В2 агонисты при бронхиальной астме. Лечение бронхиальной астмы - принципы терапии

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Алла Николаевна Цой
Владимир Владимирович Архипов
ММА им. И.М. Сеченова
Александр Григорьевич Чучалин
НИИ пульмонологии МЗ РФ
Выбор источников достоверной информации имеет решающее значение для эффективной медицинской деятельности на всех ее уровнях. Предложенная в начале 90-х годов концепция доказательной медицины подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного . Подобный подход позволяет снизить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практических врачей, администрации лечебных учреждений и юристов, а также уменьшить расходы на здравоохранение и использовать сэкономленные средства для претворения в жизнь социально ориентированных медицинских проектов .

Прошло почти 10 лет с появления первого международного руководства по диагностике и лечению бронхиальной астмы (БА) – GINA . Имеется опыт создания аналогичных стандартов по лечению БА, ориентированных на условия и особенности отечественной системы здравоохранения . Подобные руководства подновым углом рассматривают вопросы

обучения и самообразования практических специалистов, стимулируют отказ от недостаточно эффективных методов диагностики и лечения, повышая уровень медицинской помощи больным БА.

Стандарты и протоколы по клинической практике предназначены, главным образом, для врачей широкого профиля (терапевты поликлиник и стационаров, врачи скорой помощи) и посвящены наиболее общим вопросам диагностики и лечения. Поэтому для этих руководств характерны строго ограниченный объем теоретических сведений, отсутствие описаний редких форм заболевания и новых экспериментальных методов лечения. Но благодаря этому они выполняют свою основную функцию – предоставляют врачам необходимую и точную информацию, позволяют оптимизировать лечебный процесс и обеспечить высокое качество медицинской помощи в любом из лечебных учреждений.

Первые руководства по клинической практике строились по принципу консенсуса группы специалистов, однако в наши дни этого подхода явно недостаточно. Современный врач нуждается в строго взвешенных рекомендациях, основанных на данных наиболее качественно выполненных клинических исследований. Поэтому применение методов доказательной медицины, на наш взгляд, более перспективно и в дальнейшем обещает стать стандартом при подготовке клинических руководств.

Цель настоящего обзора – ознакомить практических врачей с результатами использования концепции доказательной медицины (ДМ) на примере рекомендаций по лечению больных БА. При этом обоснование каждой из рекомендаций проводится с учетом уровня доказательности – в соответствии с системой, принятой в доказательной медицине.

Уровень доказательности

Удобным механизмом, который позволяет специалисту легко оценить качество клинического исследования и достоверность полученных данных, является предложенная в начале 90-х годов рейтинговая система оценки клинических исследований. Для непосредственной оценки исследования используется понятие “уровень доказательности”. Обычно выделяют от 3

до 7 уровней доказательности , при этом с возрастанием порядкового номера уровня (обозначается римскими цифрами) качество клинического исследования снижается, а результаты представляются менее достоверными или имеют только ориентировочное значение .

К уровню I в ДМ принято относить хорошо разработанные, крупные рандомизированные двойные слепые плацебоконтролируемые исследования. К этому же уровню доказательности принято относить данные, полученные в ходе мета_анализа нескольких рандомизированных контролируемых исследований . Небольшие рандомизированные контролируемые исследования (в том случае, когда получить статистически корректные результаты не удалось изза малого числа больных, включенных в исследование) относят к II уровню доказательности, а исследования “случай–контроль” и когортные исследования – к II или III уровню. Наконец, данные отчетов экспертных групп или консенсусов специалистов принято относить к III или IV уровню .

Медицина доказательств

В зависимости от мнения составителей (национальные общества ДМ, общества специалистов) одно и то же исследование в различных рейтингах может относиться к разным уровням, однако общий порядок распределения исследований практически везде одинаков. Так, в каждом из этих рейтингов первое место принадлежит крупным рандомизированным двойным слепым плацебоконтролируемым исследованиям (как наиболее достоверным источникам информации), а завершается каждый рейтинг мнениями отдельных специалистов и данными крупных руководств по клинической практике.

В системе ДМ отдельные практические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний также имеют свой рейтинг – степень убедительности рекомендаций (обозначается латинскими буквами). Рейтинг (уровень) рекомендаций в англоязычной литературе трактуется как сила рекомендаций (Strength of recommendation). При этом уровень рекомендаций, вытекающих из исследований I уровня, обозначается как А, II уровня – В и т.д. Кроме того, к рекомендациям уровня В относятся экстраполяции исследований I уровня доказательности, а рекомендации уровня С строятся как на основании исследований III уровня, так и на экстраполяциях исследований I и II уровней.

Таким образом, рекомендации уровня А представляются вполне убедительными, так как опираются на веские доказательства, у рекомендаций уровня В убедительность относительная, а для рекомендаций уровня С имеющихся доказательств недостаточно, но и эти рекомендации могут использоваться с учетом определенных обстоятельств. Положения, относимые к уровням D и E, представляются недостаточно доказанными .

В настоящем обзоре была принята система оценки клинических исследований, предложенная канадскими специалистами . При присвоении отдельным рекомендациям того или иного рейтингового уровня авторы также опирались на мнение экспертов Великобритании и Канады .

Общие принципы лечения БА в амбулаторных условиях

БА характеризуется значительной вариабельностью тяжести своего течения. Поэтому для терапии БА в конце 80-х годов был предложен ступенчатый терапевтический подход, согласно которому каждой степени тяжести течения заболевания соответствует определенная схема лечения (рис. 1) .

Первоначально было принято выделять 4 степени тяжести БА , но впоследствии показалось рациональным выделить группу больных с очень тяжелым течением БА, у кого адекватный контроль достигается только при применении пероральных глюкокортикостероидов (ГКС) . К этой группе относят также пациентов с “трудной (тяжелой) астмой” (аспириновый вариант БА, ГКС_зависимая и ГКС-резистентная астма, лабильная астма) . Общий алгоритм лечения БА приводится на рис. 2. Он включает диагностический этап, выбор схемы первоначального лечения, подбор долговременной терапии заболевания и последующее наблюдение за больным. Так как БА является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей , эффективность терапии оценивается не как полное излечение, а как адекватный контроль за течением заболевания, предотвращающий обострения (таблица) .

Рис. 1. Ступенчатый подход к лечению БА.

Признаки контролируемости течения БА

Рис. 2. Алгоритм лечения БА.

Диагностика и клиническая оценка БА

Для подтверждения диагноза БА и оценки тяжести состояния у всех больных с явлениями бронхообструктивного синдрома следует проводить исследование функции внешнего дыхания (С) . Согласно рекомендациям (D), к диагностическим критериям, специфичным для БА, относятся:
– увеличение ОФВ1 > 12% через 15 мин после ингаляции бета2-агониста;
– увеличение ОФВ1 > 20% после 10–14 дней лечения преднизолоном;
– значимая спонтанная вариабельность ОФВ1.

При оценке ОФВ1 и ПСВ следует ориентироваться на среднестатистические нормы для данной популяции, а в идеале – на индивидуальный лучший показатель данного больного, измеренный в период стабильного состояния (С) .

Для установления диагноза БА также можно использовать бронхопровокационный тест с метахолином (С) .

Когда проведение спирометрии или бронхопровокационного теста невозможно, следует оценить вариабельность бронхообструкции при многодневном измерении ПСВ в домашних условиях – вариабельность >20% может указывать на наличие БА (В) .

БА и факторы внешней среды

В целом тяжесть симптомов астмы коррелирует со степенью чувствительности больного к аллергенам , хотя у многих пациентов аллергия не играет ведущей роли в течении заболевания. Следует помнить, что увеличение объема медикаментозной терапии не должно заменять меры по предотвращению контакта больного с аллергенами и ирритантами (С) . Больным БА следует строго воздерживаться от курения (В) и избегать контакта с табачным дымом (С) .

Больным БА следует избегать высокой концентрации ирритантов во вдыхаемом воздухе (С) , но до сих пор не имеется достаточных данных об эффективности применения для этих целей увлажнителей и средств очистки воздуха (С) .

Все взрослые больные с впервые выявленной БА должны проходить обследование для исключения профессионального характера заболевания (В) .

Мониторинг и обучение больных

Обучение пациентов – обязательный компонент лечения астмы (А) . Целью обучения является контроль за течением заболевания и выбор правильного поведения больного в различных ситуациях, связанных с заболеванием. Программа обучения должна строиться не только на ознакомлении больных с соответствующей литературой (А), обучение больных необходимо проводить при каждой встрече медицинских работников с пациентами (В) , что требует хорошего контакта между медицинским работником и обучаемым (С) . Наиболее удобные и информативные средства контроля за эффективностью лечения – наблюдение за функцией внешнего дыхания (спирография и пикфлоуметрия) (А) и определение потребности в бронхолитиках (А) ; это возможно, если пациент ежедневно фиксирует показатели ПСВ и симптомы своего заболевания в виде дневника (А) . Постоянный мониторинг ПСВ может быть полезен у некоторых пациентов, особенно у больных со сниженным восприятием бронхообструкции (С) .

Для улучшения контроля БА для каждого пациента должен составляться письменный индивидуальный план лечения, основанный на самооценке симптомов (В) .

Иммунотерапия

В общем случае проведение иммунотерапии не может быть рекомендовано для лечения БА (В) . Она не должна заменять соблюдение гипоаллергенного режима (С). Целесообразность иммунотерапии может рассматриваться в тех случаях, когда предотвращение контакта с аллергеном и фармакотерапия не приводят к адекватному контролю заболевания (А). Хорошо контролируемая астма не является противопоказанием к проведению иммунотерапии по поводу аллергического риноконъюнктивита и гиперчувствительности к яду насекомых (С) .

Ингаляционные ГКС

Ингаляционные ГКС (ИГКС) эффективны при лечении БА (А) и способствуют сокращению применения системных ГКС у больных с ГКС_зависимым течением БА (А) . Назначение ИГКС больным БА позволяет увеличить величину ПСВ и уменьшить потребность в бронхолитиках (А) .

Лучший уровень контроля за течением БА быстрее достигается при использовании более высоких доз ИГКС (А) . Позднее начало лечения ИГКС в последующем иногда приводит к более низким результатам функциональных тестов (С) .

Все ИГКС в эквивалентных дозах обладают одинаковой эффективностью (А) . Доказана высокая эффективность ИГКС при назначении 2 раза в день; при применении ИГКС 4 раза в день в той же суточной дозе эффективность лечения возрастает незначительно (А) .

ИГКС следует рекомендовать тем больным, у которых обычная потребность в применении бета2-агонистов короткого действия составляет 2–3 приема в день и больше (А) . Первоначальная дневная доза ИГКС обычно должна составлять 400–1000 мкг (в пересчете на беклометазон), при более тяжелом течении БА можно рекомендовать более высокие дозы ИГКС или начать лечение системными ГКС (С) . Стандартные дозы ИГКС (эквивалентные 800 мкг беклометазона) при неэффективности могут быть увеличены до 2000 мкг в пересчете на беклометазон (А) .

Если при лечении ИГКС достигнут положительный результат, дозу ИГКС следует постепенно снижать до минимальной, обеспечивающей контроль за проявлениями астмы (С) . Снижение доз ИГКС следует осуществлять постепенно, уменьшая дозу на 25–50% от исходной после того, как состояние больного оставалось устойчивым в течение 3 мес (С) .

При обострениях БА следует увеличить дозу ИГКС в 2–4 раза (D) или назначить преднизолон в дозе 0,5–1,0 мг/кг/сут (А) , повышенная доза ГКС должна поддерживаться в течение 10–14 дней (С) .

Существенные опасения больных вызывает безопасность применения ГКС. Между тем, ИГКС в низких и средних дозах сравнительно редко вызывают клинически значимые нежелательные эффекты и обладают очень хорошим (т.е. низким) отношением риск/польза (А) .

