Антибиотикограмма. Что это за исследование и для чего оно применяется? Техники забора материала для антибиотикограммы

Урогенитальная микоплазменная инфекция относится к группе острых инфекционных заболеваний человека и характеризуется выраженным полиморфизмом клинической картины, умеренными симптомами интоксикации, а также вовлечением в процесс воспаления органов мочеполового тракта.

Часто микоплазмоз протекает латентно или малосимптомно, а также сочетается с другими инфекциями мочеполовых органов и при отсутствии своевременной терапии может приводить к серьезным осложнениям, вплоть до развития бесплодия.

• Показать всё

  1. Характеристика микоплазм

  Возбудителями инфекции являются микоплазмы, находящиеся в промежуточном положении между вирусами и бактериальными клетками. Размер клеток данного возбудителя составляет примерно 0,4-0,85 мкм, а средний диаметр 0,40 мкм.

  Большинство микроорганизмов представленного вида приводят к возникновению инфекции не только у человека, но также поражают птиц и животных. Из большого числа микоплазм, патогенными для человека являются:

  1. 1 М. Pneumoniae – возбудитель микоплазмоза респираторной системы;
  2. 2 М. Hominis, М. Genitalium и U. urealiticum – возбудители инфекции мочеполового тракта;
  3. 3 M. Incognita – малоизученный возбудитель генерализованного микоплазменного воспаления.

  Урогенитальные микоплазмы представляют собой минимальные по размеру и свободноживущие прокариотические клетки, обладающие некоторыми особенностями:

  Помимо всего прочего, микоплазмы обладают широкой генетической гетерогенностью, а адаптация к новым хозяевам приводит к изменениям генетического кода возбудителя.

  1.1. Участие в воспалении мочеполовых органов

  Широко распространены и наиболее изучены возбудители именно урогенитального микоплазмоза. На сегодняшний день вопрос о значении данных видов микроорганизмов в развитии инфекции мочеполового тракта окончательно не решен.

  Существуют различные точки зрения на участие микоплазм в воспалении мочеполовой сферы. В связи с повсеместным выявлением их у здоровых лиц, некоторые ученые относят их к условно-патогенной флоре. Однако с другой точки зрения, множество проводимых исследований доказывают их безусловную патогенность.

  Так например, M. Hominis и U. Urealyticum относят к группе микроорганизмов, постоянно присутствующих в организме человека и ассоциированных с половыми инфекциями. Точных доказательств их существенной роли в развитии воспаления урогенитального тракта пока не установлено.

  Они не относятся к безусловно патогенным микроорганизмам и лишь при определенных условиях могут вызвать инфекционно-воспалительный процесс в мочеполовых органах, часто лишь при ассоциировании с другими половыми инфекционными агентами.

  Показано, что частота высевания M. Hominis напрямую зависит от наличия сопутствующего воспаления в половых путях. Так у здоровых лиц она высевается в 5-15% случаев, а при воспалительных явлениях мочеполовой сферы в 50-80% случаев. Иными словами, присутствие M. Hominis является маркером дисбиоза влагалища.

  Из всего семейства Mycoplasmataceae в последние несколько лет, наибольшая патогенная роль отводится М. Genitalium. Впервые, данный вид возбудителя был выявлен в 1981 году в Лондоне у больного негонококковым уретритом, и назван Genitalium из-за характерной локализации в мочеполовом тракте.

  В последующем, изучение данного микроорганизма представляла некоторые сложности в связи с трудностью культивирования и высокой требовательностью к качеству питательных сред. Чувствительность к выбору питательной среды для роста микоплазм связана с маленьким размером микоплазменного генома и вследствии этого, с малым количеством генов, участвующих в ферментативном разложении питательных сред.

  Кроме всего перечисленного, М. Genitalium может совершать специфические скользящие движения, позволяющие ей внедряться в слизистый слой, выстилающий клетки эпителия, а в дальнейшем и проникать внутрь этих клеток.

  Плотное прилипание или внедрение внутрь клеток приводит к выраженному цитопатическому воздействию с формированием иммунного воспалительного ответа. Доказано, что М. Genitalium, в отличии от других видов микоплазм (M.Hominis и U.Urealiticum), практически не коррелирует с количеством половых партнеров и имеющимся влагалищным дисбиозом.

  Безусловная патогенная роль именно М. Genitalium была доказана в экспериментах на шимпанзе, когда внедрение возбудителя в уретру исследуемых особей приводило к появлению симптомов уретрита и появлению специфических антител в сыворотке крови животных.

  2. Роль микрофлоры влагалища в развитии заболевания

  Для размножения микоплазм на слизистой оболочке органов полового тракта необходимо соблюдение определенных условий. Так, оптимальным РН для размножения микоплазменной инфекции является 6,5-8,2.

  В норме же РН влагалища колеблется в пределах 3,8-4,3. За поддержание кислой среды отвечает молочная кислота, которая синтезируется из гликогена с помощью лактобактерий нормальной микрофлоры.

  В норме более 90% микрофлоры влагалища составляют именно лактобациллы, на долю остальных бактерий (дифтероиды, стрептококки, стафилококки, гарднереллы, кишечные палочки) приходиться всего лишь 5-10%.

  При различных неблагоприятных воздействиях внешней среды (антибиотикотерапия, гормонотерапия, облучение, развитие иммунодефицита, резкое снижение веса, дефицит питательных веществ и витаминов), а также в стрессовых ситуациях во влагалище возникают явления дисбиоза, увеличивается число условно-патогенных микроорганизмов.

  Так например, такая условно-патогенная бактерия как G. Vaginalis в процессе метаболизма выделяет янтарную кислоту, которая служит в качестве энергетического источника другими условно-патогенными бактериями, что приводит к сдвигу РН влагалища с 3-4,4 до 6,5-8.

  Это создает предрасполагающие условия для заселении мочеполового тракта любыми видами микоплазм. Уреа- и микоплазмы, в свою очередь, активно поглощают в процессе метаболизма кислород, что вызывает рост бактерий анаэробного характера. Этим объясняется частое сочетание микоплазмоза и уреаплазмоза с другими инфекциями мочеполового тракта и дисбиозом влагалища.

  3. Пути передачи инфекции

  Источником возникновения инфекции является больной человек или носитель без клинических проявлений заболевания. Основной путь передачи половой, не исключен и контактно-бытовой – через предметы гигиены.

  Детское инфицирование может быть осуществлено через постельное, предметы обихода или игрушки. Возможность контактно-бытового пути распространения инфекции значительно ограничена в связи с неустойчивостью возбудителя во внешней среде.

  Первичное инфицирование верхних частей мочеполового тракта может осуществляться через сперматозоиды, переносчики микоплазм. Внутриутробное заражение плода происходит вертикальным путем и при прохождении новорожденного через материнские родовые пути.

  При половом пути передачи инфекции входными воротами служат клетки слизистой влагалища (явления вульвовагинита) или уретры (явления уретрита). В результате взаимодействия инфекционного агента с клеточной мембраной хозяина возникает изменение антигенного профиля клеточных мембран и как следствие, запуск каскада иммунопатологических реакций.

  Отсутствие у микоплазм клеточной стенки создает условия для отсутствия формирования адекватной иммунной реакции, что приводит к длительной персистенции возбудителя. При развитии микоплазмоза большую роль играет вторичная бактериальная микрофлора и стабильность микробиоценоза в мочеполовой системе.

  После перенесенной инфекции формируется нестойкий иммунитет, выраженность напряженности которого зависит от тяжести заболевания, а продолжительность составляет до 2 месяцев.

  Особенностями течения инфекции являются:

  1. 1 Длительное хроническое течение со склонностью к рецидивам;
  2. 2 Системный характер поражения;
  3. 3 Частая резистентность к антибактериальной терапии.

  4. Симптомы микоплазмоза

  Урогенитальный микоплазмоз повсеместно распространен и часто сопровождают хламидийные, трихомонадные и гонококковые поражения урогенитального тракта, а также различные острые и хронические воспаления женской половой сферы неустановленной этиологии.

  Основные клинические проявления болезни неспецифичны. Заболевание протекает подостро, без активно выраженных симптомов.

  4.1. Особенности микоплазменной инфекции у женщин

  Наиболее часто женщины, больные микоплазмозом, имеют следующие симптомы:

  1. 1 Незначительно выраженный зуд в области половых органов;
  2. 2 Жжение или рези при мочеиспускании, дизурические расстройства;
  3. 3 Воспаление слизистой влагалища (вагинит);
  4. 4 Скудный мутный или серозно-гнойный секрет влагалища (уретры), раздражающий окружающие ткани.

  У женщин, в зависимости от локализации патологического очага, микоплазмоз делится на два типа:

  1. 1 Наружных мочеполовых органов – воспаление влагалища, уретры, парауретральной зоны, бартолиновой железы.
  2. 2 Внутренних мочеполовых органов – воспаление придатков матки, эндометрия, яичников, мочевого пузыря, почек.

  Наиболее часто у женщин микоплазменная инфекция локализуется во влагалище, мочеиспускательном канале (уретре), железах преддверия влагалища и бартолиновой железе. Микоплазменный вагинит часто сочетается с сопутствующими условно-патогенными или абсолютно патогенными микроорганизмами.

  Клинически вагинит характеризуется незначительным покраснением в области уретры и гименального кольца, а также незначительными мутными (иногда с гнойным характером) выделениями.

  Вагинальная слизистая при осмотре отечна и гиперемирована, со скудными мутными выделениями по заднему своду. Пациентка может жаловаться на боли при половом акте, отсутствие полового влечения, ухудшение качества вагинальной смазки.

  Поражение мочеиспускательного канала микоплазменной этиологии у женщин часто протекает латентно, малосимптомно и длительно. Для больных характерно появление слабых болей или жжения при мочеиспускании, а также явления скудных слизисто-гнойных выделений из мочеиспускательного канала, более обильных в утренние часы.

  Наружное кольцо уретры при осмотре гиперемировано, первая порция мочи визуально мутная, в ней можно выявить специфические слизистые нити. При неадекватном лечении уретрит может приводить к развитию цистита (воспаления стенок мочевого пузыря).

  Предрасположенность к переходу воспаления с уретральной зоны на мочевой пузырь объясняется анатомо-физиологическими особенностями функционирования женской мочеполовой системы: короткая и широкая уретра, а также приближенное ее расположение ко входу во влагалище и анусу. Все это создает благоприятные условия для постоянной вегетации микрофлоры и колонизации ей уретрального просвета и мочевого пузыря.

  Часто микоплазмоз урогенитальной локализации у женщин вообще не имеет выраженных симптомов и протекает латентно. Однако, при влиянии негативных факторов внешней среды (сбои в гормональной системе, переохлаждения, снижение общего иммунитета и др.) могут появляться яркие симптомы вульвовагинита или уретрита, часто приводящие к осложнениям.

  Основными осложнениями урогенитального микоплазмоза являются:

  1. 1 Абсцедирование бартолиновой железы, находящейся в преддверье влагалища и отвечающей за выработку влагалищного секрета;
  2. 2 Восходящие поражения органов женской половой сферы, с развитием эндометрита, сальпингита, воспаления яичников;
  3. 3 Восходящее поражение ЧЛС почек с развитием пиелонефрита;
  4. 4 Бесплодие, привычное невынашивание беременности.

  4.2. Особенности микоплазмоза у мужчин

  У мужчин, поражение микоплазмами часто протекает латентно и бессимптомно, что опасно в плане носительства и передачи инфекции половому партнеру. Наиболее часто развивается микоплазменный уретрит, а микоплазменный цистит, наоборот, развивается значительно реже.

