Аспирация меконием. Аспирация меконием новорожденных

Процесс вынашивания ребенка и его рождение – это тяжелый труд для обоих участников процесса. Поэтому и будущая мать, и гинекологи должны внимательно следить за состоянием малыша. Однако не все роды проходят гладко, и случается аспирация меконием у новорожденных. Из-за такой угрозы лучше придерживаться профилактики еще в ходе беременности.

Аспирация меконием у новорожденных – это синдром, когда у ребенка затрудняется дыхание вследствие попадания в трахею и легкие первородного кала. Если оставить этот процесс без внимания, велик риск летального исхода у ребенка. Определить заболевание можно сразу после родов (первая стадия), а также через несколько часов или через сутки (вторая стадия).

Важно! Заметив во время родов отхождение зеленых околоплодных вод, можно заподозрить кислородное голодание плода, в случае которого возрастает риск аспирации легких малыша первородным калом.

Диагностировать проникновение первого стула ребенка в дыхательные пути можно по следующим признакам:

синюшность кожных покровов (цианоз);
зеленоватый оттенок ногтей, ротовой полости и ноздрей;
присутствие мекония в околоплодной жидкости;
поверхностное дыхание с приступами его остановки;
слабое движение грудной клетки;
наличие сильных впадин в ключичной области, между ребрами, сильно выделяются крылья носа.

Также стоит предусмотреть, что возможно развитие подобной патологии у ребенка, если женщина перехаживает беременность или тяжело ее переносит (наблюдается гестоз).

Причины аспирации меконием, несущие опасность

Негативными факторами, провоцирующими аспирацию первородным калом у младенцев, считают проблемы, возникшие во время беременности или непосредственно во время родов: острая гипоксия, перенесенные матерью инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирус, герпес), повлекшие за собой развитие многоводия или маловодия.

Беременность при сахарном диабете должна проходить под особенным контролем, так как с таким диагнозом матери риск проникновения мекония в дыхательные пути плода возрастает.

Говорят дети! Ерёмка (4 года) сообщает, что он хочет угостить папу конфетой. Раз такое дело, я соглашаюсь и возвращаюсь к своим кухонным делам, затем слышу, как сын высыпает леденцы:
- Для папы, для Антошки, а этот - для меня.
И уходит с чувством удовлетворения.

Переношенная беременность и резус-конфликт матери и ребенка также могут вызвать данную проблему. Поэтому часто в подобном положении приступают к стимуляции родовой деятельности. При повышенном кровяном давлении у матери ведется его контроль как во время беременности, так и в ходе родов.

Лечение при неонатальной аспирации меконием легких у новорожденного

Удостоверившись в проникновении первородного стула в легкие младенца (делают рентген и оценивают состояние легочных тканей), приступают к немедленному устранению симптомов, чтобы предотвратить осложнения.

Для этого проводят отсасывание слизи из носовых проходов и одновременно прослушивают дыхание. Если наблюдаются хрипы или приступы апноэ, приступают к интубации легких и трахеи (вводится специальная трубка, способствующая выходу первородного кала из дыхательных путей). Во время этой процедуры важно проводить оценивание ребенка по шкале Апгар. Если процесс отсасывания проходит тяжело, малышу внутривенно вводят суфрактант (вещество, предотвращающее слипание легких) и подогретый до 37° физиологический раствор (он помогает разжидить меконий при аспирации и оперативно вывести его из дыхательной системы).

Если малыш не начинает дышать, его укладывают в кювез с поддержанием оптимальной температуры и подачей кислорода. Младенца переводят на ИВЛ.

Обратите внимание! После проведенного лечения кроха может «похрюкивать» еще несколько месяцев. В этом случае специального лечения не требуется. Необходим лишь постоянный контроль у педиатра и отоларинголога.

Для поддержки нормальной адаптации к окружающей среде малышу вводят антибиотики, чтобы предотвратить распространение инфекции (особенно опасен бактериальный сепсис). Для нормального питания организма вводятся специальные лекарства и растворы с содержанием питательных веществ.

Последствия аспирации меконием у новорожденных

В связи с возникшей патологией у младенца может развиться дыхательная недостаточность, которая сопровождается дисфункцией некоторых органов и систем или частичным нарушением в их работе. Также возможно развитие легочного отека и некроза тканей, что смертельно опасно.

Говорят дети! Мой сын вчера в саду с другом сифон под мойкой открутили. Небольшой потопик устроили. Когда я пыталась от него добиться, зачем они туда полезли, он мне сказал:
- Наводнение лучше, чем пожар.

Даже если кроха вовремя адаптируется после аспирации меконием, возможно отставание в психическом и эмоциональном развитии. В тяжелых ситуациях после поражения легких и трахеи возможен сепсис (о лечении заболевания узнаете тут).

Профилактика синдрома аспирации меконием у новорожденных

Профилактические меры должна соблюдать будущая мама. Необходимо:

своевременно лечить заболевания хронического характера (сахарный диабет) и инфекционного (токсоплазмоз, герпес, цитамегаловирус);
избегать контактов с людьми, страдающими туберкулезом или другими патологиями, передающимися воздушно-капельным путем;
своевременно проходить осмотр у гинеколога, это позволит предупредить и ликвидировать кислородное голодание у плода;
осуществить выбор адекватного ведения родоразрешения (кесарева или стимуляции по показаниям), а при необходимости решиться на проведение аммоинфузии (введение подогретого физраствора в околоплодные воды с целью разжижения мекония).

