Дыхание детей раннего возраста. Физиология дыхания
У детей происходит на 3-4-й неделе гестации. Органы дыхания формируются из зачатков передней кишки эмбриона: сначала - трахея, бронхи, ацинусы (функциональные единицы легких), параллельно с которыми формируется хрящевой каркас трахеи и бронхов, затем кровеносная и нервная системы легких. К рождению уже сформированы сосуды легких, дыхательные пути достаточно развиты, но заполнены жидкостью, секретом клеток дыхательных путей. После рождения с криком и первым вдохом ребенка происходит всасывание и откашливание этой жидкости.
Особое значение имеет сурфактантная система. Сурфактант - поверхностно активное вещество, которое синтезируется в конце беременности, помогает расправлению легких при первом вдохе. С началом дыхания сразу же в носу происходит очищение вдыхаемого воздуха от пыли, микробных агентов за счет биологически активных веществ, слизи, бактерицидных веществ, секреторного иммуноглобулина А.
Дыхательные пути ребенка с возрастом приспосабливаются к тем условиям, в которых он должен жить. Нос у новорожденного относительно мал, полости его развиты плохо, носовые ходы узкие, нижний носовой ход еще не сформирован. Хрящевой скелет носа очень мягкий. Слизистая оболочка полости носа богато васкуляризирована кровеносными и лимфатическими сосудами. Приблизительно к четырем годам формируется нижний носовой ход. Постепенно развивается кавернозная (пещеристая) ткань носа ребенка. Поэтому у детей до года очень редки носовые кровотечения. У них практически невозможно дыхание через рот, так как полость рта занимает относительно большой язык, оттесняющий надгортанник кзади. Поэтому при острых ринитах, когда резко затруднено дыхание через нос, патологический процесс быстро опускается в бронхи и легкие.
Развитие придаточных пазух носа происходит также после года, поэтому у детей первого года жизни редки их воспалительные изменения. Таким образом, чем меньше ребенок, тем его нос более приспособлен к согреванию, увлажнению и очищению воздуха.
Глотка у новорожденного ребенка мала и узка. Глоточное кольцо миндалин находится в стадии развития. Поэтому небные миндалины не выходят за края дужек неба. В начале второго года жизни лимфоидная ткань интенсивно развивается, и небные миндалины начинают выходить за края дужек. К четырем годам миндалины развиты хорошо, при неблагоприятных условиях (инфекции ЛОР-органов) может появляться их гипертрофия.
Физиологическая роль миндалин и всего глоточного кольца - это фильтрация и осаждение микроорганизмов, попадающих из окружающей среды. При Длительном контакте с микробным агентом, внезапном охлаждении ребенка защитная функция миндалин ослабевает, они инфицируются, развивается их острое или хроническое воспаление с соответствующей клинической картиной.
Увеличение носоглоточных миндалин чаще всего связано с хроническим воспалением, на фоне которого отмечаются нарушение дыхания, аллергизация и интоксикация организма. Гипертрофия небных миндалин ведет к нарушениям неврологического статуса детей, они становятся невнимательными, плохо учатся в школе. При гипертрофии миндалин у детей псевдокомпенсаторно формируется неправильный прикус.
Наиболее частыми заболеваниями верхних дыхательных путей у детей бывают острые риниты и ангины.
Гортань у новорожденного имеет воронкообразное строение, с мягкими хрящами. Голосовая щель гортани расположена на уровне IV шейного позвонка, а у взрослого на уровне VII шейного позвонка. Гортань относительно узкая, слизистая оболочка, покрывающая ее, имеет хорошо развитые кровеносные и лимфатические сосуды. Эластичная ткань ее развита слабо. Половые различия В строении гортани появляются к пубертатному периоду. У мальчиков гортань на месте щитовидных хрящей заостряется, и к 13 годам она уже похожа на гортань взрослого мужчины. А у девочек к 7-10 годам строение гортани становится похожим на строение взрослой женщины.
До 6-7 лет голосовая щель остается узкой. С 12 лет голосовые связки у мальчиков становятся длиннее, чем у девочек. За счет узости строения гортани, хорошего развития подслизистого слоя у детей раннего возраста часты ее поражения (ларингиты), нередко они сопровождаются сужением (стенозом) голосовой щели, часто развивается картина крупа с затрудненным дыханием.
Трахея к рождению ребенка уже сформирована. Верхний край се у новорожденных располагается на уровне IV шейного позвонка (у взрослого на уровне VII шейного позвонка).
Бифуркация трахеи лежит выше, чем у взрослого. Слизистая оболочка трахеи нежная, богато васкуляризована. Эластичная ткань ее развита слабо. Хрящевой скелет у детей мягкий, просвет трахеи легко сужается. У детей с возрастом происходит постепенный рост трахеи в длину и ширину, но общий рост тела обгоняет рост трахеи.
В процессе физиологического дыхания просвет трахеи меняется, во время кашля она уменьшается приблизительно на 1/3 своего поперечного и продольного размера. В слизистой оболочке трахеи много секретирующих желез. Их секрет покрывает поверхность трахеи слоем толщиной 5 мкм, скорость движения слизи изнутри кнаружи (10-15 мм/мин) обеспечивается реснитчатым эпителием.
У детей часто отмечаются такие заболевания трахеи, как трахеиты, в комбинации с поражением гортани (ларинготрахеиты) или бронхов (трахеобронхиты).
Бронхи к рождению ребенка сформированы. Их слизистая оболочка богато снабжена кровеносными сосудами, покрыта слоем слизи, который движется изнутри кнаружи со скоростью 0,25 - 1 см/мин. Правый бронх является как бы продолжением трахеи, он шире левого. У детей, в отличие от взрослых, эластичные и мышечные волокна бронхов развиты слабо. Только с возрастом увеличиваются длина и ширина просвета бронхов. К 12-13 годам длина и просвет главных бронхов увеличивается вдвое по сравнению с новорожденным. С возрастом также увеличивается способность бронхов сопротивляться спаданию. Наиболее частой патологией у детей являются острые бронхиты, которые наблюдаются на фоне острых респираторных заболеваний. Относительно часто у детей развиваются бронхиолиты, чему способствует узость бронхов. Приблизительно к годовалому возрасту может формироваться бронхиальная астма. Вначале она протекает на фоне острого бронхита с синдромом полной или частичной обструкции, бронхиолита. Затем включается аллергический компонент.
Узостью бронхиол объясняется и частое возникновение ателектазов легких у детей раннего возраста.
У новорожденного ребенка масса легких мала и составляет приблизительно 50-60 г, это 1/50 часть его массы. В дальнейшем масса легких увеличивается в 20 раз. У новорожденных легочная ткань хорошо васкуляризована, в ней много рыхлой соединительной , а эластичная ткань легких развита слабее. Поэтому у детей при заболеваниях легких часто отмечается эмфизема. Ацинус, являющийся функциональной дыхательной единицей легких, развит также недостаточно. Альвеолы легких начинают развиваться только с 4-6-й недели жизни ребенка, их формирование происходит до 8 лет. После 8 лет легкие увеличиваются за счет линейного размера альвеол.
Параллельно с нарастанием числа альвеол до 8 лет возрастает дыхательная поверхность легких.
В развитии легких можно выделить 4 периода:
I период - от рождения до 2 лет; интенсивный рост альвеол легких;
II период - от 2 до 5 лет; интенсивное развитие эластичной ткани, значительный рост бронхов с перибронхиальными включениями лимфоидной ткани;
III период - от 5 до 7 лет; окончательное созревание ацинуса;
IV период - от 7 до 12 лет; дальнейшее увеличение массы легких за счет созревания легочной ткани.
Правое легкое состоит из трех долей: верхней, средней и нижней, а левое - из двух: верхней и нижней. При рождении ребенка хуже развита верхняя доля левого легкого. К 2 годам размеры отдельных долей соответствуют друг другу, как у взрослых.
Кроме долевого в легких имеется и сегментарное деление, соответствующее делению бронхов. В правом легком различают 10 сегментов, в левом - 9.
