарбонатом, введении комплексонов (тетацин кальция), поддержании сердечной деятельности и сосудистого тонуса.

Железа лактат принимают внутрь. Он входит в состав препаратов ферролактол, гемостимулин. Для парэнтерального введения назначают ферковен (содержит железо и кобальт) и феррум-лек .

Для лечения гиперхромных анемий применяют цианокобаламин и кислоту фолиевую.

Цианокобаламин синтезируется микрофлорой кишечника.

Фармакодинамика . Повышает содержание зрелых форм (нормобластных) эритроцитов в периферической крови, способствует устранению тканевой гипоксии. Улучшает метаболизм миокарда, печени, нервной ткани.

Механизм действия . Кобаламины являются факторами роста, необходимыми для нормального кроветворения и созревания эритроцитов. Кобаламин принимает участие в синтезе лабильных метильных групп, РНК, синтезе холина, метионина, нуклеиновых кислот.

Показания. Гиперхромные анемии различного генеза, невриты, радикулиты, параличи, гипотрофии, дистрофии, заболевания печени, лучевая болезнь.

Побочные эффекты. Аллергические реакции, возбуждение ЦНС, тахикардия, боли в области сердца.

Фолиевая кислота.

Фармакодинамика. Способствует созреванию эритроцитов по нормобластическому типу.

Механизм действия Вместе с цианокобаламином принимает участие в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований, нуклеиновых кислот, белка.

Показания. Гиперхромные анемии различного генеза, беременность, лактация, спру, лучевая болезнь.

Классификация средств, влияющих на лейкопоэз.

1. Стимуляторы лейкопоэза: метилурацил, натрия нуклеинат, пентоксил.

2. Средства, унетающие лейкопоэз: смотри антибластомные.

Пентоксил и метилурацил являются производными нуклеотидов, составными частями РНК и ДНК.

Фармакодинамика. Препараты стимулируют лейкопоэз, ускоряют процессы регенерации, способствуют заживлению язв желудка и 12-перстной кишки, повышают иммунологическую реактивность, обладают противовоспалительным действием.

Механизм действия. Стимулируют нуклеиновый обмен, увеличивают количество митозов в клетках соединительной ткани, активируют фагоцитоз.

Показания. Лейкопении различного генеза, воспалительные и инфекционные заболевания, язва желудка и 12-перстной кишки, лучевая болезнь, переломы, хронические. панкреатиты.

"Ибо душа всякого тела есть кровь его,
она душа его..."
(Библия. Ветхий завет. Левит. Глава 17)

Кровь как разновидность ткани. Основные функции крови, система гемостаза, поддерживающая функции крови. Лекарства, способствующие и препятствующие свертыванию крови. Средства, растворяющие тромбы и снижающие риск тромбообразования. Кроветворение, препараты, стимулирующие этот процесс.

С давних времен сохранилось убеждение, что именно в крови таится самое главное, что определяет характер, судьбу, сущность человека. Кровь всегда была окружена ореолом святости.

Мы говорим "горячая кровь", "это у него в крови", "кровь зовет к мести или к подвигу" и так далее.

Мистическое представление о крови как о носителе душевных качеств человека доходило до того, что даже врачи задавались вопросом, не сможет ли переливание крови укрепить дружбу, примирить несогласных супругов, враждующих братьев и сестер.

Еще несколько примеров из истории, демонстрирующих, какое большое значение люди придавали крови. Герой Гомера Одиссей давал кровь теням подземного царства, чтобы вернуть им речь и сознание. Гиппократ рекомендовал тяжелобольным пить кровь здоровых людей. Кровь умирающих гладиаторов пили патриции Древнего Рима. А для спасения жизни папы римского Иннокентия VIII было приготовлено лекарство из крови трех юношей.

Что же представляет собой кровь, и с чем связано такое к ней отношение?

Жизнь зародилась в океане. И когда многоклеточные организмы вышли на сушу, они унесли с собой частицу океана - морскую воду. Эта вода, превратившаяся в кровь, под давлением насоса (сердца) циркулирует по замкнутой системе (сосуды) и позволяет клеткам обмениваться питательными веществами, уносит от них продукты клеточного распада, равномерно распределяет тепло между ними и так далее, то есть делает все то, что позволяет отдельным клеткам, иногда находящимся на большом расстоянии друг от друга, сливаться в единый организм.

Кровь представляет собой разновидность соединительной ткани. Она непрерывно движется по кровеносным сосудам. Движение крови поддерживается сердечно-сосудистой системой, в которой роль насоса играют сердце и гладкая мускулатура стенок артерий и вен. Кровь является одним из трех компонентов внутренней среды, обеспечивающих нормальное функционирование организма в целом. Двумя другими компонентами являются лимфа и межклеточная (тканевая) жидкость. Кровь необходима для переноса веществ по организму. Кровь на 55% состоит из плазмы, а остальное - взвешенные в ней форменные элементы крови - эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Кроме того, она содержит клетки (фагоциты ) и антитела , защищающие организм от болезнетворных микробов.

Если человек весит 65 кг, в нем 5,2 кг крови (7-8%); из 5 л крови около 2,5 л приходится на воду.

Как легко можно видеть из рисунка, в основе свертывания крови лежит превращение растворимого белка плазмы фибриногена в плотный белок - фибрин . К числу агентов процесса относятся ионы кальция и протромбин. Если к свежей крови добавить небольшое количество щавелевокислого или лимоннокислого натрия (натрия цитрата), то свертывания не наступит, так сильно эти соединения связывают ионы кальция. Этим пользуются при хранении донорской крови. Другое вещество, которое требуется для нормального протекания процесса свертывания крови - упомянутый ранее протромбин. Этот белок плазмы вырабатывается в печени, причем для его образования необходим витамин К. Перечисленные выше компоненты (фибриноген, ионы кальция и протромбин) всегда присутствуют в плазме крови, но в нормальных условиях свертывания ее не происходит.

Дело в том, что процесс не может начаться без еще одного компонента - тромбопластина - ферментного белка, содержащегося в тромбоцитах и в клетках всех тканей организма.