Оценивают частоту синдрома аспирации мекония в США как 25 000-30 000 случаев ежегодно, и около 1000 из них оканчиваются летально. По данным Wiswell, меконий в амниогической жидкости встречается в 10-15% всех родов, и в 5-10% случаев наблюдается клиника синдрома аспирации мекония. В развивающихся странах частота синдрома аспирации мекония значительно выше, чем в развитых.

В большинстве случаев наблюдают у доношенных или переношенных новорожденных. Внутриутробная гипоксия/ацидоз приводит к рефлекторному опорожнению кишечника и преждевременным дыхательным движениям с аспирацией околоплодных вод, содержащих меконий.

Причины синдрома аспирации мекония

Меконий - вязкая темно-зеленая субстанция, состоящая на 80-90% из воды, а также из эпителиальных клеток кишечника, лануго, слизи и кишечных секретов, таких как желчные кислоты и панкреатический сок. В ЖКТ плода меконий появляется с 10-й недели гестации.

Выделяют 3 основные причины пассажа мекония in utero: острая и хроническая гипоксия, инфекции и зрелость кишечника (гестационный возраст плода). Важную роль может играть и клиренс мекония вследствие заглатывания амниотической жидкости плодом.

В некоторых случаях меконий может отходить и во время нормальной беременности и родов, без признаков какого-либо фетального дистресса. Попадание мекония в околоплодные воды у недоношенных детей вследствие недостаточно выраженной у них перистальтики кишечника наблюдается реже, чем у доношенных и переношенных.

Симптомы и признаки синдрома аспирации мекония

непосредственно после родов:

кожа покрыта меконием, ногти и пуповина имеют зеленоватый оттенок;
гипотония, бледно-цианотичные кожные покровы;
часто отсутствует произвольное дыхание, брадикардия;
тяжелый метаболический ацидоз;

при начавшемся спонтанном дыхании:

сильная одышка;
втяжение межреберных промежутков, экспираторный стон, цианоз;
при аускультации - крупнопузырчатые хрипы;
симптомы персистирующей легочной гипертензии.

Обычно ребенок рождается с одним или несколькими факторами риска апирации мекония:

дистресс плода;
густой меконий в околоплодных водах;
маловодие;
мужской пол ребенка;
перинатальная асфиксия.

Разумеется, обязательным условием развития синдрома аспирации мекония является наличие мекония в амниотической жидкости. С наибольшей вероятностью клиническая картина САМ появится у ребенка, который нуждается в ИВЛ сразу после появления на свет, при условии, что околоплодная жидкость содержала густой меконий. Но тяжелые случаи синдрома аспирации мекония описаны также у детей, выглядевших вполне здоровыми и с относительно прозрачными околоплодными водами.

После рождения характерны следующие признаки:

низкая оценка по шкале Апгар;
доношенный или переношенный ребенок с кожным покровом, окрашенным меконием;
цианоз, втяжение межреберных промежутков, затрудненный выдох, тахипноэ, вздутие грудной клетки, хрипы в легких;
в КОС возможен смешанный или метаболический ацидоз, дыхательный алкалоз, в тяжелых случаях - дыхательный ацидоз;
возможны симптомы ПЛГ;
окрашивание мочи в зеленый цвет (пигменты меконии абсорбируются в легких и экскретируются с мочой).

Синдром аспирации мекония иногда развивается не сразу после рождении, поэтому важно наблюдать за ребенком в течение нескольких часов.

Выделяют 3 степени тяжести САМ

легкая (если больной нуждался в оксигенотерапии с FiO 2 < 40% менее 48 ч);
средняя (если больной нуждался в кислороде с FiO 2 > 40% более 48 ч);
тяжелая (если больной нуждался в ИВЛ).

Осложнения синдрома аспирации мекония

ПЛГ (развивается у 20% детей с САМ): вероятно, d ,jkmitq степени фактором риска ПЛГ будет являться хроническая внутриутробная гипоксия, чем аспирация мекония;
СУВ: пневмоторакс развивается в 15 33% случаев аспирации мекония;
пневмония (в экспериментальных исследованиях показано, что меконий способствует росту бактерий);
все осложнения перинатальной асфиксии (если она была);

Диагностика синдрома аспирации мекония

В настоящее время диагностическими критериями синдрома аспирации мекония считаются:

наличие мекония в амниотической жидкости;
респираторный дистресс, появившийся в первые часы жизни;
необходимость в респираторной поддержке (кислород, СРАР, ИВЛ);
исключены другие причины респираторного дистресса.

Наличие мекония в трахее признак не достаточный и не необходимый для постановки диагноза синдрома аспирации мекония. Меконий ниже голосовых связок наблюдался у 6,3% детей с меконием в амниотической жидкости, но клинический САМ развился только у 3,8% детей.

У детей с меконием в околоплодных водах причиной ДН после рождения не обязательно будет его аспирация; дифференциальную диагностику следует проводить с врожденной пневмонией, сепсисом, РДС, ПЛГ, гипоплазией легких, ТТН, ВПС, РДСВ, ВДГ, отеком легких, аспирацией амниотической жидкости или крови, пороками развития легких и дыхательных путей.

Обнаружили следующие заболевания при наличии мекония в амниотической жидкости: у 62 (3,0%) детей - САМ, у 88 (4,2%) другие заболевания (ТТН - 52 ребенка, задержка перехода от фетальной циркуляции - 16, сепсис или пневмония - 10, ПЛГ - 3, отек легких - 3, пневмоторакс - 2, гиповолемия - 1, аспирация крови - 1).