  Мужчину могут беспокоить такие симптомы, как жжение при мочеиспускании, особенно выраженное в утренние часы, помутнение мочи, незначительные выделения из уретры. При осмотре можно отметить покраснение и отечность наружного уретрального отверстия.

  При отсутствии лечения и выраженных иммунных нарушениях уретрит может осложняться явлениями баланита или баланопостита. У больного появляются зуд и выделения из препуциального мешка (пространства между крайней плотью и внутренним листком полового члена).

  После отодвигания крайней плоти можно обнаружить интенсивное воспаление и покраснение эпителия. Поверхность головки при осмотре набухшая, рыхлая, гиперемирована или мацерирована.

  В дальнейшем на головке могут появляться эрозии, ссадины и небольшие язвы. Длительно текущий баланит может приводить к фимозу – сужению крайней плоти и затруднению открытия головки.

  Осложнениями микоплазмоза урогенитальной области у мужчин также являются хронический простатит и эпидидимит (воспаление придатков яичка). Способность микоплазм адгезироваться на стенках сперматозоидов, также может приводить к бесплодию.

  4.3. Влияние на беременность

  Течение беременности при наличии микоплазменной инфекции в 50-70% случаев осложняется угрозой прерывания беременности, начиная с первых недель. Инфицирование эндометрия и плодного яйца приводит нарушению имплантации зародыша и активации аутоиммунных механизмов, что часто выступает причиной прерывания беременности и развития маточно-плацентарной недостаточности.

  Как правило, при сохранении беременности, она часто осложняется гестозом, маловодием, гиперкоагуляцией. Характерно раннее развитие гестоза, начиная с 24-25 недели беременности.

  Наиболее частыми осложнениями течения беременности являются:

  1. 1 Нарушения внутриутробного развития плода, формирование врожденных пороков;
  2. 2 Недостаточность маточно-плацентарного кровотока;
  3. 3 Мертворождение;
  4. 4 Повышение перинатальной заболеваемости;
  5. 5 Внутриутробное инфицирование плода;
  6. 6 Инфицирование плода при прохождении материнских родовых путей.

  4.4. Внутриутробное инфицирование плода

  При микоплазмозе урогенитального тракта, даже при отсутствии клинических признаков инфекции, в околоплодных водах при лабораторной диагностике можно выявить повышение уровня ИЛ-8, который может стать причиной развития бронхопульмональной дисплазии у плода. В последующем это грозит развитием интерстициальной пневмонии новорожденного, сопровождается выраженными расстройствами микроциркуляции.

  Внутриутробное заражение микоплазмами может вызвать самопроизвольный аборт или смерть плода незадолго после родов. Такой новорожденный часто недоношен и имеет низкую массу тела. Явления гипотрофии плода отмечаются в 30-40% случаев доказанной микоплазменной инфекции.

  Кожа новорожденного ребенка часто бледная с сероватым оттенком. Имеется акроцианоз или общий цианоз кожных покровов, выраженная желтуха, поражение дыхательных путей. К концу первых семи дней жизни ребенка могут присоединиться признаки менингоэнцефалита и геморрагического синдрома.

  Нередко, малосимптомное и латентное течение микоплазмоза активируется при беременности, снижениях иммунитета, переохлаждениях, в стрессовых ситуациях и может вызвать такие тяжелые осложнения как септические самопроизвольные аборты, различные виды воспаления у новорожденных, воспаление в органах урогенитального тракта. Примерно в 30% случаев можно наблюдать нарушения в развитии нервной системы плода, пороки развития почек и сердца.

  5. Показания к обследованию

  Основными показаниями к обследованию на наличие микоплазм являются:

  1. 1 Бесплодие с исключением всех других возможных причин;
  2. 2 Хроническое воспаление органов урогенитального тракта со склонностью к частым рецидивам;
  3. 3 Воспаление половых путей у партнера;
  4. 4 Наличие в анамнезе замершей беременности, нарушений гемостаза, самопроизвольного аборта;
  5. 5 Осложнения течения беременности;
  6. 6 Обнаружение аутоиммунных антител к ХГЧ или фосфолипидам;
  7. 7 Изменения коагулограммы, синдром хронического ДВС.

  6. Методы диагностики

  Диагноз микоплазмоза устанавливается на основании характерной клинической картины, анамнеза заболевания, данных осмотра пациента и результатов дополнительных методов исследования (культуральное и иммунологическое обследование).

  Возбудителя инфекции можно обнаружить в мазках из влагалища, соскобах из цервикального канала, секрете простаты, сперме. Взятие материала для бактериологического исследования должно осуществляться до начала антибактериальной терапии инфекции.

  Для выявления колоний микоплазм используют следующие микробиологические методы:

  1. 1 Культуральный – имеет 100% специфичность, и позволяет установить не только наличие возбудителя, но и определить его титр. Недостатком является низкая чувствительность, связанная с неадекватностью питательных сред, большим количеством штаммов и частой неспособностью микоплазм расти в отсутствии живых клеток для культивирования. Для проведения бактериологического посева необходимо взятие мазка из уретрального канала или влагалища, который в последующей помещается в специальную питательную среду, где происходит рост колоний микоплазм. При выявлении микоплазм и уреаплазм в титре не более 10х4 говорят о носительстве инфекции, а вероятность того что микоплазма могла вызвать воспаление урогенитального тракта ничтожно мала. Превышение данного титра является показанием для проведения антибиотикотерапии. Следует отметить, что при выявлении в мазках М. Genitalium лечение проводиться всем пациентам, независимо от количества выявленных бактерий, что связано с ее безусловной патогенностью;
  2. 2 Иммунологический, сутью которого является обнаружение микоплазменных антигенов и выработанных антител к ним. Иммунные методы диагностики играют значимую роль в постановке диагноза микоплазмоза и используются повсеместно. В данном случае важно обращать внимание на увеличение титра специфических антител в крови пациента. Диагностически значимым является нарастание титра антител в динамике в четыре раза и более. при иммунологическом исследовании также следует обращать внимание на характер антител, которые бывают двух типов - М и G. Выявление антител типа G, без сопутствующего выявление М говорит о перенесенной ранее инфекции с формированием иммунитета к ней. Наличие же антител типа М говорит об остром процессе.
  3. 3 Молекулярно-биологический, направленный на качественное обнаружение возбудителя. Для этого используется ПЦР или сочетание ПЦР с иммунологическим исследованием. Данный вид исследования на сегодняшний день является наиболее точным (99% специфичность). Для проведения ПЦР можно использовать сыворотку крови пациента или соскоб со слизистых оболочек мочеполового тракта. Минусом метода является отсутствие количественного определения ДНК возбудителя, что не позволяет врачу сделать выбор о необходимости проведения исследования. Однако, с помощью данного метода можно обнаружить часто не диагностируемую при культуральном исследовании М. Genitalium.

  Возможно также исследование последа, где характерны специфические однотипные изменения:

  1. 1 Дистрофические изменения, присутствующие во всех слоях плаценты, с преимущественным поражением сосудов (набухание эндотелия, сужение просвета, образование микротромбов) и базальной пластинки;
  2. 2 Выраженный фиброз стромы, деформация ворсин хориона;
  3. 3 Наличие очагов лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации в базальных пластинках и септах.

  Иногда, при урогенитальной локализации микоплазмоза лабораторные методы диагностики могут быть мало информативными в связи с тем, что микоплазмы являются слабыми антигенными раздражителями, а иммунная система часто подавлена наличием сопутствующей инфекции.

  7. Показания и принципы лечения

  Большинство ученых считает, что для назначения антибактериальной терапии должны существовать определенные критерии, основными из которых являются:

  1. 1 Клинические признаки воспаления мочеполового тракта, подтвержденные при лабораторном исследовании;
  2. 2 Качественное выявление при культуральном исследовании М. Genitalium (без необходимости количественной диагностики) или обнаружение антител к М. Genitalium в любом диагностическом титре;
  3. 3 Качественное и количественное выявление М. Hominis при культуральном исследовании в концентрации более 10х4 КОЕ/мл;
  4. 4 Планируемое хирургическое вмешательство или инвазивные процедуры на органы урогенитального тракта;
  5. 5 Бесплодие в анамнезе, когда все приводящие к нему причины кроме микоплазмоза исключены;
  6. 6 Высокий риск развития патологии беременности и нарушения вынашивания.

  Для этиотропной терапии микоплазмоза используются антибиотики, влияющие на синтез белка и ДНК клетки возбудителя. Это препараты ряда тетрациклинов и макролиды.

  При определении чувствительности микоплазм к антибактериальным препаратам in vitro было определено, что наиболее эффективными являются джозамицин, доксициклин, азитромицин, офлоксацин. Клинические исследования эффективности проводились лишь в течение последних десяти лет, и являются немногочисленными, включая небольшое число пациентов.

  Антибиотиками со стабильной и высокой эффективностью, являются джозамицин, доксициклин, офлоксацин. Таким образом, они являются препаратами выбора для терапии урогенитального микоплазмоза.

  К достоинствам джозамицина можно отнести его низкую токсичность, возможность использования при беременности, широкое распределение в организме, высокую эффективность и малый процент резистентности урогенитальных микоплазм.

  При неэффективности эрадикационной терапии используются альтернативные схемы, преимущественно на основе фторхинолонов последних поколений.

  Антибактериальную терапия целесообразно сочетать с приемом системных энзимный препаратов (вобэнзим, флогэнзим), которые потенцируют действие антибиотиков.

  Учитывая угнетающее воздействие антибиотиков на микрофлору кишечника, в схему лечения необходимо также включить препараты, направленные на нормализацию нормальной кишечной микрофлоры. Это также способствует нормализации микробиоценоза влагалища и созданию негативных условий для размножения микоплазм.

Для цитирования: Прилепская В.Н., Абуд И.Ю. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ // РМЖ. 1998. №5. С. 4

В статье представлены данные об эпидемиологии и этиологии урогенитального микоплазмоза.

The paper provides data on the epidemiology and etiology of urogenital Mycoplasma infection, gives recommendations on the treatment and prevention of the infection.

В. Н. Прилепская - проф., д.м.н., зав. поликлиническим отделом
И. Ю. Абуд - врач отделения, к. м. н. Научный центр акушерства, гинекологии

и перинатологии (директор - академик РАМН проф. В.И. Кулаков), РАМН, Москва

Prof. V.N. Prilepskaya, Dr. Sci., Head of Outpatient Department
I.Yu. Abud, Physician, Candidate of Medical Sciences, Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology (Director Prof. V.I.Kulakov, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences), Russian Academy of Medical Sciences

Э тиологическая структура урогенитальных инфекций постоянно меняется.
В последнее время резко возросла частота хламидийной, вирусной, микоплазменной и смешанной инфекции, борьба с которыми представляет значительные трудности в связи с развивающейся устойчивостью к антибиотикам и особенностями ответных реакций организма.
Заболевания человека, вызываемые микоплазмами, объединяют в группу микоплазмозов. Возбудители этой группы инфекций - микоплазмы - являются самыми мелкими, свободно живущими прокариотами. Согласно современной классификации, они относятся к семейству Мycoplasmataceae (N. Romano, et al, 1984). Это семейство разделяют на 2 рода - род Мycoplasma, включающий около 100 видов, и род Ureaplasma, в котором насчитывается только 3 вида. Широкий спектр заболеваний, вызываемых этими микроорганизмами, заставляет ученых в последнее время пристально изучать микоплазмы.
Из числа микоплазм, выделенных от человека, 5 видов - M. pneumonie, M. hominis, M. genitalium, M. incognitis, U. urealiticum патогенны для человека.
M. pneumonie являются возбудителями респираторного микоплазмоза, M. incognitis - генерализованного малоисследованного инфекционного процесса, М. fermentans и М. penetrans, по данным исследований последних лет, играют определенную роль в развитии СПИДа, а три другие - микоплазмоза урогенитального тракта.
Широкое распространение урогенитальных микоплазм и их частое выявление у практически здоровых людей затрудняет решение вопроса о роли этих микроорганизмов в патогенезе заболеваний урогенитального тракта. С точки зрения одних исследователей, они относятся к абсолютным патогенам, другие исследователи считают микоплазмы условно-патогенными микроорганизмами.
По мнению ряда авторов (И.И. Мавров, 1991; В.В. Делекторский, 1991), трудность диагностики микоплазменных инфекций, распространенность заболевания, половой путь передачи и неадекватность проводимой терапии в скором времени приведут к преобладанию этих инфекций над классическими венерическими заболеваниями.

