Рак поджелудочной железы сколько живут после операции. стадия рака поджелудочной железы

Паллиативные операции при раке поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки

С момента выполненной Н. Д. Монастырским (1887) холецистоеюностомии было предложено большое количество паллиативных операций.

Паллиативные операции рассчитаны на устранение непроходимости желчных и панкреатических протоков, а также желудочно-кишечного тракта и рассчитаны на продление жизни больного и уменьшение болей (рис. 178, а, б, в, г, д, е, ж, з).

178. Схема анастомозов при раке головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (по Виноградову).

а - холецистоэнтеростомия с межкишечным соустьем (по Микуличу);

б,в-холецисто-энтеростомия с Y -образным энтероанастомозом приводящей кишки (по Каушу);

г-холецистоэнтеростомия с энтеро-энтероанастомозом с функциональным выключением приводящей петли кишки (по Петерсону);

д-холецистоэнтеростомия с передним гастроэнтероанастомозом и добавочным энтеро-энтероанастомозом (по Виноградову);

е - гепатоэнтеростомия;холецистоэнтеростомия;

ж-холецистоэнтеростомия спакреа-тоеюностомией и энтеро-энтероанастомозом (по Кетлю);

з-холецистогастростомия с передним гастроэнтероанастомозом и добавочными энтеро-энтероанастомозами (по Виноградову).

В зависимости от общего состояния больных, формы и высоты поражения желчных и панкреатических протоков мы применяли следующие паллиативные операции.

Холецистоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой приводящего конца от энтеро-энтероанастомоза до холецистоеюносто-мы. Применяемая нами модификация при раке периампулярной зоны с непроходимостью дистального отдела общего желчного протока в случаях невозможности выполнения радикальной операции, но при сохранении прохождения желчи из общего желчного протока в желчный пузырь и отсутствии выраженной стеато- и креатореи является наиболее часто показанной.

Техника этой операции заключается в следующем. Производят лапаротомию и ревизию желчных протоков. На дно желчного пузыря накладывают серозно-мышечный кисетный шов и пункцией отсасывают желчь. Поперечную ободочную кишку выводят в операционную рану и через сделанное в бессосудистой части брыжейки отверстие, справа от средней ободочной артерии, проводят петлю тощей кишки, взятую на расстоянии 30-40 см от связки Трейца. Петлю кишки фиксируют ко дну желчного пузыря двумя швами-держалками на расстоянии 5 см друг от друга. Между держалками накладывают серо-серозные узловатые шелковые швы. Дно пузыря и тощую кишку, отступя на 0,5 см от серо-серозных швов, рассекают на протяжении 4 см. Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои, а переднюю губу сшивают вворачивающим скорняжным швом или по Коннелю. На переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд серо-серозных узловатых шелковых швов. Проксимальнее пузырно-кишечного анастомоза на 6-10 см накладывают брауновский энтеро-энтероанастомоз. Приводящую петлю тощей кишки между энтеро-энтеро- и пузырно-кишечным анастомозом перевязывают двумя шелковыми лигатурами, одну из которых в виде кисетного шва позже затягивают. Вместо лигатур можно применять УКЛ-40. Перевязанную или прошитую УКЛ кишку инвагинируют серо-серозными шелковыми швами. Получается надежная заглушка. Если в последующем анатомическая проходимость кишечного канала восстанавливается вследствие пролежня лигатур, то благодаря наличию инвагинации функциональной проходимости не будет. Получается Y -образный анастомоз, который технически выполняется проще. Энтеро-энтероанастомоз фиксируют в отверстие брыжейки поперечной ободочной кишки. Зашивают также ход между брыжейкой и петлями тощей кишки, чтобы ликвидировать окно между этажами (рис. 179, а, в). При короткой сморщенной брыжейке поперечной ободочной кишки, а также у больных со злокачественными опухолями желудка петлю тощей кишки для анастомоза проводят впереди поперечной ободочной кишки.

179. Холецистоеюностомия с Y -образным анастомозом по нашей методике.

а -окончательный вид анастомоза, б - вариант заглушки приводящей петли

Холецистоеюностомия и панкреатоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой приводящего конца от энтеро-энтероанастомоза до панкреатоеюностомы. Эта модификация применяется при неоперабельном раке панкреатодуоденальной зоны, со сдавливанием в дистальном отделе общего желчного и панкреатического протоков при наличии стеатореи и креатореи.

Как и в предыдущей операции, производят холецистоеюностомию с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой, только с относительно длинной приводящей петлей тощей кишки. Приводящий участок тощей кишки между заглушкой и холецистоэнтероанастомозом подводят к кистозно расширенной части поджелудочной железы, накладывают кисетный шов на петлю кишки и «капсулу» поджелудочной железы. В середине кисетных швов делают скальпелем отверстия, вскрывающие панкреатический проток и просвет кишки. В панкреатический проток и в просвет кишки вставляют дренажную резиновую или хлорвиниловую трубку и фиксируют ее. Кисеты затягивают и отдельными швами подводят друг к другу. Отток панкреатического сока в кишку происходит через дренажную трубку (рис. 180, а, б, в).

180. Наша методика паллиативной операции с холецистоеюностомиеп и панкреа-тоеюностомией (по этапам).

а-подшивание тощей кишки к кистозно измененной железе в месте наибольшего расширения панкреатического протока и наложение кисетов в соответствующем месте кишки, в центре кисетов-отверстия для введения погружной трубочки, б- сближение кишки и поджелудочной железы по ходу кисетных швов, в - окончательный вид операции

Холедохоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой приводящего конца между энтеро-энтероанастомозом и холедохоеюностомой. Эта модификация операции применяется при неоперабельных карциномах периампулярной зоны со сдавлением зоны дистального отдела общего желчного протока в случаях удаления желчного пузыря или непроходимости пузырного протока. Петлю тощей кишки, взятую отступя на 30-40 см от связки Трейца, проводят или впереди поперечной ободочной кишки, или в отверстие mesocolon к расширенной части общего желчного или общего, печеночного протока. При значительном расширении протока кишку подшивают однорядными серо-серозными швами косо к протоку, при умеренном - подшивают продольно на протяжении 2,5-3 см. Отступя от швов на 0,3-0,4 см, рассекают проток и кишку, Кетгутовыми швами сшивают заднюю, а затем переднюю губу анастомоза. На переднюю губу накладывают серо-серозные швы. Между приводящей и отводящей петлями тощей кишки образуют анастомоз. На приводящую петлю между энтеро- и холедохоэнтероанастомозом накладывают заглушку. Если петлю проводили позади поперечной ободочной кишки, то верхнюю часть энтероанасгомоза фиксировали к брыжейке у окна, чтобы анастомоз был проходим ниже фиксации (рис. 181, а. б, в, г, д).

181. Холедохоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой приводящего конца (по нашей методике) .

Операции для отведения желчи (по Лонгмайеру - Куино), вшивание подкапсулярных желчных протоков в кишечник и др. подробно описаны в разделе патологии печени.

Рак поджелудочной железы относится к довольно агрессивным формам злокачественных опухолей и распространен повсеместно. Каких-либо географических различий в частоте его встречаемости не отмечено, однако известно, что жители индустриально развитых стран заболевают несколько чаще.

Среди всех злокачественных опухолей рак поджелудочной железы составляет не более 3%, но по смертности этот вид опухоли занимает уверенное четвертое место, что делает его весьма опасным. Кроме того, с каждым годом число заболевших в разных странах продолжает неуклонно расти.

Считается, что заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин, однако, некоторые источники указывают, что среди больных мужчин несколько больше. Возможно, это связано с большей распространенностью вредных привычек (в частности, курения) среди лиц мужского пола.

Как и многие другие опухоли, рак поджелудочной железы поражает преимущественно пожилую часть населения и встречается у пациентов старше 60 лет. К этому возрасту снижаются естественные механизмы противоопухолевой защиты, накапливаются различные спонтанные мутации, нарушаются процессы клеточного деления. Стоит отметить также, что большинство пожилых людей уже имеют патологические изменения в железе (панкреатит, кисты), которые также способствуют росту рака.

Очень часто наличие опухоли не сопровождается какими-либо специфическими симптомами, а жалобы больные предъявляют уже в далеко зашедших случаях заболевания. Отчасти с этим связаны не всегда хорошие результаты терапии и неблагоприятный прогноз.

Рак головки поджелудочной железы составляет более половины случаев всех опухолей указанной локализации. До трети пациентов имеют тотальное поражение поджелудочной железы. Проявления опухоли определяются тем, в каком отделе она расположена, но раньше появляются симптомы при поражении головки поджелудочной железы.

Причины рака

Причины рака поджелудочной железы многообразны, а способствующие факторы довольно широко распространены среди населения.

Основными факторами риска опухолей поджелудочной железы можно считать:

Курение;
Особенности питания;
Наличие заболеваний самой железы – панкреатит, кисты, сахарный диабет;
Заболевания желчевыводящих путей;
Наследственные факторы и приобретенные мутации генов.

Курение вызывает развитие множества видов злокачественных опухолей, в том числе – рака поджелудочной железы. Канцерогенные вещества, попадая в легкие с вдыхаемым дымом, разносятся с кровью по всему организму, реализуя свое негативное действие в различных органах. В поджелудочной железе у курильщиков можно обнаружить гиперплазию эпителия протоков, которая может стать источником злокачественной трансформации в последующем. Возможно, с более частым распространением этой пагубной привычки среди мужчин связана и несколько большая частота заболеваемости среди них.