Обследование

После рождения следует провести следующие исследования

Клинический анализ крови, тромбоциты
Глюкоза и электролиты сыворотки крови
ЭхоКГ (в случае тяжелой гипоксемии позволяет дифференцировать легочные причины шунтирования от ВПС и ПЛГ).
Рентгенография органов грудной клетки. Классические рентгенологические признаки синдрома аспирации мекония описаны как рассеянные несимметричные пятнистые инфильтраты, но различные механизмы патогенеза заболевания приводят к широкой вариабельности радиологических признаков: ателектазы, выпот в плевральной полости, СУВ, перерастяжение легких, «влажные» легкие, «белые» легкие, повышенный сосудистый рисунок.

Тяжесть поражения легких не всегда коррелирует с клинической картиной больные с минимальными изменениями могут быть в очень тяжелом состоянии; с другой стороны, возможны выраженные изменения на рентгенограмме с полным отсутствием клиники. Это говорит о том, что тяжесть состояния в меньшей степени зависит от мекониальной обструкции и поражении паренхимы, чем от легочной гипертензии.

Лечение синдрома аспирации мекония

Если возможно, обойтись без ИВЛ и положительного давления на выдохе.
Массивная оксигенотерапия.
ИВЛ: частота, продолжительность вдоха, положительное давление на выдохе; возможно введение сурфактанта.
Успокоение (седативные препараты), расслабление.
Лечение антибиотиками, стабилизация кровообращения.
При тяжелом течении: лечение моноксидом азота, экстракорпоральная мембраноксигенация.

Рутинная эндотрахеальная санация сразу после рождения вялого, не кричащего ребенка, родившегося в околоплодных водах, окрашенных меконием, не снижает частоту (33% vs 31%) и тяжесть синдрома аспирации мекония, а также летальность по сравнению со стандартными реанимационными мероприятиями.

Никогда не применяйте в родильном зале следующие потенциально опасные действия, которые, как полагали, снизят риск аспирации:

сжатие грудной клетки ребенка;
введение пальца в рот ребенка с целью блокады надгортанника;
проведение внешнего давления в область перстневидного хряща;
промывание или санация содержимого желудка (кроме случаев его перерастяжения);
физиотерапия на грудную клетку;
лаваж трахеобронхиального дерева 0,9% раствором NaCl.

Общая стабилизация состояния, рутинные мероприятия. Рекомендуйся коррекция полицитемии, гипогликемии, гипокальциемии, анемии (поддерживать гематокрит >40%). Проводите минимальное количество манипуляций, обеспечьте седатацию, обезболивание, если больной находится на ИВЛ; наладьте адекватное увлажнение вдыхаемой газовой смеси.

Респираторная поддержка. В зависимости от тяжести ДН: оксигенотерапия, СТАР, ИВЛ (респираторный ацидоз, FiO 2 >0,7, шок, ПЛГ).

Начальные параметры ИВЛ (режимы SIMV, А/С):

PIP для поддержания ДО 5-7 мл/кг;
PEEP 5 см вод.сг.;
Т вд =0,35-0,4 с;
ЧД=40-50 в минуту;
FiO 2 достаточное для поддержания SpO 2 >95%.

Графический мониторинг потока поможет оптимизировать Т вд и Т выд, выявить auto-PEEP.

Несмотря на то что ВЧ ИВЛ применяется у детей с синдромом аспирации мекония и тяжелой ДН, не показаны преимущества этого метода над радиционной ИВЛ.

Стабилизация гемодинамики. Поддержка нормального АД, адекватного сердечного выброса. При необходимости объемная внутривенная нагрузка (0,9% раствором NaCl в дозе 20 мл/кг), инотропы, вазопрессоры.

Антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются до исключения бактериальной инфекции или до исчезновения симптомов респираторного дистресса. Течение синдрома аспирации мекония, не требующее ИВЛ и в отсутствие перинатальных факторов риска инфекции, вероятно, безопасно вести без антибиотиков.

Эндотрахеальное введение сурфактанта. Анализ 4 рандомизированных исследований применения сурфактанта при аспирации мекония показал улучшение оксигенации и снижение частоты применения ЭКМО.

Экспериментальное/не доказавшее свою эффективность лечение

ГКС. Применение ГКС для лечения синдрома аспирации мекония базируется на предположении, что меконий вызываем тяжелый пневмонит. Обнадеживающие результаты получены da Cosln и соавт. Авторы назначали дексаметазон детям с САМ, осложненным ДН и ПЛГ, в дозе 0,5 мг/кг/сут. с постепенным ее снижением. По их наблюдениям, эта терапия улучшала обмен газов в легких. Yeh и соавт. отметили, что дексаметазон снижает продолжительность ИВЛ при синдроме аспирации мекония. Авторы метаанализа считают, что данных для рекомендации этого вида лечения недостаточно. Справедливости ради следует отметить, что дата его выхода 2003 г.В более свежем клиническом обзоре Mokra и Mokry делают вывод, что при тяжелых формах заболевания с выраженным отеком легких, при воспалении и неточной вазоконстрикции ГКС могут быть полезны.

Лаваж трахеобронхиального дерева сурфактантом. С целью удаления частиц мекония из легких проводится лаваж трахеобронхиального дерева раствором разведенного сурфактанта (концентрация фосфолипидов - 5-10 мг в 1 мл) до получения чистых промывных вод. Анализ двух рандомизированных исследований показал снижение частоты смерти или ЭКМО после проведения лаважа. Для введения в рутинную практику методика нуждается в дальнейшем тестировании.