Эпидемиология

Урогенитальный микоплазмоз довольно широко распространен среди разных групп населения. С наибольшей частотой он обнаруживается у лиц с повышенной половой активностью, проституток, гомосексуалистов, при некоторых заболеваниях, передающихся половым путем - гонорее, трихомониазе, и, что особенно важно, во время беременности.
Распространенность инфекции М. hominis среди населения, по данным разных авторов, варьирует от 10 до 50%.
По данным американских авторов, уреаплазмы были обнаружены у 80% женщин с симптомами генитальной инфекции и у 51% женщин с нарушениями репродуктивной функции. Согласно данным A. Naessen (1993), уреаплазмы гораздо чаще обнаруживаются у больных с такими инфекциями, как герпес и кандидамикоз. Причем у женщин они выявляются чаще, чем у мужчин, и в более высоких титрах.
Факт передачи микоплазменной инфекции половым путем не вызывает сомнения. Кроме того, существует вертикальный путь передачи, приводящий к внутриутробному инфицированию плода. Об этом свидетельствуют данные о выделении уреаплазм из амниотической жидкости, плаценты и крови плода при целости плодных оболочек, а также о выделении уреаплазм у детей, матерям которых родовспоможение осуществлялось посредством кесарева сечения.
Обследование 2000 беременных в госпитале Бостона (США) выявило, что 40 - 50% беременных женщин были колонизированы М. hominis, 80% - Ureaplasma urealiticum, и 30% - обоими видами. Обследование групп недоношенных и доношенных новорожденных показало, что в 53% проб сыворотки недоношенных и 42% проб сыворотки доношенных новорожденных имеются антитела к микоплазме. Эти данные свидетельствуют о возможности трансплацентарной передачи антител, а также о том, что около 50% женщин к периоду беременности или во время беременности инфицированы микоплазмами.
Известно, что в 40% случаев негонококковые уретриты вызываются Chlamidia tra chomatis. Другим важным патологическим агентом является, очевидно, М. hominis, которую обнаруживают в 35 - 49% случаев. Многочисленные исследования показали, что при неспецифических кольпитах и цервицитах М. hominis высевается в 2 - 2,5 раза чаще, чем у здоровых женщин. Титры антител к М. hominis в крови у женщин с воспалительными заболеваниями половых путей в 2 - 3,5 раза выше, чем у здоровых женщин. Анализ данных, полученных разными авторами, свидетельствует о том, что этот микроорганизм выделяется приблизительно у 50% пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза и приблизительно у 25% из них наблюдается 4-кратный подъем титров антител, т.е. в 25% случаев микоплазма является причиной инфекции.
Одной из актуальных проблем медицинской микоплазмологии является выяснение связи урогенитальных микоплазм с репродуктивной функцией. Сведения об этом крайне противоречивы, однако при экспериментальном моделировании бесплодия, связанного с инфицированием М. hominis, интратестикулярное введение микоплазм приводило к токсическим поражениям ткани вплоть до некроза семенных канальцев. Уреаплазмы были выделены из секрета простаты и мочи у 30 - 44% больных простатитом. Показано, что присутствие в секрете предстательной железы уреаплазм в количестве 10 00 0 - 100 000 колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мл указывает на их этиологическую роль в развитии простатита.
Причиной бесплодия мужчин могут быть не только воспалительные процессы, но и нарушения процесса сперматогенеза. Уреаплазменная инфекция приводит к нарушению подвижности сперматозоидов, появлению незрелых форм и морфологическим изменениям клеток - их спирализации и возникновению так называемых пушистых хвостиков, образующихся в результате адсорбции множества уреаплазм на хвостовой части сперматозоида. Уреаплазмы также могут непосредственно ингибировать процесс пенетрации сперматозоидов в яйцеклетку.
Бесплодие женщин также может явиться следствием воспалительных процессов урогенитального тракта, вызванных микоплазмами. Заражение эндометрия микоплазмами приводит к инфицированию плодного яйца и прерыванию беременности на ранних сроках. Выявлено, что одной из причин прерывания беременности может также быть индукция М. hominis синтеза простагландинов и их предшественников. Кроме того, работы ряда авторов показали, что штаммы уреаплазм, выделенные от женщин со спонтанными абортами, вызывали хромосомные аберрации в культурах лимфоцитов и в половых клетках.

Характеристика микоплазм

Воспалительные заболевания органов малого таза

У женщин воспалительный процесс в гениталиях при микоплазменной инфекции выражен слабо и нередко почти не вызывает субъективных ощущений. Однако необходимо отметить, что как моноинфекция микоплазмоз встречается лишь в 12 - 18% случаев, а в ассоциации с другими патогенными микробами - в 87 - 70%, с хламидиями - в 25 - 30% случаев.
Различают свежий уреаплазмоз (острый, подострый, вялотекущий) и хронический , для которого характерны малосимптомное течение и давность заболевания свыше 2 мес. Кроме того, учитывают наличие воспалительного процесса в различных отделах мочеполовых органов - уретрита, простатита, кольпита, эндоцервицита, эндометрита, сальпингита и т.п. Отмечено, что М. hominis выделяется при кольпитах и цервицитах неясной этиологии в 2-4 раза чаще, чем у клинически здоровых женщин.
Во многих случаях уреаплазмы вызывают латентную инфекцию, которая под влиянием различных стрессовых факторов может перейти в хроническую рецидивирующую или острую форму.
Инкубационный период длится 3 - 5 нед. Женщины чаще всего являются носителями, а мужчины заражаются половым путем. Многие исследователи предлагают отнести заболевание к венерическим, однако до настоящего времени этот вопрос не решен.
Факторами, провоцирующими развитие инфекционного процесса, могут явиться присоединившаяся инфекция различной природы; изменение гормонального фона в связи с фазой менструального цикла; беременность, роды; изменение иммунного статуса организма. Для развития инфекционного процесса большое значение имеет не столько сам факт наличия или отсутствия уреаплазмы, сколько широта и массивность ее диссеминации. Кроме того, нам до сих пор мало известно о дифференциальной патогенности различных серотипов, их сочетанном воздействии.
Проникновение уреаплазм в более глубокие отделы мочевыводящей системы может привести к развитию уретрального синдрома. В 20% случаев уреаплазмы были выделены из мочевых камней при мочекаменной болезни. Описаны случаи острого геморрагического цистита, связанного с микоплазменной инфекцией, с вовлечением верхних и нижних отделов мочеполового тракта, имеются также сообщения о выделении микоплазм у больных с острой абактериальной пиурией.
Этиологическая роль М. hominis в развитии негонококкового уретрита (НГУ) дискутируется. По определению Международного симпозиума, проводившегося в Канаде, к НГУ относят заболевания неясной этиологии с инкубационным периодом от 10 дней до 4 нед, резистентные к антибиотикотерапии, имеющие тенденцию переходить в латентную форму, дающую частые рецидивы. В настоящее время накапливается все больше данных о возможной этиологической роли микоплазм в этом патологическом процессе. Частота обнаружения микоплазм у больных НГУ колеблется от 7,4 до 70%, при этом в контроле (у здоровых) она составляет от 0 до 18%. У некоторых больных этот процесс захватывает и другие отделы урогенитального тракта (простатит, везикулит, эпидидимит).

Наибольшую опасность микоплазменная и уреаплазменная инфекция представляет для беременных, у которых она встречается с наибольшей частотой и приводит не только к патологическим изменениям урогенитального тракта, но и к поражению плодного яйца на разных стадиях его развития. При этом до настоящего времени точно неизвестно, что определяет патогенность инфекции: ее массивность или какие-то другие механизмы. Однако исследователи из Казанского медицинского университета показали, что даже персистирующая микоплазменная инфекция вызывает разнообразные выраженные изменения системы гемостаза (высокий уровень фактора Виллебрандта, накопление продуктов деградации фибрина, выраженная агрегация тромбоцитов и активация фибринолитической системы), свидетельствующие об усилении внутрисосудистого свертывания. Изменения гемостаза являются ведущими в возникновении плацентарной недостаточности, развивающейся с ранних сроков беременности со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Во время беременности высеваемость микоплазм увеличивается в 1,5 - 2 раза; у женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, частота выявления микоплазм даже вне беременности составляет 24 - 30%, а при беременности она еще выше.
Социальную значимость этой инфекции подтверждают данные о том, что инфицированность М. hominis приводит к прерыванию беременности в 70 - 80% случаев. Практически во всех случаях беременность у женщин, инфицированных микоплазмами, протекает с осложнениями, основными из которых являются угроза прерывания, поздний токсикоз, многоводие, преждевременная отслойка плаценты и ее аномальное прикрепление. Исход беременности характеризуется частым недонашиванием - в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе. Часто наблюдается обсемененность околоплодных вод при восходящем пути инфицирования. Так, по данным O. Gauthier (1994), при амниоцентезе частота выделения М. hominis составила 35% у беременных, страдающих хориоамнионитом, против 8% у клинически здоровых беременных.
Специальное изучение плацент, инфицированных микоплазмами, было произведено А.В. Цинзерлингом (1984). При исследовании 300 произвольно взятых плацент микоплазменная инфекция была выявлена в 65 из них. Не вдаваясь в морфологические особенности строения плацент, хотелось бы отметить лишь такие закономерности, с которыми в практической работе приходится сталкиваться достаточно часто. Так, в хорионе отмечали значительное увеличение размеров ворсин, уменьшение межворсинчатых пространств. На поверхности ворсин наблюдали отложение фибрина, в котором ворсины оказывались замурованными. Макроскопически это имело вид белых инфарктов. Отмечены также фиброз стромы, редукция либо полное отсутствие сосудов, что свидетельствовало о хронической плацентарной недостаточности и часто приводило к антенатальной гибели плода. В стенках сосудов наблюдались кровоизлияния, которые приводили к образованию гематом. Эти участки имели вид красных инфарктов.
При этом бактериальные поражения плаценты коренным образом отличались от микоплазменных. Для бактериальных характерны гнойное воспаление в оболочках, субхориальном интервиллезном пространстве и стенках крупных сосудов, а также гнойные тромбоваскулиты с образованием гематогенных абсцессов. Для микоплазменных инфекций характерны пролиферативные, дистрофические и некротические изменения во всех слоях органа.
Внутриутробные микоплазмозы развиваются весьма часто: по данным зарубежных исследователей - у 5,5 - 23% детей, данные российских исследователей еще выше. Недоношенные дети инфицированы микоплазмами в 3 раза чаще, чем доношенные. При внутриутробном микоплазмозе развивается генерализованный патологический процесс - поражаются органы дыхания и зрения плода, печень, почки, ЦНС, кожные покровы. Внутриутробная микоплазменная пневмония, вызванная микоплазмой, протекает, как правило, в виде интерстициальной пневмонии, сопровождающейся выраженными циркуляторными расстройствами, кровоизлияниями в альвеолы, образованием тромбов и гиалиновых мембран.
Обращает на себя внимание тот факт, что, по данным разных авторов (А.С. Анкирская, 1985; А.В. Цинзерлинг, 1980; Г.А. Вуду, 1986) , частота врожденных пороков в группе мертворожденных детей и умерших новорожденных, инфицированных микоплазмами, составляла около 50%, что в 3 раза выше, чем в контрольной группе неинфицированных детей. Чаще это были пороки развития ЦНС.
Прослеживается определенная связь между инфицированием беременных женщин и рожениц и развитием у них септических осложнений после абортов и родов. Клиническое течение послеродового микоплазменного сепсиса характеризуется внезапным началом без предшествующего субфебриллитета и относительно благополучным состоянием пациентов. Обычно септическое состояние исчезает без специального лечения (транзиторная лихорадка).