Особенности питания в немалой степени способствуют поражению паренхимы поджелудочной железы. Злоупотребление жирными и жареными продуктами, алкоголем провоцирует избыточную секрецию пищеварительных ферментов, расширение протоков, застой в них секрета с воспалением и повреждением железистой ткани.

Хронические заболевания поджелудочной железы, сопровождающиеся ее воспалением, атрофией островков, разрастанием соединительной ткани со сдавлением долек (хронический панкреатит, сахарный диабет, кисты после перенесенного острого воспаления или некроза и т. д.) являются состояниями, в разы повышающими риск рака. Между тем, хронический панкреатит обнаруживается у большей части пожилых людей, а также может явиться субстратом для сахарного диабета второго типа, при котором риск карциномы возрастает вдвое.

панкреатит и прочие хронические заболевания ЖКТ могут относиться к предраковым состояниям

Заболевания желчевыводящих путей , например, наличие камней в желчном пузыре, цирроз печени препятствуют нормальному опорожнению протоков поджелудочной железы, что ведет к застою секрета, повреждению эпителиальных клеток, вторичному воспалению и склерозу, а это может стать фоном к развитию рака.

Роль наследственных факторов и генетических нарушений продолжает исследоваться. Известны семейные случаи заболевания, и более чем у 90% больных обнаруживается мутация гена р53 и K-ras. Исследование генетических отклонений при раке поджелудочной железы населению пока не проводится, однако, совсем скоро такая возможность может появиться, что облегчит раннюю диагностику заболевания, особенно, при неблагоприятном семейном анамнезе.

Поскольку карцинома возникает, как правило, в уже измененной ткани, то такие процессы как аденома (доброкачественная железистая опухоль), хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы можно считать предраковыми.

Как видно, большую роль в генезе рака играют внешние неблагоприятные воздействия, которым большинство из нас не придает значения, в то время как такие простые правила, как рациональное питание, здоровый образ жизни, исключение вредных привычек в значительной степени помогают сохранить здоровую поджелудочную железу даже в преклонном возрасте.

Особенности классификации опухолей поджелудочной железы

Поджелудочная железа очень важна не только для правильной работы пищеварительной системы. Как известно, она осуществляет еще и эндокринную функцию, вырабатывая гормоны, в частности инсулин, глюкагон и др.

Основная масса органа образована железистой тканью, вырабатывающей пищеварительные ферменты, а эндокринную функцию выполняют специализированные клетки, сгруппированные в так называемые островки Лангерганса.

Поскольку основная часть поджелудочной железы представлена внешнесекреторной паренхимой, то она чаще всего и становится источником раковых опухолей.

Классификация злокачественных новообразований поджелудочной железы основана на их гистологическом строении, локализации, степени поражения органа, лимфоузлов и т. д. На основании всех перечисленных признаков устанавливается и стадия заболевания.

В зависимости от гистологического строения выделяют различные виды неоплазий:

Аденокарцинома;
Цистаденокарцинома;
Плоскоклеточный рак;
Ацинарно-клеточный рак.

Указанные разновидности характерны для экзокринной части железы, а самой частой формой считается аденокарцинома различной степени дифференцировки, встречающаяся более чем в 90% случаев.

Опухоль эндокринного отдела диагностируется значительно реже, а ее разновидность определяется тем, из какого вида эндокринных клеток она берет начало (инсулинома, глюкагонома и т. д.). Эти новообразования, как правило, не являются злокачественными, но ввиду гормональной активности и возможности роста до значительных размеров, могут приводить к существенным неблагоприятным последствиям.

Традиционно для классификации рака используется система TNM, однако, она применяется только для опухолей экзокринной части железы. На основе данных, характеризующих опухоль (Т), поражение лимфоузлов (N) и наличие или отсутствие метастазов (М), выделены стадии заболевания:

IA – характеризует опухоль до 2 см, расположенную в пределах железы, лимфоузлы не поражены, а отдаленные метастазы отсутствуют;
IB – новообразование превышает 2 см, но все еще локализуется в железе, не выходя за ее границы; метастазы в лимфоузлы и отдаленные органы не характерны;

IIA – неоплазия выходит за пределы поджелудочной железы, но крупные артериальные стволы (чревный, верхняя брыжеечная артерия) остаются интактными; метастазирование в эту стадию не обнаруживается;
IIB – опухоль до 2 см или более, может выходить за границы органа, не врастая в сосуды, но выявляются метастазы в близлежащих лимфоузлах;

III – опухоль внедряется в чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию, возможны регионарные лимфогенные метастазы, но отсутствуют отдаленные;
IV стадия – самая тяжелая степень опухолевого поражения, сопровождающаяся выявлением отдаленных метастазов, вне зависимости от размеров самой опухоли, наличия или отсутствия изменений в лимфоузлах.

Как и любой другой злокачественной опухоли, раку поджелудочной железы свойственно распространяться по организму в виде метастазов. Основным путем является лимфогенный (с током лимфы), а наиболее часто поражаются лимфоузлы области головки органа, чревные, брыжеечные, забрюшинные.

Гематогенный путь реализуется путем кровеносной системы, при этом метастазы могут быть обнаружены в легких, костях и других органах и характеризуют далеко зашедший процесс. Печеночные метастазы выявляются приблизительно у половины больных и могут быть даже приняты за рак печени, им не являясь.

Поскольку поджелудочная железа покрыта с трех сторон брюшиной, то при достижении опухолью ее поверхности, происходит расселение раковых клеток по серозному покрову брюшной полости – канцероматоз, что лежит в основе имплантационного пути диссеминации.

Проявления опухоли поджелудочной железы

Специфических симптомов рака поджелудочной железы нет, а часто признаки опухоли обусловлены поражением соседних органов брюшной полости при прорастании их новообразованием.

Такие ранние симптомы, как изменение вкусовых пристрастий, потеря аппетита или слабость не всегда заставляют больного незамедлительно обратиться к врачу, поскольку могут быть свойственны и многим другим болезням.

Часто опухоль растет довольно долго, не вызывает каких-либо беспокойств у самого больного, но при детальном расспросе все же выяснится, что со стороны желудочно-кишечного тракта не все благополучно. Дело в том, что чаще всего рак поражает пожилых людей, имеющих те или иные заболевания пищеварительной системы, поэтому и симптомы нарушений в работе органов брюшной полости не редки, привычны и могут остаться на ранних стадиях без должного внимания.

Желтуха – тревожный симптом, характерный для различных заболеваний ЖКТ

Проявления рака поджелудочной железы зависят не только от стадии поражения, но и от локализации опухоли в органе. Наиболее часто обнаруживаются:

Боли в животе;
Желтуха;
Тошнота и рвота;
Слабость, снижение аппетита;
Потеря веса.

Особенностью поражений паренхимы железы является склонность пациентов к тромбозам различной локализации, что связано с попаданием в кровоток избытка протеолитических ферментов, нарушающих слаженную работу свертывающей и противосвертывающей систем.

Все проявления рака можно сгруппировать в три феномена:

Обтурации – связан с прорастанием желчных ходов, кишечника, протока самой поджелудочной железы, что чревато желтухой, повышением давления в желчевыводящих путях, нарушением пассажа пищевых масс по двенадцатиперстной кишке;
Онтоксикации – связан с прогрессированием опухоли и выделением ею различных продуктов обмена, а также нарушением процессов переваривания в тонкой кишке вследствие недостатка ферментов поджелудочной железы (потеря аппетита, слабость, лихорадка и т. д.);
Феномен компрессии – обусловлен сдавливанием нервных стволов опухолевым узлом, сопровождающимся болевым синдромом.

Поскольку общий желчный проток и проток поджелудочной железы открываются сообща в двенадцатиперстную кишку, то рак головки железы, сдавливая и врастая в рядом расположенные ткани, сопровождается затруднением оттока желчи с признаками желтухи. Помимо этого, возможно прощупать увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье), указывающий на поражение именно головки поджелудочной железы.

Рак тела поджелудочной железы характеризуется преимущественно болевым синдромом, когда боль локализуется в эпигастрии, поясничной области, левом подреберье и усиливается при принятии пациентом лежачего положения.

Рак хвоста поджелудочной железы диагностируется относительно редко, а симптомы проявляются лишь в далеко зашедших стадиях. Как правило, это выраженная боль, а при прорастании опухолью селезеночной вены возможен ее тромбоз, повышение давления в портальной системе, что чревато увеличением селезенки и варикозным расширением вен пищевода.

Первые выраженные симптомы рака сводятся к возникновению боли, а через несколько недель возможно присоединение желтухи.

Боль является самым частым и самым характерным признаком вне зависимости от места роста неоплазии. Большая интенсивность сопровождает опухоль тела, а также возможна при врастании новообразования в нервные сплетения и сосуды. Пациенты описывают боль по-разному: тупая постоянная или остро возникающая и интенсивная, локализующаяся в эпигастрии, правом либо левом подреберье, отдающая в межлопаточную область, опоясывающая. Часто боли усиливаются при погрешности в питании (жареная, острая, жирная пища, алкоголь), а также в ночное и вечернее время, тогда больные принимают вынужденную позу – сидя, несколько наклонясь вперед.