Первая помощь

После рождения ребенка сразу же тщательно аспирировать содержимое ротовой и носовой полостей.

Искусственное дыхание при помощи маски противопоказано.

Еще раз аспирировать содержимое ротовой и носовой полости катетером с широким просветом, интубировать.

Глубокий бронхиальный лаваж с изотоническим раствором натрия хлорида, повторять до тех пор, пока трахеальный секрет не станет прозрачным. Опасность: вымывание сурфактанта.

В некоторых случаях - вдыхание карбоната натрия.

Наблюдение за больным

Контроль основных показателей жизнедеятельности, тщательное наблюдение за АД.

Цвет кожи, микроциркуляция, пульсоксиметрия.

Уход

Помощь при проведении первичных мероприятий.

В отделении интенсивной терапии: минимальный объем манипуляций.

Тщательный контроль основных показателей жизнедеятельности и параметров ИВЛ.

Ведение точного водного баланса.

Наблюдение за медикаментозным лечением.

Полноценное купание проводят только тогда, когда состояние ребенка оценивают как стабильное.

Частый бронхиальный лаваж - по назначению врача.

Перед эндотрахеальной аспирацией - предварительная оксигенация новорожденного, избегать гипоксии.

Профилактика пролежней: использовать гелевые матрацы.

Регулирование температуры тела: тепловые лампы, матрацы с электрическим нагревом, реанимационная аппаратура.

Прогноз при синдроме аспирации мекония

Сейчас смертность отданного заболевания составляет, менее 1%, 0% даже без ЖМО. Во Франции смертность от синдрома аспирации мекония в 2000-2001 гг. составляла 6,4%, причины смерти в основном были неврологические- 61%, а респираторные отмечались только в 18% (другие 21%) случаев. В развивающихся странах смертность значительно выше и достигает почти 1/3 заболевших.

Возможны формирование БЛД/ХЛЗ и отдаленные легочные последствия в детстве (астматические симптомы, повышенная реактивность бронхов). У детей, перенесших синдром аспирации мекония, выше частота появления хронических судорог и ДЦП. У недоношенных детей с меконием и амниотической жидкости чаще развиваются ВЖК III-IV степени и ДЦП.

I. Определение. В норме меконий представляет собой первые выделения из кишечника новорожденного и состоит из эпителиальных клеток, волос плода, слизи и желчи. Однако внутриутробный стресс может вызывать отхождение мекония в околоплодные воды еще в антенатальном периоде. В дальнейшем окрашенные меконием околоплодные воды могут быть аспирированы плодом в пренатальном периоде или новорожденным в интранатальном периоде. При попадании мекония в дыхательные пути он вызывает их обструкцию и выраженную воспалительную реакцию, результатом чего является тяжелая дыхательная недостаточность. Наличие мекония в амниотической жидкости - тревожный признак дистресса плода, требующий тщательного контроля за родами и состоянием плода.

II. Частота. Частота окрашивания околоплодных вод меконием колеблется от 8 до 20% от общего числа родов. Отхождение мекония у плодов с гестационным возрастом менее 34 нед в ответ на асфиксию встречается исключительно редко; таким образом, синдром аспирации мекония характерен преимущественно для доношенных и переношенных новорожденных.

III. Патофизиология

А. Внутриутробное отхождение мекония. Асфиксия и другие формы внутриутробного стресса плода могут вызвать усиление перистальтики кишечника, расслабление наружного анального сфинктера и отхождение мекония. Влияние внутриутробной гипоксии на перистальтику и тонус сфинктера с увеличением гестационного возраста усиливается, поэтому при окрашивании околоплодных вод меконием в случае рождения недоношенного ребенка следует считать, что он перенес более тяжелую гипоксию, чем переношенный новорожденный.

Б. Аспирация мекония. После отхождения мекония в околоплодные воды появление у плода, подвергшегося действию асфиксии, судорожных вдохов в антенатальном или интранатальном периодах может привести к аспирации прокрашенных меконием вод в крупные дыхательные пути (в норме дыхательные движения плода вызывают эвакуацию легочного секрета из дыхательных путей в амниотическую жидкость). Вязкий меконий обусловливает обструкцию дыхательных путей, приводя к развитию синдрома дыхательных расстройств.

1. Обструкция дыхательных путей. Проникновение мекония в дистальные отделы дыхательных путей вызывает их полную или частичную обструкцию. В участках легких с полной обструкцией образуются ателектазы; в участках с частичной обструкцией в результате клапанного механизма происходит образование «воздушных ловушек» и перерастяжение легких. «Воздушные ловушки» увеличивают риск утечки воздуха из легких до 10-20%.

2. Химический пневмонит. В конечном итоге развивается интерстициальный химический пневмонит с отеком бронхиол и сужением просвета мелких дыхательных путей. Неравномерная вентиляция вследствие образования в легких участков с частичной обструкцией дыхательных путей и присоединившийся пневмонит вызывают выраженную задержку СО2 и гипоксемию. Прямым следствием гипоксии, ацидоза и вздутия легких является увеличение легочного сосудистого сопротивления, что приводит к праволевому шунтированию крови на уровне предсердий или артериального протока и дальнейшему ухудшению насыщения крови кислородом.

IV. Клинические проявления. Клиническая картина при синдроме аспирации мекония может быть самой разной. Характер симптомов зависит от тяжести гипоксического инсульта, а также от количества и вязкости аспирированного мекония.