Пациенты с отягощенной по глаукоме наследственностью или с повышением внутриглазного давления через 5 дней регулярного приема ИГКС должны пройти обследование у окулиста, которое в дальнейшем следует регулярно повторять (D) . Взрослым пациентам, получающим более 1000 мкг/сут ГКС в пересчете на беклометазон, показано проведение денситометрии в случае, если у них имеются факторы риска развития остеопороза (С) .

Больные, регулярно принимающие ИГКС, должны после ингаляций полоскать полость рта водой для предотвращения системной абсорбции препарата (А) . Применение спейсера также снижает риск нежелательного действия ИГКС (D) .

Бета2-агонисты короткого действия

Бета2-агонисты короткого действия являются наиболее эффективными бронхолитическими средствами для купирования симптомов БА (А) и профилактики так называемой астмы физического усилия (А) . Хотя применение Бета2-агонистов короткого действия приводит к эффективному увеличению ПСВ (А) , эти препараты не должны рекомендоваться для постоянного применения в качестве базисной терапии (А) . Наличие у больного потребности в ежедневном применении Бета2-агонистов является показанием к назначению противовоспалительной терапии (А) .

Если у больного бронхоспазм провоцируется физической нагрузкой, то до выполнения физических упражнений рекомендуется применять.2_агонисты короткого действия (А) : например, сальбутамол более эффективен для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, чем кромогликат натрия (А) .

Пероральные бронхолитики следует рассматривать как препараты второго ряда после ингаляционных бронхолитиков (С) .

Бета2-агонисты длительного действия

Применение Бета2-агонистов длительного действия является альтернативой увеличению доз ИГКС при недостаточном контроле за течением БА ; они могут применяться в качестве дополнительной терапии при умеренном и тяжелом течении астмы (А) . Не рекомендуется применять Бета2-агонисты длительного действия для купирования острых приступов БА (кроме формотерола) и применять их без противовоспалительной терапии (В). На фоне применения Бета2-агонистов длительного действия должен быть продолжен прием препаратов короткого действия для купирования симптомов БА (В) .

У большинства больных, получавших сальметерол, удавалось достигнуть удовлетворительного контроля за течением БА при назначении сальметерола по 50 мкг дважды в сутки (В) . Сальметерол вызывает значимую бронходилатацию в течение 12 ч; при назначении препарата в суточной дозе 100 мкг побочные эффекты несущественны, но при увеличении дозы их риск увеличивается (В) . Применение сальметерола 2 раза в день более эффективно, чем использование препаратов короткого действия 4 раза в день (А) . Назначение сальметерола у больных с недостаточным контролем за течением БА может быть столь же эффективно, как увеличение дозы ИГКС в 2 раза .

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛ) являются альтернативой увеличению доз ИГКС при недостаточном контроле за течением астмы; АЛ могут применяться совместно со средними и высокими дозами ИГКС (А) . Недостаточно данных, которые позволили бы отнести АЛ к числу противовоспалительных препаратов первого выбора у больных БА, однако у пациентов, которые не могут принимать ГКС, АЛ являются препаратами выбора (D) . Другое показание к применению АЛ – аспириновый вариант БА (D) .

Дополнительная терапия

Кромогликат натрия и недокромил можно применять в качестве альтернативы Бета2-агонистам для предотвращения астмы физического усилия (А) . Не существует свидетельств, на основании которых можно предпочесть недокромил кромогликату натрия или наоборот (А) . Хотя недокромил более эффективен, чем плацебо, однако степень его эффективности не позволяет рекомендовать препарат в качестве средства первого ряда при БА (А). Тем не менее, у детей младше 12 лет и у взрослых с легким течением БА он может являться альтернативой низким дозам ИГКС, не обладая нежелательными эффектами ГКС (А). Теофиллин не должен применяться при БА в качестве препарата первого ряда (А) . У пациентов с течением БА, при котором средние дозы ИГКС неэффективны, добавление теофиллина к лечению может улучшить контроль за течением БА и сократить потребность в ГКС (В) . Дозу теофиллина следует увеличивать постепенно путем титрования (С) .

Средства доставки

При лечении БА ингаляционный путь доставки бронхолитиков и противовоспалительных препаратов является более предпочтительным, чем назначение этих лекарственных средств перорально или парентерально (А) . В последние годы существенно расширился арсенал средств доставки ингаляционных препаратов. Условно принято выделять дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) (применяются со спейсером или без него), порошковые ингаляторы (турбухалер, дискхалер, циклохалер и т.п.) и небулайзеры. Существует алгоритм подбора больному адекватного средства доставки (С) . Согласно этому алгоритму, первоначально больным БА следует назначать лекарства в виде ДАИ. Если при употреблении ДАИ у больного возникают трудности, следует дополнительно применять спейсер большого объема (>0,75 л). Если же и при применении ДАИ со спейсером больной не справляется с техникой ингаляций или не может применять их в течение всего дня, то ему показано назначение препарата в виде порошкового ингалятора или ДАИ, активируемого вдохом (например, ДАИ “легкое дыхание”).

ДАИ со спейсером показан для всех возрастных групп, у пожилых больных и детей можно применять ДАИ со спейсером, оснащенным лицевой маской (В). При применении любой системы доставки ингаляционных препаратов необходимо периодически оценивать технику ингаляции и проводить обучение больных (А) .

Применение ИГКС через спейсер позволяет уменьшить риск кандидоза полости рта (А) . При обострении БА применение спейсера большого объема является эффективной альтернативой применению небулайзера, при этом удается в несколько (до 7–14) раз уменьшить дозы бронхолитических средств (А) . Применение ДАИ со спейсером большого объема (>0,75 л) можно рекомендовать и при тяжелых обострениях астмы (А) . ДАИ и порошковые ингаляторыодинаково эффективны (А) .

Лечение БА в стационаре

Признаком нестабильного течения БА на всех ее стадиях является увеличение потребности в ингаляционных Бета2-агонистах (С), более частое, чем обычно, появление симптомов бронхообструкции и уменьшение величины ПСВ (А) .

Пациенты, у которых величины ОФВ1 и ПСВ, измеренные до начала лечения, меньше 40% от индивидуального лучшего показателя или меньше должных величин (ПСВ < 100 л/мин или ОФВ1 < 1 л), нуждаются в госпитализации в стационар (А) . Величины ОФВ1 и ПСВ меньше 40% от индивидуального лучшего показателя, гиперкапния, отсутствие ответа на лечение, отрицательная динамика состояния служат показаниями для лечения в условиях отделения интенсивной терапии (D) .

Купирование обострения БА в условиях отделения интенсивной терапии

Кислородотерапия показана больным с обострением БА и должна проводиться до тех пор, пока уровень сатурации не превысит 94% (D). Измерение газов артериальной крови показано больным в критическом состоянии, признаками гиперкапнии и при снижении сатурации менее 90% (D) .

Бета2-агонисты короткого действия относятся к препаратам первого ряда для лечения обострений БА. Эти препараты назначаются в виде ингаляций, а титрование дозы производится с учетом объективных и клинических признаков бронхообструкции (А). Внутривенно Бета2-агонисты не должны применяться вместо ингаляций при лечении обострения БА (А), так как ингаляции сальбутамола более эффективны, чем его внутривенное назначение (А) . Парентерально бронхолитики можно применять в тех случаях обострений БА, когда назначение ингаляционных средств проблематично (например, при выраженном кашле) (С) .

Выбор средства доставки (ДАИ, спейсер, небулайзер) зависит от характера проводимой терапии, доступности этих устройств и индивидуальных особенностей пациента (А). Применение ДАИ со спейсером большого объема более предпочтительно, чем использование небулайзера, независимо от возраста и тяжести состояния больного (А) .

Все больные с обострением БА, поступившие в стационар по скорой медицинской помощи, должны получать системные ГКС (А) . ГКС при внутривенном и пероральном введении при тяжелом обострении БА демонстрируют одинаковую эффективность (А), поэтому при обострениях БА следует использовать пероральные ГКС (А) .

Преднизолон назначается перорально в дозе 30–60 мг ежедневно до тех пор, пока не купируется обострение и течение БА не становится контролируемым, а показатели функции внешнего дыхания не возвращаются к исходным. Обычно достаточно применение преднизолона в течение 7–14 дней, хотя лечение может быть продолжено до 3 нед (С) . При этом надо помнить о возможности кровотечения из желудочно-кишечного тракта, причем риск такого кровотечения повышен у больных, уже имевших в анамнезе кровотечения или применяющих антикоагулянты (С) . Если продолжительность лечения пероральными ГКС не превышала 2 нед, отменять их прием следует одномоментно (С) .

Применение холинолитиков в сочетании с бета2-агонистами можно рекомендовать при обострениях БА средней тяжести, они также могут оказаться эффективными и при тяжелых обострениях БА (А) .

Применение теофиллина не показано в первые 4 ч пребывания пациента в стационаре (А) .

При резистентных к лечению обострениях БА можно применять адреналин (внутримышечно и внутривенно) (В) , сальбутамол (внутривенно), магний (внутривенно) (А), гелиокс (С) . При экстренной интубации следует применять кетамин и сукцинилхолин (А) .

Лечение обострения БА в условиях стационара

В дополнение к терапии системными ГКС всем пациентам с обострением БА, поступившим в стационар по скорой медицинской помощи, показано назначение ИГКС (D) . Бета2-агонисты короткого действия должны назначаться в ингаляционной форме, выбор средства доставки (ДАИ, спейсер, небулайзер) зависит от характера проводимой терапии, доступности этих устройств и индивидуальных особенностей пациента (А) .

Применение ДАИ со спейсером большого объема предпочтительнее, чем использование небулайзера, благодаря быстрому ответу на лечение, простоте титрования дозы и более эффективному использованию труда медицинского персонала (А) .

Холинолитики можно применять в сочетании с.2_агонистами в течение 24–48 ч при тяжелых обострениях БА и, возможно, при обострениях средней тяжести (А) .

Оценка ответа на лечение и критерии выписки пациента из стационара должны базироваться на результатах исследования функции внешнего дыхания в динамике и на уровне контроля за симптомами БА (С) . Обучение пациента, включая составление индивидуального плана лечения, должно происходить уже в период госпитализации (А) .

После выписки из стационара пациенты должны продолжить прием системных ГКС (30–60 мг/сут), так, чтобы общая продолжительность приема системных ГКС составила 14–21 день (А) .

Пациенты, у которых уровень ОФВ1 достиг или превысил 70% от должного, имеющие доступ к необходимым медикаментам, овладевшие адекватной техникой ингаляции и получившие индивидуальный лечебный план, могут быть выписаны из стационара (D) .

Cписок литературы

1. Бронхиальная астма, глобальная стратегия // Пульмонология. 1996. Прил. 1. С. 1.

2. Доказательная медицина // Клиническая фармакология. 1999. Т. 6. С. 3.

3. Основные положения отчета группы экспертов ЕPR-2: ведущие направления в диагностике и лечении бронхиальной астмы / Пер. под ред. Цой А.Н. М., 1998.

4. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких / Под ред. Чучалина А.Г. М., 1999.

5. Цой А.Н., Архипов В.В. // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9. С. 4. 6. Barnes P.J. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 157. P. 51.

7. Beveridge R.C. et al. // Can. Med. Association J. 1996. V. 155. P. 25.
8. Canаdian asthma consensus report, 1999 // Can. Med. Association J. 1999. V. 161. Suppl. 11.