Болевые ощущения при раке поджелудочной железы сходны с таковыми при остром или обострении хронического панкреатита, остеохондрозе или грыжах межпозвонковых дисков, поэтому возможны случаи запоздалой диагностики рака.

прорастание опухоли и метастазирование в 12-перстную кишку

Весьма значимым проявлением рака поджелудочной железы считается желтуха , диагностируемая у 80% больных раком головки органа. Причинами ее является прорастание опухолью общего желчного протока либо сдавление увеличенными вследствие метастазирования лимфоузлами. Нарушение пассажа желчи в 12-перстную кишку приводит к увеличению желчного пузыря, всасыванию сквозь его стенку желчного пигмента билирубина обратно в кровь, а кожные покровы и слизистые при этом приобретают желтый оттенок. Накопление в коже желчных кислот вызывает интенсивный зуд и способствует появлению расчесов, а больные склонны к раздражительности, беспокойству, нарушению сна.

Не менее важными симптомами неоплазий поджелудочной железы являются снижение веса и диспепсические расстройства : рвота, тошнота, диарея, ухудшение аппетита и др. Нарушение процессов пищеварения связано с недостатком ферментов, в норме вырабатываемых экзокринным аппаратом поджелудочной железы, а также с затруднением оттока желчи. Кроме того, меняется характер стула – стеаторея, когда каловые массы содержат значительное количество нерасщепленного жира.

Похожие симптомы диспепсии могут возникать при раке желудка, особенно, когда опухоль распространяется в поджелудочную железу. Возможна и обратная ситуация: рак поджелудочной железы врастает в стенку желудка, приводя к нарушению пассажа содержимого, сужению антрального отдела и т. д. Такие случаи требуют тщательной диагностики и выяснения первоисточника роста новообразования, поскольку это определит в будущем и тактику лечения, и прогноз.

В результате поражения островков Лангерганса к описанным признакам опухоли могут добавляться симптомы диабета вследствие недостатка инсулина.

По мере прогрессирования опухоли нарастают общие симптомы интоксикации, появляется лихорадка, усугубляются нарушения пищеварения и резко снижается вес. В таких случаях диагностируется уже тяжелая степень поражения поджелудочной железы.

Редкие формы новообразований эндокринной части железы проявляются симптомами, характерными для нарушений уровня того или иного гормона. Так, инсулиномы сопровождаются гипогликемией, беспокойством, потливостью, обмороками. Для гастрином свойственно образование язв в желудке вследствие повышенной продукции гастрина. Глюкагономы проявляются поносом, жаждой и увеличением диуреза.

Как обнаружить опухоль?

Выявление рака поджелудочной железы – задача не из легких. На ранних этапах обнаружение его весьма сложно ввиду скудной симптоматики и немногочисленных и неспецифических жалоб. Нередко больные сами откладывают визит к врачу. Страдая длительное время хроническим панкреатитом, воспалительными процессами в желудке или кишечнике, пациенты списывают симптомы нарушения пищеварения или боли на уже имеющуюся патологию.

Диагностика заболевания начинается с посещения врача, который осмотрит, пропальпирует живот, подробно выяснит характер жалоб и симптомы. После этого будут назначены лабораторные и инструментальные обследования.

Общий и биохимический анализы крови являются обязательными при подозрении на рак поджелудочной железы, а выявить в них можно такие изменения как:

Анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ;
Снижение количества общего белка и альбумина, увеличение билирубина, печеночных ферментов (АСТ, АЛТ), щелочной фосфатазы, амилазы и др.

Особое место занимает определение опухолевых маркеров , в частности, СА-19-9, однако, этот показатель значительно увеличивается лишь в случае массивного опухолевого поражения, в то время как в раннюю фазу опухоли может не изменяться вовсе.

Среди инструментальных методов выявления рака поджелудочной железы имеют высокую диагностическую ценность УЗИ , КТ с контрастированием, МРТ , биопсия с морфологической верификацией диагноза.

В настоящее время привычному ультразвуковому исследованию предпочитают эндоскопическое, когда датчик располагается в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки. Такое близкое расстояние до поджелудочной железы позволяет заподозрить опухоль даже небольших размеров.

Среди рентгенологических методов используется КТ , а также ретроградная панкреатохолангиография , позволяющая с помощью контрастного вещества визуализировать выводной проток железы, который при опухолях будет сужен или не проходим на отдельных участках.

Для выявления поражений желудка или кишечника возможно введение рентгеноконтрастного вещества с последующей рентгенографией, фиброгастродуоденоскопия.

В части случаев на помощь врачам приходит радионуклидное исследование (сцинтиграфия) , а также хирургические методики вплоть до лапароскопии.

Даже при применении всего арсенала современных методов исследований, диагностика панкреатической аденокарциномы весьма сложна, а ученые непрерывно ведут поиски простых и доступных способов, которые могут стать скрининговыми.

Интересно, что настоящий прорыв в этом направлении совершил 15-летний студент Д. Андрака из США, близкий друг семьи которого страдал раком поджелудочной железы. Андрака изобрел простой тест на рак с использованием бумаги, напоминающий подобный для диагностики диабета. С помощью специальной бумаги, пропитанной антителами к мезотелину, выделяемому опухолевыми клетками, можно предположить наличие новообразования с вероятностью более 90%.

Лечение

Лечение рака поджелудочной железы представляет собой весьма сложную задачу для онкологов. Это вызвано тем, что большинство больных, находясь в преклонном возрасте, страдают различными другими заболеваниями, затрудняющими проведение операции или применение других методов. Кроме того, опухоль обнаруживается, как правило, в запущенных стадиях, когда прорастание ею крупных сосудов и других органов делает невозможным полное удаление новообразования.

Послеоперационная смертность составляет, по разным данным, до 30-40%, что связано с высоким риском развития осложнений. Травматичная по своему объему операция, необходимость удаления фрагментов кишечника, желчного протока и пузыря, а также продукция пораженной железой различных ферментов предрасполагают к плохой регенерации, несостоятельности швов, возможности развития кровотечений, некрозов паренхимы железы и т. д.

Основным и самым эффективным остается проведение хирургического удаления опухоли, однако, даже и в этом случае при самом благоприятном стечении обстоятельств больные живут около года. При сочетании операции, химио- и лучевой терапии, продолжительность жизни может увеличиться до полутора лет.

Основными видами хирургических вмешательств считаются радикальные операции и паллиативные. Радикальное лечение подразумевает удаление пораженной части железы вместе с опухолью, фрагмента двенадцатиперстной и тощей кишок, антрального отдела желудка, желчного пузыря и дистального участка общего желчного протока. Естественно, лимфоузлы и клетчатка также подлежат удалению. В случае рака тела и хвоста железы в объем вмешательства включается еще и селезенка. Понятно, что при такой операции трудно рассчитывать на хорошее самочувствие и полное выздоровление, но все же жизнь она продлевает.

Вариант операции при раке головки ПЖ. Серым выделены органы, подлежащие удалению вместе с частью железы и опухолью

В редких случаях тотального рака удаляется вся поджелудочная железа, однако, развивающийся впоследствии тяжелый сахарный диабет, плохо поддающийся коррекции инсулином, существенно утяжеляет прогноз. Пятилетняя выживаемость оперированных больных с запущенными формами рака не превышает 10%.

Такие методы лечения, как химиотерапия и облучение чаще применяются в комплексе с оперативным вмешательством, а изолированное их назначение проводится только в случаях наличия противопоказаний к операции.

При проведении химиотерапии несколькими препаратами одновременно можно добиться некоторой регрессии опухоли, но рецидив все же неизбежен.

Лучевое воздействие проводится как до операции, так и во время либо после нее, а выживаемость пациентов при этом составляет около года. Отмечается высокая вероятность лучевых реакций у пожилых пациентов.

Диета при раке поджелудочной железы подразумевает употребление легкоусвояемой пищи, не требующей выработки большого количества ферментов. Необходимо исключение из рациона жирных, жареных, острых продуктов, копченостей, консервов, а также любого алкоголя, крепкого чая и кофе. В случае развития сахарного диабета придется отказаться и от углеводов (кондитерские изделия, выпечка, сладкие фрукты и т. д.).

Многие больные, у которых обнаружили рак поджелудочной железы, склонны к самолечению с помощью народных средств, однако, при таких тяжелых формах злокачественных опухолей они вряд ли будут эффективны, поэтому стоит предпочесть традиционную медицину, которая, если не излечит, то хотя бы продлит жизнь и облегчит страдания.

Рак поджелудочной железы – коварная опухоль, долгое время скрывающаяся под «маской» панкреатита либо и вовсе протекающая бессимптомно. Предотвратить рак невозможно, но предупредить его с помощью профилактических мер по силам каждому, а для этого необходимы правильное питание, здоровый образ жизни и регулярное посещение врача при наличии каких-либо признаков поражения поджелудочной железы.

Видео: рак поджелудочной железы в программе “Жить Здорово!”

Видео: рак поджелудочной железы в программе “О самом главном”

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент, к сожалению, не оказываются.

Онкология поджелудочной железы является трудно диагностируемым заболеванием, плохо поддающимся лечению. В Юсуповской больнице онкологи проводят комплексную диагностику для своевременной верификации диагноза рака поджелудочной железы и применяют современные, наиболее эффективные методы лечения патологии.