У детей из-за особенностей аэрации, дренажной функции и Эвакуации секрета из легких воспалительный процесс чаще локализуется в нижней доле (в базально-верхушечном сегменте - 6-й сегмент). Именно в нем создаются условия плохого дренирования в лежачем положении у детей грудного возраста. Другое место чистой локализации воспаления у детей - 2-й сегмент верхней Доли и базально-задний (10-й) сегмент нижней доли. Здесь развиваются так называемые паравертебральные пневмонии. Часто поражается и средняя доля. Некоторые сегменты легкого: среднебоковой (4-й) и средненижний (5-й) - расположены в области бронхопульмональных лимфоузлов. Поэтому при воспалении последних бронхи этих сегментов сдавливаются, вызывая значительное выключение дыхательной поверхности и развитие тяжелой недостаточности легких.
Функциональные особенности дыхания у детей
Механизм первого вдоха у новорожденного объясняется тем, что в момент родов прекращается пуповинное кровообращение. Парциальное давление кислорода (pO 2) снижается, повышается давление углекислого газа (рСO 2), снижается кислотность крови (рН). Возникает импульс от периферических рецепторов сонной артерии и аорты к дыхательному центру ЦНС. Наряду с этим в центр дыхания идут импульсы от кожных рецепторов, так как изменяются условия пребывания ребенка в окружающей среде. Он попадает в более холодный воздух с меньшей влажностью. Эти воздействия также раздражают дыхательный центр, и ребенок делает первый вдох. Периферическими регуляторами дыхания являются хема- и барорецепторы каротидного и аортального образований.
Становление дыхания происходит постепенно. У детей на первом году жизни часто регистрируется аритмия дыхания. У недоношенных детей нередко отмечается апноэ (прекращение дыхания).
Запасы кислорода в организме ограничены, их хватает на 5-6 мин. Поэтому человек должен поддерживать этот запас постоянным дыханием. С функциональной точки зрения выделяют две части дыхательной системы: проводящую (бронхи, бронхиолы, альвеолы) и дыхательную (ацинусы с приводящими бронхиолами), где осуществляется газообмен между атмосферным воздухом и кровью капилляров легких. Диффузия атмосферных газов происходит через альвеолярно-капиллярную мембрану из-за разницы давления газов (кислорода) во вдыхаемом воздухе и венозной крови, протекающей через легкие по легочной артерии из правого желудочка сердца.
Разница давления между альвеолярным кислородом и кислородом венозной крови составляет 50 мм рт. ст., что обеспечивает переход кислорода из альвеол через альвеолярно-капиллярную мембрану в кровь. Из крови в это время переходит углекислота, также находящаяся в крови под большим давлением. У детей значительные отличия внешнего дыхания по сравнению со взрослыми вследствие продолжающегося и после рождения развития респираторных ацинусов легких. Помимо этого у детей имеются многочисленные анастомозы между бронхиолярными и пульмональными артериями и капиллярами, что служит главной причиной шунтирования (соединения) крови, которая минует альвеолы.
Существует ряд показателей внешнего дыхания, которые характеризуют его функцию: 1) легочная вентиляция; 2) легочный объем; 3) механика дыхания; 4) легочный газообмен; 5) газовый состав артериальной крови. Расчет и оценку этих показателей проводят с целью выяснения функционального состояния органов дыхания и резервных возможностей у детей различного возраста.
Исследование органов дыхания
Это врачебная процедура, а средний медперсонал должен уметь проводить подготовку к этому исследованию.
Надо выяснить сроки начала заболевания, основные жалобы и симптомы, принимал ли ребенок какие-либо препараты и как они повлияли на динамику клинических симптомов, какие жалобы на сегодняшний день. Эти сведения следует получить у матери или у ухаживающего за ребенком.
У детей большинство заболеваний легких начинается с насморка. При этом в диагностике надо уточнить характер выделений. Вторым ведущим симптомом поражения органов дыхания является кашель, по характеру которого судят о наличии того или иного заболевания. Третий симптом - одышка. У детей раннего возраста при одышке видны кивательные движения головой, раздувание крыльев носа. У детей более старшего возраста можно заметить втяжение уступчивых мест грудной клетки, втяжение живота, вынужденное положение (сидя с поддержкой руками - при бронхиальной астме).
Врач осматривает нос, рот, зев и миндалины ребенка, дифференцирует имеющийся кашель. Круп у ребенка сопровождается стенозом гортани. Различают истинный (дифтерийный) круп, когда сужение гортани происходит за счет дифтеритических пленок, и ложный круп (подсвязочный ларингит), который возникает вследствие спазма и отека на фоне острого воспалительного заболевания гортани. Истинный круп развивается постепенно, днями, ложный круп - неожиданно, чаще ночью. Голос при крупе может достигнуть афонии, с резкими прорывами звонких нот.
Кашель при коклюше в виде пароксизма (приступообразный) с репризами (протяжным высоким вдохом) сопровождается покраснением лица и рвотой.
Битональный кашель (грубый основной тон и музыкальный второй тон) отмечается при увеличении бифуркационных лимфоузлов, опухолях в этом месте. Мучительный сухой кашель наблюдается при фарингитах и назофарингитах.
Важно знать динамику изменения кашля, беспокоил ли кашель раньше, что было с ребенком и как закончился процесс в легких, Имелся ли контакт ребенка с больным туберкулезом.
При осмотре ребенка определяют наличие цианоза, и если он Имеется - его характер. Обращают внимание на усиление цианоза, особенно вокруг рта и глаз, при крике, физической нагрузке ребенка. У детей до 2-3 месяцев жизни при осмотре могут быть пенистые выделения изо рта.
Обращают внимание на форму грудной клетки и тип дыхания. Брюшной тип дыхания остается у мальчиков и во взрослом состоянии. У девочек же с 5-6 лет появляется грудной тип дыхания.
Подсчитывают число дыхательных движений в минуту. Оно зависит от возраста ребенка. У детей раннего возраста Подсчет числа дыханий проводится в покое, когда они спят.
По частоте дыхания, соотношению его с пульсом судят о наличии или отсутствии дыхательной недостаточности. По характеру одышки судят о том или ином поражении органов дыхания. Одышка бывает инспираторной, когда затруднено прохождение воздуха в верхних дыхательных путях (круп, инородное тело, кисты и опухоли трахеи, врожденное сужение гортани, трахеи, бронхов, заглоточный абсцесс и т. д.). У ребенка при вдохе наблюдается втяжение подложечной области, межреберных промежутков, подключичного пространства, яремной ямки, напряжение m. sternocleidomastoideus и других вспомогательных мышц.
Одышка может быть и экспираторной, когда грудная клетка вздута, почти не участвует в дыхании, а живот, наоборот, активно участвует в акте дыхания. При этом выдох удлинен по сравнению со вдохом.
Однако бывает и смешанная одышка - экспираторно-инспираторная, когда в акте дыхания принимают участие мышцы живота и грудной клетки.
Может наблюдаться также одышка Шина (экспираторная одышка), которая возникает в результате сдавления корня легкого увеличенными лимфоузлами, инфильтратами, нижней части трахеи и бронхов; вдох при этом свободный.
Одышка часто наблюдается у новорожденных с дыхательным дистресс-синдромом.
Пальпацию грудной клетки у ребенка проводят обеими руками для определения ее болезненности, резистентности (упругости), эластичности. Измеряют также толщину кожной складки на симметричных участках грудной клетки для определения воспаления на одной из сторон. На пораженной стороне отмечается утолщение кожной складки.
Далее переходят к перкуссии грудной клетки. В норме у детей всех возрастов с обеих сторон получают одинаковый перкуторный . При различных поражениях легких перкуторный звук меняется (притуплённый, коробочный и т. д.). Проводят и топографическую перкуссию. Существуют возрастные нормативы расположения легких, которые при патологии могут изменяться.
После проведения сравнительной и топографической перкуссии проводят аускультацию. В норме у детей до 3-6 месяцев выслушивают несколько ослабленное дыхание, с 6 месяцев до 5 -7 лет - пуэрильное дыхание, а у детей старше 10-12 лет оно чаще переходное - между пуэрильным и везикулярным.
При патологии легких характер дыхания часто изменяется. На этом фоне могут прослушивать сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. Для определения уплотнения (инфильтрации) в легких часто применяют метод оценки бронхофонии, когда выслушивают проведение голоса под симметричными участками легких. При уплотнении легкого на стороне поражения выслушивается усиление бронхофонии. При кавернах, бронхоэктазах также может наблюдаться усиление бронхофонии. Ослабление бронхофонии отмечается при наличии в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс) и (пневмоторакс).