9. Casavant M.G. et al. // Annals of Emergency Medicine. 2000. V. 35. P. 47.

10. Difficult/therapy_resistant asthma // Eur. Respir. J. 1999. V. 13. P. 1198.

11. Eccles M. et al. // BMJ. 1996. V. 312. P. 760.

12. Emond S.D. et al. // Annals of Emergency Medicine. 1998. V. 31. P. 590.

13. Greening A.P. et al. // Lancet. 1994. V. 344. P. 219.

15. Koury T. G. et al. // Am. J. of Emergency Medicine. 1998. V. 16. P. 572.

16. Levy B.D. et al. // Int. Care Med. 1998. V. 24. P. 105.

17. Lin R. Y. et al. // Am. J. of Emergency Medicine. 1997. V. 15. P. 621.

18. Lipworth B. // Lancet. 1997. V. 350. Suppl. II. P. 18.

19. North of England evidence based guidelines development project // BMJ. 1996. V. 312. P. 762.

20. O’Donohue W.J. // Chest. 1996. V. 109. P. 814.

21. Raimondi A.C. et al. // Chest. 1997. V. 112. P. 24.

22. Rodrigo C., Rodrigo G. // Chest. 1998. V. 113. P. 593.

23. Shrewsbury S. et al. // BMJ. 2000. V. 320. P. 1368.

24. Swedish Society of Chest Medicine // Eur. Respir. J. 1990. V. 3. P. 163.

25. The British Guidelines on Asthma Management: 1995 review and position statement // Thorax. 1997. V. 52. Suppl. I. P. 1.

Бронхиальная астма (продолжение)

Лекарственная терапия.
Обзор лекарственных препаратов, применяемых при БА.
Ингаляционные глюкокортикостероиды - самые эффективные противовоспалительные препараты в настоящее время.
ИГКС обладают широким спектром действия как на клеточные, так и на гуморальные механизмы развития аллергического (иммунного) воспаления. ИГКС являются препаратами выбора для больных персистирующей астмой любой степени тяжести. Существующие ИГКС несколько различаются по силе действия и биодоступности после ингаляционного введения, однако при использовании в эквивалентных дозах их эффективность приблизительно одинакова и, в большей степени, зависит от выбора средств доставки (дозирующие аэрозольные ингаляторы - ДАИ, дозирующие порошковые ингаляторы - ДПИ, небулайзеры) и привычки пациента.
Высокоэффективным ИГКС для терапии больных бронхиальной астмой является беклометазона дипропионат с ингаляционной камерой (ДЖЕТ-система) - Беклоджет-250.
Взрослым при среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной астмы назначают от 500 до 1000 мкг/сут. При необходимости возможно увеличение дозы до 2 мг/сут. У детей среднетерапевтическая доза составляет от 250 до 500 мкг/сут (при необходимости - до 1 мг/сут). Беклоджет-250 не предназначен для купирования приступов БА и астматического статуса.
Терапевтический эффект проявляется через 4-7 дней от начала лечения. Резкая отмена препарата недопустима. Из побочных явлений при применении Беклоджета-250 возможно появление першения в горле и развитие кандидоза ротоглотки.
Беклоджет-250 показан для длительного применения.

Будесонид (Пульмикорт Турбухалер; Пульмикорт суспензия): дозировка < 400 (низкие дозы) - 400-800 >800 (высокие дозы).
Флутиказона пропионат (Мультидиск Фликсотид): дозировка <250 (низкие лозы) - 400-500 >800 (высокие дозы).
ИГКС рекомендуется назначать всем больным бронхиальной астмой, которые принимают короткодействующие ингаляционные b-агонисты более одного раза в день.
Для достижения клинического эффекта (впервые или при ухудшении состояния) назначают среднюю терапевтическую дозу ИГКС (800-1000 мкг/сут) обычно в два приема (утром и вечером), затем ее снижают, не ранее чем через три месяца, до минимальной поддерживающей. При недостаточной эффективности средней терапевтической дозы ИГКС она может быть повышена до 2000-2500 мкг в день для взрослых и 1000 мкг в день для детей.
В такой ситуации некоторые авторы рекомендуют отдавать предпочтение бу- десониду и флутиказону, так как они вызывают меньше побочных эффектов по сравнению с беклометазоном дипропионатом.
Кроме того, будесонид (пульмикорт) единственный из ИГКС зарегистрирован для однократного применения.

Побочные эффекты ИГКС можно разделить на местные и системные. Побочные эффекты зависят, главным образом, от дозы и длительности использования лекарственного средства, однако некоторые больные, по-видимому, более предрасположены к их развитию.
Местные побочные эффекты возникают вследствие оседания частиц ИГКС в ротоглотке и проявляются охриплостью голоса (дисфонией), кандидозом ротоглотки, раздражением глотки и кашлем.
Риск развития местных побочных эффектов значительно уменьшается, если при применении ДАИ используется спейсер большого объема, а также, если больной полощет рот после применения ИГКС.

Системные побочные эффекты обусловлены всасыванием ИГКС из ЖКТ (после заглатывания) и дыхательных путей. Фракция кортикостероида, попадающая в ЖКТ, снижается при использовании спейсера и при полоскании ротовой полости.
Выраженность системных побочных эффектов значительно меньше, чем при использовании системных ГКС, и они практически не отмечаются при использовании ИГКС в дозе менее 400 мкг/суг у детей и 800 мкг/cyт у взрослых.
Тем не менее, возможные побочные эффекты могут проявляться следующим образом: подавлением функции коры надпочечников, быстрым возникновением синяков, истончением кожи, остеопорозом, развитием катаракты, задержкой роста у детей (хотя убедительных данных о влиянии ИГКС на задержку роста у детей и развитие остеопороза у взрослых до настоящего времени не получено).

Системные глюкокортикостероиды.
Глюкокортикоидные гормоны в виде инъекций (гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон и др.) применяются для купирования обострений БА. Для приема внутрь глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, берликорт, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон) назначаются в тех случаях, когда другие лечебные воздействия оказываются недостаточно эффективными.

Антигистаминные препараты применяются для лечения больных БА только в тех случаях, когда астма сочетается с внелегочными проявлениями аллергии. Используются преимущественно антигистаминные препараты второго поколения (кларитин, зиртек, кестин и др.) и третьего поколения (фексофенадин - телфаст, цетиризин - цетрин).

Для купирования острых аллергических реакций применяются антигистаминные препараты первого поколения (супрастин) в виде инъекций. К антигистаминным препаратам 3-го поколения относится цетрин (цетиризин).
Обладает выраженным противоаллергическим действием, блокирует гистаминовые Н1-рецепторы, уменьшая выраженность аллергических реакций и предупреждая их возникновение. Снижает гистамининдуцированную бронхоконстрикцию при бронхиальной астме легкого течения.

Применяется при аллергическом рините, конъюнктивите, крапивнице, ангионевротическом отеке, аллергическом дерматите.
Применение цетрина противопоказано при наличии гиперчувствительности к нему. Рекомендуется прием 1 таблетки (10 мг) 1 раз в день.

Стабилизаторы мембран клеток: кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед).
Фармакологические свойства:
1) подавление выделения медиаторов и цитокинов из тучных клеток под действием аллергенов и неспецифических раздражителей (холода, физической нагрузки, поллютантов);
2) торможение активности эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов и тромбоцитов;
3) уменьшение чувствительности афферентных нервов.

Препараты используются как профилактическое средство.
Полный терапевтический эффект наступает через 10-14 дней систематического применения. Необходимо ингалировать как минимум 4 раза в день. Возможно применение в течение 3-4 мес и более.
За 10-15 мин до ингаляции интала провести ингаляцию адреномиметика. Кромоны можно назначать для лечения больных легкой персистирующей бронхиальной астмой, а также профилактически для предупреждения бронхоспазма при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, возможном контакте с аллергеном.

Эффективно применение комбинированных препаратов: дитека (интал и беротек) или интала плюс (интал и сальбутамол). Противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие недокромила натрия (тайлед) значительно выраженнее, чем интала; возможны ингаляции два раза в сутки; полный терапевтический эффект наступает через 5-7 дней систематического применения.

b-агонисты. Препараты короткого действия применяются для предотвращения обструкции бронхов и купирования приступов (по требованию): сальбутамол, длительного действия применяются преимущественно с профилактической целью: сальметерол (серевент), формотерол (форадил), ингалируются 2 раза в сут.
Особенности лечебного действия: расслабление гладких мышц бронхов; активация мукоцилиарного клиренса; уменьшение секреции тучных клеток; повышение сократимости диафрагмы; предупреждение обструкции бронхов, вызываемой аллергенами, холодом и физической нагрузкой.

Формотерол (форадил) - высокоселективный b2-адреномиметик, взрослым назначают содержимое 1-2 капсул (12-24 мг) 2 раза в сут.
Детям 5 лет и старше - по 12 мкг 2 раза в сут.
С особой осторожностью назначают форадил больным ИБС, с нарушениями ритма и проводимости, выраженной сердечной недостаточностью, подклапанным аортальным стенозом, обструктивной кардиоми- опатией, тиреотоксикозом.
Следует отметить, что b2-адреномиметики для лечения бронхиальной астмы без ингаляционных глюкокортикоидов не назначаются.

Добавление b2-агонистов длительного действия в схему лечения ингаляционными глюкокортикоидами позволяет достичь лучшего эффекта, чем просто увеличение дозы глюкокортикоидов в два раза при недостаточной эффективности средних доз.
Это обстоятельство связано с синергизмом действия двух этих классов препаратов, в результате которого ИГКС усиливают бронхорасширяющее действие b2-агонистов, а последние потенцируют противовоспалительную активность ИГКС, что и позволяет использовать их в более низкой дозе.

Серетид - препарат для ингаляционного введения и предназначается для регулярного лечения взрослых и детей, больных бронхиальной астмой. Сочетая в себе комплементарную активность флютиказона, пропионата и сальметерола, серетид оказывает как противоспалительное, так и бронхорасширяющее действие.
Серетид выпускается в виде порошка и в виде гидрофторалканового дозированного ингалятора, не содержащего хлорфторуглерода.
Каждая доза серетида (два вдоха для дозированного ингалятора) содержит 50 мкг сальметерола ксинафоата в комбинации со 100 мкг флютиказона пропионата или с 250 мкг, или с 500 мкг флютиказона пропионата.
Другая комбинация - будесонид плюс формотерол (симбикорт) является более удобной для пациентов, повышает комплайенс (уменьшение количества ингаляций), предотвращает изолированное прекращение приема пациентом ИГКС, уменьшает стоимость лечения по сравнению с комбинированной терапией ИГКС и b2-агонистом длительного действия в отдельных ингаляторах.

Таким образом, комбинированная терапия ИГКС и b2-агонистами длительного действия является «золотым стандартом» лечения больных бронхиальной астмой с течением болезни средней тяжести, тяжелым и легким персистирующим при подборе адекватной дозы и схемы лечения.

Ингаляционные b2-агонисты длительного действия рекомендуются для регулярного применения у больных, принимающих ежедневно средние или высокие дозы ингаляционных кортикостероидов, для профилактики ночных приступов бронхиальной астмы (обычно достаточно одной дозы на ночь). Побочные эффекты: тахикардия, повышение артериального давления, тремор скелетных мышц, гипоксемия - встречаются значительно реже, чем при использовании пероральных b2-агонистов длительного действия или больших доз b2-агонистов короткого действия.

Антихолинергические препараты - менее мощные бронходилататоры, чем b2-агонисты, и, как правило, начинают позже действовать.
М-холинергический препарат ипратропиума бромид (атровент) применяется в виде ингаляций. Он усиливает действие b2-агонистов при их совместном применении (комбинированные препараты фенотерола и ипратропиума).
Способ введения ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер (см. ниже).

Комбинированный препарат беродуал, включающий беротек и атровент, применяется в виде ингаляций. Особенности лечебного действия беродуала; быстрое и продолжительное действие, отсутствие побочных эффектов.
Наиболее эффективен при сочетании бронхиальной астмы с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.