Немного анатомии

У поджелудочной железы выделяют головку, тело и хвост. Головка органа прилегает к двенадцатиперстной кишке, рядом с ней проходит желчный проток. Новообразование поджелудочной железы может проявляться непроходимостью прилежащих органов.

Тело железы локализовано за желудком, тесно к нему прилегает, поэтому опухоль железы может прорастать в стенки желудка.

Хвост поджелудочной железы расположен между селезенкой и левой границей аорты. Ввиду такой локализации раковые клетки опухоли могут поражать селезеночные сосуды.

Злокачественная опухоль может поражать один или несколько отделов поджелудочной железы, или распространяться на весь орган.

Согласно статистическим данным, в 75% случаев опухоль развивается в области головки.

Пик заболеваемости приходится на возраст старше 70-ти лет.

Рак поджелудочной железы: симптомы, проявления

первые симптомы рак поджелудочной железы имеет проявления в виде болей в эпигастрии. Болевой синдром обычно усиливается в ночное время. Связь появления болей на ранних стадиях заболевания с приемом пищи не пролеживается. Рак поджелудочной железы головки проявляется болями в области около пупка и в правом подреберье. При локализации новообразования в хвосте или теле органа появляются боли в спине, пояснице. Болевой синдром носит изменчивый характер. Как правило, боли усиливаются при любых движениях тела. Часто их путают с симптомами радикулита;
признаки рака поджелудочной железы на ранней стадии могут выражаться в отсутствии аппетита, потере массы тела, общей слабости, отвращении к жирной и мясной пище, табаку и алкоголю;
нарушение пищеварения в виде частых диарей, вызванное снижением поступления ферментов и желчи в кишечник;
механическая желтуха, вызванная передавливанием желчного протока. При этом кожа и моча приобретают темный желтый оттенок. Кал светлеет. Довольно часто на коже появляется зуд;
ввиду близкого расположения поджелудочной железы к стенкам желудка опухоль способна прорастать в его стенки или стенки двенадцатиперстной кишки. Данный процесс сопровождается внутренними кровотечениями. Симптоматика проявляется в виде приступов рвоты кашеобразной массой черного цвета, либо стулом угольного цвета;
при давлении новообразования на двенадцатиперстную кишку у пациента наблюдается тяжесть в желудке. При этом даже после небольшого перекуса больному кажется, что его желудок переполнен. По мере развития злокачественного новообразования могут появляться приступы рвоты спустя несколько часов после приема пищи, тошнота, отрыжка тухлым;
при сдавливании селезеночной вены у больного развивается лейкопения, тромбоцитопения и анемия. Сама селезенка увеличивается в размерах;
в случае, когда поражаются инсулинпродуцирующие островки поджелудочной железы, у больного возникают симптомы сахарного диабета – появляется зуд слизистых и кожных покровов, не покидает чувство жажды и сухости во рту;
скопление жидкости в брюшной полости. Является поздним признаком рака поджелудочной железы, свидетельствующим о том, что опухоль начала метастазировать и поражена воротная вена.

Рак поджелудочной железы первые симптомы имеет неспецифические, проявляющиеся в зависимости от места локализации опухоли, стадии развития заболевания и наличия метастазов. При появлении любых недомоганий, будь то потеря аппетита, пожелтение кожных покровов и зуд, боли в пояснице и пр., следует в обязательном порядке пройти надлежащее медицинское обследование. При этом, даже если в ходе обследования был выявлен гастрит, диагноз нельзя считать окончательным до тех пор, пока не обследована поджелудочная железа.

При обращении в Юсуповскую больницу, вы можете быть уверены в получении профессиональной медицинской помощи. Все диагностические процедуры проводятся на самом современном оборудовании. Врачи имеют огромный опыт борьбы с онкологическими заболеваниями и владеют всеми классическими и инновационными методиками лечения.

Пребывание в стационаре будет проходить комфортно, палаты оборудованы всем необходимым.

Диагностика рака поджелудочной железы

при первом обращении к врачу одним из оптимальных, безопасных и информативных методов диагностики случит ультразвуковое исследование брюшной полости. В ходе проведения УЗИ можно выявить новообразование, при условии, что его диаметр не менее 2-х сантиметров. Немаловажное значение имеет качество оборудования и квалификация врача;
компьютерная томография. По результатам исследования можно оценить размер опухоли, ее точное расположение и наличие метастазов в других органах. Компьютерная томография предполагает облучение пациента, поэтому данный метод используют только при наличии на то показаний;
магнитно-резонансная томография: метод является довольно информативным, и менее вредным, чем компьютерная томография. Единственным противопоказанием к проведению данного вида обследования является наличие любого рода металлических имплантов.

Выделяют ряд методов, способных в большей мере не установить наличие опухоли, а определить ее точное расположение и степень поражения органа. Среди них:

рентгенографическое исследование двенадцатиперстной кишки и желудка, позволяющее выявить деформации органов по причине прорастания в них опухоли;
позитронно-эмиссионная томография: дает возможность выявить масштабы разрастания новообразования и его метастазы. В организм пациента вводят радионуклид, оседающий в опухолевых клетках. Далее при помощи специальной аппаратуры делают ряд снимков, по которым определяют распределение радионуклидов в организме. Метод позволяет определить выбор последующего лечения: химиотерапию, лучевую терапию, либо необходимость проведения оперативного вмешательства;
фиброгастродуоденоскопия позволяет определить состояние слизистой оболочки при прорастании опухоли в стенки желудка;
пероральная панкреатохолангиография: позволяет исследовать состояние главного панкреатического и желчного протока. Исследование проводят путем введения эндоскопа через двенадцатиперстную кишку;
ангиография: дает возможность выявить смещение или сужение сосудов в месте их поражения опухолью;
биопсия: у пациента берут образец ткани опухоли с целью ее исследования на наличие раковых клеток.

Рак поджелудочной железы: причины возникновения

У здорового человека в каждом органе непрерывно происходит деление клеток. В этом процессе время от времени происходят сбои, говоря научным языком – мутации. Образуются клетки с неправильной ДНК. Иммунная система такие «поломанные» клетки распознает и убивает. Когда иммунная система терпит сбои, она перестает идентифицировать и убивать клетки с неправильной ДНК. Последние, в свою очередь, продолжают делиться, развивается онкология. Патологические клетки включают «функцию защиты», и иммунная система не распознает их как «чужие».

В современной медицине нет точного мнения, почему развивается рак поджелудочной железы, выделяют лишь ряд факторов, способных спровоцировать развитие патологии:

Хронический панкреатит. Для развития злокачественной опухоли в поджелудочной железе нет более благоприятной почвы, чем постоянный воспалительный процесс в клетках органа, характерный для хронического панкреатита. Риск развития заболевания снижается к минимуму при адекватном лечении панкреатита, соблюдении диет и строгом выполнении всех рекомендаций врача;
Наследственный панкреатит. Заболевание развивается как и в первом случае. При этом причиной панкреатита служит наследственный фактор;
Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. При длительном хроническом течении данных заболеваний поджелудочная железа постоянно отравляется токсинами. При этом в ней происходит воспалительный процесс, что может повлечь за собой развитие опухоли;
Избыточный вес. Лишние килограммы способны принести нашему организму много вреда. Они влекут за собой развитие большого числа заболеваний. Когда жировая ткань накапливается, это приводит к нарушениям нормального уровня половых гормонов, что в свою очередь, отражается на работе поджелудочной железы и может послужить причиной развития онкологии;
Язвенная болезнь желудка. В данном случае нарушается нормальная микрофлора желудка, происходит накопление токсинов в органах желудочно-кишечного тракта. Все эти процессы могут стать «толчком» для формирования злокачественных клеток в поджелудочной железе;
Табакокурение. Когда человек бросает вредную привычку, риски развития рака в разы снижаются, поджелудочная железа избавляется при этом от ишемии;
Неправильный режим и рацион питания. Риск развития заболевания возрастает, когда человек употребляет жирную пищу, колбасы, сосиски, ветчину и пр. Скорректировав свой пищевой рацион, каждый может снизить риск развития онкологии;
Возрастной фактор. Согласно статистическим данным, наиболее подвержены раку поджелудочной железы люди старше 60-ти лет;
Вредные факторы производства, в частности отравление различными химическими красителями и токсическими веществами;
Генетический фактор. Известно, что вероятность развития рака поджелудочной железы возрастает у людей, имеющих родственников с данным видом онкологии;
Заболевания, развивающиеся в ротовой полости, например, стоматиты, кариес, гингивиты и пр.;
Хронические аллергические патологии. Среди них можно выделить экзему и атопический дерматит;
Уже диагностированное онкологическое заболевание других органов;
Малоподвижный образ жизни.

Рак поджелудочной железы: классификация

Симптомы поджелудочной рак проявляет в зависимости от места локализации опухоли и ее особенностей.