Если порезать палец, то из поврежденных клеток высвобождается тромбопластин. Тромбопластин выделяется также из тромбоцитов, разрушающихся при кровотечении. При взаимодействии в присутствии ионов кальция тромбопластина с протромбином, последний расщепляется и образует фермент тромбин, который превращает растворимый белок фибриноген в нерастворимый фибрин. Важную роль в механизме прекращения кровотечений играют тромбоциты. До тех пор, пока сосуды не повреждены, тромбоциты не прилипают к стенкам сосудов, но при нарушении их целостности или появлении патологической шероховатости (например, "атеросклеротической бляшки") они оседают на поврежденной поверхности, склеиваются друг с другом и высвобождают вещества, стимулирующие свертывание крови. Так образуется сгусток крови, который при разрастании превращается в тромб.

Таким образом, становится понятно, что процесс тромбообразования представляет собой сложную цепочку взаимодействий различных факторов и состоит из нескольких этапов. На первом этапе происходит образование томбопластина. В этой фазе принимают участие ряд плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания крови. Во второй фазе тромбопластин в комплексе с VII и X факторами свертывания крови и в присутствии ионов кальция превращают неактивный белок протромбин в активный фермент тромбин. В третьей фазе растворимый белок фибриноген (под действием тромбина) превращается в нерастворимый фибрин. Нити фибрина, сплетенные в густую сеть, с захваченными тромбоцитами образуют сгусток - тромб - закрывающий дефект кровеносного сосуда.

Жидкое состояние крови в нормальных условиях поддерживает противосвертывающее вещество - антитромбин . Он вырабатывается в печени, и его роль заключается в нейтрализации небольших количеств тромбина, появляющихся в крови. Если все же образование сгустка крови произошло, то начинается процесс тромболиза или фибринолиза, в результате чего тромб постепенно растворяется и проходимость сосуда восстанавливается. Если снова посмотреть на , а точнее на его правую часть, то можно увидеть, что разрушение фибрина происходит под действием фермента плазмина . Этот фермент образуется из своего предшественника плазминогена под действием определенных факторов, называемых активаторами плазминогена .

Свойствами коагулянтов обладают также специальные препараты, получаемые из плазмы и содержащие отдельные факторы свертывания крови. Например, антигемофильный фактор VIII и фактор IX комплекс. Такие лекарства применяют для нормализации гемостаза у больных гемофилией .

Для остановки кровотечений используются также тромбин и фибриноген (выделяют из крови). Оба они являются естественными компонентами свертывающей системы (смотри выше). Тромбин во избежание обширных генерализованных тромбозов применяется только местно. Фибриноген, как предшественник фибрина (а не сам формирующий тромб белок), может назначаться и местно, и внутривенно. Комбинированный препарат Тиссукол Кит состоит из двух наборов, смешиваемых перед использованием, и содержит фибриноген и тромбин.

Препараты этой группы тормозят свертывание крови и/или способствуют рассасыванию уже возникших тромбов. Различают антикоагулянты прямого и непрямого действия.

К антикоагулянтам прямого действия относят гепарин и его производные. Гепарин является естественным противосвертывающим фактором, содержится в тучных клетках (клетки соединительной ткани) и высвобождается в ответ на повышение активности тромбина. Медицинский гепарин получают из легких крупного рогатого скота.

Антикоагулянты группы гепарина (гепарин натрия , надропарин кальция , ревипарин натрия , эноксапарин натрия ) оказывают быстрое действие, поскольку непосредственно в крови связывают (ингибируют) факторы свертывания.

Другую группу антикоагулянтов образуют препараты, которые снижают активность витамина К, обеспечивающего в печени синтез протромбина и ряда других факторов свертывания. Поскольку они не влияют на активность уже образовавшихся факторов свертывания, их эффект развивается медленно и достигает максимума, когда запасы, например, протромбина истощатся. Обычно действие таких лекарств начинается через 12-24 ч после приема. Подобные препараты получили название антикоагулянты непрямого действия.

В конце 20-х - начале 30-х годов в Северной Америке стали частыми случаи гибели крупного рогатого скота от кровотечений, обусловленных, казалось бы, обычными причинами - удаление рогов, кастрация, травмы. Была установлена непонятная поначалу связь между этими случаями и использованием в качестве корма перезрелого клевера, пораженного плесенью. Начался долгий поиск вещества, содержащегося в клевере, которое вызывало кровотечения у животных. Этот поиск увенчался успехом в 1939 году, когда К. Линк, профессор университета штата Висконсин и его сотрудник Кэмпбел получили кристаллы дикумарина. Впоследствии дикумарин стал первым лекарственным средством группы непрямых антикоагулянтов. Кумарины содержатся во многих растениях и широко применяются в парфюмерной промышленности. Присутствием кумарина обусловлен незабываемый запах свежескошенной травы и сена. Кумариновыми производными являются широко применяемые препараты: аценокумарол , варфарин , этил бискумацетат . Кроме кумаринов свойствами непрямых антикоагулянтов обладают производные индандиона, например, фениндион .

Антикоагулянты как прямого, так и непрямого действия применяют для профилактики и лечения тромбозов , тромбофлебитов и эмболий при заболеваниях вен, сердечных заболеваниях, в том числе при операциях на сосудах.

Эти препараты разрушают тромбы, либо растворяя сам фибрин, либо способствуя образованию фермента плазмина из его неактивного предшественника - плазминогена. Вспомним рисунок 2.6.1 в начале главы. Именно плазмин вызывает разрушение фибрина (фибринолиз) - белка, составляющего основу тромба. Поэтому, активируя его предшественника, плазминоген, можно вызвать усиление фибринолиза. Такими свойствами обладают ферменты стрептокиназа и урокиназа , а также тканевый активатор плазминогена алтеплаза , получаемый генноинженерным способом.

Препараты на основе этих веществ показаны при множественной легочной эмболии , тромбозе центральных вен , при заболеваниях периферических сосудов и при остром инфаркте миокарда .