Теофиллины. Эуфиллин (препарат короткого действия) применяется в таблетках и в инъекциях, препараты пролонгированного действия (теолонг, теопек и др.) - в таблетках.
Применение эуфиллина, особенно в/в введение, противопоказано при резко пониженном АД, ПТ и экстрасистолии, СН, особенно связанной с инфарктом миокарда, при наличии коронарной недостаточности и нарушениях ритма сердца.
Теофиллины пролонгированного действия применяют перорально.
Они уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена.
Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения.
Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме.
Антилейкотриеновые препараты. К этой группе относятся препараты, способные блокировать лейкотриеновые рецепторы (антагонисты лейкотриенов - зафирлукаст, монтелукаст) лекарственные соединения, ингибирующие синтез лейкотриенов (ингибиторы 5-липоксигеназы - зилеутон и др.).
Эффективны при приеме внутрь, что облегчает точное соблюдение режима приема этих средств при длительном использовании.
Механизм действия антилейкотриеновых препаратов связан либо с угнетением синтеза всех лейкотриенов (зилеутон), либо с блокадой ЛТ-1 -рецепторов, что сопровождается уменьшением эффектов цистенил - лейкотриенов.
Клинически это проявляется нерезко выраженным расширением бронхов и уменьшением бронхоконстрикиии, слабым противовоспалительным эффектом. В основном, эти препараты показаны больным аспириновой бронхиальной астмой, хотя существуют данные, что их использование в качестве дополнительных средств позволяет снизить дозу ингаляционных глюкокортикоидов у больных бронхиальной астмой средней тяжести и тяжелой степени.

Антилейкотриеновые препараты хорошо переносятся, и в настоящее время нет сообщений о специфических побочных эффектох ингибиторов лейкотриенов.
В РФ в настоящее время из группы антилейкотриеновых препаратов доступен зофирлукаст (аколат).

Муколитические препараты.
Бромгексин - таблетки, сироп, раствор для ингаляций.
Особенности лечебного действия:
1) оказывает муколитическое и отхаркивающее действие:
2) снижает вязкость секрета бронхов;
3) способствует образованию сурфактанта.
Противопоказан при беременности, лактации.
Не рекомендуется при наличии язвенной болезни.

Бронхосан - комбинированное лекарство, включающее бромгексин и фитопрепараты. Противопоказания те же, что и для бромгексина.
Муколитические препараты особенно показаны при сочетании БА с хроническим бронхитом. При БА, как уже упоминалось выше, используется способ введения препаратов через небулайзер, поэтому остановимся специально на его характеристике.

Небулайзеры - это устройства для распыления лекарственных препаратов и их доставки в дыхательные пути.
Небулайзерная терапия позволяет вводить высокие дозы лекарственных средств, техника ингаляции проста.
Не требуется координировать вдох и ингаляцию.
Важно отсутствие пропеллентов, раздражающих дыхательные пути.
Различают 2 основных типа небулайзеров:
1. Ультразвуковые, в которых распыление достигается высокочастотной вибрацией пьезоэлектрических кристаллов. Они состоят из источника ультразвуковых колебаний и собственно распылителя (небулайзера). Большая часть образующихся в них частиц имеет крупные размеры и оседает в проксимальных дыхательных путях.
2. Струйные, в которых генерация аэрозоля осуществляется сжатым воздухом или кислородом. Они состоят из компрессора, который является источником потока газа, и небулайзерной камеры, где происходит распыление жидкости. Образующиеся капельки имеют размеры (1-5 мкм), оптимальные для проникновения в дистальные бронхи и альвеолы. Объем жидкости, рекомендуемой для распыления в большинстве небулайзеров, составляет 3-4 мл.
В необходимых случаях для его достижения к лекарственному препарату можно добавить физиологический раствор.
Скорость подачи газа в небулайзерах составляет 6-10 л/мин, время распыления - 5-10 мин.
Для лечения обострений в клинической практике, как правило, используются струйные небулайзеры.

Средства неотложной помощи.
К ним относятся препараты, которые быстро устраняют острый бронхоспазм и сопровождающие его симптомы.
Такими препаратами являются бронхолитики b2-агонисты и М-холинолитики), теофиллин (эуфиллин), системные глюкокортикоиды.
Ингаляционные b2-агонисты короткого действия.
Эта группа препаратов включает сальбутамол (альбутерол), фенотерол (беротек). Механизм действия, прежде всего, связан со стимуляцией b2-адренорецепторов и расслаблением гладкой мускулатуры крупных и мелких бронхов. Кроме того, они улучшают мукоцилиарный клиренс, снижают сосудистую проницаемость и экссудацию плазмы, стабилизируют мембрану тучных клеток и, таким образом, уменьшают выброс медиаторов тучной клетки.

b-агонисты короткого действия рекомендуется использовать для купирования острых приступов бронхиальной астмы, а также для профилактики астмы физического усилия и эпизодической атопической (аллергической) бронхиальной астмы.
Применяют по одной ингаляции 1-4 раза в сут.
Побочные эффекты. Препараты этой группы обладают довольно большим количеством побочных эффектов, особенно, при частом использовании (более 4-х раз в сут).
Одним из серьезных побочных действий является тремор вследствие прямого действия препарата на b2-адренорецепторы скелетной мускулатуры.
Тремор чаше отмечается у больных пожилого и старческого возраста. Нередко наблюдается тахикардия либо в результате прямого действия на b-адренорецепторы предсердий, либо под влиянием рефлекторного ответа вследствие периферической вазодилятации через b2-рецепторы.
Более редкими и менее выраженными осложнениями являются гипокалиемия, гипоксемия и раздражительность.

М-холинолитики.
Из этой группы препаратов чаще других используется ипратропиума бромид (атровент). Механизм бронхолитического действия атровента обусловлен блокадой мускариновых холинорецепторов, в результате чего подавляется рефлекторное сужение бронхов, вызванное раздражением ирритативных холинергических рецепторов, и ослабляется тонус блуждающего нерва.
Следует отметить, что атровент является менее мощным бронхолитиком, чем ингаляционные b2-агонисты, и обладает более медленным началом действия (через 30-60 мин после ингаляции).
Препарат рекомендуется использовать в качестве дополнительных бронходилатирующих средств у больных, принимающих высокие дозы ингаляционных глкжокортикостероидов, преимущественно у больных пожилого, старческого и младшего детского возраста по 1-2 ингаляции 2-4 раза в день.
Нежелательных эффектов при использовании атровента немного; может развиться сухость во рту и появиться горький вкус.

Метилксантины: теофилллин, эуфиллин - играют вспомогательную роль в купировании приступов бронхиальной астмы и назначаются либо парентерально (внутривенно вводится 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина), либо перорально (200-300 мг), но этот способ введения менее эффективен.

Антибактериальная, противовирусная и антимикотическая терапия могут рассматриваться как этиотропное лечение для больных с инфекционным вариантом БА и доказанной активностью инфекционного возбудителя.
Назначение антимикробных средств больным бронхиальной астмой показано в следующих клинических ситуациях:
- при обострении инфекционно-зависимой бронхиальной астмы, развившемся на фоне острой пневмонии, обострении хронического гнойного бронхита;
- при наличии активных очагов инфекции в ЛОР-органах;
- больным гормонозависимой астмой, осложненной грибковым поражением дыхательных путей. Нетрадиционные методы лечения.

Хотя альтернативные и народные методы у многих больных бронхиальной астмой могут быть весьма популярны, однако их эффективность большей частью не доказана.
Поэтому необходимо дальнейшее изучение эффективности и механизмов действия таких методов, как акупунктура, гомеопатия, остеопатия и хиропрактика, спелеотерапия, дыхание по Бутейко и других.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) - метод лечения аллергических заболеваний причинно-значимыми аллергенами (аллерговакцинами), которые вводятся в организм в возрастающих дозах с целью снижения чувствительности больных к данным аллергенам при их естественной экспозиции. Наибольшее распространение АСИТ получила при атопической бронхиальной астме, аллергическом рините и анафилактических реакциях на ужаление перепончатокрылыми насекомыми.
В России АСИТ чаще всего проводится внутрижилищными (домашняя пыль, клеши домашней пыли) и/или пыльцевыми аллергенами.
Механизм АСИТ принципиально отличается от эффектов фармакотерапии благодаря воздействию на все этапы аллергического процесса включая собственно иммунологическую фазу - переключение иммунного ответа с Th-2 типа на Th-1 тип.
Этим обстоятельством обусловлено торможение как ранней, так и поздней фазы IgE-опосредованного воспаления, специфической и неспецифической бронхиальной гиперреактивности.
Максимальный лечебный эффект достигается на ранних стадиях заболевания и при длительном (3-5 лет) проведении АСИТ.
Для АСИТ необходим отбор больных БА и/или аллергическим ринитом по строгим критериям, что в значительной степени ограничивает широкое применение данного метода лечения.
Прежде всего, это должны быть больные с верифицированной igE-зависимой аллергией к неширокому спектру причинно-значимых аллергенов. Астма должна иметь хорошо контролируемое течение и невысокий уровень бронхиальной обструкции (OФВ1 >70% от должных значений).
АСИТ может проводиться только зарегистрированными в России стандартизованными лечебными формами аллергенов.
Метод предполагает высокую комплаентность пациента, который должен быть согласен на длительное (3-5 лет) и регулярное лечение.

Врачи общей практики должны помнить, что отбор больных для АСИТ с учетом показаний и противопоказаний, а также ее проведение осуществляют только врачи-аллергологи.
Нарушение этого принципа чревато рядом серьезных осложнений включая фатальные, что, к сожалению, имело место в некоторых странах.
Вместе с тем, своевременное консультирование пациентов с астмой и хроническим ринитом у аллерголога является необходимым условием раннего назначения АСИТ и повышения эффективности лечения и профилактики бронхиальной астмы.

Базисное лечение больных БА. В руководстве для врачей России по лечению бронхиальной астмы (формулярная система, 1999), основанном на Глобальной стратегии лечения и профилактики астмы, рекомендуемой ВОЗ (1995), в соответствии с приказом № 300 МЗ России от 1998 г. подробно описан ступенчатый метод лечения больных БА, который является базисным лечением.

Согласно этому методу, интенсивность терапии увеличивается по мере нарастания степени тяжести астмы.
Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что наблюдается большое разнообразие вариантов тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов.

Доза и кратность приема лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется.
Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени.

Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в Ступени 1, а наибольшая - в Ступени 4.

Ступень 1.
Рекомендован профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные b2-агонисты, кромогликат, их комбинированные препараты или недокромил).
Альтернатива ингаляционным b2-агонистам короткого действия - антихолинергические препараты, пероральные b2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных эффектов.

Ступень 2.
Ежедневный длительный профилактический прием ингаляционных корти - костероидов 200-500 мкг, кромогликата натрия или недокромила, или теофиллинов пролонгированного действия. Если симптомы персистируют несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов беклометазона дипропионата или его эквивалента следует увеличить от 400-500 до 750-800 мкг в день. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, следует считать добавление (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостеродов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.

Ступень 3.
Ежедневно прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой.
- Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента.
Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.
- Бронходилататоры длительного действия могут быть назначены дополнительно к ингаляционным ГКС, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные b2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг на мл.
- Купировать симптомы следует b2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами.
- При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.

Ступень 4.
Больным с тяжелым течением астмы полностью контролировать состояние не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в b2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов.
Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов.
Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента).
- Пероральные кортикостероиды постоянно или длительными курсами.
- Пролонгированные бронходилататоры в сочетании с высокими дозами ингаляционных глюкокортиковдов.
- Возможно применение антихолинергического препарата (ипратропиума бромид) или его фиксированной комбинации с b2-агонистом.
- Ингаляционные b2-агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3-4 раз в сут.