A. Общие признаки

1. Новорожденный. Новорожденные с синдромом аспирации мекония часто являются переношенными детьми, маленькими к гестационному возрасту, с длинными ногтями и шелушащейся кожей, прокрашенной желтым или зеленым пигментом. При рождении у них могут отмечаться угнетение центральной нервной системы, расстройства дыхания и снижение мышечного тонуса, обусловленные тяжелой перинатальной асфиксией, с которой также связано отхождение мекония в околоплодные воды.

2. Околоплодные воды. Меконий в околоплодных водах может обнаруживаться в различных количествах, иметь различную вязкость и цвет: от небольшой примеси до обильного количества, от легкого прокрашивания околоплодных вод зеленью до приобретения ими вида и густоты «горохового супа». Считают, что густое прокрашивание околоплодных вод меконием связано с развитием тяжелого синдрома дыхательных расстройств и более высокой заболеваемостью и смертностью, чем легкое прокрашивание.

Б. Обструкция дыхательных путей. Если новорожденный аспирировал большое количество вязкого мекония, у него развивается острая обструкция дыхательных путей, проявляющаяся глубокими судорожными вдохами, цианозом и нарушениями газообмена. Необходимо немедленно восстановить свободную проходимость дыхательных путей с помощью отсасывания мекония из трахеи.

B. Синдром дыхательных расстройств. У новорожденного, который аспирировал меконий в дистальные отделы дыхательных путей, но при этом не произошла их полная обструкция, развивается синдром дыхательных расстройств, обусловленный увеличением сопротивления дыхательных путей и образованием в легких «воздушных ловушек» и проявляющийся тахипноэ, раздуванием крыльев носа, втяжением межреберий и цианозом. У некоторых детей без острой обструкции дыхательных путей клинические проявления аспирации мекония могут появиться позже. Сразу после рождения у них отмечается легкий синдром дыхательных расстройств, тяжесть которого нарастает через несколько часов по мере того, как развивается химический пневмонит.

Примечание. Хотя во многих случаях окрашивания околоплодных вод меконием рождается здоровый ребенок без признаков синдрома дыхательных расстройств, наличие мекония в амниотической жидкости может свидетельствовать о том, что плод перенес кратковременный эпизод асфиксии, вызвавший отхождение мекония.

Г. Изменения со стороны легких. При образовании в легких «воздушных ловушек» заметно увеличивается переднезадний размер грудной клетки. Аускультативно определяют признаки нарушения вентиляции: различные хрипы и стридор.

V. Диагноз

А. Лабораторные исследования

1. При определении газов артериальной крови обычно выявляют гипоксемию. В легких случаях гипервентиляция может приводить к развитию дыхательного алкалоза, но у новорожденных с массивной аспирацией мекония, как правило, определяется дыхательный ацидоз с гиперкапнией вследствие обструкции дыхательных путей и пневмонита. Если новорожденный перенес тяжелую перинатальную асфиксию, обнаруживают комбинированный респираторно-метаболический ацидоз.

Б. Рентгенологическое исследование. Типичными изменениями на рентгенограмме грудной клетки являются чрезмерное растяжение легких и уплощение диафрагмы, Обнаруживаются грубые, с неровными контурами инфильтраты и повышенное содержание жидкости в легких. Могут также встречаться пнемоторакс или пневмомедиастинум.

VI. Лечение

А. Антенатальная профилактика. Ключом к лечению аспирации мекония является ее профилактика в пренатальном периоде.

1. Идентификация беременностей высокого риска. Профилактика начинается с выявления предрасполагающих материнских факторов, которые могут вызвать развитие маточно-плацентарной недостаточности с последующей гипоксией плода в родах. Беременности высокого риска предопределяют следующие факторы:

а. Преэклампсия-эклампсия.

б. Артериальная гипертензия.

в. Перенашивание.

г. Сахарный диабет у матери.

д. Сниженная двигательная активность плода и признаки задержки внутриутробного развития.

е. Курение матери, хронические заболевания легких или сердечно-сосудистой системы.

2. Мониторинг. Во время родов необходимо проводить тщательный контроль родовой деятельности и непрерывный мониторинг состояния плода. Любые признаки дистресса плода (отхождение околоплодных вод, окрашенных меконием, после разрыва плодного пузыря, исчезновение вариабельности сердечного ритма плода, появление децелераций на кардиотокограмме и т. д.) указывают на необходимость проведения оценки его состояния путем тщательного анализа крови частоты сердечных сокращений и в зависимости от оценки - определения pH в коже головки плода. Если результаты оценки свидетельствуют о критическом состоянии плода, показано срочное родоразрешение наиболее приемлемым способом.

Б. Лечение в родильном зале. Оказание помощи новорожденным с аспирацией мекония в родильном зале описано ранее.

В. Лечение новорожденных с аспирацией мекония. Новорожденные, у которых из трахеи отсасывали меконий, находятся под угрозой развития пневмонии и синдромов утечки воздуха из легких, поэтому необходимо внимательно следить за появлением у них признаков синдрома дыхательных расстройств. Кроме того, новорожденные с аспирацией мекония, имеющие низкую оценку по шкале Апгар, переносят асфиксию и должны быть обследованы с целью выявления симптомов поражения центральной нервной системы, сердца, почек и печени.

1. Респираторная терапия

а. Санация трахеобронхиального дерева. Если при санации трахеи не удается полностью удалить меконий и слизь, рекомендуется оставить в ней эндотрахеальную трубку для регулярного туалета трахеобронхиального дерева. Физиотерапия на грудную клетку каждые 30-60 мин (в зависимости от переносимости) поможет очистить дыхательные пути.