В противоположность фибринолитикам вещества этой группы стабилизируют фибрин и способствуют остановке кровотечения. Занимая места связывания плазмина (плазминогена) в молекуле фибрина, они лишают его возможности растворять фибрин. Так действуют транексамовая кислота , аминокапроновая кислота и парааминометилбензойная кислота . Другие вещества, например, апротинин (получают из легких крупного рогатого скота), являются природными ингибиторами протеолитических ферментов (трипсина , химотрипсина ), в том числе и плазмина. Поэтому они, помимо фибринолитических свойств, снижают уровень протеаз в тканях и крови и находят применение при воспалениях поджелудочной железы. Все эти средства эффективны при кровотечениях, обусловленных повышенной фибринолитической активностью крови и тканей, после операций и травм, перед, во время и после родов, при осложнениях, возникших в результате тромболитической терапии.

Как уже упоминалось ранее, тромбоциты играют важную роль в остановке кровотечений, приклеиваясь к стенкам поврежденных сосудов и образуя агрегаты, вокруг которых формируется тромб. Однако это же свойство тромбоцитов становится причиной сужения просвета и даже закупорки неповрежденных сосудов, если их внутренняя поверхность (эндотелий ) по каким-то причинам нарушена. При нормальном функционировании тромбоциты не объединяются (отсутствует агрегация), это регулируется соотношением двух простагландинов : тромбоксана (в тромбоцитах) и простациклина (в эндотелии). Тромбоксан стимулирует, а простациклин угнетает прилипание (адгезию) тромбоцитов. При скоординированном соотношении этих простагландинов, которые представляют собой продукты превращения арахидоновой кислоты , сосудистый эндотелий не привлекает к себе тромбоциты, так как содержит большое количество простациклина. Под эндотелием простациклина мало, и при образовании дефекта в эндотелии тромбоциты под влиянием тромбоксана начинают прилипать к стенке сосуда. Простациклин не образуется и в атеросклеротических бляшках, чем и объясняется повышенное прилипание тромбоцитов в этих участках сосудов.

Теперь становится понятным, что нужно сделать, чтобы уменьшить адгезию тромбоцитов и, тем самым, снизить риск тромбообразования. Надо сместить равновесие тромбоксан - простациклин в сторону последнего, либо угнетая образование тромбоксана, либо стимулируя выработку простациклина. Лекарства, действующие подобным образом, называют антиагрегантами, так как они снижают способность тромбоцитов к приклеиванию к стенкам сосудов и объединению (агрегации).

Какая связь существует между диетой эскимосов и инфарктом миокарда? У эскимосов частота развития инфарктов миокарда невысока, и это напрямую связано с характером их питания. Дело в том, что в организме животных, обитающих в холодных водах, содержится много полиненасыщенных жирных кислот, в частности эйкозапентаеновой, что помогает им выживать в трудных условиях Севера. Употребление эскимосами жира этих животных в пищу способствует снижению содержания арахидоновой кислоты и повышению содержания эйкозапентаеновой кислоты в тромбоцитах. Эйкозапентаеновая кислота превращается в тромбоцитах в неактивную форму тромбоксана, но в эндотелии переходит в активный простациклин. Таким образом, создаются предпосылки для нормальной циркуляции тромбоцитов, и снижается вероятность развития ишемической болезни сердца, а значит и инфаркта миокарда.

Свойствами антиагрегантов обладают лекарства различных фармакологических групп, блокирующие синтез веществ (в частности, тромбоксана), стимулирующих адгезию тромбоцитов. К таким лекарствам относятся, в первую очередь, ацетилсалициловая кислота , дипиридамол , пентоксифиллин и тиклопидин . Ацетилсалициловая кислота в небольших дозах (50-125 мг) препятствует образованию тромбоксана, но не простациклина. Поэтому ее применяют для профилактики инфаркта миокарда и сосудистых осложнений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Дипиридамол действует на другое звено механизма агрегации. Он угнетает фермент фосфодиэстеразу, который, в свою очередь, разрушает в тромбоцитах вещества, снижающие адгезию. Аналогичными свойствами обладает пентоксифиллин, который, кроме того, оказывает сосудорасширяющее действие. Различия в механизмах действия ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола обусловливают возможность их совместного применения при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Тиклопидин тормозит агрегацию тромбоцитов, препятствуя их связыванию с фибриногеном, но не влияет на механизм адгезии. На это же звено механизма агрегации влияет абциксимаб - новое лекарственное средство на основе моноклональных антител.

Антиагреганты применяют для профилактики послеоперационных тромбозов , в комплексном лечении тромбофлебитов , нарушений мозгового кровообращения , для предупреждения тромбоэмболических осложнений при ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда .

Гемопоэз, или кроветворение, - процесс образования и развития клеток крови. Он компенсирует непрерывное разрушение форменных элементов. В организме человека равновесие между выработкой клеточных элементов крови и их разрушением поддерживается рядом регуляторных механизмов, в частности гормонами и витаминами. При недостатке в организме железа, витамина B 12 (цианокобаламин )и фолиевой кислоты , под воздействием ионизирующего излучения, при применении химиотерапевтических средств, алкоголя и при ряде патологических состояний это равновесие сдвигается в сторону разрушения клеток крови, поэтому в этих условиях нужна стимуляция кроветворения.

Железо в первую очередь необходимо для образования гемоглобина - эритроцитарного белка, выполняющего важнейшую функцию - перенос кислорода из легких в другие ткани. После разрушения эритроцитов высвобождающееся железо снова используется в синтезе гемоглобина. Витамин B 12 и фолиевая кислота участвуют в построении ДНК, без которой не будет ни нормального деления, ни созревания клеток крови. Недостаток этих веществ или нарушение их всасывания и метаболизма в организме приводят к развитию малокровия (анемии ) - состояния, характеризующегося снижением содержания гемоглобина в крови, как правило, при одновременном уменьшении числа эритроцитов.

Количество железа в организме составляет 2-6 г (у мужчин 50 мг/кг, у женщин - 35 мг/кг). Около 2/3 общего запаса железа входит в состав гемоглобина, оставшаяся 1/3 "складируется" в костном мозге, селезенке и мышцах.