Метод оптимизации противоастматической терапии можно описать в виде блоков следующим образом.
Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного.
Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать.
При первом визите точно установить степень тяжести сложно, так как для этого необходимы колебания ПСВ в течение недели, выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мони- торирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный
прием b2-агонистов короткого действия. Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 нед. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ в вечерние и утренние часы.

Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения осуществляются на основании классификации степеней тяжести БА. Предусматривает визит к врачу через неделю после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.

Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, также как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ.

Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 нед на фоне проводимой терапии. Ступень вверх. Увеличение объема терапии, если не удается достичь контроля астмы. Однако при этом следует учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени, и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного отмечаются эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания, возникают более 3 раз в нед; симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы; увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия; увеличивается разброс показателей ПСВ.
Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует «ступенчато», понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.
Таким образом, хотя БА - заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных течение заболевания можно и должно быть взято под контроль.
Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного.

Следует еще раз отметить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимают образовательная программа больных и диспансерное наблюдение.
Важнейшие элементы лечения обострения БА. Обострение БА - это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавлен ия грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечается снижение ПСВ и ОФВ1, причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений.

При обострении БА необходимо уведомить больного о ранних признаках обострения БА и способах самостоятельного начала терапии пациентом. Терапия включает ингаляционные b2-агонисты для быстрого уменьшения бронхиальной обструкции, прием системных кортикостероидов для лечения среднетяжелых и тяжелых обострений или для лечения пациентов при неэффективности ингаляционных b2-агонистов.

Для уменьшения гипоксемии назначается оксигенотерапия. Необходимо мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.

Рассматриваются этапы купирования приступа, а также лечение (и предупреждение).
Начальный этап лечения. Ингаляционные b2-агонисты применяют по одной ингаляиии 1-4 раза в сут - фенотерол 1,0-4,0 мг, сальбутамол 5,0-10,0 мг; оксигенотерапия, если сатурация меньше 90%; системные кортикостероиды, если нет немедленного ответа на лечение или больной недавно принимал стероиды (до 6 мес), или приступ удушья тяжелый.
Легкий приступ удушья: на начальном этапе вводят b2-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч. При хорошем ответе на начальную терапию (ответ на b2-агониты сохраняется в течение 4 ч, ПСВ более 80%) - продолжить прием b2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч.
При неполном ответе в течение 1-2 ч (ПСВ 60-80%) - добавить перорально кортикостероиды, продолжить прием b2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч.

При плохом ответе в течение 1 ч (ПСВ меньше 60%) - немедленно вызвать скорую помощь; госпитализация в клинику для оказания неотложной помощи.

Среднетяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 мин. На начальном этап дают b2-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч или фенотерол 1 мг, сальбутамол 5 мг через небулайзер.
Кортикостероды перорально. Продолжить наблюдение в течение 1-3 ч, ожидая улучшения. При хорошем ответе (ПСВ более 70%, ответ на b2-агонисты сохраняется в течение 4 ч) оставить больного дома, продолжить прием b2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч, пероральных стероидов.

При неполном ответе в течение 1-2 ч (ПСВ 50-70%, сохраняются симптомы астмы): рекомендовано продолжить прием b2-агониетов и ГКС, немедленная госпитализация в клинику.

При плохом ответе в течение 1 ч (выраженные клинические симптомы астмы - ОФВ1 или ПСВ 50-30% от должного или наилучшего для больного, рО2 меньше 60 мм. рт. ст., рСО2 больше 45 мм рт. ст.) - рекомендована срочная госпитализация.

В стационаре - ингаляционные b2-агонисты 5 мг через небулайзер с кислородом; добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1 мл либо их фиксированную комбинацию - фенотерол + ипратропиум 2-4 мл) через небулайзер; кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на прелнизолон в течение суток или преднизолон (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг в/в каждые 6 ч; оксигенотерапия.

При угрожающем состоянии - проведение ИВЛ.
Тяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 мин.
На начальном этапе b2-агонисты ежечасно или постоянно через небулайзер; кортикостероды перорально или в/в; немедленная госпитализация. При хорошем ответе на начальную терапию (ОФВ1 или ПСВ более 70%, нет расстройств дыхания, ответ на b2-агонисты сохраняется в течение 4 ч) - продолжить прием b2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч и пероральных стероидов.

При неполном ответе в течение 1-2 ч (ОФВ1 или ПСВ 50-70%, сохраняются симптомы астмы) - добавить перорально кортикостероиды (2 таблетки каждые 2 ч) из расчета 30-60 мг в сут в пересчете на преднизолон, продолжить прием b2-агонистов.

При плохом ответе в течение 1 ч (состояние больного расценивается как угрожающее, ОФВ1 или ПСВ 50-30% от должного или наилучшего для больного, рO2 меньше 60 мм рт. ст., рСO2 больше 45 мм рт. ст.) - срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии; ингаляционные b2-агонисты до 5 мг через небулайзер с кислородом; добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1 мл, через небулайзер) кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток, оксигенотерапия, при угрожающем состояний проведение ИВЛ.

Необходимо срочно госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии для проведения интубации и ИВЛ.
Следует помнить, что любые седативные препараты не разрешены при обострении БА. Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов и до тех пор, пока ПСВ не достигает уровня более 75% от должного или наилучшего для больного.
Стероиды в дозе 30 мг или выше (в пересчете на преднизолон) перорально продолжают назначать в течение 3 сут после стабилизации состояния и показателей ФВД.

Лечение пероральными стероидами обычно продолжается 7-14 дней.
Перед выпиской из стационара больному следует обязательно назначить ингаляционную стероидную терапию на несколько месяцев.
Доза ингаляционных стероидов должна быть выше, чем до обострения («ступень вверх»). Показано наблюдение за состоянием больного амбулаторно.
Необходимо провести образовательный курс.
Для успешной терапии обострений бронхиальной астмы важно обеспечить врача «скорой помощи» и стационара спирометрами или пикфлоуметрами для определения ОФВ1 или ПСВ. Бригадам "скорой помощи", приемным отделениям клиник, пульмонологическим или аллергологическим стационарам необходимо иметь небулайзеры для ингаляций b2-агонистов и холинолитиков.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не должны назначаться парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.

1. Бета-2 адреномиметики

1.1 Бета-2 адреномиметики короткого действия:

Сальбутамол 90./44/6

(Вентолин 00238/16.01.95, Вентолин Легкое дыхание, Вентолин небулы П8242-011022. 06.04.99 Вентодиск 007978/25.11.96. Сальбен 95/178/11) Фенотерол (Беротек Н 011310/01-1999, 10.08.99) Тербуталин (Бриканил 00427/26.01.93) Гексопреналин (Ипрадол 002557/14.07.92)

1.2 Бета-2 адреномиметики длительного действия:

Кленбутерол (Спиропент 007200/28.05.96) Формотерол (Форадил 003315/10.09.93, Оксис 011262/21.07.99) Сальметерол (Серевент 006227/28.06.95, Сальметр 006936/21.12.95) Сальбутамол (Вольмакс 003100/28.06.93, Сальтос 94/294/9)

2. Метилксантины

2.1 Аминофиллин (Эуфиллин 72/631/8. 72/334/32; Аминофиллин 002301/10.12.91; 002365/27.01.92)

2.2 Теофиллин (Вентакс 006205/21.06.95, Спофиллин-ретард 007135/12.03.96; 007136/12.03.96, Эуфиллонг 002314/09.01.92, Теотард 008019/03.02.97, Теопек 88/677/5)

Ипратропиум бромид (Атровент 00943/22.09.93; 007175/04.04.96; 007655/22.07.96)

4. Комбинированные препараты:

бета-2 адреномиметик+ипратропиума бромид

фенотерол+ипратропуим бромид (Беродуал 01104/04.05.95)

бета-2 адреномиметик+кромоглициевая кислота

фенотерол+кромоглициевая кислота (Дитек 008030/25.02.97) сальбутамол+кромоглициевая кислота (Интал плюс 006261/11.07.95)

1. Бета-2 адреномиметик

1.1. Бета-2-адреномиметик короткого действия

Сальбутамол

(Вентолин, Вентолин небулы, Ветодиски, Вентолин Легкое дыхание, Сальбен) Фармакологическое действие

Сальбутамол является селективным агонистом бета-2-адренорецепторов, локализующихся в бронхах, миометрии, кровеносных сосудах В терапевтических дозах, действуя на бета-2-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов, оказывает выраженное бронхолитическое действие и незначительно влияет или вообще не влияет на бета-1-адренорецепторы миокарда

При ингаляционном пути введения, абсорбируется тканями легких, не подвергаясь метаболизму в легких попадает в кровоток. Препарат метаболизируется при «первом прохождении» через печень, а затем выводится преимущественно с мочой в неизмененном виде или в виде фенольного сульфата

Бронхорасширяющий эффект наступает через 4-5 минут, максимальное действие — к 40-60 мин, период полувыведения — 3-4 часа, продолжительность действия составляет 4-5 часов Состав и форма выпуска

Препараты сальбутамола выпускаются в различных формах и с различными устройствами для доставки в дыхательные пути

Дозирующий аэрозольный ингалятор Вентолин содержит в одной дозе 100 мкг сальбутамола (в виде сальбутамола сульфата) Вентолин распыляется с помощью тетрафторэтана (норфлуран), который не относится к хлорфторуглеродам

Дозирующий ингалятор Вентолин Легкое Дыхание активируется дыханием, что облегчает ингаляцию, не требует синхронизации содержит в одной дозе 100 мкг сальбутамола (сальбутамола сульфата)

Вентолин Небулы (пластиковые ампулы) по 2,5 мл, содержащие в физиологическом растворе 2,5 мг сальбутамола (в виде сальбутамола сульфата) для ингаляции через небулайзер В состав препарата не входят консерванты и красители

Вентодиск — порошок для ингаляций по 200 мкг сальбутамола сульфата в 1 дозе в комплекте с дисковым ингалятором «Вентолин-Дискхалер»

Сальбен — сухой порошок для игаляций по 200 мкг, вводится с помощью индивидуального ингалятора циклохалера

Режим дозирования

Дозированный аэрозоль Вентолина, Вентолин Легкое дыхание, порошок Вентодиск, Сальбен применяются по 100-200 мкг (1 или 2 ингаляции), 3-4 раза в день

Вентолин Небулы необходимо применять под наблюдением специалистов с помощью специального ингалятора (небулайзера) Вентолин Небулы предназначен для применения в неразведенном виде только для ингаляций При необходимости длительного введения раствора сальбутамола (более 10 минут), препарат можно развести стерильным физиологическим раствором (дозы Вентолина для небулайзера даны в приложении 2)

Побочные эффекты

Сальбутамол может вызывать легкий тремор скелетной мускулатуры, который обычно наиболее выражен в руках, изредка возбуждение и повышение двигательной активности. В ряде случаев у 16 пациентов отмечается головная боль, расширение периферических сосудов и незначительное компенсаторное увеличение частоты сердечных сокращений У пациентов с предрасположенностью к развитию аритмий возможны нарушения сердечного ритма Ингаляционные препараты могут вызывать раздражение слизистой оболочки полости рта и глотки

— Применение больших доз сальбутамола, также как других бета-2-агонистов может вызывать гипокалиемию, поэтому при подозрении на передозировку следует контролировать уровень калия в сыворотке крови

Как и другие агонисты бета-адренорецепторов, сальбутамол может вызывать обратимые метаболические изменения, например увеличение концентрации глюкозы в крови У пациентов с сахарным диабетом возможно развитие декомпенсации и в ряде случаев — развитие кетоацидоза