б. Газы артериальной крови. При поступлении в неонатальный центр ребенку необходимо определить газы артериальной крови с целью оценки вентиляционных нарушений и потребности в дополнительной оксигенации. Если новорожденный нуждается в оксигенации воздушно-кисло-родной смесью с концентрацией кислорода более 40%, показана катетеризация артерии.

в. Мониторинг оксигенации. Tранскутанный монитор или пульсоксиметр позволяют получить информацию об адекватности оксигенации и помогают предотвратить развитие гипоксемии.

г. Рентгенография грудной клетки. Если сразу после рождения ребенок находится в тяжелом состоянии, необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки. С ее помощью можно выявить детей, у которых высока вероятность развития синдрома дыхательных расстройств.

д. Антибиотикотерапия. Меконий способствует росту бактерий in vitro. Так как рентгенологически невозможно отличить аспирацию мекония от пневмонии, новорожденным с инфильтратами на рентгенограмме грудной клетки после взятия соответствующих материалов для посевов необходимо начать введение антибиотиков широкого спектра действия.

е. Дополнительная оксигенация. Если потребность ребенка в кислороде продолжает увеличиваться и адекватной оксигенации не удается достигнуть обычными методами, можно попытаться применить постоянное положительное давление (ППД) в дыхательных путях. ППД улучшает оксигенацию у определенных больных, но оно может также способствовать увеличению образования в легких «воздушных ловушек» и повышать риск баротравмы. Необходимо, если возможно, поддерживать парциальное напряжение кислорода в артериальной крови в пределах 80-90 мм рт. ст. с целью предотвращения гипоксической вазоконстрикции в легких, которая может привести к развитию синдрома персистирующего фетального кровообращения.

ж. Механическая вентиляция легких. Новорожденным с массивной аспирацией мекония, у которых быстро развивается дыхательная недостаточность с гиперкапнией и персистирующей гипоксемией, показана механическая вентиляция легких.

(1) Выбор частоты дыхания. Параметры вентиляции необходимо подбирать для каждого больного индивидуально. Для новорожденных с аспирацией мекония обычно требуется более высокое давление на вдохе, чем для детей с болезнью гиалиновых мембран; они также лучше реагируют на частоту дыхания 60-120 вдохов/мин. У больных с «воздушными ловушками» в легких использование относительно короткого времени вдоха обеспечивает достаточное время для выдоха.

(2) Осложнения. Врач должен быть исключительно внимателен в отношении развития синдромов утечки воздуха из легких. При любом необъяснимом ухудшении клинического состояния ребенка необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки для исключения пневмоторакса. Прогрессирование отека, экссудации, образования «воздушных ловушек» в легких и снижение в результате этого их растяжимости вынуждают повышать среднее давление в дыхательных путях у больных из группы риска по развитию синдромов утечки воздуха из легких. Основная цель механической вентиляции легких - предотвращение гипоксемии и обеспечение адекватной вентиляции при минимально возможном среднем давлении в дыхательных путях, позволяющим уменьшить риск катастрофической утечки воздуха из легких.

з. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Больные, которым не удается обеспечить адекватный газообмен традиционными методами, являются кандидатами для проведения ЭКМО.

и. Струйная вентиляция. Согласно предварительным данным, высокочастотная струйная вентиляция является альтернативным методом вентиляции для отдельных больных.

2. Лечение сердечно-сосудистых нарушений. Синдром персистирующего фетального кровообращения (ПФК) является частым осложнением у новорожденных с аспирацией мекония. Развитие легочной гипертензии может быть результатом гипоксической вазоконстрикции в легких, патологической васкуляризации микроциркуляторного русла или обоих этих факторов. Для уменьшения риска развития синдрома ПФК требуется активная реанимация и стабилизация состояния ребенка с первых минут жизни.

3. Общие мероприятия. У новорожденных с аспирацией мекония, которым проводились реанимационные мероприятия, часто развиваются метаболические нарушения, такие как гипоксия, ацидоз, гипогликемия, гипокальциемия и гипотермия. Так как эти дети, как правило, переносят перинатальную асфиксию, необходим контроль за появлением симптомов ишемического поражения любого органа.

Г. Прогноз. Уровень смертности может превышать 50%, часты осложнения. У выживших больных с аспирацией мекония в результате длительного применения механической вентиляции легких и токсического действия кислорода возможно развитие бронхолегочной дисплазии. У детей, перенесших тяжелую асфиксию, высока вероятность отдаленных неврологических нарушений.

– состояние острой дыхательной недостаточности вследствие внутриутробного попадания в легкие ребенка мекониальных масс с закупоркой просвета бронхов. Характерен синюшный оттенок кожи с рождения, тяжелое шумное дыхание с западением уступчивых мест груди. Состояние расценивается как тяжелое. Синдром аспирации мекония диагностируется на основании внешних признаков дыхательной недостаточности, физикального осмотра и рентгенографической картины. Лечение комплексное, направлено на механическое очищение бронхиального дерева, усиленную оксигенацию и борьбу с инфекционными осложнениями.