Диагностика

Широкое распространение урогенитальных микоплазмозов среди населения, частое бессимптомное течение являются основанием для организации службы эпидемиологического надзора, особенно за лицами, подвергающимися повышенному риску заболевания, к которым можно отнести проституток, гомосексуалистов и др. Крайне необходимо обследовать всех женщин детородного возраста, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта неясной этиологии. Следует также целенаправленно обследовать беременных с отягощенным акушерским анамнезом и неблагоприятным течением данной беременности.
К группе повышенного риска по заболеванию микоплазмозом относятся также больные пиелонефритами, мочекаменной болезнью. Обязательному обследованию подлежат больные простатитами, уретритами, бесплодием.
Для идентификации урогенитальных микоплазмозов используются различные методы диагностики: микробиологический, серологический, метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ, метод генетических зондов, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Для микробиологического анализа берут пробы со слизистой уретры, сводов влагалища, из канала шейки матки, периуретральной области. Пробы мочи для выделения микоплазм предпочтительно брать из утренней первой порции. Можно брать для посева секрет предстательной железы. Микробиологическому исследованию подлежат ткани абортированных и мертворожденых плодов, воды, полученные при амниоцентезе, можно исследовать также сперму.
Серологические реакции целесообразно использовать при массовых обследованиях групп населения. Однако серологическая диагностика микоплазмозов весьма затруднительна в связи с большим числом серотипов возбудителя, особенностями иммунитета, о которыхмы уже упоминали.
Весьма эффективным является применение методов люминесцентной и иммунолюминесцентной микроскопии. Однако наибольшее распространение в настоящее время получил метод ПЦР. При данном методе исследуются соскобы из уретры, стенок влагалища, цервикального канала.
При взятии материала из цервикального канала важным моментом является удаление слизистой пробки. От этой процедуры может зависеть и результат исследования. Слизистую пробку удаляют ватным тампоном и лишь потом берут материал. Лучше для взятия материала использовать щеточку фирмы "Роверс" (Голландия), позволяющую получить для исследования достаточное количество клеток из цервикального канала.

Лечение

Учитывая, что микоплазменная инфекция в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди инфекций, передаваемых половым путем, большое количество осложнений, к которым приводят нелеченные состояния, все большее число исследователей приходит к выводу о том, что микоплазмоз - инфекционное заболевание, которое требует лечения.
Подбор лекарственных препаратов при микоплазмозах определяется особенностями биологии возбудителя и состоянием иммунитета макроорганизма.
Лечение генитального микоплазмоза должно быть комплексным и включать как средства, воздействующие на возбудитель, так и средства, стимулирующие неспецифическую сопротивляемость организма.
С нашей точки зрения, терапии подлежат все пациенты, у которых выделены микоплазмы из половых органов (независимо от наличия признаков воспаления), а также их половые партнеры.
С учетом клинической формы, тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний набор препаратов, длительность и количество курсов лечения должны быть строго индивидуальны.
Разговор о фармакотерапии микоплазмозов хотелось бы начать с перечисления препаратов, к которым микоплазмы абсолютно нечувствительны: это бензилпенициллин, ампициллин, цефалоспорины, сульфаниламиды.
Кроме того, М. hominis устойчива к таким ранее известным макролидам, как эритромицин, олеандомицин, спирамицин.
U.urealiticum устойчива к линкозаминам (линкомицину). Около 10% штаммов М. hominis и U. urealiticum устойчивы к тетрациклинам и эритромицину.
Кроме того, приходится учитывать то, что микоплазменная инфекция протекает на фоне измененных, подавленных защитных сил организма. Препаратами выбора при лечении микоплазмоза являются антибиотики, активные в отношении микоплазм. В клинической практике используются приводимые ниже схемы лечения.

Группа тетрациклинов.

Тетрациклин при свежем неосложненном микоплазмозе назначают по 500 мг 4 раза в день после еды в течение 12 - 14 дней, при остальных формах длительность лечения составляет от 14 до 21 дня.
Доксициклин при свежем неосложненном микоплазмозе принимают по 100 мг после еды 2 раза в сутки в течение10 дней, при остальных формах - 14 - 21 день.
Миноциклин. Первая доза препарата составляет 0,2 г, затем принимают по 0,1 г 2 раза в сутки в течение такого же периода времени.
Метациклин. Первая доза препарата составляет 600 мг, затем препарат принимают по 300 мг 3 раза в сутки в течение 9 дней или по 300 мг 4 раза в сутки.
Препараты данной группы противопоказаны при беременности.

Группа макролидов и азалидов.

Эритромицин назначают по 500 мг 4 раза в день в течение 14 дней.
Беременным эритромицин назначают во II триместре по 0,25 г 4 раза в день в течение 14 дней или по 0,5 г 2 раза в день в течение 10 дней.
Эрициклин представляет собой комбинированный препарат, состоящий из эритромицина и окситетрациклина дигидрата в соотношении 1:1. Одна капсула содержит по 0,125 мг каждого компонента. Назначают по 500 мг (2 капсулы) 4 раза в день после еды в течение 14 дней. Рокситромицин назначают по 0,15 г за 15 мин до еды 2 раза в день в течение 10 дней.
Джозамицин назначают по 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. В настоящее время проводятся исследования по применению препарата при беременности.
Кларитромицин назначают по 0,25 мг 2 раза в сутки в течение 10 - 14 дней.
Следует помнить, что М. hominis может быть устойчива к макролидам.

Группа фторхинолонов

Клинический опыт применения фторхинолонов (ФХ) показывает, что эти препараты высокоэффективны у большой категории больных. Одно из важнейших преимуществ ФХ - высокая терапевтическая эффективность при пероральном применении. При этом после перорального применения в моче, в тканях почек и половых органах создаются концентрации препаратов, значительно превышающие минимальную подавляющую концентрацию в отношении практически всех возбудителей инфекций мочеполовой сферы.

Изучение эффективности препаратов этой группы в отношении микоплазмы показало, что наиболее эффективным является офлоксацин. Его назначают по 200 - 400 мг 3 раза в сутки в течение 10 - 14 дней.
Клиническая эффективность составляет от 80 до 100%.
Несколько менее эффективен при лечении микоплазмозов ципрофлоксацин , назначаемый по 500 мг 2 раза в сутки в течение 12 - 14 дней.
Имеются данные о высокой эффективности спарфлоксацина , однако этот препарат в России пока не зарегистрирован.

При уреаплазмозе у женщин по-прежнему эффективным является гентамицин . Препарат вводят парентерально по 40 мг каждые 8 ч в течение 5 - 7 дней.
Учитывая, что микоплазменная инфекция как моноинфекция встречается чрезвычайно редко, а в основном присутствует в сочетаниях с хламидиозом, трихомониазом, гарднереллезом и другими инфекциями, в схему лечения микоплазмозов необходимо добавлять препараты группы метронидазола и противомикотические препараты, тем более что микоплазмы проявляют некоторую чувствительность и в отношении этих препаратов.
Известно, что при хронизации инфекционного процесса значительно изменяется состояние иммунной системы. При этом показано, что при микоплазменной инфекции иммунная система функционирует неадекватно и над защитными реакциями преобладают иммунопатологические. Кроме этого, в крови появляются транзиторные белки, блокирующие функцию интерфероновой системы. Поэтому необходимо в схему лечения добавлять препараты, воздействующие на неспецифическую активность организма. К таким препаратам относятся адаптогены, протеолитические ферменты.

Группа адаптогенов

При отсутствии противопоказаний (гипертоническая болезнь, нарушения сердечно-сосудистой системы, гиперкинезы) применяют: сапарал по 0,05 г (1 таблетка) 2 - 3 раза в день после еды; экстракт элеутерококка по 20 - 30 капель 2 - 3 раза в день за 30 мин до еды; настойку аралии по 30 - 40 капель 2 - 3 раза в день за 30 мин до еды; пантокрин по 30 - 40 капель или 1 - 2 таблетки 2 - 3 раза в день за 30 мин до еды; экстракт левзеи по 30 - 40 капель 2 - 3 раза в день за 30 мин до еды; настойку лимонника по 20 - 30 капель 2 - 3 раза в день; настойку женьшеня по 20 капель 2 - 3 раза в день за 30 мин до еды.

Группа протеолитических ферментов

Протеолитические ферменты, рассасывая участки воспаления и спаек, высвобождают возбудителя и делают его доступным для медикаментов, кроме того, эффект протеолитических ферментов, возможно, связан с разрушением блокирующих интерфероновую систему белков и восстановлением в какой-то степени интерферонобразующей способности клеток организма.
Одновременно с антибиотиками назначается a -химотрипсин (по 5 мл внутримышечно через день в течение 20 дней) или вобензим (перорально в среднем по 5 капсул 3 раза в день до еды).
С целью восстановления микробиоценоза влагалища и коррекции местного иммунитета после лечения антибиотиками рекомендуются эубиотики - бифидумбактерин или ацилакт в свечах для ректального и вагинального применения.

Критерии излеченности

У женщин проводят контрольное исследование через 10 дней после окончания лечения. В дальнейшем проводят троекратное исследование в течение трех менструальных циклов, лучше перед менструацией или через 1 - 2 дня после ее окончания.
Больные считаются излеченными, если после окончания лечения не удается выявить возбудителя в течение 1 мес у мужчин и в течение трех менструальных циклов у женщин.

Профилактика

Профилактика урогенитальных микоплазмозов до настоящего времени остается неразработанной. Вероятно, меры профилактики должны быть такими же, как и при других заболеваниях, передающихся половым путем.
Таким образом, носительство микоплазм у практически здоровых людей не отрицает их этиологическую роль, так как подобное носительство наблюдается при многих инфекциях. Как и при других бессимптомно протекающих инфекциях, при микоплазмозах микроорганизмы могут активизироваться под влиянием различных экзо- и эндогенных факторов. Поэтому так называемое микоплазмоносительство должно строго контролироваться клиницистами и учитываться при выявлении некоторых аутоиммунных состояний.
Целенаправленное обследование всех женщин детородного возраста, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта неясной этиологии, а также беременных с отягощенным акушерским анамнезом и неблагополучным течением данной беременности с целью выявления и лечения урогенитального микоплазмоза, с нашей точки зрения, приведет к повышению эффективности всего комплекса лечения и улучшению перинатальных показателей.
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что микоплазменные инфекции, особенно их смешанные варианты, широко распространены в природе. В свете новых данных совершенно иную оценку получают такие свойства микоплазм, как способность влиять на кроветворение, вызывая лейкопении, индуцировать иммуносупрессию и аутоиммунные реакции организма, вызывать необратимые хромосомные аберрации и давать тератогенный эффект при воздействии на половые клетки. Весьма вероятно, что носители микоплазм представляют собой группу повышенного риска по развитию у них неопластического процесса, однако эти вопросы требуют дальнейшего изучения.