Онкологию поджелудочной железы классифицируют следующим образом:

ацинарный рак – патологические клетки в данном случае имеют вид виноградной грозди;
протоковая аденокарцинома – наиболее распространенный вид злокачественного новообразования. Опухоль развивается в клетках протоков поджелудочной железы;
муцинозная цистаденокарцинома. В большинстве случаев возникают признаки рака поджелудочной железы у женщин при данном виде опухоли. У мужчин муцинозная цистаденокарцинома встречается гораздо реже. Патология формируется вследствие перерождения кисты в злокачественное новообразование;
плоскоклеточный рак – опухоль развивается в клетках протока. Эта форма онкологии встречается очень редко;
гигантоклеточная аденокарцинома – представлена большим количеством кистозных образований, полости которых наполнены кровью;
железисто-плоскоклеточный рак – одновременно берет начало из двух типов клеток – формирующих выводные протоки и вырабатывающих ферменты;
недифференцированный рак поджелудочной железы – наиболее опасная форма онкологии. Опухоль характеризуется стремительным ростом и крайне быстро приводит к летальному исходу.

Когда раковые клетки формируются из эндокринной составляющей поджелудочной железы, то классификация онкологии выглядит следующим образом:

глюкагонома – происходит выработка большого количества гормона глюкагона, приводящая к повышению в крови уровня глюкозы;
инсулинома – в организме происходит чрезмерная выработка инсулина, приводящая к снижению в крови уровня глюкозы;
гастринома – в избыточном количестве вырабатывается гормон гастрин, задачей которого является стимулирование деятельности желудка.

По классической схеме рак поджелудочной принято разделять на:

рак головки поджелудочной железы;
рак хвоста железы;
карциному тела поджелудочной железы.

Рак головки поджелудочной железы: симптомы, стадии

Симптомы рака поджелудочной железы на ранних стадиях при локализации опухоли в головке органа не проявляются. По мере роста новообразования оно начинает давать о себе знать следующим образом. Появляются:

боли при раке поджелудочной железы в животе. Они могут возникать в подреберье, «под ложечкой» или отдавать в спину. Как правило, болевой синдром больше беспокоит пациента в ночное время. Утихает боль, когда человек немного наклоняется вперед или в позе лежа принимает положение эмбриона;
покраснение вен конечностей. Иногда могут образовываться тромбы;
после еды может появляться ощущение тяжести «под ложечкой»;
отмечается слабость, сонливость, апатия;
потеря веса, особенно при неправильном рационе питания. Больному необходимо постоянно придерживаться специальной диеты.

По мере развития новообразования рак поджелудочной признаки и симптомы имеет следующие:

зуд в кожных покровах. Он вызван застоем желчи, накапливаемой в коже;
желтуха. Вначале больной может о ней даже не подозревать. Желтизна может проявляться только на глазных склерах. Затем желтоватый оттенок приобретают кожные покровы. По мере прогрессирования патологии кожа приобретает зеленовато-коричневый цвет;
полная потеря аппетита. Особенно отмечается непереносимость жирной и мясной пищи;
моча становится темного цвета, каловые массы, наоборот, обесцвечиваются;
наблюдаются постоянные нарушения в работе пищеварительной системы. Появляются частые приступы тошноты и рвоты;
кал становится жирным, то есть с блеском. При этом стул жидкий с резким неприятным запахом.

Первые признаки рака поджелудочной железы, симптомы при локализации опухоли в теле и хвосте органа

Признаки рака поджелудочной железы на ранней стадии выражаются:

в признаках, идентичных симптомам при сахарном диабете: сухостью во рту, постоянным чувством жажды, большим количество выделяемой мочи, частными позывами к мочеиспусканию в ночное время суток;
в бледности кожных покровов, покраснении языка, потере массы тела. При прогрессировании глюкагономы у больного развиваются дерматиты и экземы;
болями в области живота, жидким стулом, чувством тяжести «под ложечкой» даже после потребления небольшого количества пищи.

По мере роста опухоли у пациентов могут наблюдаться:

появление трофических язвочек на нижних конечностях;
возникновение на коже красных пятен, напоминающих аллергическую реакцию;
приливы жара к лицу или рукам;
медленное заживление ранок;
снижение или полное отсутствие полового влечения;
нарушения менструального цикла у женщин.

Первые признаки рака поджелудочной железы любой локализации проявляются болевыми ощущениями в области живота, потерей массы тела и нарушением сЖКТ.

Метастазы при раке поджелудочной железы

Патологические (раковые) клетки опухоли поджелудочной железы могут распространяться по организму тремя путями: через кровь, лимфу и по брюшине.

Через систему кровообращения опухолевые клетки попадают в легкие, печень, почки, головной мозг, костную ткань, то есть практически во все системы организма.

Лимфатическим путем раковые клетки вначале поражают расположенные вокруг железы лимфоузлы. Затем клетки распространяются на лимфатические узлы, расположенные позади органа, далее на узлы, расположенные в брыжейке. На последнем этапе распространения раковых клеток они поражают лимфатические узлы, локализованные в забрюшинном пространстве.

По брюшине злокачественные клетки опухоли поражают саму брюшину и распространяются на стенки кишечника и органы малого таза.

Рак поджелудочной железы: стадии

Выделяют несколько стадий развития патологии, каждая из которых имеет свои особенности.

0 стадия

На данном этапе «неправильные» клетки только начинают разрастаться вглубь органа. Выявить патологию на 0 стадии можно при помощи компьютерной томографии или ультразвукового обследования. При своевременной диагностике и лечении шансы полного выздоровления составляют 99%.

1 стадия

IA – опухоль не выходит за пределы поджелудочной железы и в диаметре ее размеры не превышают 2-х сантиметров. В данном случае при раке поджелудочной железы первопричинные симптомы не проявляются. Симптоматика характерна лишь при условии, что новообразование расположено в месте выхода протока в двенадцатиперстную кишку. При таком расположении у больного могут наблюдаться приступы тошноты и диарея при несоблюдении диеты.

IB – новообразование располагается в пределах поджелудочной железы и его размер не превышает 2-х сантиметров. В случае локализации опухоли в хвосте или теле органа у больного будут проявляться признаки, характерные для гастриномы, инсулиномы и глюкоганомы. При локализации опухоли на головке органа у пациента появляются боли при раке поджелудочной, наблюдаются приступы тошноты, расстройства желудка и желтуха.

2 стадия

IIA – новообразование выходит за пределы органа и поражает двенадцатиперстную кишку и желчные протоки.

IIB – раковые клетки на данном этапе распространяются на региональные лимфатические узлы. При этом опухоль может иметь самые небольшие размеры. Симптоматика в данном случае слабо выраженная и может проявляться в виде снижения аппетита, потери массы тела, диареи, а также болей в верхней области живота.

3 стадия

Опухолевое образование выходит далеко за пределы поджелудочной железы. Раковые клетки поражают крупные кровеносные сосуды, кишечник, желудок, селезенку. В некоторых случаях патологические клетки обнаруживаются в региональных лимфатических узлах.

4 стадия

Злокачественные клетки опухоли поражают даже отдаленные органы: головной мозг, яичники и пр.

4-я стадия рака поджелудочной железы имеет свои специфические симптомы:

болевой синдром усиливается и приобретает опоясывающий характер в верхней части живота;
кожа одновременно становится бледной и желтоватой;
сильная потеря веса ввиду отказа от пищи;
увеличение размеров печени, сопровождаемое чувством тяжести в области ее расположения;
скопление жидкости в брюшной полости;
появление под кожей мягких образований в виде узелков;
увеличение селезенки, сопровождаемое сильными болевыми ощущениями под правым подреберьем.

При метастазах в печень на 4-й стадии рака поджелудочной железы наблюдаются следующие симптомы:

кожные покровы и белки глаз приобретают устойчивый желтый оттенок;
моча становится темной, а кал, напротив, обесцвечивается;
слизистые оболочки полости рта начинают кровоточить;
в животе начинает скапливаться жидкость;
изо рта постоянно исходит резкий неприятный запах.

В случаях, когда раковые клетки обнаруживаются и в поджелудочной железе, и в печени, практически невозможно определить, какой вид рака является первичным. Проведение гистологического анализа фрагментов тканей из обоих органов позволит установить первопричину.

При метастазировании опухоли на 4-й стадии в головной мозг у пациента наблюдаются следующие симптомы:

речь становиться невнятной;
теряются навыки трудовой деятельности;
поведение может быть неадекватным;
наблюдаются нарушения слуха, зрения и обоняния;
лицо может приобрести ассиметричный вид;
мышцы конечностей теряют нормальный тонус. Как правило, такое явление наблюдается только с одной стороны;
пациент теряет способность выполнять привычные и простые действия.

Когда опухоль поджелудочной железы дает метастазы в легкие, у больного появляется одышка даже в состоянии покоя, а также возникает сухой кашель и харканье крови (при условии разрыва кровеносного сосуда).

При метастазировании злокачественного новообразования в костную ткань пациента мучают боли в костях.

Лечение рака поджелудочной железы

Выбор тактики лечения, прежде всего, зависит от стадии развития заболевания и характера самой опухоли. Если онкологию диагностировали на 0-й или 1-й стадии, то, как правило, терапия заключается в удалении опухоли хирургическим путем и дальнейшем облучении органа гамма-лучами.

Если рак поджелудочной железы обнаруживают на более поздних стадиях, лечение проводится комплексное.

Онкологи Юсуповской больницы долгие годы практикуют лечение подобного рода патологии и спасают жизни тысячам пациентов. Программы лечения подбираются для каждого клиента клиники в индивидуальном порядке.

