Из-за чего возникает кровохарканье и при каких болезнях оно бывает.

Массивное кровохарканье - выделение более 400 мл крови за 3 ч. Наиболее частые его причины - бронхоэктатическая болезнь, карцинома бронха, инфекционные заболевания (например, туберкулез, абсцесс легких или аспергиллез) и травма.

Часто причина становится понятной после выяснения анамнеза. У пациентов с легочным кровотечением его локализацию можно определить по характерному «бульканью», слышимому при аускультации. Выясняют, курит ли пациент и принимает ли какие-либо лекарственные препараты.

Обследуют пациента с целью выявления заболевания, вызвавшего кровотечение, и оценки гемодинамического и респираторного ответа на кровотечение.

Следует помнить, что источником кровотечения могут быть не только легкие, но и верхние дыхательные пути, носоглотка, ЖКТ.

Кровохарканье - это выделение крови с мокротой из дыхательных путей. Критерием массивного кровохарканья является выделение >600 мл крови в течение суток.

Большая часть крови (95%) поступает к легким по сосудам с низким давлением (легочным артериям). Около 5% крови циркулирует по сосудам с высоким давлением (бронхиальным артериям), которые кровоснабжают основные дыхательные пути и поддерживающие структуры. При кровохарканье кровь поступает из бронхиальных артерий.

Неблагоприятные прогностические факторы

  • Пожилой и старческий возраст.
  • Предшествующие заболевания сердца и легких.
  • Дыхательные нарушения (изменение частоты дыхания, цианоз).
  • Гипоксия (РаO 2 <10 кПа при дыхании воздухом).
  • Продолжающееся легочное кровотечение с выделением большого
    количества свежей крови.
  • Шок (постурапьную гипотензию или гипотензию в горизонтальном
    положении наблюдают редко).

Причины кровохарканья

Мокрота с прожилками крови встречается при многих респираторных заболеваниях, например при ОРВИ и вирусном бронхите.

Дифференциальный диагноз включает большое количество нозологий.

У взрослых причинами кровохарканья в 7090% случаев является:

  • Бронхит.
  • Бронхоэктазы.
  • Туберкулез.
  • Некротизирующая пневмония.

Первичный рак легкого является основной причиной у курильщиков >40 лет, однако метастазы редко вызывают кровохарканье. Причиной кровохарканья все чаще становится аспергиллезная инфекция с формированием каверн, однако реже, чем рак легкого.

У детей основными причинами кровохарканья являются:

Массивное кровохарканье. Основные причины:

  • Бронхогенная карцинома.
  • Бронхоэктазы.
  • Туберкулезная и другие виды пневмонии.

Частые причины кровохарканья

  • Бронхозктатическая болезнь (с или без присоединения инфекции).
  • Карцинома бронха.
  • Инфекционные заболевания.
  • Туберкулез.
  • Пневмония.
  • Абсцесс легкого.
  • Аспергиллома.
  • Бронхит.
  • Травма.
  • Артериовенозная мальформация.
  • Тромбоэмболия легочной артерии.
  • Митральный стеноз.
  • Врожденный порок сердца.
  • Аневризма аорты.
  • Микроскопический полиангиит.

Причины кровохарканья, Источник - трахея и бронхи

Причина Проявления Диагностический алгоритм
Опухоль (бронхогенная, бронхиальная метастатическая, саркома Капоши) Ночная потливость. Снижение массы тела, Интенсивное курение. Факторы риска саркомы Капоши (ВИЧ-инфекция) Рентгенография органов грудной клетки. КТ. Бронхоскопия
Бронхит (острый или хронический) Острый: продуктивный или непродуктивный кашель. Хронический: продуктивный кашель большинство дней в течение месяца или в течение 3 месяцев в году на протяжении 2 лет у пациента с ХОБЛ или у курильщика Острый: клиническое обследование. Хронический: рентгенография органов грудной клетки
Бронхоэктазы Хронический кашель и наличие мокроты у пациентов с рецидивирующими инфекциями КТ высокого разрешения. Бронхоскопия
Бронхолитики Кальцинированные лимфатические узлы у пациентов с гранулематозным заболеванием в анамнезе КТ органов грудной клетки. Бронхоскопия
Инородное тело (как правило, хроническое и недиагностированное) Хронический кашель (как правило, у детей младшего возраста) при отсутствии симптомов ОРВИ. В некоторых случаях - лихорадка Рентгенография органов грудной клетки. В некоторых случаях - бронхоскопия

Причины кровохарканья, Источник - паренхима легких

Причины кровохарканья, Первичный источник в кровеносном сосуде

Причина Проявления Диагностический алгоритм
Артериовенозные мальформации Наличие телеангиэктазий на коже и слизистых оболочках или периферический цианоз КТ-ангиография. Ангиопульмонография
Тромбоэмболия легочной артерии Острое начало: острая боль в груди, тахипноэ, тахикардия,особенно у пациентов с факторами риска тромбоэмболии легочной артерии КТ-ангиография или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей
Венозная легочная гипертензия (особенно при митральном стенозе, левожелудочковой сердечной недостаточности) Влажные хрипы. Симптомы центральной и периферической объемной перегрузки. Ортопноэ или пароксизмальная ночная одышка ЭКГ. МНП. Эхокардиография

Аневризма аорты с истечением крови в паренхиму легких 		Боли в спине Рентгенография органов грудной клетки (расширение средостения). КТ-ангиография
Разрыв легочной артерии Введение катетера в легочную артерию в недавнем прошлом Экстренная КТ-ангиография или ангиопульмонография

Разные причины кровохарканья

Причина Проявления Диагностический алгоритм
Легочный эндометриоз (кровохарканье при менструации) Рецидивирующее кровохарканье во время менструации Клиническое обследование В некоторых случаях - пробное назначение оральных контрацептивов
Системная коагулопатия или использование антикоагулянтов или тромболитиков Пациенты, получающие системные антикоагулянты по поводу тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен или мерцательной аритмии Пациенты, получающие тромболитики по поводу инсульта или инфаркта миокарда В некоторых случаях - семейный анамнез Протромбиновое время, частичное активированное тромбопластиновое время или уровень антифактора Ха Прекращение кровохарканья при коррекции нарушений коагуляции

Диагностика кровохарканья

Всем пациентам необходимо выполнить следующие исследования:

  • OAK, концентрацию мочевины и электролитов, коагулограмму,
    анализ на групповую и резус-принадлежность.
  • Газы артериальной крови.
  • Рентгенографию органов грудной клетки.
  • Анализ мокроты (микроскопия, посев, цитология).
  • Бронхоскопию гибким бронхоскопом.

Анамнез . История настоящего заболевания включает продолжительность (острое начало, циклическое повторение), провоцирующие факторы (аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка, горизонтальное положение), объем крови (отдельные прожилки, чайная ложка, стакан). Необходимо отличить истинное кровохарканье от ложного - рвоты с кровью или от кровотечения из носоглотки. Ощущение постназального затека или кровотечение из носовых ходов без кашля указывает на ложное кровохарканье. При рвоте с кровью рвотные массы имеют характерный цвет кофейной гущи. На истиннное кровохарканье указывает пенистая мокрота, выделение алой крови и ощущение поперхивания.

Дополнительные симптомы указывают на возможную причину кровохарканья: лихорадка и наличие мокроты (пневмония); ночная потливость, снижение массы тела и усталость (рак, туберкулез); боль в груди и одышка; боль и отек ноги; гематурия (синдром Гудпасчера); кровянистые выделения из полости носа (гранулематоз Вегенера).

К факторам риска относятся: ВИЧ-инфекция, использование иммунодепрессантов (туберкулез, грибковая инфекция); контакт с туберкулезным больным; длительное курение (рак); иммобилизация после операции, рак, тробозы в анамнезе или у родственников, беременность, использование препаратов, содержащих эстроген, поездка на большое расстояние (тромбоэмболия легочной артерии).

История жизни включает заболевания, которые могут вызвать кровохарканье: хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхоэктазы, туберкулез, муковисцидоз), рак, кровотечения, сердечная недостаточность, аневризма грудной аорты, легочно-почечные синдромы. Следует обратить внимание на контакт в туберкулезными больными, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцей или другим иммунодефицитом.

Частые носовые кровотечения, склонность к образованию гематом, заболевания печени указывают на коагулопатию. Следует обратить внимание на прием антикоагулянтов и антиагрегантов.

Объективное обследование. Имеют значения системные симптомы (например, кахексия) и степень дыхательной недостаточности (участие дополнительных групп мышц в акте дыхания, дыхание через сжатые губы, ажитация, угнетения сознания).

Проводится полное обследование легких: характер движения воздуха на вдохе и выдохе, симметричность дыхания, сухие и влажные хрипы, стридор. Следует обратить внимание на наличие эгофонии, притупления перкуторного звука. Выполняется пальпация шейных и надключичных лимфатических узлов.

Проводится осмотр шейных вен, пальпация ног и паховой области на предмет отеков. При аускультации следует обратить внимание на звучность тонов сердца и наличие шумов, которые могут подтвердить диагноз сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

При пальпации живота следует обратить внимание на состояние печени: увеличение печени или наличие дополнительных образований указывает на рак или варикозно расширенные вены пищевода, которые могут быть источником кровотечения.

Обследование кожи и слизистых оболочек проводится на предмет экхимозов, петехий, телеангиэктазий, гингивита или признаков кровотечени из полости рта или носа.

Если в момент обследования наблюдается эпизод кровохарканья, необходимо оценить цвет и количество крови.

Внимание. Особое значение имеют следующие симптомы:

  • Массивное кровохарканье.
  • Боль в спине.
  • Наличие катетера в легочной артерии.
  • Недомогание, снижение массы тела или усталость.
  • Длительный стаж курения.
  • Одышка в покое, отсутствие или ослабление дыхания.

Интерпретация полученных данных. Данные анамнеза и объективного обследования позволяют предположить причину одышки и выбрать алгоритм действий.

При отсутствии хронических заболеваний, патологии при объективном обследовании и факторов риска (туберкулеза, тромбоэмболии легочной артерии), при остром начале заболевания с кашля и лихорадки кровохарканье, скорее всего, обусловлено ОРВИ; хронические заболевания маловероятны. Однако при наличии факторов риска следует заподозрить соответствующие заболевания. Для оценки риска тромбоэмболии легочной артерии используется клинический прогноз. Нормальная сатурация кислорода не исключает тромбоэмболию.

Если кровохарканье обусловлено заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз, бронхоэктазы) или сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность), то у пациентов имеется соответствующий анамнез, а кровохарканье не является первым проявлением.

У пациентов с иммунодефицитом кровохарканье может быть обусловлено туберкулезом или грибковой инфекцией.

При наличии симптомов хронического заболевания при отсутствии соответствующего анамнеза следует заподозрить рак или туберкулез, хотя кровохарканье может быть первым симптомом рака легкого.

Почечная недостаточность или гематурия свидетельствуют о наличии легочно-пульмонального синдрома. У пациентов с гранулематозом Вегенера наблюдаются поражения слизистой оболочки полости носа. Видимые телеангиэктазии указывают на артериовенозные мальформации. У пациентов с коагулопатией можно обнаружить петехии и/или пурпуру. Рецидивирующее кровохарканье во время менструации свидетельствует о легочном эндометриозе.

Обследование. Пациенты с массивным кровохарканьем находятся в БИТ до стабилизации состояния. При незначительным кровохарканье пациенты могут обследоваться амбулаторно.

Визуализация проводится всем пациентам; обязательно выполняется рентгенография. Пациентам с нормальными результатами, соответствующим анамнезом и незначительным кровохарканьем эмпирически назначают лечение по поводу бронхита. При наличии патологических изменений на рентгенограмме и отсутствии характерного анамнеза проводится КТ и бронхоскопия. КТ позволяет выявить поражения легких, которые не удается диагностировать при рентгенографии, и определить их локализацию для последующей бронхоскопии и биопсии.

Fiberoptic inspection. Когда необходимо дифференцировать кровохарканье и рвоту с кровью, кровотечения из носоглотоки или ротоглотки, проводится осмотр глотки, гортани, дыхательных путей и пищевода с помощью волоконной оптики.

Анализ крови, определение протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени. Пациентам, получающим низкомолекулярный гепарин, проводится анализ на выявление антифактора Ха. Для исключения гломерулонефрита выполняют анализ крови (гематурия, протеинурия, цилиндры). При подозрении на туберкулез проводится кожная проба и посев мокроты. Однако отрицательные результаты не исключают необходимости повторного забора мокроты или проведения бронхоскопии для получения образцов с целью исследования на кислотоустойчивые бактерии.

Криптогенное кровохарканье. Прогноз благоприятный, обычно кровохарканье разрешается в течение 6 мес.

Лечение кровохарканья

Массивное кровохарканье. Цели лечения:

  • Профилактика аспирации крови в здоровое легкое (угроза асфиксии).
  • Профилактика кровопотери при продолжающемся кровотечении.

Защита здорового легкого представляет определенные трудности, поскольку источник кровотечения часто установить не удается. При наличии кровотечения пациента укладывают на пораженную сторону и селективно интубируют и окклюзируют соответствующий бронх.

Начальные лечебные мероприятия: Стабилизирование состояния пациента

  • Для лечения больных с легочным кровотечением необходимо привлечь кардиоторакапьного хирурга, при отсутствии такой возможности пациента надо транспортировать в лечебное учреждение, имеющее отделение кардиоторакальной хирургии.
  • Проводят оксигенотерапию с высоким содержанием кислорода.
  • Обеспечивают пациенту устойчивое боковое положение на стороне, соответствующей источнику кровотечения в легких (если это известно), с тем чтобы сохранить интактное легкое от аспирации крови.
  • При угрозе аспирации кровью немедленно вызывают анестезиолога для проведения анестезии, интубации и вентиляции легких. С целью изоляции интактного легкого можно осуществить интубацию трахеи двухпросветной трубкой, однако ее узкий просвет может затруднить проведение бронхоскопии.
  • Устанавливают периферический венозный доступ с помощью катетера большого диаметра, а затем проводят катетеризацию центральной вены, предпочтительнее внутренней яремной во избежание развития пневмоторакса.
  • Поддерживают гемодинамику: кровохарканье редко бывает настолько выраженным, чтобы это требовало проведения гемотрасфузии. Пациентам с гипотензией до получения крови для проведения гемотрансфузии следует ввести внутривенно коллоидные растворы.
  • Контролируют диурез, пульс, АД, при необходимости ЦВД.

Кровохарканье: дальнейшее лечение

Определение источника кровотечения

Рентгенография органов грудной клетки. Необходимо тщательно оценить рентгенограммы для выявления опухолевидных образований, лимфатических узлов в воротах легких, бронхоэктазов (тени в виде трамвайных путей), ранее существовавших или впервые возникших полостей, которые могут указывать на аспергиллому. Стараются выявить причину кровохарканья с небольшой примесью крови.

Волоконно-оптическая или ригидная бронхоскопия. Должна быть выполнена по срочным показаниям во всех случаях массивного кровохарканья. Бронхоскопия не является методом, позволяющим четко локализовать источник кровотечения, но помогает хирургу и рентгенологу в плане определения пораженного легкого и доли. Кровотечение можно остановить путем эндобронхиального введения эпинефрина с помощью бронхоскопа, а при массивном легочном кровотечении - путем введения и раздувания баллончика катетера на 24-48 ч на уровне сегментарных или субсегментарных бронхов.

Селективная ангиография сосудов легких. Позволяет установить источник кровотечения в 90% случаев, а при проведении одновременно с эмболизацией у 90% пациентов позволяет добиться остановки кровотечения. Может потребоваться проведение нескольких процедур.

КТ грудной клетки с высоким разрешением. Позволяет установить паренхиматозные повреждения легких и периферических бронхов.

Специфические терапевтические мероприятия

Производят коррекцию коагулопатии: при незначительном кровохарканье может быть достаточным скорректировать значительно повышенное MHO до терапевтического уровня с помощью свежезамороженной плазмы. При возникновении кровохарканья у пациентов с протезированными клапанами сердца необходимо как можно лучше нормализовать свертывание. Консультируются с гематологом и кардиологом. При тромбоцитопении мене 50x109/л следует ввести концентрат тромбоцитов.

Рассматривают необходимость ингаляции через небулайзер Р2-адреномиметиков и/или внутривенного введения аминофиллина с целью стимуляции мукоциллиарного клиренса и устранения бронхоспазма у пациента с бронхиальной астмой или ХОБЛ.

Пациента с незначительным кровохарканьем необходимо полностью обследовать. Причину кровохарканья не удается обнаружить примерно у 10% больных.

Пациентам с массивным кровохарканьем необходимо срочно выполнить волоконно-оптическую бронхоскопию с целью локализации источника кровотечения.

Ангиографию с эмболизацией следует провести всем пациентам с массивным кровохарканьем до выполнения хирургического вмешательства.

При невозможности проведения ангиографии и продолжающемся кровотечением более 600 мл/сут, а также при установленном диагнозе (например, абсцесс легкого, аспергиллома, травма) показано оперативное лечение.

Обо всех случаях кровохарканья следует проконсультироваться с торакальным отделением. Пациенты с массивным кровохарканьем должны лечиться в специализированных центрах с привлечением кардиоторакальных хирургов и рентгенологов. При стабильном состоянии пациента его следует транспортировать в такой центр (при нестабильном состоянии пациента предварительно переводят на ИВЛ).

Кровохарканье – это выделение крови из органов дыхательной системы в момент кашля. Такое патологическое состояние не считается заболеванием, а является признаком травм органов дыхания либо симптомом различных заболеваний.

Причины кровохарканья

Самыми распространенными причинами кровохарканья являются: хронический и острый бронхиты, туберкулез легких, бронхоэктазы и рак легкого. Приблизительно в 20% больных провоцирующего фактора данной патологии установить не удается.

Диагностика

Сегодня при появлении синдрома кровохарканья прибегают к следующим лабораторно-инструментальным исследованиям: развернутый ОАК (общий анализ крови), общий анализ мочи, коагулограмма (при подозрениях на кровотечение), исследование мокроты, биохимический анализ (калий, натрий, креатинин, мочевина), бронхоскопия, рентгенография грудной клетки, бронхография и компьютерная томография груди.

Так как легочное кровохарканье является достаточно тревожным симптомом, то к лечению этой патологии необходимо подойти с максимальной серьезностью. Как правило, небольшое выделение крови в момент кашля не бывает обильным, и оно прекращается самостоятельно без какой-либо терапии. Если же количество выделяемой крови превышает допустимую норму, то в таких ситуациях лечение кровохарканья заключается в предоставлении неотложной помощи.

Основными элементами помощи при кровохарканье являются: абсолютный покой больного, полусидящее положение, больным запрещается говорить, медработник обязан убедить пациента сдерживать кашель и глубоко дышать. Помимо этого, помощь при кровохарканье включает в себя введение 12.5% раствора этамзилата, 10% раствора кальция хлорида либо 5% раствора аминокапроновой кислоты. Во время помощи при кровохарканье массивного характера возле больного должен находиться лоток с кусочками льда. Каждые 15 минут пациенту необходимо давать глотать по одному кусочку.

Что касается лечения кровохарканья нетрадиционными методами, то оно направленно на устранение основного заболевания, которое и спровоцировало данный симптом. Лечение кровохарканий народными средствами в нынешнее время является довольно эффективным методом, который требует обязательной консультации с доктором. В качестве симптоматических препаратов можно использовать все кровоостанавливающие травы. Самыми распространенными травами для устранения кровянистых легочных выделений являются: цикорий, тысячелистник, корень герани, листья крапивы, горец перечный, листья подорожника, яснотка белая, горец змеиный, вахта трехлистная, репешок обыкновенный, корни лекарственной кровохлебки и полевой хвощ.

Примесь крови к откашливаемой мокроте, или кровохарканье, обычно требует углубленного обследования. Этот признак может быть связан с инфекционным поражением легких, патологией сосудов, злокачественными опухолями органов дыхания и другими заболеваниями.

Существует множество заболеваний, потенциально способных стать причиной кровохарканья. Наиболее частые из них:

  • или бронхит;
  • или доброкачественная опухоль этого органа, рак бронхов, метастазы в легочную ткань;
  • длительный прием антикоагулянтов (препаратов, ухудшающих свертываемость крови, например, варфарина);
  • болезни с нарушением нормальной свертываемости (коагулопатии) – болезнь Виллебрандта, тромбоцитопении, гемофилия;
  • или ;
  • , эхинококкоз;
  • или ее мелких ветвей;
  • сердечная недостаточность, особенно при митральном стенозе (разновидности порока сердца);
  • многие системные заболевания (красная волчанка, гранулематоз Вегенера, синдром Чарджа-Стросса, полиангиит, болезнь Бехчета и другие);
  • артериовенозные мальформации – врожденные аномалии развития сосудов;
  • травмы грудной клетки, ушиб легкого;
  • первые дни после операций на органах дыхания, в том числе после биопсии;
  • употребление кокаина;
  • лимфангиолейомиоматоз;
  • эндометриоз;

Кровохарканье может быть следствием выделения крови из внелегочных источников. Например, при сильном носовом кровотечении или рвоте кровью при язве желудка часть ее может попасть в трахею, а затем появиться при кашле.
У части пациентов причина остается неизвестной, при этом длительность жалоб не превышает полугода, а затем этот симптом самопроизвольно исчезает. Это состояние называется идиопатическим, или криптогенным кровохарканьем.

Кровь в мокроте может быть в виде прожилок или распределяется более равномерно. В классических случаях крупозной пневмонии наблюдается «ржавая» мокрота. При раке легких она приобретает вид «малинового желе».

Особенности кровохарканья при различных заболеваниях

Самое опасное заболевание – рак легких

Разные по своей природе болезни имеют особенности кровохарканья:

  • Бронхит острый или хронический: небольшие прожилки крови в светлой, желтой или зеленоватой мокроте. Они появляются при сухом кашле.
  • Бронхоэктатическая болезнь: , мокроты много, она имеет гнойный характер. Врожденные бронхоэктазы – частая причина кровохарканья у детей. При так называемых сухих бронхоэктазах такие рецидивирующие эпизоды могут быть единственным признаком патологии в течение многих лет.
  • Туберкулез: кровохарканье чаще бывает при болезни с образованием в легких полостей. Характерно постоянное , гнойная мокрота с кровянистыми прожилками. Больной чувствует постоянную слабость, худеет, сильно потеет по ночам.
  • Пневмония: при пневмококковой пневмонии у значительного числа больных появляется «ржавая» мокрота. Если она имеет вид «смородинового желе», речь идет о пневмонии, вызванной клебсиеллой. Кровохарканье также характерно для пневмоний с распадом легочной ткани (вызванных стафилококком, легионеллой, синегнойной палочкой).
  • Абсцесс легкого: мокрота гнойная, от зеленой до коричневой окраски, лихорадка. Кровянистые прожилки появляются у 10% больных, в дальнейшем у половины из таких пациентов возникает легочное кровотечение – опасное для жизни осложнение.
  • Грибковое поражение. Кровохарканье может быть практически единственным признаком мицетомы, или аспергилломы. Это заболевание вызвано размножением грибков в старых туберкулезных полостях.
  • Рак легкого: длительный кашель со светлой мокротой, в которой имеются прожилки крови, снижение веса.
  • Аденома бронха: встречается в основном у женщин 35 – 45 летнего возраста, практически единственный симптом патологии – кашель и повторяющиеся эпизоды кровохарканья.
  • повышение давления в системе легочной артерии, сопровождающееся разрывом мельчайших сосудов. Наблюдается при митральном стенозе, врожденных пороках сердца с формированием синдрома Эйзенменгера, первичной легочной гипертензии. Симптомы возникают после физической нагрузки.
  • Инфаркт легкого: нарушение его кровоснабжения при тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Отмечается повышение температуры, а также выделение сгустков крови, не смешанных с мокротой.

Другие причины кровохарканья встречаются реже и распознаются хуже. У детей этот симптом иногда возникает при вдыхании инородного тела. Для гранулематоза Вегенера характерно сопутствующее язвенное поражение стенок носа, кожная сыпь и узелки, воспаление десен. Артериовенозная мальформация может сопровождаться проявлениями патологии и в других местах, тогда на ограниченных участках кожи возникает синюшность, отечность, усиление сосудистого рисунка или расширение сосудов. Эндометриоз легких сопровождается кровянистыми выделениями из дыхательных путей во время менструации.

Диагностика

При появлении такого симптома следует обратиться к терапевту, который направит больного к пульмонологу, ревматологу, гастроэнтерологу или другим профильным специалистам в зависимости от предположенного заболевания.

Проведение бронхоскопии

После сбора жалоб, расспроса, осмотра пациента врач назначает такие исследования:

  • общий анализ крови с определением числа тромбоцитов, а также коагулограмма;
  • биохимия крови с определением показателей работы печени и почек (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин);
  • микробиологическое для выявления возбудителей пневмонии, туберкулеза и других инфекционных поражений;
  • цитологический анализ мокроты для выявления злокачественных (атипичных) клеток у курящих пациентов старше 40 лет;
  • ( , застоя в легких и т. д.);
  • (детальное изображение структур грудной клетки, особенно полезно при бронхоэктазах, небольших опухолях, грибковых поражениях);
  • томография с контрастированием для выявления источника кровотечения;
  • (осмотр дыхательных путей с помощью гибкого оптического волокна).

Для определения тяжести , возникающей в результате кровотечения, используется пульсоксиметрия и анализ газового состава артериальной крови.

Могут использоваться и другие методы исследования:

  • ЭКГ и эхокардиография при подозрении на порок сердца или ТЭЛА;
  • ангиография;
  • ФГДС.

Кровохарканье: лечение

Лечение направлено на остановку кровотечения и устранение его источника.

Эмболизация бронхиальной артерии: до и после процедуры

Возможные способы лечения кровохарканья:

  • Эмболизация бронхиальной артерии. Это малоинвазивное вмешательство, во время которого через бедренную вену и правые камеры сердца в легочную артерию вводят тонкий катетер. Через него вводится краситель, и с помощью бронхоскопа определяется место повреждения, которое затем перекрывается.
  • Бронхоскопия. В остановке кровотечения может помочь баллон, введенный в просвет бронха и заполненный воздухом.
  • При опасном для жизни может потребоваться удаление легкого – пульмонэктомия.

Из лекарственных препаратов применяются:

  • при пневмонии или туберкулезе – антибиотики;
  • при раке легких – химиотерапевтические средства;
  • при системных воспалительных заболеваниях – глюкокортикоиды, иммунодепрессанты;
  • кровоостанавливающие средства – этамзилат, фибриноген, реже – аминокапроновая кислота и другие, но только при интенсивном кровотечении.

Самая частая причина кровохарканья – . При этом заболевании назначаются , которые смягчают кашель, улучшают отхождение мокроты и вызывают прекращение выделения крови менее чем за неделю. Однако кровь в мокроте может быть и признаком тяжелого заболевания. Нужно обязательно обратиться к врачу при таких симптомах:

  • продолжительность выявления крови в мокроте более недели, постепенное увеличение ее количества, а также повторяющееся появление симптома;
  • , в том числе во время кашля и глубокого дыхания;
  • необъяснимое снижение веса;
  • потливость по ночам;
  • повышение температуры тела более 38 градусов;
  • при обычной для человека физической нагрузке;
  • внезапное появление изо рта алой пенистой крови – легочное кровотечение.

Диагностика и лечение заболеваний – причин кровохарканья обычно проводится в стационаре. Если госпитализация не требуется, больной должен соблюдать полупостельный режим, проводя основное время в положении полулежа. Запрещаются любые тепловые процедуры. Пищу рекомендуется давать холодную, полужидкой консистенции, легко усваиваемую.

Кашель, при котором появляется мокрота с кровью, всегда должен насторожить человека и заставить его сразу же обратиться к врачу. Дело в том, что кровохарканье (гемоптизис) почти всегда является признаком серьезного заболевания, и при некоторых болезнях с выделением крови из легких и дыхательных путей требуется экстренная госпитализация и оперативное лечение человека.

Особенности заболевания

Без кашля не протекает практически ни одно инфекционное заболевание ЛОР-органов, причем эта функция является нормальной для человеческого организма — помогает дыхательным путям избавиться от вирусов, бактерий и скопления слизи. Но иногда человек может отмечать не обычную мокроту, а ее отхаркивание с кровью, когда слизь обретает розовый оттенок или содержит явные патологические включения. Кровяная мокрота чаще наблюдается у людей старшего возраста. Каким бы малым ни было количество крови в мокроте, в какое бы время ни происходило данное явление — по утрам, в течение дня, сопровождается кровотечение кашлем или нет — следует срочно посетить специалиста.

Кровохаркание (гепомтизис) — это симптом, представляющий собой откашливание и выделение слизи (мокроты), смешанной с кровью, из бронхов, легких или гортани. Несложно понять, что в норме никаких прожилок крови в мокроте быть не должно, равно как и при «стандартных» воспалительных болезнях респираторного тракта с течением средней тяжести. Многие из возникших состояний, сопровождающихся гемоптизисом, потенциально угрожают серьезными проблемами и даже смертью, поэтому медлить в такой ситуации нельзя.

Иногда у лиц пожилого возраста, либо при сильном воспалении и раздражении тканей дыхательной системы слизистая оболочка настолько разражена и отечна, что легко травмируется и может выделять капельки крови. Но длительное кровохаркание или обильное легочное кровотечение — серьезные виды патологии, причины которых требуют тщательного анализа, ведь они могут крыться в онкологических проблемах, туберкулезе и массе прочих болезней.

Почему возникает кровохаркание

Изредка, но все-таки случается, что причину кровохаркания найти так и не удается, либо оно не имеет серьезной подоплеки, а нарушение со временем проходит само собой. В большинстве же случаев гемоптизис — симптом неприятных и опасных заболеваний. У людей до 40 лет следует первоначально подозревать туберкулез, у лиц старшего возраста, особенно у курильщиков — рак легких. Многие врачи даже отмечают особую важность достоверного исключения этих диагнозов, так как они составляют более половины всех случаев кровохаркания. Если диагнозы не подтверждаются, причиной гемоптизиса чаще всего является бронхоэктатическая болезнь: этот симптом в случае его регулярного повторения является высоко вероятным при наличии бронхоэктазов.

Прочими заболеваниями, которые способны провоцировать выделение крови из дыхательных путей, могут быть:

  • острый бронхит;
  • хронический бронхит;
  • пневмония;
  • аспергиллома;
  • гранулематоз Вегенера;
  • ТЭЛА;
  • стеноз митрального клапана;
  • рак гортани;
  • легочная эдема;
  • грибковая инфекция легких;
  • силикоз;
  • абсцесс легкого.

В детском возрасте спровоцировать гемоптизис с кашлем может попадание инородного тела в бронхи. Также в патогенезе кровохаркания важную роль может сыграть и длительный и плохо контролируемый прием антикоагулянтов гепаринового ряда, которые разжижают кровь и способствуют кровотечением различной локализации. Травма легких также может стать причиной гемоптизиса, равно как и длительный стаж курения с развитием хронических заболеваний нижних дыхательных путей.

Симптомы проявления

Иногда кровь во рту появляется совершенно по иной причине, нежели выделение ее из дыхательных путей. Так, кровь порой отмечается при рвоте, либо ее прожилки наблюдаются в слизи, выделяемой из носа, что несведущему человеку легко перепутать. Есть признаки, которые отличают гемоптизис от других видов кровотечений:

  • когда кровь течет из пищеварительного тракта, она обретает темно-коричневый цвет, напоминает кофейную гущу, поскольку частично переварена;
  • если кровотечение исходит из носа или околоносовых пазух, оно представляет собой присутствующие в желтой или зеленоватой слизи прожилки или сгустки крови, при этом заболевание, как правило, сопровождается основными симптомами воспаления ЛОР-органов;
  • при гемоптизисе после смешивания с воздухом кровь обретает вид однородной ярко-красной или розовой мокроты, либо крупных, ярких включений в мокроту, при этом массивное кровотечение сопровождается появлением алой, пенистой крови даже без сильного кашля.

Клиника патологии также во многом будет зависеть от причины гемоптизиса. Например, при скоплении жидкости в легких на фоне их отека может присутствовать неприятный привкус крови во рту. При сильной травме груди появляется внезапный кашель, при котором выделяется алая кровь без мокроты. Туберкулез приводит к выделению мокроты с кровью и гноем, которая неприятно пахнет. Крупозная пневмония может давать «ржавую» однородную мокроту из легких. Рак легких и бронхов дает умеренное выделение крови, чаще по утрам, но повторяется такой симптом регулярно.

У курящих людей высока вероятность рака легких при появлении небольших порций свежей крови в течение нескольких дней. Прочими симптомами при кровохаркании могут быть субфебрилитет или лихорадка, в том числе длительная, боль в груди, одышка, плохое общее самочувствие человека.

Массивное кровотечение (более 200 мл крови в сутки) не входит в понятие «гемоптизис» и признается отдельным синдромом, который соответствует многим острым заболеваниям и травмам.

Диагностика заболеваний

При гемоптизисе на первый план часто выходит подробный сбор анамнеза заболевания, оценка и анализ жалоб, которые предъявляет больной, ведь есть масса заболеваний, которые имеют такой симптом. Особенно должны заинтересовать врача такие факты, как имеющийся в прошлом гемоптизис и его причина, курение и другие вредные привычки, наличие травм грудной клетки, перенесенные ОРВИ, бронхит, пневмония, недавно выполненные стоматологические процедуры и инвазивные обследования, прочие имеющиеся симптомы (температура, боли, диарея, тошнота и т.д.).

Если при серьезном кровотечении человеку нужна неотложная помощь, то при регулярном кровохаркании, как правило, проводится детальное, поэтапное обследование. Для дифференцирования выделения крови из нижних дыхательных путей и из гортани, носа, пазух и органов ЖКТ, а также для поиска причины проводятся такие методы диагностики (по показаниям):

  1. рентгенография органов грудной клетки;
  2. КТ или МРТ;
  3. бронхоскопия;
  4. бронхография;
  5. селективная ангиография легочных сосудов;
  6. туберкулиновые пробы;
  7. общий анализ крови;
  8. коаулограмма;
  9. общий анализ мочи;
  10. биохимия крови;
  11. лабораторное исследование мокроты.

Как правило, при кровохаркании у больного не развивается анемия, в отличие от массивного легочного кровотечения. Только очень длительное существование патологии может вызвать нехватку гемоглобина, что, к сожалению, почти всегда указывает на наличие злокачественных опухолей или тяжелых аутоиммунных болезней.

Консервативное лечение

Кровь из легких может выделяться в разных количествах, что будет определять тактику оказания помощи больному. Малые кровотечения — до 100 мл крови в сутки, средние — 100-500 мл., профузные — свыше 500 мл При наличии значительного объема выделенной крови следует срочно вызвать бригаду «скорой», ведь это может становиться признаком травмы грудной клетки или прочей причины тяжелого кровотечения. До приезда машины следует оказать больному первую доврачебную помощь: усадить его полусидя, обеспечить физический покой, доступ свежего воздуха, постараться не давать волноваться. Прочие действия в домашних условиях:

  1. Объяснить человеку, что подавлять кашель не следует, напротив, лучше откашлять из легких всю кровь. Это необходимо для предотвращения аспирационной пневмонии.
  2. При сильном кровотечении нужно наложить жгуты на конечности для депонирования крови в руках и ногах. Бедра, плечи следует перетянуть манжетами тонометра, резиновым бинтом.

Больных с кровохарканием при тяжелом течении болезни следует направлять в стационар под контроль торакального хирурга, либо в отделение общей хирургии. Человеку проводят экстренные диагностические мероприятия, назначают оксигенотерапию. Иногда может потребоваться анестезия, ИВЛ, интубация трахеи, катеризация центральной вены. Следует контролировать пульс, диурез, при необходимости, вводить коллоидные растворы. Остановить кровотечение поможет введение Эпинефрина эндобронхеальным путем, а также постановка концентрата тромбоцитов, кровоостанавливающих средств, аминокапроновой кислоты.

После выявления причины болезни проводится специальная терапия, направленная на ее ликвидацию. Лечение может включать такие методы и препараты:

  • антибиотики;
  • глюкокортикостероиды;
  • муколитики;
  • препараты от повышенного давления;
  • химиотерапию, облучение;
  • препараты против бронхоспазма;
  • лекарства против туберкулеза и т.д.

Некоторым больным может быть показано оперативное лечение — при раке легкого, абсцессе, травме, туберкулезной каверноме и других тяжелых патологиях. Также практикуется остановка кровотечения хирургическим способом путем введения в легочные сосуды кусочков тефлона, силикона и прочих искусственных эмболов, которые закупорят источник выделения крови.

Терапия народными средствами

Лечение нетрадиционными способами можно осуществлять только после тщательной диагностики и достоверного изыскания причины. При кровохаркании нельзя затягивать с терапией, поэтому полагаться на народные средства полностью строго запрещено! Если врач одобрит, то можно использовать следующие рецепты при гемоптизисе:

  1. Приготовить сбор из листьев цикория, крапивы, горца птичьего, репешка обыкновенного, взяв сырье в равных количествах. Заварить 2 ложки сбора 350 мл кипятка, настоять час. Пить по 100 мл трижды в день. Курс — 7-14 дней.
  2. Отжать сок из щавеля и заячьей капусты, принимать по ложке соков дважды в день.
  3. Смешать поровну чернослив и изюм, сварить компот, добавив стакан фруктов на литр воды, сдобрить сахаром. Пить по 2 стакана компота в день.
  4. Растереть свежие семена расторопши, соединить 1:1 с горячей водой. Настоять полчаса, слить жидкость, пить по 50 мл трижды в день.

Программа питания должна соответствовать основному заболеванию. Чаще всего человеку рекомендуется щадящая диета с отсутствием острой, раздражающей, жирной пищи, с обилием витаминов и минералов. Все блюда должны быть небольшими по объему, но достаточно питательными. Готовить еду лучше отварной, на пару. Только при туберкулезе человеку потребуется питание с повышенной калорийностью, которое поможет ему скорее восстановиться от тяжелой болезни.

  • избегать стрессов, нервных перегрузок, переутомлений;
  • не допускать поднятия тяжестей, усиленных физических тренировок;
  • чаще проветривать помещение;
  • регулярно гулять на воздухе;
  • часто находиться в прохладном помещении;
  • пить мелкими глотками холодную воду;
  • обливать голову и шею прохладной водой.

Особенность патологии у беременных

Появление подобной симптоматики у беременной женщины должно побудить ее к немедленному визиту к врачу. Причинами гемоптизиса у женщин во время гестации могут быть как все указанные выше заболевания, так и прогрессирующий гестоз и его грозные осложнения — преэклампсия, эклампсия. Все данные состояния могут привести к гибели матери и ребенка, поэтому чаще всего беременных с кровохарканием госпитализируют до выяснения причин патологии.

Лечение полностью зависит от предпосылок для наступления кровохаркания. Кроме необходимых и разрешенных во время беременности лекарств рекомендуется сбалансированное питание с большим содержанием клетчатки, ежедневные прогулки на воздухе по 2 часа и более. По показаниям при некоторых болезнях рекомендуется прерывание беременности, если риск для вынашивания плода без лечения слишком высок для жизни матери.

Чего нельзя делать

Запрещены во время лечения от гемоптизиса такие действия:

  • прием горячих напитков;
  • потребление алкоголя, курение;
  • потребление жирной пищи;
  • занятия спортом, если врач отмечает необходимость полного отказа от физкультуры;
  • осуществление резких, быстрых движений;
  • крик, повышение голоса;
  • допущение запоров (следует ставить клизмы или принимать специальные препараты от запора);
  • нахождение в душном помещении.

Профилактические меры

Чтобы не пришлось заниматься поиском причины болезни, следует предпринимать такие меры ее профилактики:

  • не допускать раздражения дыхательных путей промышленными и бытовыми; аллергенами, загрязнителями воздуха;
  • применять маски и другие защитные приспособления при необходимости;
  • не курить;
  • регулярно делать флюорографию, особенно после 45 лет;
  • не проживать в местах с плохой экологией;
  • правильно питаться;
  • не давать инфекционным болезням переходить в хроническую форму;
  • заниматься спортом, не допускать

Кровохарканье встречается при многих заболевания. Список потенциальных «виновников» представлен в таблице № 2. Наиболее распространённые причины кровохарканья (по мере убывания частоты встречаемости) следующие:

  • Острый и хронический бронхиты
  • Бронхоэктазы
  • Туберкулёз лёгких
  • Рак лёгкого

Примерно в 20% случаев причину кровохарканья установить не удаётся.

У молодых больных первоначальной задачей является исключение туберкулёза лёгких, у пожилых - исключение рака лёгких. Как советовали старые врачи, до тех пор, пока при кровохарканье не будет исключён туберкулёз и опухоль лёгких, правильнее всего считать больного носителем одной из этих болезней.

Далее следует черёд бронхоэктатической болезни. Кровохарканье настолько часто сопровождает бронхоэктатическую болезнь, что бронхоэктазы должны предполагаться в каждом случае повторных кровохарканий у больного без признака туберкулёза лёгких.

Таблица 2

Лабораторно-инструментальные исследования
  • Развёрнутый общий анализ крови . Кровохарканье, в отличие от легочного кровотечения, не вызывает гиповолемии или анемии. Лишь в редких случаях рецидивирующее кровохарканье может привести к железодефицитной анемии. Наличие у больного с кровохарканьем анемии скорее всего указывает на злокачественный процесс или заболевание иммунной системы (гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка и др.)
  • Коагулограмма (если имеется подозрение на склонность к кровотечениям).
  • Общий анализ мочи.
  • Биохимический анализ: мочевина, креатинин, натрий, калий.
  • Исследование мокроты: окраска мокроты по Граму и Цилю-Нильсену, посев и неоднократное цитологическое исследование.
  • Рентгенография грудной клетки имеет ведущее значение при кровохарканье. Следует помнить, что обнаруженные на рентгенограмме патологические изменения не обязательно будут служить настоящим источником кровохарканья. Поэтому, выявленную патологию целесообразно уточнить при помощи компьютерной томографии. В то же время, если стандартная рентгенограмма грудной клетки не обнаруживает каких-либо отклонений, проводить томографию лёгких или компьютерную томографию нерационально.
  • Бронхоскопия не является диагностическим тестом первой очереди при кровохарканье, но всем больным с рецидивами кровохарканья следует обязательно делать бронхоскопию. А при отсутствии хотя бы одного из ниже перечисленных факторов бронхоскопия показана даже при минимальном кровохарканье для исключения рака лёгкого:
    • возраст менее 40 лет
    • кровохарканье длительностью менее 1 недели
    • нормальная рентгенограмма грудной клетки
  • Компьютерная томография груди обычно рекомендуется в качестве уточняющего метода исследования, хотя в некоторых исследованиях доля пациентов с нормальными рентгенограммами лёгких и патологическими изменениями при компьютерной томографии высокого разрешения достигала 42%.
  • Бронхография проводится когда подозревается бронхоэктатическая болезнь, а данные бронхоскопии нормальны.