Литература:

1. Мавров И.И. Нарушение репродуктивной функции у больных урогенитальным хламидиозом и уреаплазмозом. Вестник дерматол. 1992. -№ 11. - с. 72-75.
2. Делекторский В.В. и др. Комплексный метод лечения хламидийной и уреплазменной инфекции урогенитального тракта. Вестн. дерматол.. 1991, №9, -с. - 79-80.
3. Цинзерлинг А.В., Вуду Г.А. Внутриутробный микоплазмоз. -Кишинев, 1986.
4. Мальцева Л.И., Андрушко И.А. и др. Патогенетическая роль нарушений системы гемостаза при урогенитальной микоплазменной инфекции у женщин. Архив патологии. 1995, №5, с. 118-122.
5. Анкирская А.С. и др. Генитальные микоплазмы как фактор риска развития акушерской и перинатальной патологии. Вестник Академии медицинских наук, 1991. №6, с. 17-19.
6. Naessens A. Les infections a Ureaplasma urealitycum. Microbiologic. A.Z. - VUB. Bruxelles. Acta Urol Belg 1993 Jan-Jun, 61 (1-2), 153-156. Ref:40.
7. Gauthier DW, Meyer WJ, et al. Expectant management of premature rupture of membranes with amniotic fluid cultures positive for Ureaplasma urealyticum alone. Department of Obstetrics and Gynecology, University of Illinois College of Medicine Chicago 60612 - 7313. Am J Obstet Gynecol 1994 Feb, 70 (2): 587-590.

Мочеполовой микоплазмоз - это группа заболеваний, вызываемых микоплазмами и протекающих с поражением мочеполовой системы человека, может вызывать патологию беременных, плода, новорожденных и бесплодие.

Этиология. Микоплазмы относятся к семействуMycoplasmataceae , входящему в порядок Mycoplasmatales класса Mollicutes . Это семейство разделяется на два рода: Mycoplasma (включает около 100 видов) и Ureaplasma (насчитывают пока лишь 3 вида). Известно пять видов микоплазм, вызывающих болезни человека: М. pneumoniae , М. genitalium , М. hominis , U . urealyticum , М. incognita (выделена, в последнее время, у больных СПИДом). U . urealyticum , М. genitalium и М. hominis являются возбудителями воспалительных процессов в мочеполовой системе. Микоплазмы - различные по форме бактериальные клетки (мелкие шары, короткие нити), лишенные клеточной стенки, небольших размеров (125-250 нм).

Пути передачи. Заражение урогенитальной микоплазменной инфекцией происходит преимущественно половым путем. Возможен и непрямой путь заражения женщин, особенно девочек. Инфекция может быть занесена различными предметами домашнего обихода (постельное белье, ночной горшок), медицинским инструментарием в акушерско-гинекологических и урологических кабинетах (влагалищные наконечники, резиновые перчатки, гинекологические зеркала и т.п.) в случае несоблюдения правил его обеззараживания. Инфицирование микоплазмами верхних отделов генитального тракта (цервикального канала, эндометрия, фаллопиевых труб) может осуществляться сперматозоонами - носителями микоплазм. Установлено внутриутробное инфицирование плода и заражение новорожденных при прохождении через инфицированные микоплазмами родовые пути матери.

Диагностика

Культуральная диагностика. Чувствительность метода варьирует в пределах 40-85%. Используют образцы со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, из канала шейки матки, влагалища, парауретральных протоков, утренней мочи, секрета предстательной железы, спермы, биосубстраты (полученные при лапароскопии, амниоцентезе, ткани абортированных и мертворожденных плодов).
Недостатки: требует наличия опытного персонала, подходит для небольшого количества образцов.

Иммуноферментный анализ (ИФА) . Чувствительность колеблется в пределах 20-85%, зависит от типа анализа.
Преимущества: возможность тестирования большого количества образцов, быстрота, автоматизация, низкая стоимость.
Недостатки: специфичность высокая только при подтверждении положительных результатов; метод может применяться только для материала, полученного инвазивным способом (из шейки матки, из уретры).

Метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Чувствительность составляет 70-95%.
Преимущества: высокая специфичность (97-99%), возможность тестирования большого количества образцов, возможность использования как инвазивных (из шейки матки, из уретры), так и неинвазивных (моча, пробы материала из вульвы и влагалища) образцов.
Недостатки: дороговизна, в лабораториях необходима особая тщательность для предотвращения контаминации, ингибиторы могут затруднить выполнение анализов, особенно мочи.

Взятие образцов
Женщины
Для тестов без амплификации нуклеиновых кислот используются инвазивные методы забора материала (из шейки матки, из уретры); для методов, основанных на амплификации нуклеиновых кислот, используется материал, полученный как инвазивным, так и неинвазивным способом (первая порция мочи и образцы выделений, взятые тампоном у входа во влагалище или уретру) для исследования с использованием МАНК.

Мужчины
Для методов исследования без амплификации нуклеиновых кислот используется материал, взятый тампоном из уретры, а для методов, основанных на МАНК, используется материал, полученный как инвазивным способом, так и неинвазивным (первая порция мочи, секрет предстательной железы, сперма).

Показания к обследованию:
- симптомы, являющиеся результатом инфекции нижних половых путей, вызванной патогенными микоплазмами;
осложнения, которые могут быть вызваны патогенными микоплазмами (воспалительные заболевания органов малого таза, хронические боли в области малого таза, трубное бесплодие, осложнённый акушерский анамнез, неблагополучное течение беременности, орхоэпидидимит);
- выявление контактов/оповещение партнеров;
- скрининг женщин моложе 25 лет;
- скрининг лиц, имеющих нового партнера или нескольких половых парт
неров и не использующих или использующих нерегулярно средства барьерной контрацепции;
- скрининг беременных женщин;
- исключение инфекции перед медицинским вмешательством (прерывание беременности, искусственное оплодотворение, введение внутри- маточных контрацептивов).
Показания к назначению лечения:
- подтверждение генитальной инфекции, вызванной патогенными микоплазмами;
- инфекция, вызванная патогенными микоплазмами, у полового партнера.

Клиническая диагностика
Признаки и симптомы обусловлены, главным образом, цервицитом и уретритом, а также осложнениями заболевания.

Женщины
Урогенитальная инфекция примерно в 30% случаев протекает со следующими симтомами:
- слизисто-гнойный цервицит,
- гнойные выделения из влагалища,
- боль в нижней части живота,
- посткоитальное или межменструальное кровотечение,
- дизурия ,
- признаки воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ),
хроническая боль в области малого таза.

Мужчины
Примерно в 75% случаев урогенитальная инфекция протекает со следующими симптомами:
- выделения из уретры,
- дизурия ,
- признаки эпидидимита или простатита.
Дети
Внутриутробный микоплазмоз развивается у 5,5-23% детей, протекает со следующими симптомами: вульвит, пневмония , энцефалит, менингоэнцефалит, снижение массы тела новорожденных.

Лечение
Применяют этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Результаты лечения зависят не только от своевременности установления диагноза заболевания, но и от тщательности и достаточной продолжительности терапии. На всех этапах лечения применяется комбинированная терапия, выбор средств и эффективность которой во многом определяются этиологией болезни и наличием осложнений. Используют те средства комплексной терапии, которые необходимы данному больному, в зависимости от локлизации воспалительного процесса, характера патологических изменений и общего состояния организма.
Лечение взрослых, подростков, детей весом > 45 кг
Для детей 8-летнего возраста или младше 8 лет, но с весом более 45 кг, действуют такие же схемы лечения азитромицином , как и для взрослых.

Особые замечания
Рекомендуется воздерживаться от половых контактов в течение 7 дней после завершения одномоментного лечения, или же до завершения 7-дневного курса лечения, а также до тех пор, пока все половые партнеры пациента не пройдут соответствующий курс лечения.
ВИЧ-инфицированные пациенты с микоплазменной инфекцией должны получать такое же лечение, как и пациенты без ВИЧ-инфекции.
Обследование и лечение партнеров. Пациентам нужно сказать о том, что их половых партнеров необходимо обследовать и пролечить.
Необходимо обследовать половых партнеров, которые имели контакт с данным пациентом в течение 60 дней с момента появления симптомов заболевания или установления диагноза; они должны пройти тестирование и лечение.
Партнеров, подвергшихся риску заражения, следует уведомить об этом, пригласить для обследования и предложить лечение по эпидемиологическим показаниям, даже если тесты на наличие микоплазменной инфекции оказались отрицательными.
Пациентам и их партнерам следует порекомендовать воздерживаться от половых контактов, пока они не завершат соответствующий курс лечения (в течение 7 дней после однократного приёма препарата или же до завершения 7-дневного курса).
Контроль излеченности больным проводится через 3-4 нед. после окончания лечения в течение 3 мес. (далее обследование проводят один раз в месяц).

МИКОПЛАЗМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ, группа воспалительных заболеваний, вызываемых патогенными бактериями — микоплазмами.

При воспалительной патологии мочеполовой системы микоплазмы обнаруживаются в 60 — 90% случаев, выявляются они также у 5 — 15% здоровых лиц. Последнее говорит о существовании бессимптомной формы инфекции, активизация которой возможна при беременности, родах, переохлаждении, стрессах. Источником заражения является больной человек или микоплазмоноситель.

Заражение происходит преимущественно половым путём и исключительно редко — бытовым. Продолжительность скрытого периода заболевания от 3 дней до 5 недель, в среднем 15 — 19 дней. У мужчин поражаются уретра , парауретральные ходы, яички , придатки яичек, ; у женщин — уретра, парауретральные ходы, малые и большие вестибулярные железы, шейка и тело матки, маточные трубы, яичники, брюшина малого таза. Поражения характеризуются разнообразием клинических форм — от острых до малосимптомных, торпидных проявлений. Преобладает хронический микоплазмоз с торпидным, малосимптомным течением.

Урогенитальный микоплазмоз клинически существенно не отличается от поражений другой этиологии ( , трихомоноз ). У одних больных субъективные ощущения отсутствуют, у других они чрезвычайно разнообразны. При поражении мочеиспускательного канала у мужчин по утрам наблюдаются скудные выделения. В большинстве случаев поражение придатка яичка сопровождается неопределённой тянущей болью в паховой области, промежности, в мошонке, а затем происходит увеличение придатка, покраснение кожи мошонки.

Микоплазмоз может вызвать преждевременные роды , раннее отхождение околоплодных вод, лихорадку во время родов и в послеродовой период у матерей, развитие воспаления лёгких, менингит у детей, морфологические изменения в сперматозоидах.

Пути передачи микоплазмоза

Заражение урогенитальной микоплазменной ин-фекцией происходит преимущественно половым путём. Возможен непрямой путь заражения женщин, особенно дево-чек. Инфекция может быть занесена различными предметами домашнего оби-хода (постельное бельё, ночной горшок), медицинским инструментарием в аку-шерско-гинекологических и урологи-ческих кабинетах (влагалищные нако-нечники, резиновые перчатки, гинекологические зеркала и т. п.) в случае несоблюдения правил его обеззаражи-вания. Инфицирование микоплазмами верхних отделов генитального тракта (цервикального канала, эндометрия, фаллопиевых труб) может осуще-ствляться сперматозоонами - носителями микоплазм. Установлено внут-риутробное инфицирование плода, и заражение новорождённых при про-хождении через инфицированные мико-плазмами родовые пути матери.