В сутки в организме здорового человека всасывается 1-4 мг поступающего с пищей железа. Суточные его потери не превышают 0,5-1 мг. Однако в период менструации женщина теряет около 30 мг железа, поэтому баланс его становится отрицательным. Дополнительное поступление железа (примерно 2,5 мг в сутки) требуется и беременным женщинам с учетом потребности в нем развивающегося плода, процесса формирования плаценты и кровопотери во время родов.

Препараты железа показаны для лечения и профилактики железодефицитных анемий, которые могут возникать при кровопотерях, у женщин в периоды беременности и кормления грудью, у недоношенных детей и у детей в период интенсивного роста. Эти препараты содержат как неорганические, так и органические соединения железа. До сих пор неясно какой из этих препаратов эффективнее, поэтому нет смысла использовать более дорогостоящие препараты, если при приеме дешевых отсутствуют серьезные побочные эффекты. Обычно в терапевтических дозах (100-200 мг элементарного железа в сутки) побочные эффекты минимальны и проявляются в виде нарушений функций желудочно-кишечного тракта. Однако при передозировке они могут вызвать резкое раздражение желудочно-кишечного тракта. Известны даже случаи смерти от приема большого числа таблеток железа сульфата. Аскорбиновая и янтарная кислоты повышают всасывание железа, что следует учитывать при совместном приеме. В то же время введение этих кислот в состав препарата позволяет снизить дозировку железа и уменьшить частоту желудочно-кишечных расстройств. Более щадящими для желудочно-кишечного тракта являются лекарственные формы, медленно высвобождающие железо. При нарушении всасывания железа его препараты вводят минуя пищеварительный тракт (парентерально ), например внутривенно.

Витамин B 12 синтезируется микроорганизмами в желудочно-кишечном тракте или поступает с пищей. Нормальная потребность в этом витамине всего 2 мкг в сутки (в печени у взрослого человека хранится примерно 3000-5000 мкг), а дефицит возникает, прежде всего, при нарушении всасывания этого витамина в организме. Этот дефицит, так же как и недостаток фолиевой кислоты, приводит к тяжелым анемиям, а также к снижению образования лейкоцитов и тромбоцитов, к нарушениям со стороны желудочно-кишечного тракта, может являться причиной неврологических расстройств.

Фолиевая кислота обязана своим названием листьям (folium - лист) шпината, где впервые была обнаружена. Эта кислота относится к витаминам группы В и, помимо зеленых растений, содержится в дрожжах и печени животных. Сама по себе фолиевая кислота инертна, но в организме активируется и участвует в синтезе РНК и ДНК. Запасы фолиевой кислоты в организме низкие, а потребность в ней высокая (50-200 мкг, а у беременных до 300-400 мкг в сутки), поэтому питание не всегда может компенсировать ее расход в организме. В этих случаях применяют препараты, содержащие фолиевую кислоту.

Развитие, дифференциацию и размножение клеток крови в костном мозге - основном органе системы кроветворения - регулируют гормоны эритропоэтин и колониестимулирующие факторы . Первым из них был выделен, изучен и получен генноинженерным методом в качестве лекарственного препарата эритропоэтин. Этот гормон выделяется в почках в том случае, если кислород поступает в ткани в недостаточном количестве, и стимулирует образование эритроцитов. При определенных формах анемии препараты эритропоэтина весьма полезны.

Колониестимулирующие факторы также получают с применением методов генной инженерии, и их действие специфично в отношении отдельных типов клеток крови. Препараты на их основе находят применение при химиотерапии, подавляющей костный мозг, после трансплантации костного мозга , при злокачественных заболеваниях костного мозга и врожденных нарушениях кроветворения .

Жидкое состояние крови и замкнутость (целостность) кровеносного русла являются необходимыми условиями жизнедеятельности. Эти условия создают:

1. тромбообразующая система (свертывание крови и агрегация тромбоцитов)

2. тромболитическая (фибринолитическая) система.

Эти две системы находятся в организме в динамическом равновесии. Они обеспечивают жидкое состояние циркулирующей крови и восстанавливают целостность путей ее циркуляции, посредством образования кровяных тромбов (пробок) в поврежденных сосудах.

Тромбообразующая система или система гемокоагуляции включает в себя кровь и ткани, которые продуцируют необходимые для свертывания вещества.

В плазме крови содержатся факторы свертывания, которые обозначаются римскими цифрами в порядке их хронологического открытия:

Фактор I - фибриноген - самый крупномолекулярный белок плазмы. Образуется в печени.

Фактор П - протромбин - гликопротеид, образуется в печени при участии витамина К.

Фактор III - тканевой тромбопластин - фосфолипид.

Фактор IV -кальций.

Фактор V, VI - проакцелерин и акцелерин.

Фактор VII - конвертин, синтезируется в печени под влиянием витамина К.

Фактор VIII - антигемофильный глобулин А.

Фактор IX - фактор Кристмаса или антигемофильный глобулин В, образуется в печени в присутствии витамина К.

Фактор X - фактор Стюарта-Прауэра, образуется в печени в присутствии витамина К.

Фактор XI - плазменный предшественник тромбопластина, образуется в печени в присут-ствии витамина К.

Фактор ХП - фактор Хагемана.

Фактор ХШ - фибринстабилизирующий фактор - гликопротеид, образуется в печени.

В гемостазе участвуют все клетки крови и особенно тромбоциты. В тромбоцитах содер-жится много веществ, участвующих в свертывании крови. Их называют тромбоцитарными фак-торами и нумеруют арабскими цифрами. Например:

Фактор 3 - тромбопитарный тромбопластин.

Фактор 4 - антигепариновый.

Фактор 5 - свертывающий фактор или фибриноген, и т.д..

Плазменные и тромбопитарные факторы принимают участие в коагуляционном гемостазе, потекающем в три фазы.

1 фаза - формирование протромбиназы, процесс запускается тканевым тромбопластином, кото-рый выделяется из стенок поврежденного сосуда. Эта фаза продолжается 5-7 минут.

2 фаза - образование тромбина, продолжительность 2-5 секунд.

3 фаза - образование фибрина.

После образования фибринового тромба происходит процесс ретракции - уплотне-ние и закрепление тромба в поврежденном сосуде. А затем, с медленной скоростью начинается фибринолиз - расщепление фибрина с целью восстановления просвета закупоренного сгустком сосуда. Расщепление фибрина осуществляется протеолитическим ферментом плазмином.