Фенотерол гидробромид (Беротек) Фармакологическое действие

Фенотерол — бета-2-адреностимулятор короткого действия Высокий бронхолитический эффект связан с селективностью к бета-2-адренорецепторам, а также активацией аденилатциклазы, накапливающаяся цАМФ расслабляет гладкую мускулатуру бронхов; вызывает стабилизацию мембран тучных клеток и базофилов (снижает высвобождение биологически активных веществ), улучшает мукоцилиарный клиренс; обладает токолитическим эффектом Состав и форма выпуска

Дозированный ингалятор Беротек Н (с бесфреоновым пропеллентом) — в 1 дозе 100 мкг фенотерола гидробромида

Раствор Беротека для небулайзернои терапии — в 1 мл раствора содержит 1,0 мг фенотерола гидробромида

Режим дозирования

а) Острый приступ бронхиальной астмы

В большинстве случаев для купирования симптомов достаточно одной ингаляционной дозы, если же в течение 5 минут облегчения дыхания не наступило, можно повторить ингаляцию

Если эффект отсутствует после двух ингаляций, и требуются дополнительные ингаляции, следует без промедления обратиться за медицинской помощью в ближайшую больницу

б) Профилактика астмы физического усилия

1-2 ингаляционные дозы за один прием, до 8 доз в день

с) Бронхиальная астма и другие состояния, сопровождающиеся обратимым сужением дыхательных путей

1-2 ингаляционные дозы на один прием, если потребуются повторные ингаляции, то не более 8 ингаляций в день

Детям дозированный аэрозоль Беротек Н следует назначать только по рекомендации врача и под контролем взрослых

Раствор для ингаляций назначается через небулайзер под строгим медицинским наблюдением (дозы Беротека для небулайзера даны в приложении 2)

Побочное действие

Как следствие передозировки могут отмечаться ощущения прилива крови к лицу, тремор пальцев рук, тошнота, беспокойство, сердцебиение, головокружение, повышение систолического артериального давления, снижение диастолического артериального давления, возбуждение и возможно экстрасистолы

Тербуталин (Бриканил) Фармакологическое действие

Тербуталин — селективный бета-2-агонист короткого действия. Бронхолитическое действие обусловлено стимуляцией бета-2-адренорецепторов;

уменьшением тонуса гладкомышечных клеток и расширением мускулатуры бронхов.

Состав и форма выпуска Дозирующий аэрозольный ингалятор Бриканил — в 1 дозе 250 мкг тербуталин сульфата Таблетки Бриканил — 1 таблетка содержит: тербуталин сульфат — 2.5 мг

Режим дозирования

Ингаляционно при помощи дозирующего ингалятора по 1-2 вдоха (0,25) каждые 6 часов. Доза для перорального применения 2,5 мг 3-4 раза в сутки.

Гексопреналин (Ипрадол) Фармакологическое действие

Ипрадол- селективный бета-2-агонист короткого действия — катехоламин собранный из двух норадреналиновых молекул связанных гексаметиленовым мостом. Общим для всех этих молекул является селективная бета-2 рецепторная аффинность.

Состав и форма выпуска:

Дозирующий аэрозольный ингалятор Ипрадол — 1 доза 200 мкг гексопреналин сульфата

Таблетки — 1 тб — 500 мкг гексопреналин сульфата.

Режим дозирования

Ипрадол в ингаляциях назначается детям старше 3 лет по 1 вдоху, с интервалом не менее 30 минут.

Ипрадол в таблетированной форме назначается детям с легкой и средне-тяжелой астмой, с нетяжелыми приступами затрудненного дыхания в дозе

3-6 мес 0,125мг(1/4тб) 1-2раза/сут

7-12 мес 0,125мг (1/4 тб) 1-Зраза/сут

1-3 года 0,125-0,25 мг (1/4-1/2 тб) 1-Зраза/сут

4-6 лет 0,25 мг (1/2 тб) 1-3 раза/сут

7-10 лет 0,5мг(1тб) 1-Зраза/сут Побочное действие

Среди побочных проявлений у детей раннего возраста редко наблюдается усиление возбудимости, раздражительность, нарушение сна, изменение ритма сна.

1.2. Бета-2-агонисты длительного действия

Сальметерол (Серевент, Сальметер) Фармакологическое действие

Селективный агонист бета-2-адренорецепторов пролонгированного действия. Начало действия через 5-10 мин с момента ингаляции с долговременным до 12 часов расширением бронхов. Сальметерол быстро гидроксилируется в печени, основная часть введенной дозы элиминируется в течение 72 часов.

Форма выпуска

Серевент Ротадиск — в виде круглых блистеров (ротадисков) из фольги с 4 расположенными по окружности ячейками с порошком. В одной ячейке находится доза 50 мкг сальметерола ксинафоата и лактоза в качестве наполнителя. Серевент Ротадиск используется со специальным устройством для ингаляций — «Серевент Дискхалер». Вся доза препарата попадает в дыхательные пути даже при очень малой скорости вдоха.

Дозирующий аэрозольный ингалятор Серевент содержит в одной дозе 25 мкг сальметерола ксинафоата.

Режим дозирования

Назначается детям старше 3-х лет по 25-50 мкг (1-2 вдоха) 2 раза в сутки.

Регулярное (2 раза в сутки) применение Серевента показано в тех случаях, когда у пациента существует необходимость в использовании ингаляционного бронхоспазмолитика короткого действия более 1 раза в сутки или в комбинации с ингаляционными кортикостероидами. Побочное действие

Возможно развитие парадоксального бронхоспазма, головная боль, тахикардия, тремор;

возможна гипокалиемия.

Сальбутамол пролонгированного действия (Вольмакс, Сальтос) Фармакологическое действие

Пролонгированное действие агониста бета-2-адренорецепторов, обусловлено осмотически управляемым механизмом постепенного высвобождения лекарственного вещества из ядра таблетки в течение 9-12 часов.

Форма выпуска

Вольмакс — таблетки по 4 мг и 8 мг сальбутамола сульфата.

Сальтос — таблетки по 7,23 мг сальбутамола сульфата.

Режим дозирования

Детям в возрасте 3-12 лет по 4 мг 2 раза в день Таблетки следует проглатывать целиком, запивая водой, не раскусывая и не разжевывая. Старше 12 лет — доза принеобходимости может быть повышена до 8 мг 2 раза в день.

Формотерол (Форадил,0ксис) Фармакологическое действие

Селективный бета-2-адреномиметик. Начало бронхоспазмолитического действия после ингаляции через 1-3 мин, терапевтический эффект сохраняется в течение 12 часов. Активное вещество и его метаболиты ^полностью элиминируются из организма. Фармакокинетические характеристики формотерола для приема внутрь и в ингаляциях во многом сходны.

Состав и форма выпуска Дозирующий ингалятор Оксис в торбухалере — 1 доза содержит: формотерол фумарат — 4,5-9 мкг. Форадил — порошок для ингаляций в капсулах — 1 капсула содержит: формотерол фумарат — 12 мкг

Режим дозирования Детям 5 лет и старше назначают 1-2 раза в сут.

Кленбутерол (Спиропент) Фармакологическое действие

Спиропент селективный бета-2-агонист. Отличается длительным биологическим полураспадом и быстрой и полной абсорбцией при пероральном применении. Оказывает действие после приема в течение 10-12 часов.

Состав и форма выпуска

Таблетки — 1 тб содержит 0.02 мг хлоргидрата кленбутерола

Сироп — в 5 мл 0,005 мг хлоргидрата кленбутерола

Режим дозирования

Таблетки назначаются детям старше 12 лет и взрослым по 1 тб (0,02 мг 2 раза/сут. При длительной терапии доза может быть уменьшена до 0,02 мг/сут.

Детям до 12 лет доза спиропента составляет 0,0012 мг/кг массы тела.

Спиропент в сиропе назначается детям:

6-12 лет 15 мл (0,015 мг) 2 раза/сут.

4-6 лет 10 мл (0,01 мг) 2 раза/сут.

2-4 лет 5 мл (0,005 мг) 3 раза /сут.

младше 2 лет 5 мл (0,005 мг) 2 раза/сут.

Побочное действие

Спиропент может вызывать тремор пальцев рук, редко возбуждение, тахикардию, экстрасистолы.

2.Метилксантины

2.1 Эуфиллин, Аминофилин Фармакологическое действие

Метилксантины оказывают выраженное бронхолитическое действие, улучшают сокращение диафрагмы, увеличивают мукоцилиарный клиренс, уменьшают легочное сосудистое сопротивление, оказывают положительное инотропное и умеренное диуретическое действие. Тео-филлины тормозят освобождение из тучных клеток медиаторов аллергии, стимулируют ЦНС, дыхательный центр, усиливают выделение адреналина надпочечниками. Действие препаратов обусловлено ингибированием фосфодиэстеразы и, как следствие увеличением накопления в тканях циклического аденозинмонофосфата. Клинический эффект зависит от концентрации препарата в сыворотке крови. При пероральном приеме теофиллин быстро и полно всасывается, однако биодоступность зависит от лекарственной формы препарата. Основным путем элиминации теофиллина является его биотрансформация в печени, 10% неизмененного препарата выводится с мочой.

Форма выпуска

Раствор эуфиллина — для внутривенного введения — 10 мл 2,4 % в ампуле

Таблетки эуфиллина — 1 таблетка содержит — 150 мг

Режим дозирования

Нагрузочная доза при в\в введении составляет 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 минут. В последующем эуфиллин может вводиться при непрерывной инфузии в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови.

Пероральная суточная доза в среднем составляет 7-10 мг/кг. Побочное действие

Беспокойство, нарушение сна, головная боль, тремор, тошнота, рвота, диарея, сердцебиение, нарушение ритма.

2.2 Теофиллин пролонгированного действия

Высвобождение теофиллина из лекарственных форм пролонгированного действия происходит таким образом, что концентрация поддерживается в терапевтических границах (8-15 мг/л) в течение почти всех суток с плавным максимумом в ночные и ранние утренние часы

Форма выпуска Теопэк — таблетки -1 таблетка — 100, 200, 300 мг теофиллина безводного Ретафил — таблетки -1 таблетка — 200, 300 мг теофиллина безводного Теотард — капсулы -1 капсула — 200, 350, 500 мг теофиллина безводного Эуфилонг — капсулы — 1 капсула — 250, 375 мг теофиллина безводного. Вентакс — капсулы по 100, 200, 300 мг теофиллина безводного теофиллина безводного Спорофиллин-ретард — таблетки по 100, 250 мг теофиллина безводного

Режим дозирования

Суточная доза детям 6-8 лет составляет 200-400 мг за 1-2 приема, 8-12 лет 400-600 мг, старше 12 лет 600-800 мг

Побочное действие

Ощущение сердцебиения, аритмии, беспокойство, возбуждение, тремор, расстройство сна, головная боль, тошнота, рвота, диаррея

3. Блокаторы М-холинорецепторов

Ипратропиум бромид (АТРОВЕНТ) Фармакологическое действие

Активным веществом является ипратропиума бромид — конкурентный антагонист нейроме-диатора ацетилхолина Атровент блокирует рецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавляет рефлекторную бронхоконтрикцию, предотвращает опосредованную ацетилхолином стимуляцию чувствительных волокон блуждающего нерва при воздействии различных факторов Атровент оказывает как профилактический так и бронхолитический эффект, вызывает уменьшение секреции бронхиальных желез

Действие препарата проявляется через 25-50 минут после ингаляции, достигает максимума к концу 1 часа и сохраняется в течение 6-8 часов

Состав и форма выпуска

Дозирующий аэрозольный ингалятор, 1 доза — 20 мкг ипратропиума бромида

Раствор для ингаляций 1 мл (20 кап) — 250 мкг ипратропиума бромида Режим дозирования

Дозирующий аэрозоль — по 1-2 ингаляции 3-4 раза /сут

Раствор для ингаляций через небулайзер (приложение 2) Побочное действие

Системные эффекты неизвестны, в отдельных случаях может появиться сухость во рту, при попадании в глаза, легкие обратимые нарушения аккомодации.