Рассмотрим подробнее особенности каждого вида лечения:

Оперативное вмешательство:

операцию Уиппла проводят на ранних стадиях рака. Подразумевается удаление новообразования вместе с головкой поджелудочной железы, а также части желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря;
полное удаление органа. Такая тактика лечения эффективна при условии, что опухоль не выходит за пределы поджелудочной железы;
дистальная резекция: подразумевает удаление хвоста и тела органа вместе с опухолью, когда новообразование расположено в этих отделах органа. При этом головку поджелудочной железы оставляют;
сегментарная резекция: операция предполагает удаление раковой опухоли вместе с центральной частью поджелудочной железы. При этом головку и хвост органа сшивают с использованием кишечной петли;
эндоскопический стент: манипуляцию проводят в тех случаях, когда опухоль неоперабельная и перекрывает желчный проток. В него вставляют специальную трубку, через которую желчь выводят либо в тонкую кишку, либо в пластиковую емкость, выведенную наружу;
шунтирование желудка: проводят в случаях, когда опухоль оказывает давление на желудок, препятствуя прохождению пищи в кишечник. Хирург в данной ситуации подшивает кишечник и желудок, минуя опухоль.

Если заболевание достигло пика своего развития и опухоль не поддается лечению, пациенту назначается паллиативное лечение для улучшения качества его жизни:

частичное удаление

Хирургическую операцию проводят с использованием классического медицинского скальпеля, либо задействуют гамма-нож. При помощи последнего можно не только устранить саму опухоль, но и уничтожить раковые клетки в месте ее удаления. Важно соблюдать правильное питание после операции на поджелудочной железе при онкологии.

Химиотерапия при раке поджелудочной железы. Проводится при помощи специальных препаратов, действие которых направлено на угнетение деления и роста злокачественных клеток опухоли. Химиотерапия при раке поджелудочной железы 4 стадии, а также и на более ранних стадиях, как самостоятельный метод лечения малоэффективна. Ее назначают в комплексе с другими видами лечения.

Лучевая терапия. Подобное лечение проводят:

перед проведением хирургической операции, чтобы остановить рост опухоли и уменьшить ее размеры;

непосредственно в момент или после проведения оперативного вмешательства во избежание развития рецидивов;

в случаях, когда опухоль неоперабельная. В таких ситуациях лучевая терапия применяется в качестве паллиативного лечения, чтобы продлить жизнь пациента и улучшить ее качество.

Таргентная терапия. Считается новой разработкой в борьбе с онкологическими заболеваниями. Метод основан на приеме специальных препаратов, действующих губительно только на раковые клетки, нормальные ткани организма при этом не затрагиваются. Такое лечение отмечается высокой эффективностью и немалой стоимостью.

Рак поджелудочной железы: сколько можно прожить, прогнозы

Рак поджелудочной железы вылечить можно, но при условии, что заболевание диагностировано на ранних стадиях. Чтобы не допустить развитие печального сценария, следует быть внимательными и ответственными по отношению к своему здоровью и регулярно проходить профилактические осмотры у врача.

Прогноз зависит от характера опухоли и от того, как быстро развивается рак поджелудочной железы.

Самое важное – не упустить время и вовремя обратиться к врачу. К сожалению, на практике больные приходят на прием в клинику, когда болезнь уже прогрессирует. Столь позднее обращение за медицинской помощью вызвано размытой и слабой симптоматикой онкологии поджелудочной железы на ранних этапах ее развития.

Специалисты Юсуповской больницы используют новейшие технологии диагностики и лечения рака поджелудочной железы. Онкологи на практике применяют новейшие и эффективные препараты и методики.

Профилактика рака поджелудочной железы

– полиморфная группа злокачественных новообразований, локализующихся преимущественно в области ацинусов и протоков головки поджелудочной железы (ПЖ). К основным клиническим проявлениям заболевания относят анорексию, сильное исхудание, интенсивные боли в животе, диспепсию, желтуху. Диагноз устанавливается на основании УЗИ, КТ и МРТ органов брюшной полости, ЭРХПГ, лапароскопии с биопсией, лабораторных методов диагностики. Лечение рака головки поджелудочной железы у 20% пациентов хирургическое с последующей химиотерапией и лучевой терапией; в остальных случаях лечение паллиативное.

Общие сведения

Рак головки поджелудочной железы является самой агрессивной и прогностически неблагоприятной опухолью. Несмотря на то, что в последние годы изучению опухолей этой локализации посвящено множество исследований в области онкологии , гастроэнтерологии и хирургии, в 95% случаев рак ПЖ диагностируется на той стадии, когда выполнение радикального оперативного вмешательства невозможно. Быстрое прогрессирование и метастазирование опухоли приводят к тому, что 99% пациентов погибают в течение пяти лет после постановки диагноза, а большая продолжительность жизни отмечается только у тех пациентов, кому диагноз был установлен на ранних стадиях заболевания. Рак головки ПЖ несколько чаще встречается у мужчин (соотношение мужского пола к женскому 8:6), средний возраст диагностики этого заболевания – 65 лет.

Причины рака

К раку головки ПЖ приводят разнообразные факторы: нерациональное питание, вредные привычки, патология поджелудочной железы, желчевыводящих путей и желчного пузыря. Так, потребление большого количества жирной животной пищи стимулирует выработку панкреозимина, что вызывает гиперплазию клеток поджелудочной железы. Курение способствует попаданию в кровоток большого количества канцерогенов, повышает в крови уровень липидов, способствующих гиперплазии протокового эпителия. Алкоголизм повышает риск рака головки поджелудочной железы в 2 раза. Сахарный диабет также удваивает риск развития рака ПЖ за счет гиперплазии эпителия протоков. Застой воспалительного секрета при хроническом панкреатите способствует мутации и последующей малигнизации клеток ПЖ. Вероятность развития рака ПЖ значительно выше у пациентов, страдающих хроническим калькулезным холециститом , желчнокаменной болезнью, постхолецистэктомическим синдромом . Рак желчевыводящих путей имеет одинаковые механизмы развития с раком поджелудочной железы .

Последние исследования указывают на повышенный риск развития рака головки поджелудочной железы у работников промышленных производств (резиновое, химическое деревообрабатывающее). Около 80% всех обтурационных желтух опухолевой этиологии обусловлены раком поджелудочной железы. Данное заболевание формируется преимущественно у лиц пожилого возраста (две трети пациентов – старше 50 лет).

Поражение головки поджелудочной железы наблюдается в 70% случаев рака ПЖ. Общепринятыми считаются классификация рака головки поджелудочной железы TNM, патогистологическая группировка по стадиям. В подавляющем большинстве случаев рак развивается из эпителия протоков поджелудочной железы, гораздо реже – из ее паренхиматозных тканей. Рост опухоли может быть диффузным, экзофитным, узловым. Гистологически чаще всего диагностируют аденокарциному (папиллярный рак, слизистая опухоль, скирр), редко – анапластический и плоскоклеточный рак.

Метастазирование рака головки поджелудочной железы осуществляется лимфо- и гематогенно, контактным путем (прорастая окружающие органы и ткани, желчевыводящие пути). Метастазы могут обнаруживаться в печени и почках, костях, легких, желчном пузыре и на брюшине.

Симптомы рака головки поджелудочной железы

Самым частым симптомом рака головки ПЖ является боль (встречается более чем у 80% пациентов). Чаще всего болевой синдром служит первым признаком заболевания. Локализуется боль обычно в верхней половине живота, иррадиирует в верхнюю половину спины. Болевой синдром может быть обусловлен сдавлением опухолью нервов, желчных путей, а также обострением хронического панкреатита на фоне рака ПЖ.

К ранним признакам онкопатологии ПЖ также относят кахексию и диспепсические расстройства . Похудение обусловлено двумя факторами: в основном, прекращением продукции ферментов поджелудочной железы и расстройством пищеварения, в меньшей степени – опухолевой интоксикацией. Рак головки поджелудочной железы часто сопровождается диспепсическими расстройствами, такими как снижение аппетита вплоть до анорексии , тошнота и рвота, отрыжка, неустойчивость стула.

Более поздние симптомы заболевания обусловлены прорастанием опухоли поджелудочной железы в окружающие ткани и структуры. При раке головки ПЖ опухолевый рост может приводить к сдавлению общего желчного протока. У таких пациентов через несколько месяцев от начала заболевания появляются симптомы обтурационной желтухи: иктеричность кожи и слизистых, мучительный зуд, обесцвечивание кала и потемнение мочи, носовые кровотечения . Нарушение оттока желчи по общему желчному протоку приводит к увеличению печени в размерах, но она остается безболезненной, плотно-эластической консистенции. Прогрессирование опухоли вызывает развитие асцита , инфаркта селезенки , кишечных кровотечений , инфаркта легких, тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Рак головки поджелудочной железы в ее ацинарной части чаще всего распространяется на двенадцатиперстную кишку и маскируется под язвенную болезнь ДПК , рубцовый стеноз пилорического отдела желудка. Кроме того, рак ПЖ следует дифференцировать с расслаивающей аневризмой аорты , гепатоцеллюлярной карциномой , эндокринными и доброкачественными опухолями поджелудочной железы , закупоркой желчных протоков, острым и хроническим панкреатитом, стриктурами желчных протоков , холангитом , острым и хроническим холециститом .