Эпидемиология и общая патология микоплазмоза

Мочеполовой микоплаз-моз относится к наиболее распространённым заболеваниям мочеполового тракта человека, часто сопровождается поражением половых органов и нередко является причиной нарушений репродуктивной способности, а иногда и инвалидности, поскольку по поводу осложненных воспалительных процессов мико-плазменной этиологии больные (мужчины и женщины) могут подвергаться оперативному вмешательству. Многочисленные работы свидетельствуют о значительном распространении смешанной микоплазменной инфекции при трихомонадных, гонококковых и хламидийных поражениях мочеполового аппарата, острых и хронических воспалениях женских наружных половых органов невы-ясненной этиологии. Микробиологические и серологические доказательства инфицирования микоплазмами больных не гонококковым уретритом, а также обследующихся по поводу простатита, цервицита, сальпингита получены учеными в разных странах. Вместе с тем при обследовании здоровых людей без наличия заболеваний в анамнезе у них нередко обнаруживают микоплазмы, что служит доказательством существования бессимптомной формы заболевания в виде микоплазмоносительства.

Латентная, бессимптомно проте-кающая урогенитальная микоплазмен-ная инфекция может активизироваться во время беременности и родов, при переохлаждении, различных стрессовых ситуациях и стать причиной тяжёлых осложнений: пуэрильного сепсиса, сеп-тического аборта, воспалительных про-цессов у плода и новорождённых, а так-же воспалительных процессов в моче-половых органах. При этом частота обнаружения микоплазм у больных с острыми и хроническими воспалитель-ными процессами в половых органах предопределила особый интерес и к изу-чению возможной роли урогенитальной микоплазменной инфекции в патологии беременности, плода и новорождённых. Обширные статистические данные свидетельствуют, что уреаплазмы играют этиологическую роль при первичных абортах и преждевременных родах. Их выделяют из хориона и амниона абортированного плода, а также из плаценты при спонтанных абортах и преждевременных родах. В большин-стве случаев обнаружение этих микро-организмов в моче беременных кор-релирует с патологией беременности, в частности, с рождением детей с низ-кой массой тела. У таких новорождён-ных инфекция, обусловленная уреаплаз-мами, как правило, проявляется в виде поражений респираторного тракта. Бронхолёгочная патология уреаплазмен-ной природы у новорождённых обуслов-лена внутриутробным их инфицирова-нием, что подтверждается фактами обнаружения лёгочной уреаплазменной инфекции у детей при родоразрешении путём кесарева сечения, а также у пло-дов, исследованных на разных стадиях внутриутробного развития.

Бесплодие мужчин, обусловленное уреаплазмами, может быть результатом не только воспалительного процесса в половых opганax, но и влияния уреа-плазм непосредственно на сперматозо-оны. Так, в образцах спермы, содер-жащих уреаплазмы, отмечена более низкая концентрация сперматозоонов, они менее подвижны и, среди них больше атипичных (патологических) форм по сравнению со сперматозоонами из образцов, свободных от уреаплазм. В на-стоящее время установлен факт прикреп-ления уреаплазм к сперматозоонам.

Проведённые исследования по-казали, что при хроническом течении воспалительных процессов в предста-тельной железе, в т. ч. и при бесплодии у мужчин, уреаплазмы в эякуляте выявлялись (значительная обсеменён-ность) у 0,7 % пациентов. Было уста-новлено, что уреаплазменный простатит обусловливает качественные изменения эякулята и влияет на его объём, кон-центрацию, подвижность спермиев и чис-ло патологических форм.

С прикреплением уреаплазм к голов-ке спермиев происходит деструкция плазматической и наружной акросомной мембран на значительном протяжении, а также разрушение их в области экваториального сегмента. Хотя может по-вреждаться и внутренняя акросомная мембрана, имеет место также локальная деструкция плазматической и наружной акросомной мембран, в частности вслед-ствие прикрепления единичных уреа-плазм к головке спермия. Повреждение наружной акросомной мембраны в любом её отделе приводит к высвобождению содержимого акро-сомы до момента слияния спермия с яйцеклеткой. Спермий с патологией такого рода, теряет способность к опло-дотворению, даже при условии сохране-ния им хорошей подвижности.

Следовательно, уреаплазмы способ-ны не только экранировать мембранные зоны спермия, но и разрушать акро-сомы, лишая тем самым сперматозооны способности к пенетрации оболочек яйцеклетки. Прямое воздействие уреа-плазм на подвижность сперматозоонов вследствие плотного, прилипания к ним вызывает дегенеративные и качественные изменения спермиев, качественные изменения эякулята, что препятствует нор-мальному зачатию. Прикрепление уреаплазм к сперматозоонам рассматривают как средство проникновения этих микроорганизмов через цервикальный и трубный барьеры в верхний женский половой аппарат, где они вызывают воспалительные, облитерирующие процессы, которые могут нарушать овогенез, препятствовать оплодотворению, обусловливая женское бесплодие. Уреаплазмы вызывают воспа-лительные процессы в женской половой сфере, которые приводят к нарушению, вплоть до исключения возможности про-хождения созревшей яйцеклетки в по-лость матки. Присутствие уреаплазм в эндометрии может оказаться фатальным для прикрепившегося оплодотворенного яйца и привести к его абортированию в более поздние сроки. В последнее время установлена этиологическая роль М.genitalium в развитии хронических и рецидивирующих (но не острых) воспалительных про-цессов в мочеполовой системе. М. geni-talium была обнаружена у 15 % боль-ных гонореей, у 8% обследованных с урогенитальной хламидийной инфек-цией, у 27 % больных с хроническими и рецидивирующими негонококковыми процессами в мочеполовой сфере. Её удалось выделить в 32 % случаев из мочеиспускательного канала и прямой кишки мужчин, больных негонококковым уретритом. У гомосексуалистов М. geni-talium обнаруживается чаще (30 %), чем у гетеросексуальных мужчин (0,1 %). Имеются данные о выделении этого микроорганизма из носоглотки, людей. Однако причастность М. genita-lium к развитию респираторных заболеваний не доказана.

До настоящего времени не удалось до конца выяснить роль М. hominis в развитии вторичного бесплодия у муж-чин. Содержащиеся в литературе све-дения по этому вопросу весьма проти-воречивы. По данным одних исследо-вателей, такая связь существует, поданным же других - отсутствует.

В отличие от мужчин, у женщин вторичное бесплодие может развиваться в результате воспалительных процессов, которые ведут к нарушению овогенеза, препятствуя продвижению яйцеклетки. Весьма высок процент выявления М. ho-minis при сальпингитах у женщин, страдающих бесплодием (37 %). Отме-чено также, что лечение инфициро-ванных этими микоплазмами женщин антибиотиками тетрациклиновой груп-пы за неделю до овуляции в ряде слу-чаев приводило к их санации и наступ-лению беременности.
Согласно данным литературы, М. ho-minis обнаруживают у 40-50 % бере-менных женщин. Увеличение частоты и интесивность инфицирования при беременности объясняется, вероятно, изменением физиологического и, в частности, гормонального статуса. При этом происходит активация микоплаз-менной эндогенной флоры. Микоплаз-менное инфицирование эндометрия может привести к отслаиванию плод-ного яйца и, таким образом, к преры-ванию беременности в её ранние сроки.

Наличие М. hominis у гинекологических больных и беременных жен-щин представляет особую опасность из-за возможного инфицирования плода. В этом случае возрастает пери-натальная смертность детей.
Отмечена выраженная активация микоплазм при ассоциации их с дру-гими микроорганизмами. Высокий про-цент выделения микоплазм при трихо-монозе (40,5 - 68,7 %), гонорее (22 - 30 %), хламидиозе (10 - 15 %), очевидно, сви-детельствует о роли смешанной мико-плазменно-гонококковой, микоплазмен-но-хламидийной и микоплазменно-три-хомонадной инфекции в этиологии раз-личных воспалительных процессов в мочеполовой системе. При этом пре-обладает хламидийно-микоплазменная урогенитальная инфекция (уреаплазмы выявлялись в 42 - 52 % случаев хлами-дийного уретрита у мужчин и в 39 % случаев хламидийного цервицита у жен-щин). Отмечаются также ассоциа-ции микоплазм с вирусами, дрожже-подобными грибами и другими микроорганизмами. Урогенитальный микоплазмоз имеет инкубационный период, о длительности которого до сих пор нет единого мнения. По данным литературы, продолжи-тельность его может колебаться от 3 дней до 5 нед., причём у больных с острыми воспалительными изменениями он коро-че, чем у пациентов с вялыми или подострыми формами заболевания.

Как правило, мочеполовой микоплазмоз протекает с преобладанием малосимптомных форм. В связи с этим трудно установить длительность инкубационного периода. Разноречивость дан-ных об инкубационном периоде объясня-ется тем, что у многих больных, особенно семейных, не всегда можно точно установить время заражения. Микоплазмы могут прикрепляться также к сперматозоонам, к эритроцитам, фибробластам (в монослойной культуре), макрофагам, эпителию трахеи. Тесное прикрепление микоплазм к стен-ке клетки хозяина создаёт необходимые условия для образования колоний и одновременно обеспечивает их питатель-ными веществами; колония оказывает повреждающее воздействие на стенку клетки хозяина путём постоянного продуцирования своих метаболитов.

Клинические проявления микоплазмоза

Микоплазмозы классифицируют по ло-кализации (микоплазменные уретрит, баланит, простатит, эпидидимит, цер-вицит, бартолинит, эндометрит, сальпин-гит и т. д.). При мочеполовом микоплазмозе ха-рактерная клиническая картина отсутст-вует, однако отмечается большое разно-образие клинических форм заболеваний. Мочеполовые микоплазменные инфек-ции могут быть острыми, хроническими и бессимптомными. Как правило, бо-лезнь протекает торпидно, малосимп-томно с развитием симптомов забо-левания в течение 2 -3 мес. Обычно тор-пидные малосимптомные вульвоваги-ниты, уретриты, цервициты переходят в хроническую форму мочеполового микоплазмоза. Больные при этом жалуются на периодические ощущения зуда в области мочеполовых органов, незначительные слизистые выделения, которые могут спонтанно исчезать, а спустя некоторое время вновь по-являться и усиливаться.

Мочеполовой микоплазмоз у мужчин

У мужчин характерна картина синдрома с незначительными выделениями из половых органов, неопределёнными болями. Иногда заболевание начинается как острый уретрит. Уже с самого на-чала имеются выделения, остающиеся постоянным признаком. Часто наблю-даются зуд, неприятные ощущения, боль в области мочеполовых органов. В не-которых случаях больные жалуются на боль в области мошонки, промежности, заднего прохода, в поясничной и крест-цовой областях.
Микоплазменный уретрит, подобно уретритам другой этиологии, может с самого начала протекать с острыми, подострыми или вялыми симптомами воспаления. Острые формы встречаются peдко. В воспалительный процесс может быть вовлечён либо весь мочеиспуска-тельный канал, либо передняя его часть. По клиническому течению острый мико-плазменный уретрит не отличается от острого гонорейного (гиперемия и отёч-ность губок наружного отверстия уретры, обильное гнойное отделяемое из уретры, мутная моча в первой порции при перед-нем уретрите и в обеих порциях при тотальном уретрите).

Субъективные ощуще-ния у таких больных аналогичны ощу-щениям при острой гонорее.
При подострой, торпидной форме воспалительные явления в мочеиспуска-тельном канале выражены значительно слабее, отделяемое - в небольшом коли-честве, слизистое или слизисто-гнойное, появляется только при выдавливании из уретры при длительной задержке мочеиспускания. Моча в первой порции может быть мутноватой, опалесци-рующей или даже прозрачной, со сли-зистыми или слизисто-гнойными нитями.