4. Комбинированные препараты

Бета-2 адреномиметик+ипраторопиума бромид (БЕРОДУАЛ) Фармакологическое действие

Беродуал — комбинированный бронхолитический препарат, в состав которого входят фенотерол (бета-2-агонист) и ипратропиума бромид — блокатор М-холинорецепторов. Ипратропиума бромида блокирует холинергические рецепторы, бета-2-агонист вызывает стимуляцию бета-рецепторов гладкомышечных клеток и быструю бронходилятацию Комбинация веществ с разным механизмом действия потенцирует бронхолитический эффект и увеличивает его продолжительность Состав и форма выпуска

Дозирующий аэрозольный ингалятор Беродуал — 1 доза содержит 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропиума бромида

Раствор для ингаляций Беродуал — 20 мл во флаконе для небулайзерной терапии’ 1 мл (20 капель) содержит 500 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума бромида Режим дозирования

Дозирующий аэрозоль Беродуала назначается детям старше 3 лет по 1 -2 дозы 3 раза в сутки (до 8 доз с сут).

Раствор Беродуала для небулайзера (приложение 2)

Побочное действие

Побочные эффекты незначительны При относительной или абсолютной передозировке возможен тремор пальцев, ощущение сердцебиения, связаные с наличием в препарате фенотерола В отдельных случаях сухость во рту, легкие и обратимые нарушения аккомодации, связанные с наличием в препарате ипратропиума бромида

Бета-2 адреномиметик+кромоглициевая кислота (Дитек) Фармакологическое действие

Комбинированный препарат с бронхолитическим и противоаллергическим действием. Предупреждает и устраняет бронхоспазм, улучшает функцию мерцательного эпителия, препятствуя дегрануляции тучных клеток и выделению из них биологически активных веществ.

Состав и форма выпуска

Дозирующий аэрозольный ингалятор — 1 ингаляционная доза содержит фенотерол гидробромид — 50 мкг и кромогликат динатрия — 1 мг

Режим дозирования Дети 4-6 лет по 1 дозе 4 раза в сутки. Дети старше 6-ти лет’ по 2 ингаляционных дозы 4 раза в сутки

Побочное действие Возможны тремор пальцев, ощущение сердцебиения, беспокойство

Бета-2 адреномиметик+кромоглициевая кислота (Интал плюс) Фармакологическое действие

Кромогликат натрия предупреждает бронхоспазм, препятствуя дегрануляции тучных клеток и выделения из них биологически активных веществ Сальбутамол — бета-адреномиметик с преимущественным влиянием на бета-2-рецепторы, оказывает бронхорасширяющие действие

Состав и форма выпуска

Дозирующий аэрозольный ингалятор — 1 доза содержит кромогликат натрия — 1 мг, сальбутамол — 100 ми-Режим дозирования

Детям с 6 лет 1-2 ингаляции 4 раза в сутки. В более тяжелых случаях или при контакте с аллергеном возможно увеличение дозы до 6-8 ингаляций в сутки.

Побочное действие

Возможны першение в горле, кашель, бронхоспазм, головная боль, преходящие судороги мышц, крайне редко ангионевротический отек, артериальная гипотензия, коллапс.

(Visited 82 times, 1 visits today)

Адреномиметики составляют большую группу фармакологических препаратов, которые оказывают стимулирующее действие на адренорецепторы, расположенные во внутренних органах и стенках сосудов. Эффект от их влияния определяется возбуждением соответствующих белковых молекул, что вызывает изменение метаболизма и функционирования органов и систем.

Адренорецепторы имеются во всех тканях организма, они представляют собой специфические белковые молекулы на поверхности мембран клеток. Воздействие на адренорецепторы адреналина и норадреналина (естественных катехоламинов организма) вызывает самые разные терапевтические и даже токсические эффекты.

При адренергической стимуляции может происходить как спазм, так и расширение сосудов, расслабление гладкой мускулатуры или, наоборот , сокращение поперечнополосатой. Адреномиметики изменяют секрецию слизи железистыми клетками, усиливают проводимость и возбудимость мышечных волокон и т. д.

Эффекты, опосредованные действием адреномиметиков, очень разнообразны и зависят от вида рецептора, который в конкретном случае стимулируется. В организме представлены α-1, α-2, β-1, β-2, β-3 рецепторы. Влияние и взаимодействие адреналина и норадреналина с каждой из этих молекул представляют собой сложные биохимические механизмы, на которых мы не будем останавливаться, уточнив лишь наиболее важные эффекты от стимуляции конкретных адренорецепторов.

Рецепторы α1 расположены преимущественно на мелких сосудах артериального типа (артериолах), а стимуляция их приводит к сосудистому спазму, уменьшению проницаемости стенок капилляров. Результатом действия препаратов, стимулирующих эти белки, становится повышение артериального давления, уменьшение отека и интенсивности воспалительной реакции.

α2-рецепторы имеют несколько иное значение. Они чувствительны и к адреналину, и к норадреналину, но соединение их с медиатором вызывает обратный эффект, то есть, связавшись с рецептором, адреналин вызывает уменьшение собственной секреции. Воздействие на молекулы α2 приводит к уменьшению артериального давления, расширению сосудов, усилению их проницаемости.

Преимущественной локализацией β1–адренорецепторов считается сердце, поэтому и эффект от их стимуляции будет состоять в изменении его работы – усиление сокращений, возрастание пульса, ускорение проводимости по нервным волокнам миокарда. Результатом β1-стимуляции также будет увеличение артериального давления. Кроме сердца, рецепторы β1 расположены в почках.

β2-адренорецепторы имеются в бронхах, а активация их вызывает расширение бронхиального дерева и снятие спазма. β3-рецепторы присутствуют в жировой ткани, способствуют распаду жира с выделением энергии и тепла.

Выделяют разные группы адреномиметиков: альфа- и бета-адреномиметики, препараты смешанного действия, селективные и неселективные.

Адреномиметики способны сами связываться с рецепторами, полностью воспроизводя эффект от эндогенных медиаторов (адреналин, норадреналин) – препараты прямого действия. В других случаях лекарство действует опосредованно: усиливает выработку естественных медиаторов, препятствует их разрушению и обратному захвату, что способствует повышению концентрации медиатора на нервных окончаниях и усилению его эффектов (непрямое действие).

Показаниями к назначению адреномиметиков могут стать:

• , внезапное падение артериального давления, ;
• Бронхиальная астма и другие заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся бронхоспазмом; острые воспалительные процессы слизистой носа и глаз, глаукома;
• Гипогликемическая кома;
• Проведение местной анестезии.

Неселективные адреномиметики

Адреномиметики неселективного действия способны возбуждать и альфа-, и бета-рецепторы, вызывая широкий спектр изменений во многих органах и тканях. К ним относятся адреналин и норадреналин.

Адреналин активирует все виды адренорецепторов, но считается преимущественно бета-агонистом. Его основные эффекты:

1. Сужение сосудов кожи, слизистых оболочек, органов брюшной полости и увеличение просветов сосудов мозга, сердца и мышц;
2. Повышение сократительной способности миокарда и частоты сокращений сердца;
3. Расширение просветов бронхов, уменьшение образования слизи бронхиальными железами, снижение отека.

Адреналин применяется в основном в целях оказания скорой и неотложной помощи при острых аллергических реакциях, в том числе, анафилактическом шоке, при остановке сердца (внутрисердечно), гипогликемической коме. Адреналин добавляют к анестезирующим препаратам для увеличения длительности их действия.

Эффекты норадреналина во многом схожи с адреналином, но меньше выражены. Оба средства одинаково влияют на гладкую мускулатуру внутренних органов и обмен веществ. Норадреналин повышает сократимость миокарда, сужает сосуды и увеличивает давление, но частота сердечных сокращений может даже уменьшиться, что обусловлено активацией других рецепторов клеток сердца.

Основное применение норадреналина ограничивается необходимостью подъема артериального давления в случае шока, травмы, отравления. Однако следует быть осторожными из-за риска гипотонии, почечной недостаточности при неадекватном дозировании, некроза кожи в месте введения вследствие сужения мелких сосудов микроциркуляторного русла.

Альфа-адреномиметики

Альфа-адреномиметики представлены препаратами, действующими, главным образом, на альфа-адренорецепторы, при этом они бывают селективными (только на один вид) и неселективными (действуют и на α1, и на α2-молекулы). Неселективным препаратов считается норадреналин, который стимулирует также бета-рецепторы.

К селективным альфа1-адреномиметикам относят мезатон, этилэфрин, мидодрин. Препараты этой группы оказывают хороший противошоковый эффект за счет повышения сосудистого тонуса, спазма мелких артерий, поэтому назначаются при выраженной гипотонии и шоке. Местное применение их сопровождается сужением сосудов, они могут быть эффективны при лечении аллергического насморка, глаукомы.

Средства, вызывающие возбуждение альфа2-рецепторов более распространены ввиду возможности преимущественно местного применения. Самыми известными представителями этого класса адреномиметиков считаются нафтизин, галазолин, ксилометазолин, визин. Эти препараты широко применяют для лечения острых воспалительных процессов носа и глаз. Показаниями для их назначения служат аллергические и инфекционные риниты, синуситы, конъюнктивит.

Ввиду быстро наступающего эффекта и доступности указанных средств, они пользуются большой популярностью как лекарства, способные быстро избавить от такого неприятного симптома как заложенность носа. Однако стоит быть внимательными при их применении, ведь при неумеренном и длительном увлечении подобными каплями развивается не только лекарственная устойчивость, но и атрофические изменения слизистой, которые могут носить необратимый характер.

Возможность местных реакций в виде раздражения и атрофии слизистой, а также системного влияния (повышение давления, изменение ритма сердца) не позволяет применять их длительно, а также они противопоказаны для грудных детей, лиц с гипертонией, глаукомой, диабетом. Понятно, что и гипертоники, и диабетики все же пользуются теми же каплями для носа, что и все остальные, но им стоит быть очень осторожными. Для детей производятся специальные средства, содержащие безопасную дозу адреномиметика, а мамы должны следить, чтобы ребенку не досталось лишнего их количества.

Селективные альфа2-адреномиметики центрального действия оказывают не только системное влияние на организм, они могут проходить сквозь гемато-энцефалический барьер и активировать адренорецепторы непосредственно в головном мозге. Основные их эффекты таковы:

• и частоту сокращений сердца;
• Нормализуют сердечный ритм;
• Оказывают успокоительное и выраженное обезболивающее действие;
• Снижают секрецию слюны и слезной жидкости;
• Уменьшают секрецию воды в тонкой кишке.

Широко распространены метилдопа, клофелин, гуанфацин, катапресан, допегит , которые используются в лечении . Способность их снижать выделение слюны, давать анестезирующий эффект и успокаивать позволяет применять их в качестве дополнительных препаратов при проведении наркоза и в виде анестетиков при спинальной анестезии.

Бета-адреномиметики

Бета-адренорецепторы находятся преимущественно в сердце (β1) и гладких мышцах бронхов, матки, мочевого пузыря, стенках сосудов (β2). β-адреномиметики могут быть селективными, воздействующими только на один вид рецепторов, и неселективными.

Механизм действия бета-адреномиметиков связан с активацией бета-рецепторов сосудистых стенок и внутренних органов. Главные эффекты этих средств состоят в повышении частоты и силы сокращений сердца, увеличении давления, улучшении сердечной проводимости. Бета-адреномиметики эффективно расслабляют гладкие мышцы бронхов, матки, поэтому успешно применяются в терапии бронхиальной астмы, угрозы выкидыша и повышенного тонуса матки при беременности.