Диагностика

На первой консультации гастроэнтеролога установить верный диагноз достаточно сложно. Для правильной диагностики необходимо проведение ряда лабораторных и инструментальных исследований. В клиническом анализе крови возможно выявление высокого лейкоцитоза, тромбоцитоза. В биохимических пробах отмечается значительное повышение уровня прямого билирубина при нормальных значениях АсТ и АлТ. В постановке диагноза поможет и дуоденальное зондирование с цитологическим исследованием сока ДПК – в нем выявляют раковые опухоли. При анализе кала (копрограмме) пробы на уробилин и стеркобилин становятся отрицательными, регистрируется стеаторея и креаторея.

Основные данные за рак головки поджелудочной железы получают при проведении ультрасонографии поджелудочной железы и желчных путей, МРТ поджелудочной железы , МСКТ органов брюшной полости , эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Данные методы исследований не только позволят точно определить локализацию и размеры опухоли, но и выявить расширение панкреатических и желчных протоков, метастазы в других органах. На сегодняшний день одним из самых точных методов диагностики и стадирования рака головки ПЖ является эндоскопическое УЗИ – с его помощью можно точно определить стадию опухолевого роста, выявить поражение сосудов и регионарных лимфатических узлов. Возможно проведение пункционной биопсии поджелудочной железы с морфологическим исследованием биоптатов. При затруднениях в постановке диагноза используется диагностическая лапароскопия .

Лечение рака головки поджелудочной железы

Для излечения пациентов с раком головки поджелудочной железы используют хирургические, химотерапевтические, радиологические и комбинированные методы. Наилучшим терапевтическим эффектом обладает оперативное вмешательство. На ранних стадиях основным методом хирургического лечения обычно служит панкреатодуоденальная резекция, гораздо реже могут выполняться сохраняющие функцию ЖКТ операции: резекция поджелудочной железы с сохранением привратниковой зоны, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, селезенки. Во время панкреатодуоденальной резекции удаляются окружающие сосуды, клетчатка, регионарные лимфоузлы.

На поздних стадиях рака выполняют паллиативные операции , позволяющие устранить желтуху, улучшить продвижение пищевых масс по тонкому кишечнику, снять боли и восстановить функцию поджелудочной железы. Для достижения этих целей может потребоваться наложение обходных анастомозов или чрескожное чреспеченочное стентирование .

В течение двух-четырех недель после проведенного оперативного лечения назначается лучевая терапия . Основные показания к радиологическому лечению – неоперабельный рак головки ПЖ с устраненной обтурацией желчных путей, местно-распространенные формы и рецидивы рака ПЖ. Лучевая терапия противопоказана при кахексии, сохраняющейся обтурационной желтухе, язвах ЖКТ любого генеза, прорастании сосудов опухолью, лейкопении.

В настоящее время исследования, посвященные поиску оптимальных химиопрепаратов для лечения рака ПЖ, еще не окончены. Однако результаты этих исследований говорят о том, что химиотерапия не может использоваться в качестве монолечения, ее назначение целесообразно только в виде предоперационной подготовки и для закрепления результатов операции. Комбинация химиотерапии и лучевого лечения в послеоперационном периоде позволяет добиться пятилетней выживаемости у 5% пациентов.

Прогноз и профилактика рака головки поджелудочной железы

Рак головки поджелудочной железы является прогностически неблагоприятной опухолью, но прогноз зависит от размеров опухоли, поражения лимфоузлов и сосудов, наличия метастазов. Известно, что после радикальной операции химиолучевая терапия улучшает выживаемость в течение пяти лет. При наличии неоперабельного рака ПЖ изолированное использование химио- и лучевой терапии неэффективно. В целом, результаты любых методов лечения при наличии рака головки ПЖ неудовлетворительные. Профилактика рака головки поджелудочной железы заключается в отказе от курения и употребления алкоголя, переходе на низкокалорийную диету с большим количеством растительной клетчатки.

Лечение рака поджелудочной железы в полном объёме, включающем радикальную операцию и химио- или химиолучевую терапию, далеко не всегда осуществимо: на момент установления диагноза радикальная операция возможна только у 10-20% больных, а 25% из этого числа не смогут пройти химиотерапию в связи с неудовлетворительным общим состоянием после оперативного вмешательства.

Радикальная операция подразумевает полное удаление первичной опухоли и ряда регионарных лимфоузлов, которые могут быть поражены микроскопическими метастазами.

Раковые опухоли бывают резектабельными (если имеется техническая возможность выполнения радикальной операции) и нерезектабельными (если такой возможности нет).

Возможность выполнения радикальной операции по поводу аденокарциномы поджелудочной железы оценивается согласно критериям разработанных для этого шкал резектабельности и зависит от того, насколько вовлечены в патологический процесс магистральные сосуды - чревный ствол, общая печёночная артерия, верхняя брыжеечная вена с ветвями, портальная вена.

Причины столь низкой доли резектабельных опухолей:

значительные трудности с ранней диагностикой;
близкое соседство опухоли с крупными сосудами.

Ранняя диагностика рака поджелудочной железы затруднена ввиду того, что ранние симптомы (ощущение боли или дискомфорта в верхней части живота) характерны для массы других заболеваний, а надёжных тесты для выявления ранних стадий этой опухоли на сегодняшний день отсутствуют.

Кроме того, больной может быть неоперабельным по другим причинам, например, ввиду выраженного нарушения функций жизненно важных органов - как развившихся в связи с ростом опухоли, так и безотносительно к ней.

Лечение рака поджелудочной железы на разных стадиях включает:

радикальные хирургические вмешательства;
нерадикальные вмешательства, направленные на поддержание важных функций;
химио- или химиолучевую терапию;
паллиативную помощь.

Однако даже радикальная операция в комбинации с химио- и лучевым лечением часто не способны отложить прогрессирование болезни на длительное время. Основная причина этого - раннее, ещё на стадии формирования, метастазирование опухоли. Микрометастазы в отдалённых органах невозможно выявить во время обследования, вследствие чего при установлении диагноза стадия бывает зачастую снижена. Соответственно, даже радикальное удаление первичной опухоли практически не влияет на неблагоприятный исход, а химиотерапия лишь замедляет рост метастазов. Печальная статистика - лишь 10-20% пациентов после радикальной операции живут пять и более лет.

Жёлчеотведение

Опухолевое поражение поджелудочной железы часто сопровождается обструкцией (нарушением проходимости) жёлчных путей, симптомы которой нарастают по мере роста опухоли и степени сдавления ею жёлчных протоков. Обструкция жёлчных путей - осложнение, характерное для локализации опухоли в головке поджелудочной железы.

Обструкция жёлчных путей сопровождается:

болью различной интенсивности в области правого подреберья с «отдачей» в правую (реже - левую) лопатку;
снижением аппетита;
тошнотой;
кожным зудом;
желтухой (приобретением жёлтого оттенка склер, кожи слизистых оболочек), обесцвечиванием стула, потемнением мочи.

Зуд, желтуха и изменение цвета физиологических отправлений являются следствием холестаза (частичного или полного прекращения оттока жёлчи в кишечник) и поступления в кровь билирубина. Прямой билирубин - продукт естественного распада эритроцитов - в норме перерабатывается печенью, а затем поступает с жёлчью в желудочно-кишечный тракт, откуда выводится с калом и мочой. При обструкции жёлчевыводящих путей билирубин начинает накапливаться в крови.

Операция жёлчеотведения (декомпрессия жёлчных путей) применяется:

для стабилизации больного перед радикальной операцией по поводу рака поджелудочной железы;
для облегчения страданий больных на поздних стадиях, когда радикальное лечение невозможно.

Предоперационная декомпрессия назначается больным с обструкцией жёлчевыводящих путей, у которых опухоль признана резектабельной, однако откладывается из-за сопутствующего холестазу холангита (воспаления жёлчных путей), обменных нарушений, связанных с расстройством пищеварения (в котором жёлчь принимает непосредственное участие). Обычно предоперационная декомпрессия назначается при повышении билирубина в крови более 200 мкг/л.

В такой ситуации радикальная операция без предварительного жёлчеотведения чревата значительным повышением вероятности осложнений. Так, длительный холестаз (в течение месяца и более) может привести к кровотечению из стенок жёлчных протоков во время или после операции. В случае послеоперационных осложнений возникает необходимость откладывать химиотерапию, раннее начало которой улучшает прогноз.

Жёлчеотведение необходимо и лицам, которым перед операцией назначена химиотерапия или необходимо проведение дополнительных исследований.

В случае невозможности проведения радикальной операции (поздняя стадия рака, сердечно-сосудистая недостаточность и другие факторы, снижающие благоприятный исход операции), жёлчеотведение показано для улучшения качества жизни пациента.

Декомпрессия жёлчных путей осуществляется следующими методами:

стентирование;
наложение билиодигестивного анастомоза.

Стентирование - это введение в просвет протока пластикового каркаса, препятствующего сдавлению. Стентирование может осуществляться разными методами.

Билиодигестивный анастомоз - это операция по соединению жёлчного протока с двенадцатиперстной или тощей кишкой в обход сдавленного участка.

Выбор метода декомпрессии зависит от состояния больного, прогнозов, индивидуальных особенностей анатомических нарушений.