Схема коагуляционного гемостаза

При нарушении равновесия между тромбообразованием к фибринолизом может возни-кать либо повышенная кровоточивость, либо распространенный тромбоз. Оба состояния требуют коррекции путем назначения лекарственных препаратов.

Классификация препаратов, влияющих на свертывание крови.

I Вещества, тормозящие свертываемость крови

1. Антикоагулянты.

а). Антикоагулянты прямого действия.

Гепарин, натрия гидроцитрат.

б). Антикоагулянты непрямого действия.

Производные кумарина: неодикумарин, синкумар.

Производные индандиона: феннлин.

2. Антиагрегантные средства: ацетилсалициловая кислота, дигшридамол, пентоксифиллин. тиклопидин.

3. Фибринолитические средства,

а). Фибринолитики прямого действия: фибринолизвн.

б). Фибринолитики непрямого действия: стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа.

II Гемостатические средства.

1. Коагулянты

а). Коагулянты прямого действия, тромбин, фибриноген.

б). Коагулянты непрямого действия: препараты витамина К - фитоменаднои, викасол (см. витамины).

2. Стимуляторы агрегации тромбоцитов (агреганты): соли кальция, адроксон.

3. Ингибиторы фибринолиза.

а). Синтетические ингибиторы фибринолиза: аминокапроновая

кислота, амбен.

б). Ингибиторы фибринолиза (протеолиза) животного происхождения: пантрипин, контрикал, гордокс (см. лекцию ферменты и антиферментные препараты)

Атикоагулянты прямого действия - вещества влияющие на факторы свертывания непосредственно в крови. Они активны не только в условиях целого организма, но и in vitro.

Гепарин - мукополисахарид, вырабатываемый в организме тучными клетками. Содержит в молеку-ле остатки серной кислоты. В растворе несет на себе сильный отрицательный заряд, который способствует взаимодействию гепарина с белками, участвующими в свертывании крови. Гепарин считается ко-фактором антитромбина и принимает участие в инактивации ХП, XI. X, IX, VII факторов свертывания крови. Он блокирует переход протромбина в тромбин и инажтивирует тром-бин (И). Гепарин эффеинвен при парентеральном введении, чаще всего его применяют внутривенно. Действие начинается быстро и продолжается 2-6 часов. Гепарин инактивируется в печени ферментом гепариназой. Гепарин обладает не только антикоагулирующим действием он угнета-ет активность гиалуронидазы, улучшает коронарный кровоток. Введение гепарина в организм со-провождается понижением содержания холестерина, но из-за опасности кровотечений он не при-меняется в качестве гипохолестеринемического средства. Препарат оказывает иммунодепрессивное действие, за счет подавления кооперации Т и В клеток. Гепарин применяют для профи-лактики и терапии различных тромбоэмболических процессов при инфаркте миокарда, тромбо-эмболии магистральных вен и артерий, для поддержания жидкого состояния крови в аппаратах искусственного кровообращения. Побочное действие - кровотечения. Антагонистом гепарина яв-ляется протамина сульфат. Активность гепарина определяют биологическим методом по способ-ности удлинять время свертывания крови (выражается в ЕД). Препарат выпускают во флаконах по 5 мл с активностью 5000,10000 и 20000 ЕД/мл.

Цитрат натрия - прямой антикоагулянт. Механизм действия - связывает ионы кальция не-обходимые для превращения протромбина в тромбин. Препарат используется для стабилизации крови при ее консервации.

Антикоагулянты непрямого действия - вещества, угнетающие синтез факторов свертыва-ния крови в печени (протромбин и др.). Препараты: производные кумарина: неодикумарин, синкумар;

производные индандиола: фенилин.

Все препараты являются антагонистами витамина К. Они препятствуют восстановлению К 1 - оксида в активную форму К 1 , что блокирует синтез П, VII, IX, X факторов свертывания. В отли-чие от гепарина эти препараты эффективны только в условиях целого организма, их вводят через рот. Латентный период - 2-3 часа, максимум действия через 24-30 часов, продолжительность дей-ствия 2-3 дня. Препараты могут кумулировать. Показания - профилактика и лечение тромбозов, тромбофлебитов, эмболических инсультов. При передозировке и длительном использовании пре-параты могут вызвать серьезные кровотечения, связанные не только с изменением свертываемо-сти крови, но и с повышением проницаемости капилляров. При кровотечениях следует отменить препараты и назначить витамины К, Р, С. Антикоагулянты не назначают при гемморагических диатезах, повышенной проницаемости сосудов, беременности, во время менструаций, при нару-шении функции печени и почек, язвах ЖКТ.

Антиагрегантные средства - средства уменьшающие опасность тромбообразования. Агре-гация тромбоцитов регулируется системой тромбоксан - простациклин. Эти соединения образу-ются из циклических эндопероксидов, являющихся продуктами превращения в организме арахидоновой кислоты. Тромбоксан А2 повитает агрегацию тромбоцитов и вызывает выраженное су-жение сосудов. Синтезируется он в тромбоцитах. Тромбоксан - соединение очень нестойкое, tl/2 - 30 секунд. Противооположную роль играет простациклин (простагландин 1 2). Он препятствует агрегации тромбоцитов и вызывает расширение сосудов. Это наиболее активный эндогенный ин-гибитор агрегации тромбоцитов. Синтезируется простациклин эндотелием сосудов. Механизм его действия - стимуляция аденилатциклазы и повышение содержания ЦАМФ в тромбоците и стенке сосудов.

Ацетилсалициловая кислота - ингибитор циклооксигеназы. Ивтибирование приводит к на-рушению синтеза циклических эндоперожсидов и их метаболитов тромбоксана и простциклина. Циклооксигеназа тромбоцитов более чуствительна, чем тот же фермент сосудистой стенки. По-этому синтез тромбоксана подавляется в большей степени, чем синтез простациклина. Развив-шийся антиагрегантный эффект продолжается несколько дней. Длительность эффекта объясняет-ся необратимостью ингибирующего действия ацетилсалициловой кислоты на циклооксигеназу тромбоцитов. Заново циклооксигеназу тромбоциты не синтезируют. Она восполняется только в процессе образования новых тромбоцитов (продолжительность жизни тромбоцитов 7-10 дней).