К неселективным бета-адреномиметикам относится изадрин и орципреналин, стимулирующие β1 и β2-рецепторы. Изадрин используют в неотложной кардиологии для увеличения частоты сердечных сокращений при сильной брадикардии или атриовентрикулярной блокаде. Раньше его также назначали при бронхиальной астме, но сейчас из-за вероятности побочных реакций со стороны сердца предпочтение отдают селективным бета2-адреномиметикам. Изадрин противопоказан при ишемической болезни сердца, а это заболевание часто сопутствует бронхиальной астме у пожилых пациентов.

Орципреналин (алупент) назначают для лечения бронхиальной обструкции при астме, в случаях неотложных кардиологических состояний – брадикардия, остановка сердца, атриовентрикулярные блокады.

Селективным бета1-адреномиметиком является добутамин, используемый при экстренных состояниях в кардиологии. Он показан в случае острой и хронической декомпенсированной недостаточности сердца.

Широкое применение получили селективные бета2-адреностимуляторы . Препараты этого действия расслабляют преимущественно гладкую мускулатуру бронхов, поэтому их еще называют бронхолитиками.

Бронхолитики могут оказывать быстрый эффект, тогда они используются для купирования приступов бронхиальной астмы и позволяют быстро снять симптомы удушья. Наиболее распространены сальбутамол, тербуталин, изготавливаемые в ингаляционных формах. Эти средства нельзя применять постоянно и в высоких дозах, поскольку возможны такие побочные эффекты как тахикардия, тошнота.

Бронходилататоры длительного действия (сальметерол, вольмакс) имеют существенное преимущество перед выше упомянутыми лекарствами: они могут назначаться длительно в качестве базисного лечения бронхиальной астмы, обеспечивают продолжительный эффект и предупреждают появление самих приступов одышки и удушья.

Сальметерол обладает наиболее продолжительным действием, достигающим 12 и более часов. Препарат связывается с рецептором и способен стимулировать его многократно, поэтому не требуется назначения высокой дозы сальметерола.

Для снижения тонуса матки при риске преждевременных родов, нарушении ее сокращений во время схваток с вероятностью острой гипоксии плода, назначается гинипрал, стимулирующий бета-адренорецепторы миометрия. Побочными эффектами гинипрала могут быть головокружение, дрожь, нарушение ритма сердца, функции почек, гипотония.

Адреномиметики непрямого действия

Помимо средств, непосредственно связывающихся с адренорецепторами, есть и другие, оказывающие косвенно свой эффект за счет блокирования процессов распада естественных медиаторов (адреналина, норадреналина), увеличения их выделения, уменьшения обратного захвата «лишнего» количества адреностимуляторов.

Среди адреноагонистов непрямого действия применяют эфедрин, имипрамин, препараты из группы ингибиторов моноаминоксидазы. Последние назначаются в качестве антидепрессантов.

Эфедрин по своему действию очень схож с адреналином, а преимуществами его являются возможность применения перорально и более продолжительный фармакологический эффект. Отличие состоит в стимулирующем воздействии на головной мозг, что проявляется возбуждением, увеличением тонуса центра дыхания. Эфедрин назначается для снятия приступов бронхиальной астмы, при гипотонии, шоке, возможно местное лечение при ринитах.

Способность некоторых адреномиметиков проникать сквозь гематоэнцефалический барьер и оказывать там непосредственное влияние позволяет применять их в психотерапевтической практике как антидепрессанты. Широко назначаемые ингибиторы моноаминоксидазы препятствуют разрушению серотонина, норадреналина и других эндогенных аминов, тем самым повышая их концентрацию на рецепторах.

Для лечения депрессии используются ниаламид, тетриндол, моклобемид. Имипрамин, относящийся к группе трициклических антидепрессантов, уменьшает обратный захват нейромедиаторов, повышая концентрацию серотонина, норадреналина, дофамина в месте передачи нервных импульсов.

Адреномиметики оказывают не только хороший терапевтический эффект при многих патологических состояниях, но и очень опасны некоторыми побочными эффектами, в числе которых аритмии, гипотония или гипертонический криз, психомоторное возбуждение и т. д., поэтому препараты этих групп должны использоваться только по назначению врача. С особой осторожностью следует их применять лицам, страдающим сахарным диабетом, выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга, артериальной гипертонией, патологией щитовидной железы.

Видео: адреномиметики – информация для студентов

В последние 10 лет β 2 -агонисты длительного действий заняли ведущее место в международных стандартах лечений бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Если в первой версии Глобальной стратегии по бронхиальной астме этим препаратам отводилась роль средств второго ряда, то в новой версии GINA 2002 г. β 2 -агонисты длительного действия рассматриваются как альтернатива увеличению суточных доз ингаляционных глюкокортикостероидов при недостаточном ответе больного на противовоспалительную терапию и невозможности осуществлять контроль бронхиальной астмы. При этом назначение β 2 -агонистов длительного действия всегда должно предшествовать очередному повышению суточной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов. Это связано с тем, что включение β 2 -агонистов длительного действия в схему лечения ингаляционными глюкокортикостероидами неконтролируемой бронхиальной астмы эффективнее, чем просто увеличение суточной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в 2 раза и более. Тем не менее, продолжительная терапия β 2 -агонистами длительного действия, по-видимому, не влияет на персистирующее воспаление при бронхиальной астме, в связи с чем их применение всегда должно сочетаться с назначением ингаляционных глюкокортикостероидов.

Ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия включают сальметерол и формотерол (более 12 ч). Эффект большинства ингаляционных β 2 -агонистов короткого действия длится от 4-х до 6 ч. Сальметерол, как и формотерол, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, усиливает мукоцилпарный клиренс, уменьшает сосудистую проницаемость и может влиять на высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов. Исследование биоптатов показывает, что при лечении ингаляционными β 2 -агонистами длительного действия признаки хронического воспаления в дыхательных путях у больных бронхиальной астмой не нарастают, в действительности, при длительном применении этих препаратов отмечается даже небольшой противовоспалительный эффект. Кроме того, сальметерол обеспечивает также длительную (более 12 ч) защиту от факторов, приводящих к бронхоконстрикции. Формотерол является полным агонистом β 2 -рецепторов, в то время как сальметерол представляет собой частичный агонист, но клиническое значение этих различий не ясно. Формотерол начинает действовать быстрее, чем сальметерол, что делает его более приемлемым как для купирования симптомов, так и для профилактики их развития, хотя его эффективность и безопасность в качестве средства неотложной помощи требует дальнейшего изучения.

Более высокую специфичность к β 2 -рецепторам по сравнению с другими симпатомиметиками проявляет сальметерол (в частности сальметер, Dr. Reddy"s Laboratories). Бронхорасширяющее действие препарата проявляется через 10-20 мин после ингаляции. Объем форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ 1) увеличивается в течение 180 мин, а клинически значимый бронхорасширяющий эффект сохраняется в течение 12 ч. Липофильность сальметерола в 10 000 раз превышает таковую сальбутамола, что способствует быстрому проникновению препарата в мембраны клеток. Сальметерол оказывает стабилизирующее действие на тучные клетки, ингибирует высвобождение ими гистамина, уменьшает проницаемость легочных капилляров в большей степени, чем ингаляционные глюкокортикостероиды, снижает продукцию цитокинов Т-лимфоцитами, подавляет IgE-зависимый синтез TNF-α и высвобождение лейкотриена С 4 и простагландина D.

У большинства больных бронхиальной астмой удается достичь контроля симптоматики при назначении препарата по 50 мкг 2 раза в сутки. В крупном рандомизированном исследовании доказано, что прием сальметерола в течение 12 недель сопровождался увеличением пиковой скорости выдоха (ПСВ) в утренние часы на 7,1% по сравнению с исходным уровнем (р < 0,001). При этом число дней без симптомов возросло с 35 до 67%. На 20% увеличилось количество ночей без приступов удушья, использование сальбутамола сократилось более чем в 3 раза. Применение сальметерола 2 раза в сутки более эффективно, чем 4-кратное ежедневное использование симпатомиметиков короткого действия, особенно при бронхиальной астме физического усилия.

У лиц с хронической обструктивной болезнью легких сальметерол обычно назначают в суточной дозе 50 мкг 2 раза. Результаты 3-х крупных рандомизированных плацебоконтролируемых исследований выявили достоверное уменьшение выраженности симптомов болезни и улучшение показателя ОФВ 1 . Признаков толерантности к препарату за время исследования не отмечено, частота обострений при этом не отличалась от таковой в группе плацебо. Тем не менее, значительное улучшение качества жизни на фоне приема сальметерола позволяет считать целесообразным его включение в схему лечения больных хронической обструктивной болезнью легких.

В связи с относительно медленно развивающимся эффектом сальметерол не рекомендуется использовать для купирования острых симптомов бронхиальной астмы, в данном случае предпочтительны ингаляции бронходилятаторов кратковременного действия. Назначая сальметерол дважды в день (утром и вечером), врач должен дополнительно обеспечить больного ингалятором β 2 -агонистов короткого действия для лечения остро развивающихся симптомов параллельно с постоянным приемом сальметерола.

Нарастающая частота приема бронходилятаторов, в частности ингаляционных форм β 2 -агонистов короткого действия, снижает курабельность бронхиальной астмы. Больной должен быть предупрежден о необходимости обращения за медицинской помощью в случае уменьшения эффективности назначенных бронходилятаторов короткого действия или для увеличения кратности приема препарата. В данной ситуации необходимо обследование, после чего даются рекомендации по усилению противовоспалительной терапии (например, более высокие дозы кортикостероидов в виде ингаляций или перорально). Повышение суточной дозы сальметерола в этом случае не обосновано.

Сальметерол не должен приниматься чаще 2-х раз в сутки (утром и вечером) в рекомендуемой дозе (две ингаляции). Прием больших доз сальметерола в виде ингаляций или в пероральной форме (12-20 раз в рекомендуемой дозе) приведет к клинически значимому удлинению интервала QT, что означает начало формирования желудочковых аритмий. В рекомендуемых дозах сальметерол не оказывает влияния на сердечно-сосудистую систему. Нарушения функций сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, вызываемые всеми симпатомиметическими препаратами (повышение артериального давления, тахикардия, возбуждение, изменения на ЭКГ), после приема сальметерола наблюдаются в редких случаях. Такие эффекты нехарактерны, и если они возникли, препарат должен быть отменен. Тем не менее, сальметерол, как и все симпатомиметики, с осторожностью назначается больным с сердечно-сосудистыми нарушениями, особенно с коронарной недостаточностью, аритмиями, гипертензией; лицам с судорожным синдромом, тиреотоксикозом, неадекватной реакцией на симпатомиметические препараты.

Сальметерол не может использоваться как заменитель ингаляционных или пероральных кортикостероидов, или натрия кромогликата, больной должен быть предупрежден о том, что нельзя прекращать прием данных препаратов, даже если сальметерол приносит большее облегчение.

Ингаляция сальметерола может осложниться острой гиперчувствительностью в виде парадоксального бронхоспазма, ангионевротического отека, крапивницы, сыпи, гипотензии, коллаптоидной реакции и симптомами ларингоспазма, ирритации или отека гортани, приводящими к стридору и асфиксии. В связи с тем, что бронхоспазм является жизнеугрожающим состоянием, больного необходимо предупредить о возможном прекращении приема препарата и назначении альтернативного лечения.

Проведенные мультицентровые исследования доказывают высокую эффективность β 2 -агонистов длительного действия. Появление этих препаратов значительно изменило подходы к лечению бронхообструктивных заболеваний. Включение сальметера в схемы медикаментозного воздействия позволит значительно улучшить результаты длительной базисной терапии хронической бронхообструктивной патологии, тем более, что препарат обладает преимуществами не только в плане эффективности и безопасности, но и стоимости.

(Лаптева И. М. НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ. Опубликовано: "Медицинская панорама" № 10, ноябрь 2004)