При хроническом микоплазменном уретрите симптомы заболевания выра-жены весьма слабо. Субъективные ощу-щения, как правило, сводятся к незначительному зуду, щекотанию, жжению в уретре. Воспалительные явления в об-ласти губок уретры отсутствуют, но ино-гда губки слипаются. Скудные выделения в виде слизистой капли видны лишь при выдавливании, иногда только по утрам; отмечаются слизистые нити в моче.

Баланит и баланопостит . Микоплаз-менный уретрит может сопровождать-ся баланитом и баланопоститом, кото-рые возникают либо от раздражения отделяемым из мочеиспускательного канала, либо первично, в результате воз-действия микоплазм непосредственно на кожу головки полового члена. Предрасполагающими к возникнове-нию баланитов факторами могут быть понижение сопротивляемости организма, узкая крайняя плоть, половые излише-ства (при этом нарушается целостность кожного покрова с последующим про-никновением микоплазм). При микоплазменных баланитах и баланопоститах больные жалуются на зуд, выделения из препуциального меш-ка, в которых нередко обнаруживаются микоплазмы. После оттягивания отёч-ной крайней плоти в венечной бороздке обнаруживают интенсивное воспаление и мацерацию эпидермиса. Поверхность головки, а также внутреннего листка при этом выглядит набухшей, разрыхлённой, гиперемированной. Воспалительный про-цесс, развиваясь, может вызывать оттор-жение поражённого рогового слоя кожи головки полового члена и, как следствие, образование поверхностных эрозий, сса-дин, а в редких случаях - изъязвле-ний. Длительно существующий баланит может оказаться причиной фимоза, а баланопостит - парафимоза.

Микоплазмениый простатит, вези-кулит. Наиболее часто инфекция про-никает в предстательную железу и в семенные пузырьки из простатической части мочеиспускательного канала не-посредственно через выводные протоки. Не исключено попадание микоплазм в предстательную железу из передней уретры по кровеносным и лимфати-ческим сосудам. Предрасполагающие факторы для возникновения микоплазменного проста-тита и везикулита те же, что и для поражений иной этиологии (гонокок-ковых, хламидийных и др.). К ним сле-дует отнести половые излишества, употребление алкоголя, запоры, затяги-ваемый и прерванный половой акт и др.

По клинической картине микоплаз-менные поражения предстательной железы и семенных пузырьков не отли-чаются от негонококковых воспалитель-ных заболеваний этих органов. G. Ros-segebauer и соавт. у 1,5% муж-чин, больных простатитами, в эякуляте выявили U.urealyticum. Обнаруживаются М. hominis в эякуляте мужчин, больных постгонорейными уретритами, ослож-нёнными простатитами, везикулитами. В секрете предстательной железы U.urealyticum выявляли чаще, чем в уретре.

Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, среди осложнений уроге-нитальной микоплазменной инфек-ции особенно часто встречается воз-никший первично и протекающий торпидно хронический простатит.При этом у одних больных субъек-тивные жалобы могут полностью отсут-ствовать, у других - их чрезвычайно много.

Хронический микоплазменный про-статит нередко вызывает учащение мочеиспускания в ночное время. Моча ино-гда прозрачная, с примесью слизисто гнойных нитей, иногда мутная в первой или в обеих порциях. В ряде случаев, как и при простатитах другой этиологии, больные жалуются на снижение потен-ции.

Эпидидимит и орхо-эпидидимит. Среди осложнений при урогенитальном микоплазмозе у муж-чин встречается эпидидимит и орхо-эпидидимит. Эпидидимит чаще наблю-дается у больных с длительным мико-плазменным уретритом, в основном либо у вовсе не лечившихся, либо лечившихся несвоевременно и неаккуратно.

Микоплазменный эпидидимит мо-жет возникнуть в том случае, когда воспалительный процесс переходит в простатическую часть уретры, откуда по семявыносящему протоку проникает в придаток яичка. Возникновению эпиди-димита обычно способствуют половая жизнь во время микоплазменного уре-трита, половое возбуждение, инструмен-тальное обследование, произведённое не по показаниям, грубый массаж пред-стательной железы и другие патогене-тические факторы. В большинстве случаев микоплаз-менный эпидидимит развивается посте-пенно, протекает вяло, без чётких симп-томов у ряда больных отмечаются продромальные явления в виде недомо-гания, неопределённых тянущих болей в паху, промежности и в соответст-вующей половине мошонки. Боль посте-пенно усиливается, не достигая, однако, большой интенсивности. Через 1-2 дня увеличение воспалённого придатка ста-новится весьма заметным. При пальпа-ции определяются увеличение и уплот-нение всего придатка; его поверхность может быть бугристой. Отёк и гиперемия кожи мошонки выражены слабо. Темпе-ратура тела редко превышает 38 °С, ча-сто остаётся нормальной.

Мочеполовой микоплазмоз у женщин

Женщины наиболее часто являются бессимптомными носителями мико-плазм. Латентная инфекция под влия-нием различных стрессовых факторов может перейти в хроническую рециди-вирующую форму или острую инфекцию. В ряде случаев развиваются вагиниты, циститы, сальпингиты. К факторам, про-воцирующим развитие инфекционного микоплазменного процесса, относятся: присоединившаяся инфекция различной этиологии (бактериальная, в т. ч. хламидийная, вирусная, грибковая), изменение гормонального фона в связи с созрева-нием яйцеклетки, беременностью и дру-гими физиологическими изменениями.

Микоплазмоз наружных женских по-ловых органов. Наиболее часто инфекция проникает в преддверие влагалища, мочеиспускательный канал, поражает малые железы преддверия и бартолиниеву желе-зу, а затем и внутренние половые органы, прежде всего влагалище. Микоплазменные поражения наружных половых орга-нов у женщин не сопровождаются субъ-ективными симптомами микоплазмоза , объективные про явления слабо выраже-ны и кратковременны.

Микоплазмоз внутренних половых органов. Восходящая микроплазменная инфекция у женщин проявляется внача-ле в форме вульвовагинита, затем эндометрита, сальпингита и аднексита. Микоплазмы, проникающие в полость матки через шеечный канал, могут вы-звать эндометрит. Роль микоплазм при эндометритах подтверждается обнару-жением этих микроорганизмов в полости матки при медицинских и самопроиз-вольных абортах и мертворождении. Клинически микоплазменный эндомет-рит протекает так же, как и эндометриты, вызванные другими инфекционными агентами. Основными симптомами его яв-ляются нарушения менструального цик-ла, кровотечения. Осложнениями мико-плазменного эндометрита могут быть бес-плодие и самопроизвольные выкидыши.

Микоплазменный оофорит и аднексит, как правило, вторичны вследствие инва-зии микоплазм из маточных труб. При этом развиваются микоплазменные вос-паления яичника, вплоть до абсцессов, возникают слипания яичника с воспали-тельно изменённой и утолщённой маточ-ной трубой (аднексит). Больные аднек-ситами жалуются на боли в пояснице, нарушения менструального цикла, иног-да дизурические расстройства и болез-ненность при половом акте, нередко возникает бесплодие.

Лечение мочеполового микоплазмоза

Противомикоплазменная терапия дол-жна быть комплексной, патогенетиче-ски обоснованной и включать не только средства воздействия на возбудителя, но и меры повышения защитных сил орга-низма.
Терапия урогенитальных микоплазмозов включает подготовку иммунной системы, физиотерапевтическое и мест-ное лечение, борьбу с сопутствующими заболеваниями, конгестивными явлениями в тазовых органах, рациональный распорядок жизни, соответствующую диету (с запрещением спиртных напит-ков и пряностей).

Выбор того или иного вида местного лечения в каждом конкретном случае зависит от давности заболевания, харак-тера патологического процесса, индиви-дуальных особенностей организма боль-ного, его реакции на то или иное раз-дражение. Местное лечение оказывает также и общее воздействие.
При установлении излеченности боль-ного микоплазмозом через 7-8 дней пос-ле окончания лечения следует снова ис-следовать выделения из различных очагов (уретра, парауретральные ходы, влагали-ще, шейка матки и др.), в которых до ле-чения были обнаружены микоплазмы, а также осадок свежевыпущенной мочи, секрет половых желёз (предстательной железы, семенных пузырьков), эякулят.

При повторном обнаружении мико-плазм проводится второй курс лечения. Он завершается лишь тогда, когда при отсутствии признаков воспаления мико-плазмы не обнаруживаются. Обычно достаточно 1-2 курсов, чтобы обеспе-чить подавление микоплазменной инфек-ции, при условии, если половой партнёр также лечится. Особое значение имеет наблюдение за больными после завер-шения лечения по поводу микоплазмоза не менее 2-3 мес.

Профилактика мочеполового микоплазмоза

Из-за широкого распространения, многочисленных и нередко тяжелых осложнений, которые приводят к нарушению репродуктивной способности, па-тологии плода и новорождённых, ослож-нениям беременности, инвалидности, мочеполовой микоплазмоз является серьёзной проблемой здравоохранения. Существуют определённые трудности в диагностике и терапии этого заболе-вания.

Меры профилактики урогенитальных микоплазмозов такие же, как и при дру-гих заболеваниях, возникающих при сек-суальных контактах. Активное выявление и привлечение больных к лечению остаётся одним из методов успешной борьбы с урогениталь-ными микоплазмозами , поскольку у большинства мужчин и женщин заболе-вание протекает хронически или в ла-тентной форме, без клинических прояв-лений и субъективных ощущений, и ес-тественно, что такие лица считают себя здоровыми, по собственной инициативе к врачу не обращаются, оставаясь потен-циальными источниками микоплазменный инфекции.

: используй знания для здоровья

Фагоциты (иммунные клетки) даже при захвате микоплазмы часто неспособны ее переварить, становясь разносчиками.

Основные типы микоплазмы

В обособленную группу микоплазма была выделена еще в 1898 г. Сначала инфекция была описана в качестве возбудителя атипичной пневмонии, а позднее была обнаружена на слизистых мочеполовых путей. Mycoplasmataceae–наиболее полно изученное семейство микоплазм, включающее в себя 2 рода: Ureaplasma (всего 3 вида) и Mycoplasma (более 100 видов). Человек теоретически может являться «хозяином» для 14 видов микоплазменной инфекции, но во врачебной практике в основном встречаются только 6.

Урогенитальный тракт заселяют представители рода Ureaplasma вида urealyticum (преимущественно выявляется у мужчин) и рода Mycoplasma видов hominis и genitalium. Urealyticum и genitalium провоцируют у мужчин возникновение острого и хронического негонококкового уретрита, пиелонефрита. Роль разновидности hominis в развитии заболеваний урогенитального тракта до сих пор до конца не определена.

Mycoplasma pneumoniae колонизирует дыхательные пути, вызывая очаговую пневмонию, ОРЗ, круп, бронхит, назофарингит, а также полиартриты и менингиты.

Mycoplasma incognitus является причиной пока недостаточно изученного инфекционного процесса, затрагивающего все системы организма. Типы penetrans и fermentans имеют отношение к развитию СПИДа.

Урогенитальный микоплазмоз

По МКБ-10 урогенитальному микоплазмозу присвоен код A49.3. Если провокатором воспаления является тип urealyticum, то диагностируется . Urealyticum является микст-инфекцией, то есть реализует свои патогенные свойства только при определенных условиях: вкупе с другими возбудителями, передаваемыми половым путем. Данный вид (вместе с hominis) считается условно-патогенными и присутствует у 50% клинически здоровых мужчин. Большинство врачей назначают лечение только в тех случаях, когда концентрация патогена в исследуемом материале составляет более 104 КОЕ/мл, поскольку разрастание колонии свыше данного объема уже провоцирует воспаление.