Циклооксигеназа стенки сосудов восстанавливает свою активность в течении нескольких часов. Поэтому длительность снижения содержания тромбоксана больше, чем у простациклина.

Дипиридамол - усиливает коронарное кровообращение, тормозит агрегацию тромбоцитов Антиагрегантные свойства связывают с угнетением фосфодиэстеразы, повышением содержания в тромбоцитах ЦАМФ и потенцированием действия аденозина, который сам тормозит агрегации тромбоцитов.

Тиклопидин - угнетает агрегацию тромбоцитов, вызванную АДФ, вызывает увеличение дезагрегации, снижает в крови концентрацию фактора ГУ. Действует активнее ацетилсалицило-вой кислоты.

Показания для назначения антиагрегантов: профилактика тромбозов при ишемических наруше-ниях, вызванных атеросклеротическим процессом сосудов мозга, сердца, конечностей; постин-фарктный период. Побочные эффекты: кровотечения.

Фибринолнтические средства - вещества способные растворять уже образовавшиеся тромбы. От либо активируют физиологическую систему фибринолиза, либо восполняют недостающий фибринолизин.

Фибринолитики прямого действия. Фибринолизин (плазмнн) - фермент, образующийся при активации содержащегося в крови плазминогена (профибринолизина). Фибринолизин явля-ется физиологическим компонентом естественной прапгвосвертывающей системы организма. В основе его действия лежит способность растворять нити фибрина in vitro и in vivo. Наиболее вы-раженное действие фибринолизина на свежие тромбы.

Фибринолитки нёпрямото действия. Стрептокиназа - ферментный ферментный получаемый из культуры бета-гемолитического стрептококка. Препарат взаимодействует с профибринолизином, и образующийся комплекс приобретает протеолитическую активность и активирует переход профибринолизина в фибринолизин. Препарат вызывает лизис тромбов, действуя на них не толь, ко с поверхности, но и проникая внутрь тромба.

Стрептодеказа - препарат, оказывающий продленное действие. Однократное введение средней терапевтической дозы обеспечивает повышение фибринолитической активности крови в течешь 48-72 часов.

Применяют фибринолитики для восстановления проходимости тромбированных сосудов (эмбо-лия легочной артерии, острый инфаркт миокарда, тромбоз поверхностных и глубоких вен и т.д.). Противопоказания - кровотечения. Побочные эффекты - аллергические расстройства, особенно. стрептокиназы и стретодеказы. Вводятся препараты внутривенно, дозируются в единицах дей-ствия.

Гемостатические средства.

Коагулянты прямого действия. Тромбин - естественный компонент свертывающей системы крови, получают из плазмы доноров. Раствор тромбина применяют только место дня оста-новки кровотечений.

Фибриноген тоже получают из плазмы доноров. Применяют при гипо- и афибриногенемии, кровотечениях в травматологической, хирургической, онкологической пракгике. Вводят в/венж>.

Коагулянты непрямого действия: препараты витамина К - фитоменадион, викасол (см. витамины).

Стимуляторы агрегации тромбоцитов (агрегаиты): соли кальция, адроксон. Ингибиторы фибринолиза.

Синтетические ингибиторы фибринолиза. Аминокапроновая кислота - тормозит превра-щение профибринолизина в фибринолизин и оказывает прямое угнетающее действие на фибринолизин. Назначают препарат для остановки кровотечений при которых повышена фибринолитическая активностъ крови и тканей (травмы, операция, цирроз печени, маточных кровотечениях). Назначают в/венно и внутрь. Препарат малотоксичен. Амбен - действует подобно аминокапроновой кислоте, но более активен.

Ингибиторы фибринолиза (протеолиза) животного происхождения: пантрипин, контрикал, гордокс. Все препараты - ингибиторы протеиназ (плазмина, трипсина, химотрипсина) (см. лекцию ферменты и антиферментные препараты).

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЕТВОРЕНИЕ Препараты, влияющие на кроветворение можно разделить на:

I Средства, влияющие на эритропоэз:

1. стимулирующие эритропоэз.

2. угнетающие эритропоэз.

П. Средства, влияющие на лейкопоэз:

1. стимулирующие лейкопоэз.

2. тормозящие лейкопоэз.

Средства, стимулирующие эритропозз применяются при анемиях.

Анемии - это патологические процессы, которые характеризуются уменьшением количест-ва эритроцитов или гемоглобина в единице объема крови. В зависимости от конкретных патоге-нетических механизмов, лежащих в основе развития анемических синдромов различают.

1. железо дефицитные анемии (гипохромные). Причины этих анемий - хронические кровопотери. патология со стороны желудочно-кишечного тракта, беременность, врожденный дефицит же-леза, алиментарная (пищевая) недостаточность железа. Железо дефицитные анемии являются наиболее распространенными и составляют около 80% всех анемий.

2. B12- и фолиеводефицитные анемии (гиперхромные). Развитие этих анемий связано с нарушением всасывания, увеличением расхода или алиментарной недостаточностью витамина B12 и фолиевой кислоты при атрофии слизистой желудку резекции желудка, поражении печени, глистных инвазиях и т. д..

3. гемолитические анемии Причины их - воздействие различных факторов, способствующих разрушению эритроцитов (образование антител, гемолитические яды).

4. апластические анемии. Они возникают при угнетении функции костного мозга ионизирующей радиацией, химическими соединениями, вирусными инфекциями и т.д.

Железодефицитные анемии (Гипохромные)

Железо поступает в организм с пищей, подвергается ионизации и образует низкомолеку-лярные комплексы с аминокислотами, фруктозой, аскорбиновой кислотой. Затем происходит вос-становление железа до двухвалентного и всасывание его, преимущественно в двенадцатиперст-ной кишке. Наличие хлористоводородной кислоты (переводит молекулярное железо в ионизиро-ванную форму) и аскорбиновой кислоты (восстанавливает трехвалентное железо в двухвалент-ное) способствует всасыванию железа из пищеварительного тракта. При всасывании сначала происходит активный захват водорастворимых комплексов железа щеточной каемкой слизистой оболочки кишечника (для ее нормальной активности необходима фолиевая кислота). Затем в клетках эпителия железо освобождается из комплекса и транспортируется путем простой диффу-зии (по градиенту концентрации), либо в комплексе со специальным белком-носителем (апоферритин), синтез которого повышается во время анемии. Активность этого белка-носителя зависит от энергии, поставляемой гемсодержащими ферментами и белком, содержащим медь. При пере-насыщении организма железом транспорт его через эпителий кишечника замедляется, а потом прекращается совсем. Невсосавшаяся часть железа, связанная с апоферритином, выводится из организма с эпителием слизистой оболочки при его десквамации (слупщвании). Железо, всасы-вающееся из эпителия кишечника, попадает в кровеносное русло, где окисляется до трехвалент-ного состояния и соединяется с трансферрином (сидерофилином), транспортирующим его в орга-ны кроветворения (костный мозг) или органы депонирования (печень,селезенка).

Железо является компонентом ряда ферментов как геминовой структуры (гемоглобин, миоглобин, цитохромы, пероксидазы), так и негеминовой структуры (суцинатдегидрогеназа, ацетил-КоА-дегидрогеназа и т.д.). Геминовые ферменты участвуют в транспорте кислорода, удале-нии перекисей, а негеминовые ферменты - в дыхании тканей, образовании в них креатинфосфата, АТФ. Поэтому при недостаточности железа в организме снижается не только содержание гемо-глобина в эритроцитах (гипохромная анемия), но и активность дыхательных ферментов в тканях, развивается гипотрофия.

Средства для лечения железодефицитных анемий

Для лечения железодефицитных анемий используются препараты железа.

Препараты железа вводят энтералъно и парентерально. Внутрь применяют преимущест-венно препараты двухвалентного железа, так как трехвалентное железо хуже всасывается из ки-шечника и вызывает сильное раздражение его слизистой оболочки.

Принимаемые внутрь препараты делят на органические (железа лактат. гемостимулин, феррокаль, ферроплекс) и неорганические (железа закисного сульфат).

Для инъекции применяют препараты, содержащие трехвалентное железо в комплексе с органи-ческими компонентами (фербитол. феррум лек). Большинство препаратов кроме самою железа содержит дополнительные вещества, увеличивающие биодоступность железа. Например: Гемостимулин содержит сульфат меди, Ферроплекс - аскорбиновую кислоту, Ферковен - кобальт, Феррум лек - мальтозу.

Побочные эффекты: при приеме препаратов железа внутрь могут возникать диспептические эффекты (тошнота, рвота), запор, так как железо связывает в кишечнике сероводород, яв-ляющийся физиологическим стимулятором перистальтики. Железо активирует свободнорадикальные процессы, поэтому, большое количество свободного железа может повреждать клеточные мембраны, вызывать гемолиз эритроцитов. При передозировке препаратов снижается периферическое сопротивление сосудов, падает артериальное давление. Для оказания помощи при остром отравлении железом используют вещества, образующие с ним комплексные соединения, выво-димые из организма через почки или кишечник. Наиболее эффективным противоядием является дефероксамин (десферал), его назначают внутрь, в/мышечно, в/венно.

Лечение гиперхромных анемий

Для лечения гиперхромных анемий используют витамин В 12 (цианкобаламин) и фолиевую кислоту.

Витамин В12 (цианкобаламин) поступает в организм с молочной и мясной пищей, син-тезируется микрофлорой кишечника. Всасывается цианкобаламин в тонком кишечнике. Для его всасывания необходим специальный мукопротеин слизистой оболочки желудка - «внутренний фактор Касла»; образующийся с ним комплекс поступает в тонкую кишку, присоединяется к по-верхности клеток эпителия, после чего с помощью специального белкового рецептора и происхо-дит всасывание витамина. В крови он связывается с транскобаламинами I и П, транспортирую-щими его в ткани. Накапливается цианокобаламин в печени. С желчью он может выводился в кишечник и снова из него всасываться.

Цианокобаламин в организме прекращаемая в кофакторы - дезоксиаденозилкобаламин и метилкобаламин. Кофакторы входят в состав различных редуктаз: в редуктазы переводящие фолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую, этим цианокобаламин способствует кроветворению: в редуктазы поддерживающие сульфгидрильные группы в различных белках и ферментах, в том чис-ле в КоА, глутатионе, последний поддерживает целостность клеточных мембран, в том числе и эритроцитов, препятствуя их преждевременному гемолизу, наблюдаемому при мегалобластной анемии. Дезоксиаденозинкобаламин необходим для превращения метилмалоновой кислоты в янтарную, входящую в состав липидной част миелина. Метилкобаламин обеспечиваег перенос подвижных метильных групп необходимых для синтеза холила, ацетилхолина, метионина. Надостаток витамина В12 проявляетея в виде мегалобластной анемии, гипотрофии, повреждении желудочно-кишечного тракта, нарушений функций центральной и периферической нервной системы (сказывается недостаточность митионина и ацетиллхолина).

Применяют витамин В12 прежде всего при мегалобластной анемии Адисона-Бирмера (пернициозной злокачественной анемии). Это заболевание является результатом атрофии желез фундального отдела желудка, продуцирующих необходимый для усвоения витамина B12 гастромукопротеин. Его прием восстанавливает нормобластическое кроветворение, нормализует продолжительность жизни эритроцитов, ликвидирует неврологические расстройства, нарушения сек-реции желудочного сока. Примешают его и при других анемиях - гипохромных (вместе с препара-тами железа, фолиевой кислоты). Кроме того, его применяют при гипотрофиях, при заболеваниях печени, так как образующийся при его участии холин предотвращает ее ожирение; при различ-ных радикулитах, детском церебральном параличе, т.к. он нормализует структуру нервных про-водников (их миелиновых оболочек). Витамин противопоказан при повышенном свертывании крови, тромбоэмболиях, эритремии. Выпускают раствор витамина В12 в ампулах. К препаратам витамина B12 относятся витогепат и сирепар, которые получают из печени живот-ных.