Инструментальные исследования
При заболеваниях легких наиболее распространенное исследование - рентгенологическое. При этом проводят рентгенографию или рентгеноскопию. Для каждого из этих исследований имеются свои показания. При рентгеновском исследовании легких обращают внимание на прозрачность легочной ткани, появление различных затемнений.
К специальным исследованиям относят бронхографию - способ диагностики, основанной на введении в бронхи контрастного вещества.
При массовых исследованиях используют флюорографию -метод, основанный на исследовании легких с помощью специальной рентгеновской приставки и выводом на фотопленку.
Из других методов применяют компьютерную томографию, позволяющую детально исследовать состояние органов средостения, корня легких, увидеть изменения бронхов и бронхоэктазии. При применении ядерно-магнитного резонанса осуществляется детальнейшее исследование тканей трахеи, крупных бронхов, можно увидеть сосуды, их соотношение с дыхательными путями.
Эффективным методом диагностики является эндоскопическое исследование, включающее переднюю и заднюю риноскопию (осмотр носа и его ходов) с помощью носового и носоглоточного зеркал. Исследование нижней части глотки проводят при помощи специальных шпателей (прямая ларингоскопия), гортани - при помощи гортанного зеркала (ларингоскопа).
Бронхоскопия, или трахеобронхоскопия, - метод, основанный на применении волокнистой оптики. Применяют этот метод для выявления и удаления инородных тел из бронхов и трахеи, дренажа этих образований (отсасывание слизи) и их биопсии, введения лекарственных средств.
Существуют также и методы исследования внешнего дыхания, основанные на графической записи дыхательных циклов. По этим записям судят о функции внешнего дыхания у детей старше 5 лет. Затем производят пневмотахометрию специальным аппаратом, позволяющим определить состояние бронхиальной проводимости. Состояние вентиляционной функции у больных детей можно определить при помощи метода пикфлоуметрии.
Из лабораторных тестов применяют метод исследования газов (O 2 и СO 2) в капиллярной крови больного на аппарате микро-Аструп.
Оксигемографию проводят при помощи фотоэлектрического измерения поглощения света через ушную раковину.
Из нагрузочных тестов используют пробу с задержкой дыхания на вдохе (проба Штрени), пробу с физической нагрузкой. При приседании (20-30 раз) у здоровых детей не происходит снижения насыщения крови кислородом. Пробу с выдыханием кислорода делают при включении дыхания на кислород. При этом происходит увеличение насыщения выдыхаемого воздуха на 2-4% в течение 2-3 мин.
Проводят исследование мокроты больного лабораторными методами: количество, содержание лейкоцитов, эритроцитов, клеток плоского эпителия, тяжей слизи.
Формирование дыхательной системы у ребёнка начинается на 3-4 неделе внутриутробного существования. К 6 неделе эмбрионального развития у ребёнка появляются разветвления дыхательных органов второго порядка. В это же время начинается формирование лёгких. К 12 неделе внутриутробного периода у плода появляются участки лёгочной ткани. Анатомо-физиологические особенности — АФО органов дыхания у детей претерпевают изменения по мере роста малыша. Решающее значение имеет правильное развитие нервной системы, которая задействована в процессе дыхания .
Верхние дыхательные пути
У новорождённых деток кости черепа развиты недостаточно, за счёт чего носовые ходы и вся носоглотка небольшие и узкие. Слизистая оболочка носоглотки нежная и пронизана кровеносными сосудами. Она более ранимая, чем у взрослого человека. Носовые придатки чаще всего отсутствуют, они начинают развиваться только к 3-4 годам.
По мере того как ребёночек растёт, увеличивается в размерах и носоглотка. К 8 годам у малыша появляется нижний носовой проход. У детей придаточные пазухи расположены не так, как у взрослых, за счёт чего инфекция быстро может распространиться в полость черепа.
У детей в носоглотке наблюдается сильное разрастание лимфоидной ткани. Своего пика оно достигает к 4 годам, а с 14 лет оно начинает обратное развитие. Миндалины являются своеобразными фильтрами, защищая организм от проникновения микробов. Но если ребёночек часто и длительно болеет, то лимфоидная ткань сама становится источником инфекции.
Дети часто болеют респираторными заболеваниями, что обусловлено строением дыхательных органов и недостаточным развитием иммунитета.
Гортань
У маленьких деток гортань узкая, имеет форму воронки. Лишь позже она становится цилиндрической. Хрящики мягкие, голосовая щель сужена и сами голосовые связочки короткие. К 12 годам у мальчиков голосовые связки становятся более длинные, чем у девочек. Этим и обусловлено изменение тембра голоса у мальчишек.
Трахея
Отличается у детей и строение трахеи. В течение первого года жизни она узкая, воронкообразной формы. К 15 годам верхняя часть трахеи достигает 4 шейного позвонка. К этому времени вдвое увеличивается и длина трахеи, она составляет 7 см. У деток она очень мягкая, поэтому при воспалении носоглотки нередко сдавливается, что проявляется стенозом.
Бронхи
Правый бронх является как бы продолжением трахеи, а левый под углом отходит в сторону. Именно поэтому при случайном попадании инородных предметов в носоглотку, они нередко оказываются именно в правом бронхе .
Восприимчивы детки к бронхитам. Любая простуда может окончиться воспалением бронхов, сильным кашлем, высокой температурой и нарушением общего состояния малыша.
Лёгкие
Лёгкие у деток претерпевают изменения по ходу взросления. Увеличиваются масса и размеры этих дыхательных органов, а также происходит дифференцировка в их строении. У деток в лёгких мало эластичной ткани, зато промежуточная ткань хорошо развита и содержит большое количество сосудиков и капилляров.
Лёгочная ткань полнокровная, в ней содержится меньше воздуха, чем у взрослых. К 7 годам заканчивается формирование ацинуса, а до 12 лет просто продолжается рост сформировавшейся ткани. К 15 годам альвеолы увеличиваются в 3 раза.
Также с возрастом у деток увеличивается масса лёгочной ткани, в ней появляется больше эластичных элементов. По сравнению с периодом новорождённости, масса дыхательного органа увеличивается к 7 годам приблизительно в 8 раз.
Количество крови, которое протекает по капиллярам лёгких, выше, чем у взрослых, что улучшает газообмен в лёгочной ткани.
Грудная клетка
Формирование грудной клетки у детей происходит по мере роста и заканчивается только ближе к 18 годам. Соответственно возрасту ребёнка увеличивается объём грудной клетки.
У младенцев грудина имеет цилиндрическую форму, в то время как у взрослых грудная клетка приобретает овальную форму. У детей по-особенному расположены и рёбра, за счёт такого их строения ребёночек может безболезненно перейти от диафрагмального к грудному дыханию.
Особенности дыхания у ребёнка
У деток повышена частота дыхания, при этом дыхательные движения тем чаще, чем меньше ребёнок. С 8 лет мальчики дышат чаще, нежели девочки, но начиная с подросткового возраста, девочки начинают дышать чаще и такое положение вещей сохраняется на протяжении всего времени.
Для оценки состояния лёгких у детей, необходимо рассматривать такие параметры:
- Общий объём дыхательных движений.
- Объём вдыхаемого воздуха в минуту.
- Жизненную ёмкость дыхательных органов.
Глубина дыхания у детей увеличивается по мере их взросления. Относительный объём дыхания у деток в два раза выше, чем у взрослых. Жизненная ёмкость повышается после физических нагрузок или спортивных упражнений. Чем больше физическая нагрузка, тем более заметно изменение характера дыхания.
В спокойном состоянии ребёночком используется только часть жизненной ёмкости лёгких.
Жизненная ёмкость увеличивается, по мере роста диаметра грудной клетки. Количество воздуха, которое лёгкие могут провентилировать за минуту, называется пределом дыхания. Эта величина тоже увеличивается по мере взросления ребёнка.
Огромное значение для оценки лёгочной функции имеет газообмен. Содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе у школьников составляет 3,7%, в то время как у взрослых эта величина составляет 4,1%.
Методы исследования дыхательной системы детей
Чтобы оценить состояние дыхательных органов ребёнка, врач собирает анамнез. Внимательно изучается медицинская карточка маленького пациента, и выясняются жалобы. Далее доктор осматривает больного, выслушивает нижние дыхательные пути стетоскопом и простукивает их пальцами, обращая внимание на тип издаваемого звука. Затем обследование происходит по такому алгоритму:
- У матери выясняют, как протекала беременность, и не было ли осложнений при родах. Кроме того, важно, чем болел малыш незадолго до появления проблем с дыхательным трактом.