Причины синдрома аспирации мекония

Хотя этиология состояния продолжает изучаться, большинство исследователей склоняются к гипоксической природе синдрома аспирации мекония. Недостаток кислорода, который возник внутриутробно или в процессе родов, рефлекторно повышает тонус парасимпатической нервной системы. Одновременно происходит централизация кровоснабжения, то есть перераспределение крови с преимущественной циркуляцией в жизненно важных органах (сердце, легкие, мозг) в ущерб всем остальным органам и системам, в том числе кишечнику. Эти два фактора в сумме приводят к гипоксии сосудов брыжейки и рефлекторному расслаблению гладкой мускулатуры кишечника. Как следствие, происходит пассаж первородного кала в околоплодные воды с дальнейшим попаданием в легкие.

Существует большое количество возможных причин гипоксии. Чаще всего дефицит поступления кислорода связан с патологией плаценты, поскольку именно плацентарный кровоток является источником кислорода во внутриутробном периоде развития. Как правило, речь идет о хронической фетоплацентарной недостаточности , обусловленной соматическими заболеваниями матери (в частности, сахарным диабетом и артериальной гипертензией), патологией сосудов плаценты и т. д. Второй вариант – это патологии пуповины или механическое сдавление дыхательных путей (обвитие), что также запускает описанные выше механизмы, приводящие к появлению мекония в околоплодных водах. Определенную роль играет большой вес плода и малое количество амниотической жидкости.

Симптомы и диагностика синдрома аспирации мекония

Синдром аспирации мекония может развиваться с первых минут жизни или спустя несколько часов и даже дней после периода мнимого благополучия. Во многом это зависит от того, как долго малыш испытывал гипоксию, находясь в утробе матери. При раннем появлении симптомов ребенок начинает испытывать трудности с дыханием сразу после рождения. Малыш тяжело и шумно дышит, заметно западение надключичных ямок, межреберных промежутков и других уступчивых мест грудной клетки. Внешне ребенок цианотичный, беспокойный, в тяжелых случаях нервная система, наоборот, угнетена, и пациент выглядит заторможенным. При отсроченном начале синдрома аспирации мекония наблюдаются те же симптомы, но время их возникновения приходится на более поздний период.

Первичная диагностика возможна еще в процессе планового обследования во время беременности. Кардиотокография плода отчетливо показывает затруднение дыхания малыша, в подобных случаях необходимо дальнейшее обследование и поиск причин гипоксии, в частности – анализ амниотической жидкости для выявления в ней частиц мекония. Возможно решение вопроса о досрочном родоразрешении. В процессе интранатальной диагностики синдрома аспирации мекония обращает на себя внимание зеленоватый цвет околоплодных вод, иногда частицы мекония удается визуализировать. Также часто наблюдается зеленоватый цвет ногтей, кожи и пуповины малыша, что, как правило, свидетельствует в пользу длительной внутриутробной гипоксии и тяжелого течения синдрома аспирации мекония.

Аускультативно педиатр прослушивает разнокалиберные хрипы, при перкуссии легких участки приглушения чередуются с участками с коробочным звуком. Данные физикального осмотра подтверждаются рентгенографически. На снимке определяются участки ателектаза (спадания альвеол) и эмфиземы (патологического расширения дистальных отделов легких). Такая картина является следствием механической закупорки частицами мекония просвета мелких бронхов, а также вторичного воспалительного процесса, обусловленного токсичностью мекониальных масс. В тяжелых случаях на рентгенограмме обнаруживается так называемая «снежная буря», когда почти вся поверхность альвеол спадается, и остается множество эмфизематозно расширенных участков, неспособных обеспечить циркуляцию воздуха.

Лечение синдрома аспирации мекония

Если синдром аспирации мекония диагностируется еще до родов, то уже в процессе родоразрешения, когда рождается головка, необходимо произвести отсасывание специальным катетером Де Ли. Одна только эта манипуляция, выполненная как можно раньше, позволяет частично освободить верхние дыхательные пути и значительно улучшить оксигенацию. После рождения пациентам с синдромом аспирации мекония проводится лаваж (введение физиологического раствора в трахею с последующим отсасыванием до чистого отделяемого). При наличии выраженной дыхательной недостаточности показано подключение новорожденного к системе ИВЛ.

Важно учитывать, что к моменту подключения ИВЛ легкие должны быть очищены, поскольку в противном случае возможно продвижение оставшихся частиц мекония в дистальные отделы с последующим усугублением дыхательной недостаточности. С целью более быстрого расправления участков ателектаза назначается сурфактант, иногда – оксид азота. Обязательно применение антибиотиков, поскольку частым осложнением синдрома аспирации мекония является аспирационная пневмония . В наиболее тяжелых случаях выполняется экстракорпоральная мембранная оксигенация. Все манипуляции проводятся в отделении реанимации.

Прогноз и профилактика синдрома аспирации мекония

Основным фактором, провоцирующим развитие синдрома аспирации мекония, является внутриутробная гипоксия, поэтому все профилактические мероприятия проводятся в период беременности. Необходима своевременная диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности и соматических заболеваний матери. Стоит избегать перенашивания, которое также повышает риск синдрома аспирации мекония. Прогноз заболевания неблагоприятный. Летальность составляет 10%, выжившие дети в дальнейшем часто имеют хронические легочные патологии. Возможно отставание в развитии вследствие длительной гипоксии.

Проявления включают учащенное дыхание, хрипы и цианоз или десатурацию. Лечение состоит в немедленной энергичной аспирации мекония из дыхательной системы новорожденного до того, как он сделает первый вдох, с последующей респираторной поддержкой по мере необходимости. Прогноз зависит от различных физиологических особенностей.