Тип genitalium также усиливает , обусловленных другими возбудителями, самостоятельно вызывая заболевания урогенитального тракта лишь в 18% случаев.

Передача урогенитальной микоплазмы происходит преимущественно во время половых контактов. Во внешней среде инфекция быстро погибает, поэтому в бассейне, через чужие предметы гигиены заразиться сложно, хотя вероятность есть. Инкубационный период длится от 3 дней до 5 недель.

Симптомы

Сама по себе уретральная микоплазменная инфекция обычно никак себя не проявляет, диагностировать ее присутствие без лабораторного анализа невозможно. Симптомы в основном возникают только при наличии дополнительных возбудителей или при резком ослаблении иммунитета. Манифестная (явно выраженная) форма микоплазмоза у мужчин проявляется утренними несущественными выделениями из уретры, слабо выраженными зудом, болью при мочеиспускании, возможно появление небольшого количества гноя в моче. При проникновении микоплазмы в мочевой пузырь при благоприятных условиях развивается цистит с характерными признаками: учащенное мочеиспускание с резями.

У некоторых мужчин инфекция распространяется на придатки яичек, вызывая их воспаление (эпидидимит). Вследствие чего возникают боли в мошонке, пораженный семенник увеличивается в размерах.

Манифестная форма может носить острый (продолжительность симптомов до 2 месяцев) или хронический характер . Острый период урогенитального микоплазмоза может сопровождаться слабыми клиническими проявлениями, что чревато постепенным перетеканием в хроническую форму с периодическими рецидивами. Подобный исход для мужчины опасен бесплодием, воспалением семенных пузырьков, сужением уретры. Нередко микоплазма проникает в ткани простаты, взывая поражение периферийной зоны железы.

В ряде случаев одновременно с микоплазменным уретритом возникают следующие симптомы:

• боли в суставах;
• конъюнктивит;
• лихорадка.

Состояние больного при этом схоже с проявлениями синдрома Рейтера, вызываемого хламидиями.

Диагностика

Цель диагностики при урогенитальном микоплазмозе – не только выявление самой инфекции, но и определение ее типа, концентрации и степени влияния на организм. В крови возбудителя обнаружить невозможно, присутствуют только антитела: тип IgA– при рецидиве хронического микоплазмоза, тип IgG– при ранее перенесенном заболевании, которое не является причиной текущего обострения.

Кроме крови для проведения анализа сдается соскоб из уретры и моча, а в ряде случаев требуется и семенная жидкость. Полученный материал высевается на питательную среду и исследуется методом ПЦР (полимеразная цепная реакция). Бакпосевом можно обнаружить только виды urealyticum и hominis, поскольку genitalium в лабораторных условиях не растет. Для выявления этого типа пригоден только метод ПЦР. Данный тип исследования является наиболее информативным в отличие от серологических реакций (методы РПИФ, ИФА), которые дают сведения лишь о самом присутствии инфекции, но не о ее количестве и клинике процесса.

Диагноз «урогенитальный микоплазмоз» ставится в случаях, когда на фоне выраженного воспаления органов малого таза выявляется генитальный тип возбудителя или концентрация любого из типов микоплазменной инфекции достигает значения 104КОЕ/мл.

Лечение

Против урогенитальных видов микоплазмы хорошо зарекомендовали себя антибиотики, относящиеся к макролидам: Азитромицин (по 250 мг2 раза в сутки, курс 5 дней), Джозамицин (назначается по 500 мг дважды в сутки на протяжении 10 дней). Эффективны также аминогликозиды: Доксициклин либо Юнидокс Солютаб (принимается по100 мг дважды в сутки курсом 10 дней). Европейские схемы лечения урогенитального микоплазмоза включают фторхинолоны (Офлоксацин ). Выше приведена средняя дозировка, при лечении следует руководствоваться назначением врача.

Для стабилизации иммунитета назначаются иммуномодуляторы: Циклоферон, Полиоксидоний, Виферон .

Антибиотики назначаются строго индивидуально на основании анализа инфекции на чувствительность. Самостоятельное применение препаратов вызовет устойчивость возбудителя.

Положительный эффект оказывает применение фитобиотиков:

• экстракты чеснока, эхинацеи, кошачьего корня;
• отвар зверобоя и ромашки;
• настой золотарника;
• наружные ванночки с отварами шалфея, ромашки, календулы.

Траволечение может использоваться как самостоятельный вид терапии (при одобрении врача), если концентрация возбудителя не превышает 103 КОЕ/мл. В противном случае необходимы антибиотики.

Во время лечения следует воздерживаться от любых типов половых контактов, а также от алкоголя. Курс продолжается в среднем 1-2 недели. Контрольный анализ сдается через месяц после окончания приема антибиотиков. Если заболевание протекало с осложнениями, то делается УЗИ пораженного органа.

Профилактика

Самой надежной профилактической мерой являются моногамные отношения с проверенным партнером, поскольку микоплазмы настолько мелкие, что могут проникать сквозь поры латексного презерватива. Если случайный секс все же произошел, то в течение 3 часов желательно обратиться к дерматовенерологу для активной профилактики. Можно также промыть уретру и слизистые ротовой полости раствором Хлоргексидина.

Респираторный микоплазмоз

Микоплазменная инфекция типа pneumoniae, поражающая дыхательные пути, передается преимущественно воздушно-капельным путем при тесном и длительном контакте с зараженным человеком. Вероятна передача и при половом контакте, поскольку данный вид микоплазмы обнаруживается в женских влагалищных выделениях. Инкубационный период составляет от 4 до 25 дней.

Инфекция может находиться в организме бессимптомно либо возможна легкая форма респираторного микоплазмоза, проявляющаяся заложенностью носа, першением в горле. Но в ряде случаев (в основном при присоединении вторичной инфекции) возникают серьезные осложнения.

Попадая на слизистые трахеи и бронхов, pneumoniae разрушает межклеточные перемычки, постепенно внедряется в бронхиальное дерево, вызывая острый микоплазменный бронхит (код по МКБ-10 J20.0). Контакт мембран патогена и клетки настолько прочный, что легочная слизь не в состоянии его смыть, поскольку активность реснитчатого эпителия существенно ограничена.

Основными симптомами микоплазменного бронхита является резкое повышение температуры (вплоть до 40°С), лихорадка, головная боль преимущественно в лобной и височной частях, заложенность носа. Интоксикация достигает максимума к 4-5 дню болезни, а примерно через 6 дней наступает облегчение. В течение 3-4 недель держится невысокая температура (около 37°С), характерны приступы изнуряющего сухого кашля, неловкое глотание, боль в горле.

Микоплазменной пневмонии (код по МКБ-10 J15.7) свойственен более затяжной период инкубации, составляющий от 15 до 40 дней.

Основные симптомы:

• повторяющаяся рвота;
• истощение, отсутствие аппетита;
• высокая температура;
• боли в груди;
• упорный сухой кашель (как при коклюше), который становится продуктивным только к концу 2 недели.

Одновременно с поражением дыхательных путей нередко возникает боль в крупных суставах, увеличиваются лимфоузлы, появляется мелкая сыпь или красные пятна. В осложненных случаях при присоединении вторичной бактериальной инфекции микоплазмоз переходит в генерализованную форму, при которой поражаются почки, печень, центральная нервная система, вследствие чего развивается нефрит, гепатит, менингит. При тяжелом течении болезни возможен абсцесс легкого, атрофия легочных тканей, недостаточность дыхательной функции. В 1,4% микоплазменная осложненная пневмония заканчивается летальным исходом.

Диагностика и лечение

Диагностические мероприятия при подозрении на респираторный микоплазмоз заключаются во взятии мазков из глотки и носовых ходов, а также проб отходящей мокроты. В ряде случаев необходим смыв с легочных тканей (лаважная жидкость), откачиваемой из легких при помощи бронхоскопа под общим наркозом. На основе полученного материала производится определение специфического антигена методом ИФА, выявление антител методами РАГА, ПЦР. При подозрении на пневмонию обязательно рентгенологическое исследование.

По итогам лабораторных анализов назначаются препараты:

• макролиды и азолиды: Азитромицин, Джозамицин, Мидекамицин, Рокситромицин;
• для снятия симптомов: жаропонижающие и отхаркивающие средства (Бромгексин, корень солодки);
• иммуномодуляторы: Имунофан, Тималин, Деринат, Полиоксидоний;
• поливитамины.

Все время терапии необходимо обильное питье, в тяжелых случаях растворы вводятся через капельницу.

Назначенную врачом схему лечения можно дополнять народными методами (после консультации).

Простые рецепты:

• настой медуницы (10 г на стакан кипящей воды);
• настой трав: душицы, череды, мать-и-мачехи, подорожника. Смешать сырье в равных долях, взять 4 ст. ложки на полстакана кипящей воды, настоять 2 часа;
• молоко, кипяченое с инжиром;
• чай из листьев ежевики;
• настой цветов василька: 2 ст. ложки на 500 мл кипящей воды, настоять час. Принимать по полстакана трижды в день.

В аптеках продают готовые грудные сборы, активизирующие движение мерцательного эпителия, выталкивающего слизь наружу.

Ингаляции и прочие тепловые процедуры следует согласовывать с врачом, чтобы не спровоцировать размножение инфекции.

Курс лечения микоплазменной пневмонии составляет от 2 недель до полутора месяцев. Прогноз обычно благоприятный. После выздоровления вырабатывается иммунитет, который может сохраняться от 5 до 10 лет.

Специфической профилактики респираторных заболеваний, вызванных микоплазменной инфекцией, не существует. Важную роль в механизме развития и течения заболевания играет иммунитет, поэтому меры по его укреплению помогут справиться с возбудителем.

Причины, по которым стоит лечить бессимптомный микоплазмоз

Не все врачи, обнаруживая в анализах одну только микоплазму при отсутствии клинических проявлений, назначают лечение. Этот микроорганизм до сих пор полностью не изучен, поэтому остается множество спорных вопросов относительно того, насколько он опасен в неактивном состоянии. Существует так называемое носительство (латентная форма микоплазмоза), при котором инфекция не размножается, а лишь присутствует в организме в концентрации менее 103 КОЕ/мл. Однако при этом возможно заражение других людей.

Большинство специалистов склоняется к мнению, что лечить микоплазмоз в любой форме необходимо. Это мотивируется следующими причинами:

• микоплазмы в организме ослабляют местный иммунитет, являются «пособниками» многих других инфекций, которые более активно развиваются на их фоне, возрастает вероятность осложнений различных заболеваний;
• микоплазма способна прикрепляться к хвостам сперматозоидов, нарушая технику движения. Увеличивается число уродливых половых клеток (спирализация, «пушистый» хвост). Тип urealyticum способен растворять мембрану сперматозоида, а также изменяет вязкость спермы. Все это постепенно приводит к бесплодию;
• при соприкосновении мембран патогена и здоровой клетки может произойти обмен отдельными компонентами, в результате чего нарушится процесс идентификации антигенов (чужеродных микроорганизмов) и начнется выработка антител против собственных тканей, то есть запустится аутоиммунный процесс;
• еще в 1965 г было установлено, что микоплазмы способны вносить в клетки изменения на уровне хромосом, в результате оказывается влияние на способность организма к выработке антител, затрагивается репродуктивная функция, увеличивается вероятность онкогенной трансформации клеток на фоне смешанных вирусных инфекций.

Учитывая, сколько неприятностей, причем зачастую незаметно, может принести присутствие в организме микоплазмы, заняться лечением все же стоит. Тем более, что процесс это недолгий и достаточно простой.