- Осматривают малыша, обращая внимание на характер дыхания, тип кашля и наличие выделений из носа. Смотрят на цвет кожных покровов, их цианоз говорит о кислородной недостаточности. Важным признаком является одышка, её возникновение говорит о ряде патологий.
- Врач спрашивает у родителей, не наблюдается ли у ребёночка кратковременных остановок дыхания во сне. Если такое состояние характерно, то это может говорить о проблемах неврологического характера.
- Рентген назначается для уточнения диагноза, при подозрении на пневмонию и прочие патологии лёгких. Рентген может проводиться даже детям раннего возраста, при наличии показаний к этой процедуре. Чтобы снизить уровень облучения, обследование детей рекомендуется проводить на цифровых аппаратах.
- Обследование при помощи бронхоскопа. Проводится при бронхите и подозрении на попадание инородного тела в бронхи. С помощью бронхоскопа инородное тело удаляют из дыхательных органов.
- Компьютерная томография проводится при подозрении на онкологические заболевания. Этот метод хоть и дорогостоящий, но наиболее точный.
Детям младшего возраста бронхоскопию проводят под общим наркозом. Это исключает травмы дыхательных органов при проведении обследования.
Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей отличаются от дыхательной системы взрослых. Дыхательные органы у детей продолжают расти приблизительно до 18 лет. Увеличивается их размер, жизненная ёмкость и вес.
Органы дыхания - это несколько органов, объединенных в единую бронхолегочную систему. Она состоит из двух отделов: дыхательных путей, по которым проходит воздух; собственно легких. Дыхательные пути принято делить на: верхние дыхательные пути - нос, придаточные пазухи носа, глотка, евстахиевы трубы и некоторые другие образования; нижние дыхательные пути - гортань, система бронхов от самого крупного бронха организма - трахеи до самых мелких их разветвлений, которые принято называть бронхиолами. Функции органов дыхательных путей в организме Дыхательные пути: проводят воздух из атмосферы до легких; очищают воздушные массы от пылевых загрязнений; защищают легкие от вредных воздействий (на слизистой оболочке бронхов оседают, а затем выводятся из организма некоторые бактерии, вирусы, инородные частицы и пр.); согревают и увлажняют вдыхаемый воздух. Собственно легкие имеют вид множества мелких надутых воздухом мешочков (альвеол), соединенных между собой и похожих на гроздья винограда. Основной функцией легких является процесс газообмена, то есть поглощение из атмосферного воздуха кислорода - газа, жизненно необходимого для нормальной, слаженной работы всех систем организма, а также выделение в атмосферу отработанных газов и прежде всего углекислого газа. Все эти важнейший функции органов дыхания могут серьезно нарушаться при заболеваниях бронхолегочной системы. Органы дыхания детей отличаются от органов дыхания взрослого человека. Эти особенности строения и функции бронхолегочной системы необходимо учитывать при проведении гигиенических, профилактических и лечебных мероприятий у ребенка. У новорожденного дыхательные пути узкие,подвижность грудной клетки ограничена из за слабости грудной мускулатуры.Дыхание частое - 40-50 раз в минуту,ритм его неустойчивый.С возрастом частота дыхательных движений уменьшается и составляет в возрасте одного года 30-35 раз,в 3 года -25-30,а в 4-7 лет-22-26 раз в минуту.Глубина дыхания и легочная вентиляция увеличиваются в 2-2,5 раза. Hoc - это «сторожевой пес» дыхательных путей. Нос первым принимает на себя атаку всех вредныхвнешних воздействий. Нос - это центр информации о состоянии окружающей атмосферы. Он имеет сложную внутреннюю конфигурацию и выполняет разнообразные функции: через него проходит воздух; именно в носу вдыхаемый воздух нагревается и увлажняется до нужных для внутренней среды организма параметров; на слизистой оболочке носа в первую очередь оседает основная часть атмосферных загрязнений, микробов и вирусов; кроме того, нос является органом, обеспечивающим обоняние, то есть имеет способность ощущать запахи. Что обеспечивает ребенку нормальное дыхание через нос?Нормальное носовое дыхание крайне важно для детей любого возраста. Оно является заслоном для попадания инфекции в дыхательные пути, а следовательно, для возникновения бронхолегочных заболеваний. Хорошо прогретый чистый воздух - гарантия защиты от простуд. Кроме того, ощущение запахов развивает у ребенка представление о внешней среде, носит защитный характер, формирует отношение к пище, аппетит. Носовое дыхание является физиологически правильным дыханием. Необходимо следить, чтобы ребенок дышал носом. Дыхание через рот при отсутствии или резком затруднении носового дыхания всегда является признаком заболевания носа и требует специального лечения. Особенности носа у детейНос у детей имеет ряд особенностей. Полость носа относительно мала. Чем меньше ребенок, тем меньше полость носа. Носовые ходы очень узкие. Слизистая оболочка носа рыхлая, хорошо кровоснабжается сосудами, поэтому любое раздражение или воспаление приводит к быстрому возникновению отека и резкому уменьшению просвета носовых ходов вплоть до их полной непроходимости. Носовая слизь, которую постоянно продуцируют слизистые железы носа ребенка, достаточно густая. Слизь часто застаивается в носовых ходах, подсыхает и приводит к образованию корочек, которые, перекрывая носовые ходы, также способствуют нарушению носового дыхания. При этом ребенок начинает «сопеть» носом или дышать ртом. К чему может привести нарушение носового дыхания? Нарушение дыхания через нос может быть причиной одышки и других дыхательных расстройств у детей первых месяцев жизни. У грудных детей нарушается акт сосания и глотания, малыш начинает беспокоиться, бросает грудь, остается голодным, а если носовое дыхание отсутствует длительно, ребенок может даже хуже прибавлять в весе. Выраженное затруднение носового дыхания приводит к гипоксии - нарушению снабжения кислородом органов и тканей. Дети, плохо дышащие носом, хуже развиваются, отстают от сверстников в усвоении школьной программы. Отсутствие носового дыхания может даже привести к повышению внутричерепного давления и расстройству функции центральной нервной системы. При этом ребенок становится беспокойным, может жаловаться на головную боль. У некоторых детей отмечается нарушение сна. Дети с нарушенным носовым дыханием начинают дышать ртом, поступающий при этом в дыхательные пути холодный воздух легко приводит к простудным заболеваниям, такие дети чаще болеют. И, наконец, расстройство носового дыхания ведет к нарушению мироощущения. У детей, которые не дышат носом, снижено качество жизни. Придаточные пазухи носа Придаточные пазухи носа - это ограниченные воздушные пространства лицевого черепа, дополнительные резервуары воздуха. У маленьких детей они недостаточно сформированы, поэтому такие заболевания, как гайморит, синусит, у малышей в возрасте до 1 года встречаются крайне редко. Вместе с тем воспалительные заболевания придаточных пазух нередко беспокоят детей в более старшем возрасте. Заподозрить, что у ребенка воспаление придаточных пазух носа, бывает достаточно сложно, однако следует обратить внимание на такие симптомы, как головная боль, утомляемость, заложенность носа, ухудшение успеваемости в школе. Подтвердить диагноз может только специалист, при этом нередко врач назначает рентгенологическое исследование. 33. Глотка Глотка у детей относительно большая и широкая. В ней сосредоточено большое количество лимфоидной ткани. Наиболее крупные лимфоидные образования носят название миндалин. Миндалины и лимфоидная ткань играют защитную роль в организме, образуя лимфоидное кольцо Вальдейера-Пирогова (нёбные, трубные, глоточная, язычная миндалины). Глоточное лимфоидное кольцо защищает организм от бактерий, вирусов и выполняют другие важные функции. У маленьких детей миндалины развиты слабо, поэтому такое заболевание, как ангина, у них встречается редко, а вот простудные болезни, наоборот, чрезвычайно часты. Это связано с относительной незащищенностью глотки. Миндалины достигают максимума своего развития к 4-5 годам, и в этом возрасте дети начинают меньше страдать от простуд. В носоглотку открываются такие важные образования, как евстахиевы трубы, соединяющие среднее ухо (барабанную полость) с глоткой. У детей устья этих труб короткие, что часто является причиной воспаления среднего уха, или отита, при развитии носоглоточной инфекции. Инфицирование уха происходит в процессе глотания, чихания или просто от насморка. Длительное течение отитов связано именно с воспалением евстахиевых труб. Профилактикой возникновения воспаления среднего уха у детей является тщательное лечение любой инфекции носа и глотки. Гортань Гортань - это воронкообразное образование, следующее за глоткой. Она прикрывается при глотании надгортанником, похожим на крышку, препятствующую попаданию пищи в дыхательные пути. Слизистая оболочка гортани также богато снабжена сосудами и лимфоидной тканью. Отверстие в гортани, по которому проходит воздух, называется голосовой щелью. Она узкая, по бокам щели находятся голосовые связки - короткие, тонкие, поэтому детские голоса высокие, звонкие. Любое раздражение или воспаление может вызвать отек голосовых связок и подсвязочного пространства и привести к нарушению дыхания. Этим состояниям больше других подвержены дети младшего возраста. Воспалительный процесс в гортани носит название ларингит. Кроме того, если у малыша имеется недоразвитие надгортанника или нарушение его иннервации, он может поперхиваться, у него периодически возникает шумное дыхание, которое носит название стридогх По мере роста и развития ребенка эти явления постепенно исчезают. . У некоторых детей дыхание от самого рождения может быть шумным, сопровождается храпением и сопением, но не во сне, как это иногда бывает у взрослых, а во время бодрствования. В случае беспокойства и плача эти нехарактерные для ребенка шумовые явления могут усиливаться. Это так называемый врожденный стридор дыхательных путей, причиной его есть врожденная слабость хрящей носа, гортани и надгортанника. Хотя из носа и нет никаких выделений, сначала родителям кажется, что в ребенка насморк, тем не менее примененное лечение не дает желательного результата - дыхание малыша одинаково сопровождается разнообразными звуками. Обратите внимание, как ребенок дышит во сне: если - спокойно, а перед тем как заплакать, снова начинает «похрюкивать», судя по всему, это - то, о чем мы гоорим. Обычно к двум годам, в меру укрепления хрящевой ткани, стридорозное дыхание само по себе исчезает, но до этого времени в случае острых респираторных заболеваний дыхания ребенка, который имеет такие особенности строения верхних дыхательных путей, может значительно ухудшаться. Ребенок, страдающий стридором, должен наблюдаться педиатром, консультироваться ЛОР-врачом и невропатологом. 34. Бронхи Нижние дыхательные пути представлены в основном трахеей и бронхиальным деревом. Трахея является самой крупной дыхательной трубкой организма. У детей она широкая, короткая, эластичная, легко смещается и сдавливается любым патологическим образованием. Трахея укреплена хрящевыми образованиями - 14-16 хрящевыми полукольцами, которые служат каркасом этой трубке. Воспаление слизистой оболочки трахеи носит название трахеит. Это заболевание очень часто встречается у детей. Диагностировать трахеит можно по характерному очень грубому, низкого тембра кашлю. Обычно родители говорят, что ребенок кашляет, «как в трубу» или «как в бочку». Бронхи - это целая система воздуховодных трубочек, образующих бронхиальное дерево. Система ветвления бронхиального дерева сложна, она насчитывает 21 порядок бронхов - от самых широких, которые носят название «главные бронхи», до самых мелких их разветвлений, которые называются бронхиолами. Бронхиальные веточки опутаны кровеносными и лимфатическими сосудами. Каждая предыдущая веточка бронхиального дерева шире последующих, поэтому вся система бронхов напоминает перевернутое кроной вниз дерево. Бронхи у детей относительно узкие, эластичные, мягкие, легко смещаемые. Слизистая оболочка бронхов богата кровеносными сосудами, относительно сухая, так как у детей недоразвит секреторный аппарат бронхов, а продуцируемый бронхиальными железами секрет дерево относительно вязкий. Любое воспалительное заболевание или раздражение дыхательных путей у маленьких детей может привести к резкому сужению просвета бронхов из-за отека, скопления слизи, сдавления и стать причиной нарушения дыхания. С возрастом бронхи растут, их просветы становятся шире, продуцируемый бронхиальными железами секрет делается менее вязким, а нарушения дыхания в ходе различных бронхолегочных заболеваний встречаются реже. Каждый родитель должен знать, что в случае возникновения признаков затрудненного дыхания у ребенка любого возраста, особенно у маленьких детей, необходима срочная консультация врача. Доктор определит причину расстройства дыхания и назначит правильное лечение. Самолечение недопустимо, поскольку оно может привести к самым непредсказуемым последствиям. Заболевания бронхов принято называть бронхитами.Дыхание плода. Во внутриутробной жизни плод получает 0 2 и удаляет С0 2 исключительно путем плацентарного кровообращения. Однако большая толщина плацентарной мембраны (в 10- 15 раз толще легочной мембраны) не позволяет выравнивать парциальные напряжения газов по обе ее стороны. У плода появляются ритмические, дыхательные движения частотой 38-70 в минуту. Эти дыхательные движения сводятся к небольшому расширению грудной клетки, которое сменяется более длительным спадением и еще более длительной паузой. Легкие при этом не расправляются, остаются спавшимися, альвеолы и бронхи заполнены жидкостью, которая секретируется альвеолоцитами. В межплевральной щели возникает лишь небольшое отрицательное давление в результате отхождения наружного (пристеночного) листка плевры и увеличение ее объема. Дыхательные движения плода происходят при закрытой голосовой щели, а поэтому в дыхательные пути околоплодная жидкость не попадает.
Значение дыхательных движений плода: 1) они способствуют увеличению скорости движения крови по сосудам и ее притоку к сердцу, а это улучшает кровоснабжение плода; 2) дыхательные движения плода способствуют развитию легких и дыхательной мускулатуры, т.е. тем структурам, которые понадобятся организму после его рождения.
Особенности транспорта газов кровью. Напряжение кислорода (Р0 2) в оксигенированной крови пупочной вены низкое (30-50 мм рт. ст.), понижено содержание оксигемоглобина (65-80%) и кислорода (10-150 мл/л крови), в связи с чем его еще меньше в сосудах сердца, мозга и других органов. Однако у плода функционирует фетальный гемоглобин (HbF), обладающий высоким сродством с 0 2 , что улучшает снабжение кислородом клеток за счет диссоциации оксигемоглобина при более низких значениях парциального напряжения газа в тканях. К концу беременности содержание HbF снижается до 40%. Напряжение углекислого газа (РС0 2) в артериальной крови плода (35-45 мм рт. ст.) низкое за счет гипервентиляции беременных. В эритроцитах отсутствует фермент карбоангидраза, в результате чего до 42% углекислого газа, который может соединяться с гидрокарбонатами, исключается из транспорта и газообмена. Через плацентарную мембрану транспортируется в основном физический растворенный С0 2 . К окончанию беременности содержание С0 2 в крови плода увеличивается до 600 мл/л. Несмотря на эти особенности транспорта газов, ткани плода имеют адекватное обеспечение кислородом благодаря следующим факторам: тканевой кровоток примерно в 2 раза больше, чем у взрослых; анаэробные окислительные процессы преобладают над аэробными; энергетические затраты плода минимальны.
Дыхание новорожденного. С момента рождения ребенка, еще до пережатия пуповины, начинается легочное дыхание. Легкие полностью расправляются после первых 2-3 дыхательных движений.
Причинами первого вдоха являются:
- 1) избыточное накопление С0 2 и Н + и обеднение 0 2 крови после прекращения плацентарного кровообращения, что стимулирует центральные хеморецепторы;
- 2) изменение условий существования, особенно мощным фактором является раздражение кожных рецепторов (механо- и термо- цепторов) и возрастающая афферентная импульсация с вестибулярных, мышечных и сухожильных рецепторов;
- 3) разность давления в межплевральной щели и в дыхательных путях, которая при первом вдохе может достигнуть 70 мм водяного столба (в 10-15 раз больше, чем при последующем спокойном дыхании).
Кроме того, в результате раздражения рецепторов, расположенных в области ноздрей, околоплодной жидкостью (рефлекс ныряльщика) прекращается торможение дыхательного центра. Происходит возбуждение мышц вдоха (диафрагмы), что вызывает увеличение объема грудной полости и понижение внутриплеврального давления. Объем вдоха оказывается больше объема выдоха, что приводит к формированию альвеолярного запаса воздуха (функциональной остаточной емкости). Выдох в первые дни жизни осуществляется активно с участием экспираторных мышц (мышц выдоха).
При осуществлении первого вдоха преодолевается значительная упругость легочной ткани, обусловленная силой поверхностного натяжения спавшихся альвеол. При первом вдохе энергии затрачивается в 10-15 раз больше, чем в последующие вдохи. Для растяжения легких еще не дышавших детей давление воздушного потока должно быть примерно в 3 раза больше, чем у детей, перешедших на спонтанное дыхание.
Облегчает первый вдох поверхностно активное вещество - сурфактант, которое в виде тонкой пленки покрывает внутреннюю поверхность альвеол. Сурфактант уменьшает силы поверхностного натяжения и работу, необходимую для вентиляции легких, а также поддерживает в расправленном состоянии альвеолы, предохраняя их от слипания. Это вещество начинает синтезироваться на 6-м месяце внутриутробной жизни. При наполнении альвеол воздухом оно мономолекулярным слоем растекается по поверхности альвеол. У нежизнеспособных новорожденных, погибших от слипания альвеол, обнаружено отсутствие сурфактанта.
Давление в межплевральной щели новорожденного во время выдоха равно атмосферному давлению, во время вдоха уменьшается и становится отрицательным (у взрослых оно отрицательно и во время вдоха, и во время выдоха).
По обобщенным данным, у новорожденных число дыхательных движений в минуту 40-60, минутный объем дыхания - 600-700 мл, что составляет 170-200 мл/мин/кг.
С началом легочного дыхания за счет расширения легких, ускорения кровотока и уменьшения сосудистого русла в системе легочного кровообращения изменяется кровообращение через малый круг. Открытый артериальный (боталлов) проток в первые дни, а иногда недели, может поддерживать гипоксию за счет направления части крови из легочной артерии в аорту, минуя малый круг.
Особенности частоты, глубины, ритма и типа дыхания у детей. Дыхание у детей частое и поверхностное. Это связано с тем, что работа, затрачиваемая на дыхание, по сравнению со взрослыми, больше, так как, во-ервых, преобладает диафрагмальное дыхание, поскольку ребра расположены горизонтально, перпендикулярно позвоночному столбу, что ограничивает экскурсию грудной клетки. Этот тип дыхания остается ведущим у детей до 3-7-летнего возраста. Оно требует преодоления сопротивления органов брюшной полости (у детей относительно большая печень и частые вздутия кишечника); во-торых, у детей велика упругость легочной ткани (низкая растяжимость легких в связи с малым количеством эластических волокон) и значительное бронхиальное сопротивление из-за узости верхних дыхательных путей. Кроме того, альвеолы имеют меньшие размеры, плохо дифференцированы, и их количество ограничено (площадь поверхности воздух/ткань составляет всего 3 м 2 , тогда как у взрослых-75 м 2).
Частота дыхания у детей разных возрастов представлена в табл. 6.1.
Частота дыхания у детей разных возрастов
Таблица 6.1
Частота дыхания у детей существенно меняется в течение дня, а также значительно больше, чем у взрослых, изменяется под влиянием различных воздействий (психические возбуждения, физическая нагрузка, повышение температуры тела и среды). Это объясняется легкой возбудимостью дыхательного центра у детей.
До 8 лет частота дыхания у мальчиков несколько больше, чем у девочек. К периоду полового созревания частота дыхания у девочек становится больше, и это соотношение сохраняется на всю жизнь.
Ритм дыхания. У новорожденных и грудных детей дыхание неритмичное. Глубокое дыхание сменяется поверхностным. Паузы между вдохом и выдохом неравномерны. Продолжительность вдоха и выдоха у детей короче, чем у взрослых: вдох равен 0,5-0,6 с (у взрослых 0,98-2,82 с), а выдох -0,7-1 с (у взрослых 1,62-5,75 с). Уже с момента рождения устанавливается такое же, как у взрослых, соотношение между вдохом и выдохом: вдох короче выдоха.
Типы дыхания. У новорожденного до второй половины первого года жизни преобладает диафрагмальный тип дыхания преимущественно за счет сокращения мышц диафрагмы. Грудное дыхание затруднено, так как грудная клетка имеет пирамидальную форму, верхние ребра, рукоятка грудины, ключица и весь плечевой пояс расположены высоко, ребра лежат почти горизонтально, а дыхательная мускулатура грудной клетки слаба. С момента, когда ребенок начинает ходить и все чаще занимает вертикальное положение, дыхание становится грудобрюшным. С 3-7 лет в связи с развитием мышц плечевого пояса грудной тип дыхания начинает преобладать над диафрагмальным. Половые различия типа дыхания начинают выявляться с 7-8-летнего возраста и заканчиваются к 14-17 годам. К этому времени у девушек формируется грудной, а у юношей - брюшной тип дыхания.
Легочные объемы у детей. У новорожденного ребенка объем легких во время вдоха увеличивается незначительно. Дыхательный объем составляет всего 15-20 мл. В этот период обеспечение организма О, происходит за счет увеличения частоты дыхания. С возрастом вместе с уменьшением частоты дыхания дыхательный объем увеличивается (табл. 6.2). Минутный объем дыхания (МОД) с возрастом также увеличивается (табл. 6.3), составляя у новорожденных 630-650 мл/мин, а у взрослых-6100-6200 мл/мин. В то же время относительный объем дыхания (отношение МОД к массе тела) у детей больше, чем у взрослых примерно в 2 раза (у новорожденных относительный объем дыхания около 192, у взрослых-96 мл/мин/кг). Это объясняется высоким уровнем обмена веществ и потребления 0 2 у детей по сравнению с взрослыми. Так, потребность в кислороде составляет (в мл/мин/кг массы тела): у новорожденных-8-8,5; в 1-2 года-7,5-8,5; в 6-7 лет-8-8,5; в 10-11 лет -6,2-6,4; в 13-15 лет-5,2-5,5 и у взрослых-4,5.
Жизненная емкость легких у детей разного возраста (В.А. Доскин и соавт., 1997)
Таблица 6.2
|
Возраст |
ЖЕЛ, мл |
Объем, мл |
||
|
дыхательный |
резервный выдох |
резервный вдох |
||
|
Взрослые |
|
|||
Жизненная емкость легких определяется у детей, начиная с 4-5 лет, так как требуется активное и сознательное участие самого ребенка (табл. 6.2). У новорожденного определяют так называемую жизненную емкость крика. Считают, что при сильном крике объем выдыхаемого воздуха равен ЖЕЛ. В первые минуты после рождения она составляет 56- 110 мл.
Возрастные показатели минутного объема дыхания (В.А. Доскин и соавт., 1997)
Таблица 6.3
Увеличение абсолютных показателей всех дыхательных объемов связано с развитием легких в онтогенезе, увеличением количества и объема альвеол до 7-8-летнего возраста, снижением аэродинамического сопротивления дыханию за счет увеличения просвета дыхательных путей, уменьшением эластического сопротивления дыханию благодаря увеличению в легких доли эластических волокон относительно коллагеновых, увеличением силы дыхательных мышц. Поэтому энергетическая стоимость дыхания снижается (табл. 6.3).
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Начало формирования трахеопульмональной системы начинается на 3-4-й неделе эмбрионального развития. Уже к 5-6-й неделе развития эмбриона появляются разветвления второго порядка и предопределено образование трех долей правого легкого и двух долей левого легкого. В этот период образуется ствол легочной артерии, врастающей в легкие по ходу первичных бронхов.
У эмбриона на 6-8-й неделе развития формируются основные артериальные и венозные коллекторы легких. В течение 3 месяцев происходит рост бронхиального дерева, появляются сегментарные и субсегментарные бронхи.
В течение 11-12-й недели развития уже имеются участки легочной ткани. Они вместе с сегментарными бронхами, артериями и венами образуют эмбриональные сегменты легких.
В промежутках между 4-м и 6-м месяцами наблюдается быстрый рост сосудистой системы легких.
У плодов в 7 месяцев ткань легких приобретает черты пористого строения каналов, будущие воздушные пространства заполнены жидкостью, которая выделяется клетками, выстилающими бронхи.
В 8–9 месяцев внутриутробного периода происходит дальнейшее развитие функциональных единиц легких.
Рождение ребенка требует немедленного функционирования легких, в этот период с началом дыхания происходят значительные изменения воздухоносных путей, особенно дыхательного отдела легких. Формирование дыхательной поверхности в отдельных отделах легких происходит неравномерно. Для расправления дыхательного аппарата легких огромное значение имеют состояние и готовность сурфактантной пленки, выстилающей легочную поверхность. Нарушение поверхностного натяжения сурфактантной системы приводит к серьезным заболеваниям ребенка раннего возраста.
В первые месяцы жизни у ребенка сохраняется соотношение длины и ширины воздухоносных путей, как у плода, когда трахея и бронхи короче и шире, чем у взрослых, а мелкие бронхи – более узкие.
Плевра, покрывающая легкие, у новорожденного ребенка более толстая, рыхлая, содержит ворсины, выросты, особенно в междолевых бороздках. В этих участках возникают патологические очаги. Легкие к рождению ребенка подготовлены к выполнению функции дыхания, но отдельные компоненты находятся в стадии развития, быстро идет формирование и дозревание альвеол, происходят перестройка малого просвета мышечных артерий и ликвидация барьерной функции.
После трехмесячного возраста различают II периода.
I – период интенсивного роста легочных долей (от 3 месяцев до 3 лет).
II – окончательная дифференцировка всей бронхо-легочной системы (от 3 до 7 лет).
Интенсивный рост трахеи и бронхов происходит на 1-2-м году жизни, который в последующие годы замедляется, а мелкие бронхи растут интенсивно, углы ветвления бронхов также увеличиваются. Диаметр альвеол нарастает, и дыхательная поверхность легких с возрастом увеличивается в 2 раза. У детей до 8 месяцев диаметр альвеол равен 0,06 мм, в 2 года – 0,12 мм, в 6 лет – 0,2 мм, в 12 лет – 0,25 мм.
В первые годы жизни происходят рост и дифференцировка элементов легочной ткани, сосудов. Выравнивается соотношение объемов долей у отдельных сегментов. Уже в 6–7 лет легкие являются сформированным органом и неотличимы по сравнению от легких взрослых людей.
ОСОБЕННОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Дыхательные пути делятся на верхние, к которым относятся нос, придаточные пазухи носа, глотка, евстахиевы трубы, и нижние, к которым относятся гортань, трахея, бронхи.
Основная функция дыхания заключается в проведении воздуха в легкие, очищении его от пылевых частиц, защите легких от вредных воздействий бактерий, вирусов, инородных частиц. Кроме того, дыхательные пути согревают и увлажняют вдыхаемый воздух.
Легкие представлены мелкими мешочками, которые содержат воздух. Они соединяются между собой. Основная функция легких заключается в поглощении из атмосферного воздуха кислорода и выделении в атмосферу газов, прежде всего углекислого.
Механизм дыхания. При вдохе происходит сокращение диафрагмы и мышц грудной клетки. Выдох в старшем возрасте происходит пассивно под влиянием эластичной тяги легких. При обструкции бронхов, эмфиземе, а также у новорожденных имеет место активный вдох.
В норме дыхание устанавливается с такой частотой, при которой объем дыхания выполняется за счет минимальных энергетических затрат дыхательной мускулатуры. У новорожденных детей частота дыхания – 30–40, у взрослых – 16–20 в минуту.
Основным носителем кислорода является гемоглобин. В легочных капиллярах кислород связывается с гемоглобином, образуя оксигемоглобин. У новорожденных детей преобладает фетальный гемоглобин. В первый день жизни его содержится в организме около 70 %, к концу 2-й недели – 50 %. Фетальный гемоглобин обладает свойством легко связывать кислород и трудно отдавать его тканям. Это помогает ребенку при наличии кислородного голодания.
Транспорт углекислого газа происходит в растворенном виде, насыщение крови кислородом влияет на содержание углекислого газа.
Функция дыхания тесно связана с легочным кровообращением. Это сложный процесс.
Во время дыхания отмечается его авторегуляция. При растяжении легкого во время вдоха тормозится центр вдоха, во время выдоха стимулируется выдох. Глубокое дыхание или принудительное раздувание легких ведут к рефлекторному расширению бронхов и повышают тонус дыхательной мускулатуры. При спадении и сдавлении легких происходит сужение бронхов.
В продолговатом мозге располагается дыхательный центр, откуда поступают команды к дыхательной мускулатуре. Бронхи при вдохе удлиняются, на выдохе – укорачиваются и сужаются.
Взаимосвязь функций дыхания и кровообращения проявляется с момента расправления легких при первом вдохе новорожденного, когда расправляются и альвеолы, и сосуды.
При заболеваниях органов дыхания у детей могут возникнуть нарушение дыхательной функции и дыхательная недостаточность.
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ НОСА
У детей раннего возраста носовые ходы короткие, нос уплощенный из-за недостаточно развитого лицевого скелета. Носовые ходы более узкие, раковины – утолщенные. Носовые ходы окончательно формируются только к 4 годам. Полость носа – относительно малых размеров. Слизистая оболочка очень рыхлая, хорошо снабжена кровеносными сосудами. Воспалительный процесс приводит к развитию отека и сокращению из-за этого просвета носовых ходов. Нередко происходит застой слизи в носовых ходах. Она может подсыхать, образуя корочки.
При закрытии носовых ходов может возникнуть одышка, ребенок в этот период не может сосать грудь, беспокоится, бросает грудь, остается голодным. Дети в связи с затруднением носового дыхания начинают дышать ртом, у них нарушается согревание поступающего воздуха и увеличивается склонность к простудным заболеваниям.
При нарушении носового дыхания отмечается отсутствие различения запахов. Это приводит к нарушению аппетита, а также к нарушению представления о внешней среде. Дыхание через нос является физиологическим, дыхание через рот – признаком заболевания носа.
Придаточные полости носа. Придаточные полости носа или, как их называют, пазухи, являются ограниченными пространствами, заполненными воздухом. Верхнечелюстные (гайморовы) пазухи формируются к 7-летнему возрасту. Решетчатая – к 12 годам, лобная полностью формируется к 19 годам.
Особенности слезно-носового канала. Слезно-носовой канал более короткий, чем у взрослых, его клапаны недостаточно развиты, выходное отверстие находится близко к углу век. В связи с этими особенностями инфекция быстро попадает из носа в конъюнктивальный мешок.
ОСОБЕННОСТИ ГЛОТКИ
Глотка у детей раннего возраста относительно широкая, небные миндалины развиты слабо, что объясняет редкие заболевания ангиной на первом году жизни. Полностью миндалины развиваются к 4–5 годам. К концу первого года жизни миндальная ткань гиперплазируется. Но ее барьерная функция в этом возрасте очень низкая. Разросшаяся миндальная ткань может быть подвержена инфекции, поэтому возникают такие заболевания, как тонзиллит, аденоидит.
В носоглотку открываются евстахиевы трубы, которые соединяют ее со средним ухом. Если инфекция попадает из носоглотки в среднее ухо, возникает воспаление среднего уха.
ОСОБЕННОСТИ ГОРТАНИ
Гортань у детей – воронкообразной формы, является продолжением глотки. У детей она располагается выше, чем у взрослых, имеет сужение в области перстневидного хряща, где располагается подсвязочное пространство. Голосовая щель образована голосовыми связками. Они короткие и тонкие, этим обусловлен высокий звонкий голос ребенка. Диаметр гортани у новорожденного в области подсвязочного пространства составляет 4 мм, в 5–7 лет – 6–7 мм, к 14 годам – 1 см. Особенностями гортани у детей являются: ее узкий просвет, множество нервных рецепторов, легко возникающий отек подслизистого слоя, что может привести к тяжелым нарушениям дыхания.
Щитовидные хрящи образуют у мальчиков старше 3 лет более острый угол, с 10 лет формируется типичная мужская гортань.
ОСОБЕННОСТИ ТРАХЕИ
Трахея является продолжением гортани. Она широкая и короткая, каркас трахеи состоит из 14–16 хрящевых колец, которые соединены фиброзной перепонкой вместо эластичной замыкающей пластины у взрослых. Наличие в перепонке большого количества мышечных волокон способствует изменению ее просвета.
Анатомически трахея новорожденного находится на уровне IV шейного позвонка, а у взрослого – на уровне VI–VII шейного позвонка. У детей она постепенно опускается, как и ее бифуркация, которая располагается у новорожденного на уровне III грудного позвонка, у детей 12 лет – на уровне V–VI грудного позвонка.