Фолиевая кислота (витамин В С) синтезируется микрофлорой кишечника, содержится в свежих овощах, печени, почках. Фолиевая кислота состоит из ксантоптерина, параминобензойной и глютаминовой кислоты. Фолиевая кислота в печени под влиянием редуктазы подвергается восстановлению и превращается сначала в дигидро-, а затем в теграгидрофолиевую кислоту -ТГФК. Присоединение к последней формальной группы превращает ТГФК в фолиновую кислоту. Активность редуктазы зависит от наличия витамина В12 аскорбиновой кислоты, биотина. Фолиновая кислота входит в ферментные системы, участвующие в транспорте одноуглеродных ос-татков, идущих на построение пуриновых и пиримиднновых оснований, отдельных аминокислот. В связи с этим фолиновая кислота необходима для синтеза нуклеиновых кислот - как РНК, так и ДНК, т.е. в конечном итоге для деления клеток. Особенно выражено ее влияние на деление кле-ток быстро регенерирующих тканей: кроветворной и слизистой оболочки ЖКТ.

Кроме того, фолиновая кислота необходима для синтеза гемоглобина. Она, способствует задержке и исполмо»яшпг> в организме пуриновых оснований, усиливает утилизацию глутаминовой кислоты в процессе внутриклеточного синтеза белка. Все это приводит к стимуляции эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза, а также к стимуляции пластических и регенераторных процессов к организме.

Фолиновая кислота участвует в регуляции синтеза, транспорта метильных групп, переме-тилирования. Вместе с цианокобаламином она уменьшает потребность в холине, метионине, сбе-регает их и в связи с этим относится к числу липотропных факторов.

При острой недостаточности фолиевой кислоты развиваются алейкия и агранулоцитоз, при хронической - макроцитарная анемия. Синтез нуклеопротеинов тормозится сильнее, чем ге-моглобина, поэтому эритроциты содержат увеличенное количество гемоглобина (гиперхромная анемия). Недостаточность фолиевой кислоты может привести к резкому нарушению функции ЖКТ (тошнота, рвота, понос).

Показания к применению: макрогцитарная анемия, мегалобластическая анемия, но обяза-тельно вместе с цианокобаламином. Одну фолиевую кислоту при этой патологии применять нель-зя, так как ее прием преимущественно увеличивает использование витамина В12 для активации редуктаз и усугубляет неврологические проявления. Фолиевую кислоту с успехом применяют при лечении железодефицитных анемий, поскольку она необходима для нормального всасывания же-леза, эритропоэза, и включению железа в гемоглобин. Фолиевую кислоту применяют при лейко-пениях, тромбоцитопениях, болезнях ЖКТ, гипотрофиях. Побочные явления встречаются редко, но при использовании больших доз может возникнуть повышение возбудимости ЦНС, бессонни-ца, судорога.

Средства, угнетающие эритропоэз

Эта группа препаратов применяется для лечения эритремии. Эритремия - заболевание, от носящееся к группе доброкачественных опухолей системы крови, при котором возрастает проли-ферация всех ростков кроветворения, а особенно эритройдного. Основной препарат - имифос.

Имифос это препарат из группы алкилирующих веществ (см. лекцию по противоопухо-левым средствам). Вводят его в/венно или в/мышечно. При применении имифоса может развить-ся лейкопения и тромбоцитопенш. При отсутствии эффекта назначают другой цмтостатик - миелосан.

Средства, стимулирующие лейкопоэз

К стимуляторам лейкопоэза относятся - метилурацил, петноксил, лейкоген. натрия нуклеинат, молфамостин. Препараты применяются при лейкопении и агранулоцитоз; (алиментар-но-токсической алейкии, при отравлении химическими веществами, при лучевой болезни, но препараты эффективны только при легких формах лейкопений.

Метилурацил - производное пиримидина. Препарат стимулирует лейкопоэз, обладает анаболической и антикатаболической активностью, ускоряет процессы клеточной регенерации, ускоряет заживление ран, стимулирует клеточные и гуморальные факторы защиты. Метилурацил применяется при угнетении лейкопоэза, при вялозаживающих ранах, ожогах, переломах костей, язвенной болезни желудка. Метилуращш обычно хорошо переносится. Противонозсазання - ост-рые и хронические формы лейкоза. Формы выпуска - таблетки, свечи, мазь

Пентоксил - производное пиримидина, сходное по фармакологическим свойствам с метилурацилом. В отличие от последнего его не применяют место, т.к. обладает раздражающим, действием. При приеме внутрь может вызвать диспептические явлений.

Молграмостин (лейкомакс) - человеческий гранулоцитно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, полученный методом генной инженерии. Таким образом, молфамостин явля-ется эндогенным фактором, участвующим в регуляции кроветворения, функциональной активно-сти лейкоцитов. Он стимулирует пролиферацию и дифференциацию предшественников крове-творных клеток, а также рост гранулопитов и моноцитов. Препарат применяют при лейкопении. СПИДе. Выпускается в виде лиофилизированного порошка во флаконах.

Натрия нуклеинат - натриевая соль нуклеиновой кислоты, получаемой гидролизом дрожжей. Препарат усиливает регенераторные процессы, стимулирует деятельность костного мозга, повышает иимунитет (стимулирует кооперацию Т и В лимфоцитов, фагоцитарную активность макрофагов).

Средства, тормозящие лейкопоэз

(см. лекцию «Противоопхолевые средства» «Глюкокортикоиды»)

К средствам, применяющимся при различных формах лейкозов, относятся многие противоопухолевые препараты: Циклофосфан, Хлорбутин, Миелосан (алкилирующие агегнты). Меготрексат и Меркаптопурин (антиметаболиты), Преднизолон, Дексаметаизон (гормоны), L-аспаргиназа (фермент). Большинство из перечисленных препаратов обладают малой избирательностью, поэтому кроме угнетения лейкопоэза они подавляют пролиферацию слизистой оболочки кишечника, угнетают половые железы, могут оказатъ мутантное и тератогенное действие, высока их общая токсичность..