Причины синдрома аспирации мекония у новорожденных детей

Во время родов до 5% новорожденных с испражнением мекония аспирируют меконий, что вызывает повреждение легких и дыхательную недостаточность, называемую синдромом аспирации мекония. У переношенных детей, рожденных при маловодии, есть риск развития более тяжелого заболевания, поскольку менее разбавленный меконий скорее всего вызовет обструкцию дыхательных путей.

Факторы риска

Материнские факторы риска появления:

гипертензия;
сахарный диабет;
курение табака;
преэклампсия/эклампсия;
маловодие;
переношенность;
внутриутробная задержка роста;
патологический паттерн ЧСС плода.

Аспирация мекония приводит к следующим постнатальным эффектам в легких:

Обструкция дыхательных путей. Она приводит к ателектазам, частичная - к «воздушным ловушкам», перерастяжению альвеол и СУВ.
Инактивация сурфактанта. Меконий напрямую может ингибировать функцию сурфактанта в зависимости от концентрации аспирированного мекония. Вероятно, оказывает токсический эффект на альвеолоциты II типа.
Пневмонит.
Констрикция легочных сосудов.

Как последствия этих 4 процессов могут развиваться гипоксемия, гиперкапния, ателектазы, «воздушные ловушки», СУВ, ПЛГ.

Патофизиология синдрома аспирации мекония у новорожденных детей

Механизмы, посредством которых аспирация мекония индуцирует клинические проявления, вероятно, включают:

неспецифическое высвобождение цитокинов,
обструкцию дыхательных путей,
инактивацию сурфактанта,
химическую пневмонию.

Физиологические стрессовые факторы, лежащие в основе, также могут сыграть свою роль. Если происходит полная бронхиальная обструкция, развивается ателектаз; частичная блокада приводит к задержке воздуха при выдохе, в результате чего развивается перерастяжение легких, возможно развитие пневмомедиастинума или пневмоторакса. Стойкая легочная гипертензия может быть ассоциирована с аспирацией мекония в качестве сопутствующего заболевания или в результате продолжающейся гипоксии.

Во время родов младенцы также могут аспирировать первородную казеозную массу, амниотическую жидкость или кровь материнского или фетального происхождения, что может привести к дыхательной недостаточности.

Симптомы и признаки синдрома аспирации мекония у новорожденных детей

Симптомы включают учащенное дыхание, цианоз или бледность, хрипы в легких. Мекониевое окрашивание может быть видно в ротовой части глотки и в гортани и трахее. Новорожденные с задержкой воздуха могут иметь бочкообразную грудь, а также симптомы пневмоторакса.

Диагностика синдрома аспирации мекония у новорожденных детей

Окрашивание околоплодных вод меконием.
Дыхательная недостаточность.
Характерные данные рентгенологического исследования.

Диагноз подозревают, когда у новорожденного выражена дыхательная недостаточность при окрашенной меконием амниотической жидкости. Диагноз подтверждают рентгенографией грудной клетки, выявляющей перерастяжение с областями ателектазов и уплощением диафрагмы. Начальные признаки на рентгенограмме можно спутать с симптомами преходящего тахипноэ новорожденных. Жидкость может быть видна в синусах или плевральной полости, а воздух - в мягких тканях или средостении. Поскольку меконий может усилить рост бактерий и синдром аспирации мекония трудно отличить от бактериальной пневмонии, нужно также сделать посев крови и аспирата из трахеи на флору.

Прогноз синдрома аспирации мекония у новорожденных детей

Прогноз в целом хороший, хотя он зависит от лежащих в основе причин аспирации; мекониальная аспирация несколько увеличивает смертность.

Лечение синдрома аспирации мекония у новорожденных детей

Отсасывание аспирата при рождении до первого вдоха.
При необходимости интубация трахеи.
Механическая вентиляция по мере необходимости.
Дополнительный 02 по мере необходимости.
Антибиотики внутривенно.

Незамедлительная терапия показана для всех рожденных с мекониальной аспирацией. Если отсасывание не обнаруживает мекония и новорожденный выглядит активным, целесообразно наблюдение без дальнейшего вмешательства. Если новорожденный имеет затрудненное или угнетенное дыхание, плохой мышечный тонус или брадикардию, нужно провести интубацию трахеи 3,5-4,0 мм эндотрахеальной трубкой. Аспирирующий зонд крепят непосредственно к эндотрахеальной трубке, которая затем служит в качестве дренажного катетера.

Отсасывание продолжается до тех пор, пока эндотрахеальная трубка не будет удалена. Реинтубация и создание непрерывного положительною давления в дыхательных путях показаны для продолжающегося респираторного дистресса (последующей механической вентиляцией и переводом в отделение интенсивной терапии новорожденных по мере необходимости. По-скольку вентиляция с положительным давлением повышает риск разрыва легких, регулярная оценка важна для выявления этого осложнения, которое следует искать у любого интубированного новорожденного, у которого АД, перфузия или сатурация 02 вдруг ухудшаются.

Дополнительные методы лечения могут включать сурфактанты для ИВЛ новорожденных с высокой потребностью в 02, которые могут уменьшить потребность в экстракорпоральной мембранной оксигенации, и антибиотики (обычно ампициллин и аминогликозиды). Ингалируемый оксид азота в диапазоне 5-20 частей на миллион и высокочастотная вентиляция представляют другие виды терапии, которые используются при развитии рефрактерной гипоксии.

Профилактика синдрома аспирации мекония у новорожденных детей

Амниоинфузия.
Профилактика перенашивания.
Санация верхних дыхательных путей.