В процессе физиологического дыхания просвет трахеи меняется. Во время кашля он уменьшается на 1/3 своего поперечного и продольного размеров. Слизистая оболочка трахеи богата железами, выделяющими секрет, который покрывает поверхность трахеи слоем толщиной 5 мкм.
Реснитчатый эпителий способствует перемещению слизи со скоростью 10–15 мм/мин по направлению изнутри кнаружи.
Особенности трахеи у детей способствуют развитию ее воспаления – трахеиту, который сопровождается грубым, низким по тембру кашлем, напоминающим кашель «как в бочку».
ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА
Бронхи у детей к рождению сформированы. Слизистая оболочка их богато снабжена кровеносными сосудами, покрыта слоем слизи, которая движется со скоростью 0,25-1 см/мин. Особенностью бронхов у детей является то, что эластичные и мышечные волокна развиты слабо.
Бронхиальное дерево разветвляется до бронхов 21-го порядка. С возрастом количество ветвей и их распределение остаются постоянными. Размеры бронхов интенсивно меняются на первом году жизни и в периоде полового созревания. Их основу составляют хрящевые полукольца в раннем детском возрасте. Бронхиальные хрящи очень эластичные, податливые, мягкие и легко смещаются. Правый бронх шире левого и является продолжением трахеи, поэтому в нем чаще обнаруживаются инородные тела.
После рождения ребенка в бронхах формируется цилиндрический эпителий с мерцательным аппаратом. При гиперемии бронхов и их отеке резко снижается их просвет (вплоть до полного его закрытия).
Недоразвитие дыхательной мускулатуры способствует слабому кашлевому толчку у маленького ребенка, что может привести к закупорке слизью мелких бронхов, а это, в свою очередь, приводит к инфицированию легочной ткани, нарушению очистительной дренажной функции бронхов.
С возрастом по мере роста бронхов, появлением широких просветов бронхов, продуцированием бронхиальными железами менее вязкого секрета реже встречаются острые заболевания бронхо-легочной системы по сравнению с детьми более раннего возраста.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕГКИХ
Легкие у детей, как и у взрослых, делятся на доли, доли на сегменты. Легкие имеют дольчатое строение, сегменты в легких отделены друг от друга узкими бороздами и перегородками из соединительной ткани. Основной структурной единицей являются альвеолы. Число их у новорожденного в 3 раза меньше, чем у взрослого человека. Альвеолы начинают развиваться с 4-6-недельного возраста, их формирование происходит до 8 лет. После 8 лет легкие у детей увеличиваются за счет линейного размера, параллельно нарастает дыхательная поверхность легких.
В развитии легких можно выделить следующие периоды:
1) от рождения до 2 лет, когда происходит интенсивный рост альвеол;
2) от 2 до 5 лет, когда интенсивно развивается эластическая ткань, формируются бронхи с перебронхиальными включениями легочной ткани;
3) от 5 до 7 лет окончательно формируются функциональные способности легких;
4) от 7 до 12 лет, когда происходит дальнейшее увеличение массы легких за счет созревания легочной ткани.
Анатомически правое легкое состоит из трех долей (верхней, средней и нижней). К 2 годам размеры отдельных долей соответствуют друг другу, как у взрослого человека.
Кроме долевого, в легких различают сегментарное деление, в правом легком различают 10 сегментов, в левом – 9.
Основной функцией легких является дыхательная. Считается, что через легкие ежедневно проходит 10 000 л воздуха. Кислород, поглощенный из вдыхаемого воздуха, обеспечивает функционирование многих органов и систем; легкие принимают участие во всех видах обмена веществ.
Дыхательная функция легких осуществляется с помощью биологически активного вещества – сурфактанта, также оказывающего бактерицидное действие, препятствующего попаданию жидкости в легочные альвеолы.
С помощью легких из организма удаляются отработанные газы.
Особенностью легких у детей является незрелость альвеол, они имеют небольшой объем. Это компенсируется учащением дыхания: чем младше ребенок, тем более поверхностное у него дыхание. Частота дыхания у новорожденного равна 60, у подростка – уже 16–18 дыхательных движений в 1 минуту. Завершается развитие легких к 20 годам.
Самые различные заболевания могут нарушать у детей жизненно важную функцию дыхания. Из-за особенностей аэрации, дренажной функции и эвакуации секрета из легких воспалительный процесс часто локализуется в нижней доле. Это происходит в лежачем состоянии у детей грудного возраста из-за недостаточной дренажной функции. Парависцебральные пневмонии чаще возникают во втором сегменте верхней доли, а также в базально-заднем сегменте нижней доли. Может часто поражаться средняя доля правого легкого.
Наибольшее диагностическое значение имеют следующие исследования: рентгенологическое, бронхологическое, определение газового состава крови, рН крови, исследование функции внешнего дыхания, исследование бронхиального секрета, компьютерная томография.
По частоте дыхания, соотношению его с пульсом судят о наличии или отсутствии дыхательной недостаточности (см. табл. 14).
Таблица 14Возрастная динамика частоты дыхания (Фомин В. Ф., 2003 г.)
источник: Справочник Детские болезни.
- Другие статьи:
| $20.99 End Date: Saturday Apr-13-2019 13:49:34 PDT Buy It Now for only: $20.99 | |
| $13.99 End Date: Tuesday Mar-26-2019 22:03:18 PDT Buy It Now for only: $13.99 | |
| $14.99 End Date: Thursday Mar-28-2019 0:24:24 PDT Buy It Now for only: $14.99 | |
| $84.49 Buy It Now for only: $84.49 | |
| $22.04 Buy It Now for only: $22.04 | |
| $16.05 End Date: Monday Mar-25-2019 2:59:05 PDT Buy It Now for only: $16.05 | |
| $84.49 End Date: Saturday Apr-6-2019 1:20:45 PDT Buy It Now for only: $84.49 | |
| $34.99 End Date: Friday Apr-12-2019 10:30:29 PDT Buy It Now for only: $34.99 | |
2410 руб
В книге даны рекомендации по уходу за детьми раннего возраста, технике выполнения лечебных процедур. Изложены современные методы исследования здорового и больного ребенка при наиболее распространенных детских заболеваниях.
303 руб
Краткое издание национального руководства написано с учетом значительных успехов в современной детской хирургии. В сжатой четкой форме представлены новейшие методы визуализации патологических процессов различных органов ребенка и широкое внедрение в клиническую практику малоинвазивных методов оперативного лечения. В первом разделе даны общие вопросы детской хирургии: особенности работы детского хирурга, методы клинических и инструментальных исследований, новые возможности обезболивания, интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, организация нутритивной поддержки, гипербарическая оксигенация и клиническая генетика в хирургической практике. Во втором разделе освещены частные вопросы детской хирургии. Большое внимание уделено современным высокоинформативным методам диагностики и малоинвазивным эндоскопическим технологиям оперативного лечения пороков развития и заболеваний черепно-лицевой области, органов грудной полости, живота, а также хирургии повреждений и ортопедических заболеваний у детей разных возрастных групп. Особое место занимает хирургия новорожденных. Руководство предназначено для детских хирургов и хирургов общего профиля, педиатров, студентов старших курсов медицинских вузов, интернов, ординаторов, аспирантов, а также врачей смежных специальностей.
1377 руб
Идёт работа. Дополнительные материалы. Пособие 6. Издевательства и аутизм: Взрывоопасно! (+ DVD-ROM)
Прикладной поведенческий анализ, или АВА-терапия успешно используется для улучшения жизни людей с аутизмом. Аккуратное и систематическое применение поведенческих принципов способно эффективно развить значимые виды поведения - познавательные способности, речь, социальное взаимодействие, адаптивные навыки и практические умения. Кроме того, используя эти принципы, поведенческие аналитики успешно снижают проблемное поведение, которое либо опасно, либо мешает человеку полноценно участвовать в жизни семьи и общества. Предлагаемые вам дополнительные материалы к книге "Идёт работа" разработаны и написаны руководителями международной компании Autism Partnership, одной из старейших научных и экспериментальных групп, внедривших ABA для модификации поведения детей и подростков с аутизмом и создания учебных программ для их развития. В пособии описываются традиционные стратегии и альтернативные подходы для решения проблемы издевательств над детьми с РАС. Рекомендуем для специалистов, занимающихся обучением детей с РАС, супервизоров, АВА-терапевтов, родителей и студентов дефектологических, психологических и педагогических факультетов. К пособию прилагается DVD-диск с примерами использования данной программы в учебном центре Autism Partnership в США.