Общие принципы лечения больных с резектабельной опухолью

Резекция поджелудочной железы является основной (но не единственной) составляющей лечения рака, позволяющей максимально увеличить продолжительность жизни больного. Однако резекция должна обязательно дополняться химиотерапией или химиолучевой терапией.

Хирургическое лечение

Радикальная хирургическая операция направлена:

на предотвращение местного рецидива новообразования;
одновременно - на сохранение функции пищеварительной функции на таком уровне, который позволит максимально безопасно проводить химиотерапию (и чаще всего далеко не единственный курс).

Перед операцией врач должен убедиться, что:

функциональное состояние жизненно важных органов позволит больному благополучно перенести и операцию, и последующее агрессивное консервативное лечение;
нет отдалённых метастазов опухоли;
опухоль соответствует критериям резектабельности.

Для этого проводится соответствующая диагностика. Только после полноценного обследования врач, а нередко - врачебный консилиум, принимает решение о целесообразности хирургического вмешательства. Тем не менее, после операции у четверти больных осуществление химиотерапии бывает невозможно.

Виды хирургических операций:

гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) или панкреатодуоденальная резекция (ПДР);
дистальная резекция поджелудочной железы;
панкреатэктомия.

ГПДР - иссечение головки поджелудочной железы, части желудка, двенадцатиперстной кишки, общего жёлчного протока и жёлчного пузыря. При ПДР желудок не резецируется. Кроме того, в ходе операции удаляются регионарные лимфатические узлы, могут иссекаться сосуды и нервы. После иссечения проводится реконструкция желудочно-кишечного тракта, пластика сосудов. Операции в подобном объёме выполняются при раке головки поджелудочной железы. ГПДР и ПДР могут повлечь нарушения функций пищеварительной системы разной степени тяжести, панкреонекроз , внутренние и желудочно-кишечные кровотечения.

Дистальная резекция может выполняться в следующем объёме:

удаление хвоста поджелудочной железы;
удаление хвоста и тела;
удаление хвоста, тела и перешейка;
субтотальная дистальная резекция - удаление хвоста, тела, перешейка и большей части головки поджелудочной железы.

Такие операции в большинстве случаев сопровождаются удалением селезёнки ввиду нарушения её кровоснабжения. Операция выполняется при раке тела или хвоста поджелудочной железы, в случае внутрипротоковой аденокарциномы - только в объёме субтотальной резекции. При нейроэндокринныех опухолях (НЭО) высокой и умеренной дифференцировки (грубо говоря, низкой и умеренной степени злокачественности) возможна дистальная резекция в меньшем объёме, в том числе и с сохранением селезёнки. В зависимости от объёма операции, больному может потребоваться пожизненный контроль сахара в крови, приём инсулина.

Тотальная панкреатодуоденэктомия (панкреатэктомия) - удаление всей поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, жёлчного пузыря и общего жёлчного протока, селезёнки, регионарных лимфатических узлов - выполняется в случае обнаружения нескольких очагов опухоли или распространения опухоли тела поджелудочной железы на хвост и головку. После операции требуется пожизненный частый контроль диабета и приём пищеварительных ферментов. Невозможность обеспечения такого контроля является противопоказанием к операции.

Химиотерапия

Адъювантная (послеоперационная) терапия является обязательным этапом лечения рака, поскольку:

согласно данным новых исследований, аденокарцинома поджелудочной железы способна метастазировать ещё на этапе формирования первичной опухоли;
отдалённые метастазы трудно выявить своевременно, и они являются основной причиной смерти после радикальной операции.

Химиотерапия замедляет рост отдалённых метастазов, отодвигая время их проявления, тем самым позволяя увеличить продолжительность жизни больного. С той же целью в комбинации с химиотерапией применяется лучевое лечение, но вопрос эффективности последней пока остаётся открытым. Больные, получающие послеоперационную химио- или химиолучевую терапию, живут в среднем в полтора-два раза дольше по сравнению с теми, кто её не получает, однако такое лечение может существенно снижать качество жизни.

Общие принципы лечения больных нерезектабельным раком поджелудочной железы

Основная задача лечения нерезектабельных опухолей - перевод их в категорию резектабельных. Иногда этого удаётся добиться при помощи неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии (или химиолучевой терапии).

Нерезектабельные опухоли поджелудочной железы бывают разные - со значительным поражением местным распространением и лишь немного не соответствующие критериям нерезектабельности. Последние называют пограничнорезектабельными. Такие опухоли являются особенно перспективными в плане последующего осуществления радикальной операции.

Если опухоль достаточно чувствительна к химиотерапии, неоадъювантное противоопухолевое лечение подавляет рост не определённых на момент установления диагноза метастазов и замедляет местное распространение - поэтому, если в дальнейшем удастся провести радикальную операцию, такое лечение может улучшить прогноз.

В случаях резектабельной опухоли назначение дооперационной химиотерапии сопряжено с рисками: во-первых, за время консервативного лечения малочувствительная к химиотерапии опухоль может стать нерезектабельной, во-вторых, химиотерапия (и лучевое лечение), ввиду высокой токсичности, может привести к ухудшению общего состояния и невозможности выполнения операции.

Больные, перенёсшие адъювантное противоопухолевое лечение и последующую радикальную операцию, после хирургического вмешательства продолжают получать химиотерапию.

Паллиативное лечение рака поджелудочной железы

Паллиативное лечение направлено на устранение мучительных симптомов, которыми чаще всего сопровождается рак поджелудочной железы (особенно на 4 стадии).

Такое лечение не приостанавливает рост опухоли и процесс метастазирования, однако значительно облегчает жизнь больному.

Паллиативное лечение рака поджелудочной железы направлено на устранение:

симптомов, обусловленных сдавлением опухолью жёлчевыводящих путей;
развития нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки (дуоденальной обструкции), также связанного с её сдавлением;
изнуряющего болевого синдрома;
симптомов, обусловленных интоксикацией: сильнейшей слабости, потери аппетита и прочих;
психических нарушений, связанных как с самим фактом выявления смертельной болезни, так и с вызванными заболеванием физическими страданиями.

При обструкции жёлчевыводящих путей выполняется стентирование или билиодигестивный анастомоз.

При дуоденальной обструкции выполняется гастроэнтероанастомоз - формирование соединения желудка в обход двенадцатиперстной кишки с другими отделами тонкого кишечника

Несмотря на короткий срок жизни больных с распространённым раком поджелудочной железы, согласно данным ряда исследований, проведённых за рубежом, 40% доживает до того момента, когда начинает развиваться непроходимость двенадцатиперстной кишки. Поэтому некоторые зарубежные специалисты рекомендуют совмещать билиодигестивный анастомоз с гастроэнтероанастомозом. По наблюдениям этих авторов, такая операция позволяет продлить жизнь и улучшить её качество по сравнению со случаями, когда профилактическое наложение гастроэнтеростомоза не выполняется. В России, в целом, не принята тактика профилактического гастроэнтеростомоза, а соответствующие исследования не проводились.

Если на момент установления диагноза боль отмечается у 25-40% пациентов, в терминальной стадии этот симптом наблюдается уже у 80% больных раком поджелудочной железы. Боли бывают разной интенсивности, однако даже умеренная постоянная боль истощает, отнимает последние силы. Для купирования болевого синдрома применяются анальгетики, преимущественно - наркотические.

Хороший результат даёт в комбинации с медикаментозным лечением спланхникэктомия - хирургическое иссечение чревного узла солнечного сплетения или его разрушение с помощью введения химических веществ. В результате такой процедуры болевые импульсы из зоны, поражённой опухолью, перестают передаваться в мозг и боль перестаёт ощущаться.

Для улучшения общего состояния неплохо зарекомендовала себя фитотерапия (траволечение) - например, отвары и настои берёзового гриба - чаги. Экстракт чаги можно приобрести в аптеке под торговым названием «бефунгин».

При развитии психических нарушений назначается психотерапия. Вообще, психотерапия должна назначаться с момента установления диагноза и проводиться на всех этапах лечения независимо от резектабельности опухоли и прогнозов. В случае психогенных реакций, сопровождающихся выраженным страхом, депрессией, больной может замыкаться в себе и «не слышать» врача. В этих случаях с целью успокоения пациента и установления контакта применяются психотропные средства.

При распространённом (местно или по всему организму) раке с целью продления жизни нередко назначается химиотерапия, но чаще всего качество жизни при этом весьма сомнительно.

Лечение народнеыми средствами

На любой стадии рака недопустимо самолечение, в том числе, и так называемыми «народными» методами (например, употреблением внутрь дёгтя, креолина, керосина и прочих подобных «чудодейственных» снадобий). В лучшем случае такое «лечение» бесполезно, но чаще всего - пагубно. Уверовав в чудо-средства, больной с резектабельной опухолью отказывается от медицинской помощи, а возвращается в клинику, когда время для эффективной помощи упущено. Кроме того, ряд снадобий относится к откровенно ядовитым веществам и вносит свою лепту в опухолевую интоксикацию организма, а также в интоксикацию от применения противоопухолевых препаратов.

Лечить рак поджелудочной железы лучше в специализированных центрах, где опыт и навык специалистов несравнимо выше, чем в неспециализированных больницах. Например, в Москве это Институт хирургии им. А. В. Вишневского, Московский клинический научный